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(/ello y Firma"

'OR*ULAR&O 1N&CO DE ED&'&CAC&(N 2 'UE


L&'(%'&A

$unicipalidad de %2 de (xpediente

'(55. '.L.5AD.

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOL&C&TUD DE L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N: 1.2 T&PO DE TR)*&TE: 1.+ T&PO DE O,RA:

A%6(#5.7('6. (% '.%/*L6A L&'(%'&A D( .45A 5(8*LA5&9A'&:% D( L&'(%'&A

(D&F&'A'&:% %*(3A A$#L&A'&:% 5($.D(LA'&:% 5(FA''&:%

A'.%D&'&.%A$&(%6. #*(/6A (% 3AL.5 -&/6.5&'. $.%*$(%6AL '(5'AD. D($.L&'&:%

1.+ *ODAL&DAD DE APRO,AC&(N:


A A#5.4A'&:% A*6.$;6&'A Fec<a inicio de obra= , A#5.4A'&:% A*6.$;6&'A '.% F&5$A D( #5.F(/&.%AL(/ 5(/#.%/A4L(/ Fec<a inicio de obra=

A#5.4A'&:% '.% (3AL*A'&:% #5(3&A D( #5.7('6./ #.5 5(3&/.5(/ *54A%./ . '.$&/&.%(/ 6>'%&'A/

5e)isores *rbanos

A#5.4A'&:% '.% (3AL*A'&:% #5(3&A D( '.$&/&.%(/ 6>'%&'A/ Fec<a inicio de obra=

'omisin 6?cnica

1.- ANE.OS /UE SE AD$UNTA:


0A0 DA6./ '.%D:$&%./ - #(5/.%A/ %A6*5AL(/ 0,0 DA6./ '.%D:$&%./ - #(5/.%A/ 0*5@D&'A/ 0C0 #5(-D('LA5A6.5&A D( F;45&'A 0D0 A*6.L&A*&DA'&:%

2. DEL SOL&C&TANTE:

(/egBn art, C2 de la Ley %2 2 ! !"

PROP&ETAR&O

NO PROP&ETAR&O

2.1 PERSONA NATURAL :


Apellido #aterno D%& / '( Domicilio Departamento
*rbani+acin /A,-, / .tro

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 2 ! !"

Apellido $aterno

%ombres

#ro)incia
$+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e

Distrito

%2

&nt,

Estado Civil /oltero(a" Del(la) C !"#e Apellido #aterno D%& / '( Apellido $aterno %ombres 'asado(a" 3iudo(a" Di)orciado(a"

2.2 PERSONA $UR%D&CA:

(Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo 4 - Ley 2 ! !"

OLAZABAL INTERNATIONAL INVESTMENT & SERVICES SAC.


5a+n /ocial o Denominacin

20454648901
5*'

Domicilio

AREQUIPA
Departamento

AREQUIPA
#ro)incia

CAYMA
Distrito

LEON XII
*rbani+acin /A,-, / .tro

A
$+

12
Lote

AV. TRINIDAD MORAN


/ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,

F*( - Licencia (#A8, 2 de D"

2.+ REPRESENTANTE LE5AL O APODERADO:

#(5/.%A %A6*5AL

#(5/.%A 0*5@D&'A

ALVAREZ
Apellido #aterno

TE"ADA
Apellido $aterno

LUIS #ERNANDO
%ombres

2961968!
D%& / '(

Domicilio

AREQUIPA
Departamento

AREQUIPA
#ro)incia

CAYMA
Distrito

URB. LEON XIII


*rbani+acin /A,-, / .tro

A
$+

12

AV. TRINIDAD MORAN


A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,

Lote /ub Lote

#oder inscrito en= 5egistro de $andatos

C
Asiento

0006
Fo1as 6omo 5egistro $ercantil

o en= Fic<a .Eicina 5egistral de=

1109 682
#artida (lectrnica

AREQUIPA

+. DEL TERRENO: +.1 U,&CAC&(N:

AREQUIPA
Departamento

AREQUIPA
#ro)incia

CERRO COLORADO
Distrito

CHALLAPAMPA O LA *rbani+acin / A,-, / .tro GOYENECHE

E
$+ Lotes 1y2 /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt, (Las medidas se expresan con dos decimales, /i el perGmetro es irregular debe describirlo en el rubro C - .bser)aciones"

+.2 )REA 3 *ED&DAS PER&*4TR&CAS: HDIDCH,J


;rea 6otal (m2," #or el Erente (m"

#or la i+quierda (m"

#or el Eondo (m"

#or la derec<a (m"

-. DE LA T&TULAC&(N DEL PRED&O: -.1 TERRENO:


(Llenar los datos slo si el terreno estF registrado a nombre del (los" propietario (s" solicitante (s"

5?gimen de la #ropiedad=
#ropiedad &ndi)idual

#ropiedad 'onyugal

(n 'opropiedad

%2 de 'ondminos

a" &nscrito en el 5egistro de #redios de= 'on el= 'digo del #redio o en=
Asiento Fo1as 6omo

AREQUIPA

01138209
Fic<a #artida (lectrnica

-.2 ED&'&CAC&(N E.&STENTE:


%2 de Licencia de (diEicacin anterior= a" &nscrito en el 5egistro de #redios de= 'on el=

Licencia de (diEicacin por regulari+ar

Licencia de (diEicacin anterior

Declaratoria de FFbrica

'digo del #redio : inscrita en=


Asiento Fo1as 6omo

o en=
Fic<a #artida (lectrnica

F*( - Licencia (#A8, K de D"

6. DOCU*ENTOS /UE SE AD$UNTAN:

($arcar con X en el casillero que corresponda"

X X X X

'opia Literal de Dominio expedida por el 5egistro de #redios 3igencia de #oder expedida por el 5egistro de #ersonas 0urGdicas 'ertiEicado de Factibilidad de /er)icios de Agua ( " Alcantarillado ( " y (nergGa (l?ctrica ( " #lanos (H" de Arquitectura #lano de estructuras de sostenimiento de exca)aciones y memoria descripti)a #lanos ( " de &nstalaciones (l?ctricas

Documento que acredite derec<o a ediEicar

X X

'ertiEicado de parFmetros urbanGsticos y ediEicatorios #lanos de *bicacin y Locali+acin #lanos ( #lanos ( #lanos ( " de (structuras " de &nstalaciones /anitarias " de &nstalaciones de 8as

#lanos ( " de &nstalaciones (lectromecFnicas #li+a 'A5 (6odo 5iesgo 'ontratista" 'arta de /eguridad de .bra #resupuesto de obra en base al cuadro de 3alores *nitarios .Eiciales de (diEicacin #resupuesto de obra a ni)el de subpartidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de 'onstruccinI 'ertiEicado de 'onEormidad de obra o Dec, FFbrica Autori+acin de la 1unta de propietarios (para propiedad exclusi)a y bienes de propiedad comBn" Autori+aciones para uso de explosi)os Discamec ( " 'omando 'on1unto FF,AA, ( "I DeEensa 'i)il ( " 'opia carta )ecinos colindantes comunicando Eec<a y <ora de las detonaciones en caso de uso de explosi)os

#lano de seguridad y e)acuacin amoblado (para Anteproyecto" 4oletas de -abilitacin de los #roEesionales

$emorias Descripti)as de cada especialidad (studio de impacto ambiental

'omprobante de pago por los Derec<os correspondientes &nEorme 6?cnico Ea)orable emitido por los 5e)isores *rbanos #lano de cerramiento del predio para Demolicin 6otal #li+a de /eguro contra todo riesgo para 6erceros en caso de uso de explosi)os

.tros=

Delacin 0urada de -abilitacin de los #roEesionales

7ER&'&CAC&(N DEL CU*PL&*&ENTO DE LOS RE/U&S&TOS:

Fec<a=

/ello y Firma del Funcionario $unicipal que )eriEica

F*( - Licencia (#A8, L de D"

8. DEL PRO3ECTO: 8.1 CUADRO DE )REA POR USOS (m2):


Piso /.6A%./ (H y 2" #5&$(5 /(8*%D. 6(5'(5 '*A56. A*&%6. #isos /uperiores (Acumulado" (1" Reside cial Come<cial & d"st<ial Usos Es:eciales )<ea Total Co st<"ida

2I2KK,HK CI!! ,HJ DID!N,K2 DINN!,CD DILKD,ND DINJ2,KK

2I2KK,HK CI!! ,HJ DID!N,K2 DINN!,CD DILKD,ND DINJ2,KK

Totales CoeB. EdiBicaci )REA L&,RE

L!IL C,KC !,L2

->?-@A.+A
!,L2 @?992.6+

(1" Detallar en rubro C - .bser)aciones

8.2 PRO3ECT&STAS:
1. AR/U&TECTURA

GONZALO P. TRILLO BEDOYA


%ombres y apellidos 2. ESTRUCTURAS %ombres y apellidos +. &NSTALAC&ONES SAN&TAR&AS %ombres y apellidos -. &NSTALAC&ONES EL4CTR&CAS %ombres y apellidos 6. &NSTALA&ONES &NTERNAS DE 5AS NATURAL %ombres y apellidos

%2 'A#

5083

'antidad #lanos

/ello y Firma

%2 '&#

'antidad #lanos

/ello y Firma

%2 '&#

'antidad #lanos

/ello y Firma

%2 '&#

'antidad #lanos

/ello y Firma

%2 '&#

'antidad #lanos

/ello y Firma

9. DE LA O,RA: 9.1 T&PO DE O,RA 3 7ALOR EST&*ADO:


('uando existe mFs de un tipo de .braI llenar los que correspondan

(l )alor estimado de la obra se obtiene de la siguiente Eorma= para ediEicacin nue)a o ampliacinI en base a los )alores *nitarios .Eiciales de (diEicacinI actuali+ados de acuerdo a los Gndices aprobados por el &%(&, #ara remodelacinI reparacin y modiEicacinI en base al presupuesto estimado de la obra, #ara demolicinI en base a los 3alores *nitarios .Eiciales de (diEicacin actuali+adosI aplicando la mFxima depreciacin por antigMedad y estado de conser)acin, La $unicipalidad entregarFI 1unto con el Formulario nicoI el 'uadro de 3alores *nitarios .Eiciales de (diEicacin actuali+ado,
Ti:o de O;<a U id. )<ea 7alo< U ita<io (S=.) S";Total o P<es":"esto Estimado (S=.)

(D&F&'A'&:% %*(3A A$#L&A'&:% 5($.D(LA'&:% 5(FA''&:% A'.%D&'&.%A$&(%6. #*(/6A (% 3AL.5 '(5'AD. D($.L&'&:% 7alo< Total (S=.)

m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2

L!IL C,KC
(%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde"

JKD,KC
(%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde" (%o corresponde"

2NOCH2I D ,JL

2NOCH2I D ,JL

F*( - Licencia (#A8, N de D"

9.2 RESPONSA,LE DE O,RA:

Arquitecto

&ngeniero 'i)il

Apellido #aterno D%& / '( 6el?Eono 'elular

Apellido $aterno

%ombres 5egistro 'A#/'&# 'orreo (lectrnico

Domicilio
Departamento
*rbani+acin / A,-, / .tro $+

#ro)incia
Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e

Distrito
%2 &nt,

A. O,SER7AC&ONES:

@. DE LA DECLARAC&(N 3 '&R*AS:

D@A

04

$(/

12

AP. 201!

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la )eracidad y exactitud de la inEormacin y documentacin que presentamosI conociendo los eEectos pre)istos por la Ley para los casos de Eraude o Ealsedad, 5esponsable de .bra #ropietarioI Apoderado o 5epresentante Legal

Firma y /ello

Firma

Los Eirmantes deben )isar cada una de las <o1as anterioresI de este EormularioI al pie de su an)erso

F*( - Licencia (#A8, J de D"

1>. A*PL&AC&(N DE 7&5ENC&A? RE7AL&DAC&(N DE L&CENC&A 3 NU*ERAC&(N:


RESOLUC&(N DE A*PL&AC&(N DE 7&5ENC&A DE LA L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N NC: Fec<a emisin Fec<a caducidad /ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a

= =
/ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a

RESOLUC&(N DE RE7AL&DAC&(N DE LA L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N NC: Fec<a emisin Fec<a caducidad

= =

NU*ERAC&(N AS&5NADA A LA(S) UN&DAD(ES) &N*O,&L&AR&A(S):

Fec<a

/ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a

F*( - Licencia (#A8, D de D" $*%&'&#AL&DAD D(= (X#(D&(%6( %2 F('-A ($&/&:% F('-A 3(%'&$&(%6.

: : :

RESOLUC&(N DE L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N NC:

L&CENC&A DE

:
DON&'&CAC&(N: ALTURA: ml, #isos

USO:

PROP&ETAR&O:

U,&CAC&(N: Departamento
*rbani+acin / A,-, / .tro

#ro)incia
$+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e

Distrito
%2 &nt,

)REA TOTAL: CONSTRU&DA RESPONSA,LE DE O,RA:

m2,

7ALOR DE O,RA :

S=.

5egistro 'A#/'&#

DERECEO DE L&CENC&A: O,SER7AC&ONES:

S=.

Reci;o NC

LA .45A A (D&F&'A5/( D(4(5; A0*/6A5/( AL #5.7('6. #5(/(%6AD.I 4A0. LA/ $.DAL&DAD(/ A 7 4Q 7 AL #5.7('6. A#5.4AD.I 4A0. LA/ $.DAL&DAD(/ ' 7 D, '*ALA*&(5 $.D&F&'A'&:% A*( /( &%65.D*9'A /&% (L 65;$&6( '.55(/#.%D&(%6( . /&% A*6.5&9A'&:% D(0A5A /&% (F('6. LA #5(/(%6( L&'(%'&A,

Fec<a=
/ello y Eirma del Funcionario $unicipal que otorga la Licencia

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