DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS

Conste por el presente documento, al que doy fuerza y valor por el cual Yo,
________________________________________ con D.N.I: __________________
y domicilio en: _______________________________________________________,
distrito de__________________, provincia de ________________________, declaro
juratoriamente, en caso de mi fallecimiento, a mis beneficiarios para efectos del pago
del monto correspondiente al Seguro de Vida a que se refiere el Art. 1 del D.L. 688:
Nombres y Apellidos

Parentesco

Direccin

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Y, para mayor validez, firmo y legalizo mi firma ante Notario Pblico, en la ciudad
de____________________________, a los _____________ das

del

mes

de

______________del 2,0________.

_________________________
Firma Legalizada
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------INFORMACION COMPLEMENTARIA PARA LLENAR ESTE FORMULARIO
Nota : De acuerdo a lo indicado por el Art. 1 del Dispositivo en mencin el Seguro
de Vida se toma en beneficio del Cnyuge o Conviviente y los descendientes, slo a
falta de stos corresponde a los Padres y Hermanos menores de 18 aos.
______________ , _________de________________del 20________.