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ficha inscripción Escuelas Deportivas

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Delegación de Deportes.

Ayuntamiento de Mondoñedo.
FICHA DE INSCRIPCIÓN EN LAS ESCUELAS DEPORTIVAS MUNICIPALES.
TEMPORADA 05-06
Yo Don /Doña
_________________________________________ padre / madre o
responsable de ________________________________________, autorizo
al mismo a formar parte de las Escuelas Deportivas Municipales de
MONDOÑEDO durante la presente temporada.
DATOS DEL ALUMNO
Son necesarios los siguientes datos (Escritos de forma clara):
Nombre
Apellidos
Dirección
Localidad
Fecha de nacimiento
Telfono de contacto
Nombre completo
del responsable
!odalidad " categor#a en la $ue se $uiere apuntar%
!odalidad &ategor#a Fechas% !arcar con '
Fútbol-sala Benam!n
Ale"!n
#nfantil
$adete
baloncesto Benam!n
Ale"!n
%u"enil.
BADMINTÓN Ale"!n, #nfantil y
cadete
TENIS DE
MESA
Ale"!n, #nfantil y
cadete
A entregar en el Ayuntamiento de Mondoñedo o en la &ficina de deportes situada en el segundo piso de la $asa de la
$ultura.
'irma del responsable(
Delegación de Deportes.
Ayuntamiento de Mondoñedo.
FICHA MÉDICA PARA LOS CURSOS DEL AYUNTAMIENTO
A DEO!E" A! MONITO" DE !AS ES#$E!AS%
Apellidos )ombre
Dirección *ocalidad
$urso 'ec+a )acimiento D)#. ,fno. $ontacto
-n las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la l!nea .ue se encuentra
en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos .ue crea oportuno acompañar.
/.0 1tiene su +io alg2n problema de tipo cardio"ascular3 ....................................... 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
5.0 16adece alg2n tipo de alergia3 ................................................................................. 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
7.016adece asma o alguna dificultad respiratoria3 ......................................................... 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
8.0 16adece alguna dolencia o deformación en los +uesos o articulaciones3 .................. 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
9.0 16adece alguna deformación en la columna "ertebral3.............................................. 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
:.0 16adece alg2n tipo de deformación en los pies3 ...................................................... 4# )&
4i respondió afirmati"amente, ampl!e los datos............................................................................
........................................................................................................................................................
;.0 4i +a tenido alguna enfermedad o reumatismo, ind!.uela a.u!......................................................
........................................................................................................................................................
<.0 &tras consideraciones .ue crea oportuno e=poner.........................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................................. a....... de................................ de..........
'do.( 6adre/ madre/ tutor/ a
A entregar en el Ayuntamiento de Mondoñedo o en la &ficina de deportes situada en el segundo piso de la $asa de la
$ultura.

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