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An Pediatr (Barc). 2010;73(4):208.e1 208.e10

www.elsevier.es/anpediatr

CULO ESPECIAL ARTI

Gu a de pra ctica cl nica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la pra ctica cl nica
M. Simo Nebota, G. Claret Teruela,, C. Luaces Cubellsa, M.D. Estrada Sabadellb y J. Pou Ferna ndeza
a

Seccio n de Urgencias, Servicio de Pediatr a, Hospital Universitari Sant Joan de De u, Esplugues del Llobregat, Barcelona, Espan a b   Agencia dAvaluacio de Tecnologia i Recerca Mediques, Barcelona, Espan a Recibido el 12 de abril de 2010; aceptado el 14 de abril de 2010 Disponible en Internet el 14 de julio de 2010

PALABRAS CLAVE
Gu a de pra ctica cl nica; Medicina basada en la evidencia; Bronquiolitis

Resumen Existen controversias cient cas en cuanto al manejo de la bronquiolitis aguda que generan una gran variabilidad en el abordaje de esta entidad. Una Gu a de Pra ctica Cl nica (GPC) es un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistema tica para ayudar a los profesionales y a los pacientes a tomar decisiones basadas en la evidencia. Se ha seleccionado un grupo de grupo de trabajo (GT) formado por expertos que ha elaborado las preguntas cl nicas a responder. Se ha realizado una bu squeda sistema tica de la evidencia disponible sobre la bronquiolitis aguda y se ha evaluado. Posteriormente se ha resumido la informacio n obtenida en tablas de evidencia y se han redactado unas recomendaciones a partir de e stas. El GT ha redactado un total de 46 preguntas cl nicas agrupadas en apartados (diagno stico, exploraciones complementarias, tratamiento, monitorizacio n, prevencio n y evolucio n), que dan lugar a 133 recomendaciones. La GPC sobre la bronquiolitis aguda ofrece la oportunidad de unicar la pra ctica cl nica habitual, basa ndose en la evidencia cient ca, lo que podr a racionalizar el consumo de recursos sanitarios, mejorando la calidad asistencial y la equidad de acceso y utilizacio n de los servicios. & 2010 Asociacio n Espan ola de Pediatr a. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electro nico: gclaret@hsjdbcn.org (G. Claret Teruel). 1695-4033/$ - see front matter & 2010 Asociacio n Espan ola de Pediatr a. Publicado por Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2010.04.015

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M. Simo Nebot et al

Acute bronchiolitis clinical practice guideline: recommendations for clinical practice KEYWORDS
Clinical practice guideline; Evidence-based medicine; Bronchiolitis

Abstract There are scientic controversies about the management of acute bronchiolitis that generate a great variability in the approach to this entity. A clinical practice guideline (CPG) is a set of systematically developed recommendations to assist practitioners and patients to make decisions based on evidence. A working group (WG) of experts has been selected and they have developed the clinical questions. A systematic search for evidence on the acute bronchiolitis has been done and the evidence has been assessed. The information obtained has been summarized in evidence tables and recommendations have been done from them. The WG has produced a total of 46 clinical questions grouped into sections (diagnosis, complementary tests, treatment, monitoring, prevention and evolution), resulting in 133 recommendations. The CPG on acute bronchiolitis provides an opportunity to unify clinical practice based on scientic evidence, which could rationalize the use of health resources, improving health care quality and equity of access to services. & 2010 Asociacio n Espan ola de Pediatr a. Published by Elsevier Espan a, S.L. All rights reserved.

Introduccio n
La bronquiolitis aguda es la infeccio n del tracto respiratorio inferior ma s frecuente en el lactante1. Tiene una incidencia anual del 10% en los lactantes2 y una tasa de ingreso de entre el 2 y 5%2, con un incremento importante en los ultimos an os2,3. 4 En 1993, McConnochie establecio unos criterios cl nicos para denir la bronquiolitis: primer episodio agudo de sibilancias en un nin o/a menor de 24 meses, disnea espiratoria y existencia de pro dromos catarrales. Pero existe una gran variabilidad en cuanto a los criterios que utilizan los diferentes centros e incluso los distintos profesionales para denir esta entidad (algunos autores limitan los criterios diagno sticos a lactantes menores de 12 meses, otros incluyen tambie n episodios sucesivos en un mismo paciente). La bronquiolitis aguda supone una importante demanda asistencial, no solo en el a mbito de la atencio n primaria, donde genera un importante nu mero de consultas, tanto en fase aguda como en fase de secuelas, sino tambie n a nivel hospitalario, con grandes requerimientos de asistencia en el a rea de urgencias e importante nu mero de ingresos en e poca epide mica. Un 516% de ellos, a su vez, requerira n ingreso en la unidad de cuidados intensivos pedia tricos (UCIP)5. En un estudio realizado en Espan a en el 2003, esta entidad era la responsable del ingreso hospitalario de 37 por 1.000 lactantes menores de 6 meses y de 25 por 1.000 si consideramos a los lactantes menores de 12 meses6. Existen controversias cient cas en cuanto al manejo de la bronquiolitis aguda que generan una gran variabilidad en la manera de abordar esta entidad por los diferentes centros y profesionales sanitarios1,3. Con frecuencia se utilizan de forma indiscriminada muchos tratamientos cuya ecacia no esta demostrada. Diferentes estilos en la pra ctica cl nica habitual pueden conducir a variaciones no tan solo en el consumo de recursos sanitarios, sino tambie n en los resultados cl nicos obtenidos, en la calidad asistencial y en la equidad de acceso y utilizacio n de los servicios.

Por estos motivos (elevada prevalencia, confusio n conceptual sobre la entidad, diversidad de criterios diagno sticos, variabilidad en la pra ctica cl nica y enorme impacto en el consumo de recursos sanitarios), se ha seleccionado la bronquiolitis aguda como entidad para la elaboracio n de una gu a de pra ctica cl nica (GPC). El proceso de elaboracio n de esta GPC se describe en un art culo previo publicado en esta misma revista7.

Material y me todos
Para la seleccio n de los profesionales que han colaborado en la realizacio n de esta GPC se ha tenido en cuenta su experiencia en el tema y en la elaboracio n de documentos cient cos basados en la evidencia, y la existencia de conictos de intereses. La totalidad del grupo de trabajo (GT) ha cumplimentado una declaracio n de conicto de intereses. El GT esta compuesto por profesionales que desarrollan su actividad asistencial en el Hospital Sant Joan de De u (n 5; pediatras de urgencias, pediatras de hospitalizacio n y personal de enfermer a) asesorados por un grupo de expertos (n 6) de a mbito estatal que incluye especialistas en atencio n primaria, pediatr a hospitalaria, neumolog a infantil, neonatolog a, urgencias y cuidados intensivos pedia tricos. En el GT tambie n se incluye a 2 miembros de la AATRM, un documentalista y una especialista metodolo gica, con experiencia y conocimientos en la elaboracio n de GPC basadas en la evidencia, as como en la lectura cr tica. A partir del GT se ha organizado un grupo coordinador. El GT ha sido el encargado de formular las preguntas clave de la GPC siguiendo el formato PICO: paciente, intervencio n, comparacio n y resultado (Outcome)8. A continuacio n se ha realizado la bu squeda, evaluacio n y seleccio n de la evidencia cient ca existente. Inicialmente, se han buscado las GPC y las revisiones sistema ticas (RS)1,3,9,10. Se han incluido en esta seleccio n inicial aquellos documentos que formalmente son GPC y que

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Gu a de pra ctica cl nica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones tratan principalmente de la bronquiolitis aguda, entendida como primer episodio de inamacio n de las v as respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos), presumiblemente inducida por virus, en menores de 24 meses. Los motivos de exclusio n han sido: documentos que no son realmente GPC aunque aparec an como tales al realizar la bu squeda, GPC de otra patolog a diferente a la bronquiolitis aguda, GPC que se han retirado o suprimido, GPC para poblaciones diana diferentes de las denidas por el GT, ser parte de otra GPC ma s amplia o ser anterior al an o 2000. Finalmente se ha realizado una bu squeda ampliada de estudios individuales para actualizar la evidencia para contestar las diferentes preguntas de la GPC. No se ha establecido ningu n l mite ling u stico a las bu squedas llevadas a cabo, pero principalmente se han considerado estudios en espan ol, ingle s y france s. Para cada pregunta PICO se ha establecido una bu squeda espec ca seleccionando el tipo de estudio ma s adecuado para responder a cada una de ellas. Inicialmente no se ha establecido ninguna limitacio n temporal, a excepcio n de aquellas bu squedas en las que se obten a un resultado superior a 50 estudios en las que se ha limitado a los 35 ltimos an u os en funcio n de lo actualizada que se encontraba la evidencia en las GPC y las RS. Las bu squedas se han realizado hasta febrero de 2009, aunque se han identicado estudios relevantes en las revistas biome dicas de mayor impacto durante todo el proceso de elaboracio n de la GPC mediante alertas en Pubmed y con la participacio n de todo el GT. La evaluacio n de la calidad de la evidencia se ha realizado mediante el uso de instrumentos adecuados a cada tipo de documento (instrumento AGREE11 para las GPC y plantillas de lectura cr tica espec cas para evaluar las RS y los estudios individuales). Toda la informacio n obtenida se ha resumido en tablas de evidencia. A partir estas tablas de evidencia se han redactado las recomendaciones que responden a cada una de las preguntas clave formuladas. La graduacio n de las recomendaciones se ha realizado mediante el sistema Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (tabla 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso simple del grupo elaborador. En la formulacio n de las recomendaciones se ha tenido en cuenta los benecios en la salud, as como los posibles riesgos de las diferentes actuaciones. El texto ha sido revisado por un grupo multidisciplinar de revisores externos representantes de las diferentes sociedades cient cas espan olas implicadas en la patolog a que nos ocupa, y por la AATRM. La versio n nal del texto de la gu a ha sido revisada y aprobada por el GT. La actualizacio n de la GPC esta prevista cada 3 an os, sin que se descarte, en caso de ser necesario, una actualizacio n de su versio n electro nica ma s frecuente. Para ello se mantendra n las alertas en Pubmed para identicar de forma continua las posibles novedades.

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Tabla 1 Niveles de evidencia y grados de recomendacio n de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) Niveles de evidencia 1 Metana lisis de alta calidad, revisiones sistema ticas de ensayos cl nicos o ensayos cl nicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo 1 Metana lisis bien realizados, revisiones sistema ticas de ensayos cl nicos o ensayos cl nicos bien realizados con poco riesgo de sesgos 1 Metana lisis, revisiones sistema ticas de ensayos cl nicos o ensayos cl nicos con alto riesgo de sesgos 2 Revisiones sistema ticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacio n causal 2 Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacio n causal 2 Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo signicativo de que la relacio n no sea causal 3 Estudios no anal ticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos 4 Opinio n de expertos Grados de recomendacio n A Al menos un metana lisis, revisio n sistema tica o ensayo cl nico clasicado como 1 y directamente aplicable a la poblacio n diana de la gu a; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasicados como 1 y con gran consistencia entre ellos B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasicados como 2 , directamente aplicable a la poblacio n diana de la gu a y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasicados como 1 o 1 C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasicados como 2 directamente aplicables a la poblacio n diana de la gu a que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasicados como 2 D Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasicados como 2 ctica cl nica Buena pra ctica recomendada basada en la experiencia |a Pra cl nica y el consenso del equipo redactor
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algu n aspecto pra ctico importante sobre el que se quiere hacer e nfasis y, para el cual, no existe probablemente ninguna evidencia que lo soporte.
a

Resultados
El GT ha redactado un total de 46 preguntas cl nicas agrupadas en los siguientes apartados: diagno stico, exploraciones

complementarias, tratamiento, monitorizacio n, prevencio n y evolucio n. Como respuesta a estas preguntas el GT redacta las 133 recomendaciones sobre la bronquiolitis aguda que mostramos a continuacio n.

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M. Simo Nebot et al

Diagno stico
Criterios cl nicos de gravedad y factores de riesgo

Criterios de derivacio n desde atencio n primaria y extrahospitalaria a los centros hospitalarios


| Se recomienda remitir a un centro hospitalario a aquellos pacientes con:  rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual),  deshidratacio n,  letargia,  historia de apnea,  taquipnea para su edad,  dicultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),  saturacio n de ox genoo 9294% en aire ambiente,  enfermedad grave segu n la escala utilizada,  cuando el diagno stico sea dudoso. | Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para remitir a un paciente a un centro hospitalario:  edad (o23 meses),  la presencia de comorbilidades,  el inicio de la sintomatolog ao72 h por el riesgo de empeoramiento,  situacio n socioecono mica del entorno, factores geogra cos y dicultad de transporte,  capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del nin o/a. | Se recomienda dar informacio n a los padres sobre el manejo de la bronquiolitis aguda y los motivos para reconsultar.

A Se consideran criterios cl nicos de gravedad para la evolucio n de la bronquiolitis:  el rechazo del alimento o intolerancia digestiva,  la presencia de letargia,  la historia de apnea,  la taquipnea para su edad,  el aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis. B Se consideran factores de riesgo para evolucio n grave de la bronquiolitis:  la edad menor a 12 semanas,  la presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopat a conge nita hemodina micamente signicativa, inmunodeciencia, enfermedad pulmonar cro nica, prematuridad. C

      

tiempo de evolucio n corto (o72 h), la presencia de tabaquismo en el entorno, un mayor nu mero de hermanos y acudir a guarder a, el hacinamiento y la pobreza, la falta de lactancia materna, tener s ndrome de Down, tener una enfermedad neuromuscular.

 tener bajo peso al nacimiento (o2.500 g),  tener una madre joven,  la menor edad al inicio de la estacio n virus
respiratorio sincitial (VRS).

Criterios de ingreso hospitalario


| Se recomienda el ingreso en los pacientes con:  edad inferior a 46 semanas,  rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta aproximada inferior al 50% de lo habitual),  deshidratacio n,  letargia,  historia de apnea,  taquipnea para su edad,  dicultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje o cianosis),  saturacio n de ox genoo92% en aire ambiente,  presencia de las comorbilidades: cardiopat a cl nicamente signicativa, hipertensio n pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopat a dependiente de ox geno e inmunodeciencia,  cuando el diagno stico es dudoso. | Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso:  la presencia de otras comorbilidades: cardiopat a, enfermedad pulmonar cro nica, historia de prematuridad, s ndrome de Down,  el inicio de la sintomatolog ao2448 h y la evolucio n ra pida de la sintomatolog a,  situacio n socioecono mica del entorno, factores geogra cos y dicultad de transporte,

D La evidencia es insuciente para concluir si son factores de riesgo de gravedad:  algu n agente etiolo gico en concreto,  algu n tipo de VRS en concreto (A o B),  una carga viral de VRS en nasofaringe alta,  algunos polimorsmos gene ticos. C La atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad. | Se recomienda la desobstruccio n de la v a ae rea antes de valorar la gravedad del paciente.

Escalas de valoracio n
| Aunque por el momento no existen escalas validadas a tal efecto, es deseable la valoracio n homoge nea de la gravedad mediante una escala en los pacientes con bronquiolitis aguda. | Se recomienda la desobstruccio n de las v as ae reas antes de valorar la gravedad del paciente.

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Gu a de pra ctica cl nica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones

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 capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la


gravedad del nin o/a.

D Los profesionales sanitarios deben tener en cuenta la estacio n del an o al diagno stico. En nuestro medio, la bronquiolitis muestra un pico estacional (oton o e invierno).

Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pedia tricos (UCIP)


| Se indica ingreso en UCIP si existe incapacidad para mantener la saturacio n de ox geno a pesar de oxigenoterapia en aumento, si existe un deterioro del estado respiratorio con signos de distre s respiratorio en aumento o signos de agotamiento y si el paciente presenta apneas recurrentes.

Exploraciones complementarias
Hemograma, prote na C reactiva (PCR), procalcitonina (PCT) y/o hemocultivo
D No se recomienda realizar de rutina hemograma, PCR y/o PCT en los pacientes con una bronquiolitis aguda t pica. D La determinacio n de PCR y/o de la PCT podr a ser de utilidad en los pacientes con bronquiolitis aguda y ebre en los que se sospeche una infeccio n bacteriana potencialmente grave. C Las pruebas bacteriolo gicas en sangre no esta n indicadas de rutina en nin os con una bronquiolitis aguda t pica sin ebre, y se debe individualizar su uso en aquellos pacientes con ebre.

Criterios de alta hospitalaria


| Se debe mantener la monitorizacio n despue s de la retirada del ox geno unas 812 h, incluyendo un per odo de suen o. | Se recomienda planicar el alta desde el ingreso (acordar los criterios de alta con los padres desde el ingreso). | Se puede dar de alta al paciente cuando:  la frecuencia respiratoria (FR) sea adecuada a la edad del paciente, sin evidencia cl nica de distre s respiratorio en aumento,  la SpO2 sea 494% en aire ambiente,  la ingesta sea adecuada,  los cuidadores sean capaces de hacer limpieza de la v a ae rea,  los recursos del entorno adecuados (padres/ cuidadores informados correctamente de la evolucio n y motivos de retorno, padres/cuidadores conformes con el alta y posibilidad de seguimiento adecuado).

Sedimento y/o urinocultivo


C Las pruebas bacteriolo gicas en orina no esta n indicadas de rutina en nin os con una bronquiolitis aguda t pica sin ebre. En los pacientes menores de 3 meses con bronquiolitis aguda y ebre hay que considerar la posibilidad de una infeccio n de orina.

Gasometr a
| No se recomienda realizar de rutina una gasometr a (capilar o arterial) a los pacientes con bronquiolitis aguda. | La gasometr a (capilar o arterial) podr a tener un papel en la valoracio n de pacientes con dicultad respiratoria grave y que podr an estar entrando en fallo respiratorio. | La determinacio n de la SpO2 y la presio n de CO2 transcuta neas podr an ser de utilidad para conocer el estado gasome trico de los pacientes con bronquiolitis aguda de una forma no invasiva.

Agentes etiolo gicos


D La bronquiolitis aguda se asocia a infecciones virales respiratorias. C Hasta el momento se ha descrito asociada a: VRS (principal causante), rhinovirus, enterovirus, adenovirus, metapneumovirus, inuenzae, parainuenza y bocavirus. Se han descrito coinfecciones virales. Tambie n se ha descrito su asociacio n a Mycoplasma pneumoniae. D Es posible que la evolucio n y la gravedad sean diferentes en funcio n del virus asociado a la bronquiolitis, pero actualmente no existe evidencia suciente al respecto.

Radiograf a (Rx) de to rax


A No se recomienda realizar Rx de to rax de rutina en los pacientes con bronquiolitis aguda t pica. B Se recomienda reservar la Rx de to rax para los pacientes en los que existen dudas diagno sticas, para

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208.e6 aquellos con cl nica at pica, procesos graves o con mala evolucio n. C La Rx de to rax no es u til para diferenciar una infeccio n bacteriana de una infeccio n v rica. A La realizacio n de la Rx de to rax aumenta el uso innecesario de antibio ticos.

M. Simo Nebot et al C El bromuro de ipratropio nebulizado no se recomienda para el tratamiento de la bronquiolitis aguda. A La adrenalina nebulizada no se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis aguda en nin os. B En caso de que se considere oportuna la utilizacio n de un broncodilatador, se recomienda realizar una prueba terape utica y solo continuar con el tratamiento si existe respuesta cl nica. | No se recomienda la administracio n de xantinas o terbutalina oral, adrenalina subcuta nea, salbutamol oral o salbutamol endovenoso en los pacientes con bronquiolitis aguda. D Las xantinas podr an ser utiles para el tratamiento de las apneas asociadas a la bronquiolitis aguda en exprematuros.

Test virolo gicos


B No se recomienda la realizacio n sistema tica de una prueba de deteccio n de virus en la valoracio n de los pacientes con bronquiolitis aguda, porque no modica su tratamiento. A Las pruebas para VRS pueden ser u tiles para establecer cohortes hospitalarias cuando no es posible aislar a los pacientes. | La determinacio n de los virus respiratorios en los pacientes con bronquiolitis aguda puede tener intere s epidemiolo gico. D Por el momento, no parece que la determinacio n de otros virus respiratorios sea de utilidad para el manejo de los pacientes con bronquiolitis aguda. | Ser a deseable aislar a todos los pacientes con bronquiolitis aguda, o en su defecto establecer cohortes en funcio n de todos los virus que sea posible determinar. D En caso de considerarse necesario el estudio del VRS para establecer cohortes hospitalarias, si es en e poca epide mica, se puede utilizar un test de deteccio n ra pido. | Para los estudios de investigacio n o en los casos en los que el diagno stico del paciente sea dudoso, pueden ser de utilidad las te cnicas moleculares.

Suero hiperto nico y rhDNAsa nebulizada


A El suero salino al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un tratamiento u til para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilizacio n. A No se recomienda el uso de la rhDNAsa en los pacientes con bronquiolitis aguda.

Mucol ticos, antitus genos, descongestionantes nasales, terapias alternativas y otros tratamientos ensayados en la bronquiolitis aguda
B No se recomienda el uso de mucol ticos, antitus genos o descongestionantes nasales para el tratamiento de la bronquiolitis aguda. D No se recomienda el uso de antihistam nicos, descongestionantes orales, vasoconstrictores nasales, vapor y terapias alternativas como la homeopat a en pacientes con bronquiolitis aguda. C No se recomienda el uso de furosemida nebulizada en pacientes con bronquiolitis aguda. A La evidencia es insuciente para recomendar el uso de surfactante.

Tratamiento
Ox geno
| La decisio n de administrar ox geno se debe basar en la valoracio n conjunta de los signos de dicultad respiratoria y la saturacio n de ox geno por pulsioximetr a. | Los nin os con dicultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SpO2o92% deben recibir ox geno suplementario. | Considerar retirar la suplementacio n de ox geno cuando la SpO2 permanece de forma constante 494% en aire ambiente. | Es recomendable una adecuada preparacio n del ox geno (calentamiento y humidicacio n).

Antibio ticos
A No se debe utilizar antibio ticos de forma rutinaria en la bronquiolitis aguda. B No existe suciente evidencia sobre el valor de los macro lidos en la bronquiolitis aguda. No se recomienda su uso. B Cuando existe infeccio n bacteriana (p. ej., infeccio n urinaria u otitis media aguda), e sta se debe tratar igual que sin la presencia de la bronquiolitis.

Broncodilatadores
A No se recomienda el tratamiento broncodilatador con agonistas b2-adrene rgicos para la bronquiolitis aguda de forma sistema tica.

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Gu a de pra ctica cl nica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones D En los pacientes con bronquiolitis aguda grave que requiere ventilacio n meca nica se encuentra un porcentaje importante de coinfeccio n bacteriana pulmonar. Se recomienda valorar en estos pacientes el uso de antibio ticos. B En los pacientes con bronquiolitis con atelectasias u ocupacio n alveolar no se recomienda el uso rutinario de antibio ticos. | Se recomienda valorar el uso de antibio ticos en los pacientes con bronquiolitis aguda que presentan signos cl nicos de gravedad y/o alteraciones en el hemograma, la PCR y/o la PCT.

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obstruccio n de la v a respiratoria alta (ruidos de secreciones y aumento del distre s). Se pueden usar gotas de suero siolo gico antes de la aspiracio n de secreciones. Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente. No se ha demostrado la utilidad de la humidicacio n en los pacientes con bronquiolitis aguda, por lo que no se recomienda su uso. Se recomienda aplicar medidas posturales (elevacio n de la cabecera de la cuna) en los pacientes con bronquiolitis aguda.

Heliox Hidratacio n y nutricio n


D El uso del heliox podr a ser de utilidad en pacientes con bronquiolitis moderadagrave, pero se requieren ma s estudios que refuercen esta armacio n. | El uso del heliox como fuente de nebulizacio n de un fa rmaco puede mejorar la cantidad de fa rmaco que penetra distalmente y su distribucio n, pero no hay estudios espec cos en el contexto del paciente con bronquiolitis aguda. D Se debe valorar el estado de hidratacio n y la capacidad para tomar l quidos de los pacientes con bronquiolitis aguda. D Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dicultad para la ingesta. D La alimentacio n por sonda nasoga strica puede ser una opcio n en los nin os en riesgo de deshidratacio n o con dicultad respiratoria progresiva. | En los nin os ma s graves, especialmente en los que la progresio n de la enfermedad haga pensar que pueden requerir intubacio n endotraqueal, se recomienda canalizar una v a e hidratar por v a endovenosa. D Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden presentar s ndrome de secrecio n inadecuada de hormona antidiure tica.

Glucocorticoides
A No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de la bronquiolitis aguda, en ninguna de sus formas de administracio n. B No se recomienda el uso de glucocorticoides de forma rutinaria en pacientes con bronquiolitis aguda ventilados meca nicamente.

Fisioterapia respiratoria Antiv ricos


B No se recomienda el uso de ribavirina en los pacientes con bronquiolitis aguda. | La ribavirina podr a tener un papel en pacientes inmunodeprimidos graves con infeccio n por VRS. A No se recomienda la sioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolitis aguda.

Ventilacio n no invasiva y ventilacio n invasiva Montelukast


B No se recomienda el tratamiento con montelukast de los pacientes con bronquiolitis aguda. B La ventilacio n no invasiva en modalidad CPAP es ecaz en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda que presentan dicultad respiratoria grave, hipercapnia o apneas recurrentes. B La ventilacio n no invasiva en modalidad CPAP presenta pocos efectos secundarios y es bien tolerada. | Se debe considerar la ventilacio n no invasiva en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda con insuciencia respiratoria a pesar del tratamiento me dico.

Tratamiento de soporte
| Se recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de cada tratamiento inhalado y cuando se objetiven signos de

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208.e8 | Se debe considerar la ventilacio n meca nica en aquellos pacientes con bronquiolitis aguda con insuciencia respiratoria, en aquellos que presenten apneas, en los que hayan fracasado otras medidas como la ventilacio n no invasiva (VNI) o en los que presenten signos de paro inminente. | La ventilacio n de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) parece ser u til en aquellos pacientes con insuciencia respiratoria hiperca pnica a pesar de la ventilacio n meca nica convencional.

M. Simo Nebot et al

Prevencio n
Palivizumab
A El palivizumab reduce las hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo. No ha demostrado reducir la incidencia de la enfermedad; ni la duracio n de la hospitalizacio n, de la oxigenoterapia o de la ventilacio n meca nica; tampoco la mortalidad. A Se considera recomendable la prolaxis con palivizumab en:  Nin os menores de 2 an os con displasia broncopulmonar que han requerido tratamiento (suplementos de ox geno, broncodilatadores, diure ticos o corticoides) en los 6 meses anteriores al inicio de la estacio n del VRS o que son dados de alta durante esta.  Nin os menores de 2 an os con cardiopat a conge nita con alteracio n hemodina mica signicativa (no corregida o con intervencio n paliativa), en tratamiento por insuciencia card aca, hipertensio n pulmonar moderada o grave o cardiopat as ciano genas.  Nin os prematuros nacidos a las 28,6 semanas de gestacio n o menos, que tengan 12 meses de edad o menos al inicio de la estacio n del VRS o sean dados de alta durante e sta.  Nin os prematuros nacidos entre las 29,0 y 32,0 semanas de gestacio n, que tengan 6 meses de edad o menos al inicio de la estacio n del VRS, o sean dados de alta durante e sta.  Nin os prematuros nacidos entre las 32,1 y 35,0 semanas de gestacio n y menores de 6 meses al comienzo de la estacio n o dados de alta durante e sta, que presenten 2 o ma s factores de riesgo para sufrir hospitalizacio n por infeccio n VRS: edad cronolo gica inferior a 10 semanas al comienzo de la estacio n, ausencia de lactancia materna o de duracio n inferior a 2 meses (por indicacio n me dica), tener al menos un hermano en edad escolar (o14 an os), asistencia a guarder a, antecedentes familiares de sibilancias, condiciones de hacinamiento en el hogar (4 personas adultas) o malformaciones de v as ae reas o enfermedad neuromuscular. A En los casos en los que esta indicada la prolaxis con palivizumab se recomienda administrarla de octubre a marzo, en dosis u nica mensual intramuscular a 15 mg/kg. D En los pacientes en los que este indicado, la administracio n del palivizumab en domicilio podr a mejorar el cumplimiento y reducir los ingresos por VRS. A El palivizumab no ha demostrado ecacia como tratamiento de la infeccio n por VRS ya establecida. | El palivuzumab reduce la tasa de hospitalizacio n por VRS, no evita la infeccio n en todos los casos, y no previene del resto de infecciones virales relacionadas con la bronquiolitis aguda, por lo que es importante enfatizar en las medidas higie nicas.

Monitorizacio n
Pulsioximetr a
C Se recomienda determinar la saturacio n de ox geno n inicial de los por pulsioximetr a (SpO2) en la valoracio pacientes con bronquiolitis aguda. D Cuando la cl nica del nin o mejora, no es necesario monitorizar de forma continua SpO2. B Los nin os con comorbilidades de riesgo (cardiopat a conge nita hemodina micamente signicativa, hipertensio n pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopat a dependiente de ox geno e inmunodeciencia) necesitan una mayor monitorizacio n cuando se esta retirando el ox geno.

Monitorizacio n de CO2
| La determinacio n no invasiva de los niveles de CO2 en los pacientes con bronquiolitis aguda moderada o grave puede ser de utilidad, especialmente en los pacientes que reciben soporte ventilatorio.

Frecuencia card aca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y escala de gravedad


B Se recomienda monitorizar la FC y la FR sobre todo en la fase aguda de la enfermedad. | La utilizacio n de una escala de gravedad podr a ser de utilidad para monitorizar la evolucio n cl nica y la respuesta al tratamiento de los pacientes con bronquiolitis aguda.

Apneas
D Se recomienda monitorizar las apneas en aquellos pacientes con bronquiolitis menores de 1 mes, con antecedente de prematuridad y que reeran haber presentado un episodio de apnea.

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Gu a de pra ctica cl nica sobre la bronquiolitis aguda: recomendaciones

208.e9

Medidas para evitar la transmisio n en la comunidad


D Se recomienda informar a los cuidadores sobre la utilidad del lavado de manos para evitar el contagio de los virus respiratorios y recomendarles su realizacio n frecuente. D Se recomienda limitar el nu mero de visitas, especialmente en aquellos nin os ma s pequen os y prematuros. D Se recomienda evitar el contacto con personas con s ntomas respiratorios y evitar los ambientes con alto riesgo de contagio. D Se recomienda evitar la exposicio n al tabaco. Se recomienda informar a los cuidadores que incluso sin fumar en el entorno del nin o las part culas del tabaco adheridas a la ropa pueden perjudicarle. | Los padres deben ser informados de estas medidas preventivas antes del alta, en el momento de nacimiento y las visitas de seguimiento durante el primer an o de vida. D Se recomienda educar a los cuidadores sobre los signos y s ntomas de la bronquiolitis aguda.

cohortes y el palivizumab parecen ser de utilidad para controlar los brotes de infeccio n por VRS en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Tabaco
C El tabaquismo materno durante la gestacio n parece aumentar el riesgo de padecer una bronquiolitis aguda. Se recomienda evitar el tabaquismo durante la gestacio n. A La exposicio n al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infecciones del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquiolitis. D La exposicio n al humo del tabaco empeora la sintomatolog a y el prono stico de los pacientes con bronquiolitis aguda.

Lactancia materna
A La lactancia materna protege de las infecciones respiratorias de v as bajas, incluida la bronquiolitis. A Mantener la lactancia materna ma s de 4 meses ofrece mayor proteccio n contra las infecciones respiratorias de v as bajas. D Parece que los pacientes que toman lactancia materna tienen menos riesgo de desarrollar bronquiolitis aguda y menos riesgo de que sea grave en caso de presentarla.

Medidas para evitar la transmisio n nosocomial


D El VRS presenta alta infectividad, penetra en el organismo mediante las mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fo mites donde puede sobrevivir entre 6 y 12 h. Las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros. Se destruye con jabo n y agua o con gel alcoho lico. D Se debe informar al personal sanitario y a los acompan antes del paciente sobre las v as de transmisio n y las medidas de control. B El lavado de manos es la medida ma s importante para evitar la transmisio n nosocomial del VRS. Las manos se deben descontaminar antes y despue s del contacto directo con los pacientes y despue s del contacto con objetos inanimados del entorno del paciente y tras quitarse los guantes. Se recomienda utilizar geles alcoho licos para desinfectar las manos. D Se recomienda utilizar medidas de contacto (principalmente batas y guantes desechables). D Se recomienda desinfectar las supercies de contacto y el material me dico del entorno de los pacientes con bronquiolitis aguda. D Se recomienda aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda o en su defecto establecer cohortes hospitalarias en funcio n de su etiolog a. D Se recomienda restringir las visitas de personas con s ntomas de infeccio n respiratoria. D Se debe monitorizar el cumplimiento de las medidas de control. D Las medidas de desinfeccio n de manos y aislamiento de contacto, el cierre de las unidades (cierre a nuevos ingresos y limitacio n de la entrada), establecer

Evolucio n
Duracio n de la cl nica y tasa de ingreso
B Hasta un 70% de todos los nin os se infectan por VRS durante su primer an o de vida y un 22% desarrolla s ntomas. C Aproximadamente un 13% de los nin os presentan una bronquiolitis aguda durante el primer an o de vida. C Precisan ingreso por bronquiolitis aguda en el primer an o de vida un 25% de los nin os. C Un 3% de los nin os que consultan en urgencias y hasta un 20% de los pacientes ingresados pueden ingresar en UCIP. B La duracio n habitual de los s ntomas es de 12 d as (aunque un 9% puede seguir presenta ndolos a los 28 d as) pero con una duracio n de la dicultad respiratoria y la dicultad para la alimentacio n entre 6 y 7 d as. B Se recomienda explicar a los padres/cuidadores que la resolucio n de la bronquiolitis aguda puede tardar algunas semanas.

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208.e10 D En aquellos que ingresan se describe una duracio n media de la hospitalizacio n de aproximadamente 3 d as, con una duracio n media de la oxigenoterapia de 56 h. D Se han encontrado hasta un 20% de test virales positivos a las 3 semanas del inicio de los s ntomas.

M. Simo Nebot et al que se lleven a cabo, lo que aumentar a el conocimiento sobre esta entidad.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.

Bibliograf a
Sibilantes recurrentes
A Los pacientes con bronquiolitis aguda pueden presentar sibilantes recurrentes. A Los sibilantes recurrentes son ma s frecuentes hasta los 5 an os, su incidencia disminuye con el tiempo. D No se conoce si los sibilantes recurrentes son secundarios al dan o causado por la infeccio n que provoca la bronquiolitis aguda, o si existe una predisposicio n gene tica o ambiental previa. D La prolaxis con palivizumab en los prematuros podr a reducir la incidencia de sibilantes recurrentes, pero hacen falta ma s estudios que aporten evidencia.
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En conclusio n, los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos para que las decisiones cl nicas que toman sean adecuadas, ecientes y seguras. Hoy en d a se produce un incremento exponencial de informacio n cient ca, que obliga a los profesionales a dedicar importantes esfuerzos para mantenerse informados. Una GPC pretende dar a la poblacio n y a los profesionales sanitarios un instrumento u til para dar respuestas a las cuestiones que plantean las enfermedades, especialmente en los aspectos preventivos, diagno sticos y terape uticos. La GPC sobre la bronquiolitis aguda ofrece la oportunidad de unicar la pra ctica cl nica habitual de los diferentes profesionales que atienden a los pacientes que padecen esta enfermedad, basa ndose en la mejor evidencia cient ca disponible. Esto podr a racionalizar el consumo de recursos sanitarios, evitando el uso de pruebas y tratamientos innecesarios, de manera que se mejorase la calidad asistencial de forma global, garantizando as una mayor equidad de acceso y utilizacio n de los servicios sanitarios. Adema s la unicacio n de criterios permitir a comparar los diferentes trabajos cient cos sobre la bronquiolitis aguda