ENCUESTA NUTRICIONAL EN SITUACIN DE EMBARAZO

DATOS GENERALES Edad de la mujer: aos Altura: cm Peso pre-gestacional: kg Peso actual de la mujer: kg Circunferencia del brazo: cm N hijos nacidos: 0 1 2 3 ms Nivel de estudios: Sin estudios Primarios Bachillerato o F.P. Titulacin universitaria Cmo considera que es su salud actual comparada con la de otras mujeres en su situacin? Muy buena Buena Regular Mala Muy mala NS/NC Cmo considera que es su alimentacin actual comparada con la de otras mujeres en su situacin? Equilibrada Bastante equilibrada Poco equilibrada Muy desequilibrada NS/NC Actividad fsica en un da tpico (horas totales): Horas tumbada o dormida: Horas de actividades sentada: Horas de actividades de pie o en movimiento: INFORMACIN OBSTTRICA Tipo de embarazo: nico Gemelar Triple o ms Semana de gestacin: semanas (2-42) Paridad: 1 embarazo 2 embarazo 3 embarazo o ms Proximidad entre embarazos: <1 ao 1 ao Abortos previos: 0 1 >1 Antecedentes de bajo peso al nacer: S No INFORMACIN DE LA LACTANCIA Tipo de lactancia prevista (meses): Materna 0-3 m Materna 0-6 m HBITOS Tabaquismo: Consumo de alcohol: Consumo de drogas:

Artificial 0-6 m

Mixta 0-3 m

Mixta 0-6 m

No No No

Previo Previo Previo

Activo Puntual Puntual

Pasivo Frecuente Frecuente

ESTADO FISIOPATOLGICO Diabetes gestacional actual (con diagnstico mdico confirmado): S No Enfermedades de la mujer: Problemas leves Una enfermedad grave Ms de una enfermedad grave Dietas especiales: Hipocalrica Hipoglucdica Hipolipdica Hiposdica Vegetariana estricta Ovolcteovegetariana Otras Ninguna HBITOS ALIMENTARIOS Frecuencias de consumo: nunca (0) / mensual (1, 2 3) /semana (1, 2, 3, 4, 5 6) /diario (1, 2, 3, 4, 5, 6 ms) Lcteos: Frutas: Huevos: Frutos secos: Carnes: Legumbres: Embutidos y fiambres: Pan: Pescados: Arroz, pasta y patatas: Ensaladas y verduras: Bollera y repostera industrial: Suplementacin de la dieta: Leche enriquecida en calcio/vitaminas Fibra/Prebiticos Probiticos Yodo/Sal yodada cido flico/Vitamina B12 Hierro Polivitamnicos y minerales Ninguno Tipo de grasa ms utilizada para aliar/cocinar: Oliva virgen Oliva Girasol Mantequilla Margarina Tipo de edulcorante ms utilizado para endulzar alimentos/ bebidas: Azcar Miel Fructosa Sacarina Ninguno