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Neumonia Adquirida en La Comunidad I

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS

Dr. Horacio López Dra. Teresa Zitto

Centro de Infectología- Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PACIENTES ADULTOS (NAC)

La neumonía es una infección respiratoria frecuente con elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio pero hasta un 25% necesita internación y de estos, el 10% requiere terapia intensiva. En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales, 1.1 millón de ellos se internan y representa la séptima causa de muerte. En Argentina, del 9% de todas las muertes por causas infecciosas, el 52% corresponde a las infecciones respiratorias agudas y de estas casi el 85% de las muertes ocurren en los >65 años. Se la define como la infección aguda del parénquima pulmonar. No se encuentran incluidos los pacientes con neumonía: - Inmunocomprometidos - Internados en instituciones de cuidados crónicos - Adquiridas en el ámbito de salud - Fibrosis quística Los aspectos más relevantes con respecto al manejo de la NAC han sido definir el rol de los scores pronósticos en la toma de decisión sobre el lugar de atención (ambulatorio, en internación general o en la unidad de cuidados intensivos), la aplicabilidad de los marcadores serológicos y el pronóstico de la enfermedad. A su vez, el espectro de los patógenos involucrados está cambiando con aumento de los perfiles de resistencia a los antimicrobianos. Existen paradigmas de tratamiento de la NAC focalizados en definir mejor el antibiótico más adecuado, cuál es la duración óptima de tratamiento y el rol de las terapias adyuvantes. Etiología: Entre el 40 al 60% de los casos de NAC no se detecta los microorganismos causantes de la infección. Neumococo es el principal microorganismo involucrado en todas las edades y es el que se debe cubrir en todas las situaciones médicas (pacientes ambulatorios, internados y con diferentes condiciones de riesgo). Recientemente se modificaron los criterios o puntos de corte de la sensibilidad del neumococo a penicilina según el foco infeccioso. En neumonía se considera resistente con una CIM a penicilina ≥8 mcg/mL. 2

CIM (mcg/mL) Meningitis No meningitis (penicilina iv)

S ≤0.06 ≤2

I

R ≥ 0.12

4

≥8

En Argentina no se ha detectado neumococos con CIM ≥ 8 mcg/mL Microorganismos S. pneumoniae Observaciones Resistencia a betalactámicos: Edad (<2 años y >65 años), tratamiento con beta lactámicos dentro de los 3 meses previos, alcoholismo, comorbilidades e inmunosupresión. Mycoplasma pneumoniae y Causa frecuente de neumonía, especialmente en Chlamydophila los pacientes ambulatorios. pneumoniae La infección por micoplasma se observa más frecuentemente en los pacientes jóvenes (menores de 50 años) sin condiciones comórbidas significativas. El rol de los microorganismos “atípicos” en nuestro medio es discutido. Pseudomonas aeruginosa Grupo de mayor riesgo: Pacientes con enfermedad estructural de pulmón (bronquiectasias, EPOC severo), los que utilicen corticoides (>10 mg prednisona/d), los que hayan recibido tratamiento antibiótico de amplio espectro por >7 días en el mes previo y en los pacientes desnutridos. Enterobacterias Sospecharse en los pacientes que proceden de una residencia geriátrica, en aquellos con enfermedad cardiopulmonar subyacente o comorbilidades múltiples y en los que recibieron recientemente tratamiento antibiótico.

Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV. 3

El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología. Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad esofágica y en los etilistas. Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas. En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas cavitadas. Diagnóstico El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales: 1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax), 2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre). El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente. Radiología La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico). La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal. Exámenes generales Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia, creatinina, urea, ionograma y gases arteriales. Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los pacientes. 4

Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo. Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en cuidados intensivos. Cultivos El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC. Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos. Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos. Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de pH y el citoquímico del líquido. Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC

Estudios serológicos Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus. La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy fiable. Estudios invasivos Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como radiológicamente.

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Estratificación de riesgo Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía y de determinar la elección del lugar de tratamiento basado en los factores modificadores o índices de riesgo. Sin embargo, ningún modelo permite una estratificación inequívoca ni reemplaza al juicio clínico. En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa (PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65 y la guía Argentina considera una serie de variables. Índice de severidad de neumonía (PSI) El PSI se basó en un estudio prospectivo en 14.199 enfermos y la posterior validación en 308.039 internados y la adición de 2.287 ambulatorios e internados con NAC. - Pacientes riesgo clase I o ≤ 50 años o Sin condiciones comórbidas (neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal) o Signos vitales estables o Estado mental normal - Pacientes riesgo clase II a V: puntaje asignado sobre las bases o Demográficas: edad, sexo y residencia geriátrica o Comorbilidades: neoplasia, enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal o Hallazgos físicos: estado mental alterado, taquipnea, taquicardia, hipotensión sistólica, hipotermia o hipertermia o Laboratorio o hallazgos radiológicos: acidemia, urea elevada, hiponatremia, hiperglucemia, anemia, hipoxemia o derrame pleural El PSI estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo y de acuerdo a esto define la elección del inicio del tratamiento: - Riesgo clase I y II, deberían ser tratados en forma ambulatoria, - Riesgo clase III, deberían ser observados o tener un corto curso de internación y, - Riesgo clase IV y V, deberían ser internados.

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Cálculo del índice de riesgo de neumonía (PSI)

Características de los pacientes Edad Hombre Mujer Residencia de cuidados domiciliarios Comorbilidades Neoplasia Hepáticas ICC E. Cererovascular E. Renal Examen Físico Estado mental alterado FR > 30 / min TAs < 90 mm Hg Tº < 35ºC o > 40ºC FC > 125 / min Laboratorio o hallazgos radiológicos PH arterial < 7.35 Urea > 30 mg/dL Sodio < 130 mEq/L Glucosa > 250 mg/dL Hto < 30% PO2 < 60 mm Hg Derrame pleural

Puntaje Nº Años Nº Años - 10 + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Clase I II III

Puntaje Mortalidad SP ≤ 70 71-90

Tratamiento Ambulatorio

0,1-2,8% Tratamiento ambulatorio o corta internación para observación 8,2% 29,2% Internado

IV V

91-130 >130

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Índice de riesgo de la Sociedad Británica del Tórax (BTS) La BTS originalmente consideró condiciones de mayor gravedad y por lo tanto de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como taquipnea, hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El tener 2 o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. Actualmente, considera 5 factores. CURB-65

Factores Confusión mental Urea nitrogenada en sangre >42 mg/dL Frecuencia respiratoria ≥30 x minuto Presión sanguínea (TAs <90 mmHg o TAd ≤60 mmHg) Edad ≥65 años

Número de Factores 0 1 2

Mortalidad

Tratamiento

0,7% 2,1% 9,2%

Ambulatorio

Internación en piso

3 4 5

14,5% 40% 57%

Internación en UCI

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Guía Argentina Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios complementarios vinculados al curso complicado. Guía Práctica Elaborada por un Comité Intersociedades
Modificadores: Edad > 65, alcoholismo, insuficiencia renal, hepatopatía, enfermedad cerebrovascular, neoplasia, enfermedad pulmonar crónica, diabetes, insuficiencia cardiaca, internación el año anterior por NAC. Repercusión en el examen físico: taquipnea > 30/min, TAS < 90 o TAD < 60 mmHg, taquicardia > 125/ min, temperatura >40° ó < 35° c onfusión mental , Laboratorio relacionado al mal curso evolutivo: urea > 50 mg%, Hto < 30%, Na < 130 mEq/l, leucocitos < 3 000 o > 40 000/ mm3, glucemia >250 mg %, pH < 7.35, PaO2 < 60 mmHg. Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo: Derrame pleural voluminoso o tabicado, cavitación, infiltrados multilobulares o aumento > 50% en 24 hs.

Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atención

• • • • •

Presencia de 2 o + modificadores Gravedad por Ex. Físico Gravedad por laboratorio Gravedad por Rx. Tórax Razones sociales Si

NO

Manejo Ambulatorio

Internación NO

1) 2 de los siguientes:

• tensión arterial <90/60 • FR > 30/min • Urea> 50mg% • Confusión mental • PaO2 /FIO2 < 250 • Compromiso de + de 2 lóbulos

En sala

Si

En UTI

2) Fallo respiratorio c/potencial necesidad de ARM 3) Fallo hemodinámico c/necesidad de inotrópicos 4) Otras razones que requieran UTI

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En un estudio se comparó PSI y CURB-65. Se estudiaron 3181 pacientes en la sala de emergencias, el objetivo fue predecir la mortalidad e identificar los pacientes con bajo riesgo de morir. PSI identificó mejor a los pacientes con bajo riesgo, el 68% de los casos (clase I a III) tuvieron una mortalidad de 1.4%. CURB-65 podría identificar mejor a los pacientes más graves (puntaje ≥2). Además, identificaría a aquellos pacientes que se beneficiarían con la administración de drotrecogin alfa (proteína C reactiva recombinante humana en sepsis). Diferencias entre el score PSI y CURB-65 PSI Ventajas Reconoce rápida y claramente a los pacientes de bajo riesgo de morir (riesgo clase I)

Desventajas

CURB-65 Son más simples y permiten identificar a pacientes con alto riesgo de muerte o de necesidad de internación en terapia intensiva. Utiliza numerosas No considera las variables enfermedades coexistentes Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores No considera los factores implican distintos niveles sociales y la incapacidad de severidad para la ingesta oral No considera a los factores sociales, el deterioro cognitivo ni la incapacidad para la ingesta oral

Si bien ambos scores son buenos en predecir la mortalidad, ninguno puede usarse para definir el sitio de atención del paciente sin considerar otras variables clínicas y sociales. A pesar de los diferentes “scores”, pueden existir razones para internar a pacientes estratificados de bajo riesgo, tales como, los que presentan complicaciones de la neumonía, exacerbación de las enfermedades 10

subyacentes, incapacidad de recibir tratamiento por vía oral, imposibilidad de tener cuidados ambulatorios o debido a factores de riesgo múltiples. Por otro lado, las situaciones sociales también deben ser tenidas en cuenta en la decisión de internación. En un estudio se observó que el 30% de los pacientes que se internan por NAC pertenecen al grupo de bajo riesgo, sugiriendo la necesidad de internar a algunos enfermos por cuestiones sociales. El enfermo no necesariamente debe completar el curso de tratamiento estando hospitalizado. Algunos sólo requieren una corta internación para evaluación y/o estabilidad clínica y posteriormente pueden continuar el tratamiento en forma ambulatoria.

Neumonía severa de la comunidad La neumonía severa de la comunidad representa alrededor del 10% de los casos que requieren internación en unidades de cuidados intensivos (UCI). Uno de los determinantes más importante es la presencia de comorbilidades crónicas descompensadas. La principal causa de admisión a UCI es la necesidad de ventilación mecánica (50-80%), el shock séptico (10-42%) y la falla renal (30-42%). Existen otros factores de riesgo que pueden predecir un curso complicado como son la edad y las enfermedades crónicas de base (EPOC, alcoholismo, enfermedad cardiaca y diabetes mellitus). La etiología de la NAC severa es similar a la de otros pacientes menos graves. S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%), H. influenzae aumenta su incidencia en este grupo de enfermos, bacilos gramnegativos están implicados en los que padecen enfermedades crónicas subyacentes, tales como la EPOC, y Pseudomonas aeruginosa en aquellos con alteraciones estructurales en el pulmón. Criterios de severidad La Sociedad del Tórax Americano (ATS) ha propuesto diversos criterios para establecer la severidad de la NAC (sensibilidad 78%, especificidad 94% y valor predictivo de la prueba de 75%). Criterios mayores: Criterios menores: Al menos uno de los siguientes: Al menos dos de los siguientes: • Requerimiento de ventilación • Frecuencia respiratoria > 30. mecánica. • Falla respiratoria severa • Requerimiento de vasopresores (PaO2/FIO2) < 250. por más de 4 horas. • Compromiso radiológico de más 11

Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis. Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más, durante las primeras 48 horas después de la admisión.

• • • •

de dos lóbulos. Presión sistólica < 90 mmHg Presión diastólica menor de 60 mmHg Nitrógeno ureico > 7 mmol/l. Alteración del estado mental.

Se han identificado algunas variables que se asocian a un peor pronóstico o a una mayor mortalidad: - Transferencia a UCI por insuficiencia respiratoria o sepsis. - Leucopenia - Trombocitopenia - Hipotermia - Alcoholismo y delirium tremens - Hipoglucemia e hiperglucemia, acidosis metabólica o elevación en los niveles de lactato - Hiponatremia NAC que no responde La mayoría de los pacientes con NAC tiene una respuesta clínica adecuada al tercer día del tratamiento antibiótico. Alrededor del 10% de las NAC no responde. En estas situaciones se debe replantear la etiología y evaluar la posibilidad de resistencia del microorganismo causal, complicaciones, factores inherentes al huésped o causas no infecciosas de fiebre e infiltrados radiológicos. Entre las causas a evaluar: - Microorganismos no sospechados o inusuales: P. jirovesii, M. tuberculosis, hantavirus, otros virus, leptospirosis y hongos. - Resistencia a los antibióticos: producción de betalactamasas, meticilinoresistencia, etc. - Complicaciones: absceso pulmonar, derrame pleural complicado, empiema encapsulado, etc. 12

-

Huéspedes inmunocomprometidos Etiología no infecciosa: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, la granulomatosis de Wegener, la neumonitis lúpica, la neumonía eosinofílica, algunas vasculitis, las neoplasias y la toxicidad pulmonar por fármacos.

En estos casos puede ser de utilidad la realización de procedimientos invasivos para obtener nuevas muestras y efectuar también, una biopsia transbronquial cuando se sospecha causa no infecciosa. La neumonía de lenta resolución es aquella con inadecuada mejoría radiológica a los 30 días de iniciado el tratamiento. En general, se observa en algunos pacientes con alteración de los mecanismos de defensa (en especial en aquellos con diabetes, insuficiencia cardíaca, falla renal aguda o crónica, alcoholismo, cáncer y edad mayor de 65 años), pudiendo presentarse asimismo en las neumonías por microorganismos inusuales como estafilococos o gramnegativos, o en enfermos con tratamiento inadecuado. La resolución radiológica del infiltrado ocurre en el 50% de los casos a las 2 semanas, a las 4 semanas en dos tercios de los mismos y a las 6 semanas en el 75% de éstos. Marcadores serológicos para predecir la evolución clínica La determinación de la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) han sido utilizados como predictores de evolución clínica y duración del tratamiento de la NAC. La PCR, una proteína de fase aguda sintetizada en el hígado, es menos sensible y específica que la PCT. La PCT se eleva en las infecciones bacterianas severas, que puede ser estimulada por toxinas microbianas (incluido el lipopolisacárido), citoquinas (como factor de necrosis tumoral, interleuquina-1e interleuquina-6), y por la respuesta inmune celular.

En un estudio reciente que incluyó a 185 pacientes, se determinó los niveles de PCT dentro de las 24 horas de ingreso por NAC, los niveles se correlacionaron con el PSI (mayor PCT en clases III a V que en clases I ó II) y con el desarrollo de complicaciones (mayor en pacientes con empiema, ventilación mecánica y shock séptico) y además los niveles fueron más elevados en aquellos pacientes que fallecieron. 13

Otro estudio, evaluó las mediciones seriadas de PCT para establecer la necesidad de tratamiento antibiótico y la duración de la terapia. En dicho estudio, se incluyeron 302 pacientes con neumonía, en el 15% de los casos se les suspendió el tratamiento antibiótico y se asoció a una reducción global de la duración del tratamiento en todos los pacientes. Tratamiento antibiótico El tratamiento antibiótico de la NAC se iniciará en la mayoría de los casos de forma empírica y debe incluir antibióticos con adecuada actividad frente al neumococo. El objetivo es la erradicación de lo microorganismos infectantes y la resolución del cuadro clínico. Se recomienda el uso restringido de cefalosporinas de 3ª generación y de vancomicina en los pacientes internados, dado que favorecen el desarrollo de resistencia en bacilos gram negativos y enterococo, respectivamente. La utilización de macrólidos en forma indiscriminada está relacionada al incremento de resistencia. Asimismo, se ha descripto fracaso clínico en bacteriemias por gérmenes resistentes. No debe utilizarse cotrimoxazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada. Con los betalactámicos se obtiene una buena respuesta clínica (amoxicilina +/inhibidores de betalactamasas o ceftriaxona) con las dosis recomendadas. Doxiciclina no se recomienda su uso en los pacientes con riesgo de neumonía severa. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina y moxifloxacina) tienen excelente cobertura contra la mayoría de los patógenos involucrados en la NAC. En la mayoría de los casos la duración del tratamiento antibiótico de la NAC es de 7 a 10 días. En las NAC que no requieren internación se podría reducir el tiempo de tratamiento de 5 a 7 días. En las neumonías necrotizantes o cavitadas la duración deberá prolongarse. En recientes estudios, levofloxacina 750 mg por 5 días de tratamiento demostró ser eficaz y con resolución más rápida de los síntomas (afebril a los 3 días de tratamiento) comparada con la dosis convencional de 500 mg por 7 a 10 días (49,1% vs. 38,5%; p=0,03). El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral puede realizarse cuando haya criterios de estabilidad clínica, siempre y cuando el paciente pueda recibir o tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio. Los criterios de estabilidad clínica que se deben considerar son: • Temperatura ≤37,8° C 14

• • • •

Frecuencia cardíaca ≤100 x min Frecuencia respiratoria ≤24 x min Presión arterial sistólica ≥90 mmHg Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg (respirando aire ambiente)

Monoterapia vs terapia combinada En una revisión Cochrane que involucró a 25 ensayos clínicos con 5244 pacientes, el tratamiento combinado no registró ningún beneficio o eficacia clínica con la cobertura empírica de los microorganismos atípicos en pacientes hospitalizados con NAC. Otra revisión publicada en el British Medical Journal, evaluaron 6749 pacientes observando que faltan evidencias para cubrir los microorganismos atípicos en la NAC no severa y que los beta lactámicos continúan siendo el tratamiento de elección. En nuestro país, el estudio CAPO incluyó 519 NAC internadas y no observó diferencia en estabilidad clínica, duración de la hospitalización y la mortalidad, entre la terapia simple o combinada.

Tratamiento adyuvante El tratamiento con drotrecogin alfa (Proteína C activada) resultó beneficioso en la sobreviva de los pacientes con NAC severa si tenían: score APACHE II >25, la NAC fuera por neumococo, PSI IV ó V ó CURB-65 al menos de 3 puntos. El descenso de la mortalidad fue de 28% al mes y de 14% a los tres meses. En un estudio el tratamiento con corticoides se asoció con la reducción significativa de la mortalidad, de la estadía hospitalaria y de la duración de la ventilación mecánica.

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Esquemas recomendados del consenso argentino intersociedades de tratamiento empírico inicial en NAC
Tratamiento ambulatorio Menores de 65 años sin comorbilidades Mayores de 65 años y/o comorbilidades Amoxicilina Amoxicilina + inhibidores de betalactamasas Eritromicina Levofloxacina Claritromicina Moxifloxacina Azitromicina Ceftriaxona Doxiciclina Tratamiento en internación general Menores de 65 años sin comorbilidades Mayores de 65 años y/o comorbilidades Ampicilina Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/Claritromicina o Ciprofloxacina Claritromicina o clindamicina o Ceftriaxona / Cefotaxima levofloxacina +/Claritromicina o Ciprofloxacina Levofloxacina + Ciprofloxacina Tratamiento en unidades de cuidados intensivos Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Amoxicilina/ ampicilina + inhibidores de betalactamasas +/Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona / Cefotaxima +/Claritromicina o Levofloxacina Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa Cefepima o Piperacilina tazobactam + Ciprofloxacina Cefepima o Piperacilina tazobactam + Claritromicina + Amikacina Ceftazidima + Levofloxacina

Levofloxacina + clindamicina

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