INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN

UJIAN AKHIR NASIONAL SD, MI DAN SDLB

TAHUN PELAJARAN 20..../20....
1
2
3
4
5
6
7

Nama Sekolah
Nama Kepala Sekolah
Alamat Sekolah
Kecamatan
Sekolah Penyelengara
Mata Uji
Hari/Tanggal

: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................
: ....................................................................

A. PESERTA UJIAN
1. Yang Mengikuti Ujian
JUMLAH PESERTA

LK

TERDAFTAR
PR

JML

LK

MENGIKUTI
PR

JML

1. Sekolah Penyelengara
2. Sekolah Yang Bergabung
1. SDN ......... 2x11 Kayutanam
2. SDN ......... 2x11 Kayutanam
3. SDN ......... 2x11 Kayutanam
4. SDN ......... 2x11 Kayutanam
JUMLAH
2. Yang Tidak Mengikuti Ujian
a. Jumlah Yang Tidak Mengikuti Ujian
b. Nomor Peserta yang tidak Mengikuti

B. PENGAWAS UJIAN
1 Jumlah Pengawas Tiap Ruang
2 Jumlah Pengawas Cadangan
3 Jumlah Ruang Ujian
4 Pengawas Secara
5 Jumlah Pengawas Yang Tidak Hadir
NO

JUMLAH PENGAWAS

: ............. Orang
: ............. Orang, Yaitu Nomor :

1. .......................
2. .......................
3. .......................
4. .......................
5. .......................

: ....................... Orang
: ....................... Orang
: ....................... Ruang
: Silang murni/Silang sebagian/tidak silang
: ....................... Orang
SEKOLAH

ASAL

1
2
3
4
C. NASKAH SOAL UJIAN DISIMPAN

D. RUANG UJIAN
No
Kelengkapan Ruang
1 Meja Pengawas yang diberi nomor
2 Gambar / Alat Peraga diruangan
3 Kursi dan Meja selain peserta Ujian
4 Denah Tempat Duduk peserta ujian

E. KONDISI SAAT MONITOR

Kelengkapan Sampul Naskah
Kelengkapan Sampul
- Jumlah Naskah
- Jumlah Lembaran Naskah Soal
- Jumlah Berita Acara
- Jumlah Daftar Hadir Peserta

a. Sekolah
b. Kantor Polisi

c. Rumah Kepala sekolah

d. Lain-lain (.................................)

Ada

Tidak

Keterangan

Sesuai

Tidak

Keterangan

2. Kondisi Umum
a. Keamanan
b. Ketertiban
c. Kebersihan

: Baik / Sedang / Cukup

: Baik / Sedang / Cukup
: Baik / Sedang / Cukup

F. ADMINISTRASI UJIAN
NO
KELENGKAPAN
1 Denah ruang
2 Nomor Peserta di Ruang
3 Nomor Peserta di Meja
4 Kokarde Peserta Ujian
5 Kokarde Pengawas Silang Ujian
6 Kokarde Panitia Ujian
7 Daftar Hadir Peseeerta Ujian
8 Daftar Hadir Pengawas Ujian
9 Daftar Hadir Panitia Penyengara Ujian
10 Tata Tertib Peserta Ujian
11 Tata Tertib Pengawas Ruang
12 Surat Pernyataan Pengawas Silang
13 Surat Pernyataan Panitia
14 SK Panitia Penyelengara Sekolah
15 SK Pengawas Silang
16 Rambu-rambu " Harap Tenang Ada Ujian "
17 Daftar Pengawas Ruangan

ADA

TIDAK

KET

G KESIMPULAN
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

KEPALA

.......................................................
Nip.

............................,.....................20....
Tim Monitoring
Tanda Tangan

1. .........................................
Nip.

(....................................)

2. .........................................
Nip.

(....................................)

2. .........................................
Nip.

(....................................)