PEMERINTAI{KAB_UPATENPANI}EGLANG

UPT PUSKESNflAS ffiANJAR

U-UA,,E
fo,D,.pklixl.lAt

NiNAS KE SEHATAN

t sumpah
tX6u dengan

teliti kePada orang :

Nama

to\!o

3rr4

Umur
Pel<er-iaan

Alarnat
h4aksr-rd untuk

K4

..... .h. s k. m.
i:ral.l\.r,'a

liP;irtsttiii:.Ni hnWii"!*( "k 0.dr....8r.&'

Dan berpericlapatan

' 'r---L-J^.^' berbadan : ""';"""""'-""""""""""""' yang diperiksa tersebut

..l*:C.*s.(.
aloft>-a/
...........{7rf,.. ke
(

{S

/J'+T

Hasil pemeriksaan telinga kiri/kartan Mata kiri/kanan Berat badan Tinggi badan Tekanan Darah

.(Vo.r.rw.ct t

.*(**L.