VASCULITIS ESTRICTAMENTE DEL NERVIO PERIFRICO

CMO IDENTIFICARLA?
A. A. Paciente Paciente que que consulte consulte por por mononeuritis mononeuritis mltiple, mltiple, polineuropata polineuropata

sensitivo sensitivo motor motor o o pacientes pacientes con con polineuropata polineuropata inicialmente inicialmente sensitiva sensitiva en en manos manos (en (en guantes guantes y y medias) medias) y y posteriormente posteriormente con con compromiso compromiso motor motor no no asociado asociado a: a:
Enfermedad Enfermedad autoinmune autoinmune Vasculitis Vasculitis primaria primaria y/o y/o secundaria secundaria Infecciones Infecciones Neoplasias Neoplasias DM DM Polineuropata Polineuropata desmielinizante desmielinizante inflamatoria inflamatoria crnica crnica

-Barr) Polineuropata Polineuropata desmielinizante desmielinizante inflamatoria inflamatoria subaguda subaguda (S. (S. de de Guillain Guillain-Barr)

B. B. Biopsia Biopsia confirmatoria confirmatoria (nervio (nervio sural) sural) C. C. Laboratorio Laboratorio

RESULTADOS
J. Histopatologa
1. 1. (Tcnica (Tcnica biopsia biopsia del del nervio nervio sural) sural)

RESULTADOS
J. Histopatologa

Arteritis de nervio perifrico

VASCULITIS LINFOCTICA CON CAMBIOS CICATRICIALES EN VASOS DE PEQUEO Y MEDIANO CALIBRE CON TROMBOSIS ANTIGUA ORGANIZADA Y RECANALIZADA.

RESULTADOS
VASCULITIS VASCULITIS LINFOMONOCTICA LINFOMONOCTICA PRIMARIA, PRIMARIA, ESTRICTAMENTE ESTRICTAMENTE DE DE NERVIO NERVIO PERIFRICO PERIFRICO
INICIALES EDAD ASPECTOS CLNICOS EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD BX DE NERVIO SURAL COMENTARIOS SEGUIMIENTO

Parestesias AG 63 Disestesias manos y pies Parestesias manos y pies Parestesias LD 68 Disestesias manos y pies Parestesias manos y pies en 23 Vasculitis linfomonoctica Ninguno 4 aos en 38 Vasculitis linfomonoctica Ninguno 14 aos

PR

65

en

18

Vasculitis linfomonoctica

Ninguno

3 aos y medio

HC

64

en

27

Vasculitis linfomonoctica

Ninguno Tiene ANAS 1: 160. No tiene criterios: de lupus ni de sndrome de Sj Sjgren primario VSG 40 mm

2 aos 7 meses

MG

73

Parestesias de pie cado izquierdo

18

Vasculitis linfomonoctica

3 aos

Disestesias HG 56 Parestesias ambos M.I.S. M.I.S. 6 meses Vasculitis linfomonoctica

ANAS 1: 80 No LESLES- SS - AR

3 aos

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIAS

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIA

I. I. II. II. III. III. IV. IV. V. V.

Se Se debe debe individualizar individualizar cada cada caso caso de de vasculitis vasculitis y y el el tipo tipo de de vasculitis vasculitis La La extensin extensin del del tejido tejido y y el el rgano rgano u u rganos rganos comprometidos comprometidos El El tamao tamao del del vaso vaso Que Que se se define define por por vasculitis vasculitis refractaria? refractaria? Factores Factores pronsticos pronsticos Sindrome Sindrome de de pulmn pulmn rin rin
a. a. b. b.

Capilaritis Capilaritis Glomerulonefritis Glomerulonefritis rpidamente rpidamente progresiva progresiva (4 (4 tipos): tipos):
COMPLEJOS COMPLEJOS INMUNES INMUNES TIPO TIPO LINEAL LINEAL

1. 1. 2. 2.

Sindrome Sindrome de de Good Good pasture pasture Depsitos nefropata lpica, , lpica Depsitos extensos extensos de de complejos complejos inmunes inmunes a a nivel nivel glomerular glomerular ((nefropata lpica, glomerulonefritis , nefropata , glomerulonefritis mesangiocapilar IgA crio glomerulonefritis mesangiocapilar, mesangiocapilar, nefropata por por IgA, IgA, glomerulonefritis por por criocrioinmunoglobulinemia) ) inmunoglobulinemia inmunoglobulinemia) Pauci vasculitis asociadas ((vasculitis Pauci inmune inmune (vasculitis asociadas a a ANCA ANCA y y vasculitis vasculitis de de pequeos pequeos vasos) vasos)

3. 3.

c. c. d. d. e. e. f. f.

Polineuropata Polineuropata // mononeuritis mononeuritis mltiple mltiple Cardio Cardio pulmonar pulmonar Gastro Gastro intestinal intestinal Piel Piel

VI. VI.

Vasculitis Vasculitis asociada asociada a a ANCA ANCA

PUNTOS PUNTOS PARA PARA CONSIDERAR. CONSIDERAR. QUE QUE CONDUCTA CONDUCTA RELACIONADA RELACIONADA CON CON EL EL TRATAMIENTO, TRATAMIENTO, SE SE DEBE DEBE UTILIZAR UTILIZAR PARA PARA UNA UNA VASCULITIS VASCULITIS ACTIVA? ACTIVA?
1. Se encuentra la enfermedad activa? Diferenciar enfermedad activa de: a. Secuelas crnicas b. Toxicidad medicamentosa c. Otras enfermedades (infeccin) 2. Qu tan grave es la enfermedad? 3. Qu rgano se encuentra comprometido? 4. Cul es la informacin la evidencia de los diferentes protocolos? Iniciar esquemas con esteroides y/o ciclofosfamida

Algunos rganos sitios comprometidos. Ejemplo: estenosis subgltica

Considerar la informacin a. Remisin b. Tasa de recada c. La toxicidad conocida

5. Considerar algunos factores individuales

a. Historia de toxicidad de algunos medicamentos utilizados b. Contraindicacin de algunos medicamentos c. Presencia de un dao previo en un rgano d. Recadas con rgimenes previos e. Edad f. Gnero

Langford C.A. Arthritis Resther 2003; 5: 180 - 191

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS PRIMARIA

A. Glucocorticoides (Evidencias)
1. Butler WT , Rosen . Decreased Serum IgG WT, Rosen R.D R.D. Concentrations Caused by 3 or 5 days of high doses of methyl prednisolone . J. Clin prednisolone. Clin Invest Invest 1973; 1973; 52: 52: 2629 40 40 2. Berchtold , et al Berchtold, al Blood Blood 1993; 1993; 81: 81: 1246 1246 3. Smith , et al J. Smith, J. Rheumatol Rheumatol 1988; 15: 233 4. McMillan , et al McMillan, al J. J. immunol immunol 1976; 1976; 116: 116: 1592

B. Ciclofosfamida
1. Fauci A, Wolff S. Medicine 1973; 52: 535 535 2. Fauci , Haynes , Katz , Wolff . Ann ; 1983; Fauci, Haynes, Katz, Wolff. Ann Int Int Med Med; 1983; 98: 98: 70 70

TRATAMIENTO DE LAS VASCULITIS

GLUCOCORTICOIDES MEDIADORES DE RESPUESTA DE LOS ESTEROIDES

GENES DEPENDIENTES NFkB

ESTIMULO

DEGRADACION POR UBIQUITINACION

MEDIADORES RESISTENTES A LOS ESTEROIDES

Tomado de Inflammatory Diseases of Blood Vessels. Editado por: Gary S. Hoffman y Cornelia M. Weyand. 2002 pg 420

USO DE RITUXIMAB EN EN LAS LAS VASCULITIS PRIMARIAS

Terapia Terapia asociada asociada
Prednisona /kg mg Prednisona 1 1 mg/ mg/kg dosis dosis inicial inicial Pulsos Pulsos de de metilprednisolona metilprednisolona 500 500 mg mg 1 1 g/x g/x 3 3 das das

Inmunosupresores Inmunosupresores
Ciclofosfamida Ciclofosfamida Metotrexate Metotrexate Azatioprina Azatioprina Micofenolato Micofenolato de de mofetil mofetil

Plasmafresis Plasmafresis

PORQUE EL USO DEL RITUXIMAB

Las Las ANCAS ANCAS participan participan en en la la patognesis patognesis de de las las vasculitis vasculitis El El tratamiento tratamiento con con Rituximab Rituximab depleta depleta las las clulas clulas precursoras precursoras CD CD 20, 20, especialmente especialmente las las clulas clulas plasmticas plasmticas y y plasmoblastos plasmoblastos de de vida vida corta corta y y as as de de esta esta manera manera se se disminuye disminuye la la produccin produccin de de anticuerpos anticuerpos Consideraciones: Consideraciones:
40% 0 +) (CD2 40% de de los los pacientes pacientes tienen tienen ANCAS ANCAS persistentemente persistentemente elevados elevados (CD20 (CD20 +) y y clulas clulas plasmticas plasmticas de de vida vida larga, larga, a a pesar pesar de de la la aplicacin aplicacin del del Rituximab Rituximab Enfermedad . (Granuloma Granuloma retro-orbitario y granulomatosa ((Granuloma retro Enfermedad predominantemente predominantemente de de tipo tipo granulomatosa. granulomatosa. retro-orbitario y los los granulomas granulomas pulmonares persistentes pulmonares persistentes

Aries P. M. et al Expert Opin Biol ther 2007; 7: 520 - 533

Presentacin de antgeno y clulas dendrticas

Coestimulacin Receptor ligando

B
MHC/antgeno - TCR

Autoanticuerpos Clulas plasmticas Dao de rgano blanco

QU QU ES EL DAO TISULAR EN LAS VASCULITIS PRIMARIA?

I. . ((The The Vasculitis )- Europeo I. V.D.I V.D.I. Vasculitis Dmage Dmage Index Index)Europeo
a. a. Irreversibilidad Irreversibilidad b. b. Tiempo Tiempo c. c. Propiedades Propiedades d. d. Grado Grado

II. II. Proyecto Proyecto americano americano

2004. 2004. OMERACT7 OMERACT7 2005. OMERACT8. (Vasculitis Vasculitis Workshop ((Vasculitis 2005. OMERACT8. Workshop ANCA Associated Vasculitis Index of ) Damage ANCA Associated Vasculitis Index of Damage) Damage) ((AVID) AVID) AVID) Se introduce dos conceptos: Se introduce dos conceptos: AVID V AVID V AVID AVID T T

PROPUESTA Seo P., ((Seo PROPUESTA (Seo P., et et al. al. J. J. Rheumatol Rheumatol 2007; 2007; 34: 34: 1357 1357 71) 71) C.D.A. . (Combined Combined Damage ) C.D.A ( Asessment C.D.A. (Combined Damage Asessment) Asessment) WGET The Wegener WGET ((The Wegener 180 pacientes, ) V.D.I 180 pacientes, V.D.I) V.D.I) EUVAS The European EUVAS ((The European 567 ) V.D.I 567 pacientes, pacientes, V.D.I) V.D.I) Granulomatosis Granulomatosis Vasculitis Vasculitis Etanercept Etanercept Group Group Trial. . Trial Trial. Cohort. . Cohort Cohort.

Study Study

RAVE The Rituximab RAVE ((The Rituximab in in ANCA ANCA Associated Associated Vasculitis Vasculitis Trial Trial ) AV.I.D. . 200 pacientes Cohort) V.I.D 200 pacientes Cohort Cohort) A A-V.I.D. Consenso Consenso de de expertos expertos

C.D.A . C.D.A.