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Estado donde vives 2. Ciudad donde vives 3. Tu Direccin Domiciliaria DEL CENTRO DE PRACTICAS PROFESIONALES 1. 2. 3. 4. !. ". #. '. Nombre de la Empresa donde es aceptado Fecha de Inicio Fecha de Culminacin Estado donde est la Empresa Ciudad donde est la Empresa Direccin de la Empresa Tel$%ono o Fa& de la Empresa Departamento donde %ue asi(nado)a* DEL TUTOR INSTITUCIONAL 1. 2. 3. 4. !. ". Nombre del Tutor Institucional C$dula del Tutor Institucional +ro%esin del Tutor Institucional Car(o del Tutor Institucional E,mail del Tutor Institucional Tel$%ono del Tutor Institucional DEL TUTOR ACADMICO 1. 2. 3. 4. !. Nombre del Tutor -cad$mico C$dula del Tutor -cad$mico +ro%esin del Tutor -cad$mico E,mail del Tutor -cad$mico Tel$%ono del Tutor -cad$mico
Nota: .a ho/a de control online se debe llenar una ve0 aceptado el estudiante por la empresa o centro de practica pro%esional.