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AHA/ASA Guideline

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke
A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association

( American Heart Association Stroke Council Council on Cardio!ascular "ursing Council on Peri#heral $ascular %isease and Council on Clinical Cardiology & '

Edward C. Jauch, et al *
Stroke. 2013;44:870-947.

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(eco#ilacion y )raducci*n+ ,C' $ergara. (Marzo 2013)

,auch et al Early Management of Acute Ischemic Stroke

,auch et al Early Management of Acute Ischemic Stroke (ecomendaciones Tratamiento prehospitalario del accidente cerebro)ascular 1. /ara aumentar el n8mero de pacientes que son tratados y la calidad de la atenci9n se recomiendan pro"ramas educati)os para m:dicos personal del hospital y personal de #M$. (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. (a acti)aci9n del sistema -11 por pacientes u otros miembros del p8blico es muy recomendable (Clase I; Nivel de Evidencia B). (os Telefonistas del -11 deben establecer prioridades y los tiempos de transporte deben reducirse al m;nimo. ($in cambios desde la anterior pauta) 3. (os pro)eedores de cuidados prehospitalarios deben usar herramientas de e)aluaci9n tales como (os ,n"eles /rehospital $tro!e $creen or %incinnati /rehospital $tro!e $cale (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la pauta anterior) 0. #l personal #M$ (#mer"encias) debe comenzar el tratamiento inicial como se indica en la tabla 0. (Clase I; Nivel de Evidencia B). #l desarrollo de un protocolo de actuaci9n en +r"encias es fuertemente recomendado. ($in cambios desde la pauta anterior) 2. (os pacientes deben transportarse r<pidamente al centro certificado de ,%= m<s cercano. 5. (Clase I; Nivel de Evidencia A). #n al"unos casos esto puede implicar transporte m:dico a:reo. (3e)isi9n de la pauta anterior) 4. #l personal #M$ debe notificar al hospital receptor que es un paciente con posible &ctus para que los recursos apropiados del hospital puedan acti)arse antes de la lle"ada del paciente (Clase I; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior) %ise.o de Centros de AC$ y #roceso de me/ora de la calidad de atenci*n al AC$ 1. $e recomienda la creaci9n de centros primarios de ,%= (Clase I; Nivel de Evidencia B). (a or"anizaci9n de tales centros depender< de los recursos locales5. 2. 777 3. (as instituciones sanitarias deber;an or"anizar comit:s multidisciplinares de me>ora de la calidad para re)isar y Monitorizar la calidad comparati)a los indicadores basados en la e)idencia y los resultados (Clase I; Nivel de Evidencia B). 5

(ecommendations Prehos#ital Stroke Management 1. To increase both the number of patients who are treated and the quality of care educational stro!e pro"rams for physicians hospital personnel and #M$ personnel are recommended (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. ,cti)ation of the -11 system by patients or other members of the public is stron"ly recommended (%lass &' (e)el of #)idence *). -11 .ispatchers should ma!e stro!e a priority dispatch and transport times should be minimized. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 3. /rehospital care pro)iders should use prehospital stro!e assessment tools such as the (os ,n"eles /rehospital $tro!e $creen or %incinnati /rehospital $tro!e $cale (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 0. #M$ personnel should be"in the initial mana"ement of stro!e in the field as outlined in Table 0 in the full te1t of the "uideline (%lass &' (e)el of #)idence *). .e)elopment of a stro!e protocol to be used by #M$ personnel is stron"ly encoura"ed. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. /atients should be transported rapidly to the closest a)ailable certified primary stro!e center or comprehensi)e stro!e center or if no such centers e1ist the most appropriate institution that pro)ides emer"ency stro!e care as described in the statement (%lass &' (e)el of #)idence ,). &n some instances this may in)ol)e air medical transport and hospital bypass. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 4. #M$ personnel should pro)ide prehospital notification to the recei)in" hospital that a potential stro!e patient is en route so that the appropriate hospital resources may be mobilized before patient arri)al (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) %esignation of Stroke Centers and Stroke Care -uality Im#ro!ement Process 1. The creation of primary stro!e centers is recommended (%lass &' (e)el of #)idence *). The or"anization of such resources will depend on local resources5.. . 2. 5 3. 6ealthcare institutions should or"anize a multidisciplinary quality impro)ement committee to re)iew and monitor stro!e care quality benchmar!s indicators e)idence7based practices and outcomes (%lass &' (e)el of #)idence *). 5..

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0. ?or patients with suspected stro!e #M$ should bypass hospitals that do not ha)e resources to treat stro!e and "o to the closest facility most capable of treatin" acute stro!e (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. ?or sites without in7house ima"in" interpretation e1pertise teleradiolo"y systems appro)ed by the ?ood and .ru" ,dministration (or equi)alent or"anization) are recommended for timely re)iew of brain computed tomo"raphy (%T) and ma"netic resonance ima"in" (M3&) scans in patients with suspected acute stro!e (%lass &' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 4. Ahen implemented within a telestro!e networ! teleradiolo"y systems appro)ed by the ?ood and .ru" ,dministration (or equi)alent or"anization) are useful in supportin" rapid ima"in" interpretation in time for fibrinolysis decision ma!in" (%lass &' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) B. The de)elopment of comprehensi)e stro!e centers is recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) C.5 -5. Emergency E!aluation and %iagnosis of Acute Ischemic Stroke 1. ,n or"anized protocol for the emer"ency e)aluation of patients with suspected stro!e is recommended (%lass &' (e)el of #)idence *). The "oal is to complete an e)aluation and to be"in fibrinolytic treatment within 40 minutes of the patientDs arri)al in an emer"ency department. .esi"nation of an acute stro!e team that includes physicians nurses and laboratoryEradiolo"y personnel is encoura"ed. /atients with stro!e should ha)e a careful clinical assessment includin" neurolo"ical e1amination. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. The use of a stro!e ratin" scale preferably the @ational &nstitutes of 6ealth $tro!e $cale (@&6$$) is recommended (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 3. , limited number of hematolo"ic coa"ulation and biochemistry tests are recommended durin" the initial emer"ency e)aluation and only the assessment of blood "lucose must precede the initiation of intra)enous rt/, (Table C in the full te1t of the "uideline) (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 0. *aseline electrocardio"ram assessment is recommended in patients presentin" with acute ischemic stro!e but should not delay initiation of intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. *aseline troponin assessment is recommended in patients presentin" with acute ischemic stro!e but should not delay initiation of intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 0. #n pacientes con sospecha de ,%= el personal #M$ (#mer"encias) debe bypassear los hospitales que no tienen recursos para tratar el ,%= e ir al centro m<s cercano m<s capaz de tratar el accidente cerebro)ascular a"udo (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la pauta anterior) 2. #n sitios sin e1periencia de interpretaci9n de ima"en se recomiendan sistemas de Teleradiolo";a aprobados por la ?., (u or"anizaci9n equi)alente) para la re)isi9n y an<lisis del T,% yEo la 3M de pacientes con sospecha de ,%= a"udo (Clase I; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)

4. %uando se implementan dentro de una red Tele7ictus los sistemas de Teleradiolo";a aprobados por la ?ood and .ru" ,dministraci9n (u or"anizaci9n equi)alente) son 8tiles en la r<pida interpretaci9n de im<"enes como apoyo en la toma a tiempo de decisiones sobre fibrin9lisis. (Clase I; Nivel de Evidencia B).(@ue)a recomendaci9n) B. $e recomienda el desarrollo de centros de &%T+$ (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la "u;a anterior) C5. -5. E!aluaci*n y %iagn*stico de Emergencia del AC$ is0u1mico agudo 1. $e recomienda un #rotocolo or"anizado para la e)aluaci9n de emer"encia de los pacientes con sospecha de accidente cerebro)ascular (Clase I; Nivel de Evidencia B). #l ob>eti)o es completar la e)aluaci9n para comenzar el tratamiento fibrinol;tico en los primeros 40 minutos de la lle"ada del paciente al ser)icio de ur"encias. #l diseFo del equipo de ,%= a"udo incluye a m:dicos enfermeras y personal de laboratorioEradiolo";a. (os pacientes con ,%= deben tener una cuidadosa e)aluaci9n cl;nica incluyendo e1amen neurol9"ico. ($in cambios desde la anterior pauta) 2. $e recomienda el uso de una escala de &%T+$ preferible7 mente la National Institutes of Health Stro e Scale ("IHSS) (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios sobre la pauta anterior) 3. $e recomienda practicar solo un n8mero limitado de pruebas hematol9"icas de coa"ulaci9n y bioqu;mica durante la e)aluaci9n inicial de emer"encia. $9lo la e)aluaci9n de la "lucemia debe preceder a la iniciaci9n de rt/, intra)enosa (Tabla C en el te1to completo de la "u;a) (Clase I; Nivel de evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 0. $e recomienda un electrocardiograma 2asal inicial en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo pero ello no debe retrasar la iniciaci9n de rt/, intra)enos0 (Clase I; Nivel de Evidencia B). (3e)isada de la anterior pauta) 2. $e recomienda la determinaci9n inicial de tro#onina en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo pero ello no debe retrasar la iniciaci9n de rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)

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4. The usefulness of chest radio"raphs in the hyperacute stro!e settin" in the absence of e)idence of acute pulmonary cardiac or pulmonary )ascular disease is unclear. &f obtained they should not unnecessarily delay administration of fibrinolysis (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) Early %iagnosis+ 3rain and $ascular Imaging ?or patients with acute cerebral ischemic symptoms that ha)e not yet resol)edG 1. #mer"ency ima"in" of the brain is recommended before initiatin" any specific therapy to treat acute ischemic stro!e (%lass &' (e)el of #)idence ,). &n most instances nonHcontrast7enhanced %T will pro)ide the necessary information to ma!e decisions about emer"ency mana"ement. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. #ither nonHcontrast7enhanced %T or M3& is recommende before intra)enous rt/, administration to e1clude intracerebral hemorrha"e (absolute contraindication) and to determine whether %T hypodensity or M3& hyperintensity of ischemia is present (%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement) 3. &ntra)enous fibrinolytic therapy is recommended in the settin" of early ischemic chan"es (other than fran! hypodensity) on %T re"ardless of their e1tent (%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement) 0. , nonin)asi)e intracranial )ascular study is stron"ly recommended durin" the initial ima"in" e)aluation of the acute stro!e patient if either intra7arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy is contemplated for mana"ement but should not delay intra)enous rt/, if indicated (%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement) 2. &n intra)enous fibrinolysis candidates the brain ima"in" study should be interpreted within 02 minutes of patient arri)al in the emer"ency department by a physician with e1pertise in readin" %T and M3& studies of the brain parenchyma (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 4. %T perfusion and M3& perfusion and diffusion ima"in" includin" measures of infarct core and penumbra may be considered for the selection of patients for acute reperfusion therapy beyond the time windows for intra)enous fibrinolysis. These techniques pro)ide additional information that may impro)e dia"nosis mechanism and se)erity of ischemic stro!e and allow more informed clinical decision ma!in" (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement) B. ?ran! hypodensity on nonHcontrast7enhanced %T may increase the ris! of hemorrha"e with fibrinolysis and should be considered in treatment decisions. &f fran! hypodensity in)ol)es more than one third of the middle cerebral artery territory intra)enous rt/, treatment should be withheld (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the 200- ima"in" scientific statement) 4. (a utilidad de las radiograf4as de t*ra5 en el conte1to de ,%= hipera"udo en ausencia de e)idencia de enfermedad a"uda pulmonar cardiaca o )ascular pulmonar no est< clara. #n cualquier caso ello no debe retrasar innecesariamente la administraci9n de fibrinolisis (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior) %iagn*stico #reco6+ Imagen Cere2ral y $ascular #n pacientes con s;ntomas de ,%= isqu:mico a"udo que a8n no se han resueltoG 1. $e recomienda obtenci9n de emer"encia de ima"en del cerebro antes de iniciar cualquier terapia espec;fica para el tratamiento del ,%= a"udo isqu:mico. (Clase I; Nivel de Evidencia A). #n la mayor;a de los casos #l T,% sin contraste puede pro)eer la informaci9n necesaria para tomar las decisiones sobre el mane>o de emer"encia. ($in cambios desde la anterior pauta) 2. $e recomienda obtener una %T o una M3& antes de la administraci9n de rt/, intra)enoso para e1cluir la hemorra"ia intracerebral (contraindicaci9n absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en el T,% o hiperintensidad en la M3& su"esti)as de isquemia (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isi9n de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-) 3. $e recomienda Terapia fibrinol;tica intra)enosa en el conte1to de cambios isqu:micos precoces (e1cepto hipodensidad franca en el %T) independientemente de su e1tensi9n (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isi9n de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-) 0. $e recomienda fuertemente un estudio )ascular intracraneal no in)asi)o durante la e)aluaci9n inicial del ,%= si se contempla practicar fibrin9lisis intrarterial o trombectom;a mec<nica lo que no debe demorar el rt/, intra)enoso si est< indicado. (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-) 2. #n los candidatos a fibrinolisis intra)enosa el estudio de ima"en del cerebro debe ser interpretada dentro de los 02 minutos de lle"ada del paciente al ser)icio de ur"encias por un m:dico con e1periencia en estudios de %T y M3& del par:nquima cerebral (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la "u;a pre)ia) 4. (a %T de perfusi9n y la 3M de perfusi9n y difusi9n incluyendo medida del cuerpo del infarto y de la zona de penumbra pueden ser consideradas para la selecci9n de pacientes para tto a"udo de reperfusi9n m<s all< de las )entanas de tiempo para fibrin9lisis intra)enosa. #stas t:cnicas proporcionan informaci9n adicional que puede me>orar el dia"n9stico mecanismo y la se)eridad del ,%= isqu:mico y permiten una toma de decisi9n cl;nica m<s informada. (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-) B. (a hipodensidad franca en el T,% sin contraste puede aumentar el ries"o de hemorra"ia con fibrinolisis y se debe considerar en las decisiones de tratamiento. $i la hipodensidad franca ocupa m<s de un tercio del territorio de la arteria cerebral media el tratamiento con rt/, intra)enoso debe ser e)itado (Clase III; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la recomendaci9n sobre ima"en de 200-)

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?or patients with cerebral ischemic symptoms that ha)e resol)edG 1. @onin)asi)e ima"in" of the cer)ical )essels should be performed routinely as part of the e)aluation of patients with suspected T&,s (%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the 200- T&, scientific statement) 2. @onin)asi)e ima"in" by means of %T an"io"raphy or ma"netic resonance an"io"raphy of the intracranial )asculature is recommended to e1clude the presence of pro1imal intracranial stenosis andEor occlusion (%lass &' le)el of #)idence ,) and should be obtained when !nowled"e of intracranial steno7occlusi)e disease will alter mana"ement. 3eliable dia"nosis of the presence and de"ree of intracranial stenosis requires the performance of catheter an"io"raphy to confirm abnormalities detected with nonin)asi)e testin". (3e)ised from the 200- T&, scientific statement) 3. /atients with transient ischemic neurolo"ical symptoms should under"o neuroima"in" e)aluation within 20 hours of symptom onset or as soon as possible in patients with delayed presentations. M3& includin" diffusion7wei"hted ima"in" is the preferred brain dia"nostic ima"in" modality. &f M3& is not a)ailable head %T should be performed (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the 200- T&, scientific statement) General Su##orti!e Care and )reatment of Acute Com#lications 1. %ardiac monitorin" is recommended to screen for atrial fibrillation and other potentially serious cardiac arrhythmias that would necessitate emer"ency cardiac inter)entions. %ardiac monitorin" should be performed for at least the first 20 hours (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. /atients who ha)e ele)ated blood pressure and are otherwise eli"ible for treatment with intra)enous rt/, should ha)e their blood pressure carefully lowered (Table - in the full te1t of the "uideline) so that their systolic blood pressure is I1C2 mm 6" and their diastolic blood pressure is I110 mm 6" (%lass &' (e)el of #)idence *) before fibrinolytic therapy is initiated. &f medications are "i)en to lower blood pressure the clinician should be sure that the blood pressure is stabilized at the lower le)el before be"innin" treatment with intra)enous rt/, and maintained below 1C0E102 mm 6" for at least the first 20 hours after intra)enous rt/, treatment. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 3. ,irway support and )entilatory assistance are recommend for the treatment of patients with acute stro!e who ha)e decreased consciousness or who ha)e bulbar dysfunction that causes compromise of the airway (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 0. $upplemental o1y"en should be pro)ided to maintain o1y"en saturation J-0K (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. $ources of hyperthermia (temperature J3CL%) should be identified and treated and antipyretic medications should be administered to lower temperature in hyperthermic patients with stro!e (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) #n pacientes con s;ntomas de isquemia cerebral que ya se han resuelto 1. .ebe obtenerse rutinariamente un estudio no in)asi)o de ima"en de los )asos cer)icales como parte de la e)aluaci9n de los pacientes con sospecha de T&,s (Clase I; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la declaraci9n de 200-) 2. $e recomienda e1cluir la presencia de estenosis intracraneal pro1imal yEo oclusi9n mediante an"io7T% o an"io"raf;a de resonancia ma"n:tica de la )asculatura intracraneal (Clase I; Nivel de Evidencia A) y deber< obtenerse cuando el conocimiento de enfermedad de esteno7oclusi)a intracraneal pueda alterar el mane>o. +n dia"n9stico fiable de la presencia y el "rado de estenosis intracraneal requiere la realizaci9n de an"io"raf;a para confirmar anormalidades detectadas con pruebas no in)asi)as. (3e)isado de la declaraci9n cient;fica de T&, 200-) 3. (os pacientes con s;ntomas neurol9"icos isqu:micos transitorios deben someterse a e)aluaci9n de neuroima"en en (as 20 horas de aparici9n de los s;ntomas o tan pronto como sea posible en pacientes de presentaci9n retrasada. (a M3 es la modalidad de ima"en preferida para dia"n9stico cerebral. $i la resonancia ma"n:tica no est< disponible debe realizarse T,% craneal(Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la declaraci9n cient;fica de T&, 200-) So#orte general y )ratamiento de las com#licaciones agudas 1. $e recomienda Monitorizaci9n card;aca para detectar fibrilaci9n auricular u otras arritmias cardiacas potencialmente "ra)es que requieran inter)enciones cardiol9"icas de emer"encia. (a Monitorizaci9n card;aca debe realizarse al menos las primeras 20 horas (Clase I; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 2. #n los pacientes con presi9n arterial ele)ada ele"ibles para tratamiento con rt/, intra)enoso debe ba>arse su presi9n arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento fibrinol;tico para obtener una )As 7 89: y una )Ad 7 88; mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia B). $i se administran medicamentos para ba>ar la presi9n arterial el cl;nico debe estar se"uro de que la presi9n se estabiliza en el ni)el inferior antes de tratar con rt/, y que se mantiene por deba>o de 1C0E102 mm 6" al menos las primeras 20 horas despu:s de la administraci9n de rt/,. ($in cambios respecto a la pauta anterior) 3. $e recomienda el apoyo a las );as respiratorias y la asistencia )entilatoria para el tratamiento de pacientes con ,%= y disminuci9n de conciencia o que tienen disfunci9n bulbar causando compromiso de la );a a:rea (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la pauta anterior) 0. $e debe proporcionar o1;"eno suplementario para mantener saturaci9n de o1;"eno J -0K (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 2. (as fuentes de hipertermia (temperatura J 3C L %) deben ser identificadas y tratadas administrando antipir:ticos para ba>ar la temperatura en pacientes hipert:rmicos con accidente cerebro)ascular . (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta)

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4. +ntil other data become a)ailable consensus e1ists that the pre)iously described blood pressure recommendations should be followed in patients under"oin" other acute inter)entions to recanalize occluded )essels includin" intra7arterial fibrinolysis (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) B. &n patients with mar!edly ele)ated blood pressure who do not recei)e fibrinolysis a reasonable "oal is to lower blood pressure by 12K durin" the first 20 hours after onset of stro!e. The le)el of blood pressure that would mandate such treatment is not !nown but consensus e1ists that medication should be withheld unless the systolic blood pressure isJ220 mm 6" or the diastolic blood pressure is J120 mm 6" (%lass &' (e)el of#)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) C. 6ypo)olemia should be corrected with intra)enous normal saline and cardiac arrhythmias that mi"ht be reducin" cardiac output should be corrected (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) -. 6ypo"lycemia (blood "lucose I40 m"Ed() should be treated in patients with acute ischemic stro!e (%lass &' (e)el of #)idence %). The "oal is to achie)e normo"lycemia. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 10. #)idence from one clinical trial indicates that initiation of antihypertensi)e therapy within 20 hours of stro!e is relati)e safe. 3estartin" antihypertensi)e medications is reasonable after the first 20 hours for patients who ha)e pree1istin" hypertension and are neurolo"ically stable unless a specific contraindication to restartin" treatment is !nown (%lass &&a' (e)el of#)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 11. @o data are a)ailable to "uide selection of medications for the lowerin" of blood pressure in the settin" of acute ischemic stro!e. The antihypertensi)e medications and doses included in Table - in the full te1t of the "uideline are reasonable choices based on "eneral consensus (%lass &&a' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 12. #)idence indicates that persistent in7hospital hyper"lycemia durin" the first 20 hours after stro!e is associated with worse outcomes than normo"lycemia and thus it is reasonable to treat hyper"lycemia to achie)e blood "lucose le)els in a ran"e of 100 to 1C0 m"Ed( and to closely monitor to pre)ent hypo"lycemia in patients with acute ischemic stro!e (%lass &&a' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 13. The mana"ement of arterial hypertension in patients not under"oin" reperfusion strate"ies remains challen"in". .ata to "uide recommendations for treatment are inconclusi)e or conflictin". Many patients ha)e spontaneous declines in blood pressure durin" the first 20 hours after onset of stro!e. +ntil more definiti)e data are a)ailable the benefit of treatin" arterial hypertension in the settin" of acute ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence %). /atients who ha)e mali"nant hypertension or other medical indications for a""ressi)e treatment of blood pressure should be treated accordin"ly. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 4. 6asta que se dispon"a de otros datos e1iste consenso que las recomendaciones sobre T, descritas deben se"uirse en pacientes sometidos a otras inter)enciones a"udas para recanalizar los )asos ocluidos incluyendo la fibrinolisis intraarterial (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta) B. En #acientes con #resi*n arterial ele!ada 0ue no reci2en fi2rinolisis un o2/eti!o ra6ona2le es 2a/ar la tensi*n arterial en un 8:< durante las #rimeras => horas tras el inicio del AC$' El ni!el de )A *#timo no se conoce #ero e5iste el consenso de e!itar medicamentos antihi#er? tensi!os a menos 0ue la #resi*n arterial sist*lica sea @ ==; mm Hg o la diast*lica @ 8=; mmHg (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) C. (a 6ipo)olemia debe ser corre"ida con salino normal intra)enoso. (as arritmias cardiacas que podr;an reducir el "asto card;aco deben corre"irse (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) -. (a 6ipo"lucemia ("lucemia I 40 m"Ed() debe ser tratada en pacientes con accidente cerebro)ascular isqu:mico a"udo (Clase I; Nivel de Evidencia C). #l ob>eti)o es lo"rar normo"licemia. (3e)isi9n de la directi)a anterior) 10. (as pruebas deri)adas de un ensayo cl;nico indican que el inicio de tto antihipertensi)o en las 20 horas del ictus es relati)amente se"uro. #l reinicio de antihipertensi)os en pacientes con hipertensi9n pree1istente que est<n estables neurol9"icamente es razonable tras las primeras 20 h a menos que haya una contraindicaci9n espec;fica para reanudar el tto (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la "u;a pre)ia) 11. @o e1isten datos para "uiar la selecci9n de medicamentos para la reducci9n de la presi9n arterial en el conte1to de accidente cerebro)ascular isqu:mico a"udo. (os medicasen7 tos antihipertensi)os y sus dosis incluidos en la tabla - del te1to completo son opciones razonables basadas en el consenso "eneral (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (3e)isada de la anterior pauta) 12. (os estudios indican que la hiper"licemia persistente en hospitalizados durante las primeras 20 horas despu:s del accidente cerebro)ascular se asocia con peores resultados que con la normo"licemia y por lo tanto es razonable tratar la hiper"lucemia para conse"uir ni)eles de "lucosa en un ran"o de 100 a 1C0 m"Ed( )i"ilando estrechamente para pre)enir hipo"lucemia en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 13. #l mane>o de la hipertensi9n arterial en pacientes no sometidos a estrate"ias de reperfusi9n si"ue siendo un reto. (os datos para "uiar las recomendaciones para el tratamiento no son concluyentes o son conflicti)os. Muchos pacientes e1perimentan disminuci9n espont<nea de la presi9n arterial durante las primeras 20 horas tras el inicio del ,%=. 6asta que haya disponibles datos m<s definiti)os el beneficio del tratamiento de la hipertensi9n arterial en el accidente cerebro)ascular isqu:mico a"udo no est< bien establecido (Clase II!; Nivel de Evidencia C). (os pacientes con hipertensi9n mali"na u otras indicaciones m:dicas para tratamiento a"resi)o de la presi9n arterial deben ser tratados en consecuencia. (3e)isi9n de la directi)a anterior)

10. $upplemental o1y"en is not recommended in nonhypo1ic 10. #l $uplemento de o1;"eno no se recomienda en pacientes patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of no7hip91icos con ,%= isqu:mico a"udo (Clase III; Nivel de #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) Evidencia B). ($in cambios desde la anterior "u;a)

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Intra!enous Ai2rinolysis 1. &ntra)enous rt/, (0.- m"E!" ma1imum dose -0 m") is recommended for selected patients who may be treated within 3 hours of onset of ischemic stro!e (%lass &' (e)el of #)idence ,). /hysicians should re)iew the criteria outlined in Tables 10 and 11 in the full te1t of the "uideline (which are modeled on those used in the @ational &nstitute of @eurolo"ic .isorders and $tro!e rt7/, $tro!e $tudy) to determine the eli"ibility of the patient. , recommended re"imen for obser)ation and treatment of patients who recei)e intra)enous rt/, is described in Table 12 in the full te1t of the "uideline. (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. &n patients eli"ible for intra)enous rt/, benefit of therapy is time dependent and treatment should be initiated as quic!ly as possible. The door7to7needle time (time of bolus administration) should be within 40 minutes from hospital arri)al (%lass &' (e)el of #)idence ,). (@ew recommendation) 3. &ntra)enous rt/, (0.- m"E!" ma1imum dose -0 m") is recommended for administration to eli"ible patients who can be treated in the time period of 3 to 0.2 hours after stro!e onset (%lass &' (e)el of #)idence *). The eli"ibility criteria for treatment in this time period are similar to those for people treated at earlier time periods within 3 hours with the followin" additional e1clusion criteriaG . patients JC0 years old . those ta!in" oral anticoa"ulants re"ardless of &@3 . those with a baseline @&6$$ score J22 . those with ima"in" e)idence of ischemic in>ury in)ol)in" more than one third of the middle cerebral artery territory . or those with a history of both stro!e and diabetes mellitus. (3e)ised from the 200- &= rt/, $cience ,d)isory) 0. &ntra)enous rt/, is reasonable in patients whose blood pressure can be lowered safely (to below 1C2E110 mm 6") with antihypertensi)e a"ents with the physician assessin" the stability of the blood pressure before startin" intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. &n patients under"oin" fibrinolytic therapy physicians should be aware of and prepared to emer"ently treat potential side effects includin" bleedin" complications and an"ioedema that may cause partial airway obstruction (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 4. &ntra)enous rt/, is reasonable in patients with a seizure at the time of onset of stro!e if e)idence su""ests that residual impairments are secondary to stro!e and not a postictal phenomenon (%lass &&a' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) B. The effecti)eness of sonothrombolysis for treatment of patients with acute stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) C. The usefulness of intra)enous administration of tenecteplase reteplase desmoteplase uro!inase or other fibrinolytic a"ents and the intra)enous administration of ancrod or other defibrino"enatin" a"ents is not well established and they should only be used in the settin" of a clinical trial (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) Ai2rinolisis intra!enosa 1. $e recomienda rt/, &ntra)enoso (0 - m"E!" m<1imo -0 m" de la dosis de) en pacientes seleccionados que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ,%= isqu:mico (Clase I; Nivel de Evidencia A)' (os m:dicos deben re)isar los criterios subrayados en las tablas 10 y 11 en el te1to completo de la Mu;a (que est<n inspirados en los que se utilizan en el @ational &nstitute of @eurolo"ic .isorders and $tro!e rt7/, $tro!e study) para determinar la ele"ibilidad del paciente. +n r:"imen recomendado para obser)aci9n y tratamiento de los pacientes que reciben rt/, intra)enosa se describe en la Tabla 12 del te1to completo de la Mu;a. ($in cambios de la pauta anterior) 2. #n pacientes ele"ibles para rt/, intra)enosa el beneficio de la terapia es tiempo7dependiente y se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible. #l tiempo puerta7a7 a"u>a (tiempo de ,dministraci9n del bolo) debe estar dentro de los 40 minutos de lle"ada al hospital (Clase I; Nivel de Evidencia A). (@ue)a recomendaci9n) 3. $e recomienda rt/, &ntra)enoso (0 - m"E!" m<1imo-0 m" de la dosis de) en pacientes ele"ibles que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 0.2 horas despu:s del ictus (Clase I; Nivel de Evidencia B). (os criterios de ele"ibilidad para el tratamiento en este per;odo son similares a los que se utilizan para personas tratadas dentro de 3 las horas con los si"uientes criterios de e1clusi9n adicionalG . pacientes J C0 aFos de edad . los con anticoa"ulantes orales cualquiera que sea su &@3 . aquellos con puntuaci9n @&6$$ J 22 . aquellos con ima"en de lesi9n isqu:mica que implican m<s de un tercio del territorio de la arteria cerebral media . o aquellos con historia de ambos ictus y diabetes mellitus. (3e)isado de la recomendaci9n 200- &= rt/,) 0. #s razonable usar rt/, &ntra)enoso en pacientes cuya T, puede reducirse de forma se"ura (por deba>o de1C2E110 mm 6") con a"entes antihipertensi)os con e)aluaci9n por el m:dico de la estabilidad de la presi9n arterial antes de comenzar con rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. #n pacientes sometidos a tratamiento fibrinol;tico los m:dicos deben ser conscientes y estar preparados para el tratamiento de potenciales efectos secundarios incluyendo san"rados y an"ioedema que puede causar una obstrucci9n parcial de la );a a:rea . (Clase I; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la pauta anterior) 4. #s razonable usar rt/, &ntra)enoso en pacientes con una con)ulsi9n al inicio del ictus si la e)idencia su"iere que las discapacidades residuales son secundarias al ictus y no un fen9meno postictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta) B. (a eficacia de sonothrom2olysis para el tratamiento de pacientes con ,%= a"udo no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) C. (a utilidad de la administraci9n intra)enosa de tenecteplasa reteplase desmoteplase uroquinasa u otros a"entes fibrinol;ticos y la administraci9n intra)enosa de ancrod u otros a"entes de desfibrino"enantes no est< bien establecida y s9lo deber;an utilizarse en el conte1to de un ensayo cl;nico (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior)

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-. ?or patients who can be treated in the time period of 3 to 0.2 hours after stro!e but ha)e 1 or more of the followin" e1clusion criteriaG (1) patients JC0 years old (2) those ta!in" oral anticoa"ulants e)en with international normalized ratio N1.B (3) those with a baseline @&6$$ score J22 or (0) those with a history of both stro!e and diabetes mellitus the effecti)eness of intra)enous treatment with rt/, is not well7established (%lass &&b (e)el of #)idence %) and requires further study. 10. +se of intra)enous fibrinolysis in patients with conditions of mild stro!e deficits rapidly impro)in" stro!e symptoms ma>or sur"ery in the precedin" 3 months and recent myocardial infarction may be considered and potential increased ris! should be wei"hed a"ainst the anticipated benefits (%lass &&b' (e)el of #)idence %). These circumstance require further study. (@ew recommendation) 11. The intra)enous administration of strepto!inase for treatment of stro!e is not recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 12. The use of intra)enous rt/, in patients ta!in" direct thrombin inhibitors or direct factor Oa inhibitors may be harmful and is not recommended unless sensiti)e laboratory tests such as acti)ated partial thromboplastin time international normalized ratio platelet count and ecarin clottin" time thrombin time or appropriate direct factor Oa acti)ity assays are normal or the patient has not recei)ed a dose of these a"ents for J2 days (assumin" normal renal metabolizin" function). $imilar consideration should be "i)en to patients bein" considered for intra7arterial rt/, (%lass &&&' (e)el of #)idence %). (@ew recommendation) ?urther study is required. Endo!ascular Inter!entions 1. /atients eli"ible for intra)enous rt/, should recei)e intra)enous rt/, e)en if intra7arterial treatments are bein" considered (%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. &ntra7arterial fibrinolysis is beneficial for treatment of carefully selected patients with ma>or ischemic stro!es of I4 hoursD duration caused by occlusions of the middle cerebral artery who are not otherwise candidates for intra)enous rt/, (%lass &' (e)el of #)idence *). The optimal dose of intra7 arterial rt/, is not well established and rt/, does not ha)e ?ood and .ru" ,dministration appro)al for intra7arterial use. (3e)ised from the pre)ious"uideline) 3. ,s with intra)enous fibrinolytic therapy reduced time from symptom onset to reperfusion with intra7arterial therapies is hi"hly correlated with better clinical outcomes and all efforts must be underta!en to minimize delays to definiti)e therapy (%lass &' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 0. &ntra7arterial treatment requires the patient to be at an e1perienced stro!e center with rapid access to cerebral an"io"raphy and qualified inter)entionalists. ,n emphasis on e1peditious assessment and treatment should be made. ?acilities are encoura"ed to define criteria that can be used to credential indi)iduals who can perform intra7arterial re)ascularization procedures. Putcomes on all patients should be trac!ed (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) -. (a efecti)idad del tratamiento intra)enoso con rt/, no est< bien establecida en pacientes que puedan ser tratados en el plazo de 3 a 0.2 horas despu:s del ,%= pero tienen 1 o m<s de las si"uientes criterios de e1clusi9nG . (1) pacientes J C0 aFos de edad . (2) aquellos que toman anticoa"ulantes orales incluso con &@3 N1.B . (3) aquellos que tienen un @&6$$ basal J 22 o . (0) aquellos con historia de ambos de ambos ictus y diabetes mellitus (Clase II!, Nivel de Evidencia C)., que requieren un estudio m<s profundo. 10. #l uso de fibrin9lisis intra)enosa en pacientes con ictus con d:ficits le)es con s;ntomas que me>oran r<pidamente con ciru";a mayor en los 8ltimos 3 meses o con un infarto de miocardio reciente puede considerarse sopesando el potencial ries"o aumentado frente a los beneficios anticipados (Clase II!; Nivel de Evidencia C). #stas circunstancias requieren un estudio m<s profundo. (@ue)a recomendaci9n) 11. (a administraci9n intra)enosa de estreptoquinasa no se recomienda como tratamiento del ,%=. (Clase III; Nivel de Evidencia A). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 12. #l uso de rt/, intra)enoso en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Oa puede ser per>udicial y no se recomienda a menos que pruebas sensibles de laboratorio como el ,/TT el &@3 el recuento de plaquetas tiempo de coa"ulaci9n ecarin tiempo de trombina o factor directo Oa apropiado sean normales o el paciente no haya recibido nin"una dosis de estos a"entes durante J 2 d;as (suponiendo funci9n renal de metabolizaci9n normal). $imilar consideraci9n se debe dar a los pacientes que est:n siendo considerados para rt/, intrarterial (Clase III; Nivel de Evidencia C). (@ue)a recomendaci9n). $er< necesario efectuar estudios adicionales. Inter!enciones endo!asculares 1. (os pacientes ele"ibles para rt/, intra)enoso deben recibir rt/, intra)enoso aunque se est: considerando hacer tratamientos intra7arteriales (Clase I; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. (a fibrinolisis &ntrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ,%= isqu:micos de I 4 horas de duraci9n causados por obstrucciones de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rt/, intra)enoso (Clase I; Nivel de Evidencia B). (a dosis 9ptima de rt/, intrarterial no est< bien establecida y el rt/, no tiene la aprobaci9n de la ?., para uso intrarterial. (3e)isado de la anterior "u;a) 3. ,l i"ual que sucede con el tratamiento fibrinol;tico intra)enoso los me>ores resultados cl;nicos de las terapias de reperfusi9n intrarterial est<n muy relacionados con la reducci9n del tiempo desde el inicio de los s;ntomas. .eben realizarse todos los esfuerzos para reducir al m;nimo los retrasos en la terapia (Clase I; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) 0. #l tratamiento &ntrarterial requiere que el paciente est: en un %entro e1perimentado con acceso r<pido a an"io"raf;a cerebral y con inter)encionistas cualificados. .ebe enfatizarse el hacer una e)aluaci9n r<pida para aplicar el tratamiento. $e anima a que las instituciones definan los criterios a utilizar para acreditar a las personas que puedan desempeFar procedimientos de re)ascularizaci9n intrarterial. .ebe se"uirse la e)oluci9n en todos los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior)

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2. Ahen mechanical thrombectomy is pursued stent retrie)ers such as $olitaire ?3 and Tre)o are "enerally preferred to coil retrie)ers such as Merci (%lass &'(e)el of #)idence ,). The relati)e effecti)eness of the /enumbra $ystem )ersus stent retrie)ers is not yet characterized. (@ew recommendation) 4. The Merci /enumbra $ystem $olitaire ?3 and Tre)o thrombectomy de)ices can be useful in achie)in" recanalization alone or in combination with pharmacolo"ical fibrinolysis in carefully selected patients (%lass &&a' (e)el of #)idence *). Their ability to impro)e patient outcomes has not yet been established. These de)ices should continue to be studied in randomized controlled trials to determine the efficacy of such treatments in impro)in" patient outcomes. (3e)ised from the pre)ious "uideline) B. &ntra7arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy is reasonable in patients who ha)e contraindications to the use of intra)enous fibrinolysis (%lass &&a' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) C. 3escue intra7arterial fibrinolysis or mechanical thrombectomy may be reasonable approaches to recanalization in patients with lar"e7artery occlusion who ha)e not responded to intra)enous fibrinolysis. ,dditional randomized trial data are needed (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) -. The usefulness of mechanical thrombectomy de)ices other than the Merci retrie)er the /enumbra $ystem $olitaire ?3 and Tre)o is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence %). These de)ices should be used in the settin" of clinical trials. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 10. The usefulness of emer"ent intracranial an"ioplasty andEor stentin" is not well established. These procedures should be used in the settin" of clinical trials (%lass &&b' (e)el of #)idence %). (@ew recommendation) 11. The usefulness of emer"ent an"ioplasty andEor stentin" of the e1tracranial carotid or )ertebral arteries in unselected patients is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence %). +se of these techniques may be considered in certain circumstances such as in the treatment of acute ischemic stro!e resultin" from cer)ical atherosclerosis or dissection (%lass &&b' (e)el of #)idence %). ,dditional randomized trial data are needed. (@ew recommendation) Anticoagulants 1. ,t present the usefulness of ar"atroban or other thrombin inhibitors for treatment of patients with acute ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). These a"ents should be used in the settin" of clinical trials. (@ew recommendation) 2. The usefulness of ur"ent anticoa"ulation in patients with se)ere stenosis of an internal carotid artery ipsilateral to an ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 3. +r"ent anticoa"ulation with the "oal of pre)entin" early recurrent stro!e haltin" neurolo"ical worsenin" or impro)i" outcomes after acute ischemic stro!e is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uide) 2. %uando se efectue trombectom;a mec<nica los stent de rescate como $olitaire ?3 y Tre)o son preferidos a los coil tales como el Merci (Clase I; Nivel de Evidencia A). (a eficacia relati)a del /enumbra $ystem )ersus los stent no est<n a8n definidos (@ue)a recomendaci9n) 4. (os dispositi)os de trombectom;a Merci /enumbra system $olitaire ?3 y Tre)o pueden ser 8tiles en el lo"ro de la recanalizaci9n solos o en combinaci9n con fibrinolisis farmacol9"ica en pacientes cuidadosamente seleccionados (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). $u capacidad para me>orar los resultados a8n no se ha establecido. #stos dispositi)os debe continuar siendo estudiados en ensayos aleatorios controlados para determinar su eficacia en me>orar los resultados del paciente. (3e)isado de la anterior "u;a) B. (a fibrin9lisis &ntrarterial o la trombectom;a mec<nica son opciones razonables en pacientes con contraindicaciones para el uso de fibrin9lisis intra)enosa (Clase IIa; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) C. (a fibrinolisis intraarterial o la trombectom;a mec<nica de rescate pueden ser razonables alternati)as para recanalizaci9n en pacientes con oclusi9n de una arteria "rande que no hayan respondido a la fibrinolisis intra)enosa. $e necesitan m<s datos de ensayos aleatorios (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) -. (a utilidad de otros dispositi)os de trombectom;a mec<nica diferentes de el Merci retrie)er el /enumbra system el $olitaire ?3 y el Tre)o no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia C). #stos dispositi)os deben usarse solo en el marco de ensayos cl;nicos. (3e)isado de la anterior "u;a) 10. (a utilidad de la an"ioplastia intracraneal de emer"encia yEo colocaci9n de stents no est< bien establecida. #stos procedimientos se usar<n en el conte1to de ensayos cl;nicos (Clase II!; Nivel de evidencia C). (@ue)a recomendaci9n) 11. (a utilidad de la an"ioplastia de emer"encia yEo el stent de la car9tida e1tracraneal o de las arterias )ertebrales en pacientes no seleccionados no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de evidencia C). #l uso de estas t:cnicas podr;a considerarse en ciertas circunstancias como en el tratamiento del ,%= isqu:mico a"udo resultantes de atero7esclerosis o disecci9n cer)ical (Clase II!; Nivel de Evidencia C). $er<n necesarios nue)os datos de ensayos aleatorios adicionales. (@ue)a recomendaci9n) Anticoagulantes 1. ,ctualmente la utilidad del ar"atroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). #stos a"entes deben utilizarse en el entorno de ensayos cl;nicos. (@ue)a recomendaci9n) 2. (a utilidad de la anticoa"ulaci9n ur"ente en pacientes con estenosis se)era de una arteria car9tida interna ipsilateral a un ,%= isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) 3. (a anticoa"ulaci9n ur"ente con el ob>eti)o de pre)enir un ,%= recurrente precoz detener el empeoramiento neurol9"ico o me>orar los resultados despu:s del ,%= isqu:mico a"udo no est< recomendada en ,%= isqu:mico a"udo. (Clase III; Nivel de Evidencia A). ($in cambios de la pauta anterior)

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0. +r"ent anticoa"ulation for the mana"ement of noncerebro )ascular conditions is not recommended for patients with moderate7to7se)ere stro!es because of an increased ris! of serious intracranial hemorrha"ic complications (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. &nitiation of anticoa"ulant therapy within 20 hours of treatment with intra)enous rt/, is not recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) Anti#latelet Agents 1. Pral administration of aspirin (initial dose is 322 m") within 20 to 0C hours after stro!e onset is recommended for treatment of most patients (%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. The usefulness of clopido"rel for the treatment of acute ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence %). ?urther research testin" the usefulness of the emer"ency administration of clopido"rel in the treatment of patients with acute stro!e is required. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 3. The efficacy of intra)enous tirofiban and eptifibatide is not well established and these a"ents should be used only in the settin" of clinical trials (%lass &&b' (e)el of #)idence %). (@ew recommendation) 0. ,spirin is not recommended as a substitute for other acute inter)entions for treatment of stro!e includin" intra)enous rt/, (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. The administration of other intra)enous antiplatelet a"ents that inhibit the "lycoprotein &&bE&&&a receptor is not recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) . ?urther research testin" the usefulness of emer"ency administration of these medications as a treatment option in patients with acute ischemic stro!e is required. 4. The administration of aspirin (or other antiplatelet a"ents) as an ad>uncti)e therapy within 20 hours of intra)enous fibrinolysis is not recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 0. (a anticoa"ulaci9n ur"ente para el mane>o de condiciones no cerebro)asculares no se recomienda en pacientes con ictus moderado a se)ero debido a un mayor ries"o de complicaciones hemorr<"icas intracraneales "ra)es (Clase III; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la "u;a anterior) 2. @o se recomienda el inicio de la terapia anticoa"ulante dentro de 20 horas del tratamiento con rt/, intra)enoso (Clase III; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a anterior) Agentes anti#la0uetarios 1.(a ,dministraci9n oral de aspirina (dosis inicial de 322 m") dentro de las 20 a 0C horas despu:s del ,%= se recomienda para el tratamiento de la mayor;a de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. (a utilidad de clopido"rel para el tratamiento a"udo del ,%= isqu:mico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia C). $e necesita in)esti"aci9n adicional sobre la utilidad de la administraci9n de clopido"rel en el tratamiento de ur"encia de los pacientes con ,%= a"udo. (3e)isado de la anterior "u;a) 3. (a eficacia del tirofib<n intra)enoso y el eptifibatide no est< bien establecida y estos a"entes deber<n usarse s9lo en el conte1to de ensayos cl;nicos (Clase II!; Nivel de Evidencia C). (@ue)a recomendaci9n) 0. (a aspirina no se recomienda como sustituto de otras inter)enciones a"udas incluyendo el rt/, intra)enoso para el tratamiento del ,%= (Clase III; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. (a administraci9n de otros antia"re"antes intra)enosos que inhiben los receptores de "licoprote;na &&bE&&&a no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior). $e requiere in)esti"aci9n adicional sobre la utilidad de la administraci9n de emer"encia de estos medicamentos como opci9n de tratamiento en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo. 4. (a administraci9n de aspirina (u otros antia"re"antes) como tratamiento adyu)ante dentro de las 20 horas de la fibrin9lisis intra)enosa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la directi)a anterior)

$olume E5#ansion $asodilators and Induced Hy#ertension' 1. &n e1ceptional cases with systemic hypotension producin" neurolo"ical sequelae a physician may prescribe )asopressors to impro)e cerebral blood flow. &f dru"induced hypertension is used close neurolo"ical and cardiac monitorin" is recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. The administration of hi"h7dose albumin is not well established as a treatment for most patients with acute ischemic stro!e until further definiti)e e)idence re"ardin" efficacy becomes a)ailable (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation)

E5#ansi*n de !olumen $asodilatadores e Hi#ertensi*n Inducida' 1. #n casos e1cepcionales con hipotensi9n sist:mica que conlle)e secuelas neurol9"icas el m:dico puede prescribir =asopresores para me>orar el flu>o san"u;neo cerebral. $i se utiliza hipertensi9n inducida se recomienda monitorizaci9n estrecha neurol9"ica y cardiaca (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 2. (a administraci9n de altas dosis de alb8mina no est< bien establecida como tratamiento para la mayor;a de los pacientes con ,%= a"udo isqu:mico hasta que pruebas m<s definiti)as sobre su eficacia est:n disponibles (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)

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3. ,t present use of de)ices to au"ment cerebral blood flow for the treatment of patients with acute ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). These de)ices should be used in the settin" of clinical trials. (@ew recommendation) 0. The usefulness of dru"7induced hypertension in patients with acute ischemic stro!e is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) &nduced hypertension should be performed in the settin" of clinical trials. 3. #n la actualidad el uso de dispositi)os para aumentar el flu>o san"u;neo cerebral en el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico a"udo no est< bien establecido (Clase II!; Nivel de Evidencia B). #stos dispositi)os deben utilizarse solo en el marco de ensayos cl;nicos. (@ue)a recomendaci9n) 0. (a utilidad de la hipertensi9n inducida con medicamentos en pacientes con ,%= isqu:mico a"udo no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isada de la anterior pauta). (a hipertensi9n inducida debe realizarse en el marco de ensayos cl;nicos.

2. 6emodilution by )olume e1pansion is not recommended 2. (a 6emodiluci9n por e1pansi9n de )olumen no se for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' recomienda en el tratamiento del ,%= isqu:mico a"udo (Clase (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline) III; Nivel de Evidencia A). (3e)isada de la anterior "u;a). 4. The administration of )asodilatory a"ents such as pento1ifylline is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) "euro#rotecti!e Agents 1. ,mon" patients already ta!in" statins at the time of onset of ischemic stro!e continuation of statin therapy durin" the acute period is reasonable (%lass &&a' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 2. The utility of induced hypothermia for the treatment of patients with ischemic stro!e is not well established and further trials are recommended (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 3. ,t present transcranial near7infrared laser therapy is not well established for the treatment of acute ischemic stro!e (%lass &&b' (e)el of #)idence *) and further trials are recommended. (@ew recommendation) 0. ,t present no pharmacolo"ical a"ents with putati)e neuroprotecti)e actions ha)e demonstrated efficacy in impro)in" outcomes after ischemic stro!e and therefore other neuroprotecti)e a"ents are not recommended (%lass &&& '(e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. .ata on the utility of hyperbaric o1y"en are inconclusi)e and some data imply that the inter)ention may be harmful. Thus with the e1ception of stro!e secondary to air emboli7 zation this inter)ention is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) Surgical Inter!entions 1. The usefulness of emer"ent or ur"ent carotid endarterec tomy when clinical indicators or brain ima"in" su""ests a small infarct core with lar"e territory at ris! (e" penumbra) compromised by inadequate flow from a critical carotid stenosis or occlusion or in the case of acute neurolo"ical deficit after carotid endarterectomy in which acute thrombosis of the sur"ical site is suspected is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 2. &n patients with unstable neurolo"ical status (either sro!ein7 e)olution or crescendo T&,) the efficacy of emer"ent or ur"ent carotid endarterectomy is not well established. (%lass &&b' (e)el of #)idence *). (@ew recommendation) 4. (a administraci9n de a"entes )asodilatadores tales como la pento1ifilina no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico a"udo (Clase III; Nivel de evidencia A). (sin cambios desde la anterior pauta) Agentes neuro#rotectores 1. #n los pacientes que ya toman estatinas en el momento de &nicio del ,%= isqu:mico la continuaci9n del tratamiento con estatina durante el per;odo a"udo es razonable (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) 2. (a utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico no est< bien establecida y se recomiendan m<s ensayos (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 3. #n la actualidad la terapia con laser transcraneal infrarro>o no est< bien establecida para el tratamiento del ,%= a"udo isqu:mico (Clase II!; Nivel de Evidencia B) y se recomiendan m<s ensayos. (@ue)a recomendaci9n) 0. #n la actualidad nin"8n a"ente no farmacol9"ico con supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia en me>orar los resultados despu:s del ,%= isqu:mico y por lo tanto no se recomiendan estos otros a"entes neuroprotectores (Clase III; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la anterior "u;a) 2. (os datos sobre la utilidad del o1;"eno hiperb<rico no son concluyentes ,l"unos datos implican que la inter)enci9n puede ser daFina. ,s; pues con la e1cepci9n del ,%= secundario a embolizaci9n de aire esta inter)enci9n no se recomienda para el tratamiento de pacientes con ,%= isqu:mico a"udo. (Clase III; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a anterior) Inter!enciones 0uirBrgicas 1. (a utilidad de endarterectom;a carot;dea emer"ente o ur"ente cuando los indicadores cl;nicos o las im<"enes cerebrales su"ieren un pequeFo infarto con "ran territorio en ries"o (por e>emplo penumbra) comprometido por flu>o inadecuado por una estenosis u oclusi9n carot;dea cr;tica o en caso de d:ficit a"udo neurol9"ico tras una endarterectom;a carot;dea en el que se sospecha trombosis a"uda del campo quir8r"ico no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n) 2. #n pacientes con estado neurol9"ico inestable (ya sea ,%= en e)oluci9n o T&, in crescendo) la eficacia de la endarterec7 tom;a carot;dea de emer"encia o ur"ente no est< bien establecida (Clase II!; Nivel de Evidencia B). (@ue)a recomendaci9n)

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Admission to the Hos#ital and General Acute )reatment (After Hos#itali6ation& 1. The use of comprehensi)e specialized stro!e care (stro!e units) that incorporates rehabilitation is recommended (%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. /atients with suspected pneumonia or urinary tract infections should be treated with appropriate antibiotics (%lass &' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 3. $ubcutaneous administration of anticoa"ulants is recommended for treatment of immobilized patients to pre)ent deep )ein thrombosis (%lass &' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 0. The use of standardized stro!e care order sets is recommended to impro)e "eneral mana"ement (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uide) 2. ,ssessment of swallowin" before the patient be"ins eatin" drin!in" or recei)in" oral medications is recommended . (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 4. /atients who cannot ta!e solid food and liquids orally should recei)e naso"astric nasoduodenal or percutaneous endoscopic "astrostomy tube feedin"s to maintain hydration and nutrition while under"oin" efforts to restore swallowin" (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) B. #arly mobilization of less se)erely affected patients and measures to pre)ent subacute complications of stro!e are recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) C. Treatment of concomitant medical diseases is recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) Admisi*n al Hos#ital y )ratamiento General agudo (des#u1s de la hos#itali6aci*n& 1. $e recomienda la atenci9n inte"ral especializada en unidades de ictus que incorporen la rehabilitaci9n (Clase I; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la pauta anterior) 2. (os pacientes con sospecha de neumon;a o de infecci9n de );as urinarias deben tratarse con antibi9ticos apropiados (Clase I; Nivel de Evidencia A). (3e)isado de la anterior "u;a) 3. $e recomienda administrar anticoa"ulantes subcut<neos en los pacientes inmo)ilizados para pre)enir la Trombosis )enosa profunda (Clase I; Nivel de evidencia A). ($in cambios desde la anterior pauta) 0. $e recomienda el uso de sets de 9rdenes estandarizados en el tratamiento del ictus para me>orar el mane>o "eneral (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a pre)ia) 2. $e recomienda la e)aluaci9n de la de"luci9n antes de que el paciente comience a comer beber o recibir medicamentos por );a oral. (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la "u;a anterior) 4. #n los pacientes que no pueden tomar alimentos s9lidos o l;quidos por );a oral debe colocarse una sonda naso"<strica nasoduodenal o un tubo de "astrostom;a percut<neo endosc9pico para mantener la hidrataci9n y nutrici9n mientras se contin8an los esfuerzos parar restaurar la de"luci9n (Clase I; Nivel de evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior) B. $e recomienda la mo)ilizaci9n temprana de los pacientes menos se)eramente afectados as; como medidas para pre)enir las complicaciones suba"udas del ictus. (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta) C. $e recomienda el tratamiento de las enfermedades m:dicas concomitantes (Clase I; Nivel de Evidencia C). ($in cambios de la "u;a anterior)

-. #arly institution of inter)entions to pre)ent recurrent stro!e -. $e recomienda la instauraci9n temprana de inter)enciones is recommended (%lass &' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed para pre)enir la recurrencia del ictus. (Clase I; Nivel de from the pre)ious "uideline) Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta) 10. The use of aspirin is reasonable for treatment of patients who cannot recei)e anticoa"ulants for prophyla1is of deep )ein thrombosis (%lass &&a' (e)el of #)idence ,). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 11. &n selectin" between naso"astric and percutaneous endoscopic "astrostomy tube routes of feedin" in patients who cannot ta!e solid food or liquids orally it is reasonable to prefer naso"astric tube feedin" until 2 to 3 wee!s after stro!e onset (%lass &&a' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 12. The use of intermittent e1ternal compression de)ices is reasonable for treatment of patients who cannot recei)e anticoa"ulants (%lass &&a' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 13. 3outine use of nutritional supplements has not been shown to be beneficial (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 10. #l uso de la aspirina es razonable para profila1is de trombosis )enosa profunda en pacientes que no pueden recibir anticoa"ulantes . (Clase IIa; Nivel de evidencia A). (3e)isi9n de la directi)a anterior) 11. #n la elecci9n entre sonda naso"<strica y tubo de "astrostom;a percut<neo endosc9pico en pacientes que no pueden tomar alimentos s9lidos o l;quidos por );a oral es razonable preferir la alimentaci9n por sonda naso"<strica hasta las 2 a 3 semanas tras el inicio del ictus. (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior) 12. #s razonable el uso de dispositi)os de compresi9n e1terna intermitente para el tratamiento de los pacientes que no pueden recibir anticoa"ulantes (Clase IIa; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior) 13. @o ha sido demostrado que el uso rutinario de suplementos nutricionales sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior)

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10. 3outine use of prophylactic antibiotics has not been shown to be beneficial (%lass &&&' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 12. 3outine placement of indwellin" bladder catheters is not recommended because of the associated ris! of catheter associated urinary tract infections (%lass &&&' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) )reatment of Acute "eurological Com#lications 1. /atients with ma>or infarctions are at hi"h ris! for complicatin" brain edema and increased intracranial pressure. Measures to lessen the ris! of edema and close monitorin" of the patient for si"ns of neurolo"ical worsenin" durin" the first days after stro!e are recommended. (%lass &' (e)el of #)idence ,). #arly transfer of patients at ris! for mali"nant brain edema to an institution with neurosur"ical e1pertise should be considered. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 2. .ecompressi)e sur"ical e)acuation of a space7occupyin" cerebellar infarction is effecti)e in pre)entin" and treatin" herniation and brain stem compression (%lass &' (e)el of #)idence *). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 3. .ecompressi)e sur"ery for mali"nant edema of the cerebral hemisphere is effecti)e and potentially lifesa)in" (%lass &' (e)el of #)idence *). ,d)anced patient a"e and patientEfamily )aluations of achie)able outcome states may affect decisions re"ardin" sur"ery. (3e)ised from the pre)ious "uideline) 0. 3ecurrent seizures after stro!e should be treated in a manner similar to other acute neurolo"ical conditions and antiepileptic a"ents should be selected by specific patient characteristics (%lass &' (e)el of #)idence *). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) 2. /lacement of a )entricular drain is useful in patients with acute hydrocephalus secondary to ischemic stro!e (%lass &' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uideline) 4. ,lthou"h a""ressi)e medical measures ha)e been recommended for treatment of deterioratin" patients with mali"nant brain edema after lar"e cerebral infarction the usefulness of these measures is not well established (%lass &&b' (e)el of #)idence %). (3e)ised from the pre)ious "uide) B. *ecause of lac! of e)idence of efficacy and the potential to increase the ris! of infectious complications corticoste roids (in con)entional or lar"e doses) are not recommended for treatment of cerebral edema and increased intracranial pressure complicatin" ischemic stro!e (%lass &&&' (e)el of #)idence ,). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline) C. /rophylactic use of anticon)ulsants is not recommended (%lass &&&' (e)el of #)idence %). (+nchan"ed from the pre)ious "uideline). 10. @o ha sido demostrado que el uso rutinario de antibi9ticos profil<cticos sea beneficioso (Clase III; Nivel de Evidencia B). (3e)isado de la directi)a anterior) 12. @o se recomienda la colocaci9n rutinaria de sondas )esicales debido al ries"o asociado de infecciones del tracto urinario asociados a sonda>e. (Clase III; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la anterior pauta) )ratamiento de las com#licaciones neurol*gicas agudas 1. (os pacientes con "randes infartos corren un alto ries"o de complicarse con edema cerebral y aumento de la presi9n intracraneal. $e recomienda tomar medidas para disminuir el ries"o de edema y monitorizar estrechamente al paciente para detectar si"nos de empeoramiento neurol9"ico durante los primeros d;as despu:s del ,%=. (Clase I; Nivel de Evidencia A). .ebe considerarse el translado temprano de pacientes con ries"o de edema cerebral mali"no a una instituci9n con e1periencia neuroquir8r"ica. (3e)isado de la pauta anterior) 2. (a e)acuaci9n quir8r"ica descompresi)a de un infarto cerebeloso ocupante de espacio es eficaz en la pre)enci9n y tratamiento de la herniaci9n y compresi9n del tronco encef<lico (Clase I; Nivel de evidencia B). (3e)isado de la anterior "u;a) 3. (a ciru";a descompresi)a para el edema mali"no de un hemisferio cerebral es efecti)a y potencialmente sal)a)ida. (Clase I; Nivel de Evidencia B). (a edad a)anzada de los pacientes y las )aloraciones del pacienteEfamilia de los resultados esperables puede afectar la toma de decisiones con respecto a la ciru";a. (3e)isi9n de la pauta anterior) 0. (as con)ulsiones recurrentes tras el ictus deben ser tratados de forma similar a la de otras condiciones neurol9"icas a"udas seleccion<ndose los a"entes antiepil:pticos se"8n las caracter;sticas espec;ficas de los pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia B). ($in cambios desde la anterior pauta) 2. (a colocaci9n de un drena>e )entricular es 8til en pacientes con hidrocefalia a"uda secundaria a ,%= isqu:mico (Clase I; Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la anterior pauta) 4. ,unque han sido recomendadas medidas m:dicas a"resi)as para el tratamiento de pacientes con deterioro por edema cerebral mali"no despu:s de un infarto cerebral "rande la utilidad de estas medidas no est< bien establecida. (Clase II!; Nivel de Evidencia C). (3e)isado de la anterior "u;a) B. .ebido a falta de pruebas sobre la eficacia y al potencial de aumentar el ries"o de complicaciones infecciosas no se reco7 miendan los corticoides (en dosis "randes o con)encionales) en el tratamiento del edema cerebral y el aumento de la presi9n intracraneal que compliquen un ,%= isqu:mico . (Clase III; Nivel de Evidencia A). ($in cambios desde la pauta anterior) C. @o se recomienda la utilizaci9n profil<ctica de anticon)ulsi)os. (Clase III; Nivel de Evidencia C). ($in cambios desde la "u;a anterior)

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