Form. PS.2.

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FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Cdigo de Dependencia Dependencia Externa Datos del Titular CUIL Apellido/s y Nombre/s Sexo F M Fecha de Nacimiento

UDAI Delegacin

Tipo de Documento

Nmero

Nacionalidad

Reside en el pais

Si No

Desde

Domicilio - Calle Piso Provincia Telefono Celular Compaa Email Tiene Hijos S No Movistar Claro Personal Nextel Depto. C.P. Telfono Localidad

Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Apellido/s y Nombre/s hijo CUIL Hijo Datos de los padres Madre CUIL Apellido/s y Nombre/s Tipo de Documento Nmero Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Form. PS.2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

Padre CUIL Apellido/s y Nombre/s Datos del conyuge/conviviente Apellido/s y Nombre/s CUIL Educacin Marque con una X lo que corresponda Nivel Educativo En curso Salud Presenta algn impedimento para desarrollar alguna actividad laboral o educativa en caso de poseer, cual Tiene certificado de impedimiento o discapacidad Datos Patrimoniales y Gastos mensuales La vivienda que habita es Propia Otra situacin Alquiler* $ Expensas* $ Alquilada Si No (* Los valores a incorporar son mensuales) Prestada En sucesin Si No Primario Grado / Ao en curso Secundario Carrera Sabe leer y escribir Terciario Universitario Si No Nmero Tipo de Documento Nmero

Tipo de documento

Datos Laborales y de Ingresos Trabaja Si No Desde cundo no trabajas? Me dedico al cuidado de un adulto

Nunca Trabaja Si trabaja, indique Tiene descuento jubilatorio? Dnde trabaja? Domicilio de trabajo

Me dedico al cuidado de mis hijos Ingreso mensual Si $ No

Form. PS.2.76

FORMULARIO SOLICITUD - PROGRESAR

CUIT Ocupacin principal Horas que trabaja por da Tiene otros ingresos Monto $ Si Das que trabaja por semana No Origen El ingreso extra es un plan social? Si No Meses que trabaja por ao

Si es plan social, indique de que provincia Nacional Denominacin

Provincial

Denominacin

Municipal

Denominacin

Cuidado infantil Guardera Otro Escuela

Al cuidado de quien quedan los nios Otro padre/madre Abuelos Nadie vecinos Yo mismo

Fecha Legajo empleado actuante

Firrma del solicitante

Firrma del empleado actuante

ESTE FORMULARIO REVISTE CARCTER DE DECLARACIN JURADA, DEBE SER CUMPLIMENTADO EN LETRA DE IMPRENTA SIN OMITIR, ENMENDAR NI FALSEAR NINGN DATO, SUJETANDO A LOS INFRACTORES A LAS PENALIDADES PREVISTAS EN LOS ARTS. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PENAL PARA LOS DELITOS DE ESTAFA Y FALSIFICACIN DE DOCUMENTO PBLICO. EL PAGO DEL PROGRAMA PROGRESAR SOLICITADO QUEDA CONDICIONADO A LOS CONTROLES DE DERECHO QUE ANSES REALIZA Y A LA PRESENTACIN DE LA DOCUMENTACIN EXIGIDA POR LA NORMATIVA VIGENTE, EN TIEMPO Y FORMA. ANTE CUALQUIER DUDA O RECLAMO COMUNICARSE TELEFNICAMENTEAL NMERO 130.