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ACTUALIZACIN

Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

J. Garca de Tenaa, L. Manzanob y M. lvarez-Monc
a Servicio de Urgencias.Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. bServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas del Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

PUNTOS CLAVE Diagnstico. El manejo adecuado de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se basa en realizar un diagnstico precoz en individuos con factores de riesgo para desarrollar esta entidad. Espirometra. El diagnstico de la EPOC se basa en la demostracin mediante espirometra forzada de una obstruccin crnica al flujo areo que no resulta completamente reversible. Tratamiento. Los objetivos del tratamiento de la EPOC incluyen la prevencin de la progresin de la enfermedad, el alivio sintomtico, la mejora de la tolerancia al ejercicio y del estado de salud, la prevencin y tratamiento de las complicaciones y las agudizaciones, y la reduccin de la mortalidad.

Diagnstico
Sospecha clnica
El primer paso para un manejo adecuado de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) consiste en establecer el diagnstico de forma precoz y monitorizar la evolucin de la enfermedad. El diagnstico de la EPOC se basa en la confirmacin de una limitacin al flujo areo que no resulta completamente reversible en sujetos con factores de riesgo para desarrollar esta entidad, entre los que destaca el tabaquismo1,2. Desde el punto de vista clnico los tres sntomas ms frecuentes en pacientes con EPOC y cuya presencia debe hacer sospechar su diagnstico en un contexto clnico adecuado son tos crnica, expectoracin y disnea de esfuerzo. La tos crnica es habitualmente productiva y de predominio matutino sin que exista correlacin entre su presencia y la gravedad de la enfermedad ni de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias. Un aumento del volumen de la expectoracin o la presencia de purulencia sugieren infeccin respiratoria. La disnea es progresiva y su aparicin indica obstruccin moderada o grave al flujo areo. La exploracin fsica resulta anodina en las fases iniciales de la enfermedad. En las fases avanzadas de la EPOC los pacientes suelen presentar espiracin alargada y sibilancias en la auscultacin pulmonar. En pacientes con enfermedad grave aparecen roncus, insuflacin torcica, cianosis central, acropaquias, hepatomegalia, edemas o prdida de peso. Los pacientes con tos crnica y expectoracin con fac3022
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tores de riesgo para desarrollar EPOC deben ser sometidos a estudios complementarios para valorar la posible limitacin al flujo areo incluso en ausencia de disnea.

Pruebas complementarias
Espirometra La espirometra forzada constituye el patrn de oro para establecer el diagnstico de EPOC al ser el mtodo ms objetivo, reproducible y estandarizado para valorar la limitacin del flujo areo2. Esta prueba permite detectar alteraciones ventilatorias incluso en las fases ms precoces de la EPOC y monitorizar la progresin de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La espirometra debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de EPOC. La espirometra debe medir la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Adems debe calcularse la razn entre estos dos parmetros (FEV1/FVC). Las medidas espiromtricas se evalan comparndolas con valores de referencia basados en la edad, altura y sexo. Se considera que existe obstruccin al flujo areo cuando el FEV1 es menor del 80% del valor de referencia y la relacin FEV1/FVC es inferior al 70%. La prueba broncodilatadora es necesaria para establecer el diagnstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometra forzada, en el estudio inicial del enfermo. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta ms del 12% y, en trminos absolutos, ms de 200 ml. En la figura 1 se muestra una espirometra de un sujeto sano
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

TABLA 1

Clasificacin de la gravedad de la EPOC

0 1 2 Litros 3 Normal 4 5 1 2 FEV1 EPOC 3 4 FVC 5 6
IV: EPOC muy grave Estadio 0: En riesgo I: EPOC leve Caractersticas Espirometra normal Sntomas crnicos (tos, expectoracin) FEV1/FVC < 70% FEV1 80% Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin) II: EPOC moderada FEV1/FVC < 70% FEV1 = 50%-79% Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin) III: EPOC grave FEV1/FVC < 70% FEV1 = 30%-49% Con o sin sntomas crnicos (tos, expectoracin) FEV1/FVC < 70% FEV1 = 30-49% e insuficiencia respiratoria crnica
Adaptada de iniciativa GOLD. Clasificacin basada en espirometra postbroncodilatacin. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. La insuficiencia respiratoria se define como presin arterial de oxgeno (PaO2) menor de 60 mmHg con o sin presin arterial de CO2 (PaCO2) mayor de 50 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar.

FEV1

FVC

Segundos

Fig. 1. Espirometra en un sujeto normal comparada con la de un pacientes con EPOC moderada.

comparada con la de un paciente con EPOC moderada. El FEV1 constituye el mejor indicador de la gravedad de la EPOC y permite clasificarla en distintos estadios (tabla 1)2. Gasometra Est indicada en pacientes con EPOC moderada o grave para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria crnica y para establecer la indicacin y el control de oxigenoterapia continua domiciliaria (tabla 2). Pletismografa Permite determinar los volmenes pulmonares estticos para analizar el componente restrictivo en pacientes con disminucin de la FVC y valorar de esta forma, el grado de atrapamiento areo. Prueba de difusin de monxido de carbono Se emplea para valorar la gravedad del enfisema pulmonar. Otras pruebas funcionales respiratorias Pueden estar indicadas en pacientes concretos en algn momento de la evolucin de la EPOC e incluyen la prueba de la marcha de 6 o 12 minutos, la oximetra nocturna, la polisomnografa, la ergometra respiratoria y la determinacin de la distensibilidad pulmonar. Radiografa de trax Aunque no resulta diagnstica, es una prueba imprescindible en el estudio inicial para establecer el diagnstico diferencial y descartar complicaciones. Las anomalas radiolgicas incluyen signos de hiperinsuflacin pulmonar (aplanamiento diafragmtico y aumento del volumen areo en el espacio retrosternal), aumento de densidad del parnquima pulmonar y el rbol vascular. Tomografa computarizada torcica No est indicada de rutina aunque puede emplearse si existen dudas sobre el diagnstico de EPOC y previo a tratamiento quirrgico como bullectoma o reduccin de volumen pulmonar.
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TABLA 2

Situaciones en las que se recomienda realizar una gasometra arterial en pacientes con EPOC
FEV1 < 40% o 1.000 ml Disnea moderada o intensa Signos de hipertensin pulmonar Hematocrito > 55% Insuficiencia cardiaca congestiva

Cor pulmonale
Cianosis

Determinacin de 1- antitripsina srica Debe realizarse en todo paciente con EPOC al menos una vez y especialmente, en menores de 45 aos o con antecedentes familiares de la enfermedad. Esta prueba tiene valor pronstico, permite instaurar tratamiento sustitutivo y realizar consejo gentico en casos positivos. Se considera que una concentracin srica inferior al 15%-20% del valor normal es muy sugestiva de dficit homocigoto de 1-antitripsina. Otras pruebas En algn momento de la evolucin de la EPOC pueden ser tiles otras pruebas complementarias como analtica bsica de sangre y orina, electrocardiograma, ecocardiograma y estudios del esputo o de la secrecin respiratoria.

Diagnstico diferencial
El asma representa el principal diagnstico diferencial a tener en cuenta en pacientes con sospecha de EPOC. En algunos pacientes con asma crnica no es posible establecer una clara diferencia entre esta entidad y la EPOC a pesar del empleo de pruebas funcionales y de imagen, asumindose un solapamiento entre ambas enfermedades. La tabla 3 muestra otros diagnsticos diferenciales a valorar en pacientes con sospecha de EPOC.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

TABLA 3

Diagnstico diferencial de la EPOC

Diagnstico EPOC Caractersticas diferenciales Inicio en edad adulta Sntomas lentamente progresivos Antecedente de tabaquismo Disnea en esfuerzo Limitacin al flujo areo irreversible en gran medida Asma Inicio en edades tempranas Sntomas cambiantes de da en da Sntomas de predominio nocturno/inicio del da Coexistencia con alergia, rinitis o eccema Historia familiar de asma Limitacin al flujo areo reversible en gran medida Insuficiencia cardiaca congestiva Crepitantes finos bibasales a la auscultacin Rx trax: cardiomegalia, edema pulmonar Restriccin de volumen en pruebas de funcin pulmonar (no limitacin al flujo areo) Bronquiectasias Expectoracin purulenta muy abundante Frecuente asociacin con infeccin bacteriana Crepitantes gruesos a la auscultacin Dilatacin bronquial y engrosamiento pared bronquial en Rx/TC trax Tuberculosis Inicio a cualquier edad Infiltrados pulmonares en Rx trax Confirmacin microbiolgica Elevada prevalencia local de tuberculosis Bronquiolitis obliterante Inicio en jvenes no fumadores Posible antecedente de artritis reumatoide o exposicin a humos reas hipodensas en TC torcica en espiracin Panbronquiolitis difusa Mayora de pacientes son varones no fumadores Alta prevalencia de sinusitis crnica Pequeos ndulos centrolobulillares difusos en Rx/TC torcica Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada.

Tratamiento
Se considera que, una vez establecido el diagnstico de EPOC, los objetivos del tratamiento deben ser los siguientes: 1) prevenir la progresin de la enfermedad, 2) aliviar los sntomas, 3) mejorar la tolerancia al ejercicio, 4) mejorar el estado de salud, 5) prevenir y tratar las complicaciones, 6) prevenir y tratar las agudizaciones y 7) reducir la mortalidad. Para conseguir estos objetivos se debe establecer un plan teraputico individualizado para cada paciente teniendo en cuenta los riesgos, beneficios y costes de cada medida empleada as como tratar de minimizar los posibles efectos adversos de las mismas. A continuacin se sealan las medidas teraputicas para el manejo de la EPOC en fase estable y durante las agudizaciones de la misma.

Tratamiento de la EPOC en fase estable

El tratamiento de la EPOC en fase estable se basa en el empleo escalonado de las diversas opciones teraputicas en funcin de la gravedad de la enfermedad a lo largo de su curso evolutivo (tabla 4). Medidas generales Educacin del paciente. La comprensin por parte del paciente de la naturaleza de su enfermedad y de los factores de riesgo para su progresin ha demostrado mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes con EPOC. Adems de sobre el tratamiento farmacolgico debe hacerse hincapi en otras medidas como la realizacin de un programa de ejercicio tras rehabilitacin pulmonar as como en la correcta utilizacin de dispositivos como nebulizadores, inhaladores, cmaras espaciadoras u oxigenoterapia domiciliaria, segn los casos. En este sentido, la educacin del paciente en relacin con el abandono del tabaco puede influir decisivamente sobre la historia natural de la enfermedad. Abandono del tabaco. El abandono del hbito tabquico constituye la medida ms eficaz para prevenir la EPOC o reducir la progresin de la limitacin al flujo areo que caracteriza a esta entidad. Por este motivo, debe ofrecerse a todos los pacientes fumadores consejo mdico para conseguir la deshabituacin y si esta medida no resulta eficaz, aadir tratamiento farmacolgico en ausencia de contraindicaciones. Entre las diversas opciones farmacolgicas para el tratamiento de la deshabituacin al tabaco destacan por su eficacia las diversas formulaciones de nicotina (chicles, parches o inhaladores nasales) como tratamiento sustitutivo y el antidepresivo bupropion. Este ltimo frmaco en su formulacin de
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TABLA 4

Tratamiento de la EPOC segn el estadio

Estadio EPOC 0: en riesgo Factores de riesgo

I: leve FEV1/FVC < 70% FEV1 80%

II: moderada FEV1/FVC < 70% FEV1 = 50-79%

III: grave FEV1/FVC<70% FEV1 = 30%-49%

IV: muy grave FEV1/FVC < 70% FEV1 = 30%-49% e insuficiencia respiratoria

Caractersticas Sntomas crnicos

Espirometra normal Con o sin sntomas Con o sin sntomas Con o sin sntomas Evitar factores de riesgo; vacunacin de la gripe Aadir broncodilatador de corta accin si es necesario Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de larga accin Aadir rehabilitacin Aadir esteroides inhalados si agudizaciones repetidas Aadir oxigenoterapia continua si insuficiencia respiratoria crnica Considerar tratamiento quirrgico
Adaptada de Worshop Report, Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD2. FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

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liberacin retardada junto con medidas de apoyo ha demostrado una tasa de deshabituacin del 30% a un ao que puede aumentar a un 35% si se combina con tratamiento sustitutivo con nicotina2. Vacunacin. La vacuna antigripal puede reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con EPOC en cerca de un 50%3. Por ello, se recomienda su administracin anual a todos los enfermos con EPOC, en ausencia de contraindicaciones4. No existen suficientes datos que apoyen en la vacunacin antineumoccica de rutina en pacientes con EPOC2. Tratamiento farmacolgico El tratamiento farmacolgico previene y controla los sntomas, reduce la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y mejora la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, es preciso sealar que ninguna medicacin ha demostrado hasta ahora modificar a largo plazo el progresivo deterioro de la funcin pulmonar que caracteriza a la EPOC2. En la actualidad, se considera que el tratamiento debe instaurarse de forma escalonada dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Una vez iniciado, el tratamiento debe mantenerse a largo plazo a menos que aparezcan efectos adversos significativos o que exista empeoramiento de la enfermedad. Teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta teraputica en cada paciente, el tratamiento debe monitorizarse estrechamente y ser ajustado con frecuencia. A continuacin se sealan los distintos frmacos empleados para el tratamiento de la EPOC.

de corta accin como salbutamol o terbutalina oscila entre 4 y 6 horas (tabla 5). Por este motivo deben emplearse como medicacin de rescate o durante las reagudizaciones de la EPOC. Los agonistas 2 de larga accin como salmeterol o formoterol ejercen sus efectos durante 12 horas lo que permite su administracin slo dos veces al da sin que su efecto disminuya durante la noche o con el uso prolongado. Su empleo ha demostrado mejorar la tolerancia al esfuerzo, el estado de salud percibido por el paciente y la calidad de vida7. Algunos estudios han mostrado que el inicio de accin de formoterol es algo ms rpido que el salmeterol lo que ha llevado a sugerir su utilizacin como medicacin de rescate7. En muchos pacientes con EPOC se puede complementar el efecto de los agonistas 2 de larga accin con otros broncodilatadores de mecanismo de accin distinto para aumentar sus beneficios, sin requerir aumentar la dosis y con ello evitar sus efectos adversos. Varios estudios han demostrado que la administracin conjunta de salmeterol con ipratropio8 o con teofilinas9 mejora los resultados obtenidos con el empleo de salmeterol solo. Los principales efectos adversos de los agonistas 2 son taquicardia, temblor y menos frecuentemente hipopotasemia sobre todo al combinarse con tiacidas. Anticolinrgicos. Su mecanismo de accin en los pacientes con EPOC consiste en bloquear el efecto de la acetilcolina en los receptores muscarnicos, especialmente los M3. La duracin del efecto de los anticolinrgicos de corta accin como el bromuro de ipratropio parece ser supuerior a los agonistas 2 de corta accin. El bromuro de tiotropio es un anticolinrgico de larga accin lo que permite su administracin en una sola dosis diaria. Este compuesto ha demostrado reducir la frecuencia de agudizaciones y de ingresos hospitalarios a causa de esta enfermedad, adems de mejorar la calidad de vida en pacientes con EPOC estable10. El efecto adverso ms frecuentemente asociado al uso de anticolinrgicos es la sequedad de boca, aunque suele ser leve y en raras ocasiones obliga a retirar el tratamiento. Otro posible efecto adverso es el agravamiento de sntomas prostticos, por lo que debe emplearse con precaucin en pacientes con sndrome prosttico.

Broncodilatadores. Los broncodilatadores ocupan un papel central en el tratamiento de la EPOC al mejorar los sntomas, reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida. Adems, estos frmacos mejoran el flujo areo, y la hiperinsuflacin pulmonar disminuyendo as el trabajo respiratorio y aumentando la tolerancia al ejercicio5. La va de administracin recomendada es la inhalatoria, pues su accin es ms rpida, se requieren dosis menores lo que reduce la aparicin de efectos adversos. En este sentido, resulta esencial asegurarse de que el paciente emplee una tcnica de administracin correcta. Paradjicamente, la mejora funcional producida por los broncodilatadores no siempre TABLA 5 Caractersticas de los frmacos broncodilatadores inhalados empleados en el tratamiento de la EPOC se acompaa de cambios en el FEV1 o la FVC6. En funcin de su Presentacin mxima Comienzo Duracin Frmaco Dosis media Dosis mecanismo de accin se distinguen (g/dosis) (g/da) de la accin Efecto mximo de la accin tres tipos de broncodilatadores: Agonistas 2 agonistas 2, anticolinrgicos y meSalbutamol CP: 100 200 g/4-6 horas 1.600 40-50 seg 15-20 min 4-6 horas tilxantinas. Terbutalina CP: 250 500 g/4-6 horas 6.000 40-50 seg 15-20 min 4-6 horas
TH: 500

Agonistas 2. El mecanismo de accin de estos frmacos consiste en relajar el msculo liso de la va area estimulando receptores adrenrgicos 2. El tratamiento inhalado presenta un inicio de accin ms rpido y conlleva menos efectos adversos. La duracin del efecto broncodilatador de los agonistas 2
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Salmeterol Formoterol

CP: 25 AH: 50 CP: 12 CI: 12 TH: 9

50 g/12 horas

200

18 min

3-4 horas

12 horas

12 g/12 horas

48

1-3

2 horas

12 horas

Anticolinrgicos Ipratropio Tiotropio CP: 20 CI: 18 40-80 g/6-8 h 18 g/24 horas 320 18 15 min 1 hora 30-60 min 1-3 horas 6-8 horas 24 horas

CP: cartucho presurizado; TH: Turbuhaler; AH: Accuhaler; CI: Cpsulas inhaladas.
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Metilxantinas. Tradicionalmente se ha atribuido el efecto broncodilatador de las metilxantinas a la inhibicin de la fosfodiesterasa. Sin embargo, en la actualidad existe controversia sobre el mecanismo de accin de estos frmacos apuntndose a una accin multifactorial2. Adems de su efecto broncodilatador, estos frmacos producen otras acciones, que se consideran beneficiosas para los pacientes con una EPOC entre las que se encuentran estimulacin del centro respiratorio, aumento de la contractilidad diafragmtica, mejora del aclaramiento mucociliar, disminucin de la liberacin de mediadores inflamatorios, incremento de la fraccin de eyeccin ventricular y efecto diurtico11. La combinacin de una metilxantina, la teofilina, con el agonista 2 salmeterol ha demostrado ejercer un efecto aditivo en pacientes con EPOC12. Las metilxantinas pueden administrarse por va oral y por va intravenosa (aminofilina, con dosis de carga de 6 g/kg y posteriormente en perfusin continua a 0,6 g/ kg/hora). Entre sus efectos adversos cabe destacar la intolerancia gastrointestinal, las alteraciones cardiovasculares (palpitaciones, taquicardia, arritmias, hipotensin arterial), los trastornos neurolgicos (ansiedad, irritabilidad, insomnio, convulsiones) y otros efectos, como diaforesis o erupcin cutnea. En el tratamiento de mantenimiento se recomiendan los preparados de liberacin retardada, que pueden prescribirse cada 12 horas, o incluso los de duracin prolongada, que permiten una dosis diaria nica (teofilina a dosis de 100600 mg/da repartidos en una o dos tomas). Sin embargo, su estrecho margen teraputico (10-20 g/ml) y frecuentes efectos adversos convierten a estos frmacos en tratamiento de segunda lnea en pacientes con EPOC por detrs de los broncodilatadores inhalados. En la actualidad se considera que la teofilina debe reservarse a pacientes graves que continan con sntomas limitantes a pesar de tratamiento con broncodilatadores inhalados de larga duracin13. Esteroides. Aunque el mecanismo de accin de estos frmacos no se conoce bien, se ha propuesto que su efecto antiinflamatorio se desarrolla al impedirse la liberacin de mediadores de los macrfagos y de los eosinfilos, por reduccin del filtrado microvascular, por inhibicin del quimiotactismo de las clulas inflamatorias, por interferencia en el metabolismo del cido araquidnico y en la sntesis de los leucotrienos, y por aumento de la sensibilidad de los receptores beta de la musculatura lisa bronquial. Conviene sealar, sin embargo, que los efectos de los esteroides orales o inhalados son menos evidentes en la EPOC comparado con el asma, limitndose su uso a indicaciones muy concretas en el manejo de la EPOC estable. Teniendo en cuenta la ausencia de beneficio a largo plazo de los esteroides orales y los efectos adversos asociados, no se recomienda su uso en el tratamiento de la EPOC estable quedando su uso reservado para el manejo de las agudizaciones2. En cuanto a los esteroides inhalados, su administracin no ha demostrado modificar la disminucin a largo plazo del FEV1 en pacientes con EPOC2. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con esteroides inhalados parece ejercer un efecto beneficioso en pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50% del valor predicho) y agudizaciones frecuentes14. Adems el tratamiento combinado de esteroides inhalados con agonistas 2 (formoterol-budesonida,
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salmeterol-fluticasona) resulta ms eficaz que dichos frmacos por separado15. Otros frmacos de empleo en la EPOC. 1- antitripsina. Los pacientes jvenes con dficit hereditario grave de 1- antitripsina y enfisema establecido pueden ser candidatos a tratamiento sustitutivo con esta enzima. Inmunomoduladores. Recientemente se han comunicado nuevos resultados con AM3 (Inmunofern). Este frmaco es un inmunomodulador oral que ha demostrado efectos inhibidores sobre la produccin de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF) y simultneamente es capaz de inducir la diferenciacin y activacin de clulas efectoras especficas de estirpe linfocitaria T as como de celulas fagocitarias y de citotxicas espontneas (NK). Recientemene se ha demostaro que este frmaco restablece la capacidad citotxica de las clulas citotxicas e incrementa la deteriorada capacidad fagoctica de los macrfagos y neutrfilos de pacientes con EPOC16. En un reciente ensayo clnico aleatorizado y doble ciego, 253 pacientes con EPOC (FEV1 medio del 49%) recibieron AM3 o placebo durante 6 meses ademas del tratamiento estndar de broncodilatacin y esteroides inhalados. Al final del estudio, comparados con el grupo placebo, los tratados con AM3 mostraron una mejora significativa de su estado de salud en adicin al conseguido por la medicacin habitual17. Estos efectos teraputicos se aaden a los previamente demostrados de disminucin de las reactivaciones respiratorias sufridas por los pacientes con EPOC con el empleo de AM3. Por lo tanto, el AM3 constituye una herramienta teraputica de empleo en pacientes con EPOC. Mucolticos/antioxidantes. El mucoltico N-acetil cistena (NAC) que, adems presenta accin antioxidantes, podra reducir el riesgo de agudizacin y mejorar los sntomas en pacientes con bronquitis crnica segn un reciente metaanlisis18. Sin embargo, estos resultados no han podido demostrarse en un ensayo clnico reciente en pacientes con EPOC, por lo que no se recomienda su uso de forma rutinaria19. Antibiticos. Sobre la base de la evidencia actual no se recomienda el empleo profilctico de antibiticos en la EPOC, quedando su papel reservado al tratamiento de las agudizaciones desencadenadas por infecciones bacterianas2. Inhibidores de fosfodiesterasas. La inhibicin de las fosfodiesterasas (PDE) produce un aumento de la concentracin intracelular de adenosinmonofosfato cclico, lo que origina una reduccin de la liberacin de los mediadores de inflamacin interleucina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral alfa y leucotrieno B4 por parte de las clulas implicadas en el proceso inflamatorio en la EPOC: linfocitos T CD8+, macrfagos alveolares, neutrfilos y clulas epiteliales bronquiales20. Los resultados de un reciente ensayo clnico sugieren que el tratamiento a corto plazo con el inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), roflumilast, puede mejorar la funcin pulmonar y reducir la frecuencia de agudizaciones en pacientes con EPOC21.
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Miscelnea. Otros frmacos como nedocromil, inhibidores de leucotrienos o estimulantes respiratorios como almitrina no se recomiendan como tratamiento de la EPOC2. Tratamiento no farmacolgico Oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria durante ms de 15 horas al da ha demostrado aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC que presentan insuficiencia respiratoria crnica22. El principal efecto hemodinmico de este tratamiento consiste en prevenir la progresin de hipertensin pulmonar El objetivo principal de la oxigenoterapia es conseguir una presin arterial de oxgeno (PaO2) de 60 mmHg a nivel del mar y en reposo o una saturacin de O2 de al menos el 90%2. Los criterios para la indicacin de oxigenoterapia continua se resumen en la tabla 6. Los tres tipos de fuentes para la administracin del oxgeno son el cilindro de alta presin, el concentrador y el oxgeno lquido. En la tabla 7 se resumen sus caractersticas. Ventilacin mecnica no invasiva. No existen en la actualidad evidencias convincentes que justifiquen la ventilacin mecnica no invasiva en pacientes con EPOC en fase estable2. Aunque es posible que algunos pacientes con hipercapnia crnica puedan beneficiarse de esta terapia23, no existen hasta ahora ensayos clnicos aleatorizados y controlados que lo demuestren. Rehabilitacin. Los programas multidisciplinarios, que incluyen fisioterapia, entrenamiento muscular, tratamiento nutricional, psicoterapia y educacin sanitaria, mejoran la

capacidad de ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con una EPOC4. Aunque no se conoce el perfil que define al enfermo que debe entrar en un programa de rehabilitacin pulmonar se consideran candidatos prioritarios a los pacientes con una alteracin moderada o grave en fase estable y que, a pesar de un tratamiento farmacolgico adecuado, presentan sntomas respiratorios importantes, visitas reiteradas a urgencias o ingresos hospitalarios frecuentes, limitacin para realizar las actividades habituales de la vida diaria, deterioro importante en su calidad de vida y una actitud positiva y colaboradora2. En la EPOC grave la eficacia de la rehabilitacin pulmonar es menor. Ciruga. Determinados pacientes con EPOC grave que no mejoran a pesar del tratamiento mdico pueden ser candidatos a diversos tratamientos quirrgicos entre los que se incluyen la bullectoma, la ciruga de reduccin de volumen o el trasplante pulmonar. La extirpacin de quistes o bullas pulmonares de gran tamao mediante tcnicas videotoracoscpicas puede mejorar la funcin respiratoria y la tolerancia al ejercicio en pacientes cuidadosamente seleccionados24. Las tcnicas videotoracoscpicas actualmente en uso permiten que las resecciones se lleven a cabo de forma menos cruenta. La ciruga de reduccin de volumen pulmonar puede ser una alternativa teraputica para algunos casos de enfisema grave. Aunque no ha demostrado mejorar la supervivencia, esta tcnica consigue mejorar la capacidad de ejercicio25 y puede mejorar la percepcin del estado de salud en determinados pacientes con EPOC26. El trasplante pulmonar puede ser un tratamiento til en algunos pacientes con una EPOC grave, menores de 65 aos y no fumadores. El trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes seleccionados con EPOC grave en fase avanzada, aunque no aumenta la supervivencia27. Los criterios para la consideracin de trasplante pulmonar en pacientes con EPOC incluyen un FEV1 < 35% del valor predicho, una PaO2 < 55-60 mmHg, una PaCO2 > 50 mmHg y evidencia de hipertensin pulmonar28.

TABLA 6

Criterios para la indicacin de oxigenoterapia continua domiciliaria en pacientes con EPOC

Premisas Paciente con EPOC estable Tratamiento mdico completo y correcto Abandono del tabaco Actitud colaboradora del paciente Criterios PaO2 basal < 55 mmHg PaO2 basal entre 55-60 mmHg con alguna de las siguientes circunstancias Hipertensin pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva Policitemia (hematocrito > 55%)
PaO2: presin arterial de oxgeno.

Tratamiento de la EPOC agudizada

Una agudizacin de la EPOC se define como el empeoramiento mantenido de los sntomas que presenta el paciente en situacin basal que van ms all de las oscilaciones diarias habituales y que aparece de forma aguda. El tratamiento de las agudizaciones de la EPOC debe establecerse tras deter-

TABLA 7

Ventajas e inconvenientes de las fuentes de oxigenoterapia domiciliaria

Oxgeno gaseoso Caractersticas Movilidad del paciente Duracin media Ventajas Inconvenientes Bombona metlica Limitada Corta (2-3 bombonas /semana) Econmico Poco manejable Recambios peridicos Concentrador Compresor elctrico Limitada Continua (24 horas/da) Manejable Consume electricidad Reservorio Buena Larga (1 reservorio/semana) Manejable; permite almacenar grandes cantidades Caro Oxgeno lquido

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

minar su gravedad (tabla 8), valorar los factores de riesgo del enfermo (tabla 9) y decidir si existen o no criterios de ingreso hospitalario (tabla 10)4. Tratamiento ambulatorio Los pacientes con EPOC que presenta una agudizacin leve o moderada pueden tratarse de forma ambulatoria segn el esquema propuesto en la figura 2. No obstante, cuando se valoren otros diagnsticos o la evolucin inicial no sea favorable, debera considerarse el tratamiento en el hospital. El primer paso debe incluir el aumento de la dosis o la frecuencia de administracin del tratamiento broncodilatador inhalado habitual. Para ello se recomienda el empleo de frmacos broncodilatadores de accin rpida a dosis elevadas como agonistas 2 hasta un mximo de 0,4 a 0,6 mg de salbutamol o de 0,5 a 1 mg de terbutalina cada 4 a 6 horas, preferentemente con una cmara espaciadora. Si todava no se emplean, puede aadirse al tratamiento anticolinrgico inhalado como bromuro de ipratropio, hasta un mximo de 0,12 mg/4-6 horas. En la EPOC leve o moderada el tratamiento antibitico est indicado si existe disnea, aumento del volumen del esputo y expectoracin purulenta29. La eleccin del antibitico es emprica y debe tener en cuenta que los patgenos ms frecuentemente implicados en las agudizaciones de la EPOC son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Entre los antibiticos ms frecuentemente empleados se encuentran amoxicilina-clavulnico, ampicilina-sulbactn, los nuevos macrlidos, cefalosporinas de segunda generacin o quinolonas. La eleccin final del agente antimicrobiano debe basarse en los microorganismos ms frecuentes en cada medio, las caractersticas del paciente y el patrn local de resistencias. Deben aadirse al tratamiento esteroides orales en agudizaciones de EPOC moderada o leve que no responde al tratamiento previo a dosis de 30-40 mg/da de prednisolona durante 10-15 das2. Se ha sugerido que la budesonida nebulizada podra ser una alternativa a los esteroides orales en agudizaciones, sin evidencia de acidosis30. Tratamiento hospitalario El tratamiento hospitalario de la agudizacin de la EPOC debe incluir los siguientes objetivos: 1) la estabilizacin respiratoria y hemodinmica del paciente, 2) la mejora o, si es posible, normalizacin del estado clnico del paciente, 3) el diagnstico de la causa de la agudizacin de la EPOC, 4) la evaluacin de la gravedad de la agudizacin y la identificacin de cualquier comorbilidad presente, 5) la educacin del paciente en el correcto uso de la medicacin y de los equipos teraputicos (nebulizadores, inhaladores, oxigenoterapia) as como la promocin de un estilo de vida saludable antes del alta y finalmente, 6) la evaluacin de la necesidad de tratamiento adicional domiciliario como rehabilitacin respiratoria u oxigenoterapia continua31. Tras la llegada del paciente a Urgencias, la informacin aportada por la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas complementarias (fundamentalmente gasometra arterial y radiografa de trax) permiten establecer el diagnstico de agudizacin de EPOC, determinar su gravedad, y decidir la necesidad de hospitalizacin, oxigenoterapia o soporte ventilatorio. Es preciso sealar la importancia de iden3028
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TABLA 8

Criterios de gravedad de la agudizacin en la EPOC

Cianosis intensa Obnubilacin u otros sntomas neurolgicos Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min Respiracin paradjica Uso de la musculatura accesoria de la respiracin Fracaso muscular ventilatorio

TABLA 9

Factores de riesgo en una agudizacin y de recadas en la EPOC moderada o grave

Edad > 70 aos Existencia de comorbilidad cardiovascular Disnea importante Mas de tres agudizaciones en el ltimo ao Historia de fracasos teraputicos anteriores Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario

TABLA 10

Indicaciones de ingreso hospitalario en la EPOC

Mala respuesta al tratamiento ambulatorio EPOC grave con oxigenoterapia domiciliaria Disnea grave que dificulta comer, hablar o deambular por el domicilio Dificultades sociales que impiden el tratamiento domiciliario Alteracin del estado de conciencia Cianosis Sntomas de instauracin brusca Sntomas prolongados que van empeorando Comorbilidad grave o mal estado general del paciente Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale Alteraciones radiolgicas agudas pH < 7,35 Temperatura > 38,5 C Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min Frecuencia cardaca > 110 latidos/min Insuficiencia respiratoria aguda Diagnstico incierto Necesidad de procedimientos diagnsticos o quirrgicos que requieran analgsicos o sedantes que puedan empeorar la funcin pulmonar

tificar y tratar, si procede, otros procesos concurrentes que pueden empeorar el cuadro clnico del paciente y entre los que destacan por su frecuencia y gravedad la insuficiencia cardiaca, tromboembolia pulmonar, neumona o la toma de sedantes. A continuacin se sealan las medias teraputicas a realizar en Urgencias del hospital Oxigenoterapia. Tras obtener una gasometra arterial, si la situacin clnica del paciente lo permite, debe administrarse oxgeno para conseguir una pO2 > 60 mmHg o una saturacin > 90% sin producir acidosis por aumento de la pCO2 siendo preferible la administracin mediante mascarilla Venturi31. Posteriormente, se recomienda repetir la gasometra arterial a los 30 minutos para asegurar la correcta oxigenacin y evaluar la posible presencia de acidosis respiratoria.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

EPOC agudizada Valoracin de la gravedad de la agudizacin (ver tabla 1)

S Tratamiento hospitalario

No Tratamiento ambulatorio

EPOC leve Aumentar dosis de broncodilatadores y/o combinar antagonistas 2 con anticolinrgicos Aumentar lquidos orales Evitar sedantes

EPOC moderada Igual a EPOC leve + corticoides y antibiticos (si hay 2 o ms sntomas)

EPOC grave Dosis de 2A y de anticolinrgicos Corticoides orales y antibiticos Revisin en 48 horas

Revisin en 48 horas Mejora No mejora Considerar esteroides y/o antibiticos Sin mejora Hospitalizacin Derivacin neumolgica Mejora Continuar o reducir la medicacin No mejora Dar antibiticos si no los tomaba Sin mejora Continuar o reducir la medicacin Hospitalizacin Sin mejora

Fig. 2. Manejo ambulatorio de la EPOC agudizada. Tomada de lvarez-Sala JL, et al4.

Broncodilatadores. Los agonistas 2 de corta accin nebulizados son los broncodilatadores de eleccin en el tratamiento inicial de la EPOC agudizada2. Si no hay una rpida respuesta con dosis alta de estos frmacos deben aadirse al tratamiento anticolinrgicos inhalados. La administracin de agonistas 2 de corta accin por va subcutnea o intravenosa slo debe considerarse cuando no es posible su administracin por va inhalada y existe riesgo vital para el paciente. El empleo de aminofilina en el tratamiento de la EPOC agudizada resulta controvertido. Su uso debe reservarse a las agudizaciones graves siendo necesaria una monitorizacin estrecha de los niveles sricos para evitar los frecuentes efectos adversos asociados a este frmaco2. Esteroides. Se recomienda su uso por va oral o intravenosa aadido al tratamiento con broncodilatadores en el tratamiento de pacientes con EPOC agudizada32. Aunque se desconoce la dosis ptima, de forma emprica se recomiendan dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h31. Antibiticos. Se recomienda el tratamiento con antibiticos en las agudizaciones de EPOC en las que estn presentes al menos 2 de los siguientes criterios a) aumento de la disnea
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habitual, b) fiebre, c) aumento del volumen del esputo y d) aumento de la purulencia2. Tambin estn indicados en pacientes con EPOC agudizada que presentan insuficiencia respiratoria aguda o crnica agudizada31. Otras medidas. Tambin debe considerarse la indicacin del tratamiento con diurticos, anticoagulacin, manejo de fluidos y electrlitos y el tratamiento de cualquier otra enfermedad asociada. Tras estabilizar al paciente y realizar el tratamiento inicial debe decidirse la necesidad de ingreso hospitalario segn los criterios sealados en la tabla 10. Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se resumen en la tabla 11.

TABLA 11

Criterios de ingreso en UCI del paciente con agudizacin de EPOC

Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de urgencias Confusin, letargo o fatiga de los msculos respiratorios Hipoxemia persistente o progresiva a pesar de recibir el mximo tratamiento Necesidad de ventilacin mecnica
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)

Ventilacin mecnica. A pesar de pautar y seguir un tratamiento mdico ptimo y mximo, en ciertas ocasiones se produce un deterioro clnico que obliga a aplicar medidas de soporte ventilatorio. La decisin de ventilar mecnicamente a un enfermo debe ser clnica, basada en los datos obtenidos en la exploracin fsica (fatiga muscular respiratoria, inestabilidad hemodinmica, alteracin del nivel de consciencia), en la reversibilidad de la causa precipitante y en el conocimiento de la situacin basal del paciente. Los datos de la gasometra arterial (hipoxemia refractaria a la administracin de oxgeno a altas concentraciones, acidosis respiratoria grave y progresiva) sirven para apoyar dicha decisin. Existen dos modalidades de ventilacin mecnica: invasiva (es decir, a travs de un tubo endotraqueal conectado a un ventilador) y no invasiva (por medio de una mascarilla facial o nasal que

no requiere intubacin endotraqueal). Las indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva se resumen en la tabla 12. La ventilacin mecnica no invasiva es un tratamiento eficaz y de primera lnea (aadido al tratamiento convencional) para los pacientes con EPOC agudizada y fracaso respiratorio31. Esta modalidad ventilatoria permite disminuir la PaCO2, y aumentar el pH arterial, mejorar los sntomas derivados de la fatiga de los msculos respiratorios, reducir la estancia media hospitalaria de los pacientes, y disminuir la necesidad de intubaciones, el nmero de complicaciones y la mortalidad hospitalaria31. En la tabla 13 se enumeran los criterios de seleccin y exclusin para la ventilacin mecnica no invasiva en la EPOC agudizada. Una reciente conferencia de consenso concluy que la ventilacin mecnica no invasiva debe administrarse slo en las Unidades de Cuidados Intensivos o en otras unidades que TABLA 12 Indicaciones de la ventilacin mecnica invasiva en el tratamiento garanticen un alto nivel de monitode la EPOC agudizada rizacin33. No se conoce el tiempo de esIndicaciones absolutas Indicaciones relativas tancia hospitalaria de un paciente Paro cardiaco o respiratorio Disnea importante con utilizacin de la musculatura accesoria que ingresa con EPOC agudizada. Fracaso de la ventilacin mecnica no invasiva o presencia Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/min Recientemente se han propuesto de criterios de exclusin los criterios del alta hospitalaria en Hipoxemia persistente (PaO2 < 40 mmHg) a pesar Complicaciones vasculares (hipotensin, shock, de recibir el tratamiento mximo insuficiencia cardiaca) la EPOC agudizada basados en la Empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH < 7,25) Otras complicaciones (neumona grave, tromboembolia opinin de expertos2 que se resua pesar de recibir el mximo tratamiento pulmonar) men en la tabla 14.
TABLA 13

Criterios de seleccin y exclusin para la ventilacin mecnica no invasiva en la EPOC agudizada

Criterios de inclusin pH < 7,35 y pCO2 > 45 Criterios de exclusin (al menos uno) Paro cardaco o respiratorio Fracaso de rganos no respiratorios Encefalopata grave (escala de Glasgow < 10) Hemorragia digestiva alta grave Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardiaca inestable Ciruga, traumatismo o deformidad facial Obstruccin de la va area superior Imposibilidad para cooperar o de proteger la va area Alto riesgo de aspiracin, imposibilidad para expulsar las secreciones, presencia de abundante secreciones Obesidad extrema

Bibliografa

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TABLA 14

Criterios de alta hospitalaria en pacientes ingresados por agudizacin de EPOC

El tratamiento con agonistas 2 no se requiere ms frecuentemente que cada 4 horas El paciente es capaz de caminar por la habitacin, si previamente era ambulante El paciente es capaz de comer y dormir sin despertarse frecuentemente por la disnea El paciente ha permanecido clnicamente estable durante 12-24 horas La gasometra ha permanecido estable durante 12-24 horas El paciente o sus cuidadores comprenden completamente el manejo del tratamiento El seguimiento clnico ambulatorio y los cuidados domiciliarios estn bien establecidos El paciente, la familia y el mdico deben estar de acuerdo en que el paciente puede manejarse ambulatoriamente de forma satisfactoria

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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

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