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EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

Orientaciones generales En este captulo entraremos a considerar la exploracin o examen del corazn, aclarando que cuando nos referimos a la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o llegan a l; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente. Como el corazn y estos grandes vasos se encuentran contenidos en el interior del trax, ocupando la porcin denominada mediastino, y dentro de l la porcin anteroinferior del mismo, la exploracin fsica del corazn y de los grandes vasos comprender esencialmente la regin anterior del trax, que por encontrarse situada delante de estos recibe el nombre de regin precordial. Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o por el curso de su trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen relaciones con regiones prximas a la regin precordial, como son la regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es por eso que la exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin estas regiones.

Condiciones ambientales El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazn, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y cumplir los principios de la tica mdica. Es necesario una iluminacin adecuada, detrs del observador. La iluminacin tangencial proveniente de un lado, como la de una lmpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del trax y, por tanto, hacer ms visibles los latidos en el pecho. Exposicin Debemos dejar descubierta la regin que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspeccin, cuando debe observarse toda el rea. No es recomendable or los ruidos cardiacos a travs de las ropas.
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Posiciones El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estar as en una posicin ms favorable para realizar los mtodos bsicos de exploracin, principalmente la palpacin. El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitir cambiar de posicin, fundamentalmente al decbito lateral izquierdo y a la posicin sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la regin precordial debe incluir al menos estas tres posiciones. El examinado debe adoptar una posicin cmoda, acostado o mejor reclinado. La posicin supina, elevando el torso superior a un ngulo de 30o, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los msculos relajados y con sus brazos descansando cmodamente a los lados, ser adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posicin. El cambio de posicin de la persona durante el examen se realiza para acercar ms las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torcica. La posicin en decbito lateral izquierdo permitir a la punta acercarse ms a la pared torcica y es la mejor para detectar los soplos de la vlvula mitral. La posicin sentada hacia delante acercar ms la base del corazn a la pared torcica y es la ms efectiva para evaluar los thrills o frmitos y los soplos. reas o focos precordiales Como el corazn y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de reas o focos precordiales (fig. 11.1), para guiar la exploracin y precisar la localizacin al describir cada sonido o pulsacin, detectados durante el examen. Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguneo en el corazn. Se deFig. 11.1 reas y focos precordiales. rea artica rea esternoclavicular rea pulmonar Segundo foco artico 2 3 4 5 6 7 8 Lnea mediosternal rea tricuspdea rea mitral o apical rea epigstrica rea ventricular der.

tectan en la pared torcica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las siguientes cuatro reas o focos principales en la pared: Foco artico. Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternn. Representa la direccin del flujo sanguneo desde la vlvula artica y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de dicha vlvula. Los hallazgos relacionados con la vlvula artica pueden orse, aunque no es lo nico que se oye, en este punto. Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la vlvula pulmonar, que est situada ligeramente ms abajo que el segundo espacio intercostal. Este lmite se correlaciona con el tracto de salida de flujo de la vlvula pulmonar. Foco tricuspdeo. Localizado en un rea de aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea, que realmente est ms arriba y a la derecha del esternn. El foco tricuspdeo representa el tractus de salida de flujo de la vlvula tricuspdea y la direccin de trasmisin del sonido que sigue al cierre de la vlvula. Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca. La sangre fluye de la vlvula mitral, que est ms arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrculo izquierdo tambin yace detrs de este foco, y puede palparse una pulsacin, cuando el ventrculo se contrae. Existen reas o focos adicionales que por su utilidad tambin deben ser examinadas: rea esternoclavicular. Descansa sobre el esternn y su unin con ambas costillas, as como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para evaluar el arco artico y la arteria pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal. rea ventricular derecha. Sobre el ventrculo derecho que enfrenta el trax anterior, se extiende desde el tercer espacio intercostal hasta el extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre su borde lateral izquierdo.
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Lnea medioclavicular

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SECCIN I

Foco de Erb o segundo foco artico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora como el quinto foco principal de auscultacin precordial. Los sonidos de las vlvulas artica y pulmonar, principalmente los soplos de insuficiencia artica, pueden trasmitirse a este punto. rea ectpica o mesocardio. Representa la lnea de demarcacin donde las pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en personas con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o enfermedad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta localizacin vara entre las personas. rea epigstrica. Representa la misma regin anatmica tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones articas y del ventrculo derecho pueden detectarse en esta rea.

Inspeccin dinmica
Permite apreciar el latido de la punta o latido apexiano, trminos impropios segn algunos autores, pues no corresponden a conceptos precisos anatmicos ni clnicos, por lo cual es preferible referirse al choque de la punta. Inspeccione adems, la existencia de otros latidos ajenos al choque de la punta.

Choque de la punta
William Harvey (1628) en su obra, La circulacin de la sangre, se ocup del choque de la punta y destruy muchas de las ideas errneas que existan sobre su origen. Concepto Se denomina choque de la punta al levantamiento que experimenta la regin apexiana, por el empuje de la punta del ventrculo izquierdo hacia delante, durante el comienzo de la sstole cardiaca, por lo que tambin se denomina punto de mximo impulso (PMI). Mecanismo de produccin o semiognesis El choque de la punta es un fenmeno complejo generado por la contraccin de las cavidades del corazn, y dura solo una parte del perodo contrctil. En su produccin intervienen los mecanismos siguientes: 1. La sstole auricular origina una pequea elevacin al completar bruscamente el lleno de los ventrculos, la cual antecede a la elevacin que producen estas cavidades al contraerse. 2. La contraccin ventricular aumenta considerablemente la consistencia del rgano, lo que permite empujar la pared torcica. 3. El corazn rota alrededor de su eje longitudinal y, en virtud de ello, el pex se desplaza hacia delante y adentro, ponindose en contacto con la pared precordial. Esta rotacin parece ser pequea, segn revelan los exmenes imagenolgicos recientes. 4. Al contraerse, el corazn cambia su forma, se hace ms esfrico, con lo que aumenta su dimetro anteroposterior. 5. Ocurre, adems, una disminucin del tamao del corazn, al vaciarse bruscamente sus ventrculos durante el perodo expulsivo. 6. Se produce tambin un vaco en la vecindad del corazn, por la disminucin de su volumen, con cambio de forma, y por la salida de sangre fuera de la cavidad torcica; este vaco tiende a ser compensado rpidamente gracias a la expansin de las lengetas pulmonares y a la entrada de sangre dentro del trax. 7. Finalmente, hay un movimiento de retroceso del corazn hacia delante, abajo y a la izquierda, a causa de la eyeccin brusca de la sangre en las grandes arterias.

EXPLORACIN CLNICA
La exploracin se har por los cuatro procedimientos clsicos que ya conocemos: la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. La inspeccin y la palpacin habitualmente preceden a la percusin y a la auscultacin. Sin embargo, algunas veces puede ser til realizar de manera simultnea inspeccin-palpacin, inspeccin-auscultacin o palpacinauscultacin, especialmente cuando se observan hallazgos anormales. Por ejemplo, si se detecta una pulsacin anormal en el cuello, por inspeccin y/o palpacin, es til auscultar mientras se palpa el pulso o se inspeccionan las venas del cuello, para saber dnde cae la pulsacin dentro del ciclo cardiaco. Es importante observar si los hallazgos del examen ocurren durante la sstole o la distole temprana, media o tarda, as como si ocurre intermitentemente o de forma continua. Tambin describa si existe alguna variacin de los hallazgos con los momentos respiratorios.

INSPECCIN Observe desde el lado derecho, aunque la inspeccin puede realizarse lo mismo de un lado que de otro. Una visin desde los pies de la cama puede ser til. Por medio de ella observe todos los fenmenos visibles: coloracin de la piel, arquitectura de la regin y configuracin externa, mediante la inspeccin esttica, y los latidos, mediante la inspeccin dinmica, ya sean latidos positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de depresin, tanto de la regin precordial como de las regiones epigstrica y cervical.
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Resumiendo, se acepta que el cambio de consistencia y forma de los ventrculos, as como el movimiento de retroceso del corazn, parecen ser los elementos ms importantes en la gnesis del choque de la punta en condiciones normales y patolgicas. Caracteres clnicos o semiografa La inspeccin del choque de la punta permite fijar su situacin o localizacin, forma, intensidad, extensin, frecuencia y ritmo. Situacin El punto ms externo e inferior en donde se observa el latido debe corresponder a la punta del corazn. Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo (cuarto en el nio, sexto en el anciano) sobre la lnea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un poco ms adentro, limitndose a cubrir una extensin reducida, que abarca aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de dimetro. El choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es ms fcilmente visible en los individuos delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panculo adiposo o de los msculos pectorales dificulta su observacin, a tal grado, que puede faltar en tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las mamas femeninas dificultan su apreciacin, sobre todo en aquellas que poseen mamas exuberantes. Sin embargo, siempre trate de observar el latido de la punta en las mujeres, pidindole a la persona que levante su mama izquierda o realizndolo usted gentilmente con el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras observa de forma tangencial el surco submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo, en busca del latido apical. La situacin del choque de la punta sufre variaciones en estado fisiolgico, de acuerdo con la constitucin, presin abdominal y posicin del sujeto. En los pcnicos, en los obesos y en las embarazadas, durante los ltimos estadios del embarazo, el latido de la punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia fuera, porque el diafragma se desplaza hacia arriba; mientras que en los longilneos y en los delgados, se sita ms abajo y adentro. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachn), la punta se desva de 2-5 cm hacia la regin axilar; el decbito lateral derecho la desplaza menos hacia este lado. Las alteraciones fisiolgicas del choque de la punta se observan mejor con el individuo sentado. Otras veces, por lo general en situaciones patolgicas, en lugar de un levantamiento ocurre una depresin de la regin apical.

Forma, intensidad y extensin La intensidad del choque de la punta depende, por una parte, del grosor de la pared, y por otra del tamao del corazn y de la fuerza de su contraccin. Frecuencia y ritmo Es mucho ms fcil, y ms seguro, determinar la frecuencia cardiaca y el ritmo, por la auscultacin, que por inspeccin del choque de la punta. No obstante, observar la frecuencia del choque de la punta y si este es rtmico o no, ya es un adelanto para precisar estos aspectos con mayor o menor profundidad, durante la auscultacin.

Otros latidos ajenos al choque de la punta

Si encuentra otro latido ajeno al choque de la punta, describa tambin su localizacin o situacin y su forma, intensidad y extensin. Hay otros latidos ajenos al choque de la punta que pueden ser tambin positivos o negativos. En condiciones normales, puede observarse el latido epigstrico; en los individuos delgados, despus de la sstole ventricular se produce la proyeccin hacia delante de la regin epigstrica, originando el latido. En los sujetos sanos, el eretismo cardiaco por esfuerzo fsico, emocin, etc., favorece su aparicin. Otras veces, el latido epigstrico consiste en una retraccin sistlica de esa regin, latido negativo, motivada por la trasmisin del latido cardiaco, lo que puede suceder en el terreno fisiolgico; sin embargo, tal hallazgo puede ser anormal y debe evaluarse posteriormente, porque se presenta ms a menudo, cuando el ventrculo derecho se hipertrofia. Para descubrir estos latidos se requiere casi siempre recurrir a la inspeccin tangencial, pero en la prctica su presencia se complementa y precisa utilizando simultneamente la palpacin. Como los latidos ajenos al choque de la punta son habitualmente anormales, su estudio se tratar con ms detalles en la Seccin II.

PALPACIN Tcnica de exploracin Con la persona en supino, palpe toda el rea precordial con la palma de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicar en forma plana abarcando primero el mesocardio y la punta; despus la regin xifoidea y sus cercanas, y por ltimo la base, a ambos lados del esternn, colocando la mano transversalmente y palpando el segmento superior del esternn y las partes adyacentes a los dos lados del trax. Para precisar determinados fenmenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensin, se recurre des123

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pus a la palpacin limitada con las yemas de los dedos. La palma de la mano es ms sensible a la vibracin. La punta de los dedos es ms sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetscopo ligeramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco. La palpacin debe realizarse en distintas posiciones: en decbito supino; con el individuo sentado; en decbito lateral izquierdo, para percibir mejor los fenmenos apexianos; sentado con ligera inclinacin hacia la izquierda, para la mejor percepcin de los basales, y, a veces, en decbito ventral (fig. 11.2). Debe descartarse la existencia de dolor en la regin precordial a la palpacin con la punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurolgicas, ms que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patolgico. Palpe la regin precordial en busca de los elementos ms importantes que pueden ser obtenidos con la palpacin, y que describiremos a continuacin: Movimientos pulstiles (choque de la punta y otros). Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares). Estremecimiento catario (frmito o thrill). Ritmo de galope diastlico. Roces pericrdicos palpables (frmito pericrdico). La palpacin de alguno de estos elementos debe describirse posteriormente en trminos de localizacin, amplitud, duracin y direccin del impulso. Movimientos pulstiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque de la punta, sobre el foco mitral.
Fig. 11.2 Palpacin de pie del choque de la punta, con la punta de los dedos.

Choque de la punta
Variaciones fisiolgicas En los nios y en los jvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decbito supino; en tanto que en adultos de ms de 30 aos, lo comn es no encontrar ningn latido palpable en decbito dorsal. Dressler afirma que palparlo en esa posicin cuando el sujeto tiene ms de 30 aos, debe hacer sospechar alguna alteracin cardiaca. En cambio, en decbito lateral izquierdo, su comprobacin es constante, si se exceptan los casos de dextrocardia. Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el hemitrax izquierdo, en decbito lateral izquierdo ni en decbito dorsal, precise buscarlo en el hemitrax derecho, recurriendo incluso al decbito lateral derecho. Como el resto de los movimientos pulstiles y de los otros elementos que pueden obtenerse a la palpacin son generalmente patolgicos, en esta Seccin solo daremos los elementos ms generales de algunos de ellos

Estremecimiento catario (frmito o thrill)

Concepto Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la sensacin que se obtiene al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. Se plantea que es producida por la sucesin regular de una serie de finas vibraciones que provienen del corazn y de los vasos y que se trasmiten a la pared torcica; algunas de estas vibraciones se trasmiten tambin a los vasos del cuello. En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco (jvenes, simpaticotnicos, hipertiroideos, etc.) y pared torcica delgada, puede percibirse una sensacin vibratoria parecida al thrill, durante la sstole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significacin patolgica. Mecanismo de produccin El mecanismo de produccin es similar al que originan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sangunea pasa de una porcin estrecha a otra de mayor amplitud, se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tanto, la manifestacin tctil de un soplo. Tcnica del examen y caracteres del thrill Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la regin precordial con toda la mano. Como se explic anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la porcin palmar

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correspondiente a las articulaciones metacarpofalngicas, que si exploramos con la punta de los dedos. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sstole, en plena distole, o abarcar los dos tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominacin de: thrill sistlico, diastlico o continuo (sistodiastlico). Su localizacin es variable; pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcionalmente, en la regin xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor en decbito lateral izquierdo, mientras que los basales se exteriorizan ms fcilmente al ordenar al sujeto que se siente si est acostado; si est sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y a la izquierda. En ocasiones, tratndose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decbito ventral. Por lo comn, es mejor que la presin que ejerza la mano que palpa, sea ligera; aunque, otras veces, la sensacin se obtiene con ms facilidad al presionar con mayor fuerza la regin que se explora. Las alteraciones patolgicas de la palpacin del latido de la punta, el semiodiagnstico del thrill de acuerdo con su semiografa y el resto de los elementos palpables, que siempre son anormales, se describirn en la Seccin de Propedutica. La inspeccin y la palpacin combinadas en la regin epigstrica y en la regin cervical se utilizan cuando se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo que tambin sern descritas en dicha Seccin.

denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta y zona de matidez relativa, por producir la primera un sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa El borde derecho de la zona de matidez relativa est dado normalmente por la aurcula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y ms arriba por la porcin inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo est formado por el ventrculo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.
Tcnica de exploracin La tcnica para delimitar dicha rea es la siguiente (fig. 11.3): a) Determine el borde superior de la matidez heptica, comenzando a percutir desde la regin infraclavicular hacia la base del trax. b) Determine el borde derecho del rea cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la lnea axilar anterior derecha hacia el esternn, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto. c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la lnea axilar anterior izquierda hacia el esternn, y tambin en sentido vertical ascendente o descendente. d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lpiz dermogrfico cada lmite hasta configurar dicha rea.

PERCUSIN La percusin cardiaca es un mtodo muy subjetivo y expuesto a error. Aunque tericamente parece que no debe ofrecer dificultad tcnica alguna, pues las cualidades percutorias del corazn (sonido mate) y del pulmn (sonido timpnico) son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera. Adems del inconveniente que representa la curvatura del trax, el desarrollo del panculo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torcica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotacin sistlica del corazn reduce su rea de proyeccin torcica en ms de 1 cm; sin analizar el criterio de los que afirman que todo aquel que quiere disear el corazn con la percusin pierde su tiempo... y se engaa a s mismo, creemos que este mtodo, a pesar de reconocer que los datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del rgano, merece estudiarse y explorarse. Consideraciones generales La cara anterior del corazn se halla parcialmente cubierta por las lengetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que est en contacto directo con la pared torcica y otra que est separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido

Matidez absoluta
El rea de matidez absoluta normal tiene la forma de un tringulo cuyo vrtice est a la altura del cuarto carFig. 11.3 Percusin: matidez relativa.

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tambin para reconocer los estadios de claudicacin miocrdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un mtodo de exploracin cuyas ventajas no pueden ser igualadas por ningn otro.

Fig. 11.4 Percusin: matidez absoluta.

Consideraciones generales Sonido. Algunas de sus propiedades Para poder desarrollar correctamente la auscultacin cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos conceptos sobre la produccin, las caractersticas y las trasmisiones de los sonidos, relacionados ms estrechamente con este tema. El odo percibe el sonido cuando llegan a l vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fenmeno acstico se distinguen tres cualidades: tonalidad o tono, timbre e intensidad.
Tonalidad o tono El tono de un sonido est determinado por el nmero de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia ms grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones por segundo o mayor que 20 000, el odo humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenmenos acsticos del corazn tienen un tono que est por debajo del umbral de la audicin humana. Un 80 % de la energa del primero y del segundo ruidos cardiacos est en frecuencias inferiores a las 70 vibraciones por segundo, y la mayora de los ruidos y soplos tiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo son de poca importancia en la auscultacin. Existen diferencias personales en la capacidad de percibir sonidos por encima o por debajo de los lmites comunes de audicin. La capacidad de percibir sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede adquirirse con un adiestramiento adecuado. Timbre Adems de las vibraciones fundamentales que determinan el tono, la mayora de los sonidos tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos, que determinan el timbre del sonido. As, una misma nota tiene diferentes sobretonos, segn tenga origen en un piano, violn o trompeta; esta diferencia de timbre es la que nos permite reconocer la nota proveniente de cada instrumento. Intensidad y fuerza La intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto fsico del sonido; mientras que la fuerza, al componente subjetivo de este. La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la vibracin y es independiente del odo.

tlago costal y cuya base se confunde sin delimitacin con la matidez heptica. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternn y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendindose desde el vrtice hasta un poco por dentro del choque de la punta (fig. 11.4). Esta rea de matidez absoluta es producida por el ventrculo derecho en los sujetos normales. Semiotecnia La percusin se har con un golpe percutorio dbil, marcndose solo los puntos donde el sonido es mate; la tcnica que se debe seguir es: a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo plesmetro en la direccin del eje longitudinal del trax en el lmite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operacin se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios. b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operacin similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del lmite izquierdo de la matidez relativa. c) Se corresponde con lo sealado en el inciso de la matidez relativa.

AUSCULTACIN La auscultacin es uno de los mtodos clnicos ms valiosos para el examen del corazn, especialmente para el diagnstico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamao del corazn y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve
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La fuerza corresponde al grado de sensacin producida, y depende tanto de la intensidad del sonido como de la sensibilidad del odo a ese sonido en particular. El odo es ms sensible a sonidos cuya frecuencia oscila entre las 500 y las 5 000 vibraciones por segundo. Por debajo de las 500 vibraciones su sensibilidad decrece rpidamente. Por consiguiente, un sonido de 500 vibraciones por segundo se oir ms fuerte que uno de 100, aunque ambos tengan la misma intensidad. Dado que muchos de los ruidos cardiacos tienen frecuencias menores que 100 vibraciones por segundo, y que la mayora tiene frecuencias menores que 500 vibraciones, al auscultar, el odo se encuentra prcticamente en el lmite de su umbral de audicin. Pese a que fuerza e intensidad no tienen el mismo significado, en general y tambin en este libro, el trmino intensidad ser utilizado en el mismo sentido que fuerza. A la intensidad se encuentra asociado el fenmeno del enmascaramiento, que consiste en la reduccin de la capacidad del odo para percibir determinados sonidos en presencia de otros. El odo se acomoda a la intensidad del sonido que est percibiendo. Un sonido fuerte le induce a protegerse disminuyendo la agudeza de percepcin. Si a este sonido fuerte lo sigue inmediatamente uno dbil, el odo no estar acomodado para captarlo. A este fenmeno se debe el que soplos suaves que siguen a ruidos fuertes se escuchen con dificultad o no se escuchen por completo. Lo mismo sucede si ruidos dbiles siguen a ruidos fuertes. Otro tipo de enmascaramiento se produce cuando un sonido complejo (constituido por tonos de diferentes frecuencias) sufre un aumento o disminucin de intensidad. El enmascaramiento de algunos de los tonos por otros vara con la intensidad y puede producirse a cualquier nivel dado de esta. El timbre de un sonido puede modificarse al variar la intensidad, segn se dejen de percibir o reaparezcan determinados tonos, a causa del efecto de enmascaramiento. Cuando un soplo se propaga a un punto distante del trax disminuyendo de intensidad el timbre del mismo puede variar de tal manera, que es posible dudar de la identidad del soplo trasmitido. Adems de tono, timbre e intensidad los sonidos tienen duracin. Pueden ser largos o cortos. La relacin entre espacios y ruidos permite la ubicacin de los fenmenos acsticos cardiacos. Trasmisin Los ruidos originados en el corazn o sus alrededores, deben trasmitirse a la pared torcica y de aqu al odo para poder ser percibidos. Describiremos a continuacin algunos de los factores relacionados con esta trasmisin: 1. Alejamiento. A medida que un sonido se aleja de la fuente de produccin, su intensidad disminuye en fun-

cin del cuadrado de la distancia a la fuente. Generalmente los ruidos son ms fuertes en la zona del trax ms cercana al punto en que se produjo el ruido. 2. Reflexin. A medida que el sonido se trasmite hacia la pared torcica, es modificado por reflexiones que se producen al variar el medio que atraviesa; por ejemplo, desde el corazn hacia los msculos vecinos, la pared torcica o los pulmones, etctera. Cuando un sonido pasa de un medio a otro, parte se refleja y el resto atraviesa el medio. Si bien son muchos los factores que influyen en el valor de la reflexin, el ms importante es la diferencia de densidad entre los tejidos limitantes. Si el medio es relativamente homogneo, la mayor parte del sonido lo atraviesa y solo se refleja una pequea porcin; ocurre lo contrario si las densidades de los medios limitantes difieren mucho entre s. La sangre y el tejido muscular, de densidades semejantes, trasmiten el sonido sin mucha reflexin. El pulmn, en cambio, por sus cavidades areas tiene una densidad menor, y el sonido que debe pasar del msculo a los pulmones, y de estos a la pared torcica, sufre gran cantidad de reflexiones que impiden su correcta trasmisin. A causa de la gran diferencia de densidad que existe entre la pared torcica y el aire, solo pueden escucharse por auscultacin inmediata los ruidos ms fuertes. 3. Friccin. Cuando un sonido atraviesa un medio sufre una prdida de intensidad, que se debe a la friccin. Esta no afecta por igual a todas las frecuencias; por lo tanto, el sonido, adems de perder intensidad, puede cambiar de timbre ya que esto depende de las frecuencias de los distintos componentes del sonido. As, a medida que se sigue el mismo soplo sobre distintas zonas del trax, puede ir variando de timbre. Este cambio y los que resultan del enmascaramiento deben tenerse en cuenta si se trata de determinar la existencia de dos soplos o de uno solo propagado, basndose en el timbre auscultado en distintas zonas del trax.

Regiones donde se debe practicar la auscultacin La auscultacin se debe realizar en toda la regin precordial, tanto en sus cuatro focos principales de auscultacin: tricuspdeo, mitral, pulmonar y artico (fig. 11.5), como en las reas y focos adicionales del precordio (segundo foco artico o quinto foco de auscultacin y mesocardio) y fuera de este, como la regin de la base del cuello, el rea esternoclavicular, y la regin epigstrica, especialmente la regin comprendida por debajo del reborde costal izquierdo, cerca del apndice xifoides, donde precisamente se proyecta el ventrculo derecho. La auscultacin en el epigastrio permite recoger, a veces, fenmenos que la auscultacin de la regin precordial no haba dado, ya que en esta ltima, los fenmenos acs127

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SECCIN I

Fig. 11.5 Focosdeauscultacincardiaca. Foco artico Foco pulmonar

Foco artico de Erb o V foco de auscultacin cardaca Foco tricuspdeo Foco mitral

ticos cardiacos pueden estar dificultados por la obesidad del sujeto, o por enfisema, y no se perciben con bastante claridad. La auscultacin en la regin del cuello permite saber si en esta regin se perciben los fenmenos auscultatorios que escuchamos en la regin precordial y, adems, recoger algunos signos que dependen de los vasos sanguneos que all estn. La aorta puede a veces asomarse por detrs de la horquilla del esternn, y subclavias, por encima de las clavculas. Por ltimo, para estudiar algunas caractersticas de los ruidos y soplos cardiacos y su propagacin, hay que recorrer otras zonas torcicas del plano anterior del trax y de los planos laterales, especialmente del plano lateral izquierdo. Recuerde que el corazn no est todo l en contacto con la pared torcica, sino en determinadas regiones; que el flujo sanguneo trasmite el sonido ms all del punto de su origen; y que los fenmenos vibratorios que se originan en la vlvula o en una cmara han de llegar a la pared costal, donde los auscultamos precisamente trasmitindose a travs de las paredes ventriculares o arteriales. Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la direccin del flujo sanguneo en una de las cuatro reas o focos principales, donde el corazn y los grandes vasos entran en contacto ms estrechamente con la pared torcica. Al auscultar la regin precordial debemos seguir un mtodo secuencial sistemtico, siempre el mismo, y al que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco tricuspdeo, que, como veremos ms adelante en la Sec128

cin II, es raro que est afectado, y por lo tanto, en l se recogen los ruidos cardiacos ms normales. Despus del foco tricuspdeo se pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco artico. Despus se recorre toda la regin precordial, ya que en la zona mesocrdica habrn datos muy importantes al igual que en las dems regiones que hemos mencionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para que automticamente auscultemos todos estos sitios. Otro mtodo secuencial puede ser comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el primer y segundo ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al segundo foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. Tambin se recomienda por Levine ir auscultando en zonas vecinas y prximas hasta recorrer el rea (sistema de reptacin).

Auscultacin sistemtica Con la persona en supino, proceda sistemticamente de un foco al siguiente. Ausculte cada rea usando el diafragma para detectar los sonidos ms agudos, como el primer ruido (R1), el segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia artica. Use la campana para detectar los sonidos ms graves, como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4). Tambin ausculte la base del corazn con la persona sentada inclinada hacia delante y posteriormente evale el pex con la persona en decbito lateral izquierdo.

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EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscultatorio.

I. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es necesario auscultar todos los sitios precordiales, porque el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no variarn. As que en el primer foco de la secuencia determine estos dos elementos. El ritmo habitualmente ser regular, pero puede variar en algunas personas, especialmente en nios y adultos jvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que vara con la respiracin. Durante la inspiracin el retorno venoso es mayor y la frecuencia puede aumentar para compensar el mayor volumen de sangre. La frecuencia entonces disminuir con la espiracin. Esto se denomina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significacin patolgica. Si desde el principio de la auscultacin o en cualquier momento de ella, los latidos cardiacos no son rtmicos, usted debe evaluar con detalle este aspecto posteriormente. Si los latidos no son del todo rtmicos, pero usted puede precisar una cadencia rtmica de base, donde se insertan latidos prematuros seguidos de una pausa (extrasstoles), se trata de una arritmia extrasistlica. Si los latidos auscultados son completamente arrtmicos, sin que se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia completa, que siempre es patolgica y que se debe habitualmente a una fibrilacin auricular. Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultneamente con la palpacin del pulso radial. Las extrasstoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del mismo. Habitualmente la contraccin ventricular de los latidos prematuros supraventriculares se produce en momentos en que ya hay suficiente sangre en los ventrculos para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro llega al pulso radial, por lo que la extrasstole y su pausa posterior se detectan simultneamente a la auscultacin cardiaca y a la palpacin del pulso. Cuando la extrasstole es de origen ventricular, la contraccin ventricular prematura se produce cuando el ventrculo izquierdo no tiene sangre suficiente para expulsar a las arterias perifricas y la extrasstole se ausculta, pero no se trasmite al pulso radial y la palpacin de este nos produce la sensacin de que falta un latido. En resumen, las extrasstoles supraventriculares generalmente se trasmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido.

La arritmia completa por fibrilacin auricular se corrobora por palpacin simultnea, porque todos los latidos arrtmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se palpan sincrnicamente. La frecuencia cardiaca se determina contando los latidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras ausculta. Puede dejarse para el final de la auscultacin, pero tiende a olvidarse. La frecuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones fsicas.

II. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco La auscultacin del corazn revela la presencia, en cada ciclo cardiaco, de dos ruidos en relacin con el cierre de las vlvulas de este rgano. En algunas personas jvenes normales tambin puede auscultarse un tercer ruido de origen incierto. Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy breve, denominada primer silencio o pequeo silencio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda pausa de mayor duracin, denominada segundo silencio o gran silencio. Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si alguno est desdoblado.
Primer ruido (R1) El primer ruido cardiaco (R1) es de tono ligeramente bajo y tiene una duracin algo mayor (0,14 s) que el segundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor intensidad en la punta cuando se ausculta con el diafragma, donde se oye como un sonido nico. Los factores en la produccin del primer ruido cardiaco son: 1. Cierre simultneo de las vlvulas auriculoventriculares, al inicio de la contraccin ventricular. Este es el factor fundamental. 2. Factor muscular, derivado de la contraccin ventricular. 3. Factor arterial, originado en las vibraciones producidas por la distensin sistlica de la aorta y la arteria pulmonar. 4. Factor auricular, determinado por la sstole auricular precedente. En la prctica R1 representa el cierre de las vlvulas mitral y tricuspdea y marca el inicio de la sstole ventricular. El silencio que media entre el primer y el segundo ruidos, o pequeo silencio, es un espacio sistlico; de manera que todo ruido sobreaadido tendr esta connotacin hemodinmica, es decir, ser sistlico.
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SECCIN I

Segundo ruido (R2) El segundo ruido cardiaco es de tono ligeramente ms alto y es ms corto (0,11 s). Su onomatopeya es lop. Tiene mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jvenes puede percibirse normalmente desdoblado al final de la inspiracin. El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultneo de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares, inicio de la distole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primero del siguiente ciclo cardiaco, representa un espacio diastlico y todo fenmeno que ocurra en este perodo ser diastlico. Obsrvese que en el corazn normal el cierre de las vlvulas produce ruidos, mientras que la apertura es silenciosa. En una persona con ritmo y frecuencia normales, el primer y segundo ruidos sern inmediatamente distinguibles, por el intervalo de tiempo ms corto entre R1 y R2. Tambin R1 puede orse casi simultneamente con la palpacin del choque del pulso carotdeo, lo que puede ayudar a identificar R1 y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas. Tercer ruido (R3) Se produce poco despus del segundo ruido (0,13-0,18 s). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rpido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comnmente, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una bsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En nios y jvenes se ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suele desaparecer despus de los 25 aos de edad. Cuando aparece en edades ms tardas siempre es patolgico y en este caso indica la existencia de una insuficiencia ventricular; se origina as un ritmo a tres tiempos preludio de un ritmo de galope.

ruido nico en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiracin. Desdoblamiento normal de R2 Tambin llamado desdoblamiento fisiolgico, puede orse en la inspiracin. La inspiracin aumenta el retorno venoso en el lado derecho del corazn. Al mismo tiempo aumenta la capacidad vascular pulmonar y se acumula ms sangre en su lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra al corazn izquierdo. Como resultado, el ventrculo izquierdo se vaca ms rpidamente que el derecho y la vlvula artica (A) se cierra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da lugar a un R2 normalmente desdoblado en dos componentes (A2 y P2). En la espiracin R2 vuelve a orse nico.

IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos cardiacos extras Una vez que se han identificado R1, R2 y algn desdoblamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de R1 y R2 escuchando con el diafragma y concntrese en identificar algn otro sonido extra, que se mide en el tiempo con relacin al ciclo cardiaco y a la fase respiratoria. Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los ruidos accesorios sern estudiadas en la Seccin II. V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus caractersticas Generalidades de los soplos Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardiaco en la regin precordial o en su vecindad, con caractersticas acsticas que han sido comparados por Laenec al ruido de un fuelle al avivar el fuego. Su importancia semiolgica es considerable, pues al lado de soplos que evidencian una lesin cardiaca valvular, existen otros inocuos que, de ser mal valorados pueden hacer considerar a un sujeto sano como cardipata, con las limitaciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en realidad, el mayor productor de enfermedad iatrognica que han creado la ciencia mdica y sus instrumentos. Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La aparicin y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea.
Criterios para describir los soplos La evaluacin de un soplo comprende la descripcin de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el timbre, el momento de la revolucin cardiaca en que se produce, su duracin, el sitio en que se oye con ms intensidad, su propagacin o irradiacin y las modificacio-

III. Identifique el desdoblamiento normal de R1 y R2

Desdoblamiento normal de R1 Como el lado izquierdo del corazn normalmente se contrae antes que el derecho, la vlvula mitral (M) se cierra antes que la vlvula tricuspdea (T) y se produce un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes (M1 y T1), que se separan entre s 0,02-0,04 s. Sin embargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto para poder diferenciar estos componentes. El desdoblamiento normal de R1 puede orse junto al rea tricuspdea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un
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EXPLORACIN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIN PRECORDIAL

nes que experimenta el soplo bajo la influencia de la respiracin, del esfuerzo muscular, de los cambios de posicin y del tratamiento. 1. Intensidad. Cun intenso es el soplo? Para describir su intensidad use el siguiente sistema de grados: Grado 1. Muy dbil. Malamente audible. Grado 2. Dbil. Audible solo en el silencio. Grado 3. Moderado. Claramente audible. Grado 4. Intenso. Puede asociarse a thrill. Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede orse con el estetscopo parcialmente fuera del pecho. Grado 6. Muy intenso, de intensidad mxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetscopo. Existen otras escalas con menos cantidad de grados, por lo que es conveniente aclarar, sobre qu escala se est considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa y se registra como 2/6 (dos sobre seis). La intensidad tambin incluye la forma en que un soplo pasa de la intensidad mnima a la mxima o viceversa. Increscendo o creciente. Decrescendo. Increscendo-decrescendo o romboidal o en diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad mxima y despus decrece progresivamente hasta desaparecer. 2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormente en las generalidades del sonido, puede ser: alto o agudo; bajo o grave. 3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo o spero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, etctera. 4. Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolucin cardiaca en que se producen. Ocurre en la sstole, en la distole o es sistodiastlico? Los soplos diastlicos siempre son producidos por lesin orgnica del aparato valvular. Los soplos sistlicos pueden ser orgnicos o funcionales. 5. Duracin. Describa el tiempo exacto con relacin al ciclo cardiaco como sigue: Pansistlico (holosistlico). Ocupa toda la sstole, todo el espacio del pequeo silencio, entre el primer y segundo ruidos y generalmente enmascara este ltimo. Holodiastlico. Ocupa todo el espacio del gran silencio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. Protosistlico y protodiastlico. Ocurre temprano en la sstole y la distole, respectivamente.

Mesosistlico (de eyeccin). Comienza despus de orse R1, pico en mesosstole y termina antes de orse R2. Mesodiastlico. Ocurre en medio de la distole. Telesistlico. Se oye parte del pequeo silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de orse el segundo ruido, tardo en la sstole. Telediastlico o presistlico. Ocurre tarde en la distole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo. 6. Localizacin. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma ms ntida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cmara que lo produce. 7. Propagacin o irradiacin. Determinado el sitio de mayor intensidad, la irradiacin es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direccin del flujo de la sangre, al producirse este. 8. Modificaciones con la posicin, ventilacin, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnstico de la causa de un soplo. Estos ocho caracteres sern estudiados ms ampliamente en el captulo dedicado a soplos, en la Seccin II. Soplos anorgnicos o accidentales de la punta Se observan con gran frecuencia. Caractersticas: Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad es poca. Tono: variable. Timbre: variable. Momento de la revolucin cardiaca: sstole. Duracin: son siempre merosistlicos, no abarcan todo el pequeo silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos cardiacos; su onomatopeya ser: dom-fut-lop. Sitio de mayor intensidad: zona de auscultacin de la punta. Propagacin: la propagacin de estos soplos es nula y, por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta. Modificaciones: estos soplos cambian con la posicin del paciente, con los movimientos respiratorios y de un da para otro. Soplo accidental de la base El soplo sistlico accidental de la base del corazn, a la izquierda del esternn, percibido a nivel del foco pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternn, es uno de los soplos accidentales ms frecuentes. Por esta ltima caracterstica muchos autores lo han considerado como un soplo fisiolgico, es decir, que se trata de un fenmeno normal, que no corresponde a una lesin valvular o vascular pulmonar.
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SECCIN I

Caractersticas: Intensidad: hasta grado 3/6. Tono: variable. Timbre: suave. Ubicacin: sistlico. Duracin: merosistlicos, es decir, que ocupan solo una pequea parte del pequeo silencio. Sitio de mayor intensidad: foco pulmonar. Propagacin: no se propaga. Modificaciones: vara con los movimientos respiratorios, con los cambios de posicin y con los das. La auscultacin del roce pericrdico, el rumor venoso y los soplos arteriales extracardiacos, sern estudiados en el captulo dedicado a soplos de la Seccin II.

EJEMPLO DEL REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN DE UN PRECORDIO NORMAL

Inspeccin. Latido de la punta visible en el cuarto espacio intercostal, en la LMC. No se observan deformidades ni otros movimientos pulstiles. Palpacin. Choque de la punta palpable en el mismo lugar visible. No se palpan otros movimientos pulstiles, frmitos o thrills, ni roces. Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales. Auscultacin. Ruidos cardiacos normales, rtmicos y de buen tono e intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 80/min.

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