SO LI CI TU D

DE

B E C A

FECHA:__________

ESTUDIOS SOLICITADOS:___________________________
USO EXCLUSIVO DEL COMIT DE BECAS:

Resultado del trmite de beca: Aceptado ( ) Rechazado ( ) Beca: _____________ % Vlido para el ciclo escolar: __________________________________ Observaciones: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

D AT O S
Apellido paterno Apellido materno

D EL

C AN D I D ATO
Nombre (s) Matrcula:

Domicilio Localidad, Calle y No. Delegacin o Municipio

Nacionalidad: Colonia Cdigo Postal

Telfono

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento / / )

CURP

Estado Civil: Tel. Casa (con clave lada) :

Soltero: ( )

Casado: ( Mvil (con clave lada):

Otro: ( ) : _____________________________________ E mail:

Trabaja: ( ) Si Domicilio Localidad, Calle y No. Delegacin o Municipio ( ) No

Nombre de la empresa:

Colonia

Cdigo Postal

Puesto que desempea en la empresa:

Horario de trabajo:

Sueldo mensual neto:

Ingreso promedio de la familia mensual neto:

Nmero de personas que habitan en su casa: Vive con:

Nmero de personas que trabajan:

Nmero de habitaciones:

Nmero de baos:

Personas que dependen de usted: ( ) Hijos ( ) Cnyuge ( ) Padres ( ) Otros ( ) Ninguno

( ) Pareja ( ) Sus padres ( ) Su familia ( ) Parientes ( ) Solo ( ) Otro. _____________________________________________ Tiene automvil? Tipo y marca de automvil: ( ) Si ( ) No

Modelo de automvil:

Hago constar que mis respuestas son verdaderas

________________________________
Nombre y Firma del Interesado