INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA INDUSTRIAL

RODOLFO LOERO ARISMENDI

DIRECCIN NACIONAL
PLANILLA DE PREINSCRIPCIN INTERNA
(Llenar en letra de molde)
CORREO ELECTRNICO:
APELLIDOS: NOMBRES:
CDULA: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NAC:
EDAD:
ESTADO CIVIL: SEXO: TELFONOS:
SOLTERO [ ] CASADO [ ] M [ ) F: [ ] HAB: [ ] TRAB: [ ]
OTRO [ ]
DIRECCIN DE HABITACIN:
ESTUDIOS QUE DESEA REALIZAR EN EL INSTITUTO
Qumica Industrial Publicidad y Mercadeo
Administracin Industrial Turismo
Relaciones Industriales Educacin Preescolar
Administracin Bancaria y Financiera Diseo Grfico
Informtica (Computacin) Administracin Tributaria
Contabilidad Computarizada Tecnologa Ambiental
Ciencias Audiovisuales y Fotografa Otra: __________________________
HORARIO CONVENIENTE: MAANA: [ ] TARDE: [ ] NOCHE: [ ]
__________________ DE __________________ DEL 20
FIRMA DEL SOLICITANTE CONTROL DE ESTUDIOS