DEPARTAMENTODESIGNOSDISTINTIVOS FORMULARIOSOLICITUDREGISTRONOMBRE COMERCIAL,RTULOYEMBLEMA

FOSD00 13/12/12 VER.2

1.DATOSRELATIVOSALNOMBRECOMERCIAL 1.1Tipodenombre: NombreComercialRtuloEmblema 1.2Denominacindelsigno: 1.3 Reproduccin del signo. En caso de solicitar un rtulo o emblema, deber adjuntar a su solicitud dos (2) reproduccionesenuntamaode15cmx15cm. 1.4 Indique si desea proteger los colores del diseo como caracterstica distintiva del signo. En caso afirmativo,sealeloscoloresaproteger.SiNo

Nombredecolor(es): Partesdelsignoquefigurael(los)color(es): 1.5 Renuncia a elementos del signo. En caso de no desear proteccin sobre algunos elementos de su signo, deber expresarloenelpresenterecuadro: 1.6ACTIVIDADAREALIZAR(unabrevedescripcin) 2.SOLICITANTE 2.1Nombresyapellidos/Raznsocial: 2.2Tipodedocumentodeidentificacin CdulaPasaporte RNC 2.4Nacionalidad

2.3Nmerodedocumentodeidentificacin

2.5DomicilioLegal.IndicardireccinexactaparafuturascomunicacionesconlaOficina. Calle Nmero Sector Ciudad Provincia Pas 2.6Telfono 2.7Correoelectrnico Encasodesermsdeunsolicitante,utilizarelanexo1parasolicitantesadicionales.
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 3. REPRESENTANTE. Observar el Art. 148 Ley 2000. En caso de no poseer representante y residir en la Repblica Dominicana,pasaralpunto4. 3.1Nombresyapellidos/Raznsocial: 3.2Tipodedocumentodeidentificacin 3.3Nmerodedocumentodeidentificacin CdulaPasaporte RNC 3.4DomicilioLegal.IndicardireccinexactaparafuturascomunicacionesconlaOficina. Calle Nmero Sector Ciudad Provincia Pas 3.5Telfono 3.6Correoelectrnico Seadjuntapoderderepresentacin ElpoderderepresentacinobraenpoderdelaOficinaenelexpediente: SeadjuntaconsentimientooautorizacinenvirtuddeloqueestableceelArt.75e)delaLey2000 4.FIRMADELSOLICITANTEOREPRESENTANTE.Alfirmarcorroboratodoslosdatosexpuestosenelformulario. ESPACIODESTINADOASELLOSYFIRMASINSTITUCIONALES

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