ESTADO DE SITUACIN AL

SOLO PERSONAS NATURALES

FECHA

ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
IDENTIFICACIN CLIENTE
RUT APELLIDO PATERNO

USO EXCLUSIVO BANCO

USO EXCLUSIVO CLIENTE

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

NACIONALIDAD
1. Chileno 2. Extr. Residente 3. Extr. no residente

SEXO
1. Masculino 2. Femenino

FECHA DE NACIMIENTO Da Mes Ao

ESTADO CIVIL
1. Soltero 2. Casado 3. Viudo 4. Separado y/o divorciado

REG. MATRIMONIAL
1. Separacin de bienes 2. Sociedad conyugal 3. Part. de gananciales

N DEPENDIENTES
Incluye cnyuge, hijos y otras personas dependientes

VIVIENDA QUE HABITA

1. Propia con deuda 2. Propia sin deuda 3. Arrendada 4. Familia/Conyuge 5. Otra.

ANTIG. EN VIVIENDA
Aos
Monto arriendo: $

Meses

DIRECCIN PARTICULAR
CALLE N DPTO. COMUNA CIUDAD REGIN PAS

FONO

CELULAR

FAX

COD. POSTAL

E-MAIL

DIRECCIN COMERCIAL
CALLE N DPTO. COMUNA CIUDAD REGIN PAS

FONO

CELULAR

FAX

COD. POSTAL

E-MAIL

ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Es usted una persona que ocupe, haya ocupado o se postule para ocupar cargos pblicos y/o organismos internacionales en Chile o en otros pases? Intitucin y cargo: 1. Si 2. No 1. Dependiente 2. Independiente Es usted una persona que est relacionada con alguien que se ajuste al perfil indicado en el punto anterior (cnyuge, padre, madre, hijo[a], hermano[a], asesor u otra persona cercana)? en Chile o en otros pases? Intitucin y cargo: 1. Si 2. No 3. Estudiante 4. Duea de casa 5. Jubilado 6. Desempleado 7. Otro 1. Medios 2. Tcnicos 3. Tcnicos profesionales 4. Universitarios incompleto 5. Universitarios completo 6. Otros

ACTIVIDAD

NIVEL DE ESTUDIOS

TTULO PROFESIONAL/CARRERA

1. Incompleta 2. Egresado 3. Titulado

UNIVERSIDAD

AO QUE CURSA

NOMBRE EMPRESA/INSTITUCIN EN QUE TRABAJA

RUT EMPRESA/INSTITUCIN

SOCIO (SI/NO)

GIRO EMPRESA/INSTITUCIN

RUT(S) SOSTENEDOR(ES) PARA CUENTA JOVEN Y CNYUGE

NIVEL OCUPACIONAL
DEPENDIENTES 1. Ejecutivo/Profesional 2. Tcnico-Profesional 3. Administrativo 4. FFAA y Carabineros 5. Otros. INDEPENDIENTES 1. Servicios profesionales 2. Comerciante 3. Empresario/Socio 4. Rentista 5. Otro

DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD

DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

INGRESO LQUIDO MENSUAL (miles de pesos) Sueldo

M$ M$

Honorarios
M$

Retiros
M$

Arriendos
M$

Otros
M$

Total Ingresos 0

NOMBRE EMPLEADOR ANTERIOR

RUT EMPLEADOR

CARGO/ACTIVIDAD

TIEMPO PERMANENCIA Aos Meses

ANTECEDENTES DEL CNYUGE

RUT APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA NACIMIENTO

NIVEL ESTUDIOS
1. Medios 2. Tcnicos 3. Tcnicos profesionales 4. Universitarios incompleto 5. Universitarios completo 6. Otros

ACTIVIDAD
1. Dependiente 2. Independiente 3. Estudiante 4. Duea de casa 5. Jubilado 6. Desempleado 7. Otro

NOMBRE EMPRESA / INSTITUCIN EN QUE TRABAJA

NACIONALIDAD
1. Chileno 2. Ext. Residente 3. Ext. no residente

RUT EMPRESA / INSTITUCIN

GIRO EMPRESA / INSTITUCIN

NIVEL OCUPACIONAL
DEPENDIENTES 1. Ejecutivo/Profesional 2. Tcnico-Profesional 3. Administrativo 4. FFAA y Carabineros 5. Otros. INDEPENDIENTES 1. Servicios profesionales 2. Comerciante 3. Empresario/Socio 4. Rentista 5. Otro

DEPENDIENTE: CARGO / INDEPENDIENTE: ACTIVIDAD

DEPENDIENTE: FECHA INGRESO / INDEPENDIENTES: INICIO ACTIVIDADES

INGRESO LQUIDO MENSUAL (miles de pesos) Sueldo

M$ M$

Honorarios
M$

Retiros
M$

Arriendos
M$

Otros

Total Ingresos
M$ 0

ANTECEDENTES BANCARIOS
N DE CUENTAS CORRIENTES N DE INSTITUCIONES CON QUE OPERA CTA. CTE.

BANCO

SUCURSAL

NMERO CTA. CTE.

LNEA DE CRDITO ASOCIADA (SI/NO)

CONTACTO LLEGADA

1. Envo de informacin 2. Medio Comunicacin

3. Otro cliente: Nombre 4. Otro

Rut

ACTIVOS
INVERSIONES (Depsitos a Plazo, Libretas de Ahorro, Acciones, Bonos, Otras Inversiones. etc. ) TIPO CDIGO INVERSIN INSTITUCIN EMISORA GARANTA/PRENDA
Si No

VALOR COMERCIAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ $ $ $ $ $ 0

Si Si Si Si

No No No No

TOTAL (1) CDIGO TIPO DE INVERSIN

1. Depsito a Plazo 2. Libreta de Ahorro 3. Fondos Mutuos 4. Acciones 5. Otras

VEHCULOS TIPO CDIGO VEHCULO MARCA MODELO AO Si Si Si Si PRENDA No No No No TOTAL (2) CDIGO TIPO DE VEHCULO VALOR COMERCIAL
USO EXCLUSIVO BANCO

$ $ $ $ $ 0

1. Automvil 2. Camioneta 3. Station Wagon/Van 4. Bus 5. Camin 6. Otros

PARTICIPACIN EN SOCIEDADES IDENTIFICACIN DE LA SOCIEDAD RAZN SOCIAL RUT PATRIMONIO SOCIEDAD % PARTICIPACIN MONTO DE LA PARTICIPACIN
USO EXCLUSIVO BANCO

$ $ $ $
TOTAL (3) BIENES RACES URBANOS Y RURALES DIRECCIN
1) % Propiedad 2) % Propiedad 3) % Propiedad 4) % Propiedad 5) % Propiedad N de Rol Inscripcin: Foja N Ao N de Rol Inscripcin: Foja N Ao N de Rol Inscripcin: Foja N Ao N de Rol Inscripcin: Foja N Ao N de Rol Inscripcin: Foja N Ao

$ $ $ $ $ 0

COMUNA

SUPERFICIE Terreno Construc.

INMUEBLE HIPOTECADO A favor de:

$

Saldo Dda.
$

VALOR COMERCIAL

USO EXCLUSIVO BANCO

Conservador
$ $

Conservador
$ $

Conservador
$ $

Conservador
$ $

Conservador TOTAL (4)

$

OTROS ACTIVOS DESCRIPCIN

Si

GARANTA/PRENDA
No

VALOR COMERCIAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ $ $ $ 0

Si Si

No No

TOTAL (5)

ACTIVOS FINANCIEROS A INVERTIR ANUALMENTE (EXCLUYE PROPIEDADES)

Hasta $5 millones

Entre $5 y $50 millones

Entre $50 y $300 millones

Ms de $300 millones

PASIVOS
LNEAS DE CRDITO BANCO $ $ $ $
TOTAL (6)

MONTO APROBADO $ $ $ $

MONTO UTILIZADO $ $ $ $ $

PAGO MENSUAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ 0

$ 0

TARJETA DE CRDITO (Tarjeta Bancarias de Casas Comerciales) TIPO CDIGO TARJETA INSTITUCIN $ $ $ $
TOTAL (7) CDIGO TIPO TARJETA

MONTO APROBADO $ $ $ $

MONTO UTILIZADO $ $ $ $

PAGO MENSUAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ 0

$ 0

$ 0

1. Mastercard 2. Visa 3. American Express 4. Diners 5. Magna 6. Casas Comerciales 7. Otra DEUDAS DIRECTAS TIPO CDIGO CRDITO INSTITUCIN VCTO
Si Si Si Si

GARANTA
No No No No

DESCRIP. GARANTA $ $ $ $
TOTAL (8)

DDA. VIGENTE $ $ $ $

PAGO MENSUAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ 0

$ 0

CDIGO TIPO DEUDA

1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garanta 6. Cartas de Crdito 7. Otra DEUDAS INDIRECTAS (Avales y Finanzas) TIPO CDIGO CRDITO INSTITUCIN RUT/NOMBRE DEUDOR PRINCIPAL $ $ $
TOTAL CDIGO TIPO DEUDA

SALDO DEUDA $ $ $ $ 0

PAGO MENSUAL

USO EXCLUSIVO BANCO

$ 0

1. Consumo 2. Automotriz 3. Hipotecario 4. Leasing 5. Boletas de Garanta 6. Cartas de Crdito 7. Otra RESUMEN PATRIMONIO (Traspasar valores finales de cuadros anteriores) ACTIVOS
Inversiones ( 1 ) Vehculos ( 2 ) Participacin en Sociedades ( 3 ) Bienes Races ( 4 ) Otros ( 5 ) TOTAL A

TOTAL $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0 $ 0

USO BANCO

PASIVOS
Lnea de Crdito ( 6 ) Tarjeta de Crdito ( 7 ) Deudas Directas ( 8 )

DEUDA TOTAL VIGENTE $ 0 $ 0 $ 0

USO BANCO

TOTAL B TOTAL A-B

$ 0 $ 0

RESUMEN INGRESOS Y GASTOS (Traspasar valores finales de cuadros anteriores) INGRESOS

Sueldos / Honorarios Retiros Arriendos Otros TOTAL

TOTAL $ 0 $ $ $ $ 0

USO BANCO

GASTOS
Lnea de Crdito Tarjeta de Crdito Deudas Arriendos Cancelados TOTAL

PAGOS TOTAL MENSUAL $ 0 $ 0 $ $ $

0

USO BANCO

Declaro que todos los datos y antecedentes que acompao son fidedignos y que conozco el Artculo 160 de la Ley General de Bancos que dice: El que obtuviere crditos de Instituciones de crdito pblicas o privadas, suministrando o proporcionando datos falsos o maliciosamente incompletos acerca de su identidad, actividades o estados de situacin o patrimonio, ocasionando perjuicios a la institucin, sufra la pena de presidio menor en sus grados medio y mximo. de de FIRMA CLIENTE

ANTECEDENTES QUE SE DEBEN ACOMPAAR AL ESTADO DE SITUACIN

Fotocopia de RUT y Cdula de Identidad. - Certificado de Gravmenes y prohibiciones vigente. Certificado de Matrimonio (si est separado de bienes). - Escritura de Compraventa. Certificado de permanencia en la Empresa y ltima - ltimo recibo de pago de Contribuciones o pago de Liquidacin de Renta. dividendos. En caso de declarar participacin de sociedades, adjuntar En el caso de declarar vehculos presentar: - Certificado de Inscripcin del Registro de vehculos escritura de Constitucin de la sociedad y sus modificaciones Motorizados y padrn del vehculo. - Declaracin para mrgenes de Crdito Artculo85 Presentar los ttulos de Depsitos a Plazo, Acciones, Bonos, Ley General de Bancos. Libretas de Ahorro, etc., declarados. En el caso de comerciantes, trabajadores independientes, etc, presentar: - ltima declaracin de Impuesto a la Renta. En caso de declarar bienes races, presentar: - Copia de Inscripcin de Dominio con certificado - Tres ltimas declaraciones de IVA. de vigencia.

USO EXCLUSIVO BANCO DE CHILE

APERTURA CUENTA CORRIENTE
FECHA DEUDA DIRECTA DEUDA INDIRECTA DEUDA TOTAL % DEUDA M/X DEUDA B. CH. % DEUDA B. CH. % DEUDA TOTAL VENCIDA

INFORMACIN DEL ESTADO DE SITUACIN COMPROBADO POR

FIRMA EJECUTIVO DE CONTROL

COMENTARIO DE EJECUTIVO

FUENTE PRIMARIA DEL PAGO:

FUENTES ALTERNATIVAS DE PAGO:

ESTADO DEL DEUDOR