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La Columna Lumbar

Diagnstico y Terapia Mecnica

R. A. McKenzie, O.B.E., F.C.S.P., F.N.Z.S.P. (Hon), DIP. M.T.

Traduccin: Eduardo Ortega Guilln

Publicaciones vertebrales 1981 Traduccin: 2009

ndice Agradecimientos Prefacio Introduccin Captulo I - Definicin y Seleccin Epidemiologa Auto-limitacin Definicin y seleccin Captulo 2 - Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes Postura sedente Prdida del arco de extensin Frecuencia de flexin Factores precipitantes Movimientos Alzar pesos Captulo 3 - La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo Mecanismo de produccin del dolor Causa qumica del dolor Causa mecnica del dolor Traumatismos como causa de dolor Causas de deformacin mecnica Tensiones posturales Fuerzas anormales 9 10 12 15 15 16 16 18 18 18 19 20 21 21 21 23 23 23 24 24 25 26 26 27

Una concepcin errnea frecuente Captulo 4 - El disco intervertebral Estructura Distribucin de presiones dentro del disco Movimiento nuclear Tensin tangencial Dao y reparacin del disco El disco y el dolor El fenmeno de centralizacin Diferenciacin entre degeneracin y franca protrusin discal Captulo 5 Diagnstico La responsabilidad del terapista Dificultades diagnsticas Los tres sndromes El sndrome postural El sndrome de disfuncin El sndrome del trastorno Captulo 6 - La historia clnica Interrogatorio Captulo 7 - El examen fsico Postura sedente Postura en bipedestacin Lordosis reducida o acentuada Desviacin lateral Discrepancia de longitud de miembros inferiores

28 29 29 30 30 31 33 34 36 36 38 38 38 39 39 39 39 40 40 47 47 47 47 48 49

Examen del movimiento Flexin Desviacin en flexin Extensin Deslizamiento lateral Movimientos y su relacin con el dolor Movimientos repetidos Flexin en bipedestacin comparada con flexin en decbito Extensin en bipedestacin comparada con la extensin en decbito Los movimientos de prueba Flexin en bipedestacin Extensin en bipedestacin Deslizamiento lateral en bipedestacin Flexin en decbito Extensin en decbito Otros procedimientos de examen Conclusiones Correccin postural El principio de extensin El principio de flexin Captulo 8 Tcnica Los procedimientos y sus efectos Tabla de procedimientos 1 - decbito prono 2 - decbito prono en extensin

49 49 50 50 51 51 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 60 60 60 61 62 64 65 66 68

3 - extensin en decbito 4 - extensin en decbito con fijacin por cinturn 5 - extensin sostenida 6 - extensin en bipedestacin 7 - movilizacin en extensin 8 - manipulacin en extensin 9 - movilizacin rotacional en extensin 10 - manipulacin rotacional en extensin 11 - rotacin/movilizacin sostenida en flexin 12 - manipulacin rotacional en flexin 13 - flexin en decbito 14 - flexin en bipedestacin 15 - flexin en bipedestacin con un pie elevado 16 - correccin de la desviacin lateral 17 - auto-correccin de la desviacin lateral Captulo 9 - El sndrome postural Definicin Historia Examen Ejemplo clnico Posturas comprometidas Tratamiento del sndrome postural Correccin de la postura sedente Para obtener la postura sedente correcta Para mantener la postura sedente correcta

69 71 72 74 75 77 78 80 81 82 84 86 87 88 90 93 93 93 93 93 94 97 98 99 100

El rollo lumbar como un apoyo en sedestacin Correccin de la postura de bipedestacin Correccin de la postura de decbito El rollo lumbar como apoyo del decbito Conclusin Consecuencias del descuido postural Progresin de tratamiento tpica del sndrome postural Captulo 10 - El sndrome de disfuncin Definicin Historia Examen Los movimientos de prueba Ejemplo clnico Tratamiento del sndrome de disfuncin Tratamiento de la disfuncin de extensin Ejercicios Tcnicas especiales Tratamiento de la disfuncin de flexin Recuperacin de la prdida pura de flexin Ejercicios Tcnicas especiales Tratamiento de la flexin con desviacin

101 103 104 105 105 106 106 109 109 109 110 112 113 115 117 117 118 118 119 119 120 120

Tratamiento de la disfuncin de deslizamiento lateral correccin de la desviacin lateral secundaria 121 Progresin tpica de tratamiento del sndrome de disfuncin Captulo 11 - El sndrome de trastorno 122 124

Definicin Cifosis lumbar aguda Escoliosis lumbar aguda Historia Ejemplos clnicos Examen Los movimientos de prueba Ejemplos clnicos Elevacin del miembro inferior extendido Tratamiento del sndrome del trastorno Tabla de Trastornos Captulo 12 - Los Trastornos y su Tratamiento Trastorno 1 Tratamiento Reduccin del trastorno Mantenimiento de la reduccin Recuperacin de la funcin completa Prevencin de recurrencias Progresin tpica de tratamiento Trastorno 1 Trastorno 2 Tratamiento Trastorno 3 Tratamiento Trastorno 4 Tratamiento

125 125 126 126 127 130 131 134 134 135 137 139 139 139 139 140 144 145 146 148 151 154 154 156 161

Trastorno 5 Citica intermitente Tratamiento Trastorno 6 Citica constante Tratamiento Estiramiento de la raz nerviosa adherida Trastorno 7 Tratamiento Captulo 13 Profilaxis Sedestacin prolongada Actividades que implican encorvamiento prolongado El acto de alzar pesos Recurrencia Captulo 14 Contraindicaciones Reposo en cama Soportes Ciruga Referencias

163 163 164 165 165 166 166 168 169 170 170 170 170 171 176 177 177 177 179

Agradecimientos No es coincidencia que muchas de las afirmaciones de este libro tienen una familiaridad que se remonta al trabajo del Dr. James Cyriax. Su influencia ha impregnado toda la terapia mecnica de la columna vertebral, y su lugar como el padre de la medicina ortopdica no ha sido disputado. Debo mencionar con agradecimiento la inspiracin obtenida de Cyriax, la cual me permiti desarrollar algunas de sus ideas, no necesariamente a su modo, pero estoy seguro, de una manera que l aprobara. Mis ms efusivos agradecimientos deben ir al Dr. John Ebbets, quien, en una etapa temprana de mi carrera, organiz la exposicin internacional de mi mtodo de tratamiento para la escoliosis lumbar aguda. Debo mostrarme muy agradecido a los doctores de Wellington, Nueva Zelanda, quienes me apoyaron en los ltimos 28 aos. Sin su confianza y apoyo no hubiera sido posible el desarrollo de estos conceptos y mtodos de tratamiento. Agradezco al Dr. Arthur White de San Francisco por contribuir en su Prefacio a este libro y por darme la oportunidad para demostrarle la efectividad de los mtodos descritos en el interior. Al Dr. Edward Miller, profesor de Ortopedia en el Centro Mdico de la Universidad de Cincinatti, a los terapistas fsicos, mdicos y cirujanos ortopdicos de los Centros Mdicos Kaiser Permanente de California. Me encuentro en deuda por su apoyo y respaldo que ha llevado a una amplia aceptacin de mis ideas a travs de los Estados Unidos. Mi anterior asistente Glen Pendergrast debe ser considerado responsable de que haya puesto estas idas en el papel, cuando l pregunt casualmente quin conocera mi trabajo si me atropellaba un mnibus. Aprecio su estmulo y apoyo. Finalmente, agradezco sinceramente a mi asistente actual Paula Van Wijmen por la compilacin de la informacin presente en este libro. Ella es una de las pocas personas que, adems de m, entiende completamente estos conceptos. Sin su conocimiento, lealtad y perseverancia este libro an sera una libreta de apuntes. R. McKenzie

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Prefacio Me encuentro muy complacido pro presentar un prefacio y comentario a este libro del Sr. McKenzie. Es una refrescante publicacin que prefiero por varias razones: En primer lugar, la tesis subyacente para este libro es que la gran mayora de las discapacidades de la columna lumbar son mecnicas, y as pueden se tratadas en una manera mecnica. Ms importante que aquello es que una vez que se entiende los principios, la mayor parte de los tratamientos pueden ser realizados por el paciente mismo. De hecho, la verdadera meta del tratamiento como lo propone McKenzie es colocar al paciente en un programa de auto-cuidado de modo que ste no requiera el manejo de terapistas o mdicos clnicos. Las anormalidades mecnicas y variaciones posturales son incurables, pero al menos si se entiende los principios apropiados, la mayor parte de la discapacidad relacionada con estas entidades puede evitarse. La segunda razn por la que prefiero esta publicacin es su sabor carente de pretensiones. El autor reconoce que los mdicos y cirujanos pocas veces estn interesados o se muestran adeptos al enfoque mecnico de la discapacidad fsica. Esta es un rea en la que los terapistas realmente son adeptos, y por experiencia y entrenamiento realmente interesados en el tema. Por otro lado, existe muy poca base cientfica para nuestro entendimiento actual de los principios del cuidado de la columna vertebral. As, es inapropiado colocar un programa de tratamiento en un nivel de seguridad cientfica que debera ser el ideal del tratamiento mdico. El autor toma la posicin de que los principios defendidos en este texto funcionan para la mayora de la gente, y que la explicacin para su xito solo puede suponerse por una progresin lgica en nuestro nivel de conocimiento actual. El programa es seguro, barato y en realidad puede ser cientficamente preciso. Ciertamente los conceptos propuestos son tan confiables y seguros como cualquier otro marco conceptual empleado en la actualidad en nuestro entendimiento de la discapacidad crnica en la columna lumbar. Supongo que la razn por la que realmente disfrut ms el libro es que el autor ha seguido un nuevo hilo en el anlisis y el tratamiento del problema. l ha mostrado una apropiada falta de respeto hacia los principios aceptados. Solo mediante el constante cuestionamiento de las verdades previamente aceptadas se har el progreso hacia un entendimiento ms completo. Ciertamente muchos de los principios aceptados del pasado, como la evitacin de la extensin lumbar, no han disminuido el problema de la discapacidad lumbar crnica que actualmente llena los consultorios de los mdicos alrededor de todo el mundo. Probemos este nuevo enfoque que tiene una base tan racional como cualquiera de nuestros tratamientos para los sndromes clnicos. Ciertamente es ms racional que el uso de varias modalidades como el ultrasonido y varios agentes farmacolgicos que tratan de solucionar problemas mecnicos locales por medio de alteraciones sistmicas en la respuesta del sistema nervioso. Cualquier cosa que cueste menos, no amenace la salud y arregle la mayor parte de los problemas merece un lugar respetado en los programas de tratamiento mdico. Estoy muy complacido de que el Sr. McKenzie haya escogido permanecer dentro de la corriente principal de la medicina y profesiones asociadas de la salud en lugar de escapar al escrutinio de pares cuidadosos, lo que ha permitido que vengan y vayan muchas modas sin fundamento. Espero que el programa diseado por el Sr. McKenzie crezca en significado y aceptacin conforme ms gente lo pruebe y se beneficie de l.

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Vert Mooney, M.D. -------------------------------Robin McKenzie ha tenido una gran influencia en mi tratamiento del lumbago. Fue casi por accidente que l y yo dimos una conferencia en el mismo seminario acerca del lumbago hace varios aos. Aunque tenemos diferentes filosofas con respecto a la etiologa y tratamiento del lumbago, hubo tanto en comn entre nosotros que comenc un minucioso estudio cientfico de sus tcnicas He encontrado que 20% de mi poblacin de pacientes responde mucho mejor a sus mtodos que a cualquiera de los mtodos que haya empleado en el pasado. Mi poblacin de pacientes es ms una de lumbago crnico y con varias operaciones y que ha, en general, resistido a todas las terapias. En poblaciones donde los pacientes son vistos en una etapa temprana de su enfermedad con lesiones agudas, siento que 50 a 80% se vera rpidamente aliviado por las tcnicas descritas en este libro. Es muy fcil para aquellos que nos encontramos en la profesin mdica rehuir a las nuevas tcnicas que no encajen en nuestro modelo de cmo debe practicarse la medicina. Tuve la fortuna de conocer a Robin McKenzie durante un periodo de crecimiento profesional en el cual sent una necesidad de un mejor entendimiento del diagnstico y tratamiento del lumbago. El entendimiento de las tcnicas de McKenzie me ha permitido mejorar el diagnstico y tratamiento del lumbago en mi consultorio ortopdico. La informacin contenida en las pginas de este libro funciona. No puedo establecer ni creo que alguien pueda establecer las razones exactas por las que funciona. Robin McKenzie tiene algunas explicaciones muy atractivas del por qu este mtodo funciona. Solo tengo la certeza de que funcionan en un centro ortopdico y de terapia fsica muy ocupado en San Francisco. Creo que este volumen es uno de las contribuciones ms importantes a la literatura cientfica acerca del tratamiento del lumbago y continuaremos intentando probar cientficamente cun bien funciona el mtodo de McKenzie y la razn para que funcione. Adems de las consideraciones expuestas arriba, este libro es muy asequible, as como el autor. Arthur H. White, M.D. San Francisco

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Introduccin El tratamiento del lumbago sigue siendo tan controversial como hace cincuenta aos. A travs de los aos la profesin mdica emple un amplio rango de tratamientos, tales como calor o fro, reposo o ejercicio, flexin o extensin, movilizacin o inmovilizacin, manipulacin o traccin. Casi siempre se ha prescrito medicamentos, incluso cuando se demostr que el origen de la alteracin era puramente mecnico. Sorprendentemente, la mayora de los pacientes se recuperaba, muy a menudo a pesar del tratamiento ms que debido a l. No es sorprendente que la primera mitad del siglo XX encontrara a los ostepatas y quiroprcticos a la vanguardia de aquellos que proporcionaban los tratamientos ms satisfactorios, al menos desde el punto de vista de los pacientes. Las alteraciones mecnicas del sistema articular eran tratadas mejor por medios mecnicos. Es por esta razn que los operadores no ortodoxos eran ms exitosos que la profesin mdica, debido a que pocos mdicos eran capaces de aplicar tratamiento mecnico. Tenemos que agradecer a la osteopata y quiropraxia por proporcionar el estmulo requerido para mover la medicina en la direccin correcta. Comenzando con James Mennell y James Cyriax ese mpetu est cogiendo fuerza y, en el presente, est surgiendo de clnicas y laboratorios a lo largo de todo el mundo el entendimiento de los mecanismos del lumbago. Ha existido una tendencia en la terapia manipulativa a seguir mansamente las huellas de los ostepatas y quiroprcticos. Es poco probable que esta situacin produzca un mejoramiento significativo y rpido en la terapia de la columna vertebral. Muchos de los procedimientos y tcnicas presentados por los manipuladores tempranos son vlidos, pero solo cuando se aplican a pacientes con ciertos signos y sntomas bien definidos. Los procedimientos manipulativos, ya sospechosos en muchos casos, tienen una aplicacin definida pero limitada, y actualmente se tiene claro cules pacientes se benefician de la manipulacin y cules no. Adems, es probable que conforme nuestro entendimiento mejore, los pacientes requerirn menos en lugar de ms procedimientos manipulativos. Ha habido una tendencia entre los exponentes de la movilizacin y manipulacin a publicitar y exagerar los beneficios que se derivan de su administracin. Esta tendencia debera cesar si queremos que contine el desarrollo cientfico de la terapia mecnica. La mayora de los tratamientos parecan estar dirigidos al alivio del dolor para el episodio actual. El alivio episdico por la terapia de cualquier tipo hace al paciente dependiente de esta terapia y de all en adelante l buscar una respuesta rpida para lo que es esencialmente un problema de toda la vida. Cada vez que vuelve su lumbago es debe asistir donde un mdico, terapista manipulador, quiroprctico u ostepata. Creo que la dependencia del tratamiento es indeseable y debe evitarse siempre que sea posible. En consecuencia, adems de cul tratamiento es necesario para los sntomas actuales, debera ensersele al paciente autoconfianza e independencia de los terapistas en el manejo del lumbago en el futuro. A menudo se piensa que todos los pacientes que se presentan para tratamiento deben tener una condicin patolgica. Sugiero a aquellos que miran bajo el microscopio para encontrar una causa

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patolgica para el dolor mecnico articular, y a quienes buscan proporcionar un medicamento maravilloso para el lumbago, que, en su forma ms simple, el lumbago comienza por la misma razn por la que el dolor surge en el dedo cuando se los lleva hacia atrs lo suficiente para estimular las terminaciones nerviosas libres de las estructuras peri-articulares. No se necesita que exista ninguna patologa y ningn tratamiento qumico curar esta forma de dolor mecnico. En este libro espero explicar claramente que existe un tiempo en el que la columna lumbar debera extenderse y un tiempo en el que debera flexionarse; que existen circunstancias en las que debera aplicarse ambos procedimientos; y tal vez lo ms importante de todo, que ahora es posible identificar prospectivamente aquellos pacientes que respondern a la manipulacin. He desarrollado una clasificacin simple: el dolor mecnico puede desarrollarse de tensiones posturales, puede ser el resultado de un trastorno de la articulacin o puede ser causado por disfuncin. En los pacientes con dolor postural puro no hay patologa y todo lo que se requiere en su tratamiento es la explicacin adecuada de la causa del dolor y la instruccin en el auto-tratamiento por medio de la correccin postural. En la mayora de los pacientes con un trastorno y disfuncin articular la condicin patolgica puede encontrarse influida exitosamente por la terapia mecnica usando los propios movimientos del paciente. Un mtodo de auto- tratamiento y auto-manipulacin del sistema articular se encuentra ahora disponible para pacientes con suficiente entendimiento para aprender y llevar a cabo los procedimientos requeridos. En este libro intento explicar por qu los procedimientos de autotratamiento son preferibles a procedimientos que deben ser aplicados por un terapista. La aplicacin exitosa del concepto de auto-tratamiento depende de la correcta seleccin de los pacientes. A lo largo de todo este libro se ha asumido que los pacientes son referidos a la terapia por su mdico. En realidad, requerimos que nuestros mdicos nos proporcionen los pacientes apropiados -esto es, pacientes que no sufran de patologa seria (mecnica o de otro tipo) y en los que se haya excluido las causas no mecnicas de lumbago. Espero que este libro ayude al mdico a seleccionar de la gente con lumbago aquella que pueda responder al tratamiento mecnico y a colocarlos en las tres categoras relativamente simples. Una vez que se expone el sndrome apropiado, la aplicacin de procedimientos simples y baratos, generalmente a travs de los propios esfuerzos del paciente, pueden efectuar la cura. Creo que ahora podemos identificar aquellos pacientes que pueden tener confianza en s mismos (70%) y aquellos que siempre requerirn alguna asistencia de un terapista (30%). No es necesario, en realidad es imposible, para la mayora de mdicos mantenerse en lnea con los modernos descubrimientos en terapia mecnica. En consecuencia, no muchos doctores tienen el conocimiento para prescribir tratamientos especficos para los pacientes con lumbago. Como es responsabilidad del terapista mantener su conocimiento y tcnicas en el campo de la terapia mecnica en el nivel ms alto posible, ste ser el ms capaz de definir cul tipo de tratamiento es ms apropiado para un problema mecnico particular. As la eleccin del tratamiento descansa en el terapista. Dentro de este libro presento un nuevo concepto del diagnstico para todo el sistema musculoesqueltico. Los procedimientos que he desarrollado para la columna lumbar para llegar a las condiciones apropiadas con respecto al diagnstico y al tratamiento, pueden aplicarse tambin de

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manera exitosa a la columna torcica y cervical, y en realidad a todas las articulaciones perifricas y sus tejidos blandos circundantes. Independientemente de la patologa presente, los principios de diagnstico y tratamiento permanecen siendo los mismos. Habiendo desarrollado un mtodo para tratar el lumbago que parece funcionar muy bien, es de mi incumbencia ofrecer una explicacin sugiriendo por qu estos procedimientos son efectivos. He formulado una hiptesis empleando los conocimientos actuales acerca de la estructura, funcin y comportamiento de los discos intervertebrales lumbares. No existe una prueba absoluta para dar sustento a esta hiptesis pero creo que se acerca algo a la verdad. Solo el tiempo y mucha investigacin revelarn la verdadera naturaleza del mecanismo responsable de la produccin del lumbago recurrente, pero la influencia de estos procedimientos en aquel mecanismo ser tan efectiva en cincuenta aos como lo es en la actualidad. He escogido ignorar muchos procedimientos establecidos bien aceptados debido a que despus de 27 aos de experiencia clnica debo concluir que en el mejor de los casos algunos de ellos son inefectivos y en el peor, lesivos. Debemos buscar constantemente mtodos mejores para aliviar el dolor y restaurar la funcin y no progresaremos si repetimos los procedimientos que han quedado establecidos. Solo desvindonos del viejo camino descubriremos el nuevo. Creo que apenas hemos araado la superficie y que estamos en etapas embrionarias del desarrollo de la terapia para el sistema musculo-esqueltico.

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Captulo I Definicin y Seleccin Epidemiologa La frecuencia del lumbago es tal que solo en los Estados Unidos, en cualquier momento hay siete millones de personas incapacitadas para trabajar debido a l en cualquier momento1. Es imposible decir cuntas de estas personas sufren de lumbago pero debido a que ste causa una mayor prdida en la industria que cualquier otro problema, el nmero debe ser impresionante. Cifras obtenidas del Reino Unido muestran que 1,1 millones de personas de 15 aos a ms consultan a su mdico en cualquier ao por lumbago y se pierde 13,2 millones de das de trabajo debido al lumbago2. En otro lugar se reporta que el lumbago explica el 63% de las ausencias laborales en trabajadores manuales actualmente empleados y probablemente causa la prdida de 15 millones de das-hombre por ao3. El lumbago es la causa ms frecuente de discapacidad ocupacional en las sociedades industrializadas, y junto con la cefalea, es la variedad ms frecuente de dolor con la que tienen que luchar los mdicos4. De un estudio extenso5 parece desprenderse que el lumbago significativo comienza a la edad de 35 aos. El mismo estudio revela que del nmero total de personas examinadas, 35% sufriran de citica, y 90% se volvera recurrente. El lumbago no es necesariamente una consecuencia de procesos degenerativos, dado que muchas personas con lumbago recurrente no tienen evidencia de cambios degenerativos, y mucha gente que tiene cambios radiolgicos degenerativos no tiene lumbago. Se ha establecido con claridad que no existe ninguna relacin obvia entre los cambios degenerativos y el lumbago. Adems, los rayos X de conocidos levantadores de pesas no muestran relacin entre cambios radiolgicos y la capacidad para realizar trabajos pesados6. La importancia ocupacional del lumbago es descrita por Nachemson7: El lumbago se presenta con la misma frecuencia en personas con ocupaciones sedentarias y aquellas que realizan labores pesadas, aunque los ltimos tienen una mayor incidencia de ausentismo laboral debido a que son incapaces de trabajar con su dolor. Se desprende de esto que debe existir un denominador comn en la produccin del lumbago. Si el ejercicio fsico no es un factor predominante, debe haber algunas fallas inherentes a nuestro estilo de vida para causar un problema tan difundido. La gran mayora de pacientes con lumbago afirman que su dolor se incrementa al sentarse o al levantarse desde la posicin sedente. Creo que casi todo lumbago se ve agravado y perpetuado, cuando no es causado, por malas posiciones para sentarse, tanto en trabajadores sedentarios como en obreros. El enorme costo en el que incurre una sociedad soportando la responsabilidad del cuidado, tratamiento y rehabilitacin de la gente con lumbago se ve oscurecido por los problemas de discapacidad y

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sufrimiento humano, experimentados no solamente por aquellos directamente afectados sino por sus familiares cercanos. Auto-limitacin Todos los que ejerzan atencin dentro o fuera del campo mdico ortodoxo estn convencidos de los excelentes resultados que obtienen en el tratamiento de muchos trastornos, incluyendo el lumbago, debido a la naturaleza auto-limitada de muchas enfermedades humanas. Existen estadsticas que muestran que 44% de los pacientes con lumbago estn mejor al cabo de una semana, 88% en un mes y 92% dentro de los dos meses8. As, el manipulador que contina realizando ajustes en la columna vertebral durante cerca de ocho semanas cuenta con la seguridad de una tasa de xito de 92%. Un resultado igualmente bueno puede obtenerse aplicando una lmpara caliente por el mismo periodo de tiempo, o no haciendo nada. Si los problemas que rodean al lumbago fueran tan simples como lo descrito, existira poca necesidad para los mdicos y terapistas de dedicar tanto tiempo a su tratamiento. Sin embargo, las dificultades no residen en tratar un episodio de lumbago en particular sino en la prevencin de futuros episodios. A partir de mis propias cifras, parece que cerca del 62% de los pacientes que acuden para tratamiento han tenido dolor episdico durante al menos tres ocasiones en los ltimos cinco aos. Aunque sea autolimitado, el lumbago a menudo recurrir y las recurrencias tienden a volverse progresivamente ms severas con cada ataque sucesivo. Si queremos tener xito en reducir la incidencia del lumbago recurrente, debemos orientar nuestros tratamientos a la educacin de los pacientes y a la enseanza de mtodos profilcticos. Es mi prctica ensearles a los pacientes a detener su propio dolor, y esto solo puede hacerse cuando el dolor est presente. En consecuencia, el tratamiento debe implementarse durante un ataque de lumbago ms que despus de que este se haya apaciguado. No se le puede ensear efectivamente a detener el dolor cuando aparezca a un paciente que no tiene dolor en el momento actual. Por esta razn se da un buen marco para el tratamiento en la etapa temprana de un episodio de lumbago, a pesar de la recuperacin automtica que puede esperarse generalmente. Definicin y seleccin Los pacientes que tienen mayor probabilidad de responder a mis mtodos de tratamiento son los pacientes aquejados de lumbago, el cual es definido por Nachemson7 como sigue: Dolor en la regin baja de la espalda que puede ser agudo, subagudo o crnico, el cual se encuentra caracterizado por un dolor agudo de comienzo lento o sbito, con o sin radiacin a la regin gltea o ligeramente hacia el miembro inferior y una restriccin concomitante en el movimiento. Cuando se apacigua hacia el tipo crnico, el dolor puede ser un poco menos severo y continuar por ms de dos meses. A menudo estos pacientes describen sntomas recurrentes, y una historia episdica recurrente es una caracterstica comn del sndrome del lumbago.

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Adems de los pacientes con lumbago como se describe arriba, es importante incluir a los pacientes que tienen citica intermitente sin dficit neurolgico, debido a que muchos de ellos pueden ser tratados tambin con xito. Sin embargo, debe tratarse de un fenmeno realmente intermitente esto es, debe haber momentos en el da en el que el paciente no sienta ni dolor citico ni parestesias. Excluyo a los pacientes en los que no se puede encontrar posicin o movimiento que reduzca o centralice los patrones de dolor. Los pacientes que tienen una verdadera citica, severa y constante y con dficit neurolgico, tienen, en mi opinin, una condicin inapropiada para cualquier procedimiento mecnico distinto quiz de la traccin aplicada bajo reposo en cama. Esto no es para indicar que siempre su condicin permanecer as. Probablemente sea apropiada la reevaluacin al cabo del fin de una semana o dos. Podra tratarse de que un paciente sin citica tenga un dolor tan intenso en la espalda que ste no pueda ser tratado inmediatamente. Despus de uno o dos das de reposo en cama en la posicin correcta, debe ser reevaluado y puede hallrsele apropiado para el tratamiento. Confo en los mdicos que refieren a los pacientes para excluir a todos los pacientes con patologas serias o inapropiadas, pero ocasionalmente un paciente con lumbago de origen no mecnico puede deslizarse por el tamiz. Debemos estar atentos ante la posibilidad de esta ocurrencia, y dado que empleamos procedimientos diagnsticos mecnicos y evaluamos cuidadosamente la respuesta de los pacientes al tratamiento, siempre detectaremos los errores de esta naturaleza.

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Captulo 2 Factores predisponentes y precipitantes Factores predisponentes Postura sedente Existen tres factores predisponentes en la etiologa del lumbago que oscurecen a todos los dems. El primer y ms importante factor es la postura sedente. Una buena postura sedente mantiene las curvaturas de la columna vertebral normalmente presentes en la posicin de bipedestacin erecta. Las posturas que reducen o acentan las curvaturas normales lo suficiente como para colocar las estructuras ligamentosas bajo estiramiento completo producirn eventualmente dolor. Tales posturas son sealadas como malas posiciones de sedestacin. Una mala postura al sentarse puede producir lumbago por s misma sin la existencia de otras tensiones 9, 10 . Hemos visto pacientes que ingresaron en un avin, un carro o incluso un sof completamente sanos y libres de dolor solo para levantarse horas despus lisiados por el dolor e incapaces de caminar derechos. Alternativamente, una mala postura sedente frecuentemente incrementa y siempre perpeta los problemas en pacientes que sufren de lumbago. Con exceso la gran mayora de pacientes se quejan de un incremento del dolor mientras se sientan o se levantan de la sedestacin. Al examinar miles de pacientes, muchos de ellos en Europa y Norteamrica, surge la misma imagen: aquellas personas que estn desarrollando problemas de lumbago casi siempre tienen una mala postura para sentarse. Como Wyke4 ha mostrado, una vez que una persona se ha estado sentando en una silla por ms de unos cuantos minutos, la columna lumbar asume una posicin completamente flexionada. En esta posicin la musculatura se relaja y las tensiones de soporte de peso son absorbidas por las estructuras ligamentosas. Intente el siguiente experimento consigo mismo: sintese relajado en una silla y no piense en nada en particular; despus de 10 minutos intente deliberadamente producir ms flexin en la regin lumbar; ocurrir muy poca flexin. Sin darse cuenta su columna vertebral ha cado en flexin completa. La sedestacin relajada por algn espacio de tiempo coloca la columna lumbar en una posicin de estiramiento completo. Esto se volver doloroso si lo mantiene por un periodo prolongado. Sentndonos de esta manera le estamos haciendo repetidamente a nuestra columna lumbar algo que no permitiramos que ocurra en ninguna articulacin de las extremidades. No mantenemos nuestra mueca, tobillo, rodilla u hombro en una posicin completamente extendida hasta o despus de que sta se haya vuelto dolorosa. En vez de ello, cuando la tensin excede un cierto lmite se cambia automticamente la posicin del miembro desde la posicin de estiramiento completo. Un mecanismo similar pero menos efectivo se aplica a la columna lumbar al sentarse: cuando el dolor se incrementa mientras estamos sentados, simplemente cambiamos de una posicin de estiramiento completo a otra. En general, la sedestacin relajada tiende a volverse una mala postura para sentarse. Es difcil evitar la tensin en la columna lumbar en la sedestacin relajada a menos que se siga instrucciones especiales.

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Existe poca esperanza de curar el lumbago mientras permitamos a nuestros pacientes sentarse incorrectamente. Andersson11 et al han demostrado que al sentarse la prisin intradiscal se incrementa cuando la columna se mueve hacia la cifosis y disminuye conforme pasa a la lordosis. Clnicamente, los pacientes a menudo describen que durante la sedestacin su dolor se incrementa con el movimiento hacia la cifosis y disminuye con el movimiento hacia la lordosis. En estos casos existe una correlacin entre la presin intradiscal y los patrones de dolor que podran incriminar al disco intervertebral de ser responsable de, o al menos contribuir a la produccin de lumbago. Los factores ambientales pueden contribuir grandemente a la etiologa del lumbago debido a la sedestacin. Las plataformas de trabajo que no estn ajustadas a los requerimientos individuales, y asientos de diseo defectuoso para fines domsticos, comerciales y de transporte promovern malas posturas para sentarse. Costosos estudios antropomtricos y ergonmicos realizados con el propsito de mejorar los muebles de oficina no han logrado el resultado deseado con respecto al apoyo adecuado y la comodidad de la columna lumbar. Puede ser necesario un rediseo del mobiliario, basado en los conceptos de posiciones de trabajo eficientes al sentarse. A menos que se ejerza presin sobre los fabricantes de los asientos, las sillas de diseo defectuoso continuarn aportando al sufrimiento de los pacientes con lumbago. En el intermedio debemos educar a los jvenes y reeducar al resto de la comunidad con respecto a la postura sedente correcta, ya que las sillas mejor diseadas sern usadas de manera incorrecta a menos que el usuario entienda cul es la posicin correcta. Otros factores posturales diferentes a la sedestacin pueden predisponer al lumbago. Algunas posiciones para dormir y posturas relacionadas con el trabajo pueden ser potencialmente dainas y bajo ciertas circunstancias causarn o perpetuarn el lumbago. Tales factores no se discuten aqu. Sin embargo, se los debe tener en cuenta y tratarlos individualmente cuando se presenten. Prdida del arco de extensin El segundo factor que predispone a la produccin de lumbago y su recurrencia es la perdida de la extensin lumbar. Estudios en 197212 y 197910 indicaron que respectivamente 75% y 86% de los pacientes con lumbago tenan una prdida de la extensin. Un rango reducido de extensin influye en la postura al sentarse, pararse y caminar. Como resultado de los malos hbitos posturales, especialmente en sociedades ricas, el hombre pierde gradualmente la capacidad para realizar ciertos movimientos. A partir de causas posturales aisladas la columna lumbar sufre cambios adaptativos, y de mis propias observaciones, parece que pocos adultos que alcanzan los treinta aos de edad mantienen movimientos normales de extensin. La prdida es reversible (con esfuerzo) hasta los 50 60 aos en muchos pacientes. Si ha sido evidente el lumbago en la historia previa de los pacientes, casi siempre hay cierta restriccin modesta en la extensin lumbar, la cual mejorar si se comienza con el ejercicio apropiado. Creo que la prdida de extensin en esos pacientes es causada por la mala postura o la falta de movimiento adecuado cuando los mecanismos de reparacin se encontraban operativos. Cuando ocurre la curacin,

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el acortamiento adaptativo del tejido cicatricial previene el movimiento y, a menos que se aconseje adecuadamente al paciente, la cicatrizacin se formar con la columna mantenida en la posicin ligeramente flexionada y relajada, dado que pocos pacientes descansan con la columna extendida. De nuevo es el movimiento hacia la extensin el que permanece limitado. Un arco reducido de extensin, adquirido de la manera descrita, raramente se recupera espontneamente por completo. A menos que el paciente tome medidas especficas para recuperarla, la extensin permanece reducida y la capacidad de sentarse con una lordosis se altera o se pierde10. Generalmente no se reconoce que es imposible sentarse y mantener una lordosis sin un arco adecuado de extensin. Los pacientes que, por una razn u otra, tienen que sentarse con la espalda aplanada, estn condenados a hacerlo con una presin intradiscal aumentada as como una pared anular posterior tensa. La extensin reducida no solo es un impedimento para la adopcin de buenas posturas de sedestacin sino que tambin es un obstculo importante para la adopcin de una postura completamente vertical en bipedestacin. Un arco reducido de extensin producir prematuramente posiciones de estiramiento completo durante la bipedestacin prolongada y relajada, y una vez que se presente suficiente tensin, surgir el dolor. Conforme se incrementa la prdida de extensin, el paciente ser forzado a caminar ligeramente encorvado. El mantenimiento de la postura ligeramente flexionada crea una tensin constante en el ncleo de la pared anular posterior. Bajo circunstancias normales esta tensin se alivia al moverse en extensin. Sin embargo, debido a que la extensin ya no es posible, no puede obtenerse un alivio duradero. Eventualmente, los cambios adaptativos se extendern a todas las estructuras peri-articulares incluyendo la articulaciones apofisiarias. Frecuencia de flexin El tercer factor que predispone al lumbago es la frecuencia de flexin. Cuando uno examina el estilo de vida de las culturas occidentales en el siglo XX no es difcil entender por qu el hombre est perdiendo su capacidad para extender su columna vertebral. Se levanta en la maana, se inclina encima de un lavadero y se sienta para tomar el desayuno; todo en flexin. Luego viaja al trabajo en mnibus, tren o carro; trabaja doblado hacia adelante sentado o parado; casi todo el da se lo pasa en flexin. Se sienta para viajar a casa, y de nuevo para su comida; luego puede trabajar en el jardn o mirar televisin en la noche, permaneciendo flexionado la mayor parte del tiempo. Duerme en una posicin flexionada casi toda la noche, levantndose la maana siguiente para repetir el ciclo. Puede decirse con seguridad que la columna est siendo flexionada constantemente hasta el mximo, pero raramente se encuentra extendida hasta el mximo. Al evaluar estos factores predisponentes parece beneficioso recomendar que los pacientes con lumbago debieran extender la columna lumbar de tiempo en tiempo bajo ciertas circunstancias an por definir. Tericamente esto reducir la tensin en la pared anular posterior y simultneamente ocasiona que el ncleo pulposo se mueva en direccin anterior esto es, lejos del sitio de la mayor parte de las protrusiones y extrusiones13, 14. Ms an, los pacientes deberan sentarse con la columna lumbar

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apoyada en cierta extensin, de modo que en esta posicin se reduzca la presin intradiscal11, 15. El uso sensible de la extensin para vencer las desventajas de la flexin prolongada parece ser un paso simple y lgico hacia la reduccin de algunos de los factores predisponentes involucrados en el lumbago y su recurrencia. Aqu tenemos el comienzo de un concepto profilctico. El entendimiento insuficiente de la mecnica implicada en la produccin del lumbago ha llevado a cierta gente a condenar la extensin de la columna vertebral y a aquellos que la recomiendan. Si alguna Autoridad Superior hubiera decidido que la extensin es indeseable o daina, las facetas articulares se hubieran colocado de manera coincidente! En ausencia de tal indicacin parece impertinente para el hombre colocar tales restricciones en el uso de la estructura corporal humana, la cual ha evolucionado en millones de aos para llegar a ser la maravilla sorprendente, dinmica, mecnicamente compleja y auto-reparable que es. Y que lo hizo, aadira, sin los beneficios de la especializacin mdica. Factores precipitantes Los factores predisponentes para el lumbago y su recurrencia se encuentran relacionados principalmente con posiciones y las consecuencias a corto o largo plazo de mantenerlas. El movimiento y la actividad pueden precipitar el lumbago y en consecuencia contribuir a su incidencia y recurrencia. Movimientos A menudo el movimiento inesperado e imprevisto es el que causa un episodio sbito de lumbago. Esto puede ocurrir durante las actividades relacionadas con el trabajo, sean domsticas u ocupacionales, y en actividades deportivas y recreacionales por ejemplo squash, tenis, golf, ftbol y gimnasia. Cualquiera que sea la situacin, cuando uno de los factores predisponentes se encuentra presente, se requiere muy poco para precipitar un comienzo sbito de lumbago, y la tensin desencadenante puede ser un evento tan trivial como encorvarse momentneamente12. Cuando intentamos reducir la frecuencia de los episodios de lumbago, es necesario examinar y aconsejar a cada paciente de manera individual con respecto a las circunstancias precipitantes involucradas en su caso particular. Alzar pesos El acto de alzar pesos produce una tensin que a menudo es un factor precipitante, especialmente cuando se emplea grandes pesos o se hace manera prolongada o repetida. Los riesgos de sufrir lumbago son mayores cuando se incrementa el peso de la carga que s debe levantar y cuando el alzamiento es realizado por gente sin entrenamiento y en mala forma fsica9. Nachemson16 describe los efectos que tienen sobre la presin intradiscal ciertas posiciones adoptadas mientras se sostiene los pesos en las manos. Alzar un peso desde una posicin flexionada de columna es una de las actividades ms fatigosas: cuando se eleva un peso con la espalda flexionada y las rodillas extendidas, la presin intradiscal se eleva hasta cinco veces comparada con la que se presenta en la posicin erecta. Sin embargo, cuando se eleva el mismo peso con la columna recta y las rodillas flexionadas, se da una reduccin considerable en la presin intradiscal.

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El entrenador del equipo olmpico canadiense de levantamiento de pesas me explic que se instrua a los integrantes de su equipo para que hicieran los levantamientos con una concavidad en la columna lumbar. De este modo prevena los lumbagos en el grupo de halterofilia. Las tcnicas correctas de alzamiento de pesos tienen un efecto en el dolor provocado por el levantamiento. Cuanto ms se mantenga la lordosis mientras se alza el peso, se sentir menos incomodidad. En el caso apropiado, se ensear el alzamiento correcto como una medida apropiada.

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Captulo 3 La causa del dolor El sistema receptor nociceptivo La mayora de tejidos en el organismo posee un sistema de terminaciones nerviosas libres, las que siendo particularmente sensibles a la disfuncin tisular, pueden ser nombradas como receptores nociceptivos4. Las terminaciones nerviosas libres del sistema nociceptivo proporcionan los medios con los que adquirimos conciencia del dolor. Wyke describe la distribucin del sistema de receptores nociceptivos en el rea lumbar. Se encuentra en la piel y el tejido subcutneo, a lo largo de toda la cpsula fibrosa de todas las articulaciones apofisiarias sinoviales y las articulaciones sacro-ilacas; en los ligamentos longitudinales, los ligamentos amarillos e interespinosos y los ligamentos amarillos; en el periostio que cubre a los cuerpos y arcos vertebrales, y en la fascia, aponeurosis y tendones insertados, as como en la duramadre espinal, incluyendo sus prolongaciones, las cuales cubren las races nerviosas. La inervacin nociceptiva de los ligamentos espinales vara de un ligamento a otro. Se sabe que el sistema es ms denso en el ligamento longitudinal posterior, menos en el ligamento longitudinal anterior y los ligamentos sacro-ilacos y an menos en los ligamentos amarillos e interespinosos4. Esto sugerira que el ligamento longitudinal posterior es ms sensible que el ligamento anterior, y que los ligamentos amarillos e interespinosos son los menos sensibles de todos. Independientemente de la indicacin, es significativo que el ligamento ms ricamente dotado de terminaciones nerviosas libres est situado inmediatamente adyacente a las nicas estructuras vitales en el rea, es decir, las races nerviosas y la mdula espinal. Aunque existe desacuerdo en el tema, Wyke sostiene que el disco intervertebral no contiene terminaciones nerviosas libres ni en el ncleo ni en el anillo. Sin embargo, existen algunas terminaciones nerviosas libres en el tejido fibro-adiposo que une al ligamento longitudinal posterior a la porcin posterior del anillo. Wyke4 afirma: El nico sitio donde el sistema receptor nociceptivo est directamente relacionado a los discos intervertebrales es en el punto en el que los discos (a travs de los anillos fibrosos) estn unidos al ligamento longitudinal posterior; y el sistema receptor no est en el disco mismo sino en el tejido conectivo circundante que conecta al disco con el ligamento longitudinal posterior. La amplia distribucin del sistema receptor nociceptivo en el rea lumbar hara difcil desarrollar procedimientos de prueba que tensaran selectivamente componentes individuales de los segmentos espinales Mecanismo de produccin del dolor De nuevo debo citar a Wyke4, quien afirma que solo hay dos causas posibles de dolor. El siguiente concepto es el ms fundamental y esencial en el entendimiento del mecanismo de produccin del dolor:

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En circunstancias normales este sistema receptor (esto es, el sistema receptor nociceptivo adicin del autor) es relativamente (aunque no completamente) inactivo; pero su actividad aferente se ve marcadamente incrementada cuando su fibras desmielinizadas constituyentes se despolarizan por la aplicacin de fuerzas mecnicas a los tejidos continentes que los tensiona, deforma o daa lo suficiente (como con la presin, distraccin, distensin abrasin, contusin o laceracin) o por su exposicin en el tejido circundante a la concentracin suficiente de sustancias qumicas irritantes que son liberadas desde tejidos traumatizados, inflamados, necrticos o metablicamente anormales (y especialmente isqumicos). Causa qumica del dolor El dolor puede producirse por irritacin qumica tan pronto como la concentracin de sustancias qumicas es suficiente como para irritar las terminaciones nerviosas libres en los tejidos blandos comprometidos. Esto es de menor inters para nosotros debido a que abarca procesos inflamatorios o infecciosos, tales como artritis reumatoide activa, espondilitis anquilosante, tuberculosis y otras infecciones bacterianas. Sin embargo, tambin se presenta en los primeros diez a veinte das despus de un traumatismo. Esto se discutir despus. Causa mecnica del dolor Se produce dolor por la aplicacin de fuerzas mecnicas tan pronto como la deformacin mecnica de las estructuras que contienen al sistema receptor nociceptivo es suficiente para irritar las terminaciones nerviosas libres. No es necesario daar realmente a los tejidos que contienen a las terminaciones nerviosas libres para provocar dolor. El dolor tambin es causado por la aplicacin de fuerzas capaces de tensar o deformar las estructuras ligamentosas y capsulares. El dolor desaparecer cuando la aplicacin de la fuerza se termine, y esto ocurre a menudo por un simple cambio de posicin. Un buen ejemplo es el dolor que se presenta durante la sedestacin prolongada y que desaparece al ponerse de pie. Otro ejemplo simple de de dolor articular mecnico se encuentra con facilidad. Incurve la falange distal de un dedo de su mano izquierda hacia atrs, empleando los dedos de la mano derecha para ejercer hiperpresin. Contine aplicando esta presin hasta que el sistema receptor nociceptivo indique su estado activo incrementado por medio de la llegada del dolor. Esta es una simple deformacin mecnica de las estructuras sensibles al dolor. Si inclina ms el dedo hacia atrs, la intensidad del dolor se incrementar; y si mantiene durante un tiempo mayor la posicin dolorosa, el dolor se volver ms difuso, extendido y difcil de definir. As, el dolor cambia con una deformacin mecnica creciente y prolongada. Si regresa lentamente el dedo a su posicin normal de reposo, el dolor desparecer. Este ejemplo tiene una implicancia importante: el dedo ha sido obviamente movido en la direccin incorrecta conforme se incrementa el dolor, y en la direccin correcta conforme ste disminuye. Cuando se emplea el dedo como un ejemplo, el mecanismo de produccin del dolor es fcil de entender. Pero la misma idea aplicada a la columna vertebral es difcil de aceptar. En la columna vertebral est involucrado el mismo mecanismo, pero hay ms estructuras que pueden hacer surgir el dolor y la mecnica es ms complicada.

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Volvamos a la falange distal del dedo una vez ms. Incurve el dedo hacia atrs hasta que sienta dolor y luego sultelo sbitamente. El dolor cesa de una vez. Cul era la patologa en el dedo en el momento en que apareci el dolor? Cul es la patologa ahora que se liber la tensin? Desde luego, la respuesta es que no debe existir patologa alguna en ningn momento bajo estas circunstancias. La sensacin de dolor no depende de la existencia de patologa. El ejemplo citado arriba es una de las causas ms comunes de dolor articular en el hombre. El dolor intermitente se produjo por fuerzas mecnicas de intensidad suficiente como para causar tensin o deformar el sistema receptor nociceptivo; la actividad del sistema se vio simplemente incrementada por la aplicacin de la tensin y tan pronto como se retir la tensin, la actividad retorn a su nivel de reposo normal. Se causa frecuentemente lumbago intermitente de esta manera. Ningn tratamiento qumico rectificar o prevendr que el dolor aparezca por la deformacin mecnica. Cuando el dolor mecnico intermitente es principal sntoma presente, los medicamentos no deberan ser nunca el tratamiento de eleccin, excepto en la presencia de dolor extremo. Traumatismos como causa de dolor El dolor debido al traumatismo se produce debido a una combinacin de deformacin mecnica e irritacin qumica. Inicialmente, la deformacin mecnica causa dao a los tejidos blandos y se sentir dolor de origen mecnico. En la mayora de los casos se trata de un dolor agudo. Cuando en la columna lumbar la deformacin mecnica es lo suficientemente severa como para traumatizar los tejidos blandos, generalmente es el resultado de una fuerza externa por ejemplo una cada por la escalera, un accidente por vehculo motorizado, un escaln inesperado en el pavimento o una patada en la espalda durante el ftbol. Poco despus de la lesin, se acumulan sustancias qumicas en los tejidos daados. Tan pronto como la concentracin de estos irritantes qumicos es suficiente como para incrementar la actividad del sistema receptor nociceptivo en los tejidos circundantes, se sentir dolor. En la mayora de los casos se sentir el dolor de origen qumico como una incomodidad persistente o un dolor sordo por el tiempo que los irritantes qumicos estn en cantidades suficientes. Adems, los irritantes qumicos excitan al sistema receptor nociceptivo de tal manera que la aplicacin de tensiones relativamente menores causa dolor que bajo circunstancias normales no ocurrira. As, en esta etapa existe un dolor constante, posiblemente solo una leve molestia, la cual podra incrementarse pero nunca reducirse o cesar debido al posicionamiento o movimiento. La reaccin del cuerpo al traumatismo es instituir procesos de reparacin, y la aplicacin del tratamiento mecnico no debera ser tan vigorosa como para retrasar la curacin. Creo que la terapia mecnica extenuante en presencia de dolor qumico constante simplemente retrasa la curacin, y si la condicin parece mejorar mientras se da este tratamiento, la mejora debe haber ocurrido a pesar del mismo. La curacin se da lentamente en un periodo de cinco a veinte das y se desarrolla con el paso del tiempo. La inmovilizacin relativa de las estructuras daadas permite que se d la cicatrizacin, y cuando la cicatrizacin se incrementa la concentracin de irritantes qumicos disminuye. En las ltimas etapas d la curacin, cuando se realiza los movimientos con mejor voluntad, se expondr la disfuncin causada por

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la contraccin y acortamiento adaptativo del tejido cicatricial. As, despus de dos o tres semanas, el dolor constante debido a la irritacin qumica habr desaparecido y es reemplazado por dolor intermitente que se siente cuando los tejidos adaptativamente acortados se estiran. Causas de deformacin mecnica La deformacin mecnica es causada por la tensin mecnica, que cuando es aplicada a los tejidos blandos, llevar a dolor bajo ciertas circunstancias. Son posibles las siguientes situaciones: Una tensin normal aplicada a un tejido normal no producir inmediatamente dolor. Una tensin anormal aplicada a un tejido normal puede producir dolor sin causar dao. Esto ocurre en el dolor postural puro. Las tensiones posturales, aunque son normales cuando se aplican por periodos cortos de tiempo, se vuelven anormales cuando son sostenidas por periodos largos. La tensin anormal aplicada al tejido normal y que resulte en dao producir dolor. Esto se da en el traumatismo. Una tensin normal aplicada a un tejido anormal causar dolor. La tensin normal en el arco final de movimiento, aunque indolora en tejidos normales, se vuelve dolorosa en presencia de anormalidades tisulares, especialmente en el acortamiento adaptativo. Una tensin anormal aplicada a un tejido anormal causar dolor. Por ejemplo, el encorvamiento prolongado o la sedestacin aplicada a un tejido cicatricial acortado adaptativamente puede distorsionar prontamente el tejido y producir dolor. Es mucho menos probable que una tensin similar aplicada al tejido normal cause dolor.

Las tensiones mecnicas de suficiente intensidad como para causar dolor surgen generalmente por una distorsin postural o por fuerzas anormales aplicadas al cuerpo estacionario o en movimiento. Tensiones posturales: Estas son, de acuerdo con Wyke4, de lejos las que se encuentran con mayor frecuencia y generalmente se subestima su importancia: As, aunque el hecho ha sido demostrado repetidamente en los ltimos 25 aos, la mayora de mdicos no aprecia lo suficiente que mucho del soporte postural esttico de la columna lumbar en las posiciones erecta, de sedestacin y completamente flexionada del cuerpo est dado por la tensin elstica pasiva de los ligamentos y aponeurosis unidas a ella, ms que por la actividad de la unidad motora generada neurolgicamente en la musculatura paravertebral. Como estos tejidos conectivos estn ricamente inervados por terminaciones nerviosas libres, queda claro que el lumbago se produce con rapidez a partir de estos tejidos cuando sufren tensiones mecnicas anormales (como por la bipedestacin prolongada, especialmente cuando se emplea zapatos de taco alto; por posturas persistentemente distorsionadas en circunstancias ocupacionales, o como resultado de anormalidades estructurales de la columna vertebral; o por los intentos de alzar o soportar grandes pesos) o cuando disminuye su elasticidad (lo cual se da inicialmente con la edad avanzada o como resultado de cambios hormonales).

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Cuando se asume una posicin relajada por ms de unos pocos minutos, el control muscular requerido para sostener al individuo en aquella posicin particular disminuye, el cuerpo se afloja y el soporte se deriva a los ligamentos. Esencialmente los msculos se relajan lentamente para aliviarse de la carga de oponerse a la gravedad y otras fuerzas trabajando. En la posicin completamente relajada cesa la actividad muscular y se transfiere las tensiones a los ligamentos. La capacidad elstica inherente a los ligamentos es suficiente para soportar la mayor parte de las posiciones con una actividad casi nula de la musculatura circundante. Los ligamentos estn soportando casi toda la carga, la cual en la columna lumbar consiste del peso del cuerpo arriba del nivel comprometido. Este proceso es gradual, presentndose de manera inconsciente durante varios minutos y variando en el tiempo para cada individuo. Las posiciones que causan ms frecuentemente tensin en la columna lumbar son las distintas formas de flexin. Cuando los ligamentos estn cargados posicionalmente, se les aplica una tensin mecnica constante. En situaciones de flexin prolongada es probable que las estructuras ligamentosas posteriores se alarguen y sobreestiren43, lo que puede causar suficiente tensin para tensionar y disparar el mecanismo receptor nociceptivo. El encorvamiento prolongado, agacharse y sentarse coloca la columna lumbar en flexin completa prolongada y son circunstancias reconocidas que a menudo aumentan el lumbago. Andersson et al11 han descrito cmo se reduce la actividad mioelctrica de los msculos de la espalda cuando los ligamentos proporcionan el soporte al sentarse. Podemos asumir con seguridad que tambin este es el caso en el encorvamiento y doblamiento progresivo. Est claro que mecanismos puramente posturales o posicionales pueden producir dolor. As, con frecuencia el lumbago es causado o incrementado por el sobreestiramiento de estructuras ligamentosas provocado por posiciones de flexin prolongada. Sin quitar estas tensiones posturales, el paciente con lumbago est condenado a perpetuar su sufrimiento. No se ha entendido completamente la importancia de este factor, descrito por Wyke4, en la profesin mdica y la fisioterapia. Puede tratarse casi todos estos factores por medio del ejemplo y la educacin. Fuerzas anormales Las fuerzas anormales aplicadas durante el movimiento son la causa de la mayor parte de los otros lumbagos. Generalmente se encuentra las fuerzas anormales cuando se controla manualmente cargas pesadas o se manipula pesos comparativamente ligeros en gran nmero y frecuencia. Las actividades que involucran movimientos sbitos inesperados, como el ftbol, cricket, tenis, atletismo y gimnasia pueden causar a veces suficiente tensin mecnica como para producir lumbago. Una concepcin errnea frecuente Los pacientes con lumbago a menudo se quejan de que sus sntomas empeoran como resultado directo de ciertas actividades. Al preguntarle a un paciente, l dir que su columna lumbar se ha vuelto dolorosa debido a que l jug tenis o ftbol o debido a alguna otra actividad. l estaba libre de sntomas antes de y durante el ejercicio, y el dolor comenz despus del ejercicio. La conclusin inmediata y generalmente aceptada es que la actividad era de alguna manera lesiva para el paciente y que este ejercicio produjo dolor significativo.

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Cuando se experimenta dolor no durante sino despus del ejercicio, a menudo no es el ejercicio mismo el que causa el dolor. La deformacin mecnica debe haber ocurrido en el periodo que sigui a la actividad. En la mayora de casos la posicin adoptada por el paciente al descansar de la actividad es responsable del comienzo del dolor lumbar. Debe enfatizarse que la deformacin mecnica producida durante y como resultado de la actividad debe notarse durante la realizacin de la actividad. El paciente puede no necesariamente sentir dolor en ese momento, pero a menudo ser consciente de alguna sensacin de dao.

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Captulo 4 El disco intervertebral Estructura En la columna lumbar los discos intervertebrales estn construidos de modo similar a aquellos de otras partes de la columna vertebral. El disco tiene dos componentes distintos: el anillo fibroso conforma la pared de retencin del ncleo pulposo. El anillo fibroso (Figura 4:1) est construido de capas concntricas de fibras de colgeno. Cada capa descansa formando un ngulo sobre su vecina y todo forma una banda laminada que sostiene juntas las dos vrtebras adyacentes y retiene el gel nuclear. El anillo se encuentra atado firmemente a las placas terminales vertebrales arriba y abajo, excepto en la zona posterior, donde la insercin perifrica del anillo no es tan firme14. Ms an, el ligamento longitudinal posterior con el que el anillo posterior se entremezcla es una estructura relativamente dbil, mientras que en la parte anterior el anillo se combina ntimamente con el poderoso ligamento longitudinal anterior14. La parte posterior del anillo es la ms dbil: la porcin anterior y lateral son aproximadamente el doble de gruesas que la porcin posterior, donde las capas parecen ser ms estrechas y menos numerosas, las fibras en las capas adyacentes se orientan ms cerca al paralelismo entre s y existe menos sustancia de unin17. Debido a su estructura, el anillo fibroso permite cierto movimiento, aunque pequeo, en todas las direcciones.

Figura 4:1. El anillo fibroso

El ncleo pulposo, la parte central del disco, es una jalea transparente, tiene un elevado contenido de agua y se comporta como un fluido altamente viscoso20. Varias autoridades18, 19 describen que el ncleo contiene 88 % de agua al nacimiento, reducindose a cerca de 77 % en la tercera dcada y 70 % en la vejez. El tamao del ncleo del disco intervertebral y su capacidad para hincharse es mayor en la regin lumbar que en la columna cervical o dorsal. La capacidad para hincharse cuando se descomprime es evidente en la variacin de la altura del hombre que se da despus de una noche de reposo. La variacin diurna y nocturna ocurre por las fuerzas de compresin que reducen la altura del hombre durante el da conforme el agua se escurre del disco hacia los cuerpos vertebrales. El agua regresa desde el cuerpo vertebral hacia el disco con la supresin de la gravedad que se da durante la noche. Otras autoridades han descrito la prdida de lquido que se da durante la carga compresiva de los discos21, 43. Se menciona una prdida de hasta el 5% del lquido durante ciertos movimientos compresivos. La reversin de este flujo se da cuando se retira la fuerza compresiva pero Hickey y Hukins afirman43 que si se realiza de

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manera muy rpida los movimientos, la reversin puede ser incompleta. Entonces es posible que la repeticin de un movimiento en particular pueda causar una prdida progresiva de lquido que d como resultado un menor grosor. El contenido de agua del anillo fibroso cambia menos dramticamente desde 78 % al nacimiento hasta 70 % en la edad adulta y la vejez, de modo que durante el envejecimiento el contenido nuclear de agua se reduce con respecto al del anillo. Quiz, cuando las viscosidades del ncleo y del anillo alcancen un equilibrio, sea menos probable que se presente el trastorno interno. Esto podra explicar la menor incidencia de lumbago desde los cincuenta aos en adelante. Entre todos los discos intervertebrales, los discos lumbares son de lejos los ms gruesos y los que soportan las mayores cargas y tensiones. Incluso cuando estn ligeramente degenerados se comportan hidrostticamente7 esto es, la presin dentro del disco se encuentra distribuida uniformemente en todas las direcciones dentro del compartimiento intervertebral. Distribucin de presiones dentro del disco En el disco joven, la estructura gelatinosa del ncleo permite que se distribuyan isotrpicamente las fuerzas que se aplica al disco es decir, de manera uniforme alrededor de la pared del disco. Con el envejecimiento, el contenido soluble del ncleo cambia gradualmente hacia una matriz de colgeno y disminuye la viscosidad del gel nuclear; as las fuerzas en el disco se distribuyen de manera desigual del ncleo al anillo, produciendo probablemente un patrn irregular de puntos de presin comparativamente alta en la pared interna del disco. En las etapas finales del envejecimiento del disco el colgeno nuclear y el colgeno anular interno tienden a coalescer y se hace difcil la separacin entre el ncleo y el anillo20. En consecuencia, en las etapas tempranas de la vida el disco se comporta como un absorbente ideal de choques; en la vejez todo el sistema de ncleo y anillo se vuelve fcilmente permeable al lquido en el que se dispersa el colgeno y el disco tiende a comportarse como una esponja. En la adultez, sin embargo, el anillo se encuentra an separado del ncleo pero contiene una matriz de material precipitado, que puede distribuir las fuerzas de compresin de una manera desigual y podra facilitar la ruptura20. Movimiento nuclear Usualmente el centro del ncleo del disco lumbar se encuentra posterior al centro geomtrico del cuerpo vertebral. Durante los movimientos de la columna se da un cambio posicional del ncleo pulposo por ejemplo, desde la flexin completa hasta la extensin completa se da un movimiento anterior pequeo pero aparentemente significativo del ncleo del segmento involucrado. Ocurre lo contrario cuando la columna se mueve desde la extensin hasta la flexin. Es este movimiento nuclear el que permite la realizacin de la flexin y extensin y cualquier otro movimiento por el estilo. Muchos autores han descrito movimientos del ncleo pulposo entre los cuerpos vertebrales acompaando alteraciones en las posiciones relativas de los segmentos (Figura 4:2). Armstrong14

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describi un movimiento del ncleo en direccin posterior durante la realizacin de la flexin de columna, y el movimiento contrario durante la extensin, aunque no tiene fuerte evidencia de laboratorio para sustentar esta aseveracin. Mucho despus, Shah et al13 demostraron con discografa que el medio opaco inyectado en el disco se mueve de un modo similar durante pruebas de carga de compensacin simulando la flexin y extensin.

Figura 4:2a El ncleo pulposo con la columna en posicin neutral.

Figura 4:2b El ncleo pulposo con la columna en extensin

Figura 4:2c El ncleo pulposo con la columna en flexin

Despus de experimentos en laboratorio con silastic colocado entre los cuerpos vertebrales, Farfan21 concluy que la evidencia obtenida de esta manera sugiere una capacidad del ncleo para moverse del sitio en el cual se aplica las fuerzas compresivas. Por lo tanto el ncleo puede realizar adems del movimiento en el plano antero-posterior un movimiento lateral y puede habitar una posicin excntrica entre los cuerpos vertebrales como se demuestra por el descubrimiento de ncleos de discos colocados excntricamente en los cadveres de personas con escoliosis idioptica conocida21. Creo que, como resultado de un estilo de vida continuamente flexionado, el ncleo puede migrar para ocupar una posicin ms posterior entre los cuerpos vertebrales. (Esto podra explicar la aproximacin de los mrgenes vertebrales anteriores que se describe en la enfermedad temprana del disco). Tensin tangencial En experimentos con secciones cadavricas de columna lumbar Shah et al13 demostraron que la cara en compresin anterior simulando flexin ocasiona un incremento considerable en la tensin tangencial de la zona posterior del anillo fibroso, mientras que el anillo anterior se curva. Durante la carga de compresin posterior simulando extensin, la tensin tangencial se reduce en la parte posterior pero se incrementa en la parte anterior, mientras que la protuberancia anterior desaparece y aparece una prominencia posterior (Figura 4:3). Parece ser que estas situaciones la prominencia anterior del la pared del disco en flexin y la prominencia posterior en extensin son causadas simplemente por el aflojamiento del anillo relajado 43. El abultamiento se encuentra bajo una tensin tangencial reducida y el ncleo se ha movido lejos de la prominencia. Es improbable que haya extrusin de material nuclear bajo estas circunstancias.

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Figura 4:3a Carga del disco en compresin

Figura 4:3b Carga del disco en compresin posterior. Se incrementa la tensin tangencial en la zona anterior y disminuye en la zona posterior. El anillo se relaja en la zona posterior.

Figura 4:3c Carga del disco en compresin anterior. Se incrementa la tensin tangencial en la zona posterior y disminuye en la zona anterior. El anillo se relaja en la zona anterior.

He llegado a concluir que, con una pared anular intacta, una prominencia que aparece en la zona posterior del anillo durante la extensin es normal. En la extensin el anillo posterior no se encuentra bajo tensin tangencial y, con el mecanismo hidrosttico intacto, el ncleo debe moverse anteriormente. Es improbable que ocurra un desgarro del anillo bajo estas circunstancias. Una prominencia que aparece en la pared posterior en flexin cuando la pared anular se encuentra daada puede ser una amenaza, debido a que indica el debilitamiento de la zona posterior del anillo. En este caso la curvatura se encuentra bajo una tensin tangencial incrementada y el ncleo se ha movido posteriormente. Pueden presentarse fisuras radiales y el material nuclear puede ocupar este espacio distendiendo adicionalmente el anillo (Figura 4:4a).
Figura 4:4. Desarrollo de la protrusin discal

a. Fisura radial

b. Prominencia anular

c. Protrusin nuclear

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Dao y reparacin del disco Es abrumadora la evidencia que sugiere que el disco intervertebral es una fuente comn de dolor en la columna lumbar7, 14, 22, 24, 25. Los signos ms convincentes son la notoria cifosis y escoliosis que acompaan a una citica severa. Es frecuente que despus de una laminectoma mejoren significativamente la citica y la deformidad del paciente. No se puede escapar la inferencia de que una alteracin dentro del disco es responsable de estos signos. Y es probable que pacientes que muestren signos similares pero que no tienen citica tengan una alteracin menor aunque semejante dentro del disco. Permanece desconocida la causa del dao pero parece improbable que la compresin sea un factor significativo14, 43. Sin embargo, numerosos autores consideran que la tensin es un factor significativo en la produccin de tensiones dainas, especialmente aquellas que comprometen a la porcin posterior del anillo. Brown y colaboradores aplicaron una carga axial pequea y constante y un movimiento de doblamiento anterior de 5, y los discos intervertebrales lumbares mostraron signos de deterioro despus de solo 200 ciclos de doblamiento y falla completa despus de 1000 ciclos. Hickey y Hukins 43 encontraron que el doblamiento es particularmente daino porque concentra la tensin en un nmero limitado de fibras de colgeno y se presenta un dao irreversible si el sobre-estiramiento excede el 4%. Markolf47 describe que la columna vertebral es entre 25 y 30 % menos rgida en la posicin flexionada y puede suponerse apropiadamente que en esta posicin tiene menor capacidad para soportar la tensin. De mis propias observaciones clnicas concluyo que el disco lumbar se daa con mayor frecuencia en posiciones flexionadas, especialmente cuando la flexin es continua. Este fenmeno origina patrones de dolor distribuidos simtricamente. Los sntomas tienden a aparecer asimtricamente si se aplica una torsin o tensin asimtrica adicional. Esto se manifiesta por la descripcin clnica del dolor por parte de los pacientes como que aparece inicialmente en la zona lumbar cerca a la lnea media y movindose lateral y perifricamente con la imposicin subsiguiente de torsin. De la literatura cientfica revisada parecera razonable asumir que despus de tensiones sostenidas y repetidas en flexin el ncleo es forzado en direccin posterior. Esto coincide con una elevacin de la presin intradiscal y una tensin tangencial incrementada en la pared posterolateral del disco. Resulta que sta es la parte ms dbil de la pared del anillo, debido a que en esta rea el anillo tiene el menor espesor, es ms fino y est unido con menor firmeza al hueso14, 17, 22. Si se mantiene la posicin flexionada de la columna vertebral, la tensin finalmente causar fatiga en la regin posterior del anillo y sobrepasar su fuerza inherente, y si el sobre-estiramiento sobrepasa el 4 % se presentar dao irreversible43. La presin intradiscal incrementada contra el anillo daado acoplada con el movimiento posterior del fluido nuclear fuerza estos fluidos a travs de la lmina de colgeno debilitado, y las fibras comienzan a partirse. El ensanchamiento de la fisura permite que el gel nuclear ingrese al desgarro, acelerndose el dao y causando la separacin en la placa terminal. Si el proceso continuara se presentara una acumulacin posterior significativa de gel nuclear conforme una mayor porcin del ncleo sea forzada a travs de la fisura y eventualmente una protrusin en la porcin externa del anillo (Figura 4:4b). Si el

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desgarro se encontrara situado centralmente, el paciente mostrara una deformidad ciftica y si el desgarro se extendiera posterolateralmente el paciente presentara una deformidad escolitica. Cuando la pared anular se encuentra suficientemente debilitada por el fisuramiento, se puede presentar la extrusin del material nuclear (Figura 4:4c). En este momento el disco ha perdido su mecanismo hidrosttico y al intentar la extensin el ncleo es incapaz de moverse anteriormente. La capacidad de extensin se encuentra seriamente daada, porque cualquier aproximacin de los bordes vertebrales posteriores ocasiona una presin incrementada en la extrusin misma. Este hecho explica por qu los pacientes con una protrusin completa a menudo se presentan con una columna lumbar aplanada, y cualquier intento de extensin ocasiona un incremento del lumbago y la citica. Farfan26 ha indicado que una protrusin discal comienza con un desgarro en el anillo, que comienza en la placa terminal vertebral. El desgarro debe extenderse hasta cierto grado antes de que se presente la fragmentacin, haciendo que el anillo ceda. Este hecho se asocia casi siempre con el desarrollo de un desgarro radial que permite que el ncleo fuerce un incremento de la prominencia anular o un ensanchamiento de la fisura. Una vez que el disco es daado por este tipo de trastorno, se iniciarn los procesos de curacin natural. A travs de la exposicin de la placa terminal vertebral el tejido vascular del cuerpo vertebral entra en contacto con el disco avascular, invadindolo y removiendo todo el tejido que no tenga irrigacin sangunea. De este modo se deposita tejido cicatricial en el ncleo y la parte interna del anillo26. La contraccin de la cicatriz invasora da como resultado la formacin de una estructura inelstica dentro del disco elstico. De este modo se desarrolla la disfuncin, causando una prdida de movilidad del segmento comprometido. Cuando se aplique suficiente tensin a la columna lumbar, las reas cicatrizadas tienden a fragmentarse y desgarrarse y el ciclo se repite a s mismo. Si queremos prevenir el desarrollo de disfuncin en el disco despus de un trastorno o protrusin, debemos proporcionar movimiento precoz en nuestro tratamiento para asegurar la formacin de una cicatriz extensible dentro de la estructura elstica del disco. El disco y el dolor Aunque el disco no contiene verdaderas terminaciones nerviosas, puede causar dolor de varias maneras. Un lumbago severo en la lnea media puede ser causado tanto por la irritacin mecnica directa de las terminaciones nerviosas en el ligamento longitudinal posterior y el tejido fibroadiposo, uniendo el ligamento al anillo. Del mismo modo, el dolor en o cerca a la lnea media de la espalda puede causarse por la presin en la duramadre anterior o sus prolongaciones en el agujero intervertebral. Estas situaciones se presentan en las protrusiones central posterior y posterolateral del ncleo pulposo. (Figura 4:5) Wyke4 afirma respecto de la herniacin posterolateral del ncleo pulposo de un disco intervertebral: Conforme se desarrolla la protrusin, sta choca inicialmente en el nervio sinuvertebral, en el que no solamente interrumpe la actividad mecanorreceptora aferente sino que tambin puede irritar las fibras

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nociceptivas contenidas y de ese modo incrementar el dolor en la regin lumbar en ausencia de citica. Conforme la protrusin se desarrolla, comienza a chocar en las races dorsales relacionadas (y las mangas durales que las contienen), debido a lo cual el lumbago se vuelve ms severo y adquiere una distribucin ms amplia, y se le aaden cambios sensitivos (parestesias y adormecimiento) y dolor experimentado en la distribucin del nervio citico (Figura 4:6).
Figura 4:5 (debajo) Herniacin posterior o posterolateral del ncleo pulposo.

. Figura 4:6. Herniacin posterolateral del ncleo pulposo con compresin de la raz nerviosa

Puede verse con claridad que cuando este tipo de lesin se desarrolla y empeora, inicialmente el dolor se siente en la lnea media de la espalda. Progresivamente crece en su intensidad y se extiende a travs de la espalda hacia la regin gltea y el muslo, y en le momento mximo el dolor aparece en el miembro inferior. Cuanto ms lejos de la lnea media se siente el dolor, mayor es el trastorno (Figura 4:7).

Figura 4:7. Patrn doloroso de una lesin del disco lumbar inferior en desarrollo. Cuando el fenmeno de centralizacin se presenta, se observar una reversin de este patrn.

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El fenmeno de centralizacin En 1959, not en una observacin retrospectiva de historias clnicas, que los pacientes que respondan rpidamente al tratamiento experimentaban una centralizacin del dolor conforme mejoraban. Yo llam a esto el fenmeno de centralizacin. Definira este fenmeno como la situacin en la cual el dolor surgido en la columna vertebral y sentido lateralmente desde la lnea media o en una zona distal, se reduce y transfiere a una posicin ms central o cercana a la lnea media cuando se realiza ciertos movimientos. Es permisible que el dolor se incremente centralmente, dado que existe una reduccin en el dolor lateral o distal. La centralizacin de los sntomas solo se presenta en el sndrome del trastorno. La importancia del fenmeno de centralizacin es que en el trastorno, el movimiento que ocasiona la centralizacin, si se repite, reducir el trastorno. El fenmeno no es aplicable al sndrome de disfuncin y, desde luego, no se presentar en pacientes con el sndrome postural. Creo que el fenmeno de centralizacin es simplemente lo contrario del desarrollo del dolor en lesiones discales progresivas, del modo descrito por varios autores. As como la secuencia de sntomas desde el comienzo es perfectamente lgica, as tambin lo es la reversin de los sntomas durante la centralizacin. Cuando la protrusin se reduce de tamao libera primero la raz nerviosa y luego la duramadre, lo cual ocasiona un cese del dolor y de las parestesias debajo de la rodilla, seguido por una reduccin del dolor en el muslo. En esta etapa el dolor debe sentirse principalmente en la nalga o en el rea central lumbar. Generalmente se reconoce el patrn tpico de dolor producido por una lesin discal lumbar en desarrollo. Sin embargo, no siempre se reconoce que la centralizacin, conforme se presenta la recuperacin, se aplica a las situaciones de trastorno y es una indicacin de que hay una reduccin del trastorno. El dolor irradiado o referido se reducir distalmente y puede simultneamente incrementarse proximalmente cuando las articulaciones comprometidas se muevan en la direccin correcta esto es, reduciendo el trastorno. As el dolor parece revertir el orden en el cual comenz. El fenmeno de centralizacin puede tambin observarse como dolor unilateral o simtrico que se siente solamente en la columna vertebral. En este caso el dolor se mueve desde una ubicacin transversal en la columna lumbar hasta una ubicacin en la lnea media, y en una reduccin adicional el dolor del trastorno es reemplazado por una molestia o simplemente una rigidez en el centro de la espalda. El fenmeno se presenta cuando se realiza los movimientos apropiados en la columna cervical y torcica en la presencia del trastorno y es igualmente confiable. Diferenciacin entre degeneracin y franca protrusin discal Part27 ha hecho ciertas observaciones por discografa que tienen una importante implicancia clnica. l afirma:

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Cuando existe dificultad para diferenciar la degeneracin del disco con ruptura del anillo de una franca protrusin discal, pueden ser tiles las radiografas en flexin y extensin. En la degeneracin discal, la flexin anterior abre ampliamente el disco posterior, se estiran apretadamente y el medio de contraste tiende a dispersarse uniformemente. Esta es una indicacin til del verdadero estado de cosas en aquellos pacientes en los que el contraste aparece localizado en las posiciones neutral o extendida. Por otro lado, cuando se encuentra un franco prolapso local, el medio opaco permanece contenido en un rea localizada independientemente de la posicin de la columna vertebral. La evaluacin de los efectos de ciertos movimientos escogidos - los movimientos de prueba - sobre el dolor nos permitirn hacer un diagnstico clnico. En la protrusin nuclear franca el mecanismo hidrosttico del disco se encuentra lesionado y la posicin del ncleo no puede cambiar por el movimiento y la posicin. Clnicamente, los sntomas del paciente no se reducirn como resultado de los movimientos de prueba, y tal paciente probablemente no se beneficiar del tratamiento mecnico utilizando movimientos y la posicin. Por otro lado, cuando el disco solamente muestra degeneracin con fisura anular y no hay protrusin, el mecanismo hidrosttico se encuentra an intacto y la posicin o forma del ncleo puede ser influida por el movimiento y la posicin. Clnicamente, habr un cambio en la intensidad o el sitio de los sntomas del paciente como resultado de los movimientos de prueba, y dicho paciente puede ser tratado exitosamente con procedimientos mecnicos usando movimientos y posiciones. Si la alteracin del mecanismo normal del disco intervertebral es un factor causal del lumbago, explica convenientemente la conducta del dolor, el movimiento y la deformidad que se encuentra en los pacientes con el sndrome de trastorno. En el sndrome postural, por mi definicin, no se hallar patologa. En el sndrome de disfuncin puede encontrarse separada o junta patologa que afecte los msculos, ligamentos, discos, articulaciones apofisiarias y fascias.

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Captulo 5 Diagnstico La responsabilidad del terapista El terapista es parte del equipo involucrado en el tratamiento y rehabilitacin de los pacientes que sufren de lumbago. En algunos pases los terapistas manipuladores son profesionales de atencin primaria. En consecuencia, sus habilidades diagnsticas se han incrementado grandemente, permitindoles definir cules condiciones mecnicas pueden aliviarse por medio de la terapia mecnica y separar estas condiciones de las lesiones no mecnicas que no tienen lugar en la clnica de terapia. Sin embargo, el diagnstico diferencial no se encuentra dentro del mbito de la terapia manipulativa. Mi punto de vista es que el diagnstico diferencial a cargo de los mdicos es necesario para excluir patologas serias y que sean inapropiadamente referidas a la terapia mecnica. Al realizar el diagnstico, el terapista manipulador debera confinarse a s mismo a las lesiones mecnicas msculo-esquelticas. Especializado en su campo, l es usualmente capaz de realizar diagnsticos bastante ms precisos que la mayora de los mdicos. Conforme la profesin de la terapia manipulativa gane respeto internacional, pronto veremos el da en que esta especializacin sea aceptada por consenso. Dificultades diagnsticas En la columna lumbar, el diagnstico mecnico es extremadamente difcil. Hasta ahora, no se ha desarrollado medios que nos permitan tensar selectivamente estructuras individuales e identificar la fuente de muchos dolores. Como Nachemson7 afirma, existe solo una condicin que permite hacer un diagnstico bastante confiable: el paciente con citica causada por el secuestro del disco que presiona una raz nerviosa. Empero, tales pacientes representan solo una pequea proporcin de aquellos con problemas de lumbago y constituyen a lo ms un pequeo porcentaje. Esto quiere decir que por lo menos 90% de los pacientes no pueden ser diagnosticados de una manera muy especfica. Varias autoridades28, 29 han afirmado que en muchos casos es imposible definir las bases patolgicas exactas del lumbago, y consecuencia de alcanzar un diagnstico preciso. Nachemson ha dicho30: Nadie en el mundo conoce la verdadera causa del lumbago y yo no soy la excepcin. Cuando autoridades como stas afirman claramente que los problemas que rodean a diagnsticos especficos de lumbago son insuperables, parece que ha llegado el momento de alterar las reglas del juego. En lugar de aspirar a un diagnstico especfico basado en una patologa particular debemos aplicar un sistema alternativo de evaluacin. Este puede usarse hasta que un nuevo desarrollo de nuestro conocimiento y procedimientos diagnsticos nos vuelva ms especficos.

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Se necesita un nuevo enfoque para analizar el lumbago mecnico y categorizar sus sntomas. Creo que tenemos un medio para vencer el atolladero diagnstico actual. Si el dolor mecnico es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos que contienen receptores nociceptivos, debemos confinar nuestros diagnsticos dentro de este marco. Los tres sndromes Todo dolor vertebral de origen mecnico puede ser clasificado en uno de los siguientes sndromes: El sndrome postural: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos como resultado de tensiones posturales. El mantenimiento de ciertas posturas o posiciones que colocan ciertos tejidos blandos bajo tensin prolongada provocar eventualmente dolor. As, el sndrome postural se caracteriza por dolor intermitente causado por posiciones o posturas particulares, y generalmente debe pasar un tiempo antes que el dolor resulte aparente. El dolor cesa solamente con un cambio de posicin o despus de correccin postural. El sndrome de disfuncin: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos afectados por el acortamiento adaptativo, el cual lleva a una prdida de movimiento en ciertas direcciones y ocasiona que el dolor se produzca antes de alcanzar un arco completo de movimiento. As el sndrome de disfuncin se caracteriza por un por un dolor intermitente y una prdida de movimiento. El dolor es causado por el estiramiento de las estructuras acortadas por posicionamiento o movimiento terminal y cesa casi inmediatamente cuando se libera la tensin. El sndrome del trastorno: Es causado por la deformacin mecnica de los tejidos blandos como resultado de un trastorno interno. La alteracin de la posicin del ncleo fluido dentro del disco, y posiblemente el anillo que lo rodea, causa una alteracin en la posicin normal de reposo de las dos vrtebras que rodean al disco comprometido. Son posibles diferentes formas y grados del trastorno interno, y cada una de ellas presenta un conjunto algo diferente de signos y sntomas. Estos se discutirn despus. As, el sndrome del trastorno se caracteriza por un dolor constante, pero puede presentarse dolor intermitente dependiendo del tamao y localizacin del trastorno. Se da una prdida parcial de los movimientos, habiendo un arco completo para algunos y otros parcial o completamente bloqueados. Esto causa las deformaciones en cifosis y escoliosis tpicas de este sndrome en la etapa aguda. Los tres sndromes presentados son totalmente diferentes uno del otro, y cada sndrome debe tratarse como una entidad en s misma, requirindose procedimientos especiales que a menudo son inapropiados para los otros sndromes. Para identificar qu sndrome est presente en un paciente en particular debe elaborarse una historia clnica y un examen fsico cuidadosos. El mtodo de confeccin de la historia clnica y el examen fsico se discutir en los captulos siguientes.

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Captulo 6 La historia clnica La confeccin de una historia precisa es la parte ms importante de la consulta inicial cuando se trata de un problema mdico o quirrgico. Desafortunadamente cuando se compromete la lesin mecnica an existe una falta de entendimiento con respecto a la naturaleza de las preguntas que debe hacerse, las razones para preguntarlas y las conclusiones que se debe sacar a partir de las respuestas. Establecer paso por paso las etapas que debera desarrollarse en la confeccin de la historia y las preguntas que debera preguntarse en cada etapa. Los profesionales ya tienen su propio mtodo de recoleccin de la historia clnica y para nada sugiero que deberan alterar su rutina. Sin embargo, creo que debe incluirse las siguientes preguntas, si se quiere llegar a una conclusin despus del examen de los pacientes con lumbago mecnico. Interrogatorio As como las preguntas frecuentes con respecto al nombre, edad y domicilio, el examinador debera preguntar por la ocupacin del paciente, en particular su posicin en el trabajo, la cual nos proporciona la informacin ms importante y relevante. Los gerentes no siempre se la pasan sentados como tendemos a creer, ni los carteros estn siempre caminando. Dnde se siente actualmente el dolor? Necesitamos conocer todos los detalles acerca de la localizacin del dolor, debido a que esto nos dar alguna indicacin del nivel y extensin de la lesin y la severidad de su condicin. Tambin debe anotarse si hay sntomas asociados como anestesia, parestesias y adormecimiento. El dolor referido indica que es probable el trastorno. Debido a que la localizacin del dolor puede cambiar rpida y dramticamente, debemos averiguar si el dolor ha estado presente en el mismo sitio o sitios desde el comienzo. En esta etapa debemos determinar si los sntomas son centrales, bilaterales o unilaterales en su origen, debido a que este es un factor importante en la clasificacin del paciente y en consecuencia, su tratamiento. Los sntomas bilaterales indican un origen central mientras que los sntomas centrales no pueden surgir de una estructura unilateral24. Cunto tiempo ha estado presente el dolor? Es importante averiguar si nos encontramos frente a una condicin aguda, subaguda o crnica. En el lumbago recurrente no nos interesa una respuesta basada en el periodo de tiempo desde el primer ataque; en esta etapa del examen queremos saber cunto tiempo ha sido evidente el episodio actual. Si los sntomas han estado presentes por algn periodo de tiempo, como es a menudo el caso, debemos averiguar si el paciente siente que su condicin est mejorando, se encuentra estacionaria o est empeorando.

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El tiempo que el dolor ha estado presente puede ayudarnos a determinarla la estabilidad de la curacin despus del prolapso discal. Tambin puede indicar el desarrollo de una disfuncin que probablemente ocurrir despus de un traumatismo o trastorno. Cuanto ms tiempo han estado presentes los sntomas, es ms probable de que se hayan presentado cambios adaptativos. El tiempo que el paciente ha tenido sntomas tambin puede guiarnos para decidir cun vigorosos podemos ser con nuestros procedimientos de examen. Si un paciente ha tenido los sntomas durante varios meses y ha sido capaz de trabajar durante todo el tiempo, probablemente habr puesto ms tensin en sus articulaciones lesionadas que lo que probablemente causemos durante el examen, lo cual quiere decir que podemos hacer maniobras bastante vigorosos durante el examen. Si, por otro lado, el paciente ha tenido un comienzo sbito del dolor dentro de las ltimas dos semanas, podramos estar tratando una situacin de trastorno que podra incrementarse con nuestros procedimientos de prueba, los cuales, si son aplicados de modo muy fuerte, pueden empeorar de manera significativa la condicin del paciente. Hablando en general, si la condicin ha estado presente solo por unos pocos das hasta dos a tres semanas, debemos tener gran cuidado para manejar y ejercitar al paciente, pero si el dolor actual ha estado presente por meses, podemos ser mas enrgicos con nuestros procedimientos. Cmo comenz el dolor? Bsicamente, queremos averiguar si hubo o no una razn aparente para el comienzo del dolor. En la mayora de las historias se afirma que el dolor comenz sin razn aparente. Dos de cada tres pacientes caen en esta categora y solo un paciente reconocer una tensin causal. Si el dolor ha surgido con una razn aparente, los sntomas han sido causados por una tensin reconocible, por ejemplo: un accidente, una lesin deportiva, la carga de peso. Si el paciente estuvo involucrado en un accidente por ejemplo, si fue atropellado por un autobs- puede haber tenido mltiples lesiones y no estar clara la naturaleza de ninguna de ellas. Este tipo de paciente debe ser tratado con cuidado y precaucin. Si el dolor ha surgido sin razn aparente, se ha desarrollado un trastorno o disfuncin durante el curso de su vida normal, generalmente sin la aplicacin de alguna fuerza externa. Las tensiones que surgen de este modo pueden evitarse por medio de la modificacin de los hbitos o movimientos usuales. Sin embargo, si el dolor comenz sin razn aparente y est empeorando de manera gradual e insidiosa, debemos sospechar una patologa seria, en particular si el paciente se siente o se ve mal en el momento del interrogatorio. Siempre es mejor sospechar lo peor y equivocarse que pasar por alto lo peor y equivocarse. El dolor es constante o intermitente? Esta es la pregunta ms importante que debemos preguntar a los pacientes con lumbago. Si se encuentra dolor constante en pacientes referidos para terapia mecnica, ste es producido por una deformacin mecnica constante. Sin embargo, debemos recordar que el dolor constante tambin puede ser causado por una irritacin qumica. La deformacin mecnica produce siempre dolor constante.

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Dolor mecnico constante Se presenta tan pronto como los irritantes qumicos estn presentes en cantidades suficientes y se presenta en trastornos inflamatorios e infecciosos en los primeros diez a veinte das despus de un traumatismo. El dolor qumico despus del traumatismo se reduce a un ritmo constante conforme se desarrolla la curacin. Los irritantes qumicos no aparecen y desaparecen en el transcurso del da. En consecuencia, el dolor de origen qumico es siempre constante, y los pacientes que describen periodos del da en el que no hay dolor presente deben tener dolor intermitente, que es de origen mecnico y no qumico. Las tensiones mecnicas que normalmente deberan ser indoloras, pueden volverse dolorosas cuando la irritacin qumica ha elevado el umbral de excitacin de los receptores nociceptivos. As, los movimientos pueden imponer fuerzas mecnicas sobre un dolor qumico existente e incrementarlo, pero nunca reducirn o eliminarn el dolor qumico. Este punto es importante para la diferenciacin entre dolor qumico y mecnico. El lumbago causado por la irritacin qumica es comparativamente fcil de identificar, debido a que generalmente es constante y no puede hallarse medios mecnicos para reducirlo de manera significativa. Cinco das de tratamiento y observacin deberan ser suficientes para llegar a esta conclusin. Dolor mecnico constante e intermitente Este tipo de dolor se presenta cuando las tensiones mecnicas son suficientes para causar una deformacin mecnica. Este tipo de dolor frecuentemente se reducir o incluso desaparecer cuando los movimientos o posiciones adoptadas reduzcan de manera suficiente las tensiones mecnicas. Por otro lado, las tensiones mecnicas pueden incrementarse con facilidad por movimientos y posiciones. Un dolor mecnico constante vara significativamente de intensidad pero nunca desaparece, mientras que el dolor mecnico intermitente aparece y desaparece de acuerdo con las circunstancias. Un dolor constante debe ser verdaderamente constante esto es, no debe haber hora del da en que el dolor o la molestia est ausente. El dolor debe ser clasificado como intermitente incluso si hay media hora durante el da durante la que el paciente se sienta completamente libre de dolor. Durante dicha media hora no se presenta deformacin mecnica, y debemos examinar las circunstancias en las que el paciente se encuentre sin dolor y utilizar esta informacin para el tratamiento. Es mucho ms simple tratar a un paciente que tiene dolor intermitente que otro cuyo dolor sea constante y en el que la deformacin mecnica se presente en todas las circunstancias. He observado que cerca del 70% de los pacientes con lumbago tienen dolor intermitente y el 30% restante tiene dolor verdaderamente constante. La mayora de los pacientes con dolor mecnico verdaderamente constante probablemente pertenecen a la categora de trastorno. El trastorno altera la tensin en las estructuras alrededor del segmento comprometido, incrementando la deformacin mecnica en algunos tejidos y disminuyndola en otros. El incremento constante en la tensin causa

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dolor constante, el cual contina hasta que sta disminuya por medio de la reduccin del desplazamiento o el alargamiento adaptativo de los tejidos vecinos. El dolor intermitente es relativamente fcil de tratar, debido a que si hay una hora del da en la que no hay deformacin mecnica, es posible extender gradualmente el periodo de tiempo libre de dolor. El dolor constante es un problema bastante diferente y es ms difcil de tratar. El porcentaje de pacientes que no mejoran con el tratamiento es mayor en el grupo con dolor constante mientras que el grupo con dolor intermitente. Hablando en general, el sndrome de trastorno puede estar asociado con dolor constante, mientras que los sndromes postural y disfuncional se caracterizan por dolor intermitente. Qu empeora o mejora el dolor? Debemos preguntar especficamente acerca de la sedestacin, bipedestacin, marcha, reposo en decbito y actividades que implican encorvamiento prolongado. En estas posiciones se entiende relativamente bien la mecnica articular de la columna lumbar, y en consecuencia seremos capaces de determinar cules situaciones incrementan y cules disminuyen la deformacin mecnica. Debemos registrar cuidadosamente cualquier posicin o actividad que segn la anamnesis reduzca o alivie el dolor, ya que emplearemos esta informacin en nuestro tratamiento inicial. Sedestacin Durante la sedestacin relajada o prolongada la columna cae en flexin completa. Si un paciente nos dice que la posicin sedente incrementa sus sntomas, sabremos que una flexin sostenida causa una deformacin mecnica de la columna lumbar. Pero si un paciente encuentra alivio al sentarse, la flexin realmente reduce su deformacin mecnica. Bipedestacin La bipedestacin, especialmente la bipedestacin relajada, coloca la columna lumbar en un arco terminal completo de extensin, lo cual significa que ciertas estructuras son sometidas a un estiramiento completo. Si un paciente nos dice que se encuentra peor en bipedestacin relajada, la extensin mxima sostenida produce una deformacin mecnica de la columna lumbar inferior. Pero si un paciente encuentra alivio en bipedestacin relajada, la extensin mxima sostenida reduce la deformacin mecnica. Marcha La marcha incrementa la extensin esto es, incrementa ms la lordosis de la columna lumbar conforme el miembro inferior colocado posterior hace que la pelvis tenga una inclinacin anterior. Si la marcha produce o incrementa el dolor, la extensin debe producir o incrementar la deformacin de la columna lumbar inferior. Pero si el paciente no tiene dolor durante la marcha, la extensin est reduciendo la deformacin mecnica.

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Decbito Existen bsicamente tres posiciones que se puede adoptar durante el reposo: decbito prono, supino y lateral. Las muchas variaciones del decbito, causadas por las diferentes posiciones del miembro inferior, hacen bastante difcil la evaluacin de los efectos del reposo. Adems de la posicin de decbito en s, los efectos en la columna lumbar dependen de la naturaleza de la superficie en la cual el sujeto reposa generalmente el colchn y su base de apoyo- que puede ser dura e inflexible o blanda y deformable. Los efectos de las tres posiciones bsicas en la columna lumbar pueden resumirse como sigue: (a) Al descansar en decbito supino en una superficie firme la columna lumbar se extiende, mientras que en una superficie blanda el grado de extensin disminuye y en algunos casos se puede producir flexin. (b) Al descansar en decbito prono, tanto en una superficie firme como en una blanda, la columna lumbar siempre se coloca cerca de o en un arco completo de extensin. (c) En decbito lateral, la columna lumbar sufre deslizamiento hacia el lado en el que el sujeto se apoya, ms en una superficie blanda que en una dura. Actividades que implican encorvamiento Durante el encorvamiento prolongado la columna lumbar cae en flexin completa y se aaden tensiones gravitacionales. Si, por ejemplo, el trabajo de jardinera produce dolor, la flexin sostenida puede producir una flexin sostenida de la columna lumbar. Pero si el dolor se reduce durante el trabajo de jardinera, la flexin sostenida detiene la deformacin mecnica. Los pacientes que han tenido dolor durante mucho tiempo pueden tener dificultad para determinar qu mejora o empeora su dolor. Ya no son capaces de observar objetivamente sus propios patrones de dolor debido al largo tiempo que ha estado presente el dolor. Es necesario emplear tiempo extra para extraer informacin detallada con respecto a la conducta de enfermedad, debido a que sin este dato no podemos llegar a una conclusin adecuada ni a un tratamiento apropiado Ocasionalmente un paciente nos dir que no existe posicin o movimiento que afecte su dolor. En este caso la informacin obtenida de la historia es insuficiente, y durante el examen debemos tratar de producir un cambio en los sntomas del paciente utilizando extremos de movimiento en posiciones sostenidas. Hubo episodios previos de lumbago? Debemos inquirir acerca de la naturaleza de cualquier episodio similar de lumbago, el tiempo transcurrido desde el episodio y su frecuencia. En esta etapa tambin debemos averiguar acerca de tratamientos previos y sus resultados. Una historia episdica indica el sndrome del trastorno. Es probable que la disfuncin se desarrolle de modo insidioso despus de cada episodio y puede coexistir

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pero estar enmascarado por la alteracin presente. Su presencia se revelar despus de la resolucin del dolor que resulta del sndrome del trastorno. Preguntas adicionales Dolor al toser o estornudar? Altera el sueo? Se presenta dolor al levantarse durante la maana? Cuenta con resultados recientes de radiografas? Recibe medicamentos en este momento? Recibe esteroides, actualmente o en el pasado? Ha habido prdida reciente de peso? Ha tenido alguna ciruga importante o un accidente, previo o reciente? Presenta anestesia en silla de montar?Control de vejiga? La informacin obtenida por estas preguntas puede completar el cuadro de la condicin que estamos tratando. Las razones para realizar estas preguntas son obvias y sencillas, y no las discutiremos.
Figura 6:1. Hoja de evaluacin de la columna lumbar.

Evaluacin de la columna lumbar FechaNombre Direccin Fecha de Nacimiento: .. Ocupacin: . Historia Sntomas actuales Sntomas al comienzo Comenzaron como consecuencia de: .. .Sin razn aparente. Constante/intermitente.. Cundo empeora? Al encorvarse al sentarse o levantarse al pararse al caminar en decbito

En otra circunstancia Cundo mejora? Al encorvarse al sentarse o levantarse al pararse al caminar en decbito

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En otra circunstancia Sueo alterado: S/No Dolor al toser/estornudar: +/-

Antecedentes. Tratamiento Rayos X.. Salud general.Medicamentos/esteroides. Ciruga recienteAccidente MarchaVejiga Examen Postura al sentarse.Lordosis reducida/acentuada.. Postura al pararse..Longitud de piernas. Desviacin lateral: derecha/izquierda/ausente Prdida de movimiento Flexin: Extensin: Grande Grande Moderado Moderado Mnimo Mnimo Desviacin izquierda o derecha Desviacin izquierda o derecha

Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba: Flexin en bipedestacin Deslizamiento lateral a la derecha Flexin en bipedestacin (repeticin).. Deslizamiento lateral a la izquierda. Extensin en bipedestacin. Deslizamiento lateral a la derecha (repeticin).. Extensin en bipedestacin (repeticin). Deslizamiento lateral a la izquierda (repeticin).. Flexin en decbito. Extensin en decbito.. Flexin en decbito (repeticin)... Extensin en decbito (repeticin).. Signos neurolgicos. Articulacin de la cadera Sacroilacas. Conclusin: Postural Disfuncin Trastorno

Principio del tratamiento:

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Captulo 7 El examen fsico Habiendo realizado un resumen de la informacin proporcionada por el mdico que refiere, extrado cuanta informacin relevante sea posible del paciente y revisado el reporte del radilogo, podemos proceder con el examen apropiado. Si el paciente es capaz, deberamos hacerlo sentar en una silla de espaldar recto mientras tomamos la historia clnica. Durante este tiempo l revelar la verdadera naturaleza de su postura al sentarse. Cuando el paciente se levante para desvestirse despus del interrogatorio, debemos observar la manera en que se levanta de la silla, su marcha, el modo en que se mueve y cualquier deformidad obvia. Registraremos lo siguiente: I. Postura sedente

Si el paciente se ha encontrado sentado durante la confeccin de la historia clnica, ya tenemos una impresin general de su postura Figura (7:1). Le pediremos que se siente en el borde de la mesa de examen con el dorso sin apoyar. En la mayora de casos, el paciente se sentar encorvado con la columna lumbar flexionada. Algunos pacientes son ms conscientes de la relacin entre su postura y el dolor. Ellos han descubierto que pueden controlar su dolor al sentarse derechos y sentarse muy bien. Desafortunadamente, estos pacientes son escasos.

Figura 7:1. Postura sedente relajada

II. Postura en bipedestacin Examinamos en especial las siguientes caractersticas: 1. Lordosis reducida o acentuada

La falla postural ms frecuente observada en la bipedestacin es el aplanamiento de la columna lumbar aplanada o una lordosis reducida (Figura 7:2a). Algunos pacientes presentan una deformidad en cifosis.

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Otra deformidad frecuente de desviacin de la norma es la presentacin de una lordosis lumbar acentuada (Figura 7:2b). Aunque mucho menos comn que la columna lumbar aplanada, se trata claramente de una categora separada y debera ser tratada en consecuencia.

Figura 7:2a Lordosis lumbar reducida

Figura 7:2b Lordosis lumbar acentuada

Figura 7:2c Desviacin lateral a la derecha

2.

Desviacin lateral

Una desviacin de la lnea media que cause una escoliosis lumbar o una desviacin lateral es evidente en cerca del 52 % de los pacientes52. Existen muchas razones para que la columna lumbar se desve incluso ligeramente de la lnea media: la configuracin anatmica de las articulaciones, puede encontrarse una anomala, puede haber alguna remota causa mecnica y puede haber una alteracin en la posicin del ncleo pulposo. A veces la desviacin lateral es difcilmente discernible, y debe tenerse gran cuidado para asegurar que no pasemos por alto alguna deformidad (Figura 7:2c). Esto es importante porque algunos movimientos, especialmente la extensin, producen dolor cuando son realizados en presencia de una desviacin lateral, mientras que si son realizados sin desviacin, son indoloros. Nunca debemos dejar de reconocer una pequea desviacin lateral y su posible rol en la produccin de los sntomas. He decidido describir una desviacin lateral derecha como la situacin en la que la vrtebra superior ha rotado y se encuentra flexionada lateralmente a la derecha en relacin con la vrtebra inferior, llevando al tronco con ella.

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3.

Discrepancia de longitud de miembros inferiores

Si se encuentra una discrepancia de longitud de los miembros inferiores, debemos investigar la relevancia de esta discrepancia en los sntomas del paciente. Cuando en la historia no existe registro del dolor que se incremente con la bipedestacin y la marcha, la diferencia de longitud probablemente no es relevante. Pero cuando se produce dolor durante la bipedestacin y la marcha, debemos incrementar la longitud de la pierna corta para dar simetra y esperar el efecto de este cambio en los sntomas del paciente. Este cambio debe notarse dentro de unos pocos das. Existen varios mtodos para medir la longitud de los miembros inferiores, pero la nica manera realmente confiable para detectar diferencias menores de longitud es tomar una radiografa de la pelvis y ambos miembros inferiores con el paciente en bipedestacin. Sin embargo, es dudoso que discrepancias menores de longitud de los miembros inferiores causen lumbago significativo. Durante esta etapa, con el paciente an en bipedestacin, es recomendable evaluar rpidamente la integridad de la conduccin nerviosa de las races lumbares inferiores y sacras superiores. En consecuencia debemos pedirle al paciente que camine sobre las puntas de los pies y luego sobre los talones. III Examen del movimiento

En este punto nos encontramos interesados en observar la calidad misma del movimiento esto es, la extensin y trayectoria del movimiento. Determinaremos si hay una prdida de movimiento y si hay una verdadera desviacin de su trayectoria normal. No debe mencionarse la palabra dolor hasta que nos encontremos listos para evaluar los efectos del movimiento en el dolor. El paciente debera encontrarse en bipedestacin, con los pies separados por cerca de treinta centmetros y se debe evaluar solo un movimiento en la direccin a ser evaluada. Examinaremos: 1. Flexin

Este es el primer movimiento a ser examinado, debido a que en los pacientes con disfuncin o trastorno nos proporciona la informacin ms relevante con respecto a la naturaleza y el grado de la alteracin. Se le pide al paciente de pie que lleve las manos a tocar las puntas de los pies hasta donde sea posible y luego regrese (Figura 7:3).

Figura 7:3. Examen del movimiento - flexin

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Debe anotarse cualquier prdida de la flexin, la cual puede notarse de dos maneras: o se encuentra limitado el arco final de flexin o se ha desarrollado una desviacin del arco terminal de flexin. En algunos pacientes con una prdida severa del arco final de flexin, se encuentra todava la lordosis lumbar despus de que el paciente se ha inclinado hacia adelante, mientras que en otros la columna lumbar permanece plana. Cualquier impedimento asimtrico en flexin puede causar que la columna tome el camino de menor resistencia, dando como resultado una desviacin de la trayectoria sagital. La gran mayora de los pacientes con una prdida de la flexin se desvan del plano sagital durante la flexin y se desvan a un lado u otro de la lnea media. Esto puede ocurrir en un movimiento en arco, en el que la flexin comienza y termina en la lnea media, o, una vez que el movimiento comienza, puede desviarse de la lnea media e incrementarse conforme se incrementa la flexin. Desviacin en flexin En mi experiencia existen tres causas claramente definidas y separadas para la desviacin en flexin. El mecanismo es diferente en cada caso y el tratamiento debe variar en consecuencia. As, la desviacin puede deberse a: (a) Trastorno dentro de la articulacin intervertebral. En esta situacin, la posicin alterada del ncleo pulposo impone una trayectoria de desviacin en flexin. Generalmente la desviacin en flexin se presenta alejada del lado doloroso mientras no hay una irritacin de la raz del nervio citico. En algunos pacientes la desviacin es variable y puede presentarse unos das hacia la derecha y otros hacia la izquierda. (b) Disfuncin dentro de la articulacin intervertebral. Esta situacin se desarrolla despus de la reparacin del dao despus del trastorno. En esta situacin la cicatrizacin concomitante previene la flexin en el plano sagital y la desviacin puede ubicarse cerca o lejos del lado doloroso, pero nunca es variable. (c) Disfuncin externa a la articulacin vertebral. sta se da en presencia de una raz atrapada o adherente del nervio citico. En esta situacin la raz ya no es capaz de estirarse adecuadamente y permitir la flexin en el plano sagital. En este caso acta como un ancla que tira del paciente durante la flexin hacia el lado de la adherencia de la raz. La desviacin en flexin puede volverse muy severa y siempre se da hacia el lado doloroso. 2. Extensin

Se le pide al paciente de pie que coloque sus manos en la parte ms estrecha de la espalda y se incline hacia atrs tanto como pueda, regresando despus a una posicin neutral (Figura 7:4). La prdida de cierto grado de extensin es muy frecuente despus de los treinta aos de edad. Cualquier limitacin evidente de la extensin en la columna lumbar debera se registrado as como la presencia de una desviacin en extensin, la cual se puede ver ocasionalmente. La prominencia importante del disco causar una desviacin en la extensin alejndose del lado del dolor y ocurrir un

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incremento de la citica. Sin embargo, la aposicin facetara en extensin completa a menudo previene una desviacin significativa. 3. Deslizamiento lateral

Habiendo considerado en los ltimos 25 aos la relevancia de la informacin obtenida evaluando separadamente los movimientos de rotacin y encorvamiento lateral, he llegado a la conclusin de que es mejor combinar los dos movimientos en uno solo de deslizamiento lateral. Para el examen se le pide al paciente de pie que mueva sus hombros y pelvis simultneamente en direcciones opuestas, manteniendo los hombros paralelos al piso. Debido a que algunos pacientes tienen dificultades para realizar este movimiento, puede ser necesario ayudar al paciente guiando el movimiento con una mano colocada en uno de los hombros y la otra mano en la cresta ilaca opuesta (Figura 7:5).

Figura 7:4. (derecha) Examen del movimiento extensin. Figura 7:5. (ms a la derecha) Examen del movimiento deslizamiento lateral.

A menudo el movimiento de deslizamiento lateral se encuentra limitado unilateralmente. Cuando el paciente tiene una desviacin lateral, existe siempre una prdida unilateral del deslizamiento. En esta situacin, el movimiento se encuentra restringido o completamente bloqueado en la direccin opuesta al deslizamiento. III. Movimientos y su relacin con el dolor

Despus de examinar la columna lumbar con respecto a su funcin debemos investigar los efectos de varios movimientos sobre el dolor. Djennos asumir que el dolor se produce por deformacin mecnica de la manera descrita por Wyke4. Como se discuti antes, las tensiones aplicadas a los tejidos blandos bajo ciertas circunstancias producirn dolor. Cualquier intento para forzar un movimiento normal

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(aplicacin de tensin anormal) en una articulacin con una funcin visiblemente alterada (tejido alterado) puede dar como resultado un incremento del dolor. Para tensionar las articulacin de una manera controlada y evitar las exacerbaciones, he desarrollado una secuencia de movimientos de prueba, cuya mecnica se entiende relativamente bien y cuyos efectos pueden controlarse. Aplicando los movimientos de prueba durante el examen incrementaremos el dolor bajo algunas circunstancias y las reduciremos en otras. La informacin obtenida estirando deliberadamente las articulaciones es vital y nos permite seleccionar y categorizar a los pacientes en tres grupos esto es, pacientes con dolor que surge de causas posturales, disfuncionales o por trastorno. Los movimientos de prueba se realizan primero de pie y luego en decbito. Cuando se realizan en decbito deben hacerse de tal manera que el efecto en la columna lumbar sea de estiramiento pasivo, y cualquier forma de movimiento activo producida por los msculos que rodean la columna lumbar deben evitarse. De esta manera podemos alcanzar un mejor arco de tensin marginal que con los movimientos activos. Cuando los movimientos de prueba se realizan de pie, se aplica una tensin normal a tejido normal o anormal. En el primer caso no se producir dolor; en el segundo caso el dolor se producir o incrementar si los movimientos de prueba incrementan la deformacin mecnica, pero el dolor ser disminuido o abolido si los movimientos de prueba reducen la deformacin mecnica. Cuando los movimientos de prueba se realizan en decbito, el paciente aade tensin pasiva y se aplica una tensin anormal a tejido normal o anormal. En el primer caso no debera haber dolor, porque la tensin no es excesiva y solo se aplica de manera momentnea; en el segundo caso se provocar o incrementar el dolor si los movimientos de prueba incrementan la deformacin mecnica, pero el dolor menguar o se extinguir si los movimientos de prueba reducen la deformacin mecnica. Si vamos a relacionar los movimientos con el dolor, los movimientos de prueba deben realizarse de manera que produzcan un cambio en los sntomas del paciente. Este cambio puede provocarse de varias maneras: Si el dolor est presente antes del movimiento, el movimiento de prueba puede aumentar o reducir su intensidad; puede alterar el sitio del dolor por centralizacin o eliminando un dolor y causando otro. Si antes del movimiento no haba dolor, los movimientos de prueba pueden producir el dolor causante de la queja. Si no hay cambio en los sntomas del paciente durante o inmediatamente despus de los movimientos de prueba, las articulaciones pueden no haber sido tensadas adecuadamente y el proceso debera repetirse de manera ms vigorosa. Tambin puede ocurrir que el dolor no sea por causa mecnica, debido a que el dolor mecnico debe ser y siempre se encuentra afectado por el movimiento o la posicin. O, alternativamente, la columna lumbar no est causando el problema y debera investigarse otras reas.

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Movimientos repetidos Cuando se evala los resultados de los movimientos de prueba es importante examinar los efectos de repetirlos. Los movimientos repetidos son vitales en el examen de segmentos espinales cuando se sospecha patologa del disco y es necesario determinar si existe una situacin de trastorno. Creo que con los movimientos de la columna vertebral, el ncleo puede alterara su forma, y con posiciones sostenidas o movimientos repetidos eventualmente alterar su posicin. Clnicamente esto se manifiesta en el sndrome de trastorno por medio de un cambio en la intensidad o lado de los sntomas. Una disminucin o centralizacin del dolor es absolutamente confiable para indicar qu movimiento debe escogerse al reducir la deformacin mecnica. He aprendido a confiar implcitamente en la centralizacin como la gua clnica ms importante para establecer la direccin correcta del movimiento que reducir el trastorno. Un incremento o lateralizacin del dolor es tambin confiable para indicar qu movimiento debera evitarse debido a que incrementa la deformacin mecnica. Si existe un incremento en la lateralizacin del dolor cuando se realiza alguna tcnica o movimiento, es probable un empeoramiento en la condicin del paciente. Existe una excepcin a esta regla: el paciente con una raz nerviosa adherida en una citica crnica. Existen pruebas especiales para identificar fcilmente esta condicin, las cuales se discutirn despus. En el trastorno, la realizacin de movimientos repetidos en la direccin que incrementa la acumulacin de material nuclear dar como resultado un trastorno que se incrementa progresivamente e incrementar o lateralizar el dolor. La realizacin de movimientos repetidos en la direccin opuesta dar como resultado una reduccin del trastorno y una reduccin o centralizacin del dolor. As, los movimientos repetidos dan el diagnstico en las patologas de trastorno. En la disfuncin la realizacin de movimientos repetidos en la direccin que estira estructuras acortadas adaptativamente producir dolor en el arco terminal del movimiento, pero la repeticin no causa un empeoramiento progresivo del paciente. Cuando l retorna a la posicin neutra, el dolor desaparece. As, los movimientos repetidos tambin dan el diagnstico en la disfuncin. Los pacientes con el sndrome postural no experimentarn dolor con ninguno de los movimientos de prueba ni su repeticin. Debe posicionarse a estos pacientes de modo que se reproduzca su dolor. Adems de exponer los sndromes del trastorno y de la disfuncin, los movimientos repetidos son esenciales para determinar si el momento es apropiado para comenzar los procedimientos de estiramiento despus del traumatismo y del trastorno. Cuando movimientos repetidos, aplicados a estructuras dolorosas, producen cada vez menos dolor con cada repeticin, es el momento para ejercitar estas estructuras. Por otro lado, cuando se experimenta cada vez ms dolor con cada ejercicio de repeticin, no es recomendable proseguir por el momento y se le debe dar ms tiempo para que sane el problema. Esta respuesta fundamental de las estructuras sensibles al dolor debera aplicarse a lesiones de tejidos blandos a lo largo del sistema musculo-esqueltico para determinar si debe desarrollarse un enfoque pasivo o activo del tratamiento.

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He escogido los movimientos de flexin, extensin y deslizamiento lateral. En mi experiencia estos movimientos inducirn o reducirn la deformacin mecnica en la columna lumbar de manera ms rpida y efectiva que cualquier otro movimiento. Hablando en general, los movimientos que producen la mayor cantidad de deformacin mecnica y en consecuencia dolor pueden, cuando se revierten o modifican, emplearse para obtener el mayor efecto en la reduccin de aquella deformacin mecnica y dolor. Por ejemplo, raras veces la rotacin motiva dolor significativo y en consecuencia ni empeora ni reduce de modo significativo la deformacin mecnica. Por otro lado, se afirma que la flexin y extensin son los movimientos ms dolorosos y potencialmente son los movimientos ms tiles para propsitos de tratamiento. Se produce diferentes efectos cuando los movimientos de prueba se realizan en bipedestacin comparados con los realizados en decbito. Esto requiere una discusin adicional tanto para la flexin como para la extensin. Flexin en bipedestacin comparada con flexin en decbito En los movimientos de prueba se examina la flexin de la columna lumbar de dos maneras: en bipedestacin por medio del encorvamiento del cuerpo hacia adelante y en decbito supino empleando las manos para juntar las rodillas contra el tronco. Adems de la obvia diferencia alcanzada por la supresin de la tensin gravitacional en la flexin en decbito, se debe anotar dos puntos principales: En la flexin en decbito, la flexin tiene lugar de abajo hacia arriba, movindose primero el punto L5-S1 seguido a su vez por la flexin sucesiva de cada segmento superior. Por otro lado, en la flexin en bipedestacin, la flexin se da de arriba hacia abajo. Se obtiene un mejor estiramiento en flexin, especialmente en L5-S1, por medio de la flexin realizada pasivamente en decbito, y los pacientes con disfuncin en flexin describen un dolor por estiramiento en flexin en decbito que ellos no sienten durante la flexin en bipedestacin. Con frecuencia, en la flexin en decbito se produce de manera inmediata cuando comienza el movimiento y el dolor se incrementa conforme lo hace el grado de flexin. As, en la flexin en decbito se produce dolor tan pronto como el segmento L5-S1 (y quiz L4-L5) se coloca bajo estiramiento completo, el cual se presenta de inmediato cuando se inicia la flexin. En la flexin en bipedestacin, el dolor se experimentar solo al final del movimiento, debido a que solo cuando la flexin en bipedestacin es casi completa se estiran totalmente los segmentos L4-L5-S1. Los efectos en las races del nervio citico son diferentes en flexin en decbito y flexin en bipedestacin. En la flexin en bipedestacin el nervio citico se encuentra totalmente alargado y colocado en estiramiento completo, produciendo efectos idnticos a aquellos obtenidos en las pruebas de elevacin del miembro inferior extendido. La flexin en decbito, cuando se realiza con la flexin simultnea de la cadera y la rodilla del modo descrito, no tiene tal efecto y la adherencia o tensin de la raz no puede identificarse de esta manera.

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Una protrusin discal o una adherencia de la raz pueden producir o incrementar la citica en la flexin en bipedestacin. Sin embargo, solo una protrusin discal puede producir o incrementar la citica en la flexin en decbito. Tenemos ahora a nuestra disposicin una prueba simple para diferenciar entre una protrusin discal y una adherencia de la raz. Nadie debera persistir en la realizacin de flexin en decbito en la presencia de un dolor referido creciente. Tal perseverancia puede verse recompensada con la produccin de una severa lesin discal. Extensin en bipedestacin comparada con la extensin en decbito En los movimientos de prueba se examina de dos maneras la extensin de la columna lumbar: En bipedestacin, encorvando el tronco hacia atrs, y en decbito prono elevando pasivamente el tronco, usando los brazos en lugar de los msculos de la espalda y manteniendo la pelvis abajo al mismo tiempo. Ambas maniobras causan una extensin de la columna lumbar de arriba hacia abajo. Debe anotarse dos puntos: Las fuerzas gravitacionales aplicadas a las articulaciones son diferentes en extensin en decbito y la extensin en bipedestacin. Durante la extensin en decbito el peso de la pelvis y el abdomen ocasiona un incremento del arco de extensin en las articulaciones de la columna lumbar. La fuerza ejercida es casi perpendicular al plano del cuerpo y tiene un efecto mecnico mximo. En la extensin en bipedestacin las fuerzas gravitacionales actan en las articulaciones de la columna lumbar en un ngulo de hasta 45 de la perpendicular y en consecuencia es menos eficiente. El mayor estiramiento en extensin que una persona puede aplicar sobre su propia espalda se consigue realizando la extensin en decbito. El arco de extensin y el estiramiento nunca son tan completos durante la extensin en bipedestacin. En la extensin en bipedestacin las fuerzas compresivas parecen a veces ser suficientes para prevenir el movimiento en el arco terminal completo. Esto indicara que ciertos trastornos son muy grandes como para ser reducidos en presencia de fuerzas compresivas en bipedestacin. Sin embargo, la reduccin de algunos trastornos resulta posible en la posicin de decbito prono, cuando se suprime las fuerzas compresivas. Creo que debe haber otros factores, an inexplicados, que contribuyen a los efectos puramente mecnicos de los ejercicios realizados en decbito y en bipedestacin. Las fuerzas gravitacionales o compresivas aisladas no explican la naturaleza de las diferencias que se puede observar clnicamente. Los movimientos de prueba Todos los pacientes deberan realizar los movimientos de prueba, excepto cuando tienen un dolor tan severo que no les permite hacerlo. Esto solo se presenta en situaciones de trastorno severo, y puede ser necesario colocar a tales pacientes en reposo en cama para facilitar la reduccin del trastorno eliminando las tensiones gravitacionales. Despus de un periodo de 24 a 48 horas en cama, en una posicin que estimule la reduccin, debe seguir la reevaluacin.

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Flexin en bipedestacin Se le pide al paciente, en posicin erguida con los pies separados aproximadamente 30 cm que lleve las manos hasta la zona anterior de ambas piernas hasta donde lo permita el arco de movimiento y el dolor (Figura 7:6). El paciente regresa inmediatamente a la bipedestacin neutral. Con las manos realmente colocadas en las piernas, los pacientes con los cuadros ms agudos o los ms inseguros sentirn mayor seguridad al realizar la flexin. Se realiza el movimiento una vez y se registra sus efectos sobre el dolor. Entonces se repite el movimiento hasta diez veces y se registra los efectos de la repeticin. Debemos asegurar que se obtenga el mximo de estiramiento posible durante los ltimos movimientos.

Figura 7:6 (a la derecha) Movimientos de prueba flexin en bipedestacin Figura 7:7 (ms a la derecha) Movimientos de prueba extensin en bipedestacin

Por ejemplo: La flexin en bipedestacin produce dolor en la regin gltea (D) en el arco terminal. La flexin repetida en bipedestacin empeora el dolor en la regin gltea (D) y causa dolor en la pantorrilla (D). Extensin en bipedestacin Se le pide al paciente, parado con las manos en la concavidad de la espalda para que acten como fulcro, que se encorve hacia atrs tanto como pueda (Figura 7:7). El paciente retorna inmediatamente a la bipedestacin neutral. Se realiza el movimiento una vez y se registra sus efectos sobre el dolor. Entonces se repite el movimiento hasta diez veces y se registra los efectos de la repeticin. Debemos asegurar que se obtenga el mximo de estiramiento posible durante los ltimos movimientos. Por ejemplo. La extensin en bipedestacin produce dolor en el centro de la espalda. La extensin repetida en bipedestacin reduce el dolor en el centro de la espalda. Si la extensin en bipedestacin incrementa o lateraliza el dolor, debemos considerar la posibilidad de la presencia de una desviacin lateral. Si est presente una desviacin lateral y es importante para los sntomas del paciente, la realizacin de cualquiera de los movimientos de prueba con la desviacin sin

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corregir siempre incrementar la deformacin mecnica y de este modo empeorar el dolor. La extensin en bipedestacin despus de la correccin de la desviacin reducir el trastorno y reducir el dolor. Deslizamiento lateral en bipedestacin Se realiza para determinar si el deslizamiento lateral incrementa o disminuye la deformacin mecnica y, en la presencia de una deformacin mecnica, evaluar la relevancia de la desviacin para los sntomas del paciente.

Figura 7:8. Movimientos de prueba deslizamiento lateral en bipedestacin con ayuda del terapista

Debido a que algunos pacientes encuentran difcil realizar el deslizamiento lateral en bipedestacin, el examinador puede inicialmente tener que ayudar a este movimiento. El paciente se para enfrente del examinador, quien coloca una mano en uno de los hombros del paciente y la otra mano en la cresta ilaca del lado contrario. El examinador presiona con ambas manos hacia la lnea media, causando un movimiento importante en la mitad superior del cuerpo del paciente en relacin con la mitad inferior (Figura 7:8). En lugar de aplicar la presin en el hombro del paciente, puede ser preferible en ciertas circunstancias presionar contra la zona lateral de la caja torcica. En todos los casos ambos hombros del paciente deberan permanecer paralelos al piso. Debe evaluarse el deslizamiento lateral primero en una y luego en la otra direccin, antes de que se repita la secuencia. Debe registrarse los efectos de los movimientos de prueba sobre el dolor. Por ejemplo: El deslizamiento lateral (I) incrementa el dolor en la regin gltea (D) y produce dolor en la pantorrilla (D), El deslizamiento lateral (D) reduce el dolor en la regin gltea (D) y en la pantorrilla (D). El deslizamiento lateral (I) repetido no est indicado porque es probable que empeore los sntomas. El deslizamiento lateral (D) repetido reduce el dolor en la regin gltea (D) y elimina el dolor en la pantorrilla (D).

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Cuando se encuentra que el deslizamiento lateral es doloroso y se encuentra bloqueado, generalmente se encuentra presente una desviacin lateral y puede requerirse en el tratamiento la ayuda del terapista. Cuando se encuentra que el deslizamiento lateral es doloroso pero no se encuentra bloqueado, es improbable que haya una desviacin lateral y generalmente la ayuda del terapista es innecesaria. Cuando se evala la relevancia de la desviacin lateral, debemos determinar si la desviacin resulta de la misma perturbacin mecnica que ha causado el dolor del paciente. Se considera relevante la desviacin cuando el movimiento de deslizamiento lateral altera el sitio o la intensidad del dolor. Si no se presenta un cambio en el dolor durante la realizacin del deslizamiento lateral de un lado al otro, la escoliosis no puede ser considerada parte del problema mdico que causa el dolor. Flexin en decbito Se le pide al paciente, que descansa en decbito supino y con los pies apoyados sobre la camilla, que lleve las rodillas hacia el pecho hasta juntarlas. Sujetando las rodillas con sus manos, debe aplicar una presin firme para producir la mxima flexin lumbar posible (Figura 7:9). Entonces debe regresar las piernas hacia la posicin inicial. Se registra los efectos del primer movimiento de prueba sobre el dolor. Luego debe repetirse el movimiento hasta diez veces, asegurndose de obtener el mximo estiramiento posible durante los ltimos movimientos. Se registra los efectos de la repeticin. Por ejemplo: La flexin en decbito incrementa el dolor en L5 (D). La flexin repetida en decbito empeora el dolor en L5 (D) y produce dolor en la regin gltea (D).

Figura 7:9. Movimientos de prueba flexin en decbito

Extensin en decbito Se le pide al paciente, que se encuentra en decbito prono con las manos directamente debajo de los hombros como en la posicin tradicional de planchas, que eleve la mitad superior de su cuerpo enderezando los miembros superiores y manteniendo al mismo tiempo los muslos y piernas en la camilla (Figura 7:10). Si la pelvis se levanta de la camilla cuando se enderezan los miembros superiores, debemos asegurarnos de que se le permita a la columna lumbar combarse tanto como sea posible. Luego el paciente regresa a la posicin inicial. Se registra los efectos de este movimiento sobre el dolor.

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Luego debe repetirse el movimiento hasta diez veces, asegurndose de obtener el mximo estiramiento posible durante los ltimos movimientos. Se registra los efectos de la repeticin.

Figura 7:10. Movimientos de prueba extensin en decbito

Por ejemplo: La extensin en decbito reduce el dolor en la regin gltea (I). La extensin repetida en decbito elimina el dolor en la regin gltea (I) y produce dolor en la regin central de la espalda. Se debe ejecutar los movimientos de prueba en cierta secuencia. El examinador no debera desviarse de este mtodo, a menos que resulte obvio que persistir infligir un dolor innecesario al paciente. En la forma abreviada la secuencia de movimientos de prueba es como sigue: FEB Rep FEB EEB Rep EEB DLEB Rep DLEB FED Rep FED EED Rep EED IV. (flexin en bipedestacin) (flexin repetida en bipedestacin) (extensin en bipedestacin) (extensin repetida en bipedestacin) (deslizamiento lateral izquierdo y derecho en bipedestacin) (deslizamiento lateral izquierdo y derecho repetido en bipedestacin) (flexin en decbito) (flexin repetida en decbito) (extensin en decbito) (extensin repetida en decbito)

Otros procedimientos de examen

En esta etapa es apropiado evaluar la movilidad de las articulaciones de la cadera y la integridad de las articulaciones sacroilacas, si se piensa que contribuyen a los problemas del paciente. Si el estiramiento pasivo de las diferentes estructuras alrededor de la cadera reproduce los sntomas que son motivo de

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consulta, debe considerarse a estas articulaciones como una causa posible del dolor. Las articulaciones sacroilacas, aunque no sean una causa frecuente de lumbago, resultan estar involucradas con suficiente frecuencia como para engaar a aquellos que no las hayan evaluado. En mi opinin, las pruebas descritas por Cyriax son adecuadas para determinar si los sntomas se originan en estas articulaciones. (La evaluacin de las estructuras sacroilacas empleando las prominencias seas como marcas y atribuir el dolor a las asimetras es deshonesto). Puede requerirse un examen neurolgico ms detallado si existe el ms leve indicio de signos de compresin de races nerviosas o de la mdula espinal. En estos casos el paciente percibir los sntomas en el miembro inferior. Otros exmenes neurolgicos adicionales incluyen la evaluacin de los reflejos, la fuerza y sensacin. V. Conclusiones

La correlacin de informacin de la historia, el examen fsico y los movimientos de prueba indicar si el paciente sufre de los sndromes postural, de trastorno o disfuncin. Es esencial la diferenciacin, porque indica qu principio de tratamiento se emplear. Correccin postural En el sndrome postural, el nico tratamiento que se requiere es la correccin posturalEl principio de extensin En el trastorno posterior, el principio de extensin debera aplicarse cuando la extensin reduce la deformacin mecnica. As, en el tratamiento hacemos uso de aquellos movimientos que centralizaron, disminuyeron o detuvieron el dolor durante el examen. El paciente debera recibir la terapia mecnica basado en el principio de extensin. Esto incluye: extensin pasiva, movilizacin en extensin, manipulacin en extensin, extensin en bipedestacin, extensin en decbito y extensin sostenida. Los pacientes con una escoliosis lumbar aguda o una desviacin lateral se colocan en la categora del principio de extensin una vez que se obtiene la correccin de la deformidad lateral. En la disfuncin, sin embargo, debera aplicarse el principio de extensin cuando la extensin produce deformacin mecnica. As, en el tratamiento hacemos uso de aquellos movimientos que realmente produjeron el dolor durante el examen. Para que el tratamiento de la disfuncin sea exitoso es imperativo que se experimente cierto dolor, especialmente en las etapas iniciales cuando los tejidos acortados adaptativamente deben estirarse lo suficiente para ayudarlos a recuperar su longitud y elasticidad originales. El dolor as producido durante el tratamiento de la disfuncin de extensin debe ser siempre a travs de la espalda y cerca de la lnea media, y no debera presentarse dolor significativo en la regin gltea. Los procedimientos de tratamiento se basan en el principio de extensin (ver arriba).

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El principio de flexin En el trastorno anterior debera aplicarse el principio de flexin cuando la flexin reduce la deformidad mecnica. De nuevo, en el tratamiento estamos haciendo uso de aquellos movimientos que centralizaron, disminuyeron o detuvieron el dolor durante el examen. El tratamiento consiste de procedimientos basados en el principio de flexin. Esto incluye: movilizacin en flexin, manipulacin en flexin, flexin en decbito y flexin en bipedestacin. En la disfuncin, sin embargo, debera aplicarse el principio de flexin cuando la flexin produce deformacin mecnica, y en el tratamiento usamos aquellos movimientos que realmente produjeron el dolor durante el examen. Debera sentirse algo de dolor para que el tratamiento de la disfuncin de flexin sea efectivo y consiste de procedimientos que usan la flexin (ver arriba). Hablando en general: En el tratamiento del trastorno debemos escoger el movimiento que alivia el dolor, conforme este movimiento disminuye la deformacin mecnica reduciendo el trastorno. Pero: En el tratamiento de la disfuncin debemos escoger el movimiento que produce el dolor, conforme este movimiento estirar y alargar gradualmente los tejidos blandos contrados, reduciendo eventualmente la deformacin mecnica. Cerca de 75 a 80 % de todos los pacientes con lumbago respondern a los programas de extensin y flexin. Estos pacientes tienen una oportunidad muy buena de volverse independientes de los terapistas. Ellos sern capaces de realizar ejercicios para aliviarse a s mismos del dolor sin requerir tcnicas realizadas por terapistas especializados. El restante 20 a 25 % de los pacientes requerir tcnicas especiales y procedimientos manipulativos. El profesional experimentado ser capaz de identificar a estos pacientes con un ensayo de procedimientos de prueba llevados a cabo en un periodo de 24 horas. Afortunadamente en esta etapa seremos capaces de categorizar a los pacientes en el sndrome apropiado y adoptar un principio de tratamiento. Ahora estamos listos para ensearle al paciente cmo corregir la postura, restaurar la funcin perdida y, cuando sea posible, reducir el trastorno por l mismo. Proseguir con una descripcin de los procedimientos que puede usarse en el tratamiento, que sern mencionados frecuentemente en los captulos subsiguientes. Entonces considerar de manera individual los tres sndromes y sus respectivos enfoques de tratamiento.

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Captulo 8 Tcnica Existen varias diferentes filosofas y conceptos con respecto a la prctica de la manipulacin vertebral y sus efectos en las patologas que pueden presentarse en la columna vertebral. Se ha desarrollado igual nmero de escuelas para satisfacer todas estas filosofas enseando a aquellos que desean aprender. No importa qu escuela presenta su caso o a qu filosofa se adscribe: todos los especialistas en manipulaciones alegan tener una elevada tasa de xito. Ellos usan tcnicas que varan en su naturaleza, aplicacin e intentos; proclaman que sus propios mtodos son superiores a aquellos usados por otros, y todava, de algn modo, todos obtienen resultados uniformemente buenos. Desde luego, la naturaleza autolimitada del dolor lumbar juega un rol significativo en esta feliz situacin. Adems de esto, existen beneficios definidos que podran obtenerse rpidamente empleando tcnicas manipulativas. A travs de los aos he practicado muchas formas de movilizacin y manipulacin, incluyendo tcnicas osteopticas y quiroprcticas y aquellas enseadas por Cyriax. He llegado a creer que carece de importancia qu escuela o filosofa se mantenga con respecto a las manipulaciones ni el tipo de manipulaciones que se emplee, los resultados de la tcnica parecen ser los mismos. Los procedimientos generales de Cyriax son tan efectivos como los procedimientos especficos finamente desarrollados por los ostepatas y quiroprcticos. Est bien documentado que las asimetras de las articulaciones facetaras y otras anomalas del desarrollo se presentan con tanta frecuencia en la regin lumbar como en otras reas de la columna y se encuentran en hasta el 52 % de la poblacin. Donde existen restricciones palpables del movimiento y desviaciones de lo tpico, es imposible afirmar que estas son la causa de los sntomas actuales del paciente o causa probable de sus sntomas en el futuro. Concluir que debera movilizarse las anomalas palpables no puede ser ms una sugerencia aceptable. Uno puede estar manejando articulaciones lumbares asimtricas perfectamente normales y asintomticas. El diagnstico por palpacin es relevante solo cuando asocia con el incremento o la disminucin de la deformacin mecnica. Aquellos que afirman sentir restricciones por palpacin y simultneamente se muestran incapaces de reproducir los sntomas del paciente solamente se estn engaando a s mismos y a sus pacientes. Los entusiastas que buscan patologa sacroilaca a menudo se confunden por esta filosofa. La produccin d dolor en cierto nivel por palpacin y movimiento pasivo no es suficiente para justificar tratamiento en este nivel. El dolor producido debe ser aquel que llevado al paciente a la consulta no un nuevo dolor inducido por la palpacin. Varias autoridades en manipulacin sostienen que debera evitarse siempre la movilizacin o manipulacin de un segmento vrtebra hipermvil. Este es un excelente consejo cuando se aplica a hipermovilidades patolgicas como fracturas o espondilolistesis. Sin embargo, algunos consideran que una articulacin hipermvil causa dolor de origen mecnico con mayor facilidad que articulaciones con una movilidad normal o disminuida. Debo enfatizar que una articulacin hipermvil se vuelve dolorosa de la misma manera que cualquier otra articulacin. Se sentir dolor cuando se coloca bajo estiramiento

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completo por un periodo suficientemente largo o de una gran intensidad. Por lo tanto ocurre que en el segmento hipermvil debe alcanzarse un rango mayor de movimiento antes de que se alcance el estiramiento completo. As, la hipermovilidad no es en s misma un estado doloroso. El malentendido bsico de que los movimientos pasivos aplicados a una articulacin hipermvil son dolorosos ha llevado al desarrollo sistemtico de tcnicas de manipulacin especfica que dejan libres las articulaciones hipermviles y afectan solamente las articulaciones hipomviles adyacentes. Tambin ha trado la condena injustificada de aquellos que recomiendan manipulaciones generales en lugar de manipulaciones especficas. Mucha gente ha criticado y rechazado las tcnicas de Cyriax, las cuales se considera como no selectivas, carentes de especificidad y bastante toscas en su aplicacin. Sin embargo, en este momento centenares de mdicos y fisioterapistas entrenados en estas tcnicas aplican exitosamente sus mtodos en muchas partes del cuerpo y parece que su enfoque no causa daos. Si en realidad la manipulacin general fuera daina, existira en la actualidad suficiente evidencia para apoyar este punto de vista. Estoy seguro de que los antagonistas de Cyriax no hubieran permitido que alguna situacin comprometida permaneciera sin notarse. Desafortunadamente, parece que algunas escuelas de manipulaciones intentan incrementar la calidad y la mstica de sus habilidades incrementando la complejidad de sus tcnicas. Crean la impresin de que manejar el arte y ciencia de la manipulacin uno debera adquirir habilidades muy complejas, las cuales posee y ensea solamente este grupo de lite; la nica manera de hacerlo es entrenando bajo un sistema exclusivo. Esta tendencia que persiste es una amenaza al desarrollo cientfico de la terapia mecnica. Los procedimientos que he escogido para el tratamiento del lumbago son totalmente carentes de sofisticacin y no son especficos. En general, las tcnicas afectan muchos segmentos y no se intenta la localizacin. Sin embargo, estos procedimientos tienen una relacin inmediata de causa y efecto en los sntomas del paciente. Las razones presentadas para su efectividad pueden resultar falsas en el futuro, pero su efectividad puede no cambiar: si los pacientes son seleccionados y las se aplican del modo sugerido, los procedimientos sern efectivos cincuenta aos en el futuro como lo son ahora. Una de las principales tesis de este libro es que se les puede ensear a los placientes para que manejen, traten y controlen su propio lumbago. Para alcanzar esto es necesario desviarse de los mtodos tradicionales del tratamiento mecnico, segn los cuales el terapista le hace algo al paciente para llevarle al cambio. En aquel caso el paciente atribuye su recuperacin, correcta o equivocadamente, a lo que se le hizo y para todos los episodios futuros de lumbago, l se pone bajo el cuidado del terapista. Evitando el uso de la tcnica del terapista en la etapa inicial del tratamiento y sustituyndola por la tcnica del paciente, ste reconocer que su recuperacin es resultado de sus propios esfuerzos. Solo unos pocos pacientes son incapaces de asumir la responsabilidad de una participacin activa en su tratamiento. En el presente se est llevando a cabo un gran nmero de investigaciones y discusiones acadmicas en intentos de establecer la validacin cientfica de las manipulaciones y explicar sus

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efectos. El efecto ms obvio y ms importante de la movilizacin y manipulacin es el incremento del rango de movimiento en cualquier articulacin en la que se apliquen las tcnicas. Esto puede deberse a un cambio en la posicin de una estructura interna, o por una alteracin semejante en una estructura adyacente, de tal modo que sea posible una funcin ms normal que la que exista antes de la aplicacin de la tcnica. El incremento en el rango de movimiento obtenido por manipulacin y movilizacin tambin puede alcanzarse con ejercicios realizados de cierta manera. Creo que un ejercicio se convierte en una movilizacin cuando es realizado con cierta frecuencia y de tal modo que se crea un estiramiento pasivo rtmico. Y de la misma manera una movilizacin masiva puede convertirse en una manipulacin. La sugerencia que se presenta es que la movilizacin y manipulacin no son ms que ejercicios extendidos, y que un ejercicio puede convertirse en una movilizacin o manipulacin. La terapia basada en la auto-movilizacin y auto-manipulacin ha llegado y es posible ensearles a los pacientes la prctica de la movilizacin y manipulacin de su propia columna. Siempre que se cuente con una instruccin adecuada y una explicacin adecuada con respecto a las metas del tratamiento, el concepto de auto-tratamiento puede aplicarse exitosamente a la mayora de los pacientes con lumbago esto es, a todos los pacientes con el sndrome postural, casi todos los que tienen el sndrome de disfuncin y cerca el 75 % de los pacientes con el sndrome de trastorno. As, 25 a 30 % de los pacientes con lumbago no se recuperan con el programa de ejercicios aislado, y necesitan tcnicas adicionales de movilizacin y manipulacin que pueden ser aplicadas por un terapista especializado. El nico equipamiento requerido para tratar pacientes es una mesa ajustable para tratamiento, cuya altura puede variar y que tiene una seccin terminal de cerca de 60 centmetros que puede inclinarse hacia arriba o abajo. Los procedimientos y sus efectos Despus de mucha investigacin para determinar el nmero ptimo de movimientos necesarios para efectuar un estiramiento de los tejidos cortados y una alteracin en la posicin del ncleo pulposo, he llegado a la conclusin de que generalmente cualquier cambio significativo ocurrir entre las diez y quince repeticiones del procedimiento y no se obtendr beneficios si se excede este nmero. En consecuencia, se realiza los ejercicios en series de diez a quince repeticiones cada una. El nmero de veces durante el da que se debe hacer una serie de ejercicios debe hacerse vara de acuerdo al sndrome que se trata, los efectos que se va a obtener y las capacidades del paciente comprometido. A menos que se establezca de otra manera, los ejercicios se realizarn con un ritmo casi continuo. En cada contraccin debe mantenerse la mayor amplitud de arco por un segundo o dos. Cada repeticin debe ser seguida por una relajacin y se requiere una breve pausa de solo una fraccin de segundo. Normalmente los pacientes pueden completar entre diez y quince excursiones en un minuto. En consecuencia ningn paciente debera tener la excusa de que no ha tenido suficiente tiempo para llevar a cabo los ejercicios de la manera prescrita. Es muy importante la evaluacin de cambios en el dolor para evaluar el progreso. Un paciente puede mejorar de varias maneras: la intensidad del dolor puede reducirse, la frecuencia con la que se presenta

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el dolor puede disminuir o puede cambiar el sitio del dolor. La centralizacin del dolor indica que el paciente est mejorando, aunque en trminos de intensidad l pueda sentir 100 % del dolor del cual se quejaba. En este caso una explicacin del comportamiento del dolor usualmente satisface al paciente con respecto a su progreso. Si el sitio del dolor no ha cambiado en la siguiente visita del paciente, siempre pregunto acerca de la frecuencia e intensidad del dolor de la siguiente manera: Si usted tuvo cien unidades de dolor en su ltima visita, cuntas tiene hoy en trminos de (a) frecuencia y (b) intensidad?. Los procedimientos incluyen tcnicas del paciente y tcnicas del terapista. Para facilitar la referencia rpida se resume abajo los procedimientos. Tabla de procedimientos Procedimiento 1: decbito prono 2: decbito prono en extensin 3: extensin en decbito 4: extensin en decbito con fijacin por correa 5: extensin sostenida 6: extensin en bipedestacin 7: movilizacin en extensin 8: manipulacin en extensin 9: movilizacin rotacional en extensin 10: manipulacin rotacional en extensin 11: rotacin/movilizacin sostenida en flexin 12: manipulacin rotacional en flexin 13: flexin en decbito 14: flexin en bipedestacin 15: flexin en bipedestacin con un pie elevado 16: correccin de la desviacin lateral 17: auto-correccin de la desviacin lateral

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Procedimiento 1 decbito prono El paciente adopta la posicin de decbito prono, con los brazos colocados a los lados del tronco y la cabeza girada hacia un lado. En esta posicin la columna lumbar cae automticamente en cierto grado de lordosis (Figura 8:1).

Figura 8:1. Decbito prono

Efectos: En el trastorno con cierto grado de desplazamiento posterior del contenido nuclear del disco, la adopcin del procedimiento 1 puede causar o contribuir a la reduccin del trastorno si se da suficiente tiempo al ncleo pulposo para que altere su posicin en direccin anterior. Generalmente es suficiente un periodo de cinco a diez minutos de reposo relajado en decbito prono. Este procedimiento es esencial y el primer paso que se debe tomar en el tratamiento y auto-tratamiento del trastorno. En pacientes con un trastorno severo, como en aquellos que se presentan con una cifosis lumbar aguda, no se puede obtener la lordosis natural del decbito prono. Estos pacientes no pueden tolerar la posicin de prono a menos que se acuesten sobre unas cuantas almohadas, apoyando su deformidad en cifosis. En situaciones de trastorno menor, el grado de movimiento posterior del ncleo es relativamente pequeo. El decbito prono puede reducir realmente el trastorno sin que se requiera ningn otro procedimiento en el tratamiento, dado que se deja suficiente tiempo para que el mecanismo fluido cambie hacia una posicin ms anterior. En estas situaciones el decbito prono, cuando sea obtenible, puede ser doloroso al inicio. Esto no indica que el procedimiento sea indeseable. El incremento del dolor en esta posicin casi siempre se siente en el centro, y de hecho es deseable. Si el dolor se produce o incrementa perifricamente, la posicin de prono puede considerarse peligrosa y no debera mantenerse. Un requerimiento bsico para el auto-tratamiento del trastorno es que pueda obtenerse y mantenerse la posicin de prono. En esta posicin comenzar el paciente los procedimientos auto-manipulativos, basndose en el principio de extensin.

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En la disfuncin existe una prdida del movimiento de extensin o una lordosis reducida. En algunos pacientes con disfuncin de extensin, la prdida de movimiento puede ser suficiente para prevenir el reposo en decbito prono por ms de unos pocos minutos. Para aquella gente colocarse en decbito prono en la cama o al darse baos de sol se ha vuelto imposible porque el acortamiento del tejido blando ha reducido el arco de movimiento disponible y la tensin prolongada en extensin produce dolor. El procedimiento de reposar en decbito prono por s mismo no es suficiente para resolver la disfuncin de extensin. Sin embargo, cuando se adopta de manera regular y junto con otros procedimientos, el decbito prono debera volverse indoloro conforme tenga lugar el alargamiento de los tejidos acortados. La posicin de decbito prono debera ser alcanzada por todos los pacientes que asistan al tratamiento del lumbago. Se ha sugerido que esta posicin puede ser perjudicial porque incrementa y acenta la lordosis lumbar. Esto se cumple solo en dos situaciones: cuando hemos fracasado en corregir una desviacin lateral relevante antes de asumir la posicin de decbito prono, cuando la extensin produce o incrementa la compresin de las races del nervio citico y en aquellos raros trastornos en los que se ha acumulado material nuclear en posicin anterior o nterolateral y el decbito prono incrementa el trastorno. En todos los dems casos el decbito prono es altamente beneficioso. Los pacientes con un trastorno posterior deberan tener cuidado cuando se levanten de la posicin de decbito prono a la bipedestacin. Debe hacerse todo el esfuerzo posible para mantener la lordosis restablecida al moverse del decbito a la posicin de pie para mantener la reduccin del trastorno.

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Procedimiento 2 decbito prono en extensin El paciente, quien ya se encuentra en decbito prono, coloca los codos debajo de los hombros y levanta la mitad superior del cuerpo, hasta que se apoya en los codos y antebrazos mientras que la pelvis y los muslos permanecen en la camilla. En esta posicin de incrementa automticamente la lordosis lumbar. Debe haber nfasis en que la columna lumbar se combe y se incremente la lordosis (Figura 8:2).

Figura 8:2. Decbito prono en extensin

Efectos: El procedimiento 2 es una progresin del procedimiento 1 y simplemente incrementa sus efectos al incrementar la extensin. Nuevamente, en el trastorno debe permitirse cierto tiempo para afectar los contenidos del disco, y si fuera posible, los pacientes deberan permanecer en esta posicin por cinco a diez minutos. En los pacientes con patrn ms agudo puede ocurrir que la extensin sostenida no sea bien tolerada debido al dolor, y al inicio, deberemos basarnos en el uso de extensin intermitente.

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Procedimiento 3 extensin en decbito El paciente, que ya reposa en bipedestacin, coloca las manos (con las palmas hacia abajo) cerca a los hombros como para el ejercicio tradicional de planchas. Entonces eleva la mitad superior de su cuerpo estirando ambos miembros superiores, mientras que se deja a la mitad inferior, de la pelvis para abajo, que se combe con la gravedad. Luego se baja la mitad superior del cuerpo y se repite el ejercicio alrededor de diez veces. Los primeros dos o tres movimientos deberan realizarse con cierta precaucin, pero una vez que se encuentre que son seguros, las tensiones restantes en extensin pueden volverse sucesivamente ms fuertes hasta que el ltimo movimiento se haga al mximo arco de extensin posible. Si la primera serie de ejercicios parece beneficiosa, entonces puede indicarse una segunda serie. Puede aplicarse ms vigor y se obtendr un mejor efecto si las ltimas dos o tres tensiones de extensin se sostienen por unos pocos segundos. Es esencial obtener la mxima elevacin en la dcima excursin, y una vez que sta se obtenga, debe permitirse que la columna lumbar se relaje en la posicin combada ms extrema (Figura 8:3).

Figura 8:3. Extensin en decbito

Efectos: Este procedimiento es una progresin adicional de los dos anteriores. En lugar de una tensin sostenida en extensin sobre los contenidos de las estructuras circundantes de los segmentos lumbares, existe ahora una tensin intermitente en extensin, que tiene un efecto de bombeo as como uno de estiramiento. Este procedimiento es el ms importante y efectivo en el tratamiento del trastorno as como el de la disfuncin de extensin. Se obtiene el mximo grado de extensin posible sin asistencia externa con

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este ejercicio. Puede esperarse un incremento en el dolor lumbar central con la elevacin mxima y no debera causar ninguna preocupacin conforme disminuya. Generalmente se describe como un dolor de estiramiento y difiere del dolor que ha motivado la consulta inicial. Adems de los efectos en el disco y las estructuras periarticulares existen otros dos fenmenos relacionados fisiolgicamente que podran resultar de la realizacin de este ejercicio. El fenmeno de auto-sellamiento Evidencia recolectada por Markolf y Morris46 sugiere que existe dentro del disco un mecanismo de autosellamiento dentro del disco y que aparece poco despus de la lesin. La lesin inicial debilita el anillo pero la tensin adecuada aplicada en forma subsiguiente da como resultado una restauracin de una fuerza casi normal, sugiriendo que el disco tiene una notable capacidad de recuperacin y que ciertas tensiones pueden estimular una recuperacin rpida. White y Panjabi concluyen que el fenmeno de auto-sellamiento es mecnico en su naturaleza y no depende de la viscosidad o blandura del disco, dado que el estudio se realiz en discos normales y degenerados. Mi pregunta, que surge de esta informacin es: la realizacin de extensin pasiva repetida en decbito causa una reversin de la migracin posterior del ncleo hacia la fisura radial en desarrollo?Entonces el movimiento inicia el fenmeno de auto-sellamiento? Reparacin cartilaginosa Despus del traumatismo de una articulacin, normalmente se coloca en reposo o inmovilizacin las superficies articulares para permitir la curacin. Se sabe que se deposita el tejido cicatricial bajo estas circunstancias y se reemplaza el cartlago articular daado con colgeno fibroso. Recientes investigaciones de Salter48 sugieren que si se aplica movimiento continuo pasivo a las articulaciones que contienen cartlago articular traumatizado, el cartlago daado se reemplaza por verdaderas clulas cartilaginosas en lugar de tejido cicatricial, y an ms, estas articulaciones no desarrollan cambios artrsicos subsiguientes. La evidencia an debe confirmarse en estudios humanos. Ahora podemos colocar la pregunta: La realizacin regular de extensin pasiva despus del dao al disco lumbar incrementa la calidad o mejora la naturaleza de los tejidos del anillo posterior en curacin?

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Procedimiento 4 extensin en decbito con fijacin por cinturn La posicin del paciente y el ejercicio son los mismos que en el tercer procedimiento, pero en este caso se coloca un cinturn para fijacin en o justo debajo de los segmentos a extender. El cinturn de seguridad es la primera ayuda externa que se emplea para incrementar la extensin mxima. Lo hace para prevenir que la pelvis y la columna lumbar se eleven de la camilla. Se puede emplear otros mtodos de sujecin de manera efectiva, como el peso de un hijo pequeo al ejercitarse en casa (Figura 8:4).

Figura 8:4. Extensin en decbito con fijacin por cinturn

Efectos: El procedimiento crea una tensin de extensin pasiva ms grande y ms localizada que los anteriores. Es especialmente apropiado para el estiramiento en el caso de disfuncin de extensin, y se requiere con mayor frecuencia en la disfuncin que en el trastorno. En la disfuncin se percibir cierto dolor en la curvatura lumbar al ejercitarse, debido al estiramiento de los tejidos contrados. En el trastorno debe cumplirse las reglas respecto del fenmeno de centralizacin y se debe detener el procedimiento en caso de que produzca o incremente el dolor perifrico.

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Procedimiento 5 extensin sostenida Para aplicar una tensin en extensin sostenida a la columna lumbar se requiere una camilla de altura regulable, con un lado de angulacin variable. El paciente reposa en decbito prono con su cabeza en el lado regulable de la camilla, la cual se eleva progresivamente, por lo general en una a dos pulgadas en un tiempo de cinco a diez minutos. Una vez que se alcanza el mximo grado posible de extensin, debe mantenerse la posicin por dos a diez minutos, de acuerdo con la tolerancia del paciente. Al bajar al paciente, se debe disminuir lentamente la altura del lado regulable de la camilla hasta la posicin horizontal en un periodo de dos a tres minutos, debido a que puede presentarse un lumbago agudo (Figura 8:5).

Figura 8:5. Extensin sostenida

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Efectos: Se emplea este procedimiento de manera predominante en el tratamiento del trastorno. El efecto es similar al del tercer procedimiento, pero se aade un factor temporal con el incremento gradual y la naturaleza sostenida de la extensin. En ciertas circunstancias una tensin sostenida en extensin es preferible a una tensin repetida en extensin. Debe observarse con cuidado el fenmeno de centralizacin. Cualquier signo de que el dolor se est moviendo o desplazando perifricamente debe llevar a una inmediata pero lenta disminucin de altura de la camilla. Es interesante anotar que un incremento en el lumbago central conforme se disminuye la altura casi siempre indica una respuesta el tratamiento, mientras que cuando no hay incremento en el dolor central los pacientes tienden a tener muy poca mejora o ausencia de ella despus del procedimiento.

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Procedimiento 6 Extensin en bipedestacin El paciente se incorpora con los pies bien separados y coloca las manos (dedos hacia atrs) en la concavidad de la columna lumbar a lo largo de la lnea del cinturn. El paciente se curva hacia atrs tanto como pueda, empleando las manos como punto de apoyo, y luego retorna a la posicin neutra de pie. El ejercicio se repite cerca de diez veces. As como en la extensin en decbito, es necesario moverse hasta el mximo para obtener el resultado deseado (Figura 8:6).

Figura 8:6. Extensin en bipedestacin

Efectos: La extensin en bipedestacin produce efectos similares en el trastorno y la disfuncin que la extensin en decbito, pero es menos efectivo en las etapas tempranas del tratamiento de ambos sndromes. Siempre que haya impedimento para la extensin en decbito por alguna circunstancia, puede darse una tensin extensora por medio de la extensin en bipedestacin. En el trastorno, se disea la extensin en bipedestacin para reducir la acumulacin de material nuclear en el compartimiento posterior de la articulacin intervertebral, siempre y cuando la acumulacin no sea grande. En el ltimo caso, deber realizarse la extensin en decbito. El procedimiento es muy importante en la prevencin del comienzo del lumbago durante o despus de sedestacin prolongada o actividades que implican un encorvamiento prolongado, y es muy efectivo cuando se realiza antes de sentir verdaderamente el dolor.

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Procedimiento 7 movilizacin en extensin El paciente reposa en decbito prono como en el procedimiento 1. Se terapista se coloca a un lado del paciente, cruza los brazos y coloca los talones de las manos en las apfisis transversas de los segmentos lumbares apropiados. Se aplica simtricamente una presin moderada y se suelta inmediatamente, pero las manos no deben perder el contacto. Esto se repite rtmicamente al mismo segmento cerca de diez veces. Cada presin es un poco ms fuerte que la anterior, dependiendo de la tolerancia y comportamiento del dolor del paciente. Debe aplicarse el procedimiento a los segmentos adyacentes, uno por vez, hasta que se haya movilizado todas las reas afectadas (Figura 8:7).

Figura 8:7a.

Figura 8:7b.

Figura 8:7c.

Figura 8:7a y b. Colocacin de las manos antes de la movilizacin en extensin Figura 8:7c. Movilizacin en extensin

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Efectos: En este procedimiento la fuerza externa que aplica el terapista incrementa los efectos sobre el trastorno y la disfuncin del modo descrito para los procedimientos previos en extensin. En general, se emplea las posturas simtricas en pacientes con sntomas centrales y bilaterales. Debe aadirse la tcnica del terapista cuando el paciente es incapaz de reducir el trastorno o resolver la disfuncin por medio de los procedimientos de auto-tratamiento. Esta situacin aparece en el trastorno cuando la extensin en decbito, en lugar de disminuir progresivamente el dolor, causa el mismo dolor con cada repeticin. Bajo estas circunstancias se indica la movilizacin en extensin.

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Procedimiento 8 manipulacin en extensin Existen muchas tcnicas desarrolladas para la manipulacin de la columna lumbar en extensin. No es importante cul se utiliza, siempre que se realice en un paciente adecuadamente seleccionado y se aplique en la direccin correcta. La tcnica que recomiendo es similar a las primeras dos manipulaciones descritas por Cyriax31 para la reduccin de una lesin de un disco lumbar. El paciente reposa en decbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del paciente, y habiendo seleccionado el segmento afectado, coloca las manos en cada lado de la columna lumbar como para la tcnica de movilizacin en extensin, la cual siempre se aplica como un procedimiento pre-manipulativo de prueba. Si se indica la manipulacin despus de la evaluacin, el terapista se apoya en el paciente con los brazos perpendiculares a la columna y empuja lentamente hacia abajo hasta que la columna se sienta tensa. Entonces se aplica un empujn de alta velocidad y amplitud muy corta, soltando inmediatamente (Figura 8:8).

Figura 8:8. Manipulacin en extensin

Efectos: Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que en el procedimiento 7. Cuando no se obtiene el resultado previsto con las tcnicas de movilizacin, se indica las tcnicas de manipulacin bajo ciertas circunstancias. El empujn en extensin se usa para varias manipulaciones y existe una diferencia de opinin con respecto a las estructuras que esta tcnica puede influenciar. Cyriax31 afirma que reduce el trastorno de un fragmento anular del disco. Oros proponen que reduce el bloqueo de las articulaciones interarticulares, desgarra adhesiones y reduce el atrapamiento de races nerviosas. Sea cual sea el verdadero mecanismo, los pacientes apropiadamente seleccionados a menudo experimentan un clic o un crujido sordo. En la mayora de los casos al clic le sigue un cambio, generalmente una mejora, en los signos y sntomas del paciente.

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Procedimiento 9 movilizacin rotacional en extensin La posicin del paciente y del terapista es la misma que para el procedimiento 7. Modificando la tcnica de movilizacin en extensin de modo que la presin se sienta primero en la apfisis transversa de un lado y luego en el otro lado del segmento apropiado se obtiene un efecto de balanceo. Cada vez se rota lejos la vrtebra del lado en el que se aplica la presin por ejemplo, la presin en la apfisis transversa derecha de la cuarta vrtebra lumbar causa una rotacin a la izquierda de la misma vrtebra. La tcnica debera repetirse cerca de diez veces sobre el segmento comprometido, y si estuviera indicado, debera tratarse tambin los segmentos adyacentes (Figura 8:9).

Figura 8:9. Movilizacin rotacional en extensin

Efectos: Tambin aqu la fuerza externa aplicada por el terapista incrementa los efectos que se describe para los procedimientos previos de extensin en el caso del trastorno y de la disfuncin. Las razones para aadir tcnicas del terapista son las mismas que para el procedimiento 7. En general, las tcnicas unilaterales probablemente ejercen efecto sobre los sntomas unilaterales o asimtricos ms pronto y de manera ms eficiente que las tcnicas bilaterales o centrales. Pero una vez que se ha presentado la centralizacin de los sntomas, puede continuarse el tratamiento con tcnicas centrales o bilaterales. As, en el trastorno puede requerirse primero la movilizacin rotacional en extensin del trastorno para provocar la centralizacin del material nuclear en el disco. Esto se contina con movilizacin simtrica en extensin para restituir al ncleo a su posicin ms anterior. Ocasionalmente puede sentirse en clic durante la movilizacin. Un clic a menudo indica una reduccin del trastorno, y debemos evaluar inmediatamente si este es el caso. Si el paciente ha mejorado significativamente como resultado de esta tcnica, cualquier tratamiento adicional puede alterar la reduccin y la sesin de tratamiento debera terminarse en este punto. Durante el procedimiento el paciente puede describir un incremento del dolor por presin sobre un lado con una reduccin correspondiente del dolor por presin sobre el otro lado. Esta es informacin valiosa en la cual debera basarse cualquier otro tratamiento. Debemos tener en cuenta que estamos afectando

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el dolor incrementando o disminuyendo la deformacin mecnica. En la disfuncin, un incremento de la deformacin mecnica dentro de ciertos lmites es deseable y debera producirse o incrementarse dolor con la aplicacin de la tcnica. En el trastorno es extremadamente indeseable un incremento de la deformacin mecnica, y nuestro propsito debera ser en su lugar una disminucin con centralizacin, reduccin o abolicin del dolor. En consecuencia, es esencial una identificacin precisa del sndrome para determinar si la movilizacin en rotacin debera realizarse hacia el lado doloroso o indoloro.

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Procedimiento 10 manipulacin rotacional en extensin El paciente reposa en decbito prono como en el procedimiento 1. El terapista se coloca a un lado del paciente y, habiendo seleccionado el segmento correcto, coloca las manos en cada lado de la columna vertebral como para la tcnica de la movilizacin rotacional en extensin (procedimiento 9), el cual se aplica siempre como un procedimiento pre-manipulativo de prueba. La informacin obtenida por medio de la movilizacin es vital y determina en qu lado y hacia qu direccin debe realizarse la manipulacin. Si despus de la evaluacin se encuentra indicada la manipulacin, el terapista refuerza una mano con la otra sobre la apfisis transversa apropiada. Se lleva a cabo entonces la manipulacin como en el procedimiento 8 (Figura 8:10).

Figura 8:10. Manipulacin rotacional en extensin

Efectos: Los efectos de la fuerza externa y las razones para su uso son las mismas que las del procedimiento 9. Cuando no se obtiene el resultado deseado con la tcnica de movilizacin, est indicada la manipulacin bajo ciertas circunstancias. Con respecto a la direccin en la que se debe realizar la manipulacin, se aplica las mismas reglas que para el procedimiento 9.

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Procedimiento 11 rotacin/manipulacin sostenida en flexin El paciente reposa en decbito supino sobre la camilla y el terapista se coloca en el lado hacia el que se va a colocar los miembros inferiores, mirando hacia la cabecera de la camilla. Se sostiene firmemente el hombro ms alejado del paciente sobre la camilla con la mano ms cercana del terapista, proporcionando fijacin y estabilizacin. El terapista flexiona con su otra mano las rodillas y caderas del paciente a un ngulo recto y las lleva hacia s, ocasionando una rotacin de la columna lumbar. Con los tobillos del paciente reposando sobre el muslo del terapista se deja que las rodillas desciendan hasta donde sea posible y se permite que las piernas reposen en esa posicin extrema. En este momento la columna lumbar est suspendida de sus ligamentos en una posicin que combinan una curvatura lateral y la rotacin. Empujando ms las rodillas en direccin del piso, el terapista plica una sobrepresin para eliminar la ltima flojedad en la columna lumbar. Dependiendo del propsito para el que se usa el procedimiento, se mantiene la posicin de rotacin extrema por un periodo ms corto o ms largo (Figura 8:11).

Efectos:

Figura 8:11. Manipulacin rotacional en extensin

El procedimiento descrito se emplea principalmente en el trastorno. La rotacin sostenida por cerca de 30 a 40 segundos proporciona el factor de tiempo que se requiere para permitir la alteracin de la posicin de lquido dentro del disco. En aquellas situaciones donde el tiempo es importante para la reduccin, este procedimiento puede dar un alivio que no se obtendr por el mucho ms rpido empujn en rotacin (procedimiento 12). Durante el periodo en que se sostiene la rotacin, debe observarse cuidadosamente al paciente y preguntrsele constantemente acerca del comportamiento del dolor. Cualquier signo o sntoma de lateralizacin indica que el paciente ha pasado un tiempo mayor del indicado en esta posicin. Puede tambin usarse el procedimiento como una tcnica de movilizacin en la disfuncin o como una evaluacin pre-manipulativa tanto en la disfuncin como en el trastorno. En estos casos la rotacin es menos sostenida o se realiza en un modo de movilizacin rtmica. Si un terapista pequeo no puede alcanzar el hombro ms alejado del paciente para estabilizar su hombro, un cinturn de automvil que sujete firmemente el trax superior del paciente proporciona una fijacin adecuada. De otra manera, una segunda persona puede emplearse para sujetar al paciente.

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Procedimiento 12 manipulacin rotacional en flexin Debe seguirse completamente la secuencia del procedimiento 11 para realizar la evaluacin premanipulativa requerida. Si est indicada la manipulacin, se realiza un empujn brusco de alta velocidad y pequea amplitud, moviendo la columna vertebral hacia una curvatura lateral y rotacin extremas (Figura 8:12).

Figura 8:12. Manipulacin rotacional en flexin

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Efectos: Existen muchas tcnicas desarrolladas para la manipulacin rotacional de la columna lumbar. Cuando se alcanza la rotacin de la columna lumbar usando las piernas del paciente como una palanca o punto de apoyo, surge la confusin de hacia qu direccin rota la columna lumbar. Esto se juzga por el movimiento de las vrtebras superiores con relacin a las inferiores por ejemplo si el paciente se encuentra en decbito supino y se lleva las piernas hacia la derecha, entonces la columna lumbar rota a la izquierda. Cuenta con amplia aceptacin el hecho de que la manipulacin rotacional de la columna lumbar debera realizarse por rotacin que se aleje del lado doloroso. Esto se ha aplicado tanto para el trastorno como para la disfuncin, debido a que hasta ahora no se haba hecho una diferenciacin entre estos sndromes. Deseo enfatizar que aunque esta prctica es correcta para la mayora de trastornos, es por lo menos intil cuando se aplica a la disfuncin. Debido a que hay ms pacientes de lumbago con disfuncin que con trastorno, es esencial determinar de manera precisa qu sndrome se encuentra presente. La evaluacin pre-manipulativa con la columna lumbar mantenida en estiramiento rotacional completo antes de la administracin del empujn manipulativo indicar si hemos escogido la direccin correcta en la que debera realizarse la manipulacin. En el trastorno esta siempre ser en la direccin que causa una disminucin, centralizacin o abolicin de dolor unilateral. Puede alcanzarse la reduccin de sntomas con la columna lumbar rotada hacia o en sentido contrario del lado doloroso. En la disfuncin el paciente debera experimentar un incremento del dolor, pero el dolor no debe lateralizarse nunca. El paciente con disfuncin puede requerir manipulaciones en las dos direcciones, lo cual raras veces es el caso en el trastorno. A menudo se describe el efecto de una manipulacin rotacional como el de una apertura de las carillas articulares. Aunque se sostiene ampliamente esta idea, es casi imposible detectar por medio de radiografas, tomadas durante la manipulacin, si se presenta movimiento en las carillas articulares. Sin embargo, puede observarse un movimiento significativo entre los cuerpos vertebrales. Sostengo que una manipulacin rotacional influye ms en el ncleo y el anillo del disco que en las carillas articulares. Debido a la torsin y curvatura lateral que proporciona este procedimiento, debe tensarse la pared del anillo y bajo una mayor tensin. Esto podra influir posiblemente en un ncleo distorsionado, por lo menos mientras la pared anular est intacta. Ya no se puede defender la aplicacin constante de manipulaciones con el lado doloroso hacia arriba en la creencia de que se requiere la apertura de las carillas articulares para aliviar los sntomas del paciente. Debemos guiarnos por el incremento o disminucin de la deformidad mecnica en lugar de conjeturas. Quizs el trmino manipulacin rotacional sea incorrecto, dado que hay mucha ms flexin lateral que componente rotacional cuando se realiza la rotacin de columna. Los terapistas delgados que sientan que tienen poco peso para realizar el empujn rotacional en flexin pueden alcanzar resultados igualmente satisfactorios usando el procedimiento de rotacin sostenida.

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Procedimiento 13 flexin en decbito El paciente reposa en decbito supino con las caderas y rodillas flexionadas hasta cerca de 45 y los pies completamente apoyados sobre la camilla. l lleva las rodillas hacia el pecho, sujetndolas firmemente con las manos y aplica sobrepresin para alcanzar la tensin mxima. Entonces suelta las rodillas y apoya de nuevo los pies en la camilla. Se repite la secuencia aproximadamente diez veces. Se aplica con precaucin las primeras dos o tres tensiones en flexin, pero cuando se encuentra que el procedimiento es seguro las siguientes presiones pueden ser sucesivamente ms fuertes, aplicndose las ltimas dos o tres al mximo posible (Figura 8:13).

Figura 8:13. Flexin en decbito

Efectos: La flexin en decbito causa un estiramiento de la pared posterior del anillo, el ligamento longitudinal posterior, las cpsulas de las articulaciones zigoapofisiarias y otros tejidos blandos. Conforme tiene lugar el movimiento de abajo hacia arriba, se coloca las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras bajo estiramiento completo al comienzo del ejercicio tan pronto como se inicia el ejercicio. As, el procedimiento es muy importante en la disfuncin de flexin cuando se ha dado un acortamiento de los tejidos blandos posteriores. Siempre debera realizarse el procedimiento a continuacin de la estabilizacin de un trastorno posterior reducido. Esto asegura que no quede prdida de flexin despus de que el paciente se encuentre libre se sntomas. Manteniendo al paciente en extensin y evitando la flexin conforme se den los procesos de curacin, permitimos la formacin de una cicatriz con las articulaciones en una posicin acortada. La

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cicatriz mantendr la posicin acortada cuando se contraiga, y el paciente permanecer sin dolor pero incapaz de flexionar la columna. Cualquier intento de realizar una flexin ms all de los lmites impuestos por la cicatriz en contraccin, producir dolor. En consecuencia, se evitar las flexiones futuras y empeorar gradualmente el acortamiento adaptativo. La flexin en decbito realizada con regularidad despus de una reduccin del trastorno posterior permite la formacin de una cicatriz extensible en el medio de una estructura elstica. Siempre que permitamos que una cicatriz inextensible permanezca en el medio de una estructura elstica - en este caso el disco tarde o temprano el paciente se mover inadvertidamente ms all de las limitaciones de la cicatriz, lo cual da como resultado un mayor desgarro de los tejidos blandos y una aparente recurrencia de la condicin de trastorno. Esta complicacin bsica de la curacin se presenta a lo largo tanto del sistema muscular como del articular. La flexin en decbito tambin ocasiona un movimiento posterior del ncleo pulposo y se utilizar en situaciones de trastorno anterior (trastorno siete) para revertir la excesiva posicin anterior del ncleo.

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Procedimiento 14 flexin en bipedestacin El simple ejercicio de tocarse las puntas de los pies en bipedestacin no necesita mucha elaboracin. El paciente, de pie con los pies separados treinta centmetros, se inclina hacia adelante deslizando las manos por la parte anterior de las piernas para tener algo de apoyo y medir el grado de flexin alcanzado. Se repite la secuencia cerca de diez veces de manera rtmica e inicialmente con precaucin y si nuerza. Es importante asegurarse que entre los movimientos el paciente regrese a la posicin neutra de pie (Figura 8:14).

Figura 8:14. Flexin en bipedestacin

Efectos: La flexin en bipedestacin difiere de la flexin en decbito en varios aspectos. Naturalmente, las fuerzas gravitacionales y compresivas actan de manera diferente en ambas situaciones. En la flexin en bipedestacin el movimiento se presenta de arriba hacia abajo y las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras se colocan en estiramiento completo solo al final del movimiento. Adems, existe traccin de las races nerviosas lumbosacras a travs de los agujeros intervertebrales. As, la flexin en bipedestacin puede emplearse como una progresin de la flexin en decbito y puede afectar tanto a la disfuncin como al trastorno. Tambin puede usarse de manera especfica para estirar la cicatrizacin en una raz nerviosa adherida o atrapada. Si se realiza muy pronto la flexin en bipedestacin en los intentos para recuperar la funcin despus del trastorno, el paciente puede empeorar rpidamente. Esto puede ocurrir incluso cuando no hay compromiso de la raz nerviosa. El mismo paciente puede llevar a cabo la flexin en decbito de manera segura y no experimenta ningn incremento del dolor. Parece que las tensiones gravitacionales durante la flexin en bipedestacin son suficientes para ocasionar un incremento en el trastorno por medio de una prominencia mayor de la pared del disco. La flexin en bipedestacin es un procedimiento importante en el tratamiento de situaciones de trastorno anterior (trastorno siete) debido a que ocasiona un movimiento posterior del ncleo dentro de la pared del disco.

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Procedimiento 15 Flexin en bipedestacin con un pie elevado En este procedimiento el paciente se coloca erguido sobre un pie mientras que el otro se apoya sobre un taburete o silla de modo que tanto la cadera como la rodilla ipsilateral se encuentren flexionadas a 90 aproximadamente. El paciente se encorva progresivamente manteniendo el miembro inferior que soporta su peso completamente extendido, aproximando el hombro hacia la rodilla elevada (ambos del mismo lado). Si fuera posible el hombro debera moverse incluso hasta ms abajo que la rodilla. El paciente puede aplicar presin adicional realizando traccin del tobillo derecho. Entonces se libera la presin y el paciente vuelve a la posicin erecta. Se repite la secuencia entre seis y diez veces. Es importante que el paciente regrese a la bipedestacin neutra y restaure la lordosis entre los movimientos (Figura 8:15).

Figura 8:15. Flexin en bipedestacin con un pie elevado

Efectos: El procedimiento causa una tensin asimtrica de flexin en los segmentos afectados. Se aplica cuando hay una desviacin en flexin, lo cual puede presentarse tanto en la disfuncin como el trastorno. Tanto en la disfuncin como en el trastorno la pierna que debe elevarse es la opuesta al lado que presenta la desviacin en flexin por ejemplo, en la desviacin en flexin a la izquierda debe elevarse la pierna derecha. En la disfuncin, las estructuras acortadas asimtricamente se estiran por la flexin en bipedestacin con pie elevado, siempre que se realice con la frecuencia adecuada y la tensin suficiente. En el trastorno el procedimiento influir sobre el ncleo excntrico, movindolo hacia una posicin ms central, permitiendo de esta manera que se recupere el camino normal de flexin. Donde la desviacin en flexin se debe al trastorno, algunos pacientes experimentarn una recada de la desviacin si el procedimiento se ejecuta muy a menudo. As, el ejercicio debe repetirse solo cinco a seis veces antes de comprobar si la flexin en bipedestacin se ha reducido a la normalidad.

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Procedimiento 16 correccin de la desviacin lateral Este procedimiento tiene dos partes: en primer lugar se corrige la escoliosis; luego, si hubiera, se reduce la deformidad en cifosis y se restaura la extensin completa. Se le pide al paciente, de pie con los pies separados aproximadamente treinta centmetros, que defina claramente las reas en las que siente dolor en ese momento. El terapista se coloca en el lado hacia el que el paciente se est desviando y coloca el codo ms cercano (del paciente) en ngulo recto a su lado. Se usar el codo para incrementar la presin lateral contra la caja torcica del propio paciente. Los brazos del terapista rodean el tronco del paciente, sujetando con las manos los bordes de la pelvis. Ahora el terapista presiona su hombro contra el codo del paciente empujando la caja torcica y la columna dorsal y lumbar mientras al mismo tiempo de la pelvis del paciente en sentido contrario (hacia el terapista). De esta manera se reduce la deformidad en escoliosis y si es posible, se hipercorrige ligeramente. Inicialmente, habr una resistencia significativa al procedimiento, el cual puede incluso causar un incremento en el dolor. Es bastante seguro continuar con la correccin mientras haya centralizacin del dolor, y en consecuencia se le debe preguntar constantemente al paciente acerca del comportamiento de su dolor. Es muy importante la relajacin del paciente durante el procedimiento y siempre debemos tratar de conseguir que el paciente deje hacer. La primera compresin en la serie debe ser con una presin suave y gradual que se mantiene por un momento y luego se libera. Despus de esto, debe hacerse una evaluacin precisa de las reacciones del paciente. La experiencia me ha enseado que mucha presin o una correccin muy rpida en las etapas iniciales pueden dar como resultado desmayos y hasta choque del paciente. Si se tolera bien, se aplica un poco ms de presin cada vez. Conforme progresa la correccin en diez a quince presiones aplicadas rtmicamente, el paciente describe generalmente que el dolor se mueve de una posicin unilateral a otra central, y para el momento en que se alcanza la hipercorreccin habr una reduccin significativa en la intensidad del dolor o ste se habr desplazado ligeramente hacia el lado opuesto. Si despus de unas pocas presiones rtmicas no se obtiene progreso en la correccin, puede ser necesario aplicar una presin de mayor magnitud y duracin. A veces el terapista puede sentir claramente la reduccin y se siente que el tronco del paciente se desplaza de manera lenta pero segura de la posicin que mantena previamente. En pacientes de contextura fina o altos y delgados puede darse con bastante facilidad la correccin de la deformidad y bastan unos pocos minutos de diez a quince presiones para reducir el trastorno. Por otro lado, algunas desviaciones laterales agudas son extremadamente difciles de reducir y uno puede tener que hacer cinco o seis series de procedimientos correctores.

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Asumiendo que se ha alcanzado la correccin de la escoliosis, debemos proceder ahora restaurando la lordosis lumbar. En este caso se comienza de preferencia en la posicin de bipedestacin. El paciente ya no muestra una escoliosis lumbar pero puede tener an una cifosis. El terapista, sosteniendo al paciente como para la correccin de la escoliosis, debe mantener una ligera hipercorreccin moviendo la columna lumbar del paciente hasta el comienzo de la extensin. Unos pocos movimientos indicarn la facilidad con la cual se restaura la lordosis. Si el arco de extensin mejora rpidamente, generalmente es mejor recuperar cuanta extensin sea posible en bipedestacin. Si la extensin no se incrementa con rapidez, entonces es mejor cambiar a la extensin en decbito. Este procedimiento debera producir una reduccin constante y continua del dolor central, y esta debera seguir de manera automtica para todos los pacientes con un trastorno posterolateral una vez que se ha corregido la escoliosis y se han centralizado los sntomas (Figura 8:16).

Efectos: Se discutirn despus de la descripcin del siguiente procedimiento.

Figura 8:16. Correccin de la desviacin lateral

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Procedimiento 17 auto-correccin de la desviacin lateral Habiendo corregido la desviacin lateral y el bloqueo a la extensin, es esencial ensearle en este momento al paciente la realizacin de auto-correccin por medio del deslizamiento lateral en bipedestacin, seguido por la extensin en bipedestacin. Esto debe realizarse en el primer da, de modo que el paciente est equipado con los medios para reducir el trastorno por s mismo al primer signo de recidiva. El fracaso en la enseanza de la hipercorreccin llevar a recurrencias en cuestin de horas, arruinando la reduccin inicial, y el paciente regresar al siguiente da con la misma deformidad que en su primera visita. He descartado la tcnica de auto-correccin como se describa previamente y en su lugar les enseo actualmente a los pacientes a responder a presiones que se aplican lateralmente contra el hombro y la pelvis. Al inicio se requiere ayuda del terapista. El paciente y el terapista se colocan uno enfrente del otro. El terapista coloca una mano en el hombro del paciente en el lado hacia el que se desva y la otra mano en la cresta iliaca opuesta del paciente. El terapista aplica presin exprimiendo al paciente entre sus manos, asegurndose de que los hombros del paciente permanezcan paralelos al piso. Cuando se ha llegado a la hipercorreccin, el paciente debe mantener la movilidad y se le ensea a responder de manera activa a las presiones que aplica el terapista. Despus de cierta prctica, recordando mantener los hombros paralelos al piso, los talones en el piso y las rodillas extendidas, el paciente puede corregir su propia deformidad. Es importante hacer que el paciente se pare por un minuto o dos en la posicin hipercorregida extrema. La extensin completa debe restaurarse inmediatamente despus de la correccin de la deformidad lateral. En la posicin de bipedestacin corregida el paciente debe realizar aproximadamente diez repeticiones de la extensin en bipedestacin.

Figura 8:17. Auto-correccin de la desviacin lateral

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Debe enfatizase que mientras se conserve la lordosis, existe escasa posibilidad de recurrencia del trastorno. Si el paciente es incapaz de mantener la reduccin, l debe realizar la auto-correccin en intervalos regulares durante el da. Se le aconseja al paciente que realice una serie de ejercicios de extensin en decbito despus de cada sesin de auto-correccin (Figura 8:17). Efectos y puntos a destacar: Debe ser obvio que los ltimos dos procedimientos principalmente influyen sobre el disco en situaciones de trastorno. En todos los casos debe darse tiempo para que tenga lugar la reduccin del trastorno. El fracaso para corregir la desviacin lateral comn generalmente es falla del terapista, quien no se ha tomado suficiente tiempo para que se presente un cambio en los contenidos del disco. La correccin de la desviacin lateral del disco, incluyendo la restauracin de la extensin debe ser un proceso a realizar sin mucha prisa y puede tomar hasta 45 minutos en pacientes difciles. Es necesaria la repeticin constante de los procedimientos correctivos. Durante el periodo de correccin debe haber una referencia continua a los sntomas del paciente. Cuando existe cualquier signo de produccin o incremento del dolor en el miembro inferior, debe aplicarse el tratamiento con gran precaucin y debera hacerse un cambio al ngulo de flexin en el que se corrige la desviacin lateral. Debe enfatizarse el mantenimiento de la lordosis despus de la reduccin del trastorno desde el primer da, y debemos asegurarnos de que el paciente tiene suficiente conocimiento para conservar su lordosis mientras se sienta. La causa ms comn de recada o recurrencia de los sntomas pocas horas despus de la reduccin es la mala postura al sentarse. Por ejemplo, despus de una reduccin exitosa un paciente puede conducir su carro a casa por 20 a 30 minutos y al salir del carro recidiva el trastorno completo. Esta es una situacin frecuente que se debe anticipar. Para manejar este problema se le da al paciente un apoyo lumbar por ejemplo. Una toalla enrollada o un objeto semejante para acentuar y apoyar la lordosis en sedestacin. En los casos agudos el paciente debera ir a casa (y no de vuelta al trabajo) despus de que se alcance la reduccin. En el momento de la llegada a la casa, debe irse directamente a un espejo y evaluar si ha recidivado el trastorno. Si fuera as, debera realizar los procedimientos de auto-correccin antes de que sea muy difcil reducir la desviacin lateral sin ayuda externa. Entonces debe reposar en decbito prono por unos pocos minutos sobre la cama o en el piso antes de realizar una serie de ejercicios de extensin en decbito. Este patrn debe repetirse cada hora o siempre que sea posible a lo largo del da y entre las sesiones de ejercicio el paciente debe encontrarse en decbito y no sentado. Al ir a la cama, el paciente debe descansar en decbito supino en la posicin hipercorregida con un apoyo lumbar en la concavidad de la espalda para mantener la lordosis, alrededor de treinta minutos antes de irse a dormir. Generalmente la maana siguiente hay una reduccin en la deformidad y dolor despus de que se haya realizado el procedimiento de correccin una o dos veces, aunque al levantarse por primera vez el dolor sea bastante notable al movimiento.

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La mayora de los pacientes con una desviacin lateral aguda deberan encontrarse libres de dolor en cerca de 72 horas. Unos pocos pacientes difciles pueden requerir ms tiempo y a muchos les tomar menos tiempo la reduccin. El fracaso ocurre con frecuencia debido a que no se ha enseado adecuadamente la auto-correccin al paciente durante la primera visita. La escoliosis esttica con la complicacin de la compresin de la raz nerviosa es ms difcil de reducir que la escoliosis lumbar no complicada debido a que el dao del anillo es de tal magnitud que se distienden las fibras externas. Siempre es difcil la reversin de esta etapa en el desarrollo del trastorno. El tratamiento puede tambin ser bastante difcil cuando los pacientes tienen una desviacin lateral hacia el lado doloroso en lugar de una menos frecuente desviacin lejos del dolor. Esto puede deberse a que un escape de material nuclear ha permitido que se aproximen los mrgenes vertebrales. Sea cual sea la razn de este fenmeno, los pacientes en este grupo tienen una progresin lenta y unos pocos pueden tener una ausencia de respuesta al tratamiento. La recuperacin puede ser tan lenta que uno nunca est seguro de que se debe al tratamiento o simplemente al paso del tiempo. Los procedimientos de tratamiento son los mismos que para los pacientes que tienen una desviacin lateral lejos del lado doloroso, y debe corregirse la deformidad con la debida atencin al fenmeno de centralizacin. Como en todos los casos, una vez que el dolor se ha resuelto debemos asegurarnos de que se restablece la funcin, se corrige la postura y se ensea la profilaxis. Existe una incidencia de citica significativamente mayor en pacientes con una desviacin lateral hacia el lado doloroso, y la incidencia de fracaso a las maniobras de reduccin es tambin mayor en este grupo.

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Captulo 9 El sndrome postural Definicin Definira el sndrome postural como una deformacin mecnica de origen postural que causa dolor de una naturaleza estrictamente intermitente, la cual aparece cuando se coloca bajo tensin prolongada los tejidos blandos que rodean a los segmentos lumbares. Esto se presenta cuando una persona desempea labores que mantienen la columna lumbar en una posicin relativamente esttica (como al pasar la aspiradora al piso o las labores de jardinera) o cuando mantiene posiciones extremas por cualquier periodo de tiempo (como en la sedestacin prolongada). Historia Los pacientes con dolor postural generalmente tienen treinta aos de edad o menos. Frecuentemente tienen una ocupacin sedentaria y es usual que tengan deficiente estado fsico. Adems del lumbago, describen a menudo dolores en las reas torcica y cervical. Ellos afirman que las posiciones causan el dolor y no por el movimiento, es intermitente y puede desaparecer a veces por dos a tres das alguna vez. A menudo se encuentra que, cuando los pacientes estn ms activos los fines de semana jugando tenis y bailando ellos tienen poca o ninguna molestia. La razn es que, aunque la actividad coloca ms tensin en la columna lumbar que la adopcin de posturas estticas, con los movimientos las tensiones estn cambiando continuamente y no se presenta el dolor. Las tensiones que surgen a partir de las posturas estticas, aunque menores que aquellas que se presentan durante la actividad con sostenidas y si se mantienen, eventualmente causarn dolor. Examen Durante el examen no hay deformidad evidente, no se detecta prdida del movimiento y los movimientos de prueba son indoloros. Las radiografas son normales y las pruebas de laboratorio son negativas. La postura del paciente al sentarse - y a menudo al pararse - es mala y generalmente este es el nico hallazgo objetivo. Ejemplo clnico Veamos el ejemplo clnico de un paciente tpico con el sndrome postural (Figura 9:1). El paciente tiene una postura realmente mala y el dolor no se reproduce con ninguno de los movimientos de prueba. Para reproducir la tensin postural apropiada, el paciente debe asumir y mantener la posicin que supuestamente causa dolor esto es, la postura sedente. Solo despus del paso de suficiente tiempo, aparecern los sntomas en esta posicin y puede requerirse hasta media hora antes de sentir dolor. Una vez que el dolor ha sido causado por la adopcin de una cierta postura, se eliminar por la correccin de aquella postura. Ahora se confirman nuestras sospechas y se puede hacer el diagnstico. En pocas palabras, el paciente con el sndrome postural no tiene hallazgos clnicos y de laboratorio que indiquen una patologa en particular, y todas las funciones parecen perfectamente normales.

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Miles de personas buscan tratamiento para el dolor originado por las malas posturas; consultan a mdicos que a menudo carecen de la experiencia apropiada para resolver el problema, y siguiendo el camino ms fcil, prescriben analgsicos en lugar de recomendar la correccin de postura; desilusionados con la terapia farmacolgica los pacientes asisten donde un quiroprctico, ostepata fisioterapista o algn manipulador no oficial quien, principalmente debido a nuestra ignorancia, proceden a manipular articulaciones en las que no hay patologa y ciertamente nada fuera de lugar. Debe enfatizarse que en muchos pacientes que se presentan con dolor postural no debe haber patologa. Todos los pacientes con lumbago tienen un incremento en el dolor cuando se aaden tensiones posturales. En el trastorno y la disfuncin existe una causa patolgica para el dolor y las tensiones posturales pueden empeorar el estado patolgico. Pero en el sndrome postural no hay patologa y el nico tratamiento que se requiere es la correccin postural, la reeducacin y la instruccin en profilaxis. Posturas comprometidas Todo paciente con dolor de origen postural tiene una descripcin de las circunstancias que llevan a la produccin de dolor. La sedestacin (Figura 9:2), que no es la nica situacin postural que causa y prolonga el lumbago, es la causa ms frecuente de dolor postural. Algunos pacientes llaman a la posicin de sedestacin pura y simplemente como causante y ellos se quejan de que el dolor se produce tan pronto como pasan de cierta cantidad de tiempo, digamos diez minutos en cualquier tipo de silla o asiento de carro. Otros describen que sentarse a la mquina de escribir es la nica ocasin en la que se siente el dolor. Todos los choferes de mnibus, taxi y carro se quejan de encontrarse peor al sentarse largo rato en sus vehculos; tanto laos pilotos como los pasajeros se quejan de los asientos en los aviones. El trabajo de pie por largo rato tambin puede causar dolor postural, pero la oportunidad para moverse y cambiar de posicin es mayor en bipedestacin que en sedestacin y las vas de alivio son ms numerosas. En consecuencia, existen menos quejas de dolor que surja en bipedestacin que en sedestacin. La gente que trabaja en posiciones constreidas, en bipedestacin o sedestacin, tambin tienen alta probabilidad de sufrir de lumbago. La incidencia de lumbago es muy alta en gente que trabaja en posiciones continuamente encorvadas (Figura 9:3). La posicin de decbito (Figura 9:4) puede ser una fuente de tensin que incrementa el lumbago, y el dolor se presenta de manera predominante en decbito, requiere una investigacin profunda.
Figura 9:1. Ejemplo clnico de un paciente tpico con el sndrome postural.

Evaluacin de la columna lumbar Fecha: 29 de febrero de 1981. Nombre: Mara Smith

Direccin: 24 Old Mill Road, Wellington. Fecha de Nacimiento: 31 de abril de 1961

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Ocupacin: Secretaria

Historia Sntomas actuales: Dolor en las vrtebras lumbares 3, 4, 5 centralmente; a travs de C7, D1; lateral y centralmente D 5, 6. Presente por 8 meses. Comenzaron como consecuencia de Sin razn aparente Cundo empeora? al sentarse Constante al pararse

En otra circunstancia: al final del da Cundo mejora? al caminar

En otra circunstancia: en la maana y con la actividad, especialmente los fines de semana. Sueo alterado: S Antecedentes: ninguno Tratamiento Rayos X: normales Salud general: Buena Ciruga reciente: Ninguna Marcha: Normal Examen Postura al sentarse: Mala Postura al pararse: Mala Desviacin lateral: derecha/izquierda/ausente Prdida de movimiento Flexin: Extensin: Ausente Ausente Desviacin izquierda o derecha: Normal Desviacin izquierda o derecha: Normal Lordosis reducida Longitud de piernas: Normal Medicamentos/esteroides: Ninguno Accidente: No Vejiga: Normal Dolor al toser/estornudar: +

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Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba: Flexin en bipedestacin: Indolora Deslizamiento lateral a la derecha: Indoloro

Flexin en bipedestacin (repeticin): Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda: Indoloro Extensin en bipedestacin: Indoloro Deslizamiento lateral a la derecha (repeticin): Indoloro

Extensin en bipedestacin (repeticin)Indoloro Deslizamiento lateral a la izquierda (repeticin)Indoloro Flexin en decbito: Indoloro Flexin en decbito (repeticin): Indoloro Signos neurolgicos: Normales Sacroilacas: Normales No se puede reproducir el dolor con el movimiento. Se produce dolor despus de media hora sentado en postura encorvada. Se elimina el dolor con la correccin postural. Conclusin: Postural Extensin en decbito: Indoloro Extensin en decbito (repeticin): Indoloro Articulacin de la cadera: Indoloro

Principio del tratamiento: Correccin de postura al sentarse y pararse. Profilaxis.

Figura 9:2. Posturas de sedestacin

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Figura 9:3. Posturas de bipedestacin

Figura 9:4. Postura de decbito

Tratamiento del sndrome postural Se debe evaluar y analizar individualmente a cada paciente, y educarlo para su propia tensin postural particular. Probablemente la educacin es la parte ms importante del tratamiento del lumbago de origen postural. Se le debe dar al paciente una explicacin clara y sin ambigedades del mecanismo que produce su dolor. Debe darse cuenta de que, cuando asume las posiciones de tensin que causan dolor, l est de hecho ejerciendo traccin que separa los ligamentos, y que todo lo que se requiere para detener su dolor postural es detener la tensin de los ligamentos durante cerca de diez das. Tambin le explico al paciente que una vez que comience el rgimen de correccin, l presentar y debera presentar algunos nuevos dolores que comnmente se sienten en un punto ms alto de la espalda. Esto es simplemente la consecuencia del ajuste a un nuevo hbito postural. Cuando se desencadena el dolor con ms frecuencia, ms prontamente aparece, y cuando el dolor es infrecuente, es ms difcil que se produzca. As, malas posiciones para sentarse mantenidas regularmente causarn dolor despus del paso de cada vez menos tiempo. Por el contrario, buenas posturas para sentarse le permitirn al paciente permanecer libre de dolor durante periodos cada vez ms largos, y cuando se siente encorvado la prxima vez tomar mucho ms tiempo para que aparezca

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el dolor. Despus de dos semanas de sentarse correctamente, los pacientes sern capaces de encorvarse por periodos cortos sin sentir dolor. Sin embargo, a nadie se le debe permitir encorvarse por periodos largos. Por ejemplo, un paciente que usualmente comienza a sufrir lumbago despus de diez minutos de sentarse encorvado, puede despus de un par de semanas de sentarse correctamente, regresar a la posicin encorvada y solo sentir dolor despus de veinte minutos en aquella posicin. Este periodo de sentarse encorvado sin dolor puede aumentar hasta un lmite, de modo que al cabo de diez semanas de sentarse correctamente, un paciente puede ser capaz de encorvarse hasta una hora o dos. El profesor P.D. Wall cuenta con una posible explicacin de este fenmeno. Correccin de la postura sedente Todos los pacientes que tienen lumbago producido o incrementado por la sedestacin prolongada deberan recibir una explicacin adecuada con respecto a la causa del dolor y la necesidad de mantenimiento de una correcta postura al sentarse. Debemos explicar que cuando una persona se sienta, su columna toma tarde o temprano una postura relajada. A menos que se le d un apoyo lumbar especial o se haga un esfuerzo consciente para mantener la lordosis, la columna lumbar se mover hacia una posicin completamente flexionada, colocando varios ligamentos en estiramiento completo. Se fuerza posteriormente el ncleo de los discos intervertebrales, se eleva la presin intradiscal y se incrementa las tensiones en la pared posterior del anillo. En esta etapa existen muchas razones para que la columna se sienta incmoda. Si se mantiene la posicin por un periodo largo, la columna se volver tambin dolorosa y en algunos casos se presentar el trastorno. Pocos pacientes no logran comprender nuestras explicaciones formuladas en trminos entendibles por los legos. Para convencer al paciente de que nuestras sospechas acerca de su postura sedente son correctas, es necesario probrselas. El dolor de origen postural que surge por sentarse de manera incorrecta se eliminar sentndose correctamente. Durante la primera sesin de tratamiento debemos reproducir el dolor colocando al paciente y dejando suficiente tiempo para que las tensiones posturales se intensifiquen. Una vez que sienta dolor, el paciente se convence fcilmente que se relaciona con la postura cuando al adoptar una postura sedente correcta el dolor cesa. Si no podemos reproducir los sntomas durante el primer tratamiento, debemos instruir al paciente para que evale la relacin entre la postura y el dolor por s mismo mediante la correccin de la postura sedente la prxima vez que sienta el dolor. Para alcanzar la correccin de la postura sedente se necesita: (1) Primeramente el paciente debe ser capaz de obtener la postura sedente correcta; (2) Entonces l debe saber cmo mantenerla cuando se sienta por periodos prolongados.

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Para obtener la postura sedente correcta El paciente debe tener un buen entendimiento de la postura sedente correcta y debe restaurarse su control sobre los msculos y articulaciones comprometidas. En consecuencia, es necesario que l se familiarice con el extremo de las posiciones buenas y malas de sedestacin antes de que se le instruya con respecto a la postura sedente correcta. Para alcanzar esto tenemos que presentar el procedimiento de encorvamiento hipercorreccin. El paciente debe sentarse encorvado en un taburete o banco (sin respaldar), permitir que repose la columna lumbar en los ligamentos en la posicin completamente flexionada y permitir que protruyan la cabeza y el mentn. Entonces debe moverse lentamente hacia la postura erecta de sedestacin con la lordosis en su mximo, con la cabeza sostenida directamente sobre la columna y el mentn retrado. Debe repetirse esta secuencia de un modo fluctuante y rtmico, de modo que el paciente se mueve del extremo de la posicin buena al extremo de la posicin mala (Figura 9:5).

Figura 9:5a. Sedestacin encorvada

Figura 9:5b. Sedestacin hipercorregida

Figura 9:5c. Sedestacin correcta

Las figuras 5 y 5b muestran el procedimiento de encorvamiento hipercorreccin y la figura 5c muestra la liberacin de 10 % de la posicin hipercorregida.

Despus de un poco de prctica la mayora de los pacientes son capaces de encontrar el extremo de la buena posicin de sedestacin. Ellos tan buenos en ello que a un chasquear de dedos puedan asumir la postura de sedestacin hipercorregida y mantenerla por unos pocos minutos. Una vez que se alcanza esto, se le aconseja a los pacientes seguir este procedimiento siempre que sientan el dolor y mantener el extremo de la buena posicin de sedestacin por unos pocos minutos. El dolor inducido por la mala sedestacin casi siempre se elimina con rapidez con este mtodo. Descubriendo la relacin entre las

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posturas de sedestacin y el dolor por medio de este simple ejercicio, pocos pacientes fracasan en llevar a cabo nuestro consejo. La correccin postural y los ejercicios relacionados con el dolor son fciles de entender y la mayor parte de la gente realiza la correccin y los ejercicios relacionados con el dolor. Una vez que el paciente tiene un buen entendimiento de las posturas buenas y malas, l puede asumir que mientras se sienta, puede recibir lecciones acerca de cul es la posicin sedente correcta. El extremo de la posicin buena es desde luego la ms cercana a lo deseable, pero es imposible sostener esta posicin por cualquier duracin debido a que varias estructuras se encuentran bajo estiramiento completo y se volvern dolorosas con el tiempo. En consecuencia, se le instruye al paciente para que se mueva hasta la lordosis extrema y luego liberar el ltimo 10 % del movimiento. Despus de esta liberacin la sedestacin completamente erecta forzada puede mantenerse fcilmente la posicin de ser necesario. Esta es la posicin que debe adoptarse habitualmente en el futuro. Debe enfatizarse que en la postura correcta de sedestacin, la columna lumbar siempre tiene cierta cantidad de lordosis pero no el mxima. Si aparece dolor postural en la posicin de sedestacin, se debe a la ausencia o insuficiencia de la lordosis y la correccin postural eliminar el dolor. As, para aprender cmo asumir la postura correcta de sedestacin con una lordosis lumbar, se debe instruir a los pacientes que realicen su procedimiento de encorvamiento hipercorreccin tres veces al da, quince a veinte veces en cada sesin. Al final de cada sesin ellos deben soltar el ltimo 10 % de la posicin de sedestacin buena extrema. Ellos han encontrado en este momento la postura correcta de sedestacin. Debe mantenerse la rutina hasta por lo menos tres a cuatro das, ms si fuera necesario, hasta que la postura correcta se vuelva automtica. Para mantener la postura sedente correcta Al sentarse durante periodos prolongados es esencial que se mantenga todo el tiempo cierto grado de lordosis. Desde el primer da se le debe mostrar al paciente cmo se alcanza esto. Puede mantenerse la columna lumbar en lordosis de dos maneras: (a) Activamente por medio del control consciente de la lordosis, al sentarse en un asiento sin respaldar. (b) Pasivamente por medio del uso de un apoyo lumbar, al sentarse en una silla con respaldar. El propsito del rollo de apoyo lumbar es mantener la columna lumbar en una lordosis buena pero no extrema en la postura de sedestacin al relajarse, trabajar y conducir el carro. Sin el apoyo la lordosis se perder tan pronto la persona se incline hacia atrs en una silla o se concentre en cualquier cosa distinta de mantener la lordosis.

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El rollo lumbar como un apoyo en sedestacin: Un rollo insertado en la concavidad de la columna proporciona un apoyo adecuado para la columna lumbar en sedestacin, siempre que la convexidad del apoyo mantenga la lordosis justo cerca de su mximo. Cuando se coloca al nivel o justo por encima de la lnea del cinturn, afectando aproximadamente el rea de la cuarta y quinta vrtebras lumbares, produce una lordosis ptima, donde uno se sienta con el sacro contra el respaldar de la silla (Figura 9:6). Un cojn no es un apoyo lumbar adecuado porque, cuando se coloca debajo de la columna lumbar, simplemente empuja la columna entera unos pocos centmetros delante del respaldar de la silla sin influir en modo alguno en el ngulo de extensin o el grado de lordosis de la columna lumbar.

Figura 9:6a. Uso del rollo lumbar en una silla de oficina

Figura 9:6b. Uso del rollo lumbar en una silla de descanso. Este rollo tambin puede usarse para el apoyo en un asiento de carro.

Puede hacerse diferentes rollos para las diferentes situaciones que se requiera por ejemplo, para el sof, para la silla de la oficina y el asiento del carro. Si el sof o la silla del carro estn diseados de tal modo que el rollo se hunde en la tapicera, puede ser necesario colocar primero uno o ms cojines en el asiento y luego aadir el rollo lumbar. Los pacientes frecuentemente se quejan del esfuerzo que deben hacer para mantener la postura correcta de sedestacin, siendo mayor cuando lo hacen activamente que con la ayuda de un rollo lumbar. De hacho, muchos pacientes describirn un dolor de estiramiento o dirn que la nueva posicin es dolorosa. Es importante que se reconozca estos dolores como nuevas tensiones que deberan ocurrir

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normalmente. Si despus de un da o dos de sedestacin correcta un paciente no se ha quejado de nuevos dolores, es probable que no ha mantenido la posicin corregida por la frecuencia y duracin necesaria. El ajuste a una nueva postura da como resultado un molestia transicional de poca duracin de diferente tipo y ubicacin que el dolor que origin la consulta original. La molestia no debe durar ms de cinco a seis das. Se reporta22 que la mayor parte de los pacientes en Estados Unidos se sienta con la lordosis lumbar acentuada. En varias visitas a los Estados Unidos y Canad he tenido el placer de tratar algunos cientos de pacientes y fue un alivio notar que la mayora de ellos, as como la mayora de los mdicos y fisioterapistas que asistan a mis cursos, se sentaban manteniendo la columna lumbar en flexin despus de media hora de estar sentados. Fue un alivio porque estaba asombrado de que los pacientes en Norteamrica deberan ser diferentes de aquellos en Australasia y Europa, en cuyo caso los tratamientos que he desarrollado deberan ser los ms inapropiados en Norteamrica. Menciono esto para llamar la atencin respecto un error fundamental en la observacin clnica de la mecnica bsica de la postura de sedestacin, que ha llevado al desarrollo del concepto inflexible de tratamiento para el lumbago a lo largo de toda Norteamrica basado en la asuncin de que la lordosis es indeseable, la extensin es daina y la flexin es beneficiosa. En este continente, el tratamiento del lumbago ha tenido la influencia de autores que argumentan que el dao en el compartimiento posterior del disco es el resultado de fuerzas compresivas ejercidas por la postura lordtica que ellos creen es una caracterstica predominante de las culturas occidentales. El tratamiento recomendado incluye una combinacin de ejercicios de flexin y posturas cuidadosamente calculadas para reducir la lordosis lumbar. Los adeptos a la filosofa de flexin argumentan que las culturas africanas y asiticas no tienen una incidencia tan alta de lumbago como la que se encuentra en la sociedad occidental y que esta se debe principalmente debido a las posturas espinales flexionadas adoptadas por estas culturas. Otras autoridades, Armstrong14, y ms recientemente Hickey y Hukins43 afirman que es improbable que la falla anular bajo compresin sea una causa significativa de lumbago. White y Panjabi44 no tenan conocimiento de que alguna investigacin en la que se haya estudiado de modo satisfactorio las comparaciones entre culturas y razas y se las haya relacionado con el lumbago. Ellos tambin afirman que los ejercicios de flexin de Williams se basan en la suposicin de que alcanzar y mantener una columna lumbar flexionada es preferible, pero no se ha probado esta afirmacin y es contraria a la evidencia de estudios electromiogrficos y de presin intradiscal in vivo44. Otro concepto errneo muy difundido, sostenido por muchos mdicos y terapistas, sugiere que puede alcanzarse la correccin postural fortaleciendo los msculos de la columna. El fortalecimiento de los msculos no tiene efecto en la postura. Ningn ejercicio de fortalecimiento educar los msculos para mantener la postura correcta. La nica manera de alcanzar la correccin postural es el mantenimiento activo de la postura correcta. Esto tiene el beneficio aadido de que los msculos requeridos para mantener la posicin se fortalecen automticamente simplemente realizando la tarea para la que fueron diseados originalmente.

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En el reentrenamiento postural el problema no descansa en la incapacidad para asumir la postura correcta, sino en una prdida de conocimiento de la postura correcta, si en realidad existi tal conocimiento. Para restaurarla es necesario re-entrenar conceptos posturales, lo cual es esencialmente es un asunto de la voluntad. En realidad la fuerza de voluntad motivada por el dolor debe ser nuestra herramienta. Somos capaces de mostrar al paciente qu debe hacerse para corregir su postura, pero solo l puede hacerlo. Correccin de la postura de bipedestacin La bipedestacin prolongada es otra posicin en la que puede incrementarse el lumbago. Generalmente, se ve al paciente con una protrusin del abdomen y la lordosis en su extremo, colgando en los ligamentos lumbosacros. Para alcanzar la correccin postural en bipedestacin, se le debe mostrar al paciente como mover la parte inferior de la columna hacia atrs tensando los msculos abdominales e inclinando la pelvis hacia atrs, mientras que al mismo tiempo se mueve la parte superior de la columna hacia adelante y se alza el pecho (Figura 9:7).

Figura 9:7a. (a la derecha) Bipedestacin relajada Figura 9:7b. (ms a la derecha) Bipedestacin correcta

Existen dos posiciones comunes de bipedestacin relajada. Una se alcanza simplemente plegando los brazos y permitiendo que caiga el pecho. El trax y la columna torcica se mueven posteriormente y la pelvis se mueve en direccin anterior. Esto coloca las articulaciones lumbares inferiores y lumbosacras en extensin completa. Puede intentar esto en usted mismo y encontrar que, una vez que adopta esta posicin, el movimiento adicional en extensin es imposible. La mejor manera de observar si esta postura es la causa del dolor del paciente es hablar con l por un rato hasta que se relaja en bipedestacin. Si el dolor se presenta debido a esta posicin, la correccin debera reducirlo o abolirlo. Para reeducar a un paciente con esta postura, debemos en primer lugar colocarlo en la posicin de bipedestacin relajada hasta que se produzca el dolor. La alteracin en el ngulo de inclinacin plvica reducir el dolor en bipedestacin casi inmediatamente. Esto se alcanza mejor alzando el pecho y la

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columna torcica y llevando simultneamente la pelvis hacia atrs. Debe controlarse primero la capacidad de controlar la inclinacin plvica en bipedestacin; luego debe establecerse el ngulo en el que se elimina el dolor. Si el dolor en bipedestacin no puede reproducirse durante el primer examen, debe instruirse al paciente para que evale por s mismo la relacin entre la postura y el dolor por medio de la correccin postural la prxima vez que sienta dolor. La segunda posicin relajada en bipedestacin se obtiene colocando todo el peso del cuerpo en una pierna, mientras que se deja que la rodilla del otro miembro inferior se doble, haciendo que la pelvis se incline hacia el mismo lado. La columna lumbar se mueve hacia una posicin de deslizamiento/rotacin completos lateral completo. Nuevamente puede intentar esto por s mismo y encontrar que habiendo adoptado esta posicin, no es posible ningn movimiento adicional en deslizamiento lateral o extensin. Si esta posicin causa dolor, se puede corregir fcilmente y evitar este hbito de bipedestacin debera bastar. Correccin de la postura de decbito Es frecuente el dolor en posicin de decbito. Causa considerable incomodidad cuando interfiere con el sueo durante un periodo suficientemente largo y requiere atencin cuando el paciente se levanta habitualmente con dolor en la maana y disminuyendo conforme avanza el da. Tenemos dos factores a investigar: (a) La postura de decbito en s misma. Es diferente para cada persona y debe manejarse de manera individual. Es difcil de influir en la postura de decbito durante el sueo. (b) La superficie en la que se descansa. Para la mayora de las personas el colchn mismo no debera ser muy duro, mientras que la base en la que se apoya el colchn debe ser firme e inflexible. Esto permite un apoyo adecuado para los contornos del cuerpo al colocar tensiones en la columna. Generalmente se corrige o modifica con facilidad la superficie de descanso. Al tratar el dolor causado por el reposo en cama, tengo tres recomendaciones que pueden ser importante recordar: Debido a los contornos naturales del cuerpo esto es, mayor anchura a nivel de los hombros y pelvis que en la cintura y debido a la curvatura lordtica de la columna lumbar, puede colocarse bajo tensin esta zona en el decbito prono, supino o lateral. Esta situacin es ms notable cuando un colchn duro se apoya en una base firme e inflexible. Si se cree que esta es la causa del problema, el paciente debera usar un rollo para soporte lumbar. En decbito prono el rollo prevendr la extensin extrema de la columna lumbar. En decbito supino con las piernas extendidas, el rollo llenar el espacio entre la columna lumbar y el colchn, previniendo que se curve la columna lumbar en flexin. En decbito lateral llenar el espacio entre la pelvis y las costillas y prevendr el encorvamiento lateral de la columna. Este tipo de apoyo lumbar en cama usualmente funciona rpido o no funciona y debe intentarse por tres noches.

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El rollo lumbar como apoyo del decbito Una toalla de playa doblada por los extremos y enrollada transversalmente generalmente se adapta al promedio. Si resulta muy grande, puede usarse en su lugar una toalla de bao enrollada longitudinalmente. Cada paciente tendr que experimentar para encontrar el tamao correcto de rollo lumbar requerido para cada caso particular. Debera enrollar la toalla alrededor de la lnea del cinturn y juntar los extremos. Si deja suelto el rollo, se mover y puede, colocado en cualquier sitio distinto de la cintura, incrementar las tensiones en la columna (Figura 9:8).

Figura 9:8. Uso del rollo lumbar en decbito. El rollo no se sujeta en la imagen para mostrar la forma de la columna vertebral

Cuando la base del colchn no es suficientemente firme o el colchn mismo es muy blando, tambin puede causarse tensiones en la columna lumbar. Debido a los costos implicados en el reemplazo del colchn y su base, siempre recomiendo que se coloque el colchn en el piso si se siente que se necesita una base plana y firme. Si no hay mejora despus de dormir tres a cuatro noches en una superficie palana, es improbable que esta sea la respuesta a los problemas del paciente. Existe un pequeo grupo de personas que requiere un colchn que cause encorvamiento. Con frecuencia estas personas se encuentran bajo la categora del principio de flexin. El colchn curvo puede crearse con facilidad colocando almohadas en ambos extremos de la cama entre el colchn y su base para dar una forma de disco. Conclusin Deberamos haber equipado al paciente con suficiente informacin que le permita controlar sensiblemente las tensiones mecnicas y tratar por s mismo sus sntomas. La esencia del tratamiento del sndrome postural es que, si es posible que los pacientes detengan su dolor, tambin es posible que prevengan el comienzo del dolor. Siento que es una negligencia de la profesin mdica y de la fisioterapia continuar dando alivio del dolor episdico sin familiarizar a los pacientes con la manera de prevenir el comienzo de tal dolor. Mi experiencia muestra que cuando se instruye y aconseja adecuadamente a los pacientes con dolor postural, se consigue que se traten a s mismos de manera hbil y adecuada. Ellos pueden controlar bien sus tensiones posturales y solo necesitan ayuda cuando se aplica fuerzas externas excesivas y a veces inesperadas a sus articulaciones por ejemplo, despus de alzar grandes pesos, tropezar inesperadamente sobre el pavimento, sufrir un golpe por un vehculo motorizado o un ataque sbito de tos o estornudos al sentarse o inclinarse hacia adelante.

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Cuando se completa de manera exitosa el tratamiento, debemos explicarle al paciente que, aunque se ha aliviado el dolor actual, es posible la recidiva de sntomas similares siempre que olvide el cuidado postural por periodos largos. Debe discutirse las consecuencias del descuido postural cuando sea apropiado. Consecuencias del descuido postural Los efectos de los hbitos posturales en la forma del hombre son obvios cuando observamos la gente que est a nuestro alrededor. Si se permite que la cabeza y el mentn protruyan durante largo tiempo y con frecuencia, se perder la capacidad para deslizar dorsalmente la cabeza, dando como resultado una cabeza en protrusin permanente y una joroba de viuda. Con el incremento de la edad esta situacin inicialmente reversible se volver irreversible. Las personas con este tipo de postura tienen tambin una columna lumbar aplanada y a los setenta aos pierden su capacidad para mantenerse en posicin erecta, de modo que caminan con un ligero encorvamiento. Se pierde para siempre el movimiento que alguna vez se obtena con facilidad. Pero este encorvamiento postural no es la consecuencia inevitable del envejecimiento. Puede prevenirse la prdida de funcin si se realizan adecuadamente y con la frecuencia suficiente los movimientos en la direccin deseada. Inicialmente, los malos hbitos posturales slo producirn dolor sin prdida de la funcin. Si como resultado de una sedestacin derrumbada se hace siempre flexin pero nunca extensin, las estructuras anteriores de las articulaciones comprometidas se acortarn y las estructuras posteriores se alargarn. De este modo la flexin permanece fcil de obtener pero la extensin se vuelve cada vez ms difcil y se tender a su evitacin. De este modo, la consecuencia del descuido postural es el acortamiento adaptativo que lleva a la disfuncin. El acortamiento adaptativo implica prdida de funcin y movimiento. Adems de la produccin de dolor siempre que se coloque bajo tensin las estructuras acortadas, la prdida de movimiento y funcin debe llevar inevitablemente a la alteracin de la nutricin de una estructura avascular, como es el disco. Este se convertir en uno de los factores que contribuyen a la degeneracin del disco. Debemos indicrsele a la gente que se encuentra en ocupaciones sedentarias que el acortamiento adaptativo y la disfuncin debido a la mala postura pueden prevenirse por medio de la correccin postural regular y una realizacin adecuada de los ejercicios apropiados antes de que se desarrolle el acortamiento adaptativo. Progresin de tratamiento tpica del sndrome postural Los das que se menciona en la progresin del tratamiento se relacionan con las sesiones de tratamiento que no necesariamente se dan en das consecutivos. Esto tambin se aplica para la progresin del tratamiento de los sndromes de la disfuncin y el trastorno. Primer da: Evaluacin y conclusin/diagnstico.

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Discusin postural asegurando una explicacin adecuada de la naturaleza del problema. El paciente debe entender la causa del dolor. Generalmente doy el ejemplo simple de la falange extendida pasivamente. Debemos convencer al paciente y a nosotros mismos de que se puede inducir y abolir el dolor con el posicionamiento. Si no es posible inducir dolor durante la primera sesin de tratamiento, se le debe instruir al paciente cmo eliminar el dolor por medio de l correccin postural cuando esta aparezca. Comience con ejercicios de correccin postural y d consejera postural; no trate de ensear demasiado en la primera visita. Discuta la importancia del mantenimiento de la lordosis al sentarse por tiempo prolongado y demuestre el uso de apoyos lumbares al sentarse y en decbito.

Segundo da: Confirme el diagnstico Evale los resultados. Si el paciente no consigui controlar el dolor postural por sus propios medios, es posible que no le hayamos enseado muy bien la postura corregida. Al confrontar a los pacientes en un modo acusador, los pacientes a menudo se ofenden y niegan haberse derrumbado. Debemos tener tacto al discutir estos puntos. Si fuera posible, haga que el paciente produzca y elimine el dolor; de otra manera pregntele acerca de su capacidad de eliminar el dolor durante las veinticuatro horas precedentes corrigiendo la postura siempre que aparezca el dolor. Evale los ejercicios. Es sorprendente cun a menudo los pacientes cambian los ejercicios sin darse cuenta. Repita completo el consejo postural. Informe al paciente que se espera la formacin de nuevos hbitos como resultado del ajuste a diferentes hbitos posturales.

Tercer da: Contine tratamiento como en el segundo da. Una vez que el paciente est controlando adecuadamente sus tensiones posturales, puede detener el ejercicio de derrumbarse-hipercorregir. D confianza con respecto al comienzo de nuevos hbitos posturales.

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Cuarto y quinto da: Evale los ejercicios y el progreso. Trate cualquier otro dolor postural que se haya vuelto aparente. Trate otras situaciones que no se haya detectado previamente.

Tratamientos adicionales: Puede requerirse unos pocos chequeos para asegurarle al paciente que tiene control completo de su dolor postural. Debemos asegurar que el paciente ha tensado adecuadamente las articulaciones y se encuentra realizando todas sus actividades normales. Discuta las consecuencias del descuido postural. Debe discutirse en forma pormenorizada la profilaxis antes del alta.

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Captulo 10 El sndrome de disfuncin La palabra disfuncin, escogida por Mennell36 para describir la prdida de movimiento que se conoce comnmente como juego de articulaciones o movimiento accesorio parece infinitamente preferible a los trminos lesin osteoptica y subluxacin quiroprctica, ninguna de las cuales significa algo y ambas queriendo decirlo todo. El trmino disfuncin o falta de funcionamiento correcto al menos admite que algo est mal sin pasar por el procedimiento falso de pretender que solo aquellos que pertenezcan al club realmente entiendan la terminologa. Durante aos los ostepatas y quiroprcticos han afirmado que solo la gente entrenada apropiadamente en su vocacin particular tiene el conocimiento necesario para entender su terminologa. Existe cierta verdad en ello. Aunque creo que el trmino disfuncin, del modo empleado por Mennell36, no cubre de manera estricta la prdida de movimiento causada por el acortamiento adaptativo, he escogido emplear este trmino en lugar de referirme repetidamente al acortamiento adaptativo. Esencialmente, el mecanismo de produccin del dolor en la disfuncin es el mismo que en los tejidos normales esto es, cuando el sobre-estiramiento de los tejidos blandos ocasiona suficiente deformacin mecnica de las terminaciones nerviosas libres en estos tejidos aparecer el dolor. En la disfuncin, los tejidos blandos en o alrededor del segmento comprometido estn acortados o contienen tejido cicatricial contrado. Cuando se intenta el movimiento normal, estas estructuras se colocan en estiramiento completo de modo algo prematuro. Mientras que normalmente el movimiento en la articulacin se da en una cierta distancia antes de detenerse por medio de la tensin ligamentosa, ahora se detiene despus de completar solo parte de aquella distancia. Los intentos para obtener un movimiento hasta el lmite del arco, darn como resultado un sobre-estiramiento y producirn dolor. El dolor se siente al final del arco existente y cesa inmediatamente despus de que se libera el estiramiento terminal del arco. El estiramiento incontrolado y repetido de los tejidos blandos contrados llevar a micro-traumatismos y dolor. El paciente evita entonces el movimiento que es doloroso y el acortamiento adaptativo de la cicatriz reduce el arco existente de movimiento an ms. Definicin Desarrollado como resultado de malos hbitos posturales, espondilosis, traumatismo o trastorno, el sndrome de disfuncin es la condicin en la que el acortamiento adaptativo y la prdida resultante de la movilidad causan dolor de forma prematura esto es, antes de alcanzar el movimiento completo del arco terminal. Esencialmente, la condicin surge debido a que el movimiento se realiza de manera inadecuada en un momento en que se presenta la contraccin de los tejidos blandos. Historia Existen dos posibilidades con respecto a la causa de la disfuncin. Cuando la disfuncin se desarrolla despus de un traumatismo o trastorno, el paciente se dar cuenta del comienzo. l describir los

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sntomas desde la fecha del traumatismo o trastorno, pero el dolor producido por el traumatismo o trastorno ya no estar presente y los sntomas se relacionan ahora con la prdida resultante de movilidad y funcin. Cuando la disfuncin es el resultado de una mala postura, o espondilosis, el paciente no recuerda el comienzo. l ser incapaz de relacionar la causa del dolor con un incidente particular y generalmente describe un comienzo lento y gradual del dolor que comienza sin razn aparente. Es probable que los pacientes en la categora de disfuncin tengan treinta aos o ms. Sin embargo, puede haber tambin pacientes ms jvenes, quienes han tenido dolor o traumatismo lumbar previo que dio como resultado una prdida de funcin que no se ha detectado o tratado. Se siente el dolor en el arco terminal de ciertos movimientos, o antes de que se alcance el lmite, y esto puede interferir en con la realizacin de tareas simples. Por ejemplo, la prdida de funcin en el cuello a menudo se nota por primera vez cuando el chofer gira la cabeza al voltear el carro; en la prdida de funcin en la columna lumbar, a menudo es difcil colocarse los calcetines o los pantalones. Inicialmente, los pacientes con disfuncin estn rgidos al levantarse por las maanas, aflojndose conforme progresa el da. Pero conforme pasa el tiempo, la flexin y la extensin se reducen y la rigidez matutina no pasa. En la disfuncin de extensin, no se tolera reposar en decbito prono por algn tiempo - por ejemplo, en la playa -. Debido a la extensin inadecuada de la columna lumbar, se coloca prematuramente las estructuras ligamentosas al colocarse en decbito prono y se produce dolor. A menudo el paciente con disfuncin afirma que se siente mejor cuando est activo y movindose que en reposo. Las razones para esto son obvias: durante la actividad regular y no excesiva, pocas veces se requiere el lmite del arco de movimiento y, si as fuera, de manera momentnea; por otro lado, durante el reposo se asume posiciones limtrofes y cuando se mantienen, pueden mostrarse dolorosas. En la disfuncin el dolor es intermitente, presentndose solo cuando se coloca las estructuras periarticulares en estiramiento completo. Esto se presenta mucho ms pronto en un paciente con disfuncin que en una persona normal, por lo tanto, se provoca con mucha mayor frecuencia el dolor en la disfuncin. Cuanto mayor sea la prdida de funcin, mayor ser la frecuencia de presentacin del dolor. El dolor de la disfuncin a veces se desarrolla de un modo episdico y recuerda al trastorno. Este dolor episdico se desencadena por el uso excesivo, por ejemplo, una esforzada tarde en el jardn. El sobreestiramiento de los tejidos blandos contrados causa traumatismos menores y produce o incrementa el dolor. Si el paciente descansa por unos pocos das, el dolor se apacigua, pero la cicatrizacin adicional y las contracturas de curacin limitarn de manera creciente el arco disponible de movimiento. Esto se vuelve un crculo vicioso que solo se romper por medio de los procedimientos de tratamiento del modo descrito para la disfuncin. Examen: Generalmente, la postura del paciente con disfuncin es mala. En ausencia de traumatismo o episodios previos de lumbago, a menudo solo se puede culpar a la mala postura del desarrollo de disfuncin. Esto

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se confirma simplemente corrigiendo la postura, lo cual alivia una notable proporcin del dolor del paciente. Excepto en los ancianos con disfuncin, no se ve frecuentemente deformidades. Sin embargo, siempre hay una prdida de movimiento o funcin. A menudo la prdida de movimiento es un tipo de restriccin de patrn capsular. Cyriax24 la describe claramente para articulaciones vertebrales y perifricas. Cuando la disfuncin vertebral es el resultado de una mala postura o espondilosis, existe la tendencia a una prdida simtrica de movimiento en todas las direcciones y se ve lesiones agrupadas. Empero, cuando la disfuncin es el resultado de traumatismos y trastorno se tiene con mayor frecuencia una prdida de movimiento asimtrica, con la persistencia del arco completo de ciertos movimientos y la prdida parcial o completa de otros. Las lesiones agrupadas pueden o no desarrollarse despus del traumatismo dependiendo de la extensin del dao sufrido y raras veces se ven despus del trastorno. Si se presenta una prdida considerable de extensin (Figura 10:1), la lordosis puede estar reducida o el paciente puede ser incapaz de producir la lordosis, incluso si fuerza la extensin para lograrlo. Si existe una prdida de flexin (Figura 10:2), el paciente puede tener dificultades para alcanzar los dedos de los pies y al inclinarse hacia adelante la columna lumbar puede permanecer en una ligera lordosis. Alternativamente, la prdida de extensin puede volverse notable a mitad de camino durante los movimientos de flexin por una desviacin del cuerpo a un lado u otro de la lnea media (Figura 10:3). Son posibles muchas variables y todas se deben anotar para determinar individualmente el patrn de restriccin de movimientos de cada paciente.

Figura 10:1. Prdida de extensin

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Figura 10:2. Prdida de flexin

Figura 10:3. Prdida de flexin con desviacin

Los movimientos de prueba No es difcil reproducir los sntomas con los movimientos de prueba. Debido al reducido arco terminal de algunos movimientos, se provoca rpidamente el dolor apenas se realiza el estiramiento causado por estos movimientos, y cada vez que se libera la tensin, el dolor desaparece. Despus de los movimientos de prueba, se le debe permitir al paciente que se desplace y quizs d una caminata corta. El propsito de esto es determinar el efecto de los movimientos de prueba en el patrn general del dolor. Un paciente con disfuncin puede estar un poco ms atento de su dolor despus del

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examen, pero nunca se encontrar mucho peor, siempre que no se presente el dao tisular debido al sobre-estiramiento de las estructuras acortadas. Despus de los movimientos de prueba, el patrn de dolor no variar, esto es, si tuviramos que repetir la secuencia completa, los mismos movimientos producirn el mismo dolor que en la primera sesin. Ejemplo clnico Veamos el ejemplo de un paciente tpico con disfuncin (Figura 10:4). Debemos evaluar especialmente los afectos de los movimientos de prueba en el dolor. El dolor se produce en este paciente en el punto de estiramiento completo en flexin y extensin, los cuales estn restringidos en el arco de movimiento. La repeticin de los movimientos de prueba no mejora ni empeora los sntomas y al liberar la tensin el dolor se calma, sin causar un empeoramiento respecto del inicio de la prueba. Los cambios rpidos de los sntomas no se presentan en la disfuncin. Toma semanas para que los tejidos blandos se contraigan y sufran acortamiento adaptativo y, del mismo modo, tomar un largo tiempo alargarlos.
Figura 10:4. Ejemplo clnico de un paciente tpico con el sndrome de disfuncin.

Evaluacin de la columna lumbar Fecha: 29 de febrero de 1981 Direccin: 24 Old Mill Road Wellington Ocupacin: Carpintero Historia Sntomas actuales: A travs de L4- L5 Sntomas al comienzo: Los mismos (cuatro meses) Sin razn aparente: S Cundo empeora? Al encorvarse al sentarse Constante/intermitente Nombre: Bill Smith Fecha de Nacimiento: 31 de abril de 1939

En otra circunstancia: Al levantarse por la maana Cundo mejora? Al pararse al caminar

En otra circunstancia: Al moverse Sueo alterado: No Dolor al toser/estornudar: +

Antecedentes: Lumbago recurrente episdico por 10 aos Tratamiento: Ninguno

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Rayos X: Cambios degenerativos menores en L4, L5, S1 Salud general: Buena Ciruga reciente: No Marcha: Normal Examen Postura al sentarse: Mala Postura al pararse: Buena Desviacin lateral: Ausente Prdida de movimiento Flexin: Extensin: Mnima Grande Desviacin izquierda o derecha: No Desviacin izquierda o derecha: No Normal Lordosis acentuada Longitud de piernas: Normal Medicamentos/esteroides: No Accidente: No Vejiga: Normal

Deslizamiento lateral: derecha/izquierda Movimientos de prueba: Flexin en bipedestacin: Dolor al arco terminal

Flexin en bipedestacin (repeticin): Dolor que no empeora Extensin en bipedestacin: Dolor al arco terminal Extensin en bipedestacin (repeticin): Dolor que no empeora Deslizamiento lateral a la derecha: Normal Deslizamiento lateral a la derecha (repeticin): Normal

Deslizamiento lateral a la izquierda: Normal Deslizamiento lateral a la izquierda (repeticin): Normal Flexin en decbito: Normal Extensin en decbito: Dolor central en L5 Extensin en decbito (repeticin): Dolor central en L5 y no empeora Signos neurolgicos: Normales Sacroilacas: Normales Conclusin: Disfuncin. Principio de extensin inicialmente. Puede ir a trastorno. Articulacin de la cadera: Normales Flexin en decbito (repeticin): Normal

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Principio del tratamiento: Extensin en decbito 10 x 6 y correccin postural Tratamiento del sndrome de disfuncin Los pacientes que caen en la categora de disfuncin tambin requerirn instruccin postural. Al planificar el tratamiento debemos incluir desde el primer da todos los procedimientos dispuestos para el paciente con dolor postural. El paciente con disfuncin puede aprender rpidamente a controlar aquellos sntomas causados o incrementados por una mala postura. Los sntomas de disfuncin se relacionan ms con el movimiento y se vuelven evidentes en la dificultad o incapacidad del paciente para alcanzar el arco terminal de movimiento, lo cual se nota ms en los extremos de la flexin y extensin. Estos sntomas estarn presentes hasta que se incremente la longitud de los tejidos acortados y se mejore el arco de movimiento. Se alcanzar este punto en cuatro a seis semanas, siempre que los procedimientos de tratamiento se usen de un modo preciso y claramente definido. La propia naturaleza del acortamiento adaptativo de los tejidos blandos adyacentes a las estructuras articulares impide la recuperacin rpida de la funcin en pocos das. El estiramiento se debe realizar de un modo que permita el alargamiento de las estructuras ligamentosas y el tejido de cicatrizacin sin causar micro-traumatismos. El dolor producido por el estiramiento debera detenerse poco despus de que se libere la tensin. Cuando el dolor persiste por largo tiempo despus del estiramiento, ha ocurrido un sobre-estiramiento. Para alcanzar el alargamiento de los tejidos blandos, no es suficiente hacer el estiramiento una vez a la semana, ni siquiera una vez al da. Muchas clnicas de fisioterapia hacen que sus pacientes regresen diariamente para diez minutos de movilizacin, o peor an, un minuto de manipulacin con el propsito expreso de restaurar la movilidad. Este concepto de tratamiento puede bien ser aceptable si se le da al paciente ejercicios adecuados para realizar entre las sesiones de tratamiento. Sin embargo, a menudo esto no se hace; o incluso cuando se le instruye al paciente en un programa de auto-tratamiento, se le advierte cuidadosamente que no haga los ejercicios si stos causan dolor, derrotando as al propsito del estiramiento. Si un paciente recibe manipulacin en un intento de alargar estructuras contradas, los traumatismos menores deben continuar y se perpetuar as el ciclo de disfuncin. Si el paciente recibe solamente procedimientos de movilizacin y no realiza ejercicios, el estiramiento que se dio durante los diez minutos de tratamiento se perder completamente por la contraccin que se deja que ocurra durante las siguientes veintitrs horas y cincuenta minutos, o el periodo de tiempo que separa las sesiones de tratamiento. Incluso si se da ejercicios, no habr beneficio a menos que se le instruya al paciente en la movilizacin hasta el extremo del arco, donde se puede sentir un poco de incomodidad o dolor, aunque no mucho. Si no se produce dolor por estiramiento durante la realizacin de ejercicios para la recuperacin de los movimientos perdidos, los tejidos blandos contrados no se estiran lo suficiente como para estimular el alargamiento de las estructuras acortadas. Adems, si los procedimientos de estiramiento no se realizan de modo frecuente, tampoco habr beneficio. Si los periodos de reposo

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entre los procedimientos de estiramiento son muy largos, la duracin de tiempo en el que no hay estiramiento niega su efecto. Podemos tener una influencia significativa en la remodelacin del tejido, especialmente durante el proceso de reparacin45. En todas las situaciones de disfuncin, los ejercicios para la restauracin del movimiento y la funcin deben realizarse cerca de diez veces al da desde que el paciente se levanta de la cama hasta que se vuelve a acostar. En cada una de las diez ocasiones se debe realizar un mnimo de diez movimientos. En otras palabras, el paciente realizar cien estiramientos por da en grupos de diez. Se debe dar las siguientes instrucciones al paciente: Si los ejercicios no producen cierto pequeo dolor, el movimiento no ha bien sido realizado en la zona terminal del arco. El tipo de incomodidad que se espera no es muy diferente del dolor que se siente al mover el dedo hacia atrs ms all de la posicin normal. El dolor debe haber remitido dentro de los diez a veinte minutos despus de completar los ejercicios. Cuando el dolor producido por los procedimientos de estiramiento dura continuamente y an es evidente al da siguiente, se ha presentado un sobre-estiramiento - esto es, demasiado estiramiento -; en este caso el nmero de ejercicios en cada secuencia o la frecuencia de las secuencias debe reducirse.

Se acepta que debido a las circunstancias, muchos pacientes sern incapaces de seguir estrictamente la frecuencia recomendada de ejercicios. Donde no es posible realizar el estiramiento con la frecuencia indicada, es probable que la recuperacin demore un poco ms. Durante el curso de una sesin de tratamiento no debemos usar ms de un nuevo procedimiento; ni debe realizarse este procedimiento ms de una vez si se trata de una tcnica de empujn manipulativo. Despus de la aplicacin de un nuevo procedimiento o manipulacin, debemos esperar, si fuera necesario, 24 horas para evaluar la respuesta del paciente.

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Tratamiento de la disfuncin de extensin Con gran distancia, la forma ms comn de disfuncin es aquella que implica una prdida de la extensin. Habiendo ya explicado y enseado los requerimientos posturales, debemos instruir ahora al paciente en los mtodos requeridos para recuperar la extensin perdida (Figura 10:5). Debemos explicarle las razones de la necesidad de recuperar el movimiento de extensin. El paciente debe darse cuenta de que sin un arco adecuado de extensin no es posible sentarse con lordosis, incluso cuando se usa un soporte lumbar. Para algunos pacientes es imperativo que se mejore el arco de extensin, de otro modo no podrn sentarse correctamente. Mi experiencia indica que, despus de una explicacin adecuada, los pacientes cooperarn con el tratamiento y trabajarn duro en su recuperacin. Ellos realizarn ejercicios que causan incomodidad o incluso dolor cuando entienden las razones para hacerlo.

Figura 10:5. Recuperacin de la prdida de extensin usando el procedimiento de extensin en decbito.

Ejercicios Para estirar sistemticamente la columna lumbar en extensin, he adoptado un sistema en el cual el paciente es capaz de usar la gravedad y el peso de su propio cuerpo para aplicar suficiente fuerza para un estiramiento pasivo adecuado de la columna lumbar. Este procedimiento, un ejercicio modificado de planchas, es la extensin en decbito (Procedimiento 8:3). Si con este ejercicio no se obtiene el resultado deseado con la suficiente rapidez o si se detiene la mejora, debe comenzarse la extensin en decbito con fijacin por cinturn (Procedimiento 8:4). Si debido a las circunstancias es absolutamente imposible realizar los ejercicios de extensin en decbito, debe realizarse en su lugar la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). Pero debe recalcarse que se obtiene un estiramiento en extensin bastante mejor con los ejercicios de extensin en decbito (Procedimientos 8:3 y 8:4). Se le debe instruir al paciente que realice el ejercicio diez veces en cada oportunidad y que repita las series diez veces al da en intervalos de aproximadamente dos horas. Lo ms importante es asegurarse

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de que el estiramiento se presenta de forma bastante regular y que el paciente no deja que pasen ms de dos a tres horas sin hacerlo. La rutina de ejercicios debera dar como resultado un incremento del dolor lumbar de localizacin central, que se desvanece despus de diez a veinte minutos. El paciente tambin debera desarrollar algunos nuevos dolores en una porcin ms alta de la columna vertebral y entre los hombros. Estos dolores son el resultado normal de realizar nuevos ejercicios y mantener una nueva postura. Es necesario explicar que la combinacin de la nueva postura y ejercicios dar como resultado una incomodidad que se sentir en otros puntos y que este nuevo dolor es inevitable y en realidad necesario, desapareciendo a cabo de una semana, aproximadamente. Los pacientes que no se quejan de estos dolores transicionales probablemente no se estn ejercitando adecuadamente. Independientemente de la categora en la que caigan, se debera advertir a todos los pacientes con respecto al significado de la aparicin de dolor perifrico. Si se encuentra que los ejercicios producen dolor perifrico, el paciente debera detenerlos y esperar hasta que pueda ver la siguiente consulta, donde pueda hallar nuevas recomendaciones. La prdida de funcin en pacientes de este grupo generalmente se resuelve de manera gradual en un periodo de alrededor de cuatro a seis semanas. Despus de este periodo el paciente puede reducir el nmero de veces que se realiza los ejercicios a cuatro sesiones por da, manteniendo el nmero de diez repeticiones en cada sesin. Yo les indico a mis pacientes de disfuncin de extensin que ellos deberan continuar el programa y realizar diez ejercicios dos veces al da por el resto de sus vidas. Con frecuencia es deseable mantener algn registro del progreso y el terapista puede escoger tomar fotografas para evaluar la mejora en la curva de extensin lumbar. La mejora es ms evidente en la primera semana, y en consecuencia las primeras fotografas deberan tomarse en el primer da previo al comienzo de todo programa de auto-tratamiento. Tcnicas especiales Tan pronto como el proceso se desacelera o cesa, es momento de aadir tcnicas de movilizacin (Procedimientos 8:7 y 8:9). Si despus de tres a cuatro tratamientos de movilizacin no hay cambio evidente, el paciente debera ser manipulado (Procedimientos 8:8 y 8:10). Se indica tcnicas especiales de movilizacin y manipulacin cuando el paciente es incapaz de restaurar completamente por s mismo la extensin lumbar. Estos procedimientos pueden asegurar la recuperacin completa de la extensin siempre que los ejercicios de extensin en decbito (Procedimientos 8:3 y 8:4) se continen tambin. Tratamiento de la disfuncin de flexin La prdida de flexin es la segunda prdida de movimiento ms comn en la columna lumbar (Figura 10:6). Se manifiesta de varias maneras, las que interfieren con la magnitud de flexin disponible o el camino que se toma para alcanzar la flexin. Este tipo de disfuncin se ve comnmente en pacientes con una lordosis acentuada.

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Generalmente los pacientes con una disfuncin significativa de flexin son incapaces de sentarse encorvados con una columna lumbar convexa. Al darle instrucciones posturales a estos pacientes, debemos explicar que una vez que se sientan relajados, ellos colocan la columna lumbar en estiramiento completo mucho ms pronto que los pacientes con una flexin normal.

Figura 10:6. Recuperacin de la prdida de flexin usando el procedimiento de flexin en bipedestacin.

Recuperacin de la prdida pura de flexin Para recuperar la flexin debemos, como en el caso de la disfuncin en extensin, explicarle al paciente el propsito de realizar los ejercicios. De nuevo, debemos enfatizar la necesidad de ocasionar un grado moderado de incomodidad o dolor con los ejercicios. El dolor producido por el estiramiento de estructuras contradas implicadas en la prdida de flexin debera sentirse en la regin lumbar. A menudo recuerda el dolor que origin la queja del paciente, y como en el caso de la recuperacin de la extensin, debera durar poco. Ejercicios La recuperacin de la flexin pura se comienza con ejercicios. Es paciente debe realizar la flexin en decbito (Procedimiento 8:13). El ejercicio debera realizarse diez veces aproximadamente cada diez horas. Como se dijo anteriormente, la frecuencia y regularidad del ejercicio son factores importantes en el tratamiento de la disfuncin. Cuando han pasado cinco a seis das, el paciente describir que puede juntar completamente las rodillas contra el pecho. En este momento se ha recuperado toda la flexin que se puede restaurar en esta posicin y el ejercicio ya no produce dolor. Para aplicar un estiramiento pasivo completo para recuperar los ltimos pocos grados de flexin lumbar, es necesario realizar la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14). Hasta ahora se ha realizado la flexin en decbito (Procedimiento 8:13), eliminando las fuerzas gravitacionales. Esto raras veces hace que el paciente empeore significativamente. En la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) se aade tensiones gravitacionales. Cuando se aplica a la disfuncin resultante del trastorno reciente, la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) puede en ocasiones exacerbar los sntomas. En consecuencia, al comenzar la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) el paciente debera reducir el nmero de ejercicios

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realizados en cada sesin as como la frecuencia de las sesiones por da por ejemplo, cinco a seis repeticiones del ejercicio deberan hacerse cinco a seis veces por da. De este modo hay poco riesgo de exacerbaciones, y despus de cuatro a cinco das el paciente puede progresar a un programa completo. Eventualmente el paciente recuperar su flexin y casi alcanzar el piso antes de que se sienta el dolor de estiramiento. No debera sentirse incomodidad al regresar a la posicin erecta. Tcnicas especiales Si no se puede restaurar la flexin completa por medio de los propios esfuerzos del paciente, puede estar indicada la aplicacin de procedimientos especiales, tales como la movilizacin rotacional y la manipulacin rotacional en flexin (Procedimientos 8:11 y 8:12). Ocasionalmente, se colocar errneamente un paciente con el sndrome de trastorno en la categora de disfuncin. Si se presenta esta situacin, los procedimientos de flexin pueden empeorar los sntomas de manera inmediata y significativa y de esta manera se revelar la verdadera naturaleza de la condicin del paciente. En consecuencia, el programa de tratamiento debe cambiarse de manera apropiada. Nota: Recuerde que la recuperacin de la funcin en flexin despus de un trastorno reciente, es peligrosa. La extensin en decbito (Procedimiento 8:3) debera seguir siempre a los movimientos de flexin para que se corrija inmediatamente cualquier alteracin posterior. Tratamiento de la flexin con desviacin Existen dos tipos comunes de desviacin en flexin como resultado de la disfuncin. El primero se da en el paciente que es incapaz de alcanzar la flexin completa a travs del camino sagital normal, sin importar cunto lo intente. Debido a las estructuras acortadas adaptativamente dentro del segmento intervertebral, est obligado a desviarse a un lado durante la flexin. El tratamiento de este tipo de prdida de flexin puede seguir el curso recomendado para la recuperacin de la prdida pura de flexin. As, el tratamiento comienza con la flexin en decbito (Procedimiento 8:13). Si durante el periodo inicial de 24 horas de flexin en decbito (Procedimiento 8:13) no se ha presentado un incremento duradero o lateralizacin del dolor se indica en una etapa temprana del tratamiento el uso de la flexin en bipedestacin con un pie elevado (Procedimiento 8:15) para corregir la desviacin en flexin. Esto se sigue por la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) para asegurar la recuperacin completa del movimiento de flexin. Al comenzar la flexin en bipedestacin con un pie elevado (Procedimiento 8:15) se debe tener las mismas precauciones que en los procedimientos discutidos con anterioridad (esto es, al comenzar la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) en el tratamiento recomendado para la recuperacin de la flexin pura). Si el periodo inicial de 24 horas de flexin en decbito (Procedimiento 8:13) ocasiona un incremento duradero o lateralizacin de los sntomas, nuestro diagnstico es incorrecto y la causa ms probable para la desviacin es el trastorno interno de un disco lumbar. Como consecuencia, debemos alterar nuestro enfoque de tratamiento.

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El segundo tipo de desviacin en flexin resultante de disfuncin se origina a partir de una raz nerviosa adherida y su tratamiento se discutir junto con el tratamiento de la citica. Tratamiento de la disfuncin de deslizamiento lateral correccin de la desviacin lateral secundaria Habiendo observado miles de columnas lumbares me resulta claro actualmente que la asimetra es lo normal y que la simetra es casi atpica. En consecuencia, al examinar los pacientes disfuncin es importante darse cuenta que muchos muestran una leve escoliosis o desviacin lateral, con una direccin a veces bastante difcil de determinar. Con una observacin cuidadosa puede detectarse que la mitad superior del cuerpo del paciente no est relacionada correctamente con la mitad inferior y el paciente se ha desviado lateralmente alrededor del rea lumbar (Figura 10:7). Las anomalas incluyen un conjunto de desviaciones laterales que ahora son disfuncionales en carcter. Estas desviaciones laterales son mencionadas como secundarias mientras que aquellas causadas por un trastorno son primarias.

Figura 10:7. Recuperacin de la prdida de deslizamiento lateral usando el procedimiento de auto-correccin de la desviacin lateral secundaria.

Como se ha discutido previamente, debemos determinar si la desviacin lateral guarda relacin con los sntomas actuales o simplemente es una anomala congnita o del desarrollo. Si el deslizamiento lateral causa dolor existe un acortamiento adaptativo probable dentro de o alrededor del disco y debe intentarse la recuperacin del movimiento de deslizamiento lateral. Como no es fcil aplicar hperpresin en el ejercicio de deslizamiento lateral, puede haber dificultades para recuperar este movimiento. Debe instrursele completamente al paciente acerca de la auto-correccin de la desviacin lateral (Procedimiento 8:17). Debera realizar el procedimiento diez veces al da, movindose en cada ocasin por diez veces hacia la posicin hipercorregida. El ltimo movimiento debera mantenerse firmemente por cerca de 30 a 40 segundos. Tambin se debera estimular al paciente para que se pare en la posicin hipercorregida cada vez que haya oportunidad durante el da. Si al final de la primera semana el dolor

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producido por una correccin de la desviacin lateral es mucho menor, el procedimiento tendr la mayor probabilidad de llegar al resultado deseado y debe continuarse por cerca de tres a cuatro semanas en un intento de restaurar la funcin completa. Pero si no hay cambio evidente despus de una semana, existe poca esperanza de mejorar este aspecto de la disfuncin. Progresin tpica de tratamiento del sndrome de disfuncin: Primer da: Evaluacin y conclusin/diagnstico. Explicacin de la causa de la disfuncin y del enfoque de tratamiento. Correccin e instrucciones posturales, especialmente con respecto a la sedestacin; demostrar el uso de un soporte lumbar. Comience con ejercicios para recuperar la funcin esto es, extensin en decbito, flexin en decbito o deslizamiento lateral en bipedestacin, dependiendo del procedimiento indicado. Enfatice la necesidad de experimentar un poco de incomodidad durante los ejercicios y la importancia de ejercitarse frecuentemente durante el da. Si se recomienda la flexin en decbito, debemos advertir que hay que detener el ejercicio si los sntomas empeoran rpidamente. Podemos haber pasado por alto un trastorno o haber comenzado el procedimiento muy pronto despus de un trastorno reciente. Siempre haga que despus de los ejercicios de flexin siga un poco de extensin.

Segundo da Confirme el diagnstico. Evale la correccin postural. Repita completamente la correccin e instrucciones posturales. Evale los ejercicios. Si hay mejora, nada debera cambiar. Si no hay mejora, asegrese de que los ejercicios se realicen con la suficiente fuerza en el arco terminal, que se mantengan con la duracin adecuada durante las tres ltimas repeticiones y que se realicen con la frecuencia correcta durante el da.

Tercer da Evale la postura y ejercicios.

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Si no hay mejora, comience los procedimientos de movilizacin. Puede requerirse varios tratamientos de movilizacin. El paciente debe continuar los ejercicios de auto-tratamiento de la forma indicada.

Cuarto y quinto da Evale los ejercicios y el progreso obtenido. Si en el tratamiento de la disfuncin de flexin no es posible un progreso adicional con la flexin en bipedestacin, cambie a la flexin en bipedestacin, posiblemente a la flexin en bipedestacin con un pie elevado. Asegrese de que el paciente tenga nuevos dolores.

Tratamientos adicionales Prefiero ver a los pacientes de esta categora tres a cuatro das seguidos. Si el progreso es adecuado y el paciente entiende el programa de auto- tratamiento, el tratamiento puede ser cada dos das y despus dos veces por semana, si fuera necesario. Si generalmente toma de diez a veinte tratamientos, distribyalos en cuatro a seis semanas para tratar exitosamente la disfuncin. Si hacia la mitad del periodo de tratamiento el paciente deja de mejorar y especialmente si el dolor residual es unilateral, puede requerirse una manipulacin rotacional. Esto puede tener que repetirse dos o tres veces y debera combinarse con procedimientos de movilizacin y ejercicio ya aplicados. Antes del alta debe discutirse detalladamente la profilaxis.

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Captulo 11 El sndrome de trastorno De todos los problemas mecnicos de la columna lumbar que se encuentra en la prctica mdica general, el trastorno mecnico del disco intervertebral es potencialmente el ms incapacitante. Creo que en la columna lumbar, si no en otra rea, la alteracin del mecanismo del disco intervertebral es responsable de la produccin de sntomas en prcticamente el 95 % de nuestros pacientes. Veinticinco aos de observacin y tratamiento clnico de problemas lumbares me han convencido de que ciertos fenmenos y los diversos movimientos que los afectan pueden presentarse solamente debido a las propiedades hidrostticas ejercidas sobre el disco intervertebral. Durante treinta aos, Cyriax24 ha atribuido el dolor lumbar al trastorno interno del mecanismo del disco intervertebral. l ha esbozado la causa del lumbago y propuesto que el dolor de comienzo lento probablemente es producido por una protrusin nuclear mientras que aquel de comienzo sbito es causado por un fragmento anular desplazado. Aunque hasta la actualidad somos incapaces de probar alguna de estas hiptesis, apoyo su punto de vista general de que el disco es la causa de mucho del dolor lumbar; empero no puedo creer que pueda separarse con tanta claridad los comienzos lento y sbito del dolor y adscribirlos a diferentes estructuras dentro del mismo disco. Varias autoridades describen fenmenos observados clnicamente, durante la ciruga y en experimentos con cadveres que indican una conducta aberrante de las estructuras dentro del complejo discal. Mathews37 reporta que una pequea protrusin del disco lumbar puede causar dolor lumbar y asimetra de la articulacin intervertebral comprometida, llevando a escoliosis y limitacin asimtrica del movimiento de la columna lumbar. Nachemson38 describe la protrusin del anillo bajo condiciones de carga y protrusin incrementada con los movimientos de la columna lumbar. VernonRoberts23 afirma que durante las exploraciones quirrgicas de prolapsos discales se vio algunas protrusiones que de forma alternativa protruan en el canal espinal y se retiran hacia la sustancia del disco, dependiendo del tipo de movimiento al que se someta a la columna lumbar. Adems, de acuerdo con Mathews37, se vio que los mielogramas eran positivos solo cuando se tomaban con los pacientes en la posicin dolorosa, una indicacin adicional de la relacin entre la prominencia del disco y el dolor incrementado con los movimientos. As, es evidente que la prominencia discal menor puede causar deformidad y limitacin del movimiento y que ciertos movimientos de la columna lumbar incrementan la prominencia mientras que otros pueden reducirla. La capacidad del ncleo para moverse en direccin durante la extensin, posteriormente en flexin y lateralmente en flexin lateral13,21 depende mucho de la integridad de la pared anular, ya que se ha hallado que la posicin de los lquidos nucleares puede afectarse con el movimiento solo cuando el mecanismo hidrosttico est intacto. Park27 ha mostrado que en protrusiones nucleares francas el medio opaco, inyectado en el disco, permanece contenido en un rea localizada independientemente de la posicin de la columna vertebral. Una vez que el material nuclear ha escapado a travs de la pared anular, el mecanismo hidrosttico ya no est intacto y ya no se puede reducir el trastorno interno del

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disco por medio de movimientos de la columna vertebral. Por otro lado, los movimientos de la columna vertebral pueden usarse para revertir el trastorno interno del disco siempre que se mantenga la integridad de la pared discal. En conclusin, actualmente tenemos amplia evidencia de que los movimientos de la columna vertebral afectan la posicin del ncleo dentro del disco bajo ciertas circunstancias y existe suficientes pruebas para culpar al disco como la causa de las deformidades que a menudo se encuentran en los pacientes con lumbago, especialmente en las etapas agudas. Es indiscutible que ciertos movimientos y posiciones llevan al desarrollo de estas deformidades y de igual modo que otros movimientos y posiciones pueden utilizarse para reducir estas deformidades. Muchos mdicos tienen an la impresin de que el dolor del lumbago necesariamente tiene un componente inflamatorio. Si esto fuera verdad, la reduccin del trastorno nunca debera proporcionar alivio inmediato y duradero del dolor, como frecuentemente ocurre. Debe entenderse bien que el dolor que resulta de la inflamacin tiene un origen qumico y solo estar presente siempre que haya suficiente irritacin qumica de las terminaciones nerviosas libres. Es poco probable que el dolor inflamatorio aparezca en un movimiento en la regin gltea y en otro movimiento desaparezca de la regin gltea y aparezca en la lnea media de la espalda. El dolor que cambia de sitio con el movimiento debe resultar de la deformacin mecnica esto es, antes de que el movimiento tuviera lugar, diferentes estructuras de diferentes partes de la misma estructura sufrieron deformacin mecnica, ms que durante o despus del movimiento. La causa actual de la deformacin mecnica la estructura que la causa ha cambiado su posicin o forma durante el movimiento. Definicin Definira el trastorno como la situacin en la que la posicin de reposo normal de las superficies articulares de dos vrtebras adyacentes se altera como resultado del cambio en la posicin del ncleo pulposo entre estas superficies. La alteracin en la posicin del ncleo puede alterar tambin el material anular. Este cambio dentro de la articulacin afectar la capacidad de las superficies articulares para moverse en sus caminos respectivos normales, y puede verse desviaciones de estos caminos. En algunos pacientes, los movimientos pueden solo estar reducidos pero en otros se pierden de manera completa. Usualmente, el movimiento comprometido es flexin o extensin y a menudo se ve en conjuncin una prdida del deslizamiento lateral. Adems de causar prdidas de movimiento en los segmentos lumbares, el trastorno del disco puede causar las deformidades de cifosis y escoliosis. Cifosis lumbar aguda Las tensiones que tienen mayor probabilidad de causar una cifosis lumbar aguda son las tensiones sostenidas en flexin, tales como aquellas que se aplican durante la jardinera y al sentarse. El mantenimiento prolongado de posiciones flexionadas y la frecuente repeticin de movimientos en

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flexin, especialmente cuando nunca se recupera completamente la extensin pueden llevar a la acumulacin excesiva del ncleo pulposo en el compartimiento posterior entre los cuerpos vertebrales. Una vez que esta acumulacin es lo suficientemente grande puede volverse un bloqueo y prevenir la obtencin de una posicin erecta. Cualquier intento de enderezamiento por parte del paciente rpidamente lleva a un dolor significativo, conforme las fuerzas compresivas crean una prominencia del ligamento longitudinal posterior y el anillo, los cuales se encuentran bajo tensin tangencial extrema. El paciente debe regresar a la posicin flexionada para reducir la intensidad del dolor. Ahora tenemos una cifosis lumbar aguda. El paciente no se sostiene en esta posicin por el espasmo muscular24. En la cifosis aguda lumbar, la incidencia de citica es relativamente baja. La prominencia postero-central del disco que causa la cifosis debe moverse lateralmente antes de que alcance a la raz nerviosa. Una vez que se ha movido lateralmente, el paciente desarrollar una escoliosis. En consecuencia, la mayora de pacientes con citica tienen cierto grado de desviacin lateral o escoliosis. Escoliosis lumbar aguda Parece razonable sugerir que el ligamento longitudinal posterior pueda prevenir las alteraciones posterocentrales en la pared del disco. Sin embargo, tarde o temprano las tensiones asimtricas forzarn lateralmente al ncleo pulposo donde el anillo externo se distender en su punto ms dbil. Existe mayor elasticidad y menor resistencia a la distensin en la superficie posterior del disco, especialmente donde el radio ms largo de la curva se encuentra con el ms corto39. Aqu el anillo es ms delgado y tiene una unin menos firme al hueso, y no est reforzado por el ligamento longitudinal posterior. En consecuencia, es ms probable que ocurra la prominencia del anillo en este punto que en cualquier otro. Para recapitular, un paciente con lumbago puede obtener la deformidad de la cifosis por medio de un movimiento posterior del ncleo. Si esta acumulacin posterior simtrica se vuelve asimtrica y se mueve a una posicin ms posterolateral dentro del compartimiento intervertebral, el paciente tiene mayor probabilidad de desarrollar citica y adquirir la deformidad de la escoliosis. As, un paciente con cifosis lumbar y lumbago simplemente tiene que moverse a un lado u otro para escapar del riesgo de cambiar su deformidad a una escoliosis. Por ejemplo, un movimiento de encorvamiento lateral o torsin a la izquierda har que el ncleo se mueva a la derecha, con suficiente acumulacin de material nuclear en el lado derecho, el paciente tendr dificultades para obtener la postura erecta y desarrollar una desviacin lateral a la izquierda. He registrado clnicamente la progresin de cifosis aguda a escoliosis aguda muchas veces. Durante el desarrollo de mis mtodos de tratamiento, he descubierto que es posible inducir una escoliosis y luego reducirla en un paciente que se presenta con una cifosis aguda, siempre que se aplique a tiempo el procedimiento apropiado. Historia Los pacientes con lumbago causado por el trastorno tienen generalmente entre 20 y 55 aos de edad. Desde ese momento disminuye gradualmente la incidencia del sndrome del trastorno conforme se

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desarrollan y progresan los procesos degenerativos. Los varones parecen ser afectados por el trastorno con mayor frecuencia que las mujeres10, 12. El lumbago es notorio por un naturaleza recurrente. Se sugiere que 90 % de las personas con lumbago tendr problemas recurrentes40. Estimo que 62 de cada 100 pacientes se volver recurrente. La mayora de los pacientes con problemas recurrentes se da en el sndrome del trastorno. El trastorno del disco intervertebral lumbar puede surgir de una tensin nica severa9, una tensin menos severa aplicada con mayor frecuencia o una tensin sostenida en flexin. La ltima es la ms frecuente y se presenta en personas que tienen una ocupacin sedentaria o trabajan en posiciones encorvadas. Las posiciones sostenidas en flexin fuerzan al ncleo al extremo dentro de su cavidad y, como resultado del tiempo, la acumulacin posterior de material nuclear ms all del lmite normal puede impedir la realizacin de movimientos y posiciones contrarias a la posicin de flexin sostenida. La duracin de tiempo que se ha mantenido una posicin en particular a menudo determina el grado de trastorno. Cuando los movimientos varan constantemente en direccin, el ncleo pulposo nunca ocupa una posicin fija en algn perodo de tiempo y continuamente altera su silueta. Siempre que los movimientos no causen una tensin excesiva y no se repitan con mucha regularidad, no se presentar la acumulacin de material nuclear. De igual modo, es improbable que la simple accin de flexin esto es, el encorvamiento hacia adelante una vez sin colocar grandes tensiones en la columna lumbar y sin haber estado en flexin sostenida antes del encorvamiento cause un episodio de lumbago. Muchos pacientes culpan al simple movimiento de encorvarse hacia adelante del comienzo de su dolor, pero al preguntarles de manera cuidadosa, generalmente ha habido una posicin o actividad que implicaba una flexin prolongada precediendo al comienzo del dolor. Permtanme ilustrar esto. Ejemplos clnicos Una dama afirma que su lumbago apareci apenas ella se encorv para levantar un botn. Sin embargo, las preguntas siguientes revelan que ella ha estado en flexin sostenida sentada enfrente de su mquina de coser por algn tiempo inmediatamente antes de inclinarse. De modo similar, el hombre que sac sus palos de golf del compartimiento posterior de su carro no desarroll el dolor porque se flexion sbitamente. l haba estado conduciendo su carro y se sent en flexin por algn tiempo antes de que saliera del carro y se inclinara para recoger sus palos de golf. Es improbable que l se estirara completamente despus de salir del carro, y la flexin adicional para alzar sus palos de golf del carro con seguridad elev la presin intradiscal en una articulacin que ya se encontraba bajo una tensin considerable. Estos son ejemplos tpicos del trastorno con un comienzo rpido. Ahora un ejemplo de trastorno con un comienzo lento. Un paciente trabajaba en el jardn al comienzo de la primavera. Haba pasado algn tiempo desde que l hubiera tenido ejercicio. Se pas toda la tarde cavando y not que se comenz a presentar un dolor leve en su columna lumbar. Conforme el da se

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pasaba, el comenz a tener un poco de dificultad para levantarse de la posicin encorvada. Despus de que detuvo el trabajo se dio un bao caliente y se sinti un poco mejor, se sent para su cena, se puso a leer el peridico y mirar televisin por un rato. Tuvo gran dificultad para levantarse de su silla y nunca consigui incorporarse completamente antes de ir a su cama. Tuvo una noche muy incmoda y solo pudo acostarse enroscado sobre su lado derecho. Cuando se despert la siguiente maana, difcilmente se pudo levantar de su cama y tena gran dificultad para caminar. En este momento, senta un severo dolor lumbar y se encontraba inclinado a un lado as como hacia adelante. Todos los das se describe variaciones de imgenes similares y la mayora de las veces la tensin en flexin es la causa bsica del trastorno. Cuando se describe tensiones puras en flexin, el dolor tiende a ser central o bilateral, con distribucin simtrica. Pero si un movimiento asimtrico que comprende flexin y rotacin o encorvamiento lateral es el factor causante, el sitio del dolor tiende a volverse unilateral. Es interesante notar que en la mayora de los pacientes que se presentan con el trastorno, la hora de comienzo es antes del medioda. Debido a la imbibicin nocturna del disco, el volumen del fluido intradiscal se incrementa, los cual permite una mayor excursin y distorsin nuclear siempre que se coloque tensiones en el disco. Creo que durante las primeras cinco a seis horas despus de levantarse en la maana son mayores los riesgos de sufrir un trastorno. Una de las preguntas ms importantes al tomar la historia clnica de los pacientes con lumbago es aquella con respecto a la intermitencia o constancia del dolor. La deformacin mecnica que resulta de tensiones posturales o de la disfuncin siempre causa dolor intermitente. La deformacin mecnica por el trastorno, por su propia naturaleza y definicin, casi siempre causa dolor constante. En el trastorno las superficies articulares adyacentes se alteran de su posicin normal de modo que algunas de las estructuras dentro de y alrededor de la articulacin estn bajo tensin constante. Ser una fuente de dolor constante hasta que la tensin se elimine por medio de la reduccin del trastorno o de un alargamiento adaptativo. As, siempre que un paciente describe un dolor constante y el dolor es realmente constante esto es, no hay hora del da en la que el dolor est ausente es casi seguro que tiene un trastorno. Desde luego, esto influye mucho en el tratamiento que recibir y la direccin en la que debe aplicarse los procedimientos de movilizacin. Mientras que la presencia de dolor constante sugiere fuertemente la presencia de un trastorno, no todos los pacientes con un trastorno tienen dolor constante. Existe un grupo de pacientes que afirman que no tienen dolor alguno siempre que ellos se muevan, pero una vez que ellos mantengan una posicin, se sentir dolor despus de unos pocos minutos. El movimiento y un cambio de posicin trae un alivio temporal del dolor, el que pronto se siente de nuevo y necesita un nuevo cambio de posicin. El alivio temporal se obtiene por la reduccin de la tensin que causa el dolor en las estructuras presentes, pero al mismo tiempo otras estructuras se colocan bajo tensin y rpidamente se vuelven dolorosas.

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Tambin tenemos pacientes en los que, durante el curso del da y dependiendo de sus actividades, los trastornos menores se producen y reducen espontneamente. En estos pacientes se causa el dolor intermitente por trastornos intermitentes que se estn auto-reduciendo. En el sndrome del trastorno, el dolor empeorar bajo ciertas circunstancias. Generalmente estas circunstancias implican posiciones ms que movimientos. La mayora de los pacientes experimentar un incremento del dolor en posiciones flexionadas, cuando se presente una escoliosis o desviacin lateral, la extensin ocasionar un incremento en el dolor as como en la flexin. La sedestacin es el factor agravante ms comn para todos los sndromes de dolor lumbar. El levantarse de la sedestacin incrementa el dolor solo en el sndrome del trastorno. Cuando los pacientes describen una historia en la que tanto la marcha como la sedestacin incrementan el dolor, probablemente presentan una desviacin lateral. En presencia de una desviacin lateral, cualquier intento de extender la columna lumbar causar o incrementar el dolor, y la marcha produce suficiente extensin para incrementar el dolor. En general, si el trastorno es pequeo, los pacientes se sentirn mejor cuando se muevan y peor cuando reposen. Sin embargo, si el trastorno es grande y causa una deformidad significativa, los pacientes generalmente se sienten mejor al acostarse. Los pacientes con el trastorno a menudo encuentran dificultad para encontrar una posicin cmoda para dormir. No pueden descansar en decbito supino con los miembros inferiores extendidos porque el arco disponible de extensin es inadecuado. Se previene el decbito prono por la misma razn. La nica posicin de la que se puede derivar cierta comodidad es la de decbito supino o lateral con las rodillas flexionadas; ambas posiciones colocan la columna lumbar en flexin. Despus de cualquiera de ellas, los pacientes tienen considerable dificultad para levantarse en la maana. En pacientes con cuadro subagudo, la extensin permanece bloqueada por hasta una hora y solo se recupera gradualmente si es que esto ocurre. En los pacientes con cuadro agudo, el dolor es tan severo que prefieren regresar a la cama, donde regresan a la posicin flexionada que alivia su dolor por el momento actual pero perpeta su problema. En Norteamrica, donde la filosofa de terapia de flexin es ms fuerte, se les advierte a los pacientes con lumbago agudo que descanse en posiciones flexionadas y se toma medidas extraordinarias para asegurar el mantenimiento de la flexin en la cama. Sin embargo, al preguntar a los pacientes con trastorno, ellos casi universalmente se quejan de que despus de dormir en esa posicin, tienen dificultad para levantarse de la cama y su dolor se incrementa considerablemente cuando toman la postura erecta. El dolor experimentado al levantarse por la maana frecuentemente es el resultado de la postura nocturna del paciente. Si se mantiene la columna vertebral en semejante posicin durante la noche, haciendo que se acumule posteriormente el ncleo, es extremadamente difcil y doloroso reducir rpidamente este trastorno. A veces deben pasar varias horas antes de que se alcance la reduccin. El mismo mecanismo ocasiona el incremento del dolor que se siente cuando el paciente con trastorno posterior se levanta de la sedestacin a la bipedestacin.

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Examen Al examen, el paciente con trastorno a menudo muestra una deformidad. Con frecuencia las deformidades visibles son el aplanamiento de la columna lumbar o la cifosis lumbar (Figura 11.1) y la desviacin lateral o escoliosis (Figura 11:2). Siempre hay una prdida de movimiento y funcin (Figura 11:3), y a diferencia de la disfuncin, la prdida de movimiento es casi siempre asimtrica. Adems, puede haber una desviacin del camino normal de movimiento (Figura 11:3). En el trastorno, esta desviacin puede ser a la derecha o izquierda del plano sagital. Creo que este camino se determina por la posicin de la alteracin en el complejo ncleo/anillo. Si el ncleo se desplaza anormalmente a la derecha de la lnea media, la desviacin se dar hacia la izquierda.

Figura 11:1. Deformidad de cifosis

Figura 11:1. Deformidad de escoliosis

Figura 11:1. Desviacin en flexin

Cyriax24 ya desech el concepto errneo de que el espasmo de los msculos extensores en la espalda es el responsable de la produccin de una cifosis aguda lumbar. Me uno a su punto de vista y quisiera aadir que una escoliosis lumbar aguda no se origina de un espasmo muscular ni es una desviacin del camino normar de movimiento. La posicin del ncleo dentro del disco predetermina el alineamiento de las superficies articulares entre dos cuerpos vertebrales adyacentes, y en consecuencia dicta el camino a seguir durante el movimiento y la posicin que debe mantenerse durante el reposo.

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Los movimientos de prueba Se realiza los movimientos de prueba para determinar la naturaleza del sndrome actual esto es, disfuncin o trastorno y la severidad de la condicin. En el trastorno raras veces se presenta, si es que alguna vez, alguna dificultad para producir o incrementar los sntomas y a menudo tambin puede observarse la centralizacin. La centralizacin de los sntomas se presenta solo en el sndrome del trastorno. Los movimientos de prueba estn diseados para revelar la presencia de un trastorno. Incrementan y disminuyen de manera alternada la alteracin cambiando la posicin del ncleo dentro del disco intervertebral y modificando las tensiones en el anillo circundante y el ligamento longitudinal posterior. Cuando la historia sugiere la presencia de una situacin potencialmente incapacitante, no es aconsejable desarrollar los procedimientos de prueba de flexin hasta el doloroso final. A menudo en estos casos, la flexin en bipedestacin es muy dolorosa para repetirse y cada repeticin del movimiento incrementa o lateraliza el dolor. A veces la flexin repetida en decbito tiene el mismo efecto. En el trastorno, el incremento de lateralizacin del dolor con cada movimiento repetido indica un trastorno rpidamente creciente. Cuando esto ocurre no debemos insistir en completar el nmero recomendado de movimientos de prueba. Cuando los movimientos de prueba afectan al dolor, es importante indicar claramente si el dolor se produce o incrementa. Lo primero significa que no haba dolor antes de realizar los movimientos de prueba y que stos lo causaron. Lo segundo significa que el dolor, presente antes de la realizacin de los movimientos de prueba, se ha incrementado como consecuencia de stos. Es imperioso que establezcamos el estado presente de dolor antes de comenzar los movimientos de prueba para ser capaz de evaluar los efectos de estos sobre el dolor. Si un paciente con el trastorno describe cambios en el patrn de dolor despus de los movimientos de prueba, debera haber tambin cambios observables en el arco de movimiento y en la deformidad. En otras palabras, un paciente que describe un aumento significativo del dolor debera mostrar un incremento en el bloqueo mecnico del movimiento y en la deformidad esto es, una reduccin del rango de movimiento y un incremento de la deformidad; y un paciente que describe una reduccin en el dolor debe mostrar simultneamente un incremento en el arco de movimiento y una reduccin de la deformidad. En el trastorno, la repeticin de los movimientos de prueba puede tener un efecto rpido en la condicin y el paciente puede mejorar o empeorar en cuestin de minutos dependiendo de la direccin en la que se realiza los movimientos. Cuando se repite los movimientos de prueba en la direccin que incrementa la acumulacin de material nuclear, el dolor se incrementar con cada movimiento sucesivo y despus del tratamiento el paciente puede permanecer significativamente peor como resultado del aumento del trastorno. Lo contrario se aplica cuando se repite los movimientos de prueba en la direccin que reduce el trastorno. En este caso el paciente mejora con cada movimiento sucesivo y

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permanece con mejora duradera. En general, los cambios rpidos y duraderos en la condicin como resultado de los movimientos de prueba son una seal de trastorno. Si la pared anular est rota, no podemos influir en la posicin del ncleo con movimientos normales de la columna vertebral. Esta situacin aparece clnicamente en el paciente con citica que tiene dolor constante y no puede encontrar alivio por medio del posicionamiento o el movimiento. Puede verse que la mayora de los movimientos de prueba incrementan el dolor en la pierna y ningn movimiento de prueba lo reducir. As, la realizacin de los movimientos de prueba nos aclara de la severidad de la situacin de trastorno.
Figura 11:4. Ejemplo clnico de un paciente tpico con el sndrome de trastorno.

Evaluacin de la columna lumbar Fecha: 20 de abril de 1980 Nombre: John Smith Fecha de Nacimiento: 20 de abril de 1931

Direccin: Chatsworth Road, Silverstream Ocupacin: Desempleado Historia

Sntomas actuales: Dolor en lado derecho, en L4 L5 hacia regin gltea y parte posterior del muslo. Sntomas al comienzo: Al centro y en lado derecho, L5. Comenzaron como consecuencia de: levantarse de la posicin sedente. Sin razn aparente Constante

Cundo empeora?: Al encorvarse, al sentarse o levantarse, al pararse largo rato, en decbito supino En otra circunstancia Cundo mejora?: Al caminar en decbito prono

En otra circunstancia: al moverse Sueo alterado: No al girar Dolor al toser/estornudar: +

Antecedentes: Tres episodios previos en los ltimos 5 aos (agudos) 5-6 menores Tratamiento: Reposo en cama cors - quiroprctico Rayos X: No se detecta anormalidades Salud general: Buena Medicamentos/esteroides: No

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Ciruga reciente: No Marcha. Normal Examen Postura al sentarse: Mala Postura al pararse: Aceptable Desviacin lateral: izquierda Prdida de movimiento Flexin: Extensin: Grande Moderada

Accidente: No Vejiga: Normal

Lordosis: reducida Longitud de piernas. Normal

Desviacin izquierda Desviacin izquierda

Deslizamiento lateral: derecha Movimientos de prueba: Flexin en bipedestacin: Produce dolor en regin gltea. Flexin en bipedestacin (repeticin): Produce dolor en muslo y empeora el dolor en regin gltea. Extensin en bipedestacin: Aumenta el dolor en L5 derecho y disminuye el dolor en la regin gltea. Extensin en bipedestacin (repeticin): Aumenta el dolor en L5 derecho y anula el dolor en la regin gltea. Flexin en decbito: Produce dolor en regin gltea. Flexin en decbito (repeticin): Empeora el dolor en regin gltea. Extensin en decbito: Produce dolor a travs de L5. Ausencia de dolor en regin gltea o en muslo. Extensin en decbito (repeticin): Centraliza el dolor en L5 derecho, pero no lo elimina. Deslizamiento lateral a la derecha: Sin cambios Deslizamiento lateral a la izquierda: Aumenta el dolor en regin gltea Deslizamiento lateral a la derecha (repeticin): Sin cambios Deslizamiento lateral a la izquierda (repeticin): Aumenta el dolor en regin gltea Signos neurolgicos: Ausentes Articulaciones de la cadera: Normales

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Sacroilacas: Normales Conclusin: Trastorno 4

Principio del tratamiento: Correccin de desviacin, principio de extensin y correccin postural Ejemplos clnicos Veamos el ejemplo de un paciente tpico con trastorno. l afirma que tiene un dolor constante, pero se siente mejor al moverse que en cualquiera de las posiciones. La marcha y el reposo en decbito prono tambin mejoran los sntomas. Los movimientos de prueba claramente muestran un incremento y lateralizacin del dolor durante los movimientos de flexin, mientras que se presenta la centralizacin de los sntomas durante la extensin. Este paciente se beneficiar del principio de extensin y se espera que este dolor constante se vuelva intermitente con el uso regular de procedimientos de extensin. Unos pocos ejemplos adicionales demostrarn la importancia de la centralizacin de los sntomas durante los movimientos de prueba y el tratamiento del paciente con trastorno. Un paciente se queja de dolor que se extiende simtricamente por la columna lumbar a cerca de diez centmetros a cualquier lado de la lnea media. Este dolor ha estado presente por algunos meses y generalmente empeora al trabajar en posiciones flexionadas o al sentarse por un rato. Los movimientos de prueba revelan que durante la flexin repetida el dolor se extiende ms a travs de la columna lumbar y que durante la extensin repetida el dolor se incrementa pero se mueve hacia la lnea media. Los movimientos adicionales de extensin ocasionan una reduccin en la intensidad del dolor. Con claridad se ve que la extensin es el movimiento que reduce el trastorno y que debera usarse en el tratamiento. Si se contina la extensin y se realiza de modo regular en las siguientes 24 horas, el dolor debera disminuir progresivamente y estar bajo control dentro de este periodo de tiempo. Una mujer joven se queja de dolor a travs de la columna lumbar y molestias en ambas regiones glteas y muslos. Ella afirma que el dolor se incrementa en la espalda durante la bipedestacin prolongada extensin y se mueve hacia las regiones glteas y los muslos durante la marcha extensin incrementada. Sin embargo, al sentarse flexin el dolor deja los miembros inferiores y se siente solamente en la espalda, y despus de diez minutos de sedestacin flexin sostenida se ha calmado completamente. De nuevo el fenmeno de centralizacin nos muestra que en este caso los movimientos de extensin estn incrementando el trastorno y en consecuencia se deben evitar. Por otro lado, la flexin est reduciendo el trastorno y es el principio correcto de tratamiento para este paciente.pio correcto de tratamiento para este paciente. Elevacin del miembro inferior extendido Los pacientes con citica, especialmente aquellos que tambin presentan una deformidad de escoliosis y tienen dolor constante, tendrn una limitacin para la elevacin del miembro inferior extendido en el lado de la citica. Adems la elevacin del miembro inferior estar limitado in los pacientes que se encuentran en la etapa aguda de una condicin severa de trastorno. En estos pacientes todos los

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movimientos agravan los sntomas y a menudo solo se obtiene al descansar en cama y permanecer quieto hasta donde sea posible. Examinemos la relevancia de la elevacin de la elevacin del miembro inferior extendido, realizado como un procedimiento objetivo de prueba. Cuando se encuentra una limitacin de la elevacin del miembro inferior extendido, siempre se encuentra tambin una restriccin para la flexin en bipedestacin. Es virtualmente imposible tener una limitacin para la elevacin del miembro inferior y flexionar la pelvis y la columna lumbar de una manera normal. Algunos pacientes parecen tener flexin completa en bipedestacin, pero en una observacin cuidadosa se puede ver que se desvan en flexin y se mueven en un arco a un lado u otro en lugar de hacerlo en el plano sagital. En pacientes con citica y un atrapamiento nerviosos, la desviacin se presenta siempre hacia el lado del dolor referido debido que este es el lado en el que ocurre el pellizcamiento de la raz nerviosa. Los pacientes son incapaces de controlar la desviacin en flexin por s mismos. No hay nada que pueda provocarse por medio de las pruebas de elevacin del miembro inferior extendido que no sea evidente durante la observacin cuidadosa de la flexin en bipedestacin. Cuando hay una tensin aumentada de la raz nerviosa, la limitacin a la elevacin del miembro inferior extendido parece presentarse mucho ms pronto que la restriccin de la flexin en bipedestacin. Esto ocurre porque la prueba de elevacin del miembro inferior extendido se realiza en decbito supino y en esta posicin la desviacin de la columna vertebral es difcil. Solo aparenta haber un mejor arco de flexin en bipedestacin, porque la desviacin de la columna vertebral permite mayor flexin hacia el lado de tensin de la raz. Si la desviacin se previene sosteniendo al paciente en el plano sagital, resulta aparente una reduccin inmediata en el arco de flexin. Esta reduccin en el arco de flexin coincidir ahora con el grado de elevacin del miembro inferior extendido. Otra prueba puede ayudar a entender el mecanismo comprometido en la restriccin de la elevacin del miembro inferior extendido. Cuando realiza la maniobra, no detenga el movimiento inmediatamente cuando se produce o incrementa la citica. En lugar de ello, contine elevando el miembro inferior de manera firme pero lentamente y al mismo tiempo observe la pelvis. Al inicio puede verse la rotacin del lado opuesto, luego se inclina hacia atrs mientras que la columna lumbar se aplana y comienza a flexionarse. Esto es simplemente una versin invertida de la desviacin de la flexin en bipedestacin. La elevacin del miembro inferior extendido es una prueba sumamente poco confiable y til como herramienta objetiva para determinar el progreso de los pacientes con atrapamiento. Tratamiento del sndrome del trastorno De todos los pacientes con lumbago, aquellos que tienen un trastorno del disco intervertebral son los ms interesantes y de tratamiento ms satisfactorio. Como en la disfuncin, es esencial en el trastorno que desde el primer tratamiento se alcance la correccin de la posicin de sedestacin, pero solo en las etapas tempranas y agudas del trastorno se enfatiza el mantenimiento de la lordosis ms que la obtencin de una postura correcta. El fracaso en este propsito implica que no se obtendr una reduccin satisfactoria del trastorno. A menudo esto ocurre cuando un paciente describe un alivio

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significativo del dolor y se mejora notoriamente despus de seguir el tratamiento, pero ms tarde en el transcurso del mismo da, despus de sentarse por un rato es incapaz de estirarse o levantarse y los sntomas regresan exactamente al nivel previo al tratamiento. Generalmente el paciente entiende con claridad los peligros de inclinarse y encorvarse y evita cuidadosamente estos movimientos. Pero raras veces el paciente o el terapista reconocen los peligros ocultos de la flexin sostenida que se presenta en la posicin sedente. Dos de cada tres pacientes con lumbago tienen sntomas que comienzan sin razn aparente. Cuando no hay tensin precipitante reconocible en la produccin del lumbago mecnico debemos asumir que los sntomas comenzaron como resultado de los pasatiempos diarios normales del paciente. En otras palabras, en el curso de todos los das de la vida el paciente ha realizado una serie de movimientos o ha adoptado ciertas posiciones que han llevado al trastorno mecnico dentro de la columna lumbar. Creo que es posible equipar al paciente con la informacin necesaria e instruirle acerca de los mtodos necesarios para revertir las alteraciones mecnicas que inconscientemente cre y prevenir episodios futuros de lumbago. Esto puede alcanzarse si se da las explicaciones de una manera adecuada pero simple. Si el paciente adopt una posicin o realiz un movimiento que da el mecanismo discal, la utilizacin de los movimientos del paciente puede revertir ese trastorno si entendemos el mecanismo comprometido. Cuando el tiempo es un factor crucial en la produccin del trastorno, debe usarse para favorecer la reduccin del mismo. Por ejemplo, si se afirma que el dolor aparece frecuentemente despus de media hora de sedestacin y esto es causado por el trastorno, es improbable que aparezca clnicamente despus de solo dos minutos de flexin; y si toma treinta minutos producir clnicamente dolor es improbable que este desaparezca en dos minutos. A los largo del tratamiento del trastorno debe darse bastante tiempo para que el ncleo distorsionado altere su silueta y para la reversin del flujo de gel nuclear desplazado dentro del disco. En la reduccin del trastorno se obtiene tiempo sosteniendo posiciones o repitiendo movimientos. Durante el curso de una sesin de tratamiento no debemos usar ms de un nuevo procedimiento ni deberamos usar este procedimiento, si es una tcnica de empujn manipulativo, ms de una vez. Siguiendo a la aplicacin de un nuevo procedimiento o manipulacin debemos esperar, si fuera necesario, 24 horas para evaluar la respuesta del paciente. Existen varios trastornos que se presentan comnmente en la columna lumbar. Reconozco que mi clasificacin de los trastornos puede sobre-simplificar la verdadera posicin, pero se necesita la simplificacin para una explicacin adecuada. Debe apreciarse que son posibles muchas variaciones de los trastornos y que no todos los pacientes encajarn precisamente en el sistema.

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Tabla de Trastornos Trastorno 1: Dolor central o simtrico a travs de L4/L5 Raras veces dolor en regin gltea o en el muslo Ausencia de deformidad Trastorno 2: Dolor central o simtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea y/o en el muslo Con deformidad de cifosis lumbar Trastorno 3: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Ausencia de deformidad Trastorno 4: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con deformidad de escoliosis de escoliosis lumbar Trastorno 5: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Ausencia de deformidad Trastorno 6: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo

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Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Con deformidad de escoliosis citica Trastorno 7: Dolor simtrico o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con deformidad o lordosis lumbar acentuada Creo que los trastornos postero-centrales y postero-laterales (trastornos 1 al 6) son todas progresiones de la misma alteracin dentro del disco intervertebral: comenzando con el Trastorno 1, que es al etapa embrionaria de la alteracin posterior del disco mostrando dolor central, cada trastorno sucesivo muestra la lateralizacin del dolor o el desarrollo de deformidad. El principio central del tratamiento es centralizar el dolor y reducir la deformidad para revertir todos los trastornos al Trastorno 1. Los pacientes con el Trastorno 1 son capaces de tratarse a s mismos. Bajo el trastorno 7 caen las alteraciones menos comunes: anterior y antero-lateral. El tratamiento sigue un curso diferente que para los trastornos posteriores, pero tambin aqu el propsito principal del tratamiento es la centralizacin del dolor y la reduccin de la deformidad. En general, el tratamiento del trastorno tiene cuatro etapas: (1) Reduccin del trastorno. (2) Mantenimiento de la reduccin. (3) Recuperacin de la funcin. (4) Prevencin de la recurrencia. Si fuera posible, las primeras dos etapas se alcanzarn durante la sesin inicial de tratamiento. Generalmente siguen la correccin de la postura de sedestacin y la instruccin en los medios simples de auto-reduccin en caso de recurrencia. Solo se comenzar la recuperacin de la funcin una vez que se ha probado que la reduccin del trastorno es estable y el paciente ha estado libre de dolor por unos pocos das. Antes del alta se le da un programa completo de profilaxis al paciente. El auto-tratamiento es esencial para la profilaxis. La profilaxis es imposible sin el auto-entendimiento.

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Captulo 12 Los Trastornos y su Tratamiento Trastorno 1 Dolor central o simtrico a travs de L4/L5 Raras veces dolor en regin gltea o en el muslo Ausencia de deformidad En el Trastorno 1 la alteracin dentro del disco se encuentra en una etapa comparativa embrionaria. Debido a la migracin posterior menor del ncleo y su invasin de una pequea fisura radial en el anillo interno, se da una alteracin mnima del material discal. Esto causa la deformacin mecnica de las estructuras ubicadas en la parte posterior, dentro y fuera del disco, dando como resultado un lumbago central y simtrico. La acumulacin de material discal tambin lleva a un bloqueo menor en la articulacin afectada impidiendo la extensin completa, pero el bloqueo no es suficiente para forzar la deformidad en cifosis sobre la articulacin. En pacientes con el Trastorno 1 la historia clnica, signos y sntomas son generalmente tpicos del sndrome y los movimientos de prueba confirman el diagnstico de trastorno. Debido a que la alteracin dentro de la articulacin es relativamente pequea responde bien a los propios movimientos del paciente y la mayora de los pacientes son capaces de reducir el trastorno por s mismos aplicando movimientos de auto-movilizacin. Es muy importante que todos los pacientes se den cuenta y experimenten el grado hasta el que sus propios esfuerzos de auto-tratamiento contribuyen a la reduccin del Trastorno 1. En consecuencia, no es aconsejable usar tcnica del terapista en las primeras 24 horas de tratamiento. Tratamiento Reduccin del trastorno El paciente con el Trastorno 1 requerir la aplicacin del principio de extensin. Debera comenzar en decbito prono (Procedimiento 8:1) por cerca de cinco minutos, seguido por el decbito prono en extensin (Procedimiento 8:2) por otros cinco minutos. Entonces, debera reposar relajado por un rato antes de comenzar la extensin en decbito (Procedimiento 8:3). Este ejercicio, unas planchas modificadas, debera hacerse en grupos de diez y durante la sesin de tratamiento los grupos deben repetirse cinco o seis veces con un periodo de reposo de alrededor de dos minutos de intermedio. Durante este tiempo se le debe preguntar repetidamente al paciente para asegurarse de que se est presentando una reduccin del trastorno. Al completar 30 40 planchas, debera haber mejorado significativamente y el dolor, si se senta previamente a travs de la columna lumbar, debera localizarse en una ubicacin ms central. Si antes de ejercitarse ya se senta centralmente el dolor, debe ahora reducirse en intensidad. Cuando la reduccin est casi completa, los pacientes a menudo afirman que el

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dolor original se fue pero que se siente en su lugar un dolor de tensin o una rigidez. Esto puede alcanzarse incluso durante la primera sesin de tratamiento. Si la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) culmina en centralizacin o en disminucin de intensidad del dolor actual, no debera emplearse otro procedimiento. Si esto ocurre, podemos asumir que hay una reduccin en la magnitud del trastorno y debe tomarse ahora pasos para asegurarse de que se mantenga la reduccin. Mantenimiento de la reduccin Para mantener la reduccin del trastorno posterior es esencial que se mantenga todo el tiempo la lordosis. Se le debe instruir al paciente que en ningn momento deje que la columna lumbar se aplane o vuelva convexa. Debemos resaltar que si est libre de dolor en la posicin de decbito prono con la columna lumbar en extensin, no hay razn para que el dolor aparezca en otras posiciones tales como la sedestacin o bipedestacin o durante movimientos o la marcha, siempre que se mantenga el mismo grado de extensin. Si, con la columna lumbar en lordosis, el ngulo en que se sostiene la articulacin afectada previene la deformacin mecnica, no se presentar dolor siempre que se mantenga el ngulo. La reduccin exitosa del trastorno durar poco si el paciente se sienta inmediatamente sin una lordosis. La sedestacin es usualmente la posicin ms problemtica para los pacientes con el Trastorno 1. Las malas posturas para sentarse pueden causar y definitivamente prolongan los sntomas del trastorno. Sin embargo, manteniendo las articulaciones en la posicin de lordosis casi mxima al sentarse, el paciente asegura que el ncleo pulposo se mantenga en posicin anterior. De todas las posiciones sedentes, la presin intradiscal est en su mnimo al sentarse con una lordosis. La deformacin mecnica ser mnima y el nivel de dolor se reducir grandemente en esta posicin. En esta etapa, se le debera mostrar al paciente cmo mantener la lordosis en sedestacin. No debera ensearse el procedimiento de derrumbamiento-hipercorreccin debido a que ocasiona que el paciente pierda su lordosis. Puede aadirse este procedimiento una vez que se comprueba la estabilidad de la reduccin del trastorno y el paciente est listo para procedimientos de flexin. En las etapas tempranas del tratamiento del Trastorno 1 se le instruye al paciente que mantenga la lordosis con su propio esfuerzo muscular o con el uso de un soporte lumbar. Se le aconseja a todos los pacientes con este tipo de trastorno que se sienten con un apoyo lumbar, especialmente al conducir el carro o sentarse en una poltrona. Adems de mantener la lordosis, se le debe instruir al paciente que repita los ejercicios a cada hora de despertarse por las siguientes 24 horas. La repeticin horaria de la extensin en decbito realizada pasivamente (Procedimiento 8:3) asegura que no haya recidiva de ninguna acumulacin de material nuclear en el compartimiento posterior de la articulacin. Un grupo de diez repeticiones de extensin en decbito (Procedimiento 8:3) es suficiente y requiere menos de un minuto completarlo. Si las circunstancias impiden la realizacin de la extensin en decbito (Procedimiento 8:3), se debe reemplazar por la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). Si despus de una reduccin exitosa el dolor regresa o se incrementa hasta su nivel previo en algn momento posterior del da, es probable que el paciente haya permitido cierta flexin y como consecuencia haya perdido la lordosis. l debe tomar medidas inmediatas para recuperarla, y

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generalmente un grupo de diez repeticiones de la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) es suficiente pero a veces se requiere ms. De nuevo, si la circunstancias impiden la realizacin de la extensin en decbito (Procedimiento 8:3), puede sustituirse por la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). Despus de la reduccin del trastorno posterior, los pacientes deben ser muy cuidadosos al levantarse de la posicin de decbito y sedente a la bipedestacin. Normalmente, la columna vertebral se flexiona momentneamente al ponerse de pie y esto debe prevenirse. Debe mostrrsele a los pacientes cmo mantener la lordosis al levantarse del decbito y sentarse, debido a que sin ayuda no conseguirn dominarlo fcilmente. De nuevo, debemos enfatizar que incluso una prdida momentnea de la lordosis puede ocasionar la recidiva del trastorno. Si los pacientes estn incmodos al descansar en la cama, puede ser aconsejable dormir con un rollo de apoyo lumbar alrededor de la cintura. Esto ayuda a mantener la lordosis en decbito supino y previene que se combe la columna vertebral al reposar en decbito lateral. Al levantarse la siguiente maana el paciente puede sentirla rgida y dolorosa, pero despus de carca de una hora l se soltar y se encontrar mucho mejor que el da anterior. El segundo tratamiento debera darse 24 horas despus de la primera sesin. Solo despus de este tiempo podemos confirmar que hemos hecho el diagnstico correcto y que hemos escogido el principio correcto de tratamiento. Si al regresar, el paciente reporta mejora, generalmente hay un cambio definido en los sntomas esto es, el dolor se ha centralizado, ha disminuido en intensidad, o su frecuencia se ha reducido, o ambas cosas. El examen del arco de extensin revela mejora y el paciente se encuentra mejor. Nuestro diagnstico se confirma y deberamos continuar con los procedimientos del principio de extensin. Una regla bsica de tratamiento, aplicable a todos los sndromes, es que una tcnica que da como resultado una mejora no debera recibir adiciones, modificarse o reemplazarse en cualquier modo a menos que cese toda mejora. As, los mismos procedimientos pueden continuarse con seguridad en un grupo de das, siempre que los sntomas continen mejorando. Cuando el paciente ya no tiene dolor constante, puede dejar de reposar en decbito prono y reposar en decbito prono en extensin (Procedimientos 8:1 y 8:2). Su dolor intermitente probablemente sea causado ms por la prdida de la lordosis, especialmente al sentarse en una posicin derrumbada, y debemos enfatizar una vez ms la importancia de la posicin sedente correcta. En esta etapa la introduccin del procedimiento de derrumbamiento-hipercorreccin es deseable para que el paciente pueda apreciar completamente que la sedestacin derrumbada producir lumbago mientras que la posicin sedente correcta lo elimina. Conforme se nota la mejora adicional, puede reducirse la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) puede reducirse a dos o tres veces al da preferiblemente en la maana, al medioda y en la tarde, y puede reemplazarse durante el da por al extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6) siempre que se sienta que es necesario. Debemos advertirle al paciente que despus de haber comenzado el programa de tratamiento probablemente experimente nuevos dolores. stos pueden sentirse en la regin dorsal, entre los regiones escapulares y posiblemente en los brazos. Son diferentes del dolor original que motiv el

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tratamiento y son resultado del ajuste del cuerpo a las nuevas posiciones y movimientos. Puede esperarse nuevos dolores y se desvanecern en pocos das a una semana, siempre que se contine los ejercicios. Se le debe instruir a todos los pacientes que, si tienen dolor severo que empeora o se lateraliza al momento de ejercitarse, deberan detener los ejercicios y solicitar consejera adicional. Debemos asegurarnos que se entienda bien que, para ser culpables del agravamiento de los sntomas, los ejercicios deben incrementar realmente el dolor en el momento de la realizacin y no dos horas despus. El dolor que se siente inmediatamente despus del ejercicio puede ser resultado del ejercicio. El dolor que aparece dos horas despus de realizado se siente generalmente debido a la posicin que se toma en ese momento por ejemplo, sentarse en posicin derrumbada mientras se mira televisin. He resumido hasta aqu la rutina que debera aplicarse en la mayora de pacientes con el Trastorno 1 y que debera dar como resultado una resolucin rpida y sin complicaciones de los sntomas. Sin embargo, los sntomas y signos no siempre responden como quisiramos. Cuando la reduccin del trastorno posterior se muestra difcil, resulta necesario aplicar tensiones progresivamente crecientes para alcanzar la reduccin, y existe cierto orden en el que debera hacerse estas progresiones. Asumamos que el paciente descrito como ejemplo no contina mejorando y que despus de las 24 horas cesa la mejora. Sea que las tensiones de reduccin auto-aplicadas no son adecuadas para reducir completamente el trastorno o nuestro diagnstico puede ser incorrecto o el paciente puede haber causado de manera inadvertida o involuntaria la recurrencia del trastorno. Se requiere un nuevo examen para excluir los diagnsticos incorrectos y se necesita la re-instruccin para asegurarse de que el paciente entiende los procedimientos de auto-tratamiento, especialmente aquellos con respecto a la postura y la reduccin. Habiendo excluido otras causas posibles de falta de mejora, debemos concluir que el terapista debera aplicar la tcnica antes de que los procedimientos de auto-tratamiento sean de nuevo efectivos. Bajo circunstancias normales, la extensin repetida dar como resultado una reduccin progresiva del dolor y/o se presentar la centralizacin, pero en esta etapa este resultado no est prximo. El dolor no contina reducindose y an est presente en el punto mximo de extensin en decbito (Procedimiento 8:3). Siempre que surja dificultad para obtener la reduccin del Trastorno 1, debera aplicarse las siguientes progresiones. La primera progresin debera ser la aplicacin de la movilizacin en extensin combinada por intervalos con la movilizacin rotacional en extensin (Procedimientos 8:7 y 8:9) de modo que se aplican ocho a diez de cada uno en sucesin a cada segmento indicado. As como el segmento afectado, debera movilizarse el segmento superior e inferior. Esto debera seguirse de la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) que puede incrementar ahora su arco con la reduccin concomitante o la centralizacin del dolor. Los efectos de la movilizacin sern aparentes despus de la 24 horas, y si ha habido mejora, debera repetirse la progresin. La segunda progresin debera aplicarse solo si la primera progresin ha fracasado en la reduccin del trastorno. Debe aplicar nuevamente la tcnica de movilizacin en extensin (Procedimiento 8:7). Despus de diez presiones a cada uno de los segmentos apropiados, debe mantener una presin continua al nivel afectado y pdale al paciente que realice alrededor de diez movimientos de extensin

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en decbito (Procedimiento 8:3) contra la presin de sus manos. Asegrese de que la presin es moderada pero suficiente para impedir que la pelvis se mueva de la camilla de tratamiento. Sorprendentemente, esta tensin incrementada (en el trastorno) permite movimiento indoloro y ms libre en lugar de doloroso y difcil. Esta progresin eliminar frecuentemente, aunque no siempre, la ltima obstruccin a la extensin completa. Puede ser necesario aplicar estas secuencias en dos o tres das sucesivos. Si la reduccin es esquiva, puede requerirse una progresin adicional. La tercera progresin es el empujn manipulativo en extensin (Procedimiento 8:8) y solo debera aplicarse si las progresiones precedentes han fracasado. Antes de la manipulacin, debera aplicarse la movilizacin en extensin (Procedimiento 8:7) y la movilizacin rotacional en extensin (Procedimiento 8:9) deberan aplicarse para relajar al paciente y para proporcionar al terapista la informacin premanipulativa necesaria. Recuerde que al repetir la movilizacin, el dolor debera estar centralizndose o reduciendo conforme el trastorno se reduce. Siempre que esto ocurra, se puede administrar la manipulacin. Si aparece una lateralizacin o un incremento del dolor, entonces la manipulacin es inapropiada. Esta informacin solo puede adquirirse por medio de la pre-evaluacin. Si la manipulacin es exitosa, generalmente es inmediatamente evidente y no es aconsejable un tratamiento adicional en esta sesin. El paciente debera proceder con el programa de auto-tratamiento como se le instruy en la primera visita. Despus de cada progresin, el paciente debera continuar a travs de las siguientes 24 horas con todos los consejos y ejercicios que se prescribi inicialmente. Debe enfatizarse nuevamente en este momento que las progresiones solo deberan iniciarse cuando se ha obtenido el mximo de mejora usando los propios movimientos y capacidades del paciente. No toque al paciente a menos que tenga la certeza de que esta reduccin no puede alcanzarse con otros medios. Puede asumirse con seguridad que la reduccin del Trastorno 1 se ha cumplido cuando la extensin mxima completa en decbito es indolora aunque el paciente pueda describir y ser consciente de un dolor de tensin en esta posicin. Tengo la experiencia de que los pacientes son bastante capaces de diferenciar un dolor de tensin del dolor que ha motivado la consulta. Siempre es necesario pedirles que hagan la diferenciacin, debido a que cuando se les pregunta: tiene dolor durante la extensin completa?, la respuesta es invariablemente: s indicando al incauto que no se reduce el trastorno. Sin embargo, si adems pregunta: es dolor o tensin?, la respuesta es generalmente tensin. Es una lnea muy subjetiva que conozco para hacer preguntas, pero muy importante porque he visto que muchos terapistas abandonan el principio de tratamiento de extensin simplemente porque el paciente describa un dolor al extremo de la extensin, lo que ocurre comnmente en la tensin del final del arco en cualquier articulacin normal. Puede asumirse la reduccin del trastorno cuando la extensin es dolorosa. El paciente todava puede describir un dolor que aparece cuando se sienta y tambin un dolor que aparece cuando flexiona la columna lumbar despus de cierto punto. La descripcin puede tambin ser engaosa y crea la impresin de que an est presente el trastorno. No puede existir un trastorno posterior cuando la extensin es completa, libre e indolora. El dolor que ahora describe el paciente aparece al sentarse y en

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flexin debido a que el colgeno que se deposita en las estructuras que estn sanando se encuentra ahora bajo tensin conforme se separa los mrgenes vertebrales posteriores se separan por la accin de encorvamiento o flexin. No son los dolores del trastorno, aunque el trastorno podra desarrollarse quiz si se mantiene mucho tiempo estas posiciones. Estos dolores son los que surgen de la disfuncin y ahora son la nica causa de los sntomas remanentes. Si se dejan sin tratamiento pueden permanecer por aos y causar dolor al extremo del arco de movimiento siempre que el paciente se mueva al extremo de flexin. Parece que las primeras fibras de colgeno aparecen alrededor del quinto da despus de que el dao tisular se presente y esta son las principales bases del tejido cicatricial. Si no se hace movimiento, este colgeno se depositar en una manera fortuita y desordenada y conforme este tejido estructurado desordenadamente se contrae con el tiempo, se forma una cicatriz inelstica dentro del anillo elstico. Es importante que reconozcamos los signos que indican cundo es apropiado comenzar los procedimientos que aplicados incrementen la calidad del colgeno en desarrollo. Aplicando la tensin apropiada, podemos influir en la direccin en la que se dispondrn las fibras de colgeno recientemente formadas, estimulando la fuerza y calidad del nuevo tejido. Al mismo tiempo nos aseguramos de que la cicatriz que se forma es extensible y no interferir con las estructuras anulares adyacentes todava sanas. Siempre se debe restaurar la funcin despus del trastorno posterior. Recuperacin de la funcin completa Al comenzar con los procedimientos de flexin, al inicio solo debera considerarse la flexin en decbito (Procedimiento 8:13). Debido a su tensin gravitacional adicional, todava no debera aplicarse la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14). Para asegurarse de que la flexin en decbito (Procedimiento 8:13) pueda comenzarse con seguridad, es esencial la reevaluacin del movimiento de prueba de flexin. La primera vez que se realiza la flexin en decbito, puede causar dolor porque ya ha comenzado cierto acortamiento adaptativo en las estructuras articulares posteriores debido al mantenimiento de la lordosis. Si la flexin se vuelve ms dolorosa con la repeticin, indica que es muy pronto para realizar un estiramiento en flexin; si contina, es probable una recidiva del trastorno o las estructuras acortadas pueden daarse como resultado del estiramiento prematuro. Pero si la flexin se vuelve menos dolorosa con la repeticin, indica que las estructuras adaptativamente acortadas se estiran gradualmente sin dao adicional; pueden comenzarse ahora los procedimientos de flexin. Para recuperar la flexin, el paciente debera comenzar con la flexin en decbito (Procedimiento 8:14). Debido a los riesgos implicados al realizar ejercicios de flexin despus de un trastorno reciente, debera ser cuidadoso al inicio y debe tomarse las siguientes precauciones: Al comenzar al flexin en decbito (Procedimiento 8:13), el paciente debera reducir el nmero de ejercicios realizados en cada sesin, as como la frecuencia de las sesiones por da por ejemplo, cinco o seis repeticiones del ejercicio deberan hacerse cinco a seis veces al da. Una vez que se pruebe la estabilidad de la condicin, trabajarse gradualmente hacia un programa completo de diez repeticiones realizadas cada hora u hora y media.

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La flexin en decbito (Procedimiento 8:13) siempre debe seguirse por la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) para asegurarse de que despus del ejercicio, se devuelve al ncleo pulposo a su posicin ptima dentro del disco, eliminando as el riesgo de recurrencia. Si debido a las circunstancias, es imposible la realizacin de la extensin en decbito (Procedimiento 8:3), debe realizarse en su lugar la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). No debera realizarse la flexin en decbito (Procedimiento 8:13) durante las primeras horas del da. Durante este periodo de tiempo se incrementa el riesgo de sufrir un trastorno debido a un incremento en el volumen del ncleo pulposo como resultado de las propiedades de reabsorcin e imbibicin del disco. Esto se ha discutido previamente (Captulo 11). Cuando no puede obtenerse ms flexin con la flexin en decbito (Procedimiento 8:13), el paciente debera progresar a la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14). Debe tomarse las mismas precauciones que en la flexin en decbito (Procedimiento 8:13). As, la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) debera comenzar en una escala reducida, seguirse siempre por la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) o la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6) como segunda opcin, y nunca debera realizarse al levantarse por la maana. Una vez que se recupere la flexin completa, puede descontinuarse el procedimiento de flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14). Se considera que la recuperacin de la flexin est completa cuando al realizar la flexin en decbito o bipedestacin se alcanza el arco completo de movimiento sin dolor, aunque puede sentirse una tensin. Prevencin de recurrencias Una vez que se alcanza la recuperacin de la funcin, se le aconseja al paciente que contine por al menos seis semanas, posiblemente ms, con la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) dos veces al da temprano en la maana y muy tarde en la noche -, flexin en decbito (Procedimiento 8:13) una vez por da en la noche; extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6) siempre que sea necesario durante el da y el ejercicio de derrumbamiento-correccin cada vez que se vuelva negligente con respecto a la postura sedente correcta. Muy pocos pacientes requieren reducir o descontinuar actividades despus de un trastorno de la columna lumbar. Debemos explicarle al paciente que puede reanudar todas las actividades a las que estaba acostumbrado y que disfrutaba por ejemplo, actividades deportivas, jardinera, cementacin, actividades que implique cargar pesos siempre que siga el consejo e instrucciones dadas para prevenir la recurrencia del trastorno. Se resume las medidas profilcticas en el Captulo 14. Creo que el fracaso en la prevencin de recurrencias a menudo es el resultado de nuestro fracaso para restaurar la funcin completa despus del trastorno o traumatismo; nuestro fracaso en asegurarnos de que el paciente tiene el conocimiento adecuado y un entendimiento completo de las medidas profilcticas; y no menos frecuente, el fracaso del paciente en adherirse a las medidas profilcticas y aplicar procedimientos de auto-tratamiento cuando se necesitan.

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Progresin tpica de tratamiento Trastorno 1 Primer da: Evaluacin y conclusin/diagnstico. Explicacin de la causa del trastorno y del enfoque de tratamiento. Reduccin del trastorno: se comienza con el decbito prono en extensin, extensin en decbito. Indique que debe mantener la lordosis todo el tiempo, debe sentarse con la lordosis e inserte el apoyo lumbar. Puede beneficiarse del rollo de apoyo en cama. Repita los procedimientos de extensin cada hora para mantener la reduccin y prevenir la recurrencia. Si no es posible la extensin en decbito, debe reemplazarse por la extensin en bipedestacin. Si hay recurrencia de los sntomas, vigile ms el mantenimiento de la lordosis y realice inmediatamente la extensin en decbito. Demuestre el uso de los apoyos lumbares en sedestacin y decbito.

Segundo da: Confirme el diagnstico. Evale los ejercicios y la postura sedente. Si hay mejora, no cambie nada ms que reducir la extensin en decbito a una vez cada dos horas; reemplace la extensin en decbito por extensin en bipedestacin si fuera necesario. Si no hay mejora alguna, evale entonces qu ejercicios se realizan con la extensin suficiente, con la frecuencia adecuada durante el da y que se mantenga bien la lordosis. Aada la movilizacin en extensin, posiblemente movilizacin rotacional en extensin. Advierta de nuevos dolores.

Tercer da: Evale la postura sedente y los ejercicios. Si hay mejora, contine con los procedimientos del modo indicada Una vez que el dolor constante ha cambiado a un dolor intermitente, detenga el decbito prono y el decbito prono en extensin; comience el ejercicio de derrumbamiento-hipercorreccin.

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Si no hay mejora, concntrese en las tcnicas de movilizacin y aada la manipulacin en extensin.

Cuarto da: Evale los ejercicios y el progreso. Si el progreso es satisfactorio, reduzca el tratamiento a tres veces por semana. Contine con el mismo programa hasta que est sin dolor por al menos tres das. Si la progresin es insatisfactoria, repita las tcnicas de movilizacin y manipulacin.

Quinto y sptimo da: Evale los ejercicios y el progreso. Una vez que se encuentre libre por tres das, reduzca la extensin en decbito a tres veces por da y reemplcela por la extensin en bipedestacin cada vez que lo necesite durante el da. Comience la flexin en decbito; tome todas las precauciones necesarias. La flexin en decbito debe seguirse de la extensin en decbito.

Tratamientos adicionales: Prefiero ver a los pacientes con trastorno cada da hasta que la reduccin sea estable y los pacientes estn bajo control. Esto puede tomar hasta cinco das. Entonces el tratamiento puede reducirse a das alternos. Una vez que se prueba la estabilidad del trastorno y el paciente ha estado sin dolor por al menos tres das, puede empezarse los ejercicios de flexin para recuperar la funcin. Todos los ejercicios de flexin deben seguirse de flexin en bipedestacin; el paciente debe comenzar la flexin en bipedestacin. Cuando se recupera la funcin, puede cesar la flexin en bipedestacin. Se le aconseja al paciente que contine con los ejercicios por otras seis semanas para prevenir las recurrencias: llevar a cabo la extensin en decbito en la maana; flexin en decbito seguida de extensin en decbito en la noche; extensin en bipedestacin siempre que sea necesario durante el da y posiblemente el ejercicio de derrumbamiento-hipercorreccin, siempre que se vuelva negligente con respecto a la sedestacin. Debe discutirse detalladamente la profilaxis y el auto-tratamiento antes del alta. Debemos enfatizar que el auto-tratamiento es infinitamente preferible a la dependencia de la terapia.

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Trastorno 2 Dolor central o simtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea y/o en el muslo Con deformidad de cifosis lumbar (Figura 12.1) Este trastorno agudo dentro del disco es una progresin del Trastorno 1 y, si se maneja de manera incorrecta, puede convertirse fcilmente en una desviacin lateral aguda con predominancia de dolor unilateral (Trastorno 4). La aplicacin de cualquier torsin ocasionar que este trastorno se incremente lateralmente y por consiguiente debe evitarse. El Trastorno 2 nos da la imagen clnica ms clara, reflejando los fenmenos que se presentan dentro del disco durante el trastorno. Existe una excesiva acumulacin posterior del ncleo con un gran bloqueo de la extensin acompaando a la deformidad de cifosis lumbar aguda. No solo se impide la extensin, las vrtebras se separan y sus bordes posteriores no pueden acercarse. Cualquier intento para hacerlo da como resultado un dolor severo, obligando al paciente a regresar a la posicin flexionada en la que encuentra cierto alivio temporal.
Figura 12:1. Tratamiento del Trastorno 2 desde el comienzo hasta el final.

Comience la reduccin permitiendo que el paciente descanse en ligera flexin. Dos almohadas apoyan la columna vertebral.

Ahora una almohada apoya la columna vertebral.

Sin apoyo, la lordosis empieza a aparecer

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Figura 12:1. (continuacin)

La columna vertebral se mueve hacia una mayor extensin.

Conforme se eleva la camilla

se incrementa la extensin hasta que

se restaura completamente la lordosis.

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Figura 12:1. (continuacin)

Despus de descansar en posicin horizontal por un minuto o dos, el paciente debera

aplicar por s mismo

los movimientos de extensin

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Figura 12:1. (continuacin)

y recuerde que la columna lumbar

debe combarse en relajacin completa para obtener el mximo efecto

Tratamiento El manejo del paciente con el Trastorno 2 debe ser meticuloso en la primera sesin de tratamiento. Debido al bloqueo de la extensin, el paciente generalmente es incapaz de colocarse en decbito prono, y este es el principal obstculo a la reduccin. Solo puede comenzarse los procedimientos de autotratamiento del sndrome de trastorno cuando el paciente puede colocarse cmodamente en decbito prono. Para tratar efectivamente el trastorno ciftico, debemos reducir gradualmente la cifosis hasta que se alcance la posicin de decbito prono. Solo entonces el paciente ser capaz de comenzar los procedimientos recomendados en el tratamiento del Trastorno 1. Coloque al paciente en decbito prono, asegurndose de que la columna lumbar permanezca en flexin ubicando almohadas debajo del abdomen. Entonces se va retirando gradualmente las almohadas, una por vez a intervalos de cinco minutos o lo que se tolere, hasta que el paciente alcance la posicin de decbito prono. Para facilitar

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una reduccin lenta y gradual, es aconsejable usar varias almohadas pequeas en lugar de una o dos grandes. Una camilla regulable de tratamiento es muy valiosa y preferible al uso de almohadas. El tiempo, aquel factor importante que a menudo se pasa por alto, es esencial en la reduccin del Trastorno 2. Para reducir la deformidad de cifosis debe dejarse hasta 45 minutos para que el ncleo pulposo cambie su silueta y su posicin dentro del disco. Si se aplica gradualmente las presiones de reduccin, dejando intervalos entre cada progresin hacia la extensin, ocurrir una recuperacin lenta pero observable del movimiento. Los incrementos muy rpidos en el arco de extensin causarn dolor severo y pueden provocar una recidiva inmediata. Una vez que el paciente es capaz de descansar horizontalmente sin dolor severo y siempre que est ocurriendo el fenmeno de centralizacin, debe hacerse un intento de desarrollar el tratamiento en las lneas recomendadas para el Trastorno 1. Si el nivel de dolor causado por la extensin en decbito (Procedimiento 8:3) es todava tan severo como par impedir su uso, debemos utilizar procedimientos de extensin sostenida (Procedimiento 8:5). Las progresiones deben ser rpidas y graduales, alzando los hombros del paciente quiz cuatro o cinco centmetros por vez. A la primera elevacin de la camilla, el paciente sentir un incremento de los sntomas y siempre que concuerden con los criterios que se aplican para la centralizacin, es seguro continuar. Despus de unos pocos minutos en la posicin ms alta, el dolor debera comenzar a reducirse en el muslo o la regin gltea, y aunque puede incrementarse centralmente cerca a la zona de la cuarta vrtebra lumbar, esto no debera durar ms de un minuto, ms o menos. Una vez que el dolor ha disminuido a su nivel anterior, entonces y solo entonces se puede progresar al siguiente nivel superior. Si no se consiguiera que el dolor centralizado disminuya, el paciente debe regresar a la posicin horizontal por unos pocos minutos y se recuperar de las tensiones, que pueden resultar bastante molestas. Una vez que se ha recuperado, repita la progresin de extensiones (Procedimiento 8:5) cuya segunda vez debe ser normalmente mucho ms fcil de tolerar. Cada incremento progresivo de la extensin iniciar el ciclo de incremento de dolor, seguido de la centralizacin del dolor, seguido a su vez por una reduccin gradual en la intensidad central o cercana al centro. Puede requerirse de rato en rato durante el curso de la reduccin permitirle al paciente unos pocos minutos en la posicin relajada de decbito prono para permitirle la recuperacin de la tensin de la posicin sostenida. Despus del periodo de recuperacin resultar posible alzar al paciente rpidamente hasta la posicin extendida mxima previa de la cual haba descansado. Comenzar a disminuir el impedimento para obtener la extensin. Siguiendo a la recuperacin de la extensin por este mtodo (Procedimiento 8:5) habremos revertido el Trastorno 2 al 1. Ya no estar presente la deformidad y el dolor referido a la regin gltea y el muslo. El tratamiento puede proseguir inmediatamente o al siguiente da como para el Trastorno 1. El dolor y la deformidad de la cifosis lumbar aguda pueden reducirse significativamente en la primera sesin de tratamiento. Si no es posible la reduccin completa, por lo menos se alcanza la reduccin hasta el Trastorno 1. Tiene importancia vital instruirle al paciente los pasos que se requiere para reducir

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el trastorno por s mismo en caso de recurrencia. Si despus de regresar a casa, el reposo en decbito prono es demasiado doloroso, el paciente debe repetir la secuencia de descansar sobre almohadas y sacrselas gradualmente hasta que se obtenga la posicin de decbito prono. Esto puede hacerse en el piso sobre cojines o en cama encima de almohadas. Si se mantiene la reduccin del trastorno, generalmente el paciente ser capaz de comenzar los procedimientos del principio de extensin como los del Trastorno 1 al siguiente da. Puede tomar hasta 24 horas, ocasionalmente ms, reducir el Trastorno 2 al Trastorno 1. Una vez que se completa esto, el tratamiento debera progresar con una base diaria exactamente de la manera descrita para el Trastorno 1 y el tiempo de recuperacin debera ser el mismo que el de los pacientes con el Trastorno 1.

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Trastorno 3: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Ausencia de deformidad En el Trastorno 3 la alteracin dentro del disco se localiza en una ubicacin ms posterolateral que la posterocentral del Trastorno 1. Puede ser una progresin del Trastorno 1, pero tambin puede ser el sitio primario del trastorno. Tratamiento Al inicio, el tratamiento debera ser el mismo que el del Trastorno 1. Las primeras 24 horas de tratamiento determinarn si los procedimientos de reduccin del Trastorno 1 pueden aplicarse exitosamente al Trastorno 3. A menudo la aplicacin del principio de extensin para el Trastorno 3 reduce la alteracin al Trastorno 1 dentro de las 24 horas. Si en la segunda visita, el paciente est mejorando y el dolor unilateral se est reduciendo o centralizando, o se ha movido de manera ms simtrica a travs de la espalda, est progresando la autoreduccin y debe continuarse el principio de extensin como se dej para el Trastorno 1. En la segunda visita, si el paciente no muestra mejora, puede ser necesario un nuevo examen o la reinstruccin; o como en el caso de la reduccin del Trastorno 1, las presiones pueden ser inadecuadas. Si las presiones reductoras aplicadas se muestran inadecuadas ser necesario incrementarlas progresivamente de nuevo y adicionalmente cambiar la direccin en la que se tienen que aplicar. La primera progresin en el Trastorno 3 debera ser precisamente la misma que la aplicada como la primera progresin en el tratamiento del Trastorno 1. Debera darse esta progresin en el segundo da. La segunda progresin debera aplicarse si el paciente regresa al tercer da y no presenta mejora. Con el paciente en decbito prono el terapista forma una desviacin lateral forzando un deslizamiento de la pelvis, alejndola del lado doloroso. (Esto crea en efecto una desviacin lateral hacia el lado doloroso). Con la pelvis en esta posicin excntrica, se le debe pedir al paciente que realice una secuencia de extensin en decbito (Procedimiento 8:3). A menudo se presenta una centralizacin inicial del dolor cuando se comienza los movimientos de extensin. Si posteriormente el dolor se desplaza lateral o perifricamente puede ser necesario que el terapista mantenga la posicin excntrica pasivamente cuando realice las extensiones. Una vez que la repeticin de la extensin produzca una disminucin del dolor o ste se perciba constantemente en la lnea media, el terapista puede soltar el mantenimiento pasivo de la pelvis desviada. Una vez que los dolores disminuyen o se mantienen en ubicacin central, el tratamiento puede progresar como en el caso de la reduccin del Trastorno 1. Es importante ensearle al paciente cmo colocar lateralmente la pelvis por sus propios medios, debido a que puede tener que realizar esta correccin lateral en casa para que sea efectiva la extensin en decbito.

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(A menudo se obtiene una indicacin temprana de que esta progresin puede ser necesaria durante el curso del examen de los movimientos de prueba. Cuando el deslizamiento lateral en bipedestacin incrementa o disminuye los sntomas del paciente o causan la iniciacin de una centralizacin, puede asumirse que es probable el xito de la segunda progresin en el Trastorno 3.) El paciente debera aplicar la segunda progresin durante la realizacin del procedimiento de autotratamiento de extensin en decbito (Procedimiento 8:3) siempre que los haga durante las siguientes 24 horas. Debera aplicarse la tercera, cuarta y quinta progresiones si todava no hay mejora al cuarto da. En la tercera progresin, debera aplicarse la rotacin sostenida (Procedimiento 8:11) y registrarse sus efectos. Debera moverse las piernas del paciente hacia el lado doloroso cuando se aplica la primera rotacin. (Mis registros indican que la presin aplicada en esta direccin se ve seguida con mayor rapidez por una mejora rpida. Sin embargo el fenmeno de centralizacin es la gua fundamental.) Debera mantenerse la posicin por hasta dos minutos dependiendo de la tolerancia de los pacientes y de la centralizacin. La cuarta progresin debera ser la manipulacin rotacional en extensin (Procedimiento 8:10). La quinta progresin debera ser la manipulacin rotacional en flexin (Procedimiento 8:12). Siempre la centralizacin o la reduccin del dolor deberan ser nuestras guas con respecto del lado hacia el que debera aplicarse la tcnica o aplicarse la presin. Mi experiencia es que la manipulacin tiene un efecto rpido y si no hay un cambio en los sntomas despus de dos manipulaciones en una direccin, realizadas en das sucesivos, entonces debera aplicarse la tcnica en la direccin opuesta siempre que ocurren la centralizacin y reduccin del dolor. Una vez que se obtiene la centralizacin completa, el Trastorno 3 se revierte hacia el Trastorno 1. Ahora debera continuarse el tratamiento y progresar exactamente como para el Trastorno 1.

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Trastorno 4: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con deformidad de escoliosis de escoliosis lumbar (Figura 12:2) En 1956, tuve la suficiente fortuna como para observar una escoliosis lumbar aguda en un amigo paciente, quien tena una fe mayor que el promedio en mi capacidad, as como un intenso temor de quedarse deformado de por vida. La desviacin lateral con la que se present era ms generosa que lo que usualmente se vea, y mi pobre amigo se encontraba en realidad en un gran problema. En aquel momento yo no conoca ningn tratamiento que lo regresara rpidamente a la normalidad, y tampoco pareca haber una referencia a tal estado en la literatura mdica. El deseo de mi amigo de volver a estar sin dolor, su intenso temor a permanecer deformado de por vida, unido con mi propia curiosidad con respecto al mecanismo causante de la escoliosis, me llevaron a un intento fracasado de rectificar el problema y corregir la desviacin lateral. No se necesita decir que como resultado mi paciente no se encontraba mejor. Pero tampoco se encontraba peor. l tuvo que retirarse a su cama por diez das, y cuatro semanas despus se encontraba libre de dolor. Cuento esta historia por una razn especfica. En ese momento no le prest mucha atencin al hecho de que mi amigo no se encontraba mejor ni peor. Sin embargo, el hecho de que su dolor ubicado en el lado derecho se ubique en el lado izquierdo y que la inclinacin de su tronco a la izquierda haya cambiado a la derecha, caus gran consternacin. Me puse a pensar acerca de qu patologa pudiera comportarse de esta manera. En el nico libro disponible en aquella poca para ayudar al tratamiento de los trastornos vertebrales, Cyriax24 proporcion la clave de que el disco intervertebral es la estructura que con mayor probabilidad es responsable del fenmeno de desviacin lateral. Desde entonces, teniendo al disco en la mente, observ cuidadosamente cada desviacin lateral que se presentaba e intentaba reducir el trastorno. Por dos aos no tuve xito, llevando a pacientes a la posicin erguida solo para ver con desesperacin cmo derrumbarse nuevamente en la escoliosis. No fue hasta que se me ocurri la importancia de la aposicin de las apfisis articulares en extensin, que apliqu el principio de extensin despus de la correccin de la desviacin lateral para asegurar el mantenimiento de la postura erecta. En los ltimos diez aos he tenido un gran nmero de oportunidades para tratar pacientes en muchas partes del mundo. En tales ocasiones siempre acuden a m pacientes con desviacin lateral que no han respondido a otros mtodos de tratamiento. Fuera de los pacientes que han tenido desviacin lateral por mucho tiempo, la mayora respondi con rapidez y bien a mis tcnicas de correccin. En general no se requiere ms de cuatro das para reducir la deformidad de la escoliosis. Ahora mdicos y terapistas han adoptado el procedimiento de la correccin de la desviacin lateral en muchas partes del mundo. El trastorno 4: Se ha propuesto muchas teoras para explicar los sntomas y la peculiar conducta del trastorno presentado. Estas teoras implican al disco, las carillas de las apfisis articulares, ligamentos y msculos o combinaciones de cualesquiera de estas estructuras. Debido a que en la forma ms extrema

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la desviacin lateral coexiste con un disco intervertebral prolapsado mostrando una protrusin consumada, podemos asumir que el disco se encuentra grandemente comprometido en la produccin de esta deformidad. Tengo la opinin de que el Trastorno 4 es una progresin lateral de la alteracin posterior del disco del Trastorno 2, y una progresin simple del Trastorno 3. Existe evidencia de que la incidencia de la deformidad de la escoliosis es mayor en los varones que en las mujeres. Mis propias estadsticas muestran que de todos los pacientes que se presentan con una desviacin lateral en cierto periodo de tiempo, 70 % eran varones y 30 % mujeres12. Los resultados de un estudio similar reportan una proporcin de 90 % de varones y solo 10 % de pacientes mujeres41. Aunque la literatura cientfica reporta una distribucin equitativa del lumbago entre ambos gneros, yo pondra en duda este dato en pacientes con el sndrome del trastorno. Tiene algo que ver la lordosis ms acentuada de la mujer en su menor incidencia de escoliosis lumbar? Se ve que la mayora de pacientes desarrollan una desviacin lateral alejndose del lado doloroso. Mis estadsticas muestras que el 90 % se comporta de esta manera, mientras que el 10 % restante se desva hacia el lado doloroso12. En el ltimo grupo la reduccin es mucho ms difcil de alcanzar y la recuperacin puede demorar hasta tres veces ms que en los pacientes del primer grupo. Un pequeo grupo de pacientes muestra una escoliosis alternante. Creo que cuando existe una pequea prominencia del disco cerca a la lnea media, bajo algunas circunstancias un movimiento muy pequeo puede ocasionar que la prominencia se mueva al lado opuesto, ocupando de nuevo una posicin postero-lateral. Cuando la prominencia del disco cambia de posicin, la deformidad de desviacin de desviacin lateral resultante de la prominencia tambin cambiar de lado. A veces el paciente bajo examen puede crear la deformidad alternante a voluntad una vez que ha observado su naturaleza y el mecanismo para efectuarla. La incidencia de una desviacin lateral relevante en pacientes con lumbago es muy alta. Mis estadsticas muestran que 52 % de los pacientes con lumbago tienen una desviacin lateral relevante10, esto es, una alteracin de la desviacin lateral ocasiona un cambio en la intensidad o el sitio del dolor, o ambas cosas. La importancia del trastorno con deformidad de escoliosis es mucho mayor de lo que generalmente se reconoce. En la presencia de una desviacin lateral, la flexin o la extensin de la columna lumbar puede encontrarse alterada. De igual modo se reduce la flexin lateral hacia un lado. Siempre es visible la prdida de movimiento, a veces notablemente. Adems, los pacientes con incluso una pequea escoliosis lumbar que sufren extensin por medio de ejercicios, movilizacin o manipulacin, empeorarn de manera significativa con aumento o lateralizacin del dolor. La aplicacin de un empujn de manipulacin en extensin a un paciente con una desviacin lateral apenas discernible puede precipitar un prolapso discal. Muchos pacientes con una pequea desviacin lateral no detectada han entrado a una clnica para el tratamiento de su lumbago solo para salir con una citica. De nuevo, debo enfatizar que es necesario evaluar en todos los pacientes si hay evidencia de una desviacin lateral relevante. Creo que en gran medida, la mala fama que tiene la aplicacin de ejercicios de extensin se desarrollado debido a no haber detectado escoliosis lumbares pequeas y determinar su importancia en

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la produccin de sntomas. En realidad, muchos procedimientos no son exitosos debido a la falta de entendimiento de la naturaleza de la condicin a tratar. A menudo la extensin fracasa porque: (1) No se deja el tiempo para que se desarrolle la reubicacin del gel nuclear. (2) Se realiza en forma activa en lugar de pasiva. (3) Se encuentra presente una desviacin lateral. (4) O se aplica en la presencia de disfuncin de extensin, lo cual da como resultado la produccin de dolor y el abandono del ejercicio.
Figura 12:2. Tratamiento del Trastorno 4 desde el comienzo hasta el final.

Figura 12:2a.

Figura 12:2b. Figura 12:2d.

Figura 12:2c.

Figura 12:2a. Examen de la postura de bipedestacin desviacin lateral primaria. Figura 12:2b. Examen del movimiento flexin en bipedestacin. Figura 12:2c. Examen del movimiento extensin en bipedestacin. Figura 12:2d. Examen del movimiento desviacin en flexin

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Figura 12:2. (continuada)

Figura 12:2e.

Figura 12:2f. Correccin de la desviacin lateral primaria

Figura 12:2a.

Figura 12:2g.

Figura 12:2h. Enseanza de la auto-correccin de la desviacin lateral primaria

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Figura 12:2. (continuada)

Figura 12:2i.

Figura 12:2j.

Figura 12:2k.

Auto-correccin de la desviacin lateral primaria

Recuperacin de la extensin

Figura 12:2l. Hipercorreccin de la desviacin lateral primaria decbito prono.

Figura 12:2m. Ayudando a la extensin mxima.

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Figura 12:2. (continuada) Recuperacin de la extensin (continuada) Figura 12:2n. Hipercorreccin de la desviacin lateral primaria en extensin mxima

Tratamiento La escoliosis lumbar aguda es una condicin de tratamiento fascinante. En general, el tratamiento se corrige con facilidad cuando se trata en el momento inicial, pero se vuelve ms difcil de tratar conforme el tiempo pasa. Despus de doce semanas, la reduccin se vuelve prcticamente imposible12, y si en este momento an se encuentra presente una deformidad marcada, a menudo es permanente a menos que se extraiga quirrgicamente el disco afectado. Incluso entonces frecuentemente permanece visible una pequea desviacin lateral residual. Las tcnicas que desarroll en los ltimos aos de la dcada de 1950 para la correccin de las escoliosis lumbares y describ primero en 1972 12 son todava las ms efectivas en el tratamiento de los pacientes con el Trastorno 4. A pesar de muchos esfuerzos para mejorar el procedimiento bsico, este no se ha alterado de manera significativa. He llevado a cabo algunos cambios menores en el mtodo de alcanzar la correccin y esto se han incluido en la discusin del procedimiento (Procedimiento 8:16). En un paciente con el Trastorno 4, debe corregirse primero la desviacin lateral (Procedimiento 8:16). Una vez que se alcanza la correccin o, si es posible, una ligera hipercorreccin, se debe restaurar la prdida de extensin (Procedimiento 8:3) y debe mantenerse la lordosis para prevenir recurrencias. La aposicin de las apfisis articulares hace imposible la desviacin lateral. En consecuencia, si se mantiene la lordosis no reaparecern ni la desviacin lateral ni el dolor. Tiene gran importancia que se le muestre al paciente en la primera visita cmo mantener la lordosis y cmo realizar la auto-correccin de su desviacin lateral (Procedimiento 8:17) en caso de recurrencia. Si se ha corregido la desviacin lateral, pero despus de unos pocos das no se alcanza la centralizacin completa, puede estar indicad la aplicacin de tcnicas unilaterales en la forma esbozada previamente (Trastorno 3). Una vez que se ha corregido la desviacin lateral y se ha alcanzado la centralizacin completa, el Trastorno 4 se revierte hacia el Trastorno 1. De ahora en adelante debe continuarse el tratamiento y progresar de la misma manera que en el Trastorno 1. Efectos de la correccin de la desviacin lateral del disco Farfan26 ha considerado extensamente los efectos posibles sobre las estructuras vertebrales que pudieran resultar de la manipulacin vertebral. l afirma que la roto-escoliosis o desviacin lateral est causada por la rotacin que se presenta frecuentemente en la cuarta y quinta vrtebras lumbares.

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l cree que la tcnica McKenzie de correccin de la desviacin lateral es efectiva debido a que en primer lugar abre el espacio intervertebral lateralmente junto con un ligero movimiento de flexin, el cual se sigue de un movimiento de extensin de la columna lumbar. Esto produce la reduccin de la alteracin del disco en una manera similar al exprimido de una semilla de meln. En mi experiencia, la correccin de muchos cientos de desviaciones laterales solo en unas pocas ocasiones origin algn crujido. Cuando sea perceptible, la correccin parece ser ms un procedimiento de lento fluir que los efectos que uno asociara con el exprimido de una semilla de meln. Sea lo que pruebe ser la verdadera mecnica, la correccin de la escoliosis lumbar a menudo lleva a una reduccin rpida de la deformidad y los sntomas con la restauracin correspondiente de la funcin. La elevacin del miembro inferior extendido, si se reduce antes de la correccin, a menudo lleva a una restauracin de la normalidad. Creo que la deformidad de encorvamiento lateral que se presenta en la escoliosis lumbar causa la reduccin en la capacidad de elevacin del miembro inferior extendido en el lado doloroso cuando la desviacin lateral se aleja del lado doloroso. En este caso, la elongacin causada por la deformidad de encorvamiento lateral hacia el lado libre de dolor reducir la longitud disponible de raz nerviosa durante la elevacin del miembro inferior extendido. As, no es necesariamente una prominencia del anillo lo que limita la elevacin del miembro inferior extendido. Si el ncleo se altera lo suficiente para llevar a la deformidad de escoliosis lumbar sin causar que el anillo externo protruya, la deformidad por s misma ocasionar la tensin de la raz nerviosa. Farfan26 ha sostenido que el procedimiento de elevacin del miembro inferior extendido no tiene que estirar necesariamente el nervio citico. Existe suficiente evidencia para sugerir que la elevacin disminuida del miembro inferior extendido puede ocasionarse a partir de una raz nerviosa tensa debido a la deformidad rotacional como en la citica, o como l prefiere llamarla, a la roto-escoliosis. Esto explicara parcialmente por qu la elevacin del miembro inferior extendido se puede reducir e incrementar rpida y fcilmente alterando lateralmente la posicin del paciente en supino antes de la realizacin de la prueba. Bajo estas circunstancias es sospechosa la objetividad de la elevacin del miembro inferior extendido y en consecuencia la prueba es irrelevante para juzgar el progreso. Debe destacarse que la evaluacin de la elevacin del miembro inferior extendido puede llevar a muchas confusiones y solo es confiable como una gua objetiva cuando el paciente tiene dolor citico constante. El dolor citico constante se origina de la deformacin mecnica constante. Cuando la protrusin discal tiene suficiente magnitud para causar una compresin constante de la raz nerviosa, la alteracin de la desviacin lateral en decbito supino no permitir un mejor arco de elevacin del miembro inferior extendido. Si hay un dolor citico constante y la elevacin del miembro inferior extendido mejora como resultado de alguna maniobra, puede haberse presentado una reduccin en la magnitud de la protrusin despus de esta maniobra. Bajo estas circunstancias, la objetividad de la elevacin del miembro inferior extendido permanece constante y en consecuencia la prueba es til para evaluar la utilidad de cierto procedimiento y proceso de juicio. Si existe un dolor citico intermitente, la presin sobre la raz nerviosa es intermitente. En este caso, una prominencia anular pequea puede sufrir la influencia de los movimientos y los sntomas del paciente pueden crearse o abolirse a voluntad sin una alteracin significativa en su condicin.

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Trastorno 5 Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Ausencia de deformidad El Trastorno 5 es una progresin continua del Trastorno 3. En el Trastorno 5 la magnitud y localizacin de la alteracin del disco son tales que se presenta el pellizcamiento de la raz nerviosa y del saco dural, pero no es suficiente para forzar la deformidad. Si la historia es de reciente comienzo, debe tratarse al paciente con gran cuidado. Es esencial determinar si la citica es constante o intermitente, debido a que el tratamiento ser diferente en consecuencia. Si la citica ha estado presente por varias semanas o meses, como ocurre a veces, el dolor constante en el miembro inferior puede haber cambiado hacia un dolor intermitente. Generalmente, si el paciente se presenta con una deformidad de escoliosis, es probable que la citica sea constante, y si no hay deformidad, frecuentemente la citica es intermitente. As, es ms probable que los pacientes con el Trastorno 5 tengan citica intermitente, aunque pueden presentarse excepciones, especialmente en las etapas agudas del trastorno. Citica intermitente Generalmente, el paciente con el Trastorno 5 se presenta sin deformidad en la columna lumbar y la citica ser intermitente esto es, hay horas del da en las que no est presente la citica. Raras veces se encuentra dficit neurolgico en estos pacientes como episodios cortos regulares sin compresin de la raz permitiendo hasta cierto grado la recuperacin fisiolgica. Puede o no estar limitada la elevacin del miembro inferior extendido. Si la irritacin de la raz es verdaderamente intermitente, puede tratarse al paciente con cierta precaucin, empleando la terapia mecnica. En el tratamiento debemos emplear aquellas posiciones y movimientos que se encuentra que reducen o eliminan la citica. Debe enfatizarse que cualquier posicin o movimiento que produzca o aumente la citica no debe volverse a desarrollar. Cuando est presente el dficit neurolgico se reducen grandemente las posibilidades de xito. La citica intermitente puede originarse a partir de una pequea prominencia discal, la cual se encuentra, de acuerdo a las actividades del paciente, estar protruyendo en el canal y retirndose entre la sustancia del disco de manera alternada13, pero no es lo suficientemente grande para forzar la deformidad en la articulacin. La citica intermitente tambin puede originarse a partir de una raz nerviosa adherente o su atrapamiento que se coloca bajo una tensin incrementada cuando se realiza ciertos movimientos y se adopta ciertas posiciones. Por ejemplo, un paciente con citica puede haberse recuperado recientemente de un prolapso discal agudo y sus sntomas puede volverse intermitentes; debemos

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determinar si su citica es causada por un incremento de la prominencia del disco o por una tensin incrementada de la raz nerviosa debido a atrapamiento, adherencia o cicatrizacin; y cuando se piensa que la adherencia de la raz nerviosa es la causa, debemos determinar si en esta etapa es seguro estirar la raz nerviosa sin ocasionar un prolapso discal adicional. Para diferenciar entre la citica causada por compresin de una prominencia discal de aquella debido a la tensin incrementada de la raz debido a la adherencia, es esencial la evaluacin cuidadosa de los movimientos de prueba de flexin. La flexin en bipedestacin incrementar la citica en ambas situaciones esto es, en el trastorno y en la adherencia de la raz. La respuesta al problema se encontrar en la flexin en decbito, que no incrementar la citica en un paciente con una raz adherida, pero siempre lo har cuando el disco se encuentra en un estado debilitado. As, la produccin o el incremento de la citica que empeora como resultado de realizar la flexin en decbito indica que el incremento de la deformacin mecnica se origina a partir de un disco prominente. Con semejante respuesta a los movimientos de prueba, es peligroso para el paciente el realizar ejercicios de flexin en bipedestacin o en decbito debido a que esto puede llevar a una recurrencia o incremento del trastorno. Tratamiento Si la evaluacin de la flexin en decbito indica que la citica se origina a partir de un trastorno del disco, y la pared discal es capaz de distenderse durante este movimiento, es probable que la evaluacin de la extensin en decbito pueda tener el efecto opuesto y reduzca el trastorno. Si este es el caso, el paciente debe colocarse bajo el principio de extensin por un periodo de 24 horas para confirmar el diagnstico. Si despus de este tiempo existe una respuesta positiva a la extensin, el principio de extensin puede continuarse el paciente debe tratarse como para el Trastorno 3. Si la respuesta a la extensin parece ser negativa o si el progreso parece ser lento, est indicado el uso de los procedimientos de movilizacin y manipulacin unilateral de la manera indicada previamente (Trastorno 3). Debe entenderse que, una vez que se obtenga la centralizacin completa, el tratamiento debera continuar y progresar exactamente igual que en la forma descrita para el Trastorno 1. Si los movimientos de prueba indican que la citica es causada por el atrapamiento, la adherencia de la raz o la cicatrizacin, debera aplicarse el tratamiento descrito para este problema bajo el acpite del Trastorno 6. Sin embargo recuerde que debe considerarse que el tratamiento es el requerido para la disfuncin. Ya ha pasado la etapa del trastorno y se ha reparado el dao.

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Trastorno 6: Dolor unilateral o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con dolor en miembro inferior que se extiende debajo de la rodilla Con deformidad de escoliosis citica (Figura 12:3) El Trastorno 6 es claramente una progresin de los Trastornos 4 y 5. Por lo general, el paciente muestra una escoliosis con citica as como una lordosis reducida. Es ms probable que al citica sea constante y existe pocas posibilidades de reducir los sntomas por medio del posicionamiento o del movimiento. A menudo el paciente afirma que el movimiento le proporciona alivio del dolor; sin embargo, el movimiento o cambio de posicin solo da un respiro de corta duracin. A menudo se presenta dficit neurolgico. Si en un paciente con el Trastorno 6 y citica constante, se encuentra que la mayora de los movimientos de prueba incrementan el dolor en el miembro inferior y ningn movimiento lo reduce, puede hacerse un diagnstico provisional de protrusin discal completa, siempre que la presencia de dficit neurolgico y un mielograma positivo apoyen este hallazgo. Recuerde que en esta etapa la condicin es irreversible usando la terapia mecnica. Generalmente la ciruga subsiguiente confirma nuestro diagnstico.

Figura 12:3. Paciente con el Trastorno 6. El paciente muestra una deformidad similar a la del paciente con el Trastorno 4 una desviacin lateral primaria.

Citica constante Si no existe posicin en la cual el paciente se encuentre libre de dolor, debemos tener cuidado al enviar al paciente a su casa para descansar en su cama. Por cierto no es deseable que el paciente asuma posiciones que incrementen sus sntomas. Antes de colocar al paciente en reposo en cama, debemos examinar las diferentes posiciones que incrementan los sntomas. Antes de colocar al paciente en

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reposo en cama debemos examinar las distintas posiciones y sus efectos en la citica y lumbago, y brindar el consejo apropiado al paciente. Si existe una posicin que produzca una reduccin significativa en el dolor del miembro inferior, se le debe instruir al paciente para que adopte y mantenga aquella posicin por periodos largos cada vez. Si no se puede encontrar movimientos de prueba o posiciones que reduzcan el dolor referido por debajo de la rodilla entonces, creo que no hay tcnicas disponibles que tengan un efecto beneficioso en el trastorno. Se ha descrito que la traccin intermitente en periodos de veinte minutos por da o condiciones ambulatorias es til, pero si se realiza progresos, es difcil atribuirlos al tratamiento ms que al paso del tiempo. La traccin continua en cama es un tema diferente, y a menudo produce resultados suficientemente buenos para hacer que el procedimiento sea una alternativa apropiada a la ciruga. Tratamiento Si los movimientos de prueba indican que la reduccin del trastorno es posible, el tratamiento debe comenzar siguiendo las lneas del necesario para los Trastornos 4 y 5. Durante el tratamiento, debe tenerse gran cuidado para evaluar regularmente si existe un cambio en los sntomas perifricos. Nunca debe ignorarse el incremento del hormigueo o adormecimiento en el pie, y si estos signos se encuentran presentes, el tratamiento debe modificarse inmediatamente. Si existe mejora pero todava no se ha alcanzado la centralizacin, puede estar indicada la aplicacin de procedimientos de movilizacin y manipulacin. Puede utilizarse tcnicas resumidas previamente (Trastorno 3) siempre que se realice la evaluacin pre-manipulativa para asegurarse de que est dndose la centralizacin de los sntomas. Si se incrementa el dolor perifrico en la posicin de evaluacin pre-manipulativa, no debe realizarse la manipulacin. Cualquiera que sea el procedimiento a tener en mente, nunca manipule a un paciente sin evaluacin pre-manipulativa. Si la correccin de la desviacin lateral produce la reduccin del trastorno, entonces el progreso a menudo se presenta sin complicaciones y el tratamiento debera continuar como se rese para el Trastorno 4. La recuperacin de la flexin completa o el tratamiento de cualquier disfuncin residual de flexin debe diferirse mucho ms tiempo despus de la resolucin de una citica severa que el usual para un dolor lumbar puro. Considero que ocho a diez semanas desde el momento del comienzo de los sntomas perifricos es el mnimo antes de implementar los procedimientos de disfuncin de flexin al mximo. Estiramiento de la raz nerviosa adherida Una vez que ha remitido el episodio agudo y el paciente es capaz de asistir a su trabajo, la adherencia de las races nerviosas como resultado de la cicatrizacin puede ocasionar una citica referida persistente que en algunos casos puede durar aos. Esta discapacidad no producir dficit neurolgico si el episodio inicial no lo ha ocasionado. Es deseable reducir el atrapamiento o adherencia de la raz nerviosa, y en muchos pacientes esto puede realizarse con xito empleando los procedimientos para la disfuncin de flexin esto es, debera estrecharse con frecuencia y firmeza las estructuras acortadas cada da hasta que se resuelva las adherencias. Para alcanzar esto, se debera realizarse con regularidad la flexin en

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decbito (Procedimiento 8:13) por una semana. Esto se sigue de flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14), que debera realizarse con suficiente frecuencia para alargar y estirar el tejido cicatrizado y adherido sin ocasionar una prominencia adicional de la pared discal.

Figura 12:4. Tratamiento de la raz adherida del nervio citico usando flexin en bipedestacin.

Cuando se comienza el tratamiento de la disfuncin debido a una raz nerviosa adherida, no se debe intentar los procedimientos durante las primeras cuatro a cinco horas del da. Durante este periodo de tiempo, es probable que el disco se encuentre bajo presin incrementada como resultado de su imbibicin nocturna y la reabsorcin de fluido. Recomiendo que en las primeras etapas del tratamiento, el paciente realice diez repeticiones de la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) del medioda en adelante, cada tres horas hasta acostarse. Cuando el trastorno parezca estable y se establezca la integridad de la pared discal, el paciente puede comenzar el ejercicio un poco ms temprano en el da y repetirlo cada dos horas. Sin embargo, no se aconseja la realizacin de flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) al levantarse. Debido a que la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) coloca tensin en la pared discal y fuerza posteriormente el disco, siempre hay riesgos comprometidos en el estiramiento de una raz nerviosa adherida, especialmente en las etapas iniciales. En consecuencia, la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14) debera ser seguida siempre por la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:3) o si esto no es posible, por la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). Conforme se vuelva efectivo el estiramiento de las races nerviosas, el paciente puede percibir la misma cantidad de dolor mientras que su rango de flexin se ha incrementado. Gradualmente la punta de sus dedos se ir acercando a sus tobillos, y donde cierto grado de flexin produca antes dolor significativo antes, se ir volviendo ahora libre de dolor. Se volver ms fcil manejar el carro y caminar cuesta arriba. Creo que la tensin intermitente aplicada a las articulaciones de esta manera fortalece las estructuras ligamentosas en lugar de daarlas, mientras que el tejido cicatricial se estirar y ceder a tal tensin45. Sin embargo, si se aplica una tensin sostenida puede presentarse un dao tanto a los tejidos ligamentosos como cicatriciales.

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Trastorno 7: Dolor simtrico o asimtrico a travs de L4/L5 Con o sin dolor en regin gltea o en el muslo Con deformidad o lordosis lumbar acentuada (Figura 12:5) En el Trastorno 7 la alteracin dentro del disco parece encontrarse en una posicin ms antero-lateral o anterior, que deja al paciente con una lordosis acentuada como la deformidad presente. Este tipo de trastorno no es frecuente, pero se identifica con facilidad. El paciente con el Trastorno 7 puede mostrar una prdida de flexin tan grande que en la flexin completa la columna lumbar permanece lordtica. A primera vista la condicin parece ser la disfuncin comn de flexin. Sin embargo, el paciente describe un comienzo sbito del dolor y asegura que era capaz de tocar fcilmente los dedos de sus pies el da previo al comienzo del dolor.

Figura 12:5b.

Figura 12:5a. Figura 12:5a. Examen de la postura de bipedestacin lordosis acentuada.

Figura 12:5c.

Figura 12:5b. Prdida de flexin al inicio de la sesin de tratamiento. Figura 12:5c. Recuperacin de la flexin al final de la misma sesin de tratamiento. La notable recuperacin de la flexin en corto tiempo indica la presencia del trastorno.

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Tratamiento Si el examen muestra una marcada desviacin en flexin, puede ser necesario realizar la flexin en bipedestacin con un pie elevado (Procedimiento 8:15) para reducir el componente lateral del trastorno. A menudo este procedimiento lleva rpidamente la desviacin hacia la lnea media. Tan pronto como se corrija la desviacin en flexin, la flexin en bipedestacin con un pie elevado (Procedimiento 8:15) debera descontinuarse. A veces la correccin de la desviacin en este tipo de trastorno es muy dramtica, y si el procedimiento se repite muy a menudo, la desviacin en flexin puede cambiar hacia el lado opuesto. El tratamiento debera continuarse con la flexin en decbito (Procedimiento 8:13). Si en los movimientos de prueba no hay desviacin en flexin, el tratamiento debera comenzar con la flexin en decbito (Procedimiento 8:13) y despus de unos pocos das puede aadirse la flexin en bipedestacin (Procedimiento 8:14). A veces parece estar indicada una etapa intermedia de flexin. Esta puede encontrarse realizando la flexin en la posicin sedente y progresa colocando los pies ms lejos de la silla conforme se realiza la flexin. Una vez que se alcanza la reduccin del trastorno, es posible recrear la situacin de trastorno simplemente realizando la extensin en decbito (Procedimiento 8:3). Esto es exactamente lo opuesto de los trastornos previos con una alteracin posterior o postero-lateral del disco donde se espera recurrencia tan pronto como se pierda la lordosis despus de la reduccin. Si se presenta una mejora pero el paciente tiene dolor unilateral que no se ha centralizado completamente, puede estar indicada la aplicacin de tcnicas unilaterales como la rotacin sostenida (Procedimiento 8:11) y la manipulacin rotacional en flexin (Procedimiento 8:12). Debido a que los pacientes con la deformidad de la lordosis acentuada raras veces desarrolla una disfuncin de extensin, no es necesario que los procedimientos de extensin se incluyan en el tratamiento de los pacientes con el Trastorno 7.

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Captulo 13 Profilaxis La mayora de los pacientes que responden a los principios bsicos de tratamiento de flexin y extensin han sido educados en los medios para alcanzar alivio del dolor y restaurar la funcin. Ellos han llevado a cabo los procedimientos de auto-tratamiento y en gran medida se han vuelto independientes de los terapistas. Despus de un tratamiento exitoso se requiere muy poco nfasis para convencer a los pacientes que si fueron capaces de reducir y abolir el dolor actualmente presente, tambin sera posible prevenir el comienzo de cualquier lumbago futuro significativo. De todos los factores que predisponen al lumbago, solo se puede influir fcilmente y controlar completamente las tensiones posturales. Debemos desarrollar por completo este ingrediente potencial de la profilaxis. El paciente debe entender que los riesgos de sufrir lumbago son particularmente grandes cuando se mantiene la columna lumbar en posiciones flexionadas sostenidas; y cuando la lordosis se reduce o elimina por periodos prolongados, l debe realizar a intervalos regulares y antes del comienzo del dolor un esfuerzo consciente para interrumpir la flexin, restaurar la lordosis y acentuarla momentneamente hasta el mximo. Es esencial que el paciente conozca las razones para hacerlo, y en consecuencia debemos explicarle en trminos simples que al restaurar la lordosis, la presin intradiscal disminuye, el gel nuclear se desplaza anteriormente y las tensiones posteriores en y alrededor del disco disminuyen. Resumiendo brevemente, siempre debera tomarse las siguientes medidas profilcticas: La sedestacin prolongada requiere (a) el mantenimiento de la lordosis por medio del control muscular de la postura o, preferiblemente, un rollo lumbar, (b) la interrupcin horaria de la posicin sedente levantndose, caminando por unos pocos minutos y acentuando la lordosis por medio de unas pocas repeticiones de la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). Las actividades que implican encorvamiento prolongado requieren (a) la interrupcin del encorvamiento a intervalos regulares por medio de la incorporacin, (b) revirtiendo regularmente la curvatura de la columna lumbar, restaurando y acentuando la lordosis por medio de unas pocas repeticiones de la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6). El acto de alzar pesos requiere (a) el uso de una tcnica correcta de levantamiento. Generalmente, si el objeto a alzar excede los 15 kilogramos de peso, la tensin debe tomarse con la columna lumbar en lordosis y el alzamiento debe realizarse usando los miembros inferiores. Si el objeto a alzar pesa menos de 15 kilogramos se requiere menos cuidado, a menos que uno haya estado en una posicin encorvada o sedente por algn tiempo antes de alzar el peso. En el ltimo caso se aplican las mismas reglas que para el levantamiento de pesos superiores a los 15 kilogramos, y (b) una acentuacin de la lordosis antes y despus del alzamiento por unas pocas repeticiones de la extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6).

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Si se ha desarrollado de manera inadvertida dolor durante la sedestacin, el encorvamiento o el alzamiento de pesos, el paciente debera comenzar inmediatamente la extensin en decbito (Procedimiento 8:3). La extensin en bipedestacin (Procedimiento 8:6), muy efectiva para prevenir el comienzo del dolor, es menos efectiva cuando se usa para reducir el dolor presente. La extensin en decbito (Procedimiento 8:3) es la tcnica de primera lnea para el lumbago. Recurrencia: Al primer signo de recurrencia, el paciente debera comenzar inmediatamente los procedimientos que haba llevado previamente a la recuperacin. Aunque un episodio de lumbago puede comenzar sbitamente y sin advertencia, muchos pacientes son conscientes de un grado menor de incomodidad antes del comienzo del dolor severo. Si se da este tipo de advertencia, el paciente tiene una excelente oportunidad para prevenir el desarrollo de los sntomas, siempre que se aplique inmediatamente el procedimiento apropiado. No es posible que los pacientes recuerden todas las instrucciones verbales y los consejos dados durante el primer tratamiento. Para evitar repeticiones tediosas y asegurar que se transmita la informacin adecuada al paciente, se suministra una lista de instrucciones en la primera visita. En primer lugar la lista trata de la informacin para los pacientes en la etapa aguda del lumbago, y en segundo lugar proporciona informacin necesaria una vez que se haya dado la recuperacin. Estas instrucciones forman parte del auto-tratamiento, debido a que cuando se siguen con propiedad, ayudarn a la reduccin de los sntomas actuales y a la prevencin de su recurrencia.

Clnica de Fisioterapia Wellington Instrucciones Generales En Caso de Lumbago Agudo Usted debe mantener la lordosis en todo momento (la lordosis es la concavidad en la parte baja de la espalda o posterior de la cintura). El encorvamiento hacia adelante, como al tocarse con los dedos de las manos la punta de los pies, solo estirar y debilitar las estructuras de soporte de la espalda y llevar a lesiones futuras. Perder la lordosis al sentarse tambin ocasionar tensiones futuras. Al sentarse En presencia de dolor lumbar agudo, usted debera sentarse la menor cantidad de veces posible y solamente por periodos cortos. En todo momento usted debe sentarse con una lordosis. Por lo tanto, usted debe colocar un rollo de apoyo en la concavidad de la espalda, especialmente al sentarse en un carro o en una perezosa. Si tiene la posibilidad, debe sentarse sobre una silla alta y firme con espaldar recto, como una silla del comedor. Debe evitar sentarse en un sof bajo y mullido, con un

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asiento bajo: Esto lo obligar a sentarse con las caderas ms bajas que las rodillas, redondeando la espalda y perdiendo la lordosis. Las piernas nunca deben mantenerse rectas, como al sentarse en la cama, en el bao o el piso; en esta posicin se ver obligado a perder la lordosis. Al levantarse de la posicin de sentado, debe retener la lordosis: colquese en la parte anterior del asiento, incorprese enderezando las piernas y evite inclinarse hacia adelante por la cintura. Definitivamente las malas posturas mantendrn su dolor o lo empeorarn.

Al manejar un carro En presencia de dolor lumbar agudo, usted debera conducir el carro lo menos posible. Es mejor que sea un pasajero a tener que manejar. Al manejar, su asiento debe estar lo suficientemente cerca del timn como para permitirle mantener la lordosis. Si en esta posicin sus caderas estn ms bajas que sus rodillas, debe ser capaz de alzar su posicin sentndose sobre una almohada.

Al inclinarse hacia adelante En presencia de dolor lumbar agudo, usted debera evitar actividades que requieran encorvarse hacia adelante, debido a que se ver forzado a perder la lordosis. Puede ser capaz de retener la lordosis ponindose de cuclillas por ejemplo, al tender la cama, limpiar por aspiracin la alfombra, limpiar el piso o sacar las malas yerbas del jardn.

Al levantar pesos En presencia de dolor lumbar agudo, debera evitar por completo el alzamiento de pesos. Si esto no es posible, por lo menos usted debera evitar alzar objetos complicados o que pesen ms de 14 kilogramos. Siempre debe emplear la tcnica correcta para alzar pesos: al levantar cargas, la espalda debe permanecer derecha y nunca encorvarse o inclinarse hacia adelante; colquese cerca a la carga, pise con firmeza y buena base de sustentacin; doble las rodillas y mantenga la espalda recta; tenga una agarradera segura en la carga; levante el peso

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enderezando las rodillas; levante la carga despacio y no bruscamente; gire sus pies para voltear y no lo haga con la espalda. Al descansar Es deseable un apoyo firme al descansar. Si su cama se comba, unas tablillas o planchas de triplay entre el colchn y la base darn la firmeza necesaria. Tambin podr colocar el colchn sobre el piso, una solucin simple pero temporal. Puede tener ms comodidad durante la noche si usa un rollo para apoyar. Una toalla enrollada, colocada alrededor de la cintura y sujeta por detrs y amarrada por adelante, es generalmente satisfactoria. Al levantarse de la cama usted debe retener la lordosis: gire a un lado, lleve ambas rodillas y baje los pies por el filo de la cama; sintese impulsndose con las manos y evite inclinarse hacia adelante al nivel de la cintura.

Al toser y estornudar En presencia de dolor lumbar agudo, debe tratar de ponerse de pie, inclinarse hacia atrs e incrementar la lordosis mientras tose y estornuda.

Recuerde: En todo momento usted debe retener la lordosis; si se encorva al sentarse, usted tendr incomodidad y dolor. La buena postura es clave para la comodidad de la columna vertebral.

Instrucciones Generales Una Vez Recuperado del Dolor Lumbar Agudo Usted se ha recuperado del episodio agudo debido a su capacidad para dominar los ejercicios que aliviaron su dolor. Estos ejercicios deben repetirse siempre que aparezcan situaciones que hayan causado previamente dolor. Usted debe realizar los movimientos correctores antes del comienzo del dolor. Esto es esencial. Si usted lleva a cabo las siguientes instrucciones, puede reanudar sus actividades normales sin temor a recurrencias.

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Al sentarse Cuando se sienta por periodos prolongados, es esencial el mantenimiento de la lordosis. No importa si la mantiene con el esfuerzo de sus propios msculos o con la ayuda de un rollo de apoyo colocado en la concavidad de la espalda. Adems de sentarse correctamente con un apoyo lumbar, usted debera interrumpir la posicin sedente prolongada a intervalos regulares. Durante viajes prolongados en carro, usted debera salir del carro cada hora o dos horas, pararse, inclinarse hacia atrs cinco o seis veces y caminar por unos pocos minutos.

Al inclinarse hacia adelante Cuando tenga que realizar actividades que requieran una inclinacin prolongada hacia adelante o encorvamiento por ejemplo, jardinera, limpieza, construccin usted debe ponerse de pie, restaurar la lordosis e inclinarse hacia atrs cinco o seis veces antes de que comience el dolor. La interrupcin frecuente del encorvamiento prolongado invirtiendo la curvatura en la parte baja de la espalda debera permitirle continuar con la mayora de actividades que disfruta, incluso con algunas que no disfruta.

Al levantar pesos Si la carga a levantar excede los 14 kilogramos, la tensin debe tomarse con la columna lumbar en lordosis y debe alzarla por medio del enderezamiento de las piernas. Si el objeto pesa menos de 14 kilogramos, se requiere menos cuidado, a menos que usted haya estado en una posicin encorvada o sentado por algn tiempo antes de levantar el peso. En el ltimo caso, usted debera alzarlo como si el peso excediera los 14 kilogramos. Adems de la tcnica correcta para alzar pesos, usted debera incorporarse e inclinarse hacia atrs cinco o seis veces antes del levantamiento.

Recurrencia Al primer signo de recurrencia del lumbago usted debera comenzar inmediatamente los ejercicios que llevaron previamente a la recuperacin y seguir las instrucciones dadas para el dolor agudo.

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Si este episodio de lumbago parece ser diferente de ocasiones previas y si su dolor persiste a pesar de seguir las instrucciones, usted debera contactarse con un terapista con experiencia en manipulaciones vertebrales.

Recuerde: Si usted pierde la lordosis por alguna duracin de tiempo, corre el riesgo de recurrencia del lumbago.
Robin McKenzie 16 The Terrace Wellington Parece que en esta etapa del desarrollo de la terapia de la columna vertebral, la responsabilidad del manejo y profilaxis exitosos del lumbago est a cargo del terapista manipulativo. Como la educacin es la nica manera de prevenir el lumbago inducido e incrementado por la mala postura, tengo la esperanza de que en el futuro el consejo postural profilctico se d en el nivel escolar. Este debera ser realmente el territorio del instructor de educacin fsica, pero desafortunadamente en el presente esta profesin todava no tiene el conocimiento necesario con respecto a la profilaxis del dolor en la columna vertebral.

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Captulo 14 Contraindicaciones Aunque ha sido aceptado por todos el que todos los pacientes deban recibir una evaluacin mdica adecuada, ocasionalmente se encuentra pacientes con patologas serias o trastornos mecnicos no aptos para el tratamiento mecnico durante el examen de rutina. Si durante el examen no se puede encontrar ninguna posicin o movimiento que reduzca el dolor actual, el paciente no es apropiado para la terapia mecnica, al menos por esta vez. Debera sospecharse la existencia de patologa seria cuando la historia establece que no ha habido razn aparente para el comienzo de los sntomas; que los sntomas han estado presentes por muchas semanas o meses, y durante este tiempo han incrementado su intensidad; y que son constantes y el paciente siente que est empeorando gradualmente. Al examen, el dolor permanece siendo exactamente el mismo, independientemente de las posiciones que se asuma o de los movimientos que se realice. A menudo se presenta cierta prdida de funcin, si es que hay alguna, y no se ve deformidad postural. Adems de los hallazgos del examen fsico, el paciente puede mostrar una apariencia enfermiza y puede manifestar que no se siente bien. Nunca debera aplicarse los procedimientos descritos en este libro a pacientes con signos o sntomas de esta naturaleza. La anestesia en silla de montar y la incontinencia urinaria son indicativas de compresin de la cuarta raz nerviosa sacra. Estos sntomas se presentan en la herniacin masiva del disco y cuando estn presentes suponen una contraindicacin definitiva a los procedimientos de manipulacin. Los pacientes que muestran signos de extremo dolor esto es aquellos que se quedan paralizados a la mitad del movimiento y congelan e inmovilizan la columna vertebral cuando se intenta la palpacin se consideran inapropiados para la terapia mecnica al menos en esta etapa. Las anomalas del desarrollo o adquiridas de las estructuras seas que pudieran llevar a debilidad o inestabilidad de las articulaciones mecnicas son peligrosas para los procedimientos de manipulacin. Los defectos de la arquitectura sea deberan excluirse de la terapia mecnica. Las excepciones son los grados menores de espondilolistesis en que los sntomas son leves e intermitentes. La presencia de espondilolistesis en cierto segmento no es necesariamente una indicacin de que los sntomas provienen de este segmento. En realidad se ve muy a menudo que el dolor es el resultado del trastorno del disco en un nivel diferente. Una prueba clnica simple puede determinar si la espondilolistesis es responsable del dolor actual, ya que puede reducir o eliminar el dolor en presencia de esta condicin. En el paciente en bipedestacin, coloque una mano sobre el sacro y otra firmemente contra el abdomen. Al comprimir el contenido abdominal mientras que al mismo tiempo se incrementa la presin sobre el sacro, el dolor en bipedestacin que surge de la espondilolistesis se duce marcadamente o se elimina. Por otro lado el dolor que se origina del trastorno de cualquiera de los discos lumbares a menudo se incrementar debido al procedimiento, y el dolor postural o disfuncional no sufre cambios. As, si el dolor se

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incrementa con la prueba, el paciente debera ser tratado del sndrome del trastorno, pero si el dolor se reduce, debe investigarse la presencia de espondilolistesis y se deben tomar las precauciones necesarias para el tratamiento. Reposo en cama A menudo se aconseja a los pacientes con un lumbago mecnico que descansen el mayor tiempo posible preferiblemente en cama. En muchos casos esto es inapropiado si no un mal consejo. La nutricin de los discos intervertebrales depende completamente de la smosis y los movimientos de la columna vertebral son esenciales para el flujo de los lquidos con nutrientes. Mantener en reposo las articulaciones de pacientes con lumbago mecnico a menudo solo incrementa los problemas para la restauracin de la funcin y la rehabilitacin completa. El nico paciente que debera colocarse en reposo en cama es el paciente con dolor muy agudo que presenta un lumbago constante y severo con o sin citica cuyos sntomas empeoran considerablemente al cargar pesos y en quien no se puede encontrar algn movimiento o posicin que reduzca o centralice el dolor. Para prevenir el desarrollo de disfuncin dentro de o alrededor de la articulacin intervertebral comprometida despus del trastorno, se requiere una evaluacin peridica del paciente en reposo en cama y el tratamiento debe instituirse tan pronto como sea posible. Esto es particularmente importante en el paciente que responde muy bien al reposo en cama, debido a que sin movimiento este paciente se encontrar libre de dolor pero puede desarrollar una prdida significativa de la funcin. Soportes Si, despus de la reduccin del trastorno, todos los esfuerzos para la prevencin de la recurrencia inmediata no tienen xito, puede ser deseable proporcionarle al paciente un cors para el apoyo y la estabilidad por un periodo corto. El uso por tiempo prolongado de un cors es indeseable debido a que simplemente acelera el desarrollo de la disfuncin. Ciruga La posibilidad de la intervencin quirrgica inevitablemente surge en las mentes de los mdicos, terapista y pacientes por igual cuando el progreso es lento o inexistente. La decisin de si el paciente debera operarse o no debe corresponderle siempre al cirujano ortopdico. Mi experiencia muestra que en Nueva Zelanda la ciruga se realizar solamente cuando los mtodos conservadores de tratamiento han fracasado. Esto no incluye siempre una terapia mecnica adecuada, pero usualmente ha transcurrido suficiente tiempo. Afortunadamente pocos pacientes en Nueva Zelanda son sometidos a ciruga solo por lumbago y los procedimientos de laminectoma y discectoma se reservan para los pacientes que sufren una compresin significativa de la raz nerviosa. Las dificultades que rodean a los criterios diagnsticos para la intervencin quirrgica son enormes. Un estudio mostr un gran nmero de mielogramas positivos en la columna lumbar de pacientes que eran asintomticos y haban sido admitidos y evaluados con rayos X por condiciones distintas del lumbago 5.

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As, el valor del mielograma, el buen y viejo recurso en el que confiaban muchos mdicos se ha vuelto un poco sospechoso. Tambin puede verse que los resultados de la ciruga varan significativamente5. Se dividi en dos grupos a pacientes con lumbago, seleccionados aleatoriamente, con dolor lumbar irradiado a un miembro inferior y mielogramas positivos unidos a los signos clnicos. Los pacientes de un grupo recibieron ciruga y los del otro no. Se encontr que al trmino del primer ao 90 % de los pacientes no operados se encontraba mejor, que los pacientes operados solo se encontraba mejor en los primeros dos meses despus de la ciruga y que al final del primer ao los resultados en el grupo que haba sido sometido a ciruga eran los mismos que los del grupo que no haba sido intervenido quirrgicamente. El resultado final de una lesin discal no sufre peligro si se tiene un periodo de espera de tres meses antes de que se realice la ciruga. Sin embargo un tiempo mayor puede ser perjudicial debido a que puede dejar al paciente con discapacidad residual5. Fielding5 afirma que Nachemson, Rothman y Hirsch han encontrado que existe una correlacin clara entre el regreso rpido de los sntomas despus de las cirugas y la formacin de tejido cicatricial. Citando a Fielding5: El retorno rpido de los sntomas a menudo significa la formacin de cicatriz que no puede curarse por medio de la ciruga e indica que los resultados sern malos. Rothman39 examin 68 pacientes que haban sido sometidos a dos o ms intervenciones quirrgicas vertebrales sin xito. l reporte que 75 % de los pacientes se quejaban de una discapacidad parcial o total. La mitad de los fracasos de la ciruga mltiple se deben a la cicatrizacin o a la adherencia de la raz nervios. La cicatrizacin y fibrosis se asocian con una elevada tasa de fracaso y resultados deprimentes. Es importante dejar claro que la cicatrizacin causa la disfuncin, descrita previamente en este libro. La cicatrizacin no necesariamente tienen que ocasionar problemas si se descubre con prontitud y se maneja adecuadamente de la manera sugerida en captulos previos. Creo que es obligatorio un procedimiento despus de la ciruga debido a la protrusin lumbar: esto es, la realizacin peridica de un movimiento de elevacin del miembro inferior extendido en intervalos de dos horas. Esto reducira de manera significativa las complicaciones de la fibrosis y la adherencia de la raz nerviosa. As como las cicatrices recientes pueden estirarse y alargarse por medio de los procedimientos de tratamiento de la disfuncin, del mismo modo es factible la prevencin de una cicatriz inextensible por medio de un uso temprano de los mismos procedimientos.

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