UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

DIVISIN FINANCIERA
OFICINA DE LIQUIDACIONES
FORMULARIO NICO DE REGISTRO BECA
Con la firma en este formulario, el Rector(a) y el Revisor Fiscal de la Institucin, manifiestan bajo
gravedad de juramento, que la informacin suministrada es verdadera y aceptan que en cualquier
momento la Universidad pueda verificar su veracidad ante la Secretara de Educacin o cualquier otro
organismo competente.
NOTA: La informacin del formulario debe ser diligenciada en su totalidad por el colegio.
DATOS DEL COLEGIO
Nombre:
Registro ICFES:
Direccin:
Departamento:

Telfonos:
Municipio:

DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre del estudiante:
Direccin reportada en el colegio:
Telfono reportado en el colegio:
Acudiente reportado en el colegio:
Ao en el cual el estudiante se gradu de bachiller:
DATOS GENERALES
El Colegio:__________________________________________________________________________
certifica que durante el ao:____________cobraba el valor de pensin mensual para el grado once (11)
la suma de: (Letra y nmero)___________________________________________________________
_____________________________________________________$______________________y que el
estudiante:______________________________________________identificado

con

Cdula

de

Ciudadana o Tarjeta de Identidad N _____________________estudio en esta institucin y que

durante el grado once (11) recibi una beca de pensin por valor de (letra y nmero) _______________
___________________________________________________________________________________
_________________________________$_____________________correspondiente al ________% del
valor total de la pensin mensual cobrada por el colegio, por lo tanto el estudiante cancelaba
mensualmente la suma de (letra y nmero):________________________________________________
______________________________________________________$____________________________
Escriba la razn por la cual el colegio le otorg la beca en el grado 11:__________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Escriba el documento y la fecha en el cual el colegio registr en su sistema financiero la beca otorgada
al estudiante:________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Observaciones del colegio:______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ciudad y fecha:_______________________________________
____________________________________
Nombre, Firma y Sello de Rector

_________________________________
Nombre, Firma y Sello de Revisor Fiscal
N Matrcula Profesional:_____________

Nota: La informacin de beca del estudiante en el ltimo grado de bachillerato es factor de importancia para la liquidacin de la
Matrcula del estudiante en la UIS; por lo tanto, cualquier dato que sea suministrado que no corresponda a la realidad y que favorezca
la disminucin de la matrcula del estudiante en la UIS de manera fraudulenta, se considerar como un dao fiscal a las finanzas del
estado, con las consecuencias de ley que ello implica.
3140-24-1