MEDISAN 2004;8(4):35-47-48

REVISIONES
Hospital General Santiago Dr. Juan Bruno Zayas ATENCIN AL PACIENTE INMUNOCOMPETENTE CON NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Dr. Ivn Sergio Reyes Salazar 1 RESUMEN Las neumonas adquiridas en la comunidad constituyen uno de los principales problemas de salud mundial. Sus tasas de incidencia y mortalidad se incrementan con la edad de los pacientes y pueden alcanzar alrededor de 40 % en mayores de 60 aos. Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado se efectu una revisin actualizada de la bibliografa disponible sobre el tema, con la finalidad de estructurar nuevos planes de trabajo para disminuir el impacto negativo de estas afecciones en el territorio. El artculo contempla: manifestaciones clnicas, diagnstico, agente causal, estudios para definir la gravedad y pronstico del enfermo, factores asociados a un alto riesgo de mortalidad, signos fsicos, exmenes complementarios y otros aspectos de inters general, incluidos los criterios para el alta hospitalaria. Descriptores: NEUMONA/terapia; NEUMONA/mortalidad; INMUNOCOMPETENCIA; MANEJO DE ATENCIN AL PACIENTE Lmite: HUMANO, ADULTO Las neumonas adquiridas en la comunidad (NAC), adems de representar uno de los principales problemas sanitarios en el planeta, constituyen la sexta causa de muerte y la primera por enfermedades infecciosas en Estados Unidos, pues all son diagnosticados cada ao alrededor de 5,6 millones de afectados por ese proceso, de los cuales 1,7 millones necesitan ser hospitalizados, para una mortalidad general de 12 % y aproximadamente de 40 % entre los atendidos en unidades de cuidados intensivos. 1, 2 Segn estadsticas canadienses, 12 de cada 1 000 ancianos de ese pas padecen anualmente esta afeccin, cifra similar a la registrada en Espaa: 15,4 por igual tasa en personas de 60 a 74 aos y 34,2 en las mayores de 75. 3, 4 Las tasas de mortalidad e incidencia se elevan con la edad, de modo que pueden al-------------------1

canzar hasta 40 % en los que rebasan los 60 aos, como se informa en un trabajo realizado en varias unidades sanitarias espaolas; 5 esto se explica, entre otras posibilidades, por el hecho de que en ellos existen algunas enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de padecer neumona adquirida en la comunidad, y una vez que concomitan ambas, las probabilidades de fallecer por esta causa se incrementan. Entre esas afecciones figuran: neoplasias, hepatopatas crnicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal crnica y enfermedad cerebrovascular, que a travs de diferentes mecanismos favorecen la infeccin del tracto respiratorio inferior, sumado al hecho de que las lesiones radiogrficas son ms extensas en estos pacientes y la respuesta al tratamiento mdico es menor.

Especialista de II Grado en Medicina Interna. Instructor

En Cuba, la NAC ocupa desde 2001 el cuarto lugar entre las causas de muerte por todas las enfermedades y el primero en los pacientes ingresados en instituciones de salud. Las tasas de mortalidad al respecto han variado en los ltimos aos: desde 1970 hasta 1990 descendieron de 42 a 35,5 fallecidos por cada 100 000 habitantes, pero a partir de esa fecha comenzaron a ascender hasta llegar a 53,3 por 100 000 habitantes en el 2004. 6 En nuestro hospital provoca anualmente el mayor nmero de decesos entre los pacientes ingresados. Tanto la epidemiologa como el tratamiento de las NAC han experimentado cambios, pues estn siendo diagnosticadas cada vez ms en ancianos y pacientes con enfermedades coexistentes como: insuficiencia cardaca congestiva, neoplasias, enfermedades estructurales del pulmn, insuficiencia renal crnica, trastornos neurolgicos y hepatopatas crnicas, entre otras. Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado y tratando de unificar las ltimas tendencias y opiniones sobre el problema, se realiz una revisin bibliogrfica actualizada acerca del tema, dirigida a aplicar nuevos planes de trabajo para disminuir el impacto negativo de esta afeccin en nuestro medio. MANIFESTACIONES CLNICAS No es propsito de este artculo describir las manifestaciones clnicas de esta entidad, sino insistir en que no debe confiarse solamente en los sntomas y signos para tratar de diagnosticarla con certeza, pues adems de la variacin de la virulencia de los microorganismos, se impone considerar que la coexistencia de enfermedades puede provocar una superposicin de varios de los agentes causales que intervienen en el proceso neumnico. En los comienzos de las ciencias mdicas, que data de la Gran Universidad de Viena en la dcada del 40 del siglo XIX, diagnosticar una neumona era relativamente fcil, pues casi siempre se confirmaba en la necropsia, que entonces devena una verdadera herramienta de aprendizaje acerca del tema; sin embargo, la medicina moderna comenz realmente con el estudio cuidadoso del material de autopsia, 7 luego de lo cual se inici el debate sobre los trminos neumonas tpicas y atpicas, las primeras caracterizadas por escalofros de comienzo brusco, fiebre, dolor pleurtico, tos y esputo herrumbroso, presencia de

un sndrome de condensacin inflamatoria en el examen fsico, evidencia de afectacin lobar o segmental en la radiografa de trax y aparicin de diplococos grampositivos en el esputo; cuadro este definido como una neumona producida por neumococos, que evolucionaba de una forma tpica y resultaba en la muerte o resolucin por intermedio de los mecanismos de crisis o lisis.7 Los pacientes con infeccin pulmonar pero sin el cuadro clnico descrito, ausencia de diplococos en el esputo y toma lobulillar observada en el examen radiogrfico de trax fueron definidos como portadores de neumona atpica; concepto que despert inters en 1934, cuando Gallagher 8 detall un brote de bronconeumona en 16 adolescentes que vivan en una escuela preparatoria, que al no tratarse de una neumona neumoccica, la catalog como atpica. En 1938, Riedman 9 describi 8 casos con un cuadro similar, pero cuyas manifestaciones clnicas diferan de las informadas en los afectados por neumona neumoccica, por lo cual fueron presumiblemente atribuidas a un agente filtrable, con probabilidad un virus, 10 descubierto luego e identificado como Mycoplasma pneumoniae. Ms adelante se aisl la Legionella pneumophila, productora de una grave neumona, lo cual oblig a cambiar el concepto de neumonas atpicas, debido a las altas tasas de mortalidad que produca, y en la dcada del 80 se encontr que la Chlamydia pneumoniae era el agente causal. 7 Hoy da se propone que estos conceptos de neumonas atpicas y tpicas sean eliminados de la prctica mdica, pues el cuadro clnico y las imgenes radiogrficas no permiten definir los posibles microorganismos causantes de la afeccin, adems de haberse comprobado en estudios epidemiolgicos la coinfeccin de bacterias con agentes patgenos atpicos. 11- 13 En los ancianos, la presentacin clnica de la neumona es a menudo sutil, insidiosa e inespecfica, lo cual demora poder diagnosticarla acertadamente y comenzar el plan teraputico. Las razones de esta mayor incidencia son complejas e incluyen diferentes factores, tales como:

Frecuente asociacin con enfermedades predisponentes: bronquitis crnica, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, neoplasias y otras afecciones debilitantes. 14

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Enfermedades neuromusculares, accidentes vasculares enceflicos, uso de drogas depresoras centrales, sondas nasogstricas y otros, que facilitan la aspiracin de contenido orofarngeo hacia la va area.

suficientes al respecto, los infiltrados inflamatorios podrn ser vistos en la tomografa axial computarizada de alta resolucin. 22 Identificacin del agente causal Una vez diagnosticada la afeccin, se impone identificar el microorganismo que la ha causado, lo cual se logra apenas en alrededor de 50 % de los pacientes, a pesar de utilizarse mecanismos de amplio espectro con ese fin. Lo anterior obliga a enfatizar que no puede esperarse por el diagnstico definitivo para comenzar el tratamiento mdico, pues se ha demostrado en estudios multicntricos que la dilacin de la antibioticoterapia por ms de 8 horas, incrementa la mortalidad a los 30 das. 23 Entre las pruebas a realizar, figuran: Esputo: Tincin de Gram y cultivo Este tipo de estudio, como carece de sensibilidad y especificidad, 24 se discute si debe efectuarse a todos los pacientes al ser ingresados, pues una muestra del tracto respiratorio inferior que no est contaminado, debe mostrar menos de 10 clulas escamosas epiteliales y ms de 25 neutrfilos por campo.22 Cultivos de esputo virales en medios especiales. Hemocultivos: Que han mostrado hasta 11 % de positividad. Antgeno urinario para S .pneumoniae, descrito recientemente y probado en pacientes con bacteriemia por neumococos, con una sensibilidad que vara entre 50 y 90 % y una especificidad de aproximadamente 90 %. 25-30 Antgeno urinario para aislar Legionella pneumophila. IgG y IgM para detectar M. pneumoniae. Ttulos de anticuerpos para confirmar coccidiomicosis. Pruebas especiales para medir antgenos microbianos por anticuerpos monoclonales (PCR, DNA, MIF). Evaluacin de la gravedad y pronstico del paciente Para ello se usan diferentes estudios, a saber: - Electrlitos sricos - Hemograma completo - Enzimas hepticas

Alteraciones de los mecanismos de defensa pulmonar, que junto a la colonizacin orofarngea por microorganismos patgenos respiratorios constituyen otra causa comn. 16

La estructura del pulmn se modifica por el envejecimiento y, en consecuencia, la funcin respiratoria declina con la edad, por lo que es importante conocer la progresin normal de estos cambios y sus implicaciones de disminucin de reserva funcional en los ancianos con enfermedades pulmonares. 17, 18 Las manifestaciones clnicas de las neumonas adquiridas en la comunidad por los gerentes 19 - 21 presentan las siguientes caractersticas: Distintas de las experimentadas por los pacientes jvenes Comienzo insidioso Ausencia de sntomas respiratorios Fiebre baja o ninguna hasta en 20 % de los casos Deterioro del estado general Sndrome confusional agudo y otras alteraciones del estado de conciencia, motivadores de frecuentes consultas al psiquiatra Empeoramiento de alguna enfermedad subyacente Taquicardia Anorexia DIAGNSTICO La NAC puede ser presumiblemente diagnosticada en una persona con sntomas respiratorios de reciente comienzo, tos y expectoracin, especialmente si se acompaa de fiebre, alteracin en el murmullo vesicular y estertores crepitantes a la auscultacin. Para confirmar su presencia deben realizarse radiografas de trax anteroposterior y lateral, cuyas imgenes sern reveladoras de la extensin de infiltrados inflamatorios y permitirn diferenciarla de otras enfermedades que parecen neumona; sin embargo, cuando se piense en la posibilidad de este proceso, pero la informacin radiogrfica no proporcione elementos

Pruebas de funcin renal Reaccin de Benedict Oxigenacin (oximetra de pulso) Gasometra arterial

- pH arterial menor de 7,35* Signos radiogrficos desfavorables - Toma de ms de un lbulo - Presencia de cavidad - Expansin rpida de las lesiones inflamatorias - Presencia de derrame pleural*

Factores asociados a un alto riesgo de mortalidad Determinados factores incrementan el riesgo de sufrir complicaciones y fallecer; 6, 13, 31 por tanto, los pacientes deben ser hospitalizados cuando existen esas condiciones: 1. Edad por encima de 65 aos 2. Enfermedades coexistentes: - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica - Bronquiectasia - Neoplasias malignas* - Diabetes mellitus - Insuficiencia renal crnica* - Hepatopatas crnicas* - Alcoholismo - Mala nutricin - Enfermedad cerebrovascular* - Esplenectoma 3. Hospitalizacin en el ltimo ao Signos fsicos - Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 resp x minuto* - Tensin arterial diastlica menor de 60 sistlica menor de 90 mm de Hg - Pulso mayor de 125 latidos x minuto* - Temperatura menor de 35 mayor de 40 o C* - Confusin o nivel de conciencia disminuido* - Evidencia de infeccin extrapulmonar Exmenes complementarios - Leucograma (leucocitosis mayor de 30 x 109/L o menor de 4 x 109/L, o recuento de neutrfilos absoluto menor de 1 x 109/L) - PaO2 menor de 60 mm de Hg * PaCO2 mayor de 50 mm de Hg - Evidencia de funcin renal anormal: creatinina mayor de 1,2 mg/dL o nitrgeno de la urea en sangre mayor de 20 mg/dL - Hematcrito menor de 30 % hemoglobina menor de 90 g/L - Presencia de acidosis metablica o coagulopata

(*)Incrementan la mortalidad por NAC. Criterios de neumona severa La neumona severa es la diagnosticada en los pacientes con NAC que necesitan ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos; por ende, reconocer tempranamente esas manifestaciones clnicas ayudar a aplicar una correcta teraputica contra los posibles agentes causales, reducir la mortalidad y lograr un mejora en las primeras 72 horas. 13 Algunos autores 13, 31 han definido los criterios de neumona severa y subdividido adems en 4 criterios menores y 5 mayores, de manera que para considerar la presencia de la afeccin deben haberse confirmado cuando menos 2 criterios menores al ingreso o uno mayor en las primeras 48 horas.

Criterios menores Frecuencia respiratoria > 30 x minuto PaO2/FiO2 < 250 Neumona bilateral o multilobar Tensin arterial sistlica <=90 mm de Hg o diastlica <= 60 mm de Hg

Criterios mayors Necesidad de ventilacin mecnica Incremento de ms de 50% de las lesiones inflamatorias en las primeras 48 horas Choque sptico o necesidad de tratamiento con drogas vasopresoras por ms de 4 horas Insuficiencia renal aguda: Diuresis < 20 mL por hora Creatinina mayor de 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crnica

En un estudio de 416 pacientes con NAC, realizado por el autor de este trabajo, se constat que 12,5 % presentaban trastornos mentales, de los cuales fallecieron 88,5 %, con

un riesgo relativo de 5,75 y un intervalo de confianza de 4,43-7,46; por tal razn se estima que la deteccin de este signo debe alertar sobre la gravedad del proceso infeccioso. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y DEFINICIN DEL SITIO DE TRATAMIENTO Una vez diagnosticada la afeccin, el primer paso ha de ser estratificar el riesgo al que se hallan expuestos los pacientes y definir el sitio del tratamiento; razones que obligan a valorar los siguientes aspectos: 13 1. Enfermedades coexistentes 2. Signos de gravedad 3. Factores modificadores: a. Factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae resistente a drogas (SPRD) Edad mayor de 65 aos Presencia de mltiples enfermedades coexistentes Alcoholismo Tratamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses Enfermedades inmunosupresivas (teraputica prolongada con corticosteroides) b. Factores de riesgo para infeccin por grmenes gramnegativos c. Residentes en hogares internos Enfermedad cardiopulmonar subyacente Presencia de mltiples enfermedades coexistentes Antibioticoterapia reciente

4. Juicio clnico: Este es el factor ms importante, pues implica la decisin del mdico de asistencia que atiende al enfermo en el cuerpo de guardia. En cuanto a la definicin del sitio de tratamiento cabe puntualizar que los pacientes podrn ser asistidos en las siguientes condiciones: 13, 30,32 - Ambulatorios: Para ello deben cumplirse estos requisitos: Tener va oral permeable. Aceptar este tipo de terapia. Llevar a cabo las actividades diarias. Disponer de un adecuado soporte hogareo. No presentar signos de gravedad. Poseer una adecuada oxigenacin. Estar compensadas las enfermedades concomitantes, si las hubiere. Ingresados Salas de cuidados intensivos Salas convencionales

Estratificacin de pacientes 13, 30, 32 Pacientes tratados ambulatoriamente, sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores Pacientes tratados ambulatoriamente, con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica u otras) o factores modificadores, o ambos Pacientes hospitalizados en sala convencional a) Con enfermedad cardiopulmonar, o factores modificadores, o ambos b) Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos a) Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa b) Con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa

Factores de riesgo para infeccin por Pseudomonas. Aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) Teraputica prolongada con corticosteroides (ms de 10 mg diarios de prednisona) Terapia con antibiticos de amplio espectro el mes anterior durante ms de 7 das. Desnutricin Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

PATOGENIA La gnesis de las NAC ha ido evolucionando: en 1880, Pasteur aisl un microorganismo que luego identific como Streptococcus pneumoniae, pero cuyas caractersticas fueron descritas por Frankel en 1884, cuando recibi

este nombre. 7 En 1882, Friedlander detall las peculiaridades de otro organismo que produca neumona: la Klebsiella pneumoniae. En 1920, como resultado de una epidemia de influenza A, se descubri el Haemophylus influenzae, que se pensaba era el causante de este cuadro; concepto entonces errneo. Eaton et al 35 aislaron en 1944 un agente filtrable en pacientes con neumona, que entre 1960 y 1963 fue transmitido a voluntarios y reconocido como Mycoplasma pneumoniae. 36 En 1976 se celebr en Filadelfia una convencin de la Legin Americana, donde varios legionarios contrajeron una infeccin respiratoria, altamente mortal. Fraser et al 7 reconocieron como la causa un nuevo miembro de la familia de las Legionellaceae, y lo nombraron Legionella pneumophila, que puede causar clnicamente neumona severa con afectacin lobar o lobulillar.
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Patogenia segn grupos de estratificacin

13, 30, 33, 34

- Pacientes tratados ambulatoriamente, sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores Streptococcus pneumoniae 9 20 % Mycoplasma pneumoniae 13 37 % Chlamydia pneumoniae Hasta 17 % Virus respiratorios Variable (36 %) Otros: Legionella sp 0,7 13 % Mycobacterium tuberculosis Haemophylus influenzae ( en fumadores) Mortalidad: < 1 5 %

Acerca del origen de esta infeccin 13, 30, 33, se han realizado diversas consideraciones: En 20 70 % de los pacientes no se de alguno. tecta agente causal Los grmenes patgenos atpicos han sido hallados en 40 60 % de los pacientes hospitalizados, frecuentemente en infecciones mixtas. 37, 38. Los microorganismos patgenos atpicos han sido detectados en pacientes de todas las edades.

- Pacientes tratados ambulatoriamente con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica) o factores modificadores, o ambos S. pneumoniae (SPRD) Patgenos atpicos: de forma simple o infeccin mixta Entricos gramnegativos Menos frecuentes: Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis H. infuenzae Mortalidad: Menor de 5 % Una quinta parte requiere hospitalizacin ulterior.

Patogenia general Streptoccocus pneumoniae Haemophylus influenzae Moraxella catarrhalis Organismos atpicos: Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios Gramnegativos entricos: - Enterococos - Eschericha coli - Pseudomonas aeruginosa Hongos Micobacteria tuberculosa Klebsiella sp

- Pacientes hospitalizados en sala convencional, con enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores, o ambos S. pneumoniae (SPRD) 20 60 % H. influenzae 3 10 % Patgenos atpicos: Infecciones simples o mixtas 10 % cada uno Gramnegativos entricos: 10 % Mycobacterium tuberculosis Polimicrobiana, incluidos anaerobios, si se ha producido aspiracin 3 6 % Staphylococcus aureus 10 % Virus respiratorios 10 % Infecciones mixtas: 0 40 % Mortalidad: 5 25% La mayora de las muertes ocurren antes de los 7 das.

- Pacientes hospitalizados en sala convencional, sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores S. pneumoniae H. influenzae Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios Posible Legionella - Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa Causa desconocida 50 60 % S. pneumoniae (SPRD) 33 % Legionella sp 27 % Haemophylus influenzae Bacilos gramneg. entricos 22 % S. aureus 1 12 % M. pneumoniae Virus respiratorios Otros: C. pneumoniae, M. tuberculosis, hongos Mortalidad: Hasta 50 % Con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa Todos los microorganismos sealados anteriormente, ms Pseudomonas aeruginosa TRATAMIENTO MDICO (figura) Conviene especificar lo siguiente: 13, 30, 32 1. Todos los pacientes se incluyen en los 4 grupos de estratificacin, por lo cual sern tratados con un espectro ms estrecho y menos agresivo los que presenten enfermedad ligera y viceversa. 2. Se impone garantizar una adecuada cobertura antimicrobiana contra los siguientes grmenes: Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneu-

3.

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mophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Tener en cuenta la importancia del CG como zona clave para el diagnstico, valoracin de la gravedad y antibioticoterapia inicial de los pacientes. Administrar una dosis inicial de antimicrobianos en las primeras 4 horas de estancia hospitalaria, en ocasiones hasta en el mismo cuerpo de guardia, pues se ha demostrado que la mortalidad disminuye con esta medida. En pacientes hospitalizados es preferible combinar medicamentos a utilizar un solo frmaco. Se aconseja emplear ceftriazona/azitromicina como terapia inicial en los pacientes con NAC severa. Es mejor seleccionar antibiticos que se administren una vez al da, pues se ha demostrado que cuando se usan antimicrobianos cuya indicacin exige hacerlo en varias ocasiones diarias, se incumplen ms las dosis, con un efecto poco favorable sobre la disminucin de la mortalidad. Administrar las dosis de medicamentos en el tiempo establecido. Tratar profilcticamente el tromboembolismo vascular perifrico (TVP) y el tromboembolismo pulmonar con enoxaparina (40 mg sc diarios).39 - 44

Medidas teraputicas iniciales Mantener las vas areas permeables. Asegurar una adecuada funcin respiratoria. Garantizar la oxigenacin: Oximetra de pulso Gasometra arterial Aplicar ventilacin: Intubacin y respiracin mecnica o ventilacin no invasiva (BiPAP), pues se ha logrado reducir la mortalidad con esta ltima variante. Conservar la debida perfusin sangunea.

Respuesta clnica temprana

Ausencia de respuesta clnica

Deterioro

Cambiar a va oral

Evaluacin de factores, tanto del husped como del germen

Figura. Posibles respuestas al tratamiento mdico (deben evaluarse en las primeras 72 horas).

Tratamiento segn grupos de estratificacin 13, 30, 32 Grupo I Pacientes tratados ambulatoriamente, sin historia de enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores Macrlidos de ltima generacin: (oral) Azitromicina: 500 mg primer da, 250 mg diarios por 4 das o Claritromicina: 500 mg 2 cada 12 horas x 7 10 das. 1 000 mg una vez al da Segunda opcin Doxiciclina: 100 mg cada 12 horas x 10 das Puede prescribirse la eritromicina en sus dosis habituales de 500 mg cada 6 horas por 10 das. Ventajas de la azitromicina Logra una concentracin elevada del lquido intersticial pulmonar y macrfagos alveolares. Se mantiene por mayor tiempo en los tejidos debido a su vida media prolongada (11 14 horas), por lo que puede administrarse una vez al da. Es el nico macrlido usado de forma endovenosa en pacientes hospitaliza

dos, por su fcil acceso a travs de la va oral. Tiene un costo razonable. Provoca pocos efectos colaterales. Acta eficazmente contra H. influenzae y L. pneumophila. Grupo II Pacientes tratados ambulatoriamente, con historia de enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores, o ambos Combinacin de betalactmicos y macrlidos o doxiciclina Betalactmicos: cefpodoxima oral, cefuroxima, altas dosis de amoxicilln (1g cada 8 horas), amoxicilln/clavulanato, o ceftriazona parenteral o Fluroquinolonas antineumoccicas (tabla 1), usadas solas, por las siguientes ventajas: Amplio espectro antimicrobiano Concentraciones inhibitorias mnimas iguales contra neumococos sensibles o resistentes a penicilina Buena penetracin pulmonar. Permite que pacientes con enfermedad moderadamente severa puedan ser tratados de forma ambulatoria.

En pacientes hospitalizados pueden pasarse a tratamiento oral de forma rpida. Pacientes hospitalizados con bacteriemia pueden ser tratados por va oral de forma segura.

Azitromicina endovenosa y betalctamicos (ceftriazone o cefotaxima) - Doxiciclina y betalctamico (si alrgico o intolerante a los macrlidos), o - Monoterapia con fluoroquinolona antineumoccica Grupo IVa Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos Sin riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa - Betalactmicos endovenosos (cefotaxima, ceftriazone) Ms: - Macrlidos endovenosos (azitromicina) o Betalactmicos endovenosos (cefotaxima, ceftriazone) Ms Fluoroquinolona antineumoccica endovenosa Grupo IVb Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos Con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa Primer esquema Betalactmicos con accin antiseudomnica por va endovenosa: Cefepime Imipenen Meropn Piperacilln/tazobactn, ceftazidima Ms - Quinolona con accin antiseudomnica por va endovenosa (ciprofloxacino) Segundo esquema - Betalactmico con accin antiseudomnica por va endovenosa Ms - Aminoglucsido por va endovenosa Ms - Macrlido por va endovenosa (azitromicn) o Quinolona con accin antiseudomnica por va endovenosa (ciprofloxacino)

Recomendaciones para su uso Deben ser reservadas para grupos especficos de pacientes: Pacientes hospitalizados en los cuales ha fallado uno de los regmenes de primera lnea. Pacientes alrgicos a los medicamentos de primera lnea. Pacientes que prefieran estos medicamentos. En casos de infeccin documentada por SPRD (MIC mayor de 4 g/mL), el moxifloxacn es el agente de eleccin. Grupo IIIa Pacientes hospitalizados en sala convencional (no de cuidados intensivos) Con enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores, o ambos 1. Combinacin de betalactmicos y macrlidos por va endovenosa - Betalactmicos endovenosos ( cefotaxima , ceftriazone, ampicilln/sulbactn, dosis alta de amoxicilln) - Macrlidos endovenosos (azitromicina: 500 mg diarios por 2-5 das, seguidos por 500 mg/diarios por va oral, para 7-10 das en total) o 2. Fluoroquinolonas antineumoccicas Grupo IIIb Pacientes hospitalizados en sala convencional (no de cuidados intensivos) Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores Se puede escoger uno de los siguientes esquemas teraputicos:

Tabla 1. Fluroquinolonas antineumoccicas Antimicrobianos Ciprofloxacino* Levofloxacino Sparfloxacino Gatifloxacino Moxifloxacino Gemifloxacino Oral (mg) 250 500 cada 12 horas 500 /dia 400 primer da 200 diarios 400 mg/da 500 mg/da 320 mg/da EV (mg) 200 400 cada 8 12 horas 500/da 400/da 500/da -

* No es antineumoccica, pero combate eficazmente a la Pseudomonas aeruginosa. Nuevos antimicrobianos usados para el tratamiento de las NAC Recientemente se han descrito los siguientes: Ketlidos: Telitromicina 30, 45 52 - Ejercen un efecto mayor que los macrlidos, se adhieren con avidez al dominio V y, en adicin, se unen a un segundo sitio en la subunidad 23S (dominio II). La telitromicina tiene alguna afinidad por la bomba de eflujo. - Son eficaces contra S. pneumoniae (SPRD), S. aureus, H. influenzae y M. catharralis. - Tambien inhiben la accin de Legionella, Mycoplasma y Chlamydia. - Se utilizan en dosis de 800 mg/da.

Insuficiencia cardaca congestiva Neoplasia del pulmn Linfoma Hemorragia intrapulmonar Derrame pleural encapsulado Enfermedades inflamatorias pulmonares: granulomatosis de Wegener, alveolitis alrgica extrnseca, neumonitis intersticial aguda, drogas, neumona eosinoflica

Criterios para el alta hospitalaria 32 En las 24 horas antes del egreso, el paciente no debe presentar ninguna de estas caractersticas: Temperatura >37,8 C Pulso >100 latidos/min Frecuencia respiratoria >24 resp/min Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg SO2 < 90 % - Incapacidad para mantener la va oral.

Oxazolidinonas: Linezolid 53 55 - Integran el grupo de las oxazolidinonas e inhiben el inicio de la sntesis proteica bacteriana. - Resultan eficaces contra SPRD, S. aureus (resistente a meticillina) y enterococo resistente a la vancomicina. - Se administran en dosis de 600 mg diarios por vas oral e intravenosa.

Causas de respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano 56 Seleccin antimicrobiana inadecuada Grmenes patgenos inusuales: - Hongos, P.carinii, M. tuberculosis y otros Complicaciones de la neumona Enfermedades no infecciosas: - Tromboembolismo pulmonar

Recomendaciones para el alta hospitalaria En ausencia de enfermedades subyacentes o complicaciones, el paciente debe ser egresado en cuanto se produzca la estabilidad clnica y comience el tratamiento oral. No es necesario observar en el centro hospitalario a pacientes tratados por va oral. Evite repetir la radiografa de trax antes del alta hospitalaria en pacientes con mejora clnica (tabla 2). El examen radiogrfico debe realizarse en el seguimiento por consulta externa a las 4 6 semanas del egreso.

Tabla 2. Tiempo de resolucin radiogrfica de las neumonas ms comunes Organismo causal S. pneumoniae Bacteriemia No bacteriemia Legionella Mycoplasma Chlamydia psittaci Virus Tiempo de resolucin radiogrfica 3 5 meses 1 3 meses 2 6 meses 2 semanas 2 meses 1 3 meses Variable, en dependencia del virus Anormalidades imagenolgicas residuales 25 35 % Raro 10 25 % Raro 10 20% Comn en sarampin atpico y varicela

CONCLUSIONES Las neumonas adquiridas en la comunidad constituyen la cuarta causa de muerte en Cuba y la primera en las instituciones hospitalarias; por tanto, es vital conocer cunto haya de novedoso en la estratificacin de los afectados, pues de ello depende el tratamiento antimicrobiano en cada caso: betalactmicos, ABSTRACT

macrlidos, nuevas quinolonas antineumoccicas y antibacterianos de reciente incorporacin a esta terapia, entre los que figuran las oxazolidinonas y los ketlidos. Asimismo, no se impone realizar radiografa de trax evolutivo a los pacientes hospitalizados, pues esa decisin solo implicara una prdida innecesaria de recursos econmicos.

Care for the Immunocompetent Patient with Acquired Pneumonia in the Community The community acquired pneumonias constitute one of the main problems of world health. Their incidence and mortality rates are increased with the age of patients and they can reach about 40% in those over 60 years of age. Taking this into account an updated review of available literature on the topic was made with the purpose of structuring new working plans to reduce the negative impact of these conditions in the territory. The paper deals with clinical manifestations, diagnosis, causative agent, studies to assess the severity and prognosis of the patient, and factors associated with a high risk of mortality, physical signs, complementary examinations and other aspects of general interest, including the criteria for the hospital discharge. Subject headings: PNEUMONIA/therapy; PNEUMONIA/mortality; IMMUNOCOMPETENCE; PATIENT CARE MANAGEMENT Limit: HUMAN, ADULT REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985;78:32S-7S. 2. Niederman MS, McCombs JI, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating communityacquired pneumonia. Clin Ther 1998;20:820-37. 3. lvarez FA. Neumonas adquiridas en la comunidad en pacientes mayores de 60 aos. Incidencia de grmenes atpicos y evolucin clinicorradiolgica. Med. Clin. Barc 2001; 117(12):41-5. 4. Ramos A. Factores pronsticos de la neumona por aspiracin adquirida en la comunidad. Med Clin Bar 2002;119(3):81-4.

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