MINISTERIO DE GOBIERNO

Ciudad .............................................................

VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL

Direccin General de Sustancias Controladas

TRAMITE N

SOLICITUD DE HOJA DE RUTA

(Por Unidad de Transporte)
Seor
Jefe Distrital / Regional de Sustancias Controladas:

..............................................................................................

Presente.Mediante la presente solicito a su autoridad, tenga a bien otorgar autorizacin para el transporte de sustancias controladas y la correspondiente hoja de ruta, de
acuerdo a los datos fidedignos siguientes:
I. DATOS DEL SOLICITANTE (El que enva las sustancias)
Nombre o Razn Social .............................................................................................................................................. N Registro
Direccin Completa .................................................................................................................................................... Telfono .............................................................
Nombre del Representante Legal ...............................................................................................................................C.I. N ................................................................
II.- DATOS DE LA(s) SUSTANCIA(s) A SER TRANSPORTADAS
Las sustancias que se envan a continuacin han sido obtenidas del siguiente proveedor:

N Registro

Nombre o Razn Social del Proveedor ..........................................................................................................................................................................................

Direccin Completa ........................................................................................................................................................................................................................
Amparadas por la Resolucin Administrativa/Autorizacin/N ..............................................................de fecha ...........................................................................
TIPO SUSTANCIA
SUSTANCIAS

CANTIDADES A
TRANSPORTAR

Producto
Unidad
Primaria Terminado Cantidad
(Kg o Lt)
%

ENVASES
SINONIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO TERMINADO
TIPO

CANT.

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.III.- DATOS DEL CONSIGNATARIO (El que recibir las sustancias)

Las sustancias anteriormente detalladas, estn siendo enviadas para ser entregadas a la siguiente consignatario
Nombre o Razn Social ..............................................................................................................................................N Registro
Direccin Completa..................................................................................................................................................................................................................
Que las utilizar en .............................................................................................................................................................................................................
IV.- PARA EL TRASLADO DE LAS SUSTANCIAS SE UTILIZARA EL SIGUIENTE TRANSPORTE
1.-CAMION

2.- CISTERNA

3.- TREN

4.- AVION

COLOR ...............................................................MARCA ...................................................................

CONDUCTOR

4.- BARCAZA

5.- OTRO

N PLACA/VAGON/VUELO .........................................

Nombre Completo....................................................................................................................... C.I. ............................................. Expedido en ..................................

Domiciliado en ....................................................................................................................................................
ITINERARIO

Brevet/Licencia N ..........................................

Lugar de Despacho (Origen) ................................................................................................................................................................................................

Lugar de Entrega (Destino) ...................................................................................................................................................................................................
Ruta a seguir .........................................................................................................................................................................................................................
VIGENCIA DE LA HOJA DE RUTA
Solicito que la Hoja de Ruta tenga una vigencia de:das.

(Mximo 30 das)

Por mi parte me comprometo a cumplir fielmente las regulaciones para el transporte de sustancias qumicas controladas y la utilizacin de la Hoja de Ruta, establecidas por la Direccin
General de Sustancias Controladas
Atentamente

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SOLICITANTE

FORM 025

SELLO DE LA EMPRESA