Chavez Cortez Alejandra Seminario de Seguridad e Higiene 11/09/2010 Tcnica de los Diagramas Causa - Efecto Tambin llamado Diagrama

de Ishikawa, es un mtodo de anlisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el rea de calidad. El mtodo puede tambin ser empleado para el anlisis de accidentes de trabajo, sobre todo en casos de accidentes graves incidentes de alto potencial de dao, en los que el anlisis puede presentar complejidad y no se sabe a priori cules pueden ser las causas principales. Para el desarrollo del diagrama, se agrupan las causas en los cuatro aspectos que intervienen en el desarrollo de la actividad que se realiza en un puesto de trabajo: 19 Mtodo: Se debe determinar qu mtodo de trabajo se utiliz y si exista una instruccin o procedimiento de trabajo que especificara cmo se debe desarrollar el trabajo en forma segura. Persona: Se deben determinar los aspectos humanos (capacitacin, aptitud para el puesto, experiencia, actitud, supervisin, estado fsico, psicolgico, emocional, rgimen laboral) que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente. Material: Se debe determinar qu equipos de proteeccin individual y/o colectiva utilizaba el accidentado al momento del accidente, si stos eran los adecuados o requieren mejorarse o cambiarse, si eran suficientes o era necesario disponer de equipos de proteccin adicionales para ejecutar la actividad en forma segura. Tambin hay que verificar si haba productos, sustancias, atmsferas o energas peligrosas involucradas en el accidente, as como los factores ergonmicos involucrados. Mquina/Equipo/Instalacin: Deben evaluarse todas las condiciones, factores y situaciones relacionadas con la maquinaria, los equipos, las instalaciones, las herramientas y los vehculos usados en la actividad o tarea que origin el accidente, o que se encontraban ubicados en la proximidad del lugar donde ocurri el mismo, a fin de determinar si tuvieron relacin causal con la ocurrencia del evento accidental. Para la elaboracin del diagrama de causa - efecto, se ubica a la derecha el suceso que ha ocasionado el accidente o incidente, y desde la izquierda se traza una flecha que divide el rea donde se va a efectuar la graficacin por la mitad. Hacia esta lnea central se dirigen cuatro flechas que representan cada uno a los cuatro aspectos referidos (mtodo, persona, material, mquina/equipo/instalacin/herramienta). Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha, siguiendo la misma metodologa. Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los reiterados porqus. Cada antecedente encontrado al preguntar por qu para un aspecto dado, se sita en una flecha dirigida hacia la flecha principal del aspecto. Segn avanza el nivel del 20 porqu que responde, la flecha se va situando de forma paralela a la central cada vez ms alejada de sta. A su vez, se utiliza el sistema de los reiterados porqus para cada uno de los referidos antecedentes, y los hechos encontrados se sitan junto a flechas paralelas que apuntan hacia el antecedente y se alejan de la flecha del aspecto, segn el nivel de porqu que responde. Y as sucesivamente, hasta llegar a las causas raz en cada rama.

Chavez Cortez Alejandra Seminario de Seguridad e Higiene 11/09/2010 El aspecto del diagrama causa-efecto es el de una espina de pescado, por eso el referido diagrama tambin toma este nombre. A continuacin se muestra la estructura del referido diagrama y un ejemplo de su aplicacin para investigar un accidente:

5.-ANALISIS DE LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE Basado en la TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas) aplicable a los Accidentes de Trabajo CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una x a la izquierda de los actos o condiciones que contribuyeron al accidente)
Basado en la TASC (Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas) aplicable a los Accidentes de Trabajo
CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (marcar con una x a la izquierda de los actos o condiciones que contribuyeron al accidente)

ACTOS
Manejo de equipo sin autorizacin o con autorizacin vencida.

CONDICIONES

Falla de seales de maniobra u otra advertencias o seales Falla en el control de energa peligrosa (bloquear/contener) Manejo inadecuado o velocidad inadecuada Anular o puntear dispositivos de seguridad Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehculo No utilizacin o uso inapropiado del EPP

Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas. EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado. Herramienta, equipo, maquinaria, instalacin defectuosa Congestin en el lugar de trabajo o accin restringida/ limitada Sistema de advertencia/sealizacin inexistente o inadecuado Riesgo de explosin o incendio por atmsfera, sustancias u objetos Desorden, aseo inexistente o deficiente

Carga excesiva o mal estibada/fijada al gancho del equipo de izaje Almacenamiento inadecuado Manipulacin o levantamiento manual de carga inadecuado Posicionamiento inadecuado para ejecutar la rea u operacin Manutencin del equipo en operacin Bromas, acto temerario, osada, negligencia, exceso de confianza Distraccin, falta de concentracin/coordinacin Uso inapropiado de equipo, herramienta, mquina, vehculo No seguir procedimientos o instructivos de trabajo Otros actos:

Chavez Cortez Alejandra Seminario de Seguridad e Higiene 11/09/2010 Exposicin a ruido, vibraciones Exposicin a radiacin no ionizante/ionizante Exposicin a temperaturas extremas (frio/calor) Exposicin a sustancias qumicas peligrosas Iluminacin inexistente/inadecuada Ventilacin/inexistente/inadecuada Exposicin a atmsfera peligrosa (con falta de oxgeno/txica) Abertura, borde de losas/plataforma sin proteccin contra cada Hecho vandlico/delincuencia Otras condiciones:

CAUSAS BSICAS/RAZ (marcar x a la izquierda de los factores involucrados en el accidente, indicando a la derecha de cada factor el nmero del sub-factor correspondiente. De acuerdo a lo que figura en el acpite 4.2 del Protocolo para la Investigacin de Accidentes de Trabajo) FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO Capacidad fsica/ fisiolgica inadecuada Falta de liderazgo y/o supervisin Capacidad mental/psicolgica Ingeniera inadecuada inadecuada Aspecto fisiolgico inadecuado Adquisiciones inadecuadas Aspecto psicolgico inadecuado Mantenimiento inadecuado Falta de conocimiento Herramientas, equipos, vehculos inadecuados Falta de habilidad Uso y desgaste excesivo Motivacin inadecuada Otros factores de trabajo Otros factores personales FALTA DE CONTROL (marcar con x, indicando a la derecha, el tipo de falta de control de acuerdo a lo que figura en el referido acpite 4.2) No se cuenta con estndares de trabajo Los estndares de trabajo presentan inadecuaciones No se cuenta con Sistema de Gestin SST El sistema de Gestin de SST presenta inadecuaciones 6.- NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO INFRINGIDAS __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Chavez Cortez Alejandra Seminario de Seguridad e Higiene 11/09/2010 __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 7.- CONCLUSIONES ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 8.- MEDIDAS DE PREVENCIN Y PROTECCIN SEALADAS POR EL EMPLEADOR COMO ACCIONES CORRECTIVAS ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________________ ______________________________ Inspector de Trabajo MTPE Inspector Auxiliar de Trabajo MTPE