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Historia Clnica

Fecha de Elaboracin:
Ficha de identificacin

Nombre:________________________________________________ Edad:_______________
Fecha de Nacimiento:___________________ Sexo:____________ Ocupacin:_____________
Estado civil:________________ Direccin:__________________________________________
Lugar de origen:_____________________ Lugar de residencia:_________________________
Religin:______________ Escolaridad:____________________ Telfono:_________________
Antecedentes heredofamiliares

Parentesco
Abuelos

Enfermedades

Vivos

Padres
Hermanos
Hijos

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Antecedentes Personales No Patolgicos

Vivienda:

Propia

Rentada

Tipo de vivienda: ________________

Material de construccin: ___________________

No. de habitantes: ___________________


Cocina: Si

No

Servicios pblicos
Agua potable
Alumbrado
Drenaje
Calles pavimentadas
Recoleccin de basura
Televisin de paga
Lnea telefnica
Internet
Transporte publico

Prestada

No. de cuartos: ___________________

Bao: Cuantos: _____ Tipo: ___________________


Si No

Observaciones

Alimentacin: horarios: _____________ Cantidad: ______________ Calidad: _____________


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Hbitos de higiene: ______________________________________________________________


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Mascotas: ______________________________________________________________________
Cartilla de vacunacin:

completa: Si

No

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Alcoholismo
Si No
Tabaquismo
Si No
Toxicomanas Si No
Actividad fsica: _________________________________________________________________
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Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia
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_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
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Traumatismos
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________________________
________________________
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________________________
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Hospitalizaciones/Cirugas
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_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
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Alergias: S
No
(Especificar) ______________________________________________
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Sueo: Horas que duerme: ____________ Reponedor: Si
No
Insomnio: Si
No
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Enfermedades recientes:__________________________________________________________
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Antecedentes Gineco - Obsttricos

Inicio de vida sexual: _________ Parejas: ____________ Mtodo anticonceptivo: Si


No
Cul(es)?______________________________________________________________________
Menarca: _________ FUM: ____________________ Ritmo: ____________

G: ___________ P: ____________ C: ____________ A: ____________ FUP: ______________


FPP: ________________________ Edad Gestacional: _____________ semanas
Enfermedades ginecolgicas: (especificar) ____________________________________________
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Cirugas ginecolgicas: ___________________________________________________________
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Padecimiento Actual

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Exploracin Fsica

Signos vitales
F. cardiaca

Medicin

Impresin

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general

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F. respiratoria
Presin arterial

Peso

Pulso

Talla

Temperatura

IMC

Interrogatorio por aparatos y sistemas


A. Digestivo
A. Cardiovascular
A. Respiratorio
A. Genitourinario
A. Endocrino

A. Osteomuscular
A. Nervioso
A. Sensorial

(Inspeccin, palpacin, auscultacin, percusin)


Regin
Cabeza

Valoracin
Normalidad
Anormalidad

Hallazgos

Cuello

Normalidad
Anormalidad
Trax
Normalidad
Anormalidad
Abdomen Normalidad
Anormalidad
Miembros Normalidad
Anormalidad
Apartado de Rehabilitacin
Articulacin

Musculo

Grados lado der.

Grados lado izq.

Valoracin (Daniels)

Tono muscular

Sensibilidad

Valoracin sensitiva

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Estudios de Laboratorio y de Gabinete (anexados al final)

Diagnostico Pronostico Tratamiento

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