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8º Ps. Comunitaria y Programas de Prevención

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Al abordar esta sección, queremos insistir sobre el hecho que, considerar la prevención (de
aquí en adelante en el sentido de prevención primaria) y la promoción como caminos de
mejoramiento de la salud complementarios más que opuestos, tiene todo a su favor. Buscar

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ponerlas en oposición provocaría no solamente un debate estéril, sino continuaría a retardar su
financiamiento público. Reagruparlas en el mismo campo permite reivindicar una redistribución
más equitativa de recursos entre este campo de un lado, y de aquel del tratamiento y de la
readaptación del otro.
Dicho esto, la distinción entre estos dos tipos de intervenciones no es superflua. Ella tiene al
contrario implicaciones importantes en el plano teórico y en el plano de políticas públicas. En el
plano teórico Dunst y cols. reportan estudios que demuestran que la ausencia de problemas o
el funcionamiento negativo, que es el objetivo de la prevención, no implica la presencia de un
funcionamiento positivo. Extrapolando a partir de estos estudios, uno puede pensar que la
prevención de problemas particulares no resulta necesariamente en la promoción de un
funcionamiento adecuado. De manera inversa, las actividades de promoción no van a acarrear
automáticamente efectos preventivos. El estudio empírico simultáneo de investigaciones
preventivas y de promoción deberían contribuir a mejorar los conocimientos respecto tanto de
las características de las trayectorias que llevan al funcionamiento adaptado o inadaptado
como de las variables o condiciones que determinan uno u otro tipo de funcionamiento.
Respecto de las políticas públicas, hace falta sentar la legitimidad de los dos tipos de
intervenciones. Se legitiman las intervenciones preventivas demostradas eficaces invocando la
disminución del sufrimiento psíquico y de los costos de salud que le son asociados. De la
misma manera, se legitiman las intervenciones promociónales demostradas eficaces invocando
la mejoría de la adaptación psicológica o social y el ahorro realizado respecto de correcciones
preventivas. Reconozcamos que, comparada con la prevención, nuestras sociedades están
todavía reticentes a aceptar la promoción de la salud mental. Será sin duda necesario incitar un
debate con el fin de justificar la pertinencia de intervenciones de promoción y, en consecuencia
de su financiamiento, bajo el mismo concepto, por ejemplo, que el financiamiento de la
educación física fuera del campo de la salud mental.

Las similitudes

Antes de analizar en mayor detalle los principales elementos que distinguen justamente la
prevención de la promoción en salud mental, examinaremos primeramente sus características
comunes.

a.

Intervenciones orientadas hacia las colectividades

Una primera característica común de los dos tipos de intervenciones en su orientación
hacia las colectividades masque hacia los individuos. Muchos autores hacen de éste un
criterio fundamental para determinar si una intervención es preventiva o promocional.
Según estos autores, para que uno esté en el campo de la promoción o de la promoción,
hace falta que los programas sean orientados hacia las colectividades, así se trate de la
promoción general o de subgrupos particulares. Son así excluidas las intervenciones
ofrecidas que tienen únicamente como base al individuo. No obstante, se puede incluir en
el campo de la promoción una estrategia o un componente de orden individual, si se

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abarcan igualmente elementos de intervención destinados a los sistemas más amplios y a
las colectividades en las que se insertan los individuos. A título de ejemplo, una
intervención de apoyo al rol paterno podría utilizar una estrategia individual implicando
contactos personalizados con los padres. Esta intervención no sería sin embargo
preventiva o promocional sino en la medida en que ella apunte a reunir una colectividad de
padres en un barrio o en un medio dado, a fin de actuar sobre las condiciones comunes
que influencian su salud mental. Ella podría también utilizar otras estrategias, por ejemplo,
desarrollar una red de guarderías, o todavía más, incrementar la accesibilidad a vivienda
de tipo familiar.
El criterio de orientación hacia las colectividades plantea evidentemente la cuestión de las
aspiraciones preventivas de terapeutas y de otros interventores que hacen trabajo clínico
individual. Se sobreentiende que una psicoterapia individual u otras formas de intervención
individual, pueden prevenir la aparición de nuevos síntomas o problemas. Sin embrago,
para poder hablar de intervenciones preventivas o promocionales en salud mental, tal como
se conciben habitualmente, sigue siendo necesario que las intervenciones individualmente
útiles o eficaces sean generalizadas bajo la forma de programas destinados a subgrupos o
colectividades. Debe quedar claro que las personas que consultan a diversos interventores
que trabajan en salud mental no forman sino una pequeña parte de la población que podría
beneficiarse de intervenciones preventivas o promocionales.
En otras palabras, de la misma manera que un clínico puede hacer investigación o
administración, él puede también hacer prevención o promoción. Son las intervenciones las
que son o no de naturaleza preventiva o promocional, no los interventores. Es necesario
que estas intervenciones sean orientadas hacia las colectividades.

b.

Intervenciones proactivas

La historia , las tradiciones y los valores de las profesiones de salud mental se han
edificado a partir del tratamiento de desórdenes mentales. Dicho de otra manera prevenir
los problemas venideros no ha sido la preocupación de la mayoría de personas atraídas
por el ámbito de la salud mental. La cuestión se plantea frecuentemente como un dilema
personal para el interventor en salud mental, sea profesional o no profesional: responder
inmediatamente a las demandas de ayuda individual o contribuir a futuro, para la mejor
salud mental de un número mayor. Ahora bien, en prevención y en promoción, las
intervenciones son por definición proactivas, puesto que ellas apuntan se a a prevenir la
aparición de problemas o a promover una salud óptima, independientemente de la
existencia de problemas declarados. En profilaxia particularmente, hay que desarrollar
objetivos prospectivos: se trata de pensar en los problemas que podrían sobrevenir y no
solamente en aquellos que ya existen. De la misma manera, en promoción de la salud, las
acciones son necesariamente proactivas en la medida en que se proyecta crear o
mantener condiciones salubres o incluso desarrollar factores de robustecimiento favorables
al aumento de la salud mental.

c.

Estrategias y métodos de intervención múltiples y complementarios

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Otro punto en común es que las actividades de prevención y de promoción utilizan ambas
estrategias y métodos de intervención orientadas tanto hacia los sistemas como hacia las
personas. Cada programa de prevención o de promoción en salud mental apela a diversas
estrategias y métodos de intervención. De otro lado, hace falta concebir estas estrategias y
métodos como complementarios más que opuestos, dado que cada uno tiene sus propias
fuerzas y límites, y quee es la articulación bien planificada de varias estrategias y métodos
de intervención la que permite a menudo lograr los objetivos de los programas de
prevención y de promoción.

d.

Poder de acción compartido por los interventores, las comunidades y los que
toman las decisiones públicas

En el campo de tratamiento y de la readaptación psicosocial, los interventores,
profesionales y no profesionales, deben en principio unir sus esfuerzos con vistas a ofrecer
a las personas que requieran sus servicios acercamientos terapéuticos y comunitarios
eficaces. Esta difícil empresa hace un llamado al partenariat, y pone hasta cierto punto en
cuestión, los roles profesionales y no profesionales que algunos tendrían demasiado
rígidamente.
En el campo de la prevención y de la promoción, la redefinición del rol de los interventores
es todavía más radical en el sentido que las intervenciones preventivas y promocionales
hacen un llamado a competencias más amplias que no pertenecen exclusivamente a
interventores de los ámbitos de la salud y de los servicios sociales. En otras palabras, la
capacitación en la “relación de ayuda” cualquiera que sea su orientación tórica, no es
suficiente. Las iniciativas de empoderamiento que provienen de la comunidad y de las
coordinaciones intersectoriales, que implican acciones a diversos niveles de poder públicos
(de barrio, municipales, estatales), caracterizan tanto la prevención como la promoción.
Esta noción de empoderamiento, que se traducirá en francés con mayor o menor fortuna
por expresiones tales como poder de acción, ganancia de poder, dominio o también a
apropiación de poder, transmite la idea de un incremento del control de los individuos de su
propia vida. Central en el campo de la prevención y de la promoción, ésta noción se
relaciona tanto al desarrollo de un estado psicológico (sentimiento de control, de
competencia, de autoestima), como a la modificación de condiciones del medio ambiente
que permiten redistribuir este poder. las actividades de empoderamiento implican la
determinación de los déficits de poder en una colectividad, la toma de conciencia de éstos
déficit por la población objetivo y la movilización de recursos colectivos con vistas a operar
los cambios necesarios.
La prevención de problemas de salud mental y la mejoría de salud mental de una población
incumben por lo tanto a muchas instancias de la sociedad. En consecuencia, los
interventores en salud mental deben aprender a compartir su poder de acción con otros
socios que provienen sea de las comunidades locales, sea de los espacios de decisión
pública.

Las diferencias

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a.

El objetivo

Constituye sin duda la principal característica diferencial entre la prevención y la promoción.
Esencialmente es porque estos dos tipos de intervenciones siguen un objetivo diferente que
uno no puede asimilarlas una a la otra. La prevención se inscribe, en efecto, en una lógica de
enfermedades o de problemas cuya aparición se quiere evitar, sea que estos problemas sean
de naturaleza psicosocial o que se trate de desórdenes mentales definidos. En cuanto a la
promoción, ella se inscribe en una lógica de incremento de la salud mental o del bienestar
personal y colectivo.
Este matiz entre objetivos es más que un asunto de semántica. Él refleja concepciones de
salud mental sensiblemente diferentes: en el caso de la prevención, se percibe todo sobre la
salud mental como siendo la ausencia de desórdenes mentales o de síntomas asociados,
mientras que, en el caso de la promoción se considera sobre todo la salud mental como un
recurso personal y colectivo, relacionado tanto a los lazos entre la persona y su medio
ambiente, como a los determinantes biológicos o psicológicos individuales.

b.Los medios

En prevención, uno busca eliminar o por lo menos reducir los factores de riesgo o modificar las
condiciones que llevan a la aparición de problemas de salud mental, mientras que en
promoción uno busca desarrollar los factores de robustecimiento o dar lugar a condiciones
salubre favorables al desarrollo o al mantenimiento de la salud mental.

Dicho esto, hay que agregar que también existen zonas grises. Así, en prevención
frecuentemente se ha puesto el acento en las debilidades, las vulnerabilidades de las personas
o incluso en las condiciones de vida patógenas. Den cambio, el esfuerzo de promoción se
dirige generalmente a las fuerzas, las capacidades o los recursos. Si para ciertos autores
Dunst y cols. se trata de una característica diferencial, puesto que la prevención adopta una
perspectiva de “protección” y la promoción, una perspectiva de empoderamiento, la cuestión,
en nuestra opinión, no es zanjada. Estos conceptos todavía recientes continúan a evolucionar.
Si bien una cierta tradición de prevención en salud pública nos habituó a restringir su
perspectiva, la apropiación del poder se encuentra cada vez más en el corazón de los
interventores tanto preventivas como promocionales. Aún así, la principal distinción que
persiste entre la prevención y la promoción respecto de los medios empleados para su
realización, proviene del énfasis puesto unas veces en la reducción de factores de riesgo, y
otras en el desarrollo de condiciones favorables para la salud mental.

c.

Los blancos

Incluso recientemente todavía se consideraba que una distinción importante entre los dos tipos
de intervenciones se fundaba en el hecho que la prevención se dirigía a grupos de riesgo
mientras que la promoción se dirigía a la población en general. Hoy en día se considera que los
dos tipos de intervenciones pueden dirigirse sea al conjunto de la población en su medio
natural (por ejemplo, prevención de toxicomanías, promoción de competencias sociales) sea a
subgrupos particulares. En el caso de la prevención. Estos subgrupos serán aquellos que son
expuestos a factores de riesgo o condiciones patógenas (por ejemplo, los recién nacidos de

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familias monoparentales pobres). En promoción, se determinarán estos grupos en función de la
pertinencia que podría tener para ellos la intervención de promoción (por ejemplo, un grupo de
niños que comienza la escuela, un grupo de padres adolescentes).
A pesar de estas observaciones, queda como cuestión de fondo precisar el concepto de riesgo.
Se lo puede definir en términos de factores de predisposición que insisten en las
vulnerabilidades personales (por ejemplo, una menor tolerancia al estrés) o en términos de
factores precipitantes que ponen el acento en los eventos, experiencias o condiciones de vida a
las que son expuestos los grupos (duelo, divorcio, violación, padres alcohólicos,
subestimulación precoz, fracaso escolar, pobreza, marginalización, etc). las atribuciones de
causalidad (es decir, sea a la persona o a la situación) condicionan fuertemente cómo se ven
los grupos llamados “de riesgo” y como se interviene. Una definición personal del riesgo lleva a
“culpar a la víctima”, mientras que una definición situacional lleva a actuar sobre los
determinantes o condiciones de emergencia de los problemas.
El concepto de riesgo no se presenta entonces como un concepto clínico sino más bien como
un concepto estadístico. Un grupo de riesgo es un grupo que presentando características
comunes tiene, sobre la base de una evidencia epidemiológica, una mayor probabilidad que el
resto de la población de sufrir una aflicción psicológica o un desorden mental. Es por eso que
se continúa asociando la noción de grupo de riesgo más a la prevención que a la promoción,
aunque no sea para nada incompatible que un grupo de riesgo pueda ser también, al igual que
el resto de la población, blanco de una intervención de promoción de la salud mental.

d.

El momento

La característica de anterioridad que define las intervenciones preventivas explica por qué
estas intervenciones deben sobrevenir siempre antes de la aparición de síntomas. En
promoción, las intervenciones pueden sobrevenir durante todo el momento de la vida de las
personas y de las colectividades, es decir, independientemente de la presencia o la ausencia
de síntomas, dado que estas intervenciones no apuntan de manera expresa a prevenir la
aparición de problemas sino mas bien a favorecer el desarrollo y el mantenimiento de la salud
mental.

e.

Los modelos

Cada tipo de intervención psicosocial, sea cual fuere, se inspira de manera más o menos
explícita de uno o de varios modelos teóricos. Históricamente, dos modelos han contribuido a
forjar las intervenciones preventivas: el modelo clínico y el modelo de salud pública. El modelo
clínico reposa sobre el postulado según el cual la comprensión adecuada de la etiología de las
enfermedades mentales permitiría instaurar un tratamiento eficaz capaz eventualmente de, sino
curar, por lo menos reducir de manera importante los síntomas de las personas perjudicadas.
En cuanto al modelo de la salud pública, él postula igualmente que se puede eliminar un
problema de salud mental al ejemplo de enfermedades infecciosas, si se llega a contrarrestar
los factores de riesgo que lo originan. En consecuencia, las intervenciones preventivas que se

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inspiran de éstos modelos, Deberían combatir los factores etiológicos y los factores de riesgo
para llegar a lograr su objetivo: reducir la incidencia de los problemas de salud mental.

En lo que se refiere a la promoción de la salud mental, los modelos teóricos de los que se
inspira son múltiples. Mencionemos primeramente la psicología del desarrollo, que sienta la
noción de evolución dinámica de la salud mental en la persona. Citemos en seguida los
modelos ecológicos y sociocultural que vienen a amplificar esta noción de evolución dinámica
de la salud mental en la persona ampliándolo al contexto de sus relaciones con el medio.
Siguiendo estos modelos, la salud mental está determinada por toda una serie de condiciones
sociales , económicas, culturales y otras, que son interdependientes y que vienen a modular las
relaciones entre el individuo y su medio ambiente. Es por eso que una intervención promocional
“a menudo apuntará de manera simultánea a los modos de vida individuales (hábitos de vida,
distracciones, relaciones afectivas), a los ambientes de vida (familia, trabajo, red social
personal), lo mismo que a las condiciones de vida más amplias (estructura socioeconómica,
valores sociales y culturales, políticas y públicas), que dan forma a la salud mental y al
bienestar de los individuos y de las comunidades.

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