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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo. Manejo hospitalario del infarto


de miocardio
J. Guarinos, S. Cabrera, J. Sans y A. Bardají
Servicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Introducción..........................................................................................................................................................
Una vez el paciente ha sido admitido en la unidad precoz de las complicaciones del infarto y de criterios que
coronaria, la atención debe centrarse en la identificación valoren la eficacia de la terapia de reperfusión.

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Aspectos generales pertensión, diabetes, etc.) para iniciar cuanto antes su men-
talización para la corrección (tabla 1).
En todos los pacientes en los que se sospeche ansiedad se
El dolor del infarto suele provocar una activación simpática
administrarán ansiolíticos.
que puede aumentar el grado de isquemia empeorando la
situación clínica. Se aconseja administrar morfina para un
control eficaz del dolor. En caso de bradicardia e hipotensión
asociada (por ejemplo, en un infarto inferior) se aconseja ad-
Medicación específica
ministrar meperidina debido a su efecto vagolítico.
El paciente tiene que estar ingresado de forma conforta- Terapia antitrombótica
ble, con monitorización continua del electrocardiograma
(ECG) y de la pulsioximetría de forma que se pueda detectar Se administrará de forma indefinida AAS, 125 mg por vía
rápidamente cualquier alteración hemodinámica o la necesi- oral en todos los pacientes, excepto contraindicaciones.
dad de desfibrilación. Se administrará clopidogrel a las dosis de 75 mg/día du-
La medicación tiene que ser revisada periódicamente rante por los menos 1 año en todos los pacientes, excepto
para asegurar que se ha administrado ácido acetilsalicílico contraindicaciones.
(AAS), bloqueadores beta para controlar la frecuencia cardía- En pacientes tratados con angioplastia primaria, la hepa-
ca y nitroglicerina para el control de angina, hipertensión o rina no fraccionada se suspenderá al finalizar el procedi-
insuficiencia cardíaca. miento.
Los pacientes que permanecen estables más de 6 horas En pacientes tratados con fibrinolíticos (tenecteplasa
pueden discontinuar la administración de oxígeno endonasal, [TNK]) se administrará enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas
a no ser que exista una saturación de oxígeno inferior al durante 48-72 horas, pero preferiblemente durante todo el
90%. ingreso hospitalario.
Se obtendrá una muestra sanguínea para analítica com- En pacientes no reperfundidos se administrará fondapa-
pleta con perfil lipídico en las primeras 24 horas del ingre- rinux a la dosis de 2,5 mg/día durante todo el ingreso hospi-
so. talario (tabla 2).
En cuanto a la actividad física, los pacientes que no tie-
nen recurrencia del dolor torácico, insuficiencia cardíaca o
alteraciones graves del ritmo cardíaco no deben permanecer Bloqueadores beta (bloqueadores
en reposo más de 12-24 horas. betaadrenérgicos)
La dieta desde el primer día será baja en grasas saturadas
y con restricción de sal (especialmente en pacientes hiper- Los pacientes recibirán bloqueadores beta en las primeras 24
tensos o con insuficiencia cardíaca). horas, a no ser que existan contraindicaciones. Aquellos pa-
También desde el primer día el paciente recibirá infor- cientes en los que se detecten contraindicaciones para el uso
mación precisa del proceso por el que ha sido ingresado y la de bloqueadores beta en las primeras horas deben ser reeva-
importancia de reconocer sus factores de riesgo (tabaco, hi- luados posteriormente para volver a intentar su administra-

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Enfermedades cardiovasculares (III)

ción. Las contraindicaciones principales son: insuficiencia Debe tenerse en cuenta que los nitratos no han de administrar-
cardíaca (crepitantes pulmonares en > 10 cm desde el dia- se en pacientes con infarto de ventrículo derecho o estenosis aórtica
fragma), bradicardia (< 60 lpm), hipotensión arterial (< 90 grave, ya que pueden desencadenar un deterioro hemodinámico
mmHg de presión arterial sistólica [PAS]) y bloqueo auricu- significativo. Además, están contraindicados en pacientes que
loventricular (AV) de cualquier grado. Se aconseja adminis- hayan recibido tratamiento con inhibidores de la fosfodieste-
trar un bloqueador beta cardioselectivo (metoprolol o ateno- rasa (por ejemplo, sildenafilo) en las 24 horas previas.
lol) a todos los pacientes que no tengan contraindicación. Se
trata de un grupo farmacológico que ha demostrado reduc-
ción en la tasa de mortalidad de los pacientes con infarto Inhibidores de la enzima convertidora
agudo de miocardio (IAM) y, por tanto, es un tratamiento de de la angiotensina
primera línea. En caso de no aparecer signos de intolerancia
el tratamiento debe mantenerse indefinidamente. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA) se administrarán en aquellos pacientes en los que
exista algún grado de insuficiencia cardíaca, dfisfunción ven-
Nitratos tricular (fracción de eyección [FE] < 40%), hipertensión o
diabetes. No obstante, los pacientes con infartos de bajo ries-
Los nitratos inicialmente se administrarán por vía sublin- go (FE normal, factores de riesgo controlados y sometidos a
gual. Posteriormente la vía intravenosa es la de elección, es- revascularización) pueden beneficiarse también del trata-
pecialmente en las primeras 24 horas en aquellos pacientes miento. Se aconseja iniciar éste con un IECA de vida corta
con isquemia persistente o recurrente, insuficiencia cardíaca (por ejemplo, captopril 3 veces al día a dosis progresivamen-
o hipertensión. En ausencia de estas condiciones no se utili- te crecientes), para posteriormente administrar otro IECA
zará nitroglicerina más allá de 24-48 horas. La nitroglicerina que permita monodosis diaria (por ejemplo, enalapril). Tam-
está contraindicada en presencia de hipotensión (PA < 90 bién se aconseja monitorizar la función renal al inicio del
mmHg) o bradicardia (frecuencia cardíaca [FC] < 50 lpm). tratamiento. Los antagonistas de los receptores de angioten-
sina II (ARA-II) están recomendados en pacientes intoleran-
tes a los IECA que presenten signos de insuficiencia cardíaca,
TABLA 1 FE < 40% o hipertensión.
Órdenes médicas generales en paciente hospitalizado por infarto de
miocardio

Dieta baja en grasas y ClNa (inferior a 2 g de sodio al día) Bloqueadores de la aldosterona


Actividad: reposo en cama en las 6 primeras horas, posteriormente puede
incorporarse si no hay recurrencia del dolor o complicaciones
Los bloqueadores de la aldosterona (eplerenona) se utiliza-
Oxígeno en cánula endonasal las 6 primeras horas. Posteriormente puede
suspenderse si la pulsioximetría es superior al 90% rán en todos aquellos pacientes con IAM que cumplan los
Signos vitales cada hora si el paciente está inestable. Posteriormente cada 4 horas siguientes criterios: a) estar recibiendo tratamiento con IECA,
Vía intravenosa permeable. Canular una segunda vía si se utiliza cualquier fármaco b) tener una FE < 40%, c) tener signos de insuficiencia car-
intravenoso
díaca o ser diabético, d) tener unos niveles plasmáticos de
Monitorización electrocardiográfica continua. Especial atención a arritmias y
alteraciones del segmento ST creatinina inferiores a 2,5 mg/dl (en hombres) o 2 mg/dl (en
Electrocardiograma diario mujeres) y e) tener unos niveles de potasio plasmático infe-
Analítica completa cuanto antes (al ingreso o en las primeras 24 horas): troponina, riores a 5 mEq/l. El beneficio en términos de reducción de
hemograma completo, pruebas básicas de coagulación, función renal y electrolitos,
glucemia y perfil lipídico mortalidad ya es evidente en los primeros 30 días. Por tanto,
se aconseja iniciar el tratamiento de forma precoz durante el
ingreso hospitalario. Al iniciar el
tratamiento deben monitorizarse
TABLA 2 los niveles de potasio, ya que no es
Tratamiento antitrombótico en función de la reperfusión infrecuente la hiperpotasemia por
la combinación del efecto antial-
Angioplastia primaria Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente
dosterónico más el efecto de los
Dosis de carga de clopidogrel 600 mg seguida de 75 mg/día, preferiblemente durante un año
IECA y la eventual disminución de
Heparina no fraccionada por vía intravenosa en bolo de 100 U/kg de peso. Suspender
al finalizar el procedimiento la percusión renal en los pacientes
Fibrinólisis Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente ancianos y/o con insuficiencia car-
Dosis de carga de clopidogrel 300 mg si la edad es inferior a 75 años. Dosis de mantenimiento díaca.
de 75 mg/día en todos los pacientes, preferiblemente un año
Enoxaparina con dosis de carga de 30 mg por vía intravenosa seguida a los 15 minutos de
1 mg/kg cada 12 horas durante todo el ingreso en pacientes con edad inferior a 75 años.


En pacientes con edad superior a 75 años no dar dosis de bolo y continuar con 0,75 mg/kg
cada 12 horas durante el ingreso hospitalario
Estatinas
No reperfusión Dosis de AAS de 100 mg/día indefinidamente
Dosis de 75 mg/día preferiblemente durante un año
El tratamiento con estatina debe
Fondaparinux 2,5 mg en bolo por vía intravenosa seguido de 2,5 mg por vía subcutánea iniciarse de forma precoz durante
durante todo el ingreso hospitalario el ingreso hospitalario. Se aconseja
AAS: ácido acetilsalicílico. administrar atorvastatina a una do-

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Protocolo. Manejo hospitalario del infarto de miocardio

sis de 80 mg/día, basándose en los resultados de diversos en- UI/12 horas), enoxaparina (40 mg/12 horas) o fondaparinux
sayos clínicos. En los pacientes que estaban tratados previa- (2,5 mg/24 horas).
mente con otra estatina se aconseja cambiar a atorvastatina. La hemorragia digestiva en los pacientes con IAM some-
No es necesario disponer de un perfil lipídico antes de iniciar tidos a angioplastia ha demostrado ser un factor de mal pro-
el tratamiento. El propio IAM altera el perfil lipídico en los nóstico. El tratamiento con inhibidores de la bomba de pro-
primeros días de evolución. Se considera que el perfil lipídi- tones (por ejemplo, omeprazol) reduce significativamente la
co obtenido a partir del cuarto día de evolución del IAM es incidencia de hemorragia digestiva. Aunque no existen estu-
representativo del estado basal del paciente. dios específicos para pacientes con IAM, sí que sabemos que
el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes críticos oscila
entre el 1,5 y el 15%. Aunque en muchos centros se adminis-
Otras medidas tran de forma indiscriminada a todos los pacientes con IAM,
hay que recordar que existen estudios observacionales que
Se realizará un ECG diario mientras el paciente esté ingre- sugieren que el efecto del clopidogrel podría verse disminui-
sado en la unidad coronaria y otro el día del alta. do por el uso concomitante de inhibidores de la bomba de
Se efectuarán por lo menos tres determinaciones de tro- protones. Mientras no se aclare este aspecto creemos indica-
ponina en tres días diferentes para demostrar ascensos y des- da la administración de estos fármacos en pacientes con alto
censos del valor de este marcador. riesgo de sangrado, como pueden ser los de edad avanzada,
Se practicará un ecocardiograma a todos los pacientes a historia previa de ulcus péptico, uso concomitante de AINE,
lo largo del ingreso hospitalario, o en cualquier momento en trombocitopenia, hepatopatía o ingreso prolongado en la
que exista un deterioro hemodinámico. unidad coronaria debido a infarto complicado.
La implantación de un catéter de Swan-Ganz se indicará En los pacientes no reperfundidos o tratados con fibrino-
siempre que exista una dificultad en el manejo del estado líticos sin cateterismo cardíaco en las primeras 24 horas, se
hemodinámico del paciente que suponga una posible modi- realizará una ergometría en el sexto día del ingreso. Si es
ficación en la pauta de administración de líquidos, inotrópi- negativa será dado de alta a continuación.
cos o vasodilatadores.
La monitorización de la presión intraarterial se realizará
en pacientes con hipotensión grave, o en estados de shock o Bibliografía recomendada
preshock.
En general, los pacientes empezarán a deambular por el •  Importante ••  Muy importante
pasillo pasadas las 48-72 horas del ingreso, en ausencia de
complicaciones. ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Aunque tradicionalmente se aconsejaba la profilaxis de ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
trombosis venosa profunda a todos los pacientes con IAM ✔ Epidemiología
(debido al período de inmovilización prolongada), las guías
de práctica clínica más recientes limitan la indicación a los •  VanV, etdeal.Werf
✔ Falk F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F,
Management of acute myocardial infarction in patients
pacientes con IAM con un período de inmovilización supe- presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on
the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial In-
rior a 24 horas. Se aconseja administrar por vía subcutánea farction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 
cualquiera de los siguientes fármacos: heparina cálcica (5.000 29:2909-45.

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