Está en la página 1de 7

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension

!" Scientific Statement #rom the "merican eart "ssociation$

2011 Jaff. AHA Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism , Iliofemoral DVT, and Chronic Thromboembolic HTP. Circulation. 2011;123:1 !! . htt":##circ.aha$ournal%.or&#content#123#1'#1 !!.full."df

Pro"onen la %i&uiente definici(n de TEP masivo: T)P a&udo con hi"oten%i(n %o%tenida: presin arterial sistlica <90 mmHg durante al menos 15 minutos o que requiera apoyo inotrpico, no debido a una causa distinta del TEP, tales como arritmias, ipo!olemia, sepsis, o dis"uncin !entr#culo i$quierdo %&'(), ausencia de pulso o bradicardia persistente pro"unda *"recuencia cardiaca <+0 lpm con signos o s#ntomas de s oc,) Pro"onen la %i&uiente definici(n de TEP submasivo: T)P a&udo %in hi"oten%i(n %i%t*mica *presin arterial sistlica . 90 mm Hg), pero con dis"uncin &/ o necrosis mioc0rdica. 1a dis"uncin de &/ signi"ica la presencia de al menos 1 de los siguientes: 2 dilatacin &/ *di0metro &/ 3 di0metro &' 40,9 en el E56 apical de + c0maras), o dis"uncin sistlica del &/ en el ecocardiograma 2 dilatacin &/ *di0metro &/ 3 di0metro &' 40,9 en el T75) 2 ele!acin del 89P *4 90 pg 3 ml) 2 ele!acin del 92terminal pro289P *4 500 pg 3 ml), o 25ambios en el E5: *8;/ nue!o completo o incompleto, ele!acin o depresin del segmento <T anteroseptal, o in!ersin anteroseptal de la onda T) 1a 9ecrosis del miocardio se de"ine como una de las siguientes: 2 ele!acin de la troponina ' *4 0,+ ng 3 m1) o 2 ele!acin de la troponina T *4 0,1 ng 3 m1)

% Tratamiento del TEP masivo, submasivo, o de ba o riesgo


+ecomendacione% "ara la ,nticoa&ulaci(n inicial del T)P a&udo: 1. -e admini%trar. a lo% "aciente% con T)P confirmado ob$eti/amente, 0 %in contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n: 11 ,nticoa&ulaci(n con H2P3 "or /4a %ubcut.nea, o 21 he"arina no fraccionada intra/eno%a o %ubcut.nea con monitori5aci(n, o 31 he"arina no fraccionada %ubcut.nea %e&6n "e%o %in monitori5aci(n # 7onda"arinu8 %ubcut.neo: *5lase ', ni!el de e!idencia 7 )2. Debe admini%trar%e ,nticoa&ulaci(n tera"*utica durante el e%tudio dia&n(%tico, a lo% "aciente% con "robabilidad cl4nica intermedia o alta de T)P 9ue no ten&an contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n *5lase ', 9i!el de e!idencia 5) . +ecomendacione% "ara la 7ibrinoli%i% en el T)P 1. :a 7ibrinoli%i% e% ra5onable "ara lo% "aciente% con T)P ma%i/a, a&udo 0 con rie%&o ace"table de com"licacione% de %an&rado *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 8) 2. :a 7ibrinoli%i% "uede %er con%iderada "ara lo% "aciente% con T)P a&udo %ubma%i/o 9ue %e con%idere 9ue tienen e/idencia cl4nica de "ron(%tico ad/er%o ;ine%tabilidad hemodin.mica nue/a, em"eoramiento de la in%uficiencia re%"iratoria, di%funci(n /entricular %e/era o necro%i% mioc.rdica &ra/e1, 0 9ue ten&an ba$o rie%&o de com"licacione% hemorr.&ica% *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5 ) . 3. :a 7ibrinoli%i% no %e recomienda "ara "aciente% con ba$o rie%&o de T)P *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8) o T)P %ubma%i/o a&udo con di%funci(n /entricular menor, o necro%i% mioc.rdica menor, %i no ha0 em"eoramiento cl4nico *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8 )<. :a 7ibrinoli%i% no %e recomienda "ara la "arada cardiaca indiferenciada *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8)
=igura >- 7lgoritmo de tratamiento sugerido para el uso de "ibrinol#ticos en el tratamiento de la embolia pulmonar aguda- PE indica embolia pulmonar? &/, !entr#culo derec o? P7<: presin arterial sistlica? P<&/, la presin sistlica del !entr#culo derec o, 89P, el p@ptido natriur@tico cerebral y '&, por !#a intra!enosa

% !nterven"iones basadas en #at$ter


+ecomendacione% "ara )mbolectom4a con cat*ter 0 fra&mentaci(n 1. De"endiendo de la e8"eriencia local, la embolectom4a con cat*ter 0 la fra&mentaci(n o embolectom4a 9uir6r&ica e% ra5onable "ara lo% "aciente% con T)P ma%i/o 0 contraindicacione% "ara la fibrinoli%i% *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 2. :a )mbolectom4a con cat*ter 0 la fra&mentaci(n o la embolectom4a 9uir6r&ica %on alternati/a% ra5onable% "ara lo% "aciente% con T)P ma%i/o, 9ue %i&uen ine%table% de%"u*% de la 7ibrinoli%i% *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 3. )n "aciente% con T)P ma%i/o 9ue no "ueden recibir fibrinoli%i% o 9ue %i&uen ine%table de%"u*% de la 7ibrinoli%i%, e% ra5onable con%iderar la tran%ferencia a una in%tituci(n con e8"eriencia en embolectom4a con cat*ter o embolectom4a 9uir6r&ica ;%i e%to% "rocedimiento% no e%t.n di%"onible% a ni/el local 0 %e "uede lo&rar la tran%ferencia1 *5lase ''a? 9i!el de e!idencia 5)<. :a embolectom4a con cat*ter o la embolectom4a 9uir6r&ica "ueden %er con%iderada% "ara "aciente% con T)P a&udo %ubma%i/o en 9ue %e con%idere 9ue tienen e/idencia cl4nica de "ron(%tico ad/er%o ;ine%tabilidad hemodin.mica nue/a, em"eoramiento de la in%uficiencia re%"iratoria, di%funci(n /entricular %e/era o necro%i% mioc.rdica &ra/e1 ;5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5)=. :a )mbolectom4a con cat*ter 0 la trombectom4a 9uir6r&ica no %e recomienda "ara "aciente% con ba$o rie%&o de T)P o T)P %ubma%i/o a&udo con di%funci(n /entricular menor, necro%i% mioc.rdica menor, 0 9ue no ha0a em"eoramiento cl4nico *5lase ''', 9i!el de e!idencia 5)-

% %iltros de vena "ava inferior


+ecomendacione% %obre filtro% de VCI en el conte8to de T)P a&udo 1. )n "aciente% adulto% con cual9uier ti"o confirmado de T)P a&udo ;o trombo%i% /eno%a "rofunda "ro8imal1 con contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n o con com"licacione% de %an&rado acti/o, %e debe colocar un filtro de VCI ;5lase ', 9i!el de e!idencia 5) 2. :a anticoa&ulaci(n debe %er reanudado en lo% "aciente% con un filtro de VCI, una /e5 9ue la% contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n o la% com"licacione% hemorr.&ica% acti/a% %e ha0an re%uelto *5lase ', 9i!el de e!idencia 8) 3. :o% "aciente% 9ue reciben filtro% de VCI retirable% deben %er e/aluado% "eri(dicamente "ara la retirada del filtro dentro del inter/alo e%"ec4fico recomendado como duraci(n del filtro *5lase ', 9i!el de e!idencia 5) <. )n "aciente% con T)P a&udo recurrente a "e%ar de anticoa&ulaci(n tera"*utica, e% ra5onable colocar un filtro de VCI *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) =. )n "aciente% con TVP o T)P 9ue re9uieren filtraci(n "ermanente VCI ;"or e$em"lo, lo% 9ue tienen una contraindicaci(n a lar&o "la5o "ara la anticoa&ulaci(n1, e% ra5onable %eleccionar un di%"o%iti/o de filtro "ermanente VCI *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) '. )n "aciente% con TVP o T)P, con una indicaci(n tem"oral limitada de un filtro de VCI ;"or e$em"lo, lo% 9ue tienen una contraindicaci(n a corto "la5o de la tera"ia anticoa&ulante1, e% ra5onable %eleccionar un di%"o%iti/o de filtro de VCI recu"erable *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) . :a colocaci(n de un filtro de VCI "uede %er con%iderada en "aciente% con T)P a&udo 0 re%er/a cardio"ulmonar mu0 "obre, inclu0endo a9uello% con T)P ma%i/o *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5) !. >o debe utili5ar%e rutinariamente un filtro de VCI como un ad0u/ante a la anticoa&ulaci(n 0 la fibrinoli%i% %i%t*mica en el tratamiento del T)P a&udo *5lase ''', 9i!el de e!idencia 5) -

% Emboli&a"i'n (arad' i"a )en rela"i'n "on foramen ovale (ermeable %*P+
+ecomendacione% %obre el 7?P en el conte8to de un T)P 1. )n "aciente% con T)P ma%i/o o %ubma%i/o, "uede %er con%iderada la detecci(n de 7?P con un ecocardio&rama con e%tudio con in0ecci(n de burbu$a% de %uero %alino a&itado tran%craneal "ara la e%tratificaci(n del rie%&o *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5)-

y e%tudio Do""ler

2. )n "aciente% con cual9uier ti"o de T)P 9ue ten&an rie%&o inminente de embolia "arad($ica ;trombo atra"ado dentro de un 7?P1, la embolectom4a 9uir6r&ica "uede %er con%iderada *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5) -

% Trombosis venosa (rofunda iliofemoral )T,P!%+


+ecomendacione% "ara la anticoa&ulaci(n inicial "ara "aciente% con TVPI7 1. )n au%encia de trombocito"enia inducida "or he"arina ;"re%unta o com"robada1, lo% "aciente% con TVPI7 deben recibir anticoa&ulaci(n con he"arina no fraccionada, 11 "or /4a intra/eno%a *5lase ', 9i!el de e!idencia 7), 21 he"arina no fraccionada "or /4a %ubcut.nea *5lase ', 9i!el de e!idencia 8) , 31 H2P3 *5lase ', 9i!el de e!idencia 7) o fonda"arinu8 *5lase ', 9i!el de e!idencia 7)2. :o% "aciente% con TVPI7 9ue tienen trombocito"enia inducida "or he"arina, confirmada o "re%unta, deben recibir un inhibidor directo de la trombina *5lase ', 9i!el de e!idencia 8) -

% Tratamiento anti"oagulante a largo (la&o (ara los (a"ientes "on T,P!%


+ecomendacione% "ara la tera"ia anticoa&ulante a lar&o "la5o "ara "aciente% con TVPI7 1. :o% "aciente% adulto% con TVPI7 9ue reciben @arfarina "or /4a oral como "rimera l4nea de tratamiento anticoa&ulante a lar&o "la5o , deben %imultanear la @arfarina con la tera"ia de anticoa&ulaci(n inicial durante un m4nimo de = d4a% 0 ha%ta 9ue el I>+ %ea A 2,0 "or lo meno% 2< hora%, 0 diri&ido a un I>+ de 2,0 a 3,0 *5lase ', ni!el de e!idencia 7) 2. :o% "aciente% con un "rimer e"i%odio de TVPI7 relacionado con un factor de rie%&o re/er%ible im"ortante, deben %u%"ender la anticoa&ulaci(n a lo% 3 me%e% *5lase ', 9i!el de e!idencia 7) 3. :o% "aciente% con TVPI7 recurrente o no "ro/ocado, deben recibir como m4nimo ' me%e% de anticoa&ulaci(n 0 %er con%iderado% "ara anticoa&ulaci(n indefinida con ree/aluaci(n "eri(dica de lo% rie%&o% 0 beneficio% de la anticoa&ulaci(n continua *5lase ', 9i!el de e!idencia 7) <. :o% "aciente% de c.ncer 0 TVPI7 deben recibir monotera"ia con H2P3 durante al meno% 3 a ' me%e%, o mientra% el c.ncer o %u tratamiento ;"or e$em"lo, 9uimiotera"ia1 e%t*n en cur%o *5lase ', 9i!el de e!idencia 7) =. )n lo% niBo% con trombo%i% /eno%a "rofunda, el u%o de la monotera"ia con H2P3 "uede %er ra5onable *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5) -

% Tera(ia de "om(resi'n- .so (ara la (reven"i'n del s/ndrome (ostromb'ti"o SPT


+ecomendacione% "ara el u%o de la tera"ia de com"re%i(n 1. :o% "aciente% con TVPI7 deben u%ar media% de com"re%i(n el.%tica )C- de 30 C a <0 mm H& ha%ta la rodilla a diario durante al meno% 2 aBo% *5lase ', 9i!el de e!idencia 8) -

2. )n "aciente% con TVPI7 "re/io 0 -PT %intom.tico, el u%o diario de )C- 30 C a <0 mm H& ha%ta la rodilla e% ra5onable *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 3. )n "aciente% con TVPI7 "re/io 0 edema %e/ero, la com"re%i(n neum.tica intermitente %ecuencial %e&uida del u%o diario de )C- 30 C a <0 mm H& ha%ta la rodilla "uede %er con%iderada *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 8) -

% %iltros de vena "ava inferior ),#!+ en (a"ientes "on T,P!%


+ecomendacione% "ara el u%o de filtro% de /ena ca/a inferior en "aciente% con TVPI7 1. :o% "aciente% adulto% con cual9uier TVP a&uda "ro8imal ;o T)P1 con contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n o con com"licaci(n hemorra&ia acti/a deben recibir un filtro de VCI *5lase ', 9i!el de e!idencia 8) 2. :a anticoa&ulaci(n debe %er reanudada en lo% "aciente% con un filtro de VCI, una /e5 %e ha0an re%uelto la% contraindicacione% "ara la anticoa&ulaci(n o la% com"licacione% hemorr.&ica% acti/a% *5lase ', 9i!el de e!idencia 8)3. :o% "aciente% 9ue reciben filtro% de VCI retirable% deben %er e/aluado% "eri(dicamente "ara la recu"eraci(n de filtro dentro de la /entana tem"oral de recu"eraci(n del filtro e%"ec4fico *clase ', 9i!el de e!idencia 5) <. )n lo% "aciente% con T)P recurrente a "e%ar de anticoa&ulaci(n tera"*utica, e% ra5onable colocar un filtro de VCI *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) =. )n "aciente% con TVPI7 en 9ue %ea "robable 9ue re9uieran filtraci(n "ermanente de VCI ;"or e$em"lo, contraindicaci(n a lar&o "la5o "ara la anticoa&ulaci(n1, e% ra5onable %eleccionar un di%"o%iti/o de filtro VCI "ermanente nonretrie!able *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) '. )n "aciente% con TVPI7 con una indicaci(n de tiem"o limitado de filtro de VCI ;"or e$em"lo, contraindicaci(n a corto "la5o "ara la tera"ia anticoa&ulante1, la colocaci(n de un filtro de VCI recu"erable e% ra5onable *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) . )n "aciente% con TVP recurrente ;%in P)1 a "e%ar de anticoa&ulaci(n tera"*utica, e% ra5onable "oner un filtro de VCI *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5) !. Dn filtro de VCI no debe %er utili5ado rutinariamente en el tratamiento de TVPI7 *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8) -

% Estrategias Tromboredu"tivas
+ecomendacione% "ara la tromboli%i% endo/a%cular 0 la trombectom4a /eno%a 9uir6r&ica *1a Trombolisis dirigida por cat@ter *5/T): se re"iere a la in"usin de un trombol#tico directamente en el trombo !enoso mediante un cat@ter multiper"orado guiado por una t@cnica de imagen)1. :a CDT o PCDT ;"harmacomechanical CDT1 debe %er admini%trada a "aciente% con TVPI7 a%ociada con "eli&ro de com"romi%o circulatorio de la% e8tremidade% ;)$.:, fle&ma%4a cer6lea doloro%a1 *5lase ', 9i!el de e!idencia 5) 2. :o% "aciente% con TVPI7 en centro% 9ue carecen de tromboli%i% endo/a%cular deben %er con%iderado% "ara el tra%lado a un centro con e8"eriencia %i ha0 indicaci(n de tromboli%i% endo/a%cular *5lase ', 9i!el de e!idencia 5) -

3. :a CDT o PCDT e% ra5onable en "aciente% con TVPI7 a%ociada con e8ten%i(n r."ida del trombo a "e%ar de anticoa&ulaci(n *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 0 # o deterioro %intom.tico de la TVPI7 a "e%ar de anticoa&ulaci(n *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 8) <. CDT o PCDT e% ra5onable como tratamiento de "rimera l4nea de "aciente% con TVPI7 a&uda "ara "re/enir el -PT en "aciente% %eleccionado% de ba$o rie%&o de com"licacione% hemorr.&ica% ; 5lase ''a, 9i!el de e!idencia 8) =. :a Trombectom4a /eno%a 9uir6r&ica "or ciru$ano% con e8"eriencia "uede %er con%iderada en "aciente% con TVPI7 *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 8) '. :a 7ibrinoli%i% %i%t*mica no %e debe admini%trar rutinariamente a lo% "aciente% con TVPI7 *5lase ''', ni!el de e!idencia 7) . :a CDT o PCDT no %e debe efectuar en la ma0or4a de lo% "aciente% con %4ntoma% de trombo%i% /eno%a "rofunda cr(nica ;E 21 d4a%1 o en "aciente% 9ue e%t.n en alto rie%&o de com"licacione% hemorr.&ica% *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8) -

% Angio(lastia transluminal (er"ut0nea venosa y "olo"a"i'n de stent


+ecomendacione% "ara an&io"la%tia "ercut.nea /eno%a tran%luminal 0 colocaci(n de %tent 1. )% ra5onable la colocaci(n de un %tent en la /ena il4aca "ara el tratamiento de le%ione% ob%tructi/a% de%"u*% de la trombectom4a /eno%a CDT, PCDT, o 9uir6r&ica *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 2. )n le%ione% ob%tructi/a% ai%lada% en la /ena femoral com6n, e% ra5onable "robar la an&io"la%tia tran%luminal "ercut.nea %in colocaci(n de %tent *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) 3. )% ra5onable la colocaci(n de %tent% en /ena il4aca "ara reducir lo% %4ntoma% de -PT 0 curar la% 6lcera% /eno%a% en "aciente% con -PT 0 ob%trucci(n de la /ena il4aca *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) <. )% ra5onable de%"u*% de la colocaci(n del %tent /eno%o, el u%o de anticoa&ulaci(n tera"*utica con do%i%, %e&uimiento 0 duraci(n %imilare% a lo% de lo% "aciente% %in %tent% TVPI7 *5lase ''a, 9i!el de e!idencia 5) =. De%"u*% de la colocaci(n del %tent /eno%o, "uede %er con%iderado el u%o de tera"ia anti"la9uetaria con anticoa&ulaci(n concomitante en "aciente% con%iderado% de alto rie%&o de reCtrombo%i% ;5lase ''b, 9i!el de e!idencia 5) -

% Hi(ertensi'n (ulmonar tromboemb'li"a "r'ni"a


;CT)PH Chronic Thromboembolic Pulmonar0 H0"erten%ion1 +ecomendacione% "ara la e/aluaci(n dia&n(%tica de la Hi"erten%i(n Pulmonar Tromboemb(lica Cr(nica HPTC 1. :o% "aciente% 9ue "re%entan di%nea ine8"licable, intolerancia al e$ercicio, o e/idencia cl4nica de in%uficiencia cardiaca derecha, con o %in hi%toria "re/ia de %4ntoma% VT), deben %er e/aluado% "ara la HPTC *5lase ', 9i!el de e!idencia 5)2. )% ra5onable e/aluar a lo% "aciente% con un ecocardio&rama ' %emana% de%"u*% de un T)P a&udo "ara la detecci(n de hi"erten%i(n "ulmonar "er%i%tente 9ue "ueden "redecir el de%arrollo de HPTC *5lase ''a, 9i!el de E!idencia 5)-

)ndarterectom4a en "aciente% con HPTC 1. :o% "aciente% con HPTC demo%trada ob$eti/amente deben %er e/aluado% de inmediato "ara "roceder a endarterectom4a "ulmonar, inclu%o %i lo% %4ntoma% %on le/e% *5lase ', 9i!el de e!idencia 8)2. :o% "aciente% con HPTC demo%trada ob$eti/amente deber4an recibir anticoa&ulaci(n tera"*utica indefinida en au%encia de contraindicacione% *5lase ', 9i!el de e!idencia 5)3. Puede con%iderar%e tratamiento m*dico e%"ec4fico frente a la HTP ;hi"erten%i(n "ulmonar1 Fru"o I de la ?3- en "aciente% con HPT Cr(nica 9ue no %ean candidato% "ara la ciru&4a ;a cau%a de enfermedade% concomitante% o "or elecci(n del "aciente1 o 9ue tienen hi"erten%i(n "ulmonar re%idual de%"u*% de la o"eraci(n, 0 no %on %u%ce"tible% de 9ue %e re"ita la endarterectom4a en un centro e8"erimentado. *5lase ''b, 9i!el de e!idencia 8)<. )l tratamiento m*dico e%"ec4fico frente a la HTP ;hi"erten%i(n "ulmonar1 Fru"o I de la ?3- no %e debe utili5ar en lu&ar de la endarterectom4a "ulmonar, ni debe retra%ar la e/aluaci(n "ara la endarterectom4a "ulmonar en "aciente% con HPTC demo%trada ob$eti/amente, 9ue %on o "ueden %er candidato% "ara la ciru&4a en un centro con e8"eriencia *5lase ''', 9i!el de e!idencia 8)-

1e"o(ila"i'n y Tradu""i'n- J.#. ,ergara