Meare tae tate eral Uc cr Sere 2@ EDICION Helo + | ae eSNeurologia 2° EDICION Federico Micheli Profesor Titular de Neurologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe de la Division de Neurologia y de la Unidad de Parkinson y Otros Movimientos Anormales, Servicio de Neurologia, Hospital de Clinicas José de San Martin, Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Manuel Fernandez Pardal Profesor Titular de Neurologia, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe del Servicio de Neurologia, Hospital Britdnico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina www.ell2cirujano.blogspot.com EDITORIAL MEDICA, c panamericana > BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.comPrélogo Prefacio 4 4 NDICE xi xiii 1. Trastornos de los pares craneales 1 Rolando J. Giannaula N . Enfermedad cerebrovascular isquémica Manuel M. Fernéndez Pardal y Pablo Bonardo w . Hemorragias intracraneales no traumaticas Rail Rey y Luciana Melamud B . Epilepsias 87 Jorge J. Asconapé 5. Enfermedades desmielinizantes 111 Jorge Correale 6. Cefaleas primarias 131 Maria de Lourdes Figuerola 7. Demencia 143 Carlos A. Mangone 8, Enfermedad de Parkinson 163 Federico Micheli 9, Otros movimientos anormales 185 Federico Micheli 0. Ataxias hereditarias 205 Maria G. Cersésimo 4. Enfermedades del musculo y de la unién neuromuscular 219 Fabio Barroso y Martin Nogués 4 4 4 4 1 4 4 2 2 2. ao B 6. 7. 8. 9. 0. . Lesiones vertebromedulares Neuropatias periféricas 259 Ricardo C. Reisin, Ana M. Pardat y Cintia Marchesoni . Enfermedad de las neuronas motoras 291 Gabriela Raina . Enfermedades del sistema nervioso auténomo: evaluacion y tratamiento Rolando J. Giannaula 301 319 Federico Micheli Tumores intracraneales Julio C, Antico 337 Afasias, agnosias y apraxias 355, Ricardo F. Allegri y Paula Harris Coma y otras alteraclones de la conciencia M. Claudia Uribe Roca 369 Traumatismos encefalocraneanos y vertebromedulares José Maria Otero y Juan José Mezzadri Errores congénitos del metabolismo Herdn Amartino 399 . Manifestaciones neurolégicas de los trastornos endocrinos Ricardo Maiola 41922. Manifestaciones neurolégicas de las enfermedades de la medicina interna 427 Sergio Diaz 23. Infecciones del sistema nervioso central 441 Fernando Alarc6n, Roberto Salinas, Carlos Noboa Bejarano y José Rivera 24. Manifestaciones neurolégicas del SIDA 467 Lorena Tschopp, Zulema Salazar y Miriam Vélez 25. Trastornos del suefio 479 Estela Lehkuniec 26. Examenes complementarios en Neurologia 491 Ralph Pikielny y Patricio Riva Posse 27. Rehabilitacién 507 Diana Muzio indice analitico 525TRASTORNOS DE LOS PARES CRANEALES Rolando J. Giannaula www.ell2cirujano.blogspot.com Ene epi se abordard estudio de los pares craneales. Con fines didécticos se hard un resumen anatémico y semiolégico de cada uno de ellos. Al desarrollar la patologia vinculada con éstos se destacarén los cuadros ms frecuentes © relevantes. Dado que muchas, enfermedades neurolégicas comprometen estos pares o las estructuras por ellos inervadas, se indicaré al lector, cuando sea necesario, la lectu- ra de los capitulos que complementan el apren- dizaje del tema. LPAR (OLFATORIO) —_ Anatomia Nervio y via olfatoria: los receptores olfa- torios son células bipolares ubicadas en la mucosa olfatoria de Ia cavidad nasal. Emiten prolongaciones periféricas que recogen esti- mulos, y prolongaciones centrales finas (cons- tituyen el nervio olfatorio) que atraviesan la lamina cribosa del etmoides ¢ ingresan en el bulbo olfatorio localizado en la base del 16bu- lo frontal. Allf hacen sinapsis con las células mitrales, cuyos axones, junto con fos de otras Clulas del bulbo, forman la cintilla olfatoria Esta se dirige hacia la sustancia perforada anterior, donde nacen las estrfas olfatorias que llevan a la corteza olfatoria: areas prepiriforme y periamigdalina, en especial el uncus del hipocampo y secundariamente la corteza ento- rrinal, Semiologia Se obstruye alternadamente cada fosa nasal y se hace oler al paciente distintas sustancias que deberd reconocer. Si bien se diferencian siete olores primarios (acre, alcanfor, almizcle, éter, fenol, menta y putrido), de cuyas combi- naciones surgen los demés olores conocidos, basta con recurrir a aromas como el del tabaco, de la menta, del café, etc. Se denomina anos- mia a la pérdida de la agudeza olfatoria, hipos- mia a su disminucién e hiperosmia a su incre- mento. Patologia Las causas més frecuentes de alteracién de la percepcién olfatoria coresponden a_lesiones Tocales de la mucosa olfatoria: rinitis alérgicas e infecciones, atrofias de la mucosa, hipertrofia y congestién, etcétera. Las hiposmias y anosmias de origen neuro- logico suelen ser unilaterales. Pueden deberse a compresiones tumorales del bulbo o la cinti- Ila olfatorios por meningiomas del surco olfa- torio, Estos, asi como los tumores de la cresta esfenoidal u otras masas ocupantes del I6bulo frontal, pueden provocar el sindrome de Foster-Kennedy, caracterizado por anosmia unilateral por afecci6n del bulbo o Ia cintilla olfatorios, atrofia Gptica por compresi6n del nervio éptico y edema de papila contralateral por hipertensin intracraneal secundaria a la masa tumoral. Las vfas olfatorias pueden hallarse compro- metidas ademas en casos de meningitis, neuro- patias, hipertensiGn intracraneal, etcétera. Los filetes del nervio olfatorio se lesionan por arrancamiento en el caso de fracturas de la base del craneo. La sensaci6n de percibir de olores desagrada- bles (cacosmia) o la percepcién alterada de los aromas (parosmia) pueden ocurrir en forma paroxistica en las lesiones irritativas del Lébulo temporal. Su localizaci6n preferente es el uncus del hipocampo, y se las denomina crisis uncina- das (véase cap. 4: Epilepsia). En otras ocasiones, estas perversiones olfatorias se presentan en enfermos psiquidtricos y en lesiones locales de as mucosas. La hiposmia es frecuente en los estadios ini- ciales de las enfermedades de Alzheimer y Parkinson, y se puede presentar en cuadros de hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de cinc, abetalipoproteinemia, ingesta de cocaina y anfe- taminas, etoétera. Es comin que los pacientes con hiposmia mencionen una disminucién en la percepciGngustativa, que es aparente y no vinculada con una alteracién real del gusto. ILPAR(OPTICO) Anatomia Nervio 6ptico y via éptica: los receptores visuales, los conos y los bastones, se localizan en la retina. Los primeros reaccionan a las altas intensidades de luz y determinan la agudeza visual y la diferenciacion de los colores, mien- tras que los segundos lo hacen a bajas intensida- des de luz y permiten la vision nocturna. Establecen sinapsis con células bipolares, que a su vez lo hacen con las células ganglionares de la retina, cuyas prolongaciones axonales consti- tuyen los nervios Gpticos. Estos penetran por su correspondiente agujero Gptico y se unen for- mando el quiasma éptico; del quiasma parte hacia cada lado la cintilla éptica, que finaliza en el cuerpo geniculado extemo homolateral. En éste nace la radiacién geniculocalcarina que se dirige a la corteza visual (Idbulo occipital: area 17) y finaliza en ambos labios de la cisura cal- carina correspondiente, Cada nervio éptico lleva fibras que transportan informacién desde la macula (fibras maculares) y desde la retina periférica (fibras periféricas). Las fibras que se originan en la mitad externa de la retina se denominan fibras temporales (temporales maculares y temporales periféricas) y siguen un trayecto no decusado hasta la corte- za visual. Las fibras internas, llamadas nasales (nasales, maculares y nasales periféricas), se cruzan en el quiasma y se incorporan a la cintilla éptica con- tralateral, donde viajan con las fibras temporales del lado opuesto. Las fibras nasales periféricas provenientes del cuadrante inferior, al decusarse, ingresan ligera- mente en el nervio éptico contralateral para for- mar la rodilla de von Willebrand, y se dirigen luego a Ja cintilla. Esta particularidad tiene importancia clinica. Las fibras temporales recogen la informacién visual del campo nasal (interno); las fibras nasa- les, la del campo temporal (externo). Las fibras superiores, la del campo inferior y las fibras inferiores, Ia del superior. Semiologia Si bien el examen detallado requerira un ins- trumental especial de manejo oftalmol6gico, la exploracién semiol6gica de este nervio incluira: Agudeza visual: se indicard la lectura o la descripcidn de objetos alejados y cercanos. Si la dificultad es intensa se mostrarén al paciente varios dedos de una mano, cuyo niimero deber’ mencionar (visién cuentadedos), Puede suceder que el paciente sélo distinga imagenes “infor- mes” (visi6n bulto) o la luz de una linterna que Jo estimula (vision luz) Reconocimiento de los colores: se mostrarén diferentes objetos de colores diversos, que debe- rin ser reconocidos, ‘Campo visual por confrontacién: el exami- nador sentado frente al paciente taparé con una mano el ojo izquierdo de éste y cerrard su propio ojo derecho. El paciente mantendré fijo su ojo derecho mirando el izquierdo del médico, mien- tras éste flexiona y extiende un dedo para esti- mulat un cuadrante del campo visual del ojo explorado. El paciente deberd reconocer el movimiento del dedo. Se examinariin luego los ottos tres cuadrantes y el ojo contralateral. La mano que estimula debe equidistar entre el exa- minador y el paciente. Esta prueba también se puede realizar despla- zando un objeto (p. ¢j., lapicera) desde el centro hacia la periferia de cada campo visual; el paciente debe mencionar cudndo deja de obser- varlo, lo cual sera valorado por el médico, quien Jo. comparara con su propio ojo abierto, Fondo de ojo: se realiza con un oftalmosco- pio. Se procedera a observar: © [a papila, que representa la cabeza del nervio 6ptico. Es redondeada, de color rosado pélido y de bordes nitidos, presenta una depresion. central denominada excavacién fisiolégica. El examen de los vasos que emergen junto con ella permitira observar el latido venoso; © los vasos, que se distribuyen por Ia retina, Las venas, més gruesas y oscuras, tienen una relaci6n de 3 a2 con las arterias; y © la mécula, que se ubica por fuera del borde temporal de la papila. Es avascular, con una zona central més refringente; representa ¢l rea de mayor agudeza visual, Patologia Escotoma: pérdida de visi6n en una parte del campo visual. Hemianopsia: pérdida de visi6n en la mitad del campo visual. En la hemianopsia homénima la alteracién afecta hemicampos derechos © izquierdos equivalentes de ambos ojos. Porejemplo, en la hemianopsia homénima derecha se afecta la visin en la mitad temporal det ojo derecho y en la mitad nasal del ojo izquierdo. La hemianopsia heterénima es la que afecta hemi campos no equivalentes. Por ejemplo: hemia- nopsia heterdnima bitemporal. En la hemianop- sia altitudinal existe pérdida de la visién en hemicampos superiores o inferior Cuadrantopsi: drante del campo visual. En la hemianopsia 0 cuadrantopsia congruente la afeccién compro- mete en forma simétrica ambos hemicampos 0 cuadrantes. La hemianopsia o cuadrantopsia no congruente se caracteriza porque en un ojo la afeccién del hemicampo 0 cuadrante es comple- ta, y en el otro es parcial. Altera (fig. 1-1) ual nes del campo 1. Lesi6n de un nervio 6ptico Ja Lesién completa. Produce amaurosis homo- lateral y ausencia del reflejo fotomotor. Se conserva Ia contraccién de la pupila del ojo enfermo al iluminar el sano (reflejo consen- sual). Causas: fracturas de érbita, gliomas del II par, eteétera. Ib Lesién de un nervio dptico en su unién con el quiasma. Ademis del nervio dptico se comprometen las fibras nasales del cuadran- te inferior contralateral que forman la rodilla anterior y prottuyen en él nervio. Se presen- ta amaurosis homolateral_y cuadrantopsia temporal superior contralateral; con menos frecuencia, hemianopsia. Je Lesién parcial del nervio éptico, Hay varias posibilidades: 1c Escotoma central: neuritis 6ptica, ambliopfa alcohélico-tabéquica, etoétera. JeB Escotoma centrocecel: neuritis por alcohol metilico, arsénico, etcétera. IcC Escotoma por estrechamiento concéntrico del campo visual: papiledema crénico, atro- fia de papila secundaria, etcétera. 2.Lesién quiasmatica: compromiso de fibras nasales 2a Hemianopsia heterénima bitemporal (las fibras nasales “miran” hacia los campos tem- porales). Causas: tumores de hipéfisis, cra- neofaringiomas, tumores y quistes del tercer ventriculo, etcétera. (i eoaesakenne 2b Cuadrantopsia heterénima bitemporal supe- rior (las fibras inferiores “miran” hacia arri- ba). Causas: tumores de hipdfisis, ctcétera. 2c Cuadrantopsia heterénima bitemporal infe- rior (las fibras superiores “miran” hacia abajo). Causas: tumores del tercer ventricu- Jo, etcétera. 3. Lesién quiasmatica: compromiso de fibras nasales y temporales 3a Hemianopsia altitudinal superior (las fibras inferiores “miran” hacia arriba). 3b Hemianopsia altitudinal inferior (las fibras superiores “miran” hacia abajo). Causas: semejantes alas mencionadas en Lesién quiasmética: compromiso de fibras nasales. 4. Lesién de la cintilla éptica Se presenta hemianopsia homdnima contrala- teral incongruente, aunque en ocasiones puede ser congruente. El compromiso de las fibras inferiores © superiores produce cuadrantopsias. Causas: tumores, aneurismas, etcétera. 5, Lesi6n de las radiaciones dpticas Sa Hemianopsia homénima contralateral con- gruente, Puede haber respeto de la visién macular (central), en especial en lesiones incompletas. 5b Cuadrantopsia homénima superior contra- lateral congruente (fibras inferiotes que cru- zan el I6bulo temporal) Se Cuadrantopsia homénima inferior contra lateral congruente (fibras superiores que cruzan el lébulo parietal). Causas: infartos isquémicos, hematomas, tumores, eteétera. 6. Lesién unilateral de Ja corteza calcarina Los trastomos campimétricos son semejantes a los mencionados en el caso de lesiones de las radiaciones dpticas. Las hemianopsias se pre- sentan al comprometerse ambos labios de la cisura calcarina. La macula puede estar indemne (fig. 1-1, 6a), en especial si no se afecta el polo del I6bulo occipital, lugar de arribo de las fibras maculares. El daito de los labios inferior (fig. 1- 1, 6b) superior (fig. 1-1, 6c) de la cisura pro- duciré cuadrantopsias. Causas: vasculares, tumorales, etcétera.INEUROLOGIA, 3b 3a Ow 10 O 1B O 1cA tb ja OGCO ‘MVDOCOOWGODO® Ojo derecho izquierdo Cisura calearina Radiaciones Optica Cuerpo geniculado externo Quiasma ‘ptico Fibras Cintita ptica temporales Nervio éptico Fibras nasales Campo Campo Campo Campo temporal nasal nasal temporal derecho derecho izquierdo izquierdo a eee io jo derecho izquierdo Fig. 1-1. Via Optica. Trastornos del campo visual. El detalle de cada lesién se explica en el texto,El compromiso del polo occipital se manifes- tard por escotoma hemiandpsico homénimo por afeceién exclusiva de las fibras maculares (fig. 1-1, 6d). 7. Lesi6n bilateral de la corteza caicarina Amaurosis bilateral, conocida como ceguera cortical. Los reflejos fotomotor y consensual se encuentran conservados pues la via de éstos ter- mina antes de la corteza (véase III par); el refle- jo de amenaza esta ausente. La causa suele ser Vascular. El paciente puede negar la existencia de su ceguera (agnosia de la ceguera) y fabular para intentar justificar los trastornos derivados de su incapacidad visual, lo cual se conoce como sindvome de Anton. En raras ocasiones las lesio- nes calcarinas bilaterales producen hemianop- sias altitudinales. Alteraciones del fondo de ojo Edema de papila mecénico El edema progresivo de la cabeza del nervio Sptico produce cambios en el fondo de ojo, hasta que, plenamente desarrollado, se observan: bor- des papilares borrosos; papila elevada; desapari- cin de la excavacién fisiolégica; pérdida del pulso venoso; venas ingurgitadas, y hemorragias y exudados peripapilares. Casi siempre es bilate- ral, aunque también puede ser unilateral (fig. 1-2). BI papiledema no ocasiona en principio altera- ciones en la agudeza visual, salvo cuando debi- do a su cronicidad lleva a la atrofia éptica, La campimetrfa evidencia un aumento de la mancha ciega, y la retinofluoresceinografia esta- blece el diagndstico en los casos dudosos. Su génesis est vinculada con alteraciones en el retorno venoso y cambios en el transporte axo- plismico retrégrado, originados por el proceso que lo provoea, Causas: la més frecuente es 1a hipertensién intracraneal por tumores, hematomas, edema, meningitis, hidrocefalias, hipertensién intracra- neal idiopatica, etcétera. Se presenta también en la hipertensién arte- rial, en tumores orbitarios y rara vez en casos como la enfermedad de Addison, hipervitamino- sis A, eteétera. Edema de papila inflamatorio Consiste en una lesi6n inflamatoria del nervio 6ptico, Cuando se compromete la cabeza de este Fig, 1-2. Fondo de ojo. Edema de papila.nervio se denomina papilitis, y existe borra- miento de sus bordes; esto lo asemeja al aspecto del edema de papila mecénico, del cual difiere en el cuadro elinico. Si se afecta el nervio éptico pero no la papila, no se observan alteraciones fundoscépicas y el trastomo se denomina neuritis Gptica retrobul- bar. Suele ser unilateral, pero en ocasiones com- promete ambos ojos. Las dos variedades se manifiestan clinicamen- te por disminucién de la agudeza visual, de ins- talacidn répida (horas), que lleva a la ceguera a alteraciones campimétricas con escotoma cen- tral y dolor orbitario esponténeo exacerbado por la movilizacién ocular. A los cinco aiios, cerca del 30% de los pacien- tes desarrollarén signos de esclerosis mltiple (véase cap. 5: Enfermedades desmielinizantes). ‘También se puede observar en otras enferme- dades desmielinizantes, tuberculosis, sifilis, sar- coidosis, uremia, intoxicacién por alcohol mett- lico, eteétera, El tratamiento se debe realizar con metilpred- nisolona intravenosa, y la recuperacién comple- taes cercana al 70% de los casos. Atrofia de papila Primaria: es aquella que se atrofia progresiva- mente sin haber presentado alteraciones fundos- cépicas previas, Aspecto: bordes nitidos, excavacidn conservada © profunda, palida o blanco-nacarada; la atrofia es veces tan intensa que deja ver la Kimina cribosa de la esclerdtica al través. Se manifiesta por una alte- raci6n progresiva de la visi6n, en forma de escoto- ma central o periférico, que lleva a la ceguera. Causas: compresiones del nervio éptico por tumores de éste o selares, aneurismas, meningio- ‘mas, etc. Se presenta ademas en intoxicaciones por alcohol metilico, arsénico, etc.; en deficiencias de vitaminas B, y B,,: en enfermedades de la retina, como la retinitis pigmentaria; en traumatismos de Srbita; en afecciones hereditarias como algunas degeneraciones espinocerebelosas y la enfermedad de Leber (atrofia dptica hereditaria), entre otras. Secundaria: es la que aparece consecutivamen- te a una neuritis 6ptica o a un edema de papila per- sistente. También se manifiesta por disminucion progresiva de la agudeza visual; el aspecto es palli- do, con bordes borrosos y excavacién no visible. Neuropatia Optica isquémica anterior Se caracteriza por pérdida aguda de la vision unilateral, sin dolor, que suele ser de cardcter altitudinal. La papila muestra tume- facciGn en las mitades superior o inferior. Se produce por isquemia del nervio dptico debi- da al compromiso de las arterias ciliares pos- teriores, y se reconocen dos formas: no arte tica, que es la mds frecuente, y arteritica. L primera se presenta en adultos con factores de riesgo vascular. El ojo contralateral se com- prometerd en mas del 30% de los pacientes a os dos aftos. La segunda se vincula con arte- ritis de células gigantes, y se asocian cefalea, fiebre, tumefaccién de arterias temporales, critrosedimentaci6n elevada, polimialgia reu- matica, etc. La papila suele ser mas pélida y en ocasiones es precedida por episodios de amaurosis transitoria, En ambos casos la recu- peracién es mfnima. Obstruccién de Ja arteria central de la retina Cuadro generalmente unilateral, caracteriza- do por la disminucién brusca y, con frecuen- cia, completa de la agudeza visual. El fondo de ‘ojo muestra una retina opaca y grisécea, los vasos arteriales marcadamente afinados, a veces se observa el material embélico, y a nivel de la mécula se observa una mancha de color rojo cereza. Posteriormente, la papila puede atrofiarse. En ocasiones este proceso también es precedido por episodios de amau- rosis transitoria. Causas: ateromatosis 0 embolias procedentes de placas carotideas, eteétera, Otras alteraciones La observaci6n del fondo de ojo permitira finalmente visualizar una infinidad de procesos que no seréin detallados aqui. Son ejemplos las alteraciones de los cruces arteriovenosos, del calibre y del reflejo arterial en la retinopatia hipertensiva; los microaneuris- mas y hemorragias de la retinopatia diabética; los exudados y hemorragias de etiologias pig- mentarias; las maculas rojo cereza del déficit de hexosaminidasa A (enfermedad de Tay-Sachs) y algunos casos de déficit de esfingomiclinasa (enfermedad de Niemann-Pick); las degener: ciones maculares hereditarias; el desprend miento de retina; los angiomas retinianos de la angiomatosis cetebelorretiniana de von Hippel- Lindau, eteétera.Ill PAR (MOTOR OCULAR COMUN U OCULOMOTOR), IV PAR (PATETICO O TROCLEAR), Vi PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS) _ Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) il par Niicleo motor principal y niicleo vegetativo: corresponden a un complejo nuclear mesence- falico de localizacién medial que yace ventral al acueducto de Silvio. Esta formado por una columna impar de localizacién dorsal que iner- va ambos ojos, constituida por el nticleo par Nervio auditive Nervio glosotaringeo eT ee eed simpético de Edinger-Westphal en su parte ros- tral y el submicleo caudal central del elevador del parpado superior por debajo. Cuatro subnti- cleos pares se distribuyen en forma bilateral y corresponden a los miisculos recto superior, recto inferior, oblicuo menor y recto interno, si bien el de este tiltimo se subdividiria a su vez en tres partes. Bl submticleo del recio superior provee la inervacién del masculo contralateral y su prolongacién fascicular atraviesa el subni- cleo homénimo opuesio. Los otros tres subni- cleos median la accién de sus correspondientes miisculos en forma homolateral. Las fibras para- simpéticas del niicleo de Edinger-Westphal hacen estacién en el ganglio ciliar, donde nacen los nervios ciliares cortos (fibras parasimpatticas posganglionares que inervan el cuerpo ciliar =acomodacion- y el esfinter constrictor de la pupila). Cintilla olfatoria Nervio éptico Quiasma éptico Bandeleta optica Nervio motor ocular comin Rama oftélmica del trigémino V, Rama maxitar del trigémino V, Rama mandibular del trigémino V, (componente motor) Rama mandibular del trigémino Nervio patético Nervio facial Nervio motor ocular externo Nervio hipogioso Nervio vago Nervio espinal Fig, 1-3. Emergencia de los pares craneales por la cara ventral del tronco del encéfalo.Nucleos del trigémino (V) (Sensitive principal y mesencefalico) Nucleo de la rama vestibular del nervio aucitivo (Vill) Niicleo de la rama coclear del nervio auditivo (VIII) Niicleo solitario (x) SS; (parcin rostral guava jel Vil y del IX; Borcion caudal del IX y de! X) Nuicleo det tracto espinal del nervio trigémino (V.VIL IX, X) Nocleos sensitivos y sensoriales Nucleo de Edingsr-Westphal (parasimpatico) (ll) Nuicleo del motor ‘ocular comdn (Ii) Nacleo del patético (IV) Niicleo motor del trigémino (V) Nuicleo del motor ‘ocular externo (VI) Nucleo motor del facial (Vir) Nucleos salivales superiores (Vil) @ inferior (IX) Niicleo ambiguo (IX, x) Nicleo dorsal del vago (X) Nuicleo del hipogioso (XII) Nuicieo del espinel (x!) Nuicleos motores somaticos y vegetativos Fig. 1-4. Nucleos de los nervios craneales. Cara dorsal del tronco del encéfalo. Origen aparente: Jas fibras originadas en ambos lados salen del tronco por el espacio imterpeduncular (entre la protuberancia y el tubérculo mamilar). IV par Néeleo de origen: mesencefélico, en la parte anterior de la sustaneia gris central. Trayecto intramesencefilico: hacia atrés Cruza con el del lado opuesto y provee inerva- cién al miisculo oblicuo mayor contralateral. Origen aparente: parte posterior del tronco, debajo del tubérculo cuadrigémino inferior (nico par craneal que sale por detrds del tronco del encéfalo). Vi par Niicleo de origen: pontino, en la parte lateral de la emineneia media, Proyecta hacia el muiscu- lo recto externo homolateral. Origen aparente: surco bulboprotuberancial. Aferencias de los ndcleos principales de los pares Ill, IV y VI Fibras corticonucleares (llevan la informacién motora de la corteza frontal), tubérculo cuadri- gémino superior (comunica con la corteza visual), fascfculo longitudinal medio (relaciona con vias vestibulares y vias de los movimientos oculares conjugados). Trayecto periférico de los pares Ill, IV y vi IIL y IV par, por la pared extemma del seno cavernoso; VI par, por dentro del seno caverno- so junto con la arteria cardtida interna.Salida del créneo de los pares Ill, IV y VI Por la hendidura esfenoidal junto con la raiz oftdlmica del V par, la vena oftalmica y la raiz of- t4lmica del ganglio oftilmico. Exploracion de los pares Ill, IV y VI Debe examinarse la motilidad ocular extrinse- ca, las pupilas y la motilidad ocular intrinseca. Los tres nervios se examinan de manera simulténea haciendo que el paciente abra los y soliciténdole que siga con la mirada un objeto que desplazamos (simulando que dibuja- mos una H en el aire) delante de él, para a nar asf todos los miisculos extraoculare Acci6n de los distintos misculos (fig. 1-5) musculatura ocular extrinseca desarrolla accio- nes primarias, aunque algunos misculos tine también acciones secundarias y terciari © Ta accién primaria se desarrolla con mis intensidad cuando el miisculo se contrae al estar el globo ocular orientado con su linea de insercién; * las ucciones secundaria y terciaria se desarro- llan fundamentalmente cuando el globo ocu- lar se encuentra dirigido hacia adelante; ® Ja aceién secundaria leva siempre el globo ocular a la posicién opuesta a la que debe He- varse éste para desarrollar su accién primaria; © la aduccién consiste en Ilevar el ojo hacia la nariz; la abduccién, en Hlevar el ojo hacia ta re- gidn temporal, En la intorsién hay rotacién del ojo hacia la nariz sobre su eje anteropos- terior, mientras que la extorsi6n es la rotaci6n del ojo hacia la regiGn temporal sobre su ¢je anteroposterior Accién de tos miisculos inervados por el HI par Elevador del parpado superior: eleva el pérpado. Recto interno: aducci6n del ojo. Recto superior: accién primaria, elevacién del ojo Cintensidad maxima: ojo abducido); accion secundaria, aduccién; accién terciaria, intorsion. Recto inferior: accién primaria, descenso del ojo (imensidad maxima: ojo abducido); accién secundaria, adueciGn; accién terciaria, extorsién, Oblicuo menor: accién primaria, elevacién del ojo (intensidad maxima: ojo aducido); accién secundaria, abduccién; acci6n terciaria, extor- sidn, Misculo inervado por el IV par: Oblicuo mayor: accién primaria, descenso del ojo (intensidad maxima: ojo aducido); accién secundaria, abduccién; accién terciaria, intor- sién. Miisculo inervado por el VI par: Recto externo: abduccidn del ojo. Ejemplos: si deseamos explorar el recto supe- rior derecho, solicitamos al paciente que realice abduccién de su ojo derecho (contraceién del recto externo derecho), lo cual Hlevara a la con- tracci6n simulténea del recto interno izquierdo, aduciendo el ojo izquierdo. Ahora el ojo derecho se encuentra alineado con la direccidn de inser- cin del recto superior derecho (se inserta en el borde anterior de la esclerdtica y se dirige de adelante hacia atrés y de afuera hacia adentro). Luego le pedimos al paciente que eleve su ojo derecho, lo cual se realizardé mediante la con- traccidn del recto superior derecho, con Io que desarrollaré su accién primaria con méxima intensidad. Simultineamente se elevard el ojo izquierdo mediante 1a contraccién del oblicuo menor izquierdo, que también desarrolla su accién primaria por encontrarse dicho ojo en aduccién (es decir, alineado con su direcciGn de inserci6n). Si deseamos explorar la accién primaria del oblicuo mayor derecho le solicitamos que efee- tie abduccién de su ojo derecho (contraceién del recto interno derecho) para alinearlo con su direccién de insercién, Simultdneamente provo- card abduceién del ojo izquierdo (contraccién del recto externo izquierdo). Ahora le indicamos que descienda el ojo derecho, lo cual ocurrird por coniraccién del oblicuo mayor derecho, por Jo que desarrollard su accién primaria a maxima intensidad. Simulténeamente descenderi el ojo izquierdo por contraccién del recto inferior, que manifiesta su_aceién primaria por encontrarse dicho ojo en abduceién. Pupilas Se examinardn la forma, la posicién y el tamaiio, La forma es normalmente redondeada. Su alteracion se denomina discoria. La posicién es céntrica. El tamaiio varia de acuerdo con las diferentes intensidacles de luz, pero suelen tener un didmetro normal de 3-4 mm. Ambas pupilas deben tener el mismo tamaiio, a menos que reci- bun distintos estimulos luminicos. Se habla de miosis cuando el didmetro pupilar es menor de 2 mm, de midriasis cuando e1 didmetro pupilar es mayor de 5 mm y de anisocoria cuando hay dife- rencia de lumafo entre ambas pupilas.Recto mes externo Recto superior Ojo izquierdo Recto inferior Fig. 1~ Las pupilas se contraen por accién parasimpé- tiea y se dilatan por accién simpatica. Contraccién pupilar: véase III par. Anatom{a y accion, Dilatacién pupilar: las neuronas de primer orden de esta vfa se originan en el hipotdlamo. Sus axones atraviesan el tronco del encéfalo y hacen sinapsis con las neuronas preganglionares de segundo orden ubicadas en el centro cilioes- pinal de Budge en los niveles medulares C8, TL y T2, Por la raiz anterior T2 parten fibras que se incorporan al tronco simpatico paravertebral y hacen sinapsis con las neuronas de tercer orden en el ganglio cervical superior. De alli salen las fibras posganglionares que constituyen el plexo simpatico pericarotideo, y como nervios ciliares argos inervaran el misculo dilatador de ta pupi- la. Estas fibras inervan ademas el misculo liso Oblicuo mayor . Masculos oculares extrinsecos: accién primaria. de Muller, que colabora en la elevacién del par- pado, y los vasos locales (vasocontracciéa). Un grupo de fibras posganglionares viaja con la carétida externa e inerva las glandulas sudoripa- ras de la cara (fig. 1-6). Motilidad ocular intrinseca Se explorarén los reflejos fotomotor, consen- sual y de acomodacién-convergencia (fig. 1-7). Reflejo fotomotor: contraccién pupilar ante un estimulo Iuminoso. Se solicita al paciente que dirija su vista hacia adelante y se ilumina una pupila con un haz de luz puntual que deberd provocar su contraccién. Se puede examinar también tapando los ojos del paciente (Io cual determinard midriasis por faltaas 5 PARES CRANEAIES 11 Masculo tarsal ° Hipotdlamo Mesencétalo Ganglio - cervical Protuberancia superior Msculo sislador fo la pupila Bulbo raquideo oe [TT] c2 \ Arteria carétid erla carétida o3 \ stoma interna (ul cS espinal cs cr cs Ti Fig, 1-6. Inervacién simpatica de la pupila de luz) y destapando en forma altemmada cada ojo, cuya pupila se contraerd, estimulada por la luz ambiental Reflejo consensual: contraccién pupilar ante un estimulo luminoso en el ojo contralateral, Se utiliza la misma técnica que para el reflejo precedente, Via de ambos reflejos: el estimulo luminoso captado por una retina transcurre por el nervio Sptico, el quiasma (donde Ia mitad de la infor- macién recogida por las fibras nasales cruza hacia el lado opuesto) y las cintillas dpticas hasta el nivel de los cuerpos geniculados exter- nos, desde donde se dirige a los niicleos prete tales en la parte alta del mesencéfalo. Desde alli la via sigue hacia el nticleo de Edinger- Westphal y contintia de modo bilateral por el ganglio Ciliar, los nervios ciliares cortos y los miisculos pupilocontractores de ambos ojos. Reflejo de acomodacién-convergencia: con- traccién pupilar secundaria a Ia convergencia ocular, al observar un objeto cercano. Se solicita al paciente que mire un objeto ale- jado que se va acercando progresivamente a sus ojos, en forma equidistante de ellos. Cuando el objeto se encuentre a pocos centimetros del paciente, en los ojos que habrin convergido se observara miosis. La via de la acomodacién para la vision cer- cana requiere, en principio, la convergencia ocular, que ocurriré por la acci6n simultinea de ambos rectos internos. Por otra parte, el estimulo visual sigue en apariencia la via Gpti- ca hasta la corteza occipital, desde donde se cree que viaja hasta los tubérculos cuadrigémi- nos superiores y el niicleo de Edinger- Westphal. Se cree que se incorpora alli a la via parasimpatiea para la contraccién de la pupila y de los misculos ciliares, que determinan la elajacién del ligamento suspensor del cristali- no, ligamento que se torna mas convexo para adaptarse a la visidn de objetos proximos. Se supone que el ganglio anexo de esta via no es el ciliar.Estimulo luminoso Ndcteo parasimpatico Gel nervio oculomotor Tubérculo cuadrigémino superior Nariz Misculo recto medial 4.0: eefinter de la pupila Nervio ciliar corto Ganglio cliar Campo ocular frontal Mesencétalo Radiacién Splice Nucleo motor principal del nervio ‘aculomotor Corteza visual Fig. 1-7. Vias de los reflejos fotomotor y consensual. Patologia de los pares Ill, IV y VI Parélisis del Ill par Pardlisis completa Piosis del parpado superior. Al elevarse éste en forma pasiva se observa midriasis con abolicién de los reflejos fotomotor, consensual y de aco- modacién; desviaci6n ocular hacia afuera (por predominio del recto externo); movimientos oculares imposibilitados salvo la abduccién (recto externo) y Ieve descenso ocular e intor- sién (oblicuo mayor). La topografia de la lesion se puede ubicar en e! trayecto intramesencefiili- co 0 periférico del nervio.Causas: * Patologia del tronco del encéfalo, en la cual se asocian en estos casos el compromiso de otras vfas por encefalitis, infartos, tumores, enfer- medades desmielinizantes, enfermedad de Wernicke (polioencefalitis superior kemorra- gica), oftalmoplejfa nuclear progresiva (véase cap. 13: Enfermedades de la neurona motora), traumatismos, sindrome de Miller Fisher, etc. Pueden presentarse sindromes alternos como el de Weber, Claude y Benedikt. * Enel trayecto periférico: secundaria a menin- gitis tuberculosa, purulenta o micética, carci- nomatosis meningea, tumores, neuropatia isquémica, polineuritis craneal, hernias tem- porales, aneurismas de la arteria comunican- te posterior o carotideos, etc. (fig. 1-8) © Junto con los pares IV, VI y V, en los sindro- mes de Ia hendidura esfenoidal y del seno cavernoso (véase més adelante). Paralisis incompleta Ofialmoplejta externa del III par: presenta los mismos hallazgos semiolgicos que la pardlisis completa pero con respeto de la pupila y sin alte- racion de los reflejos. Las causas incluyen Ia neuropatia isquémica, vinculada con diabetes e hiperiensién, que en mis del 65% de los casos se manifiesta sin alte- racién de las pupilas y se acompaita de dolor y raramente aneurismas carotideos que compro- meten las fibras centrales del nervio. Las fibras parasimpaticas que inervan la pupila transcurren por la periferia, Oftalmoplejia interna det Hil par: compromi- so pupilar exclusivo (midriasis y arreflexia). Obedece a herniacin temporal incipiente (compromete fibras periféricas) 0 a lesiones nucleares (nticleo de Edinger-Westphal). Compromiso nuclear del Hi par: por sus caracteristicas anatémicas, la lesi6n de los dis- tintos submicleos podria determinar Ia pardlisis aislada de un miisculo. Este hecho es raro pero factible para el recto inferior y el oblicuo menor. La distribucién en tres areas de! subniicleo del recto interno hace mas improbable este hallazgo. El dafto del submicleo del recto superior provo- ca la pardlisis del miisculo contralateral y del homolateral por las fibras que lo atraviesan y provienen del subnticleo opuesto, Si la afeccién interesa a los subniicleos centrales se presentara midriasis o ptosis bilateral, El cuadro mis carac terfstico de afecci6n nuclear muestra una parili- sis unilateral completa del II par, y dei lado Fig. 1-8. Pardlisis completa del Iii par craneal derecho. Se observa ptosis palpebral y el ojo abducide por predominio del muscuio recto ‘externo sobre ol recto interno parético, con la pupila midriética. La paciente presentaba un aneurisma de la arteria comunicante posterior. contralateral, ptosis palpebral y paresia del recto superior. Se debe tener en cuenta que ante la posibilidad de la presencia de un aneurisma como etiologia de una pardlisis completa del III par, clolorosa, de ins- talacién aguda, es necesario realizar una angio- graffa por cateterismo en forma precoz, precedi da preferentemente por una resonancia magnéti- ca (RM). Si el compromiso pupilar es incomple- to, la oftalmoplejfa ha progresado por una o dos semanas, o hay antecedentes de traumatismo de créineo 0 una neoplasia conocida o sospechada, se debe realizar una RM con angiografia por RM. Los demas casos serdn evaluados en parti- cular, Un paciente mayor de 50 afios, con una paralisis del 111 par con respeto pupilar, diabéti- co, puede no requerir estudios por imagenes que tal vez se solicitaran en el futuro si el cuadro progresa o no hay evidencias de resolucién. Pardlisis del IV par Es poco Ilamativa a la inspeceién. Al explorar la motilidad ocular extrinseca se detecta imposi- bilidad de descender el ojo aducido, por lo que se puede observar una leve tendencia a la aduc- cién con el ojo mirando hacia adelante. El paciente manifiesta dificultad para bajar escale- ras (necesita poder descender el ojo aducido para tal fin). Causas: se compromete por las mismas cau- sas que el III par y suele asociarse a parélisis del IIT y VI pares. Si la lesién es nuclear se paraliza el oblicuo mayor comtralateral. Si es periférica, se paraliza el homolateral (véase Anatomia. pp. 7-8), Su compromiso por aneurismas es raro. ES comin su pardlisis congénita o vineulada a trau- matismos de créneo, incluso menores. A veces se presenta en compresiones del tronco del encé-NeUselolel Fig. 1-9. Pardlisis del VI par craneal izquierdo. Al examinar los ojos en su posicién primaria, se observa el ojo derecho centrado y el izquierdo aducido por el predominio del musculo recto interno izquierdo. falo por meduloblastomas, 0 secundario a hidro- cefalias, Pardlisis del VI par El ojo presenta un estrabismo convergente (por predominio del recto interno), por lo que se encuentra impedida la abduccién (fig. 1-9). Causas: se puede comprometer en forma uni- lateral o bilateral en la hipertensi6n intracraneal de cualquier etiologia (por compresin contra el peftasco). Es lesionado en el tronco encefilico y en su trayecto periférico por las mismas causas que el Ili par. Las lesiones nucleares comprometen también la mirada conjugada horizontal por afectar las imtemeuronas de dicha via (véase luego). La lesién en el tronco se puede asociar con com- promiso del VII par (fibras intrapontinas del ner- vio facial que rodean al nticleo del VI par). La afeccion del VI par es mas frecuente que la del III par en Jas meningitis y la diabetes, y se dafia también en esta tltima por mecanismos isquémicos. Se deben descartar algunos otros trastornos de la abduccién ocular conocidos como pseudopa- rélisis del VI par, entre ellos la miastenia ocular, los seudotumores orbitarios, la oftalmopatia de Graves y el sindrome de retraccién de Duane, trastomo congénito caracterizado por la altera- cidn de la abduccién y el estrechamiento de la abertura palpebral con retraccién del globo ocu- Jar durante la aduccién, Sindrome del vértice del pertasco (de Gradenigo): pardlisis del VI par con hipoestesia y dolor en el territorio de la divisién oftilmica del V par. En ocasiones pueden estar afectadas también las divisiones segunda y tercera del V par y su raiz motora. Causas: otitis media supurada 0 mastoiditis con progresién hacia el peiiasco, neoplasias, traumatismos, trombosis del seno petroso infe- rior, eteétera, Diplopia Vision doble debida a parilisis de la muscula- tura ocular, que se manifiesta por la percepeién de dos imagenes Hamadas verdadera (la del objeto real) y falsa (inexistente, secundaria a la paralisis). Se deberd explorar la motilidad ocular extrin- seca y conocer que: * La direcci6n en la cual ta separacién entre ambas imagenes es méxima ocurre cuando se dirige la mirada en el sentido de la acci6n pri- maria del miisculo afectado. Por ejemplo: si un paciente presenta diplopia con separacién maxima de las imégenes en el plano horizontal al dirigir la mirada hacia la izquierda, el miisculo afectado es el recto extemo izquierdo o el recto intemo derecho. © Cuando la separacién es méxima, la imagen mis alejada corresponde al misculo parético, Para constatarlo, con el paciente dirigiendo la vista en la direccin indicada, ocluimos en forma alternada cada ojo y le solicitamos que mencione qué imagen desaparece. Por ejemplo: si un paciente presenta diplopfa con separacién maxima de los objetos en el plano vertical (percibe uno sobre otro) al mirar hacia abajo y a la derecha, considera~ mos que se encuentra afectado el oblicuo mayor izquierdo o el recto inferior derecho. Si al ocluir el ojo izquierdo desaparece 1a imagen inferior (Ia mas alejada), la pardlisis es del oblicuo mayor izquierdo. Para estas pruebas se puede utilizar un cristal coloreado delante de uno de los ojos, de modo que el paciente refiera si la imagen ale- jada es la coloreada 0 no. * La cabeza adopta una posicién compensato- ria de acuerdo con el misculo afectado. Por ejemplo: si se paraliza el recto superior dere cho, el ojo se encuentra desviado hacia abajo, por lo cual el paciente tiende a elevar la cabe- za; como este misculo intorsiona el ojo, que por su compromiso se encuentra extorsiona- do, inclina la cabeza hacia la izquierda. Alteraciones de los movimientos ocula- res conjugados Vias de la mirada conjugada lateral (fig. 1-10):Lobulo frontal, area 8 de Brodmann Nuicleo del Ill par Fasciculo longitudinal io eee Niicleo del VI par Formacién reticular paramediana Pontina VR Masculo —recto externo Fig, 1-10. Via de la mirada conjugada lateral. puede set involuntaria, por lo que se originan movimientos lentos de seguimiento en los IGbu- los occipital y parietal, o voluntaria, caracteriza- da por movimnientos oculares répidos originados en el drea 8 del ldbulo frontal. Las fibras corti- cales descienden por el brazo anterior de la cap- sula interna, Megan el mesencéfalo, cruzan al lado opuesto y se dirigen al denominado ‘‘centro de la mirada conjugada lateral” en la formacién reticular paramediana de la protuberancia. Desde allf se estimula el nticleo del VI par homolateral, que también recibe informacién de los micleos vestibulares, para abducir el ojo correspondiente mientras otras fibras originadas en un grupo de neuronas internucleares de dicho niicleo cruzan al lado opuesto, ascienden por el fascfculo longitudinal medio y Iegan al niicleo del III par en ei mesencéfalo, al que estimulan para lograr la contraccién simulténea del recto interno contralateral.NEUROLOGIA Via de la mirada conjagada vertical: bajo control cortical bilateral intervienen grupos celulares de la regién pretectal de! mesencéfalo. EI micleo intersticial rostral del fasciculo longi tudinal medio, que recibe impulsos de los nticleos vestibulares y de la formacién reticular parame- diana de la protuberancia, proyecta a los nticleos del III y IV par homolaterales y contralaterales. El niicleo intersticial de Cajal proyecta a los sub- nticleos del recto superior y oblicuo menor con- tralaterales y al subniicleo del recto inferior y al nticleo del IV homolateral. Estas proyecciones permiten la elevacién y el descenso conjugado de los ojos. Pardlisis de la mirada conjugada lateral Se puede producir: © Por lesién frontal (drea 8) € incluso de sus proyecciones capsulares: los ojos no pueden cia el lado opuesto y se encuen- jos hacia Ia Iesign. Puede existir hemiparesia contralateral; por To tanto, los yjos “miran” hacia el lado opuesto al de la hemiparesia. Las lesiones irritativas produ- cen desviacién ocular hacia el lado puesto que pueden asociarse con desviacidn cefalica (crisis versivas; véase cap. 4: Bpilepsia). Causas: infartos, hematomas, tumores, etcé- tera. ® Por lesién pontina (centro de la mirada con- jugada): los ojos no pueden dirigirse hacia el ado de la Iesidn y se encuentran desviados hacia el lado opuesto. De coexistir hemipare- sia por el compromiso de ta vfa piramidal adyacente, los ojos “miran” a ésta. Causas: tumores, infartos, hematomas, gra- nulomas, etcétera. Pardlisis de la mirada conjugada vertical Es més frecuente la alteracin de la elevacién A de la mirada (sindrome de Parinaud) que la del descenso, Suele asociarse con trastomnos pupi- lares y de sus reflejos. Las lesiones se ubican en los tubérculos cuadrigéminos y areas pretec- tales. Causas: tumores pineales, esclerosis miiltiple, infartos, eteétera. Pardlisis internuclear Puede ser unilateral o bilateral y consiste en la contraccién del recto externo del ojo sin la con- traccién asociada del recto interno contralateral al intentar realizar la mirada conjugada lateral. Se observa ademas nistagmo del ojo que efectiia abduecién, La convergencia de los ojos (en este caso cada IIT par responde por separado y no integrando una via comtin) se encuentra conservada, lo que evidencia 1a indemnidad del motor ocular comiin y del recto interno. La lesi6n se ubica en el fascfculo longitudinal medio, por lo que interfiere en Ia informacién gue procede del centro pontino de la mirada con- jugada hacia el micleo del III par (fig. 1-11). Causas: esclerosis miiltiple, encefalitis del tronco, infartos, eteétera. Sindrome del uno y medio Si se afecta el fasefculo longitudinal medio junto con el centro de la mirada conjugada late- ral homolateral, el paciente presentard del mismo lado de Ja lesi6n: imposibilidad de efec- tuar abducci6n del ojo (el VI par homolateral no recibe informacién por el compromiso del cen- tro de la mirada conjugada) e imposibilidad de realizar aduccién del ojo (el IIT par homolateral no recibe informacién por el compromiso del fasciculo), El ojo se encontrara fijo en la linea media, Del lado contrario, imposibilidad de adu- cir el ojo (el III par no recibe informacién por el compromiso del centro de la mirada conjugada & . Fig. 1-11. Oftalmoplejia internuclear bilateral. A. Se observa la contraccién del recto externo derecho sin la contraccién del recto interno izquierdo. B. Se observa la contraccién del recto externo izquier- do sin la contraccidn del recto interno derecho. El paciente presentaba dos infartos lacunares, que comprometian ambos fasciculos longitudinales posteriores en la protuberancia.contralateral). Podra efectuar abduccién del ojo y luego Ievarlo solamente hasta la linea media. Causas: infartos, tumores, encefalitis, etcétera. Pérdida de los reflejos fotomotor, con- sensual y de acomodaci6n-convergencla Se presenta en toda lesién que afecte Tas vias aferentes o eferentes de estos reflejos (repasense sus vias). Por ejemplo: una lesi6n de un nervio éptico inhibird la contraccién pupilar al explorar estos reflejos por compromiso de la via aferente. Pupila de Argyil-Robertson Pupilas misticas por lo general bilaterales, con frecuencia discéricas, con ausencia de los reflejos fotomotor y consensual y conservacién de la con- traccién al explorar el reflejo de acomodacién- convergencia. No se dilatan en Ja oscuridad y pueden asociarse con arreflexia osteotendinosa Respuesta a la atropina (colirio): dilatacién lenta Lesi6n posible: techo mesencefiilico con inte- rrupcién de la via del reflejo Iuminico entre los niicleos pretectales y el de Edinger-Westphal Posible compromiso asociado con la via simpa- tica descendente. Causas: por lo general neurosifilis. También descritas en lesiones vasculares, encefalitis, sar- coidosis, diabetes, etcétera. Pupila tonica de Adie Pupila levemente midridtica, por lo general unilateral, que se contrae lentamente ante la luz (puede no responder) y sobre todo a Ia acomo- dacién-convergencia sostenida; persiste contrat da al cesar el estimulo hasta que, con posteriori dad, se dilata lentamente. Su asociacién con arreflexia osteotendinosa se conoce como sin- drome de Holmes-Adie. Con el paso del tiempo Ja pupila puede volverse mistica. Los pacientes consultan por visién borrosa o descubren su ani socoria en forma casual. La respuesta de las pupilas a colitios con cocaina y homatropina es normal, pero se con- traen con soluciones muy diluidas de pilocarpi- na o metacolina, lo que demuestra una supersen- sibilidad denervatoria, Lesién posible: ganglio ciliar o fibras posgan- glionares de los nervios ciliares cortos. Causas: hallazgo casual en el examen neurolé- CES gico. Ocasionalmente se ha vinculado con sifilis, traumatismos o infecciones de la Grbita, sindrome de Shy-Drager, polineuropatias, etc. También puede ser parte de una polineuropatia hereditaria © vincularse con una mutacién genética, Sindrome de Horner Se caracteriza por miosis, ptosis palpebral eve, anhidrosis facial e inyeecién conjuntival debidas al compromiso de la inervacidn simpa- tica del miisculo dilatador de la pupila, del misculo tarsal de Miller de! parpado superior, de las glindulas sudoriparas y de las fibras vaso- constrictoras locales, respectivamente. Se suele describir enoftalmia como parte del sindrome, pero ésta es mds aparente que verdadera. La anisocoria se exacerba en la oscuridad por falta de respuesta del ojo enfermo. La cocaina no dilata la pupila, mientras que Ia hidroxianfe- tamina, que libera noradrenalina de los nervios ciliares largos, lo hace en las lesiones pregan- glionares pero no en las posganglionares. En estas dltimas tampoco se observa anhidrosis pues 1a inervaci6n sudoripara transcurre con la carétida externa desde la bifureacidn carotidea cercana al ganglio cervical superior. Se eree, no obstante, que algunas fibras sudoriparas de la frente viajan con la carétida interna, El dafio de la via (véase Exploracién de pupi- las, Dilatacién pupilar y fig. 1-6) se puede pro- ducir en el tronco det encéfalo por infartos 0 tumores, y en la médula, por tumores, traumatis- mos o siringomielia. Las fibras posganglionares se daifan por tironeamiento obsiétrico 0 en el caso de tumores del vértice pulmonar, que son la causa mds frecuente del sindrome. El ganglio cervical superior puede hallarse comprometido Por tumores, traumatismos o cirugia, mientras que el compromiso posganglionar se presenta en el sindrome de Raeder, asociado con dolor y afeccién de los V y VI pares craneales, por tumores, aneurismas, herpes zoster o sin causa detectable. Se conocen casos congénitos del sindrome. otros casos familiares, que cursan con hipopig- mentacién del iris del ojo afectado. Pardlisis asociada de los oculomotores Se pueden observar los siguientes cuadros: © Oftalmoplejia extrinseea unilateral o bilate- ral, total o parcial: se deberé descartar: a) miastenia grave (véase cap. 11: Enfermedadesdel masculo y la unién neuromuscular); b) dis- trofia muscular progresiva (véase cap. 11), yc) oftalmoplejfa hipertiroidea (habitualmente aso- ciada con exoftalmos). © Sindrome de Tolosa-Hunt: ‘ompromiso oculo- motor asociado con dolor orbitario. Se observa, en forma unilateral o bilateral. Puede presentar recidivas. Se halla una lesién granulomatosa, inflamatoria del seno cavernoso y la érbit Tiene respuesta favorable a los corticoides, © Sindrome del seno cavernoso: sc. comprome- ten los pares Il, IV y VI junto con la division oftélmica del V par y, a veces, la divisién maxi- lar superior; se observa una oftalmoplejfa com- pleta e hipoestesia trigeminal en el territorio oftilmico. El compromiso del III par puede afectar slo algunos miisculos de los inervados por ésie, en las lesiones anteriores de este seno. ‘Aqui el nervio se divide en su ramo superior, que inerva el recto superior y el elevador del parpado, y en su ramo inferior, que inerva a los, demas miisculos y eva las fibras parasimpati- . Esto determina que en ocasiones y en lesiones parciales la pupila no se afecte y per- mite objetivar un sindrome de Horner por afec- cién del simpstico pericarotideo. Asimismo, en casos de compresién aneurismética dentro del seno, s6lo se afecta el VI par, a veces también asociado con un sindrome de Horner. Causas: a) tromboflebitis con punto de partida en infecciones cutineas de la cara 0 de los senos esfenoidales y frontales. La afeccién puede ser unilateral 0 bilateral. Hay signos de sepsis con fiebre, cefalea, edema palpebral, exoftalmos y quemosis. Pueden existir dolor oculofrontal y edema de papila. El diagnéstico se establece mediante RM 0 TC y angiograffa Se lo trata con amtibiéticos de acuerdo con el germen aislado del foco de origen; b) fistula carotidocavernosa, por ruptura de un aneurisma de la carétida intracavernosa. A los signos semiolégicos citados se agrega un exoftalmos pulsatil y un soplo audible con la campana del estetoscopio apoyada sabre el globo ocular. EL tratamiento es quirtirgico, y c) invasién de car- cinoma nasofaringeo, aneurismas no fistuliza- dos, metistasis, herpes zoster, sifilis, etoétera, © Sindrome de la pared externa del seno caver- noso: se comprometen los pares If y IV y la divisi6n oftélmica del V. E1VI par, que transcu- re por dentro del seno, se encuentra respetado. Causas: son las mismas que para el sindrome del seno cavernoso. © Sindrome de la hendidura esfenoidal: se com- prometen los pares III (que también puede afectarse en forma parcial), IV y VI y la divi- sida oftdlmica del trigémino. Causas: traumatismo, enfermedad de Paget, meningiomas del ala menor del esfenoides, etcétera, © Sindrome del vértice de la drbita: asocia al anterior, el compromiso del I par que ingresa por el agujero éptico, determinando amaurosis homolateral. Causas: son las mismas que para el anterior. © Sindrome de la fosa petroesfenoidal: en esta localizacién, limitada por el pefiasco y el ala menor del esfenoides, se afectan los pares TIT, IV y VI, el II par y las tres divisiones del V par. Causas: invasiGn por tumores de Ia trompa de Eustaquio. V_PAR (TRIGEMINO) Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Vias sensitivas Constituidas por tres divisiones (fig. 1-12): © Divisién oftélmica: subdividida en los ramos ‘entorial, frontal, nasociliar y lagrimal. Se ori- gina en el ganglio de Gasser (cuerpo celular), transcurre por la pared externa del seno caver- noso y sale del eréneo por la hendidura esfe- noidal, Lieva la informacién sensitiva de ta frente y parte del cuero cabelludo, parpado superior y dorso de la nariz, fosas nasales, c6r- nea y conjuntivas y duramadre del seno caver- noso, alas del esfenoides, tienda del cerebelo y senos venosos durales, entre otras estructuras. *Divisin maxilar superior: se origina en el ganglio de Gasser y sale del erineo por el agu- jero redondo mayor. Lleva la informaci6n sen- sitiva del parpado inferior, parte lateral de la nariz, sien, regiGn superior de 1a mejilla, labio superior, mucosa nasal, arcada dentaria supe- rior y béveda del paladar, © Divisin mandibular: se origina en el ganglio de Gasser y sale del eréneo por el agujero oval. Lleva la informacién sensitiva de la regién inferior de las mejillas, labio superior, parte del conducto auditivo externo, mentén y mucosas de la arcada dentaria inferior, mejillas y dos tercios anteriores de la lengua. En el ganglio de Gasser, ubicado en la cara anterior del peftasco, se forma la raiz. sensitiva principal, que ingresa en la protuberancia por su cara anterior y se divide en varios grupos de fibras que se distribuyen por distintos nicleos, segiin el tipo de sensibilidad que transportan,Nacleo sensitive principal: recibe la infor- macién téctil. Envfa fibras eruzadas al micleo ventral posteromedial del tdlamo y fibras direc- tas al télamo homolateral por los haces trigemi- notaldmico-dorsales. Haz y micleos trigeminoespinales: las fibras que transportan la sensibilidad termoalgésica constituyen el haz.trigeminoespinal. Este descien- de atravesando el tronco hasta los dos primeros segmentos de la médula cervical, asociado a una columna nuclear, el nicleo trigeminoespinal, con el cual va haciendo sinapsis durante el descenso. Este nticleo se divide en una parte oral, de ubi- cacién sobre todo pontina, una parte interpolar de localizacién bulbar y una caudal, de localiza: cidn medular, que se fusiona con la sustancia gelatinosa de Rolando. Se considera que la informacién proveniente de la regién bucal y nasal ingresa en la parte oral del niicleo y que las siguientes dreas faciales hacia la periferia se van incorporando a las partes mas bajas del nticleo hasta su parte caudal. Esto determina la disposi- én concéntrica del déficit termoalgésico en las lesiones segmentarias (véase més adelante). Otras teorfas que tratan de explicar esta particularidad sostienen que la divisi6n oftélmica que ocupa Ta parte ventral del haz trigeminoespinal se dirige a Ja parte caudal mientras que la mandibular, de ubicacién dorsal, termina en la parte oral. Las proyecciones de! micleo cruzan al lado opuesto y cienden por el haz. trigeminotalimico ventral hasta el nicleo ventral posteromedial del télamo. Nacleo mesencefiilico: recibe informacién propioceptiva de dientes, paladar, miisculos de la masticaci6n y articulaciones temporomandi- bulares. Proyecta hacia el micleo motor y sus- tancia reticulada, Via motora Nticleo motor: se ubica en la protuberancia por dentro del nticleo sensitiv principal. Origen apa- rente: por dentro de la rafz sensitiva principal. Trayecio: pasa bajo el ganglio de Gasser y se incorpora a la raiz. mandibular siguiendo su reco- rrido hasta salir del erdneo. Inerva Ios miisculos de la masticaci6n: maseteros, temporales y pteri- goideos, y también los miisculos periestatilino externo, de! martillo, milohioideo y vientre ante- rior del digdstrico, Semiologia ‘* Ramos sensitivos: se explorardn las distintas formas de la sensibilidad en piel y mucosas, del Cope kena Rama maxilar 4 superior Fig. 1-12. Territorio inervado por las tres ramas del V par craneal, rea inervada por cada una de las tres divisiones del V par, y se compararan las respuest: Se explorard ademds la sensibilidad termoalgé- sica de la regi6n peribucal, del area que la rodea y ast sucesivamente describiendo semicirculos, dado que las lesiones del haz y niicleo trigemi noespinal determinan una alteracién disociada de la sensibilidad (disociacién termoalgésica) con distribucién en catifila de cebolla. Ramos motores: se inspeccionariin las fosas temporales para determinar la eventual atrofia de dicha musculatura. Se palpardn luego los misculos temporales simulténeamente, para ello se solicitard al paciente que muerda y rela- je los miisculos varias veces. Se determinard Ia fuerza de contraccién y la simetria de la res- puesta, Del mismo modo se exploraran los maseteros, que ademis se valoraran intentando abrir pasivamente las mandibulas contrafdas, presionando sobre el ment6n, Para evaluar los miisculos pterigoideos externos se hard abrir la boca al paciente y se observaré si se encuentra alineada 0 si hay desviacién del mentén en algiin sentido (en el del plerigoideo sano, de haber uno afectado). Se hard llevar la mandibu- la hacia adelante para observar la contraccién simulténea de ambos pterigoideos externos y, finalmente, se la hard lateralizar a derecha e izquierda, oponiéndose al movimiento, para explorar cada uno por separado. Reflejos: se explorarsin los siguientes: a) cor- neopalpebral: via tigeminofacial; b) nasopal-pebral: via trigeminofacial, y c) maseterino: via trigeminotrigeminal, Patologia Debe tenerse en cuenta lo siguiente: © Puede afectarse cada divisién por separado y determinar hipoestesia para todas las formas de la sensibilidad en el tervitorio correspondiente. Causas: fracturas, tumores, colagenopatias, etcétera. @ La primera division puede lesionarse junto con los aculomotores en la hendidura esfe- noidal y en el seno cavernoso (véase antes). © La tercera divisién, que leva consigo las fibras motoras, determina, ademas de hipoes- tesia, atrofia y debilidad de los misculos masticatorios del Jado comprometido. © La rafz. sensitiva principal y/o el ganglio de Gasser, al lesionarse, provocaran hipoestesia en la cara homolateral, La raiz motora puede afectarse por contigtiidad. Causas: neurinomas y meningiomas, menin- itis basales, fracturas de base de créneo, aneurismas paraselares, herpes zoster, etc. Las Iesiones de tronco y médula pueden determinar también compromiso en la esfera trigeminal. © La afecci6n de los nécleos sensitivo o motor en la protuberancia llevard, respectivamente, una hipoestesia téctil o debilidad masticato- ria homolateral. © La del haz y nticleo trigeminoespinal produ- cird una disociacién termoalgésica de la sen- sibilidad con distribucién en catafila de cebo- lla (véase Anatomia), y comesponde la regin peribucal a un compromiso pontino y tas areas concéntricas periféricas, al bulbo y médula sucesivamente (fig. 1-13). Causas de estos dos thimos: tumores, infar- tos, sitingomielia, siringobulbia, etcétera. © Pueden presentarse trastornos sensitivos en el territorio trigeminal por lesiones talmicas 0 corticales parietales contralaterales, con fre- cuencia asociadas a hipoestesia del hemi cuerpo homolateral, * Los reflejos corneano y maseterino se verén disminuidos 0 abolidos en las lesiones de las divisiones primera y tercera, respectivamen- te, 0 incluso ambos en el compromiso del ganglio de Gasser 0 tronco sensitiv princi- pal @ El reflejo maseterino vivo es signo de com- promiso supranuclear de la vfa motora, aso- ciado habitualmente a piramidalismo. Neuralgia del trigémino Puede ser esencial o sintomatica. ‘© Neuralgia esencial: més frecuente en mujeres de alrededor de la quinta década de la vida. Se caracteriza por episodios de dolor paroxistico punzante ¢ intenso de segundos a un minuto de duracién, que aumentan progresivamente su frecuencia y pueden pasar de ser aislados a muchos por dia. Se distribuye por el territorio de una de las divi- siones (por lo general, la segunda o Ta tercera), 0 de dos de ellas, y es unilateral. Es habitual la presencia de zonas “gatillo” que desencadenan el atague, como morder, estornudar, contacto con el aire frio o la palpaci6n de ciertos puntos cutdneos. Los pacientes suelen evitar masticar, afeitarse, lavarse la cara 0 cualquier otro esti- mulo de estas zonas. La intensidad del dolor suele provocar gesticulaciones que originaron el término “tic doloroso” para esta afeccidn. Se ha descrito su asociacién con espasmo hemifa- cial, que ha sido llamado “tic convulsivo”. Los episodios de dolor duran de semanas a meses y pueden remitir durante meses 0 afios hasta su reaparici6n. El examen no revela deficiencias sensitivas ni motoras, y sui origen no se conoce. Muchos casos que tras ser adecuadamente estudiados no tienen diagnéstico etiolégico, parecen tener su origen en la compresiGn de la raiz principal ¢el trigémino en su entrada a la protuberancia, por vasos tortuosos 0 aberrantes, ramas de la arteria basilar como las arterias cerebelosas superior 0 anteroinferior. «Neuralgia sintomatica: es aquella en la cual se identifica una causa, El 3% de los pacientes con neuralgia del trigémino presenta esclerosis miiltiple, Otras causas ineluyen infecciones virales del ganglio trigeminal o compresiones de éste 0 de la rafz principal por meningiomas, quistes, ectasias arteriales u otro de tipo de yasos aberrantes, como ya se menciond. El cuadro de dolor puede ser de inicio paroxistico, pero suele tornarse permanente y de intensidad variable, Pueden no reconocerse puntos “gati- Ilo”. Se comprometen una o hasta las tres divi siones del nervio simultineamente. En el exa men se comprueba hipoestesia y/o debilidad de la musculatura masticatoria, si bien puede ser normal en ocasiones, en particular al comienzo del trastorno. Las lesiones destructivas del ner- vio determinan, con el paso del tiempo, una disminucién progresiva del dolor con aumento de los signos deficitarios, hasta que el dolor desaparece por lesién completa del nervio.Estudio de la neuralgia del trigémino Se deberd realizar una RM de cerebro con contraste, con especial atencién en la fosa poste- rior para descartar lesiones compresivas o placas de desmielinizacién. Salvo las grandes ectasias arteriales, la com- presién del nervio por otros vasos arteriales © venosos no suele objetivarse, y su hallazgo puede ser quirtirgico. Ante la sospecha de esclerosis miltiple se la estudiaré en la forma correspondiente (véase cap. 5: Enfermedades desmielinizantes). Diagnéstico diferencial Se debe establecer con otras neuralgias, como la del glosofaringeo (véase mis adelan- te), jaquecas y otros tipos de algias craneofa- ciales que se mencionan en el capitulo sobre cefaleas. Tratamiento Neuralgia esencial: carbamazepina, de 200 a 1.200 mg/dia o gabapentina, 600 a 1.200 mg/dia. De no obtenerse efecto, amitriptilina, de 75 a 150 mg/dia. También se puede utilizar clonaze- pam, baclofen, valproato 0 pimozida. También se ha encontrado beneficio en el tratamiento con radiacin gamma (gamma knife). Ante la falta de respuesta se podré realizar una rizGlisis retrogasseriana mediante la infil- tracién de glicerol, 0 bien la rizotomfa por radiofrecuencia de las raices afectadas. Con ambos métodos, de baja morbilidad, se puede lograr la remisién del dolor durante meses o aiios, y no suelen afectar la sensibilidad tactil. Es posible que repitan cuando su efecto desa- parece. Otra posibilidad efectiva, pero de mayor riesgo quirirgico, utilizada en los tltimos afios y relacionada con la posible compresién del nervio por arterias anémalas, es la descompre- sin microvascular de aquél en la fosa poste- rior. Neuralgia sintomdtica: el tratamiento depen- derd de la causa, No obstante, se podrd seguir el mismo esquema que para la neuralgia esencial cuando la enfermedad causante no tenga trata- miento especifico 0 cuando éste no pueda Ie- varse a cabo. Por ejemplo: esclerosis miltiple, tumores inoperables, eteétera, Lesién cervical (Cty Ca) Lesién bulbar, Lesién pontina, Fig, 1-18. Distribucién concéntrica de la atermo- algesia on lesiones del haz trigeminoespinal. VILPAR (FACIAL) Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Facial motor (fig. 1-14) Miieleo motor: calota protuberancial (dorsal al niicleo olivar) Recibe informacién motora de la corteza fron tal contralateral. La informacion correspondien- te a los miisculos superiores de la cara proviene de la corteza frontal contralateral y homolateral (véase Parélisis facial central). Trayecto intrapontino: las fibras originadas en el nticleo del facial rodean al det VI par. Origen aparente: surco bulboprotuberancial por fuera del VI par. Trayecto periférico: penetra en el conducto auditivo interno Gunto con el VIII par), sigue por el acueducto de Falopio (a este nivel se encuen- tra el ganglio geniculado), envia previamente ramos al misculo del estribo y se dirige al agu- ero estilomastoideo, por donde sale del craneo. Envia ramos al vientre anterior del digdstrico, atraviesa la pardtida y se divide en sus dos ramos terminales, temporofacial y cervicofacial, que inervardn homolateralmente los misculos orbi- cular de los parpados y de los labios, demas— Fibras parasimpaticas —— Fibras motoras sométicas ~ Fibras gustativas —— Fibras sensitivas somaticas Glandula lagrimal Gangio plerigopalatino Nucleo motor del VI par Nucleo ssalival superior (earimal) Niicleo solitario {porcion gustativa rostral) Nicleo do la ratz descendente delnervio trigémino Meato auditive interno Agujero estilomastoideo Cisura potrotimpénica {nervio cuerda del timpana) Ganglio maxilar Glandula submaxilar Giéndula sublingual Fig. 1-14. Distribucién de las fibras del nervio facial, mnisculos de la expresién facial, cuténea del cue- To, etcéteral Intermediario de Wrisberg Junto con el facial transcurren fibras parasim- piticas, sensitivas y gustativas que integran el denominado nervio intermediario de Wrisber estas fibras recorren el conducto auditivo inter- no y se integran en parte al VII par. Las fibras parasimpaticas preganglionares se originan en el nicleo salival superior (pontino) y dejan el facial via nervio petroso. superficial mayor (que sale a la altura del ganglio genicula- do) y se dirigen hacia el ganglio esfenopalatino,desde donde salen las fibras posganglionares que Tegan hasta las glandulas lagrimales. Otro grupo de fibras parasimpaticas pregan- glionares deja el facial via cuerda del timpano (después del ganglio geniculado) para dirigirse al ganglio submaxilar, que envia fibras posgan- glionares hacia las gléndulas submaxilar y sublingual homolaterales. Las fibras sensitivas transportan la sensibi- lidad de parte del conducto auditivo externo y dorso de la oreja. Hacen estacién en el gan- glio geniculado e ingresan en el haz trigemi- noespinal. Las sensaciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua son transportadas por la cuerda del timpano (que se une al nervio lingual, desprendido de la tercera division del trigémi- no), hacen estacion en el ganglio geniculado y siguen su trayecto por el conducto auditive interno hasta el tronco, donde ingresan en el fas- ciculo solitario y finalizan en el bulbo en el nicleo solitaris Semiologia Comprende los siguientes pasos: © Se observard al paciente determinando la sime- trfa de ambas hemicaras. Si bien en pacientes sanos éstas no son exactamente iguales, debe- rn apreciarse el tamafio de la hendidura palpe- bral, el eventual lagrimeo (existe en algunas pardlisis), los surcos nasogenianos y su sime- trfa, la presencia 0 no de desviaciones de las comisuras labiales, y el “tamafio” global de ta cara (véase més adelante Hemiatrofia facial), * Se explorari la motilidad facial (teniendo en cuenta que la respuesta debe ser simétrica) soli- citindole al paciente: — que eleve las cejas para arrugar la fren que cierre los ojos con fuerza. Las pestaifas suelen quedar ocultas por los parpados con- trafdos. Se los intentaré abrir pasivamente, comparando la fuerza de ambos orbiculares; — que abra la boca, muestre los dientes y con- traiga las comisuras, observando Ia eventual presencia de desviaciones a un lado u otro; — que protruya los labios, que silbe y sople; = que Tlene la boca de aire “inflande las meji- las”, y — que contraiga el miisculo cuténeo del cue- Ilo, Esta maniobra debera ser imitada por el examinador para que el paciente la interpre- te. Se observard y palpard este miisculo que leva ment6n y labios hacia abajo, has procidencia en el cuello. fees ® Se explorard el gusto en los dos tercios anterio- res de la lengua (estas pruebas no se realizan de rutina salvo que se sospeche compromiso de fi- bras gustativas) * Con la lengua del paciente protruida y tapando Jas fosas nasales (para evitar el estimulo olfato- rio) se aplicaré en una hemilengua y en sus dos tercios anteriores una gota de soluci6n prepara- da con sal, quinina, vinagre 0 azGear, para investigar Ia percepcién de los sabores salado, amargo, fcido y dulce, respectivamente. El paciente deberd sefalar si pereibié alguna sen- sacion gustativa y la reconocerd. Se secari la lengua y procederd Inego a aplicar otra sustan- cia. Se deberd evitar que la solucién difunda al tercio posterior o a la hemilengua contralateral, que serdin exploradas luego. © Los reflejos son: a) el nasopalpebral: via trige- minofacial, y b) el corneopalpebral: via trigemi- nofacial. Patologia Pardlisis facial Se reconocen dos tipos, Ia periférica y Ia cen- tral. Parélisis facial periférica Corresponde a la lesién del nticleo del facial y sus eferencias, y las lesiones son siempre homo- laterales respecto de la parilisis. Los hallazgos semiolégicos corresponderdn a la ubicacién topogrilica de la lesién. + Lesién a nivel del agujero estilomastoideo: compromiso exclusivamente. motor. Se afectan los movimientos voluntarios y los emocionales (véase Pardlisis central). El paciente no puede arrugar la frente, La hen- didura palpebral es mayor en el lado afectado y no es posible ocluir el ojo homolatcral. Al soli- citarle que lo haga se observa la rotacién del globo ocular hacia arriba (signo de Bell). Al pedirle que mire hacia arriba el globo ocular puede ascender més que el del ojo sano (signo de Negro). El parpadeo esté abolido. Puede pre- sentar lagrimeo (epifora) por imposibilidad de absorber las lagrimas debido a la separacién del conducto lagrimal de la conjuntiva. E] surco nasogeniano se encuentra “borrado”. La boca se presenta traccionada hacia el lado sano por accién del orbicular de los labios con- tralateral. La saliva puede derramarse por lacomisura labial. El paciente no puede protruir los labios, fo cual le impide silbar, y al intentar soplar, la mejilla del lado afectado sé “hinchara” mas por pardlisis del buccinador. No podra con- traer el cuténeo del cuello. Los reflejos mencio- nados estén abolidos (fig. 1-15). * Pardlisis de Bell: de etiologia poco clara, algunas evidencias recientes sugieren la posible infeccién del nervio por virus herpes simple tipo-I. No tiene predileccién por sexo y se observa en todas las edades, si bien su inciden- cia que es de 20 a 30 cada 100.000 personas, se incrementa hasta los 40 afios, permanece estable y hace un nuevo pico a los 80 afios. Suele tener un comienzo agudo y estar precedida por dolor en la regién mastoidea. Semiolégicamente igual a la anterior, pueden asociarse alteraciones gus- tativas en el 25% de los casos y disminucién de la secrecion salival o lacrimal en el 10%. El diagndstico es clinico. Con los estudios electrofisiolégicos del nervio es posible esta- blecer un pronéstico en el que se determina la excitabilidad o la desnervacién del facial. El cuadro recurre en el 10% de los pacientes, y la Tecuperacién es completa en el 80-90% de los pacientes. No ticne un tratamiento especffico. Se ha determinado una recuperacién mas rapida con menor incidencia de complicaciones con el uso precoz de prednisona, 60 mg/dfa durante 5-10 dias, discontinuada en los cinco dfas siguientes. Puede influir en la mejoria la ejercitacién volun- taria por parte del paciente de los misculos paré- ticos. Se deben indicar ligrimas artificiales durante el dia para prevenir la sequedad y la ulceracién consecutiva de Ia e6rnea, ademas de la oclusin palpebral durante el suefto. Una pequeiia tira de tela adhesiva pegada sobre el parpado superior, que acta mecénicamente, Fig. 1-15. Pardlisis facial periférica izquierda. Se observa la paralisis del orbioular del parpado izquierdo y la rotacién del globo ocular hacia arri- ba (signo de Bell). mantiene el ojo més cerrado, En ocasiones una tarsorrafia transitoria es eficaz. Se ha propuesto la descompresién quirtirgica precoz. del nervio, pero los resultados son incier- tos y la intervencién, riesgosa. Para la eleccién de estas técnicas es necesario evaluar con caute- la si hay antecedentes de traumatismos, si el cuadro progresa después de un mes, si hay evi- dencias de compresién del nervio 0 no se esta- blece mejoria después de un ao. Puede evolucionar hacia la recuperacién total en semanas o meses, 0 parcial con grados de secuela variables. En ocasiones queda como secuela un espasmo hemifacial (véase mas ade- ante) o una contractura posparalitica. Esta tlti- ma consiste en una contraccién persistente de la musculatura afectada, con el surco nasogeni no mds marcado y Ia hendidura palpebral més pequefia del lado parético. La exploracién del paciente evidenciard la pardlisis. Otras causas de compromiso exclusivamemte motor: tumores de parétida, traumatismos, neuro- patias leprosa y diabética, sarcoidosis, sindrome de Guillain-Barré (habitualmente diplejia facial). «Lesion distal respecto del ganglio genicula- do. Téngase en cuenta lo siguiente: © Sies proximal a la emergencia de la cuerda del timpano, pero distal a la salida del més culo del estribo, a los signos descritos en la lesién a nivel del agujero estilomastoideo se agregan pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y disminucién de la secreci6n salival por compromiso de las fibras que se dirigen al gunglio submaxilar, puesto que tal informacién viaja por dicho nervio. No obstante, esa disminucién es poco notable debido a que la secrecién parotfdea bilateral y la sublingual y submaxilar contra- laterales no estan afectadas. # Sies proximal a la salida del nervio del mis- culo del estribo, a lo referido en el punto ante- rior se agrega hiperacusia y eventual algiacu- sia por falta de contraccién de dicho mtisculo en respuesta a los estimulos auditivos. Causas: taumatismos (fracturas de pefias- co), procesos infecciosos del acueducto de Falopio secundarios a otitis media 0 mastoi- ditis, colesteatomas, etcétera. #Lesién del ganglio geniculado y en un nivel proximal respecto de 6! (excluyendo lesiones pontinas). Las lesiones proximales determina- rin los mismos hallazgos que en cl caso ante- rior, pero se agrega la disminucién de la secre cién lagrimal por compromiso de las fibras parasimpaticas que se dirigen hacia el ganglio esfenopalatino,Las lesiones del ganglio geniculado pueden mostrar los mismos sintomas pero en ocasiones no llega a comprometerse Ia secreci6n lagrimal. Dado que parte de este trayecto se realiza junto con el VIII par, este tltimo puede encon- trarse ocasionalmente comprometido. Causas: a las descritas en la pardlisis de Bell se agregan neurinomas del VIII par, meningiomas de la regi6n del dngulo pontocerebeloso, sindro- me de Guillain-Barré, aneurismas de la arteria basilar, meningitis tuberculosa y basales de otras etiologias, carcinomatosis meningea, ¢ infiltra- ciones meningeas linfomatosas y leucémicas. #Sindrome de Ramsay-Hunt: afeccién del zanglio geniculado por virus del herpes zoster, con la signosintomatologia ya referida, asoci do con la presencia de vesiculas herpéticas en el conducto auditivo externo que incluso pue- den comprometer la cara y el cuello, con dolor local y, en ocasiones, vértigo ¢ hipoacusia por afeccién del VII par. #Lesién pontina: el compromiso del nticleo del facial o de las fibras intrapontinas que salen de él ocasionara una pardlisis facial periférica exclusivamente motora, La relacién de estas fibras con el nticleo del VI par suele determinar una pardlisis asociada del muisculo recto exter- no, Asimismo, pueden afectarse el centro de la mirada conjugada pontino y las vias trigemina- Jes. El compromiso asociado de fibras faciales y de la via piramidal determinarén el sindrome alterno de Millard-Gubler, Causas: tumores, infartos, hematomas, esclerosis mitiltiple, poliomietitis anterior aguda, etcétera, Paralisis facial central Corresponde al compromiso de las vias faciales supranucleares por afeccién cortical (4rea 4 pre~ rrolandica) o de las vias de proyeccién cortical (que viajan por la corona radiata, la céipsula inter- na y el tronco) en su trayecto hasta la protuberan- cia, donde la informacién cruza hacia el nticleo del VIL par (segunda neurona de la via). Estas vias de proyeccin conforman el haz, corticoespinal, que sigue su recorrido hacia la médula y se decu- sa en el bulbo (haz. corticoespinal cruzado) 0 no (haz, corticoespinal directo), y el haz geniculado, que lleva informaci6n cortical a los niicleos moto- res del tronco, entre ellos el del facial Las lesiones son siempre contralaterales res- pecto de la pardlisis, y el compromiso es exclu- sivamente motor. Se observa parilisis de la musculatura facial correspondiente a la parte inferior de la cara. Los miisculos de la frente, superciliar y orbicu- lar de los parpados se encuentran sélo levemen- te afectados. La ausencia de afeccién en estos maisculos se debe a que éstos (y no los inferio- res) reciben informacién cortical bilateral, que Hega en forma directa y cruzada a ambos niicleos faciales, por lo cual su accién, en el caso de lesin de una via, se verfa suplida por la con- tralateral indemne. Semiolégicamente se observan las mismas alteraciones motoras descritas en la pardlisis facial periférica, excepto el compromiso de los miisculos ya referidos. La motilidad voluntaria se encuentra afectada pero no asi los movimientos gestuales de origen emocional (involuntarios), que parecen transcu- rir por vias diferentes. Las lesiones corticales pueden determinar un compromiso aislado de la musculatura facial 0, Jo que es mas frecuente, asociarse con una pare- sia del miembro superior. Las lesiones capsula- res determinan una pardlisis faciobraquiocrural contralateral, Causas: a) lesiones corticales: tumores, embolia © trombosis de grandes vasos, hematomas intrapa- renguimatosos, (raumatismos, etc.; b) lesiones subcorticales: lagunas (vasos perforantes), hema- tomas, parasitosis, etc., y c) lesiones de tronco suprapontinas: tumores, vasculares, etcétera. Reinervaci6n anémala del nervio facial Como secuela de una parilisis facial periférica se pueden presentar anomalias en la reinervaciOn, Las fibras destinadas al orbicular de los parpa~ dos pueden reinervar miisculos bucolabiales y, en tales circunstancias, al cerrar los ojos se con- trae la comisura labial. Las fibras destinadas a misculos bucolabiales pueden reinervar el orbicular de los parpados, de modo que al sonreir o contraer la comisura labial se cierra involuntariamente el parpado. Las fibras parasimpaticas destinadas a las gléndulas salivales pueden dirigirse al ganglio esfenopalatino (glindulas lagrimales) y enton- ces, al comer, se produce lagrimeo en el lado afectado. La reinervacién puede alcanzar tam- bién las gléndulas sudoriparas, con lo cual apa- rece sudor unilateral al alimentarse, Espasmo hemifacial Puede ser idiopatico 0 sintomitico. Mas frecuente en mujeres adultas, se caracte- riza por la contraccién paroxistica involuntaria yunilateral de la musculatura facial. Suele comen- zar con el compromiso del orbicular del pérpa- do; con el tiempo, en un alto porcentaje de casos progresa hasta afectar los demas misculos iner- vados por el VII par, que se contraen simulté- neamente con la musculatura ocular. La frecuencia diaria y la intensidad son varia- bles, en tanto que la duracién es de segundos a minutos, Muchos casos considerados idiopaticos se relacionan posiblemente con una compresion microvascular, cercana a su orificio de salida del crémeo, similar a lo que se mencioné en los casos de neuralgia del V par. Otros casos ocurren como secuela de una pardlisis facial (espasmo posparalitico) 0 son secundarios a aneurismas, esclerosis miiltiple, dolicoectasia de la arteria basilar, tumores, infar- tos de tronco, etcétera. El diagnéstico diferencial se debe establecer entre: a) el blefarospasmo esencial, que por lo general ¢s bilateral; b) la epilepsia parcial moto- ra (actividad irvitativa cortical precentral) (véase cap. 6), y ¢) la mioquimia facial (movimiento breve, fascicular, en ocasiones autorresolutivo, descrito también en la esclerosis multiple, glio- mas pontinos, sitingobulbia, etc.). En los casos sintomiticos es posible detectar diversos grados de paresia facial Desde el punto de vista terapéutico, de haber una etiologia demostrada, debe ser tratada. El espasmo, en especial el del orbicular de los pir pados, mejora marcadamente con la infiltracién periddica de toxina botulinica. Se ha intentado con éxito la descompresi6n microvascular del nervio en la base del créineo, Hemiatrofia facial progresiva (sindrome de Parry-Romberg) De inicio en la adolescencia y de progresién Jenta, es mais frecuente en las mujeres, Se caracte- riza por un adelgazamiento hemifacial progresivo, con pérdida del tejido subcuténeo, oscurecimiento de la piel y disminucién de la secrecion sudoripa- ra. No hay atrofia ni pardlisis musculares. De etiologia desconocida, no tiene tratamien- to especifico. Se puede recurrir a técnicas de cirugia plistica con el fin de reemplazar el teji- do atrofiado. Stndrome de Melkersson-Rosenthal Pardlisis facial periférica unilateral, ocasional- mente bilateral, con remisiones y recurrencias LOT ERS (puede variar el facial comprometide en cada recurrencia, asociado con edema facial, sobre todo labial) y lengua escrotal o plegada. En oca- siones, de origen familiar, mas frecuente entre Jos 20 y los 40 aiios, sin tratamiento especifico, puede retrogradar esponténeamente sin nuevas recurrencias. Diplejfa facial Se denomina asi a la pardlisis facial bilateral. Causas: sindrome de Guillain-Barré (véase cap. 12, Neuropatias periféricas); sindrome de Heerfordt: diplejfa facial (la pardlisis puede ser también unilateral) asociada con uveoparotiditis sarcoidética; sindrome de Mébius (diplejia facial congénita, ocasionalmente hereditaria, asociada con parilisis de otros pares craneales, en especial oculomotores.y_malformacion aucleares), Cabe referir que la musculatura inervada por el facial puede verse atrofiada y, consecuente- mente, debilitada bilateralmente en afecciones musculares primarias capaces de comprometer también otros misculos craneales, como la trofia mioténica y la distrofia facioescapulohu- meral (véase cap. 11: Enfermedades del mtiscu- oy la unin neuromuscular). Vill PAR (VESTIBULOCOCLEAR © AUDITIVO) Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Este nervio presenta dos divisiones, la coclear, que se relaciona con la audicién, y la vestibular, que Jo hace con el equilibrio y la orientacién en el espacio. Nervio coclear Via auditiva perife s estimulos sonoros atraviesan el conducto auditivo externa y la cavidad timpanica hasta ef ofdo interno. Este se halla constituido por el laberinto 6se0 que aloja al laberinto membranoso, en cuyo interior se encuentra la endolinfa, La perilinfa separa ambos laberintos. La porci6n coclear del laberinto corresponde al caracol o céclea. En ésta se ubica el érgano de Corti, conjunto de células ciliadas que constitu- yen los receptores auditivos. La primera neuro-na de la via auditiva se encuentra en el ganglio espiral, también situado en la céclea. Sus pro- Iongaciones periféricas recogen la informacién del Srgano de Corti y las centrales forman el ner- vio coclear. Este se une al ramo vestibular y transcurre por el conducto auditivo interno junto con el facial y el intermediario de Wrisberg. Sale del pefiasco y tras separarse del ramo vestibular ingresa en el tronco del encéfalo por a fosita lateral del bulbo, a nivel del surco bulboprotube- rancial. Via auditiva central: la segunda neurona de la via se ubica en dos nicleos situados en la unién bulboprotuberancial, el coclear ventral y el dorsal. Fibras del nicleo ventral forman el cuerpo tra- pezoide, que se dirige hacia la oliva superior contralateral y homolateral. Forman Iuego el Jemnisco lateral, al cual se unen las fibras pro- venientes del ndcleo ventral dorsal contralateral; arriban al tubérculo cuadrigémino inferior y hacen sinapsis con la tercera neurona, que se dirige hacia el cuerpo geniculado interno. Desde aqui parte la tiltima neurona que finaliza en la corteza auditiva primaria, ubicada en la circun- volucin temporal superior (reas 41 y 42 de Brodmann). Nervio vestibular Sistema vestibular: la parte vestibular del laberinto est4 constituida por los tres conductos semicirculares (horizontal, anterior y posterior), el utriculo y el século. La endolinfa estimula las, células ciliadas de las crestas ampulares de los conductos semicirculares ante las aceleraciones angulares generadas por la rotacidn de la cabeza, Los otolitos lo hacen sobre células ciliadas de as méculas del utriculo y el sdculo ante la ace- Ieracién lineal y cambios en la orientacién de la cabeza, La informacién generada es recogida por la prolongacién periférica del ganglio de Scarpa. Su prolongacién central forma el nervio vestibu- lar que, tras unirse primero al ramo coclear y separarse después de él, ingresa en el tronco del encéfalo por dentro de ella y por fuera del inter- mediario. Se dirige hacia los cuatro niicleos ves tibulares (lateral, medial, superior e inferior) ubicados en el piso del cuarto ventriculo, desde los que se inician las vias vestibulares secunda- tias. Estas relacionan el sistema vestibular con distintas estructuras que intervienen en el man- tenimiento del equilibrio y la postura, Algunas fibras se dirigen hacia el I6bulo flo- culonodular y hacia otras regiones del cerebelo. Otras forman los haces vestibuloespinal medial By4 y lateral que intervienen en la regulacién del iono, de la actividad de los mésculos antigravi- tatorios y de la posicién de la cabeza. Se relacionan ademis con niicleos reticulares y a través del fascfeulo longitudinal posterior con los nicleos de los musculos oculomotores para regular los movimientos oculares correcti- Yos ante los movimientos cefilicos. La corteza cerebral recibe fibras vestibulares, Si bien no es clara su distribuci6n final, éstas He- garfan al I6bulo temporal Semiologia Nervio coclear Los sintomas relacionados con la afeccién de esto ramo son: Sordera o cofosis: pérdida de la audicion. Hipoacusia: disminucién de la capacidad auditiva, Tinnitus 0 actifenos: percepeién de un sonido que no est generado en el exterior, Los pacien- tes lo describen como un zumbido, timbrazo, sil- bido, soplido, eteétera. El tinnitus es objetivo cuando también puede ser ofdo por el examinador; en este caso es de origen mecénico y secundario a la contraccién del misculo del estribo, a soplos originados en malformaciones vasculares, ete. Se dice que es subjetivo cuando sélo lo escucha el paciente; puede corresponder a una afeccién del ofdo medio 0 externo, en cuyo caso la tonalidad suele ser grave, 0 del ofdo interno o nervio coclear, con tonalidad aguda, EI tinnitus suele asociarse con hipoacusia y responde a las mismas causas que ésta. Se cree que esta originado en una actividad espontinea de las fibras auditivas primarias. Exploraci6n clinica de la funcién auditiva El sonido es conducido por vias aérea y dsea’ © La conducci6n aérea se realiza a lo largo del conducto auditivo externo y del ofdo medio, Se examina tapando un ofdo y estimulando el otro mediante la voz, susurrada, frotando dos dedos cerca del conducto auditivo externo, utilizando un diapasén o hablando en voz. alta en el caso de que no se perciban los estimu- los anteriores, Se repite luego con el otro oido. © Laconduccién ésea permite que el ofdo inter- no, y luego el nervio coclear, reciban los esti-mulos sonoros sin que medie 1a conduccién aérea, Se explora mediante distintas pruebas. Prueba de Weber: un diapas6n, preferente- mente de 256 c 0 512 c, que vibre apoyado sobre Ia linea media en el vértex craneal 0 la frente, debera ser percibido en la zona de apoyo o en ambos ofdos en forma similar. En casos patol6- gicos se lateraliza hacia un ofdo. Prueba de Rinne: explora las conducciones 6sea y aérea. Se apoya un diapasén que esté vibrando sobre una apofisis mastoides y, al cesar su percepcién, se lo coloca frente al conducto auditivo externo. En condiciones normales, dado que la conduccién aérea es mejor que la dsea, se lo debe ofr nuevamente; en estas circunstancias se habla de Rinne positivo, y en caso contratio, de Rinne negativo. Prueba de Schwabach: un diapasén vibrando sobre la apéfisis mastoides debe percibirse durante 16 a 20 segundos. Esta prueba puede realizarse también comparando el tiempo de percepci6n del paciente con el del examinador normal. Las yariaciones anormales de dicho tiempo se conocen como Schwabach alargado 0 acortado. Otros estudios: el examen de la audicién se puede completar mediante una serie de pruebas generalmente realizadas por el médico ot6logo. La audiometria tonal registra, en decibeles, la intensidad audible de tonos puros generados eléctricamente y a frecuencias entre 125 Hz y 8.000 Hz, a través de audffonos 0 conductores 6scos. La logoaudiometria valora la capacidad de repeticin y discriminacién de una serie de palabras cortas de igual acentuacidn. Otros examenes como el de reclutamiento y el de adaptacién auditiva anormal, diferencian entre lesiones del ofdo interno y el nervio coclear. Los potenciales evocados auditivos, también Mamados de tronco, consisten en el registro cor- tical de una serie de potenciales originados des- pués de un estimulo aciistico repetitive, Se obtienen siete ondas que representan: I, nervio auditivo distal; II, nervio auditivo proximal y niicleo coclear; III, complejo olivar superior; IV, lemnisco lateral; V, coliculo inferior; VI, cuerpo geniculado interno y VI, radiacién auditiva. Las alteraciones de estas ondas tienen un valor localizador. Nervio vestibular Los sintomas y signos de compromiso de este ramo son: Vértigo: la orientacién espacial est dada por Ia informacién proveniente de Ia visién, las vias propioceptivas y el sistema vestibular. La sensacién de desorientacién espacial se denomina mareo. Este sintoma es, no obstante, poco orientador y puede ser descrito como una sensaci6n de flotar en el aire, desvanecimiento, falta de equilibrio, vision borrosa, vacfo ceféli- co, etc. Su etiologia es variada (cuadro 1-1). Cuando el aparato vestibular est comprometi- do, el mareo es percibido como una ilusién de rotacién 0 a veces de desplazamiento lineal del ambiente o de uno mismo. A esta sensaci6n se la Mama vértigo. ‘Nistagmo: es un movimiento oscilatorio, rft- mico ¢ involuntario de los ojos, que aparece en forma esponténea provocada por algunas prue- bas que se describen al hablar de exploracién. Puede ser fisioldgico, como el que aparece en la mirada lateral prolongada. Se llama espontineo si se manifiesta con la mirada en reposo o evocado por la mirada si apa- rece al movilizar los ojos en una sola direccién (0 en ambas, por lo que se lo denomina, respecti- vamente, unidireccional o bidireccional. Se lo lama posicional si no aparece con el paciente sentado y sf en otra posicién. Segxin su sentido seré horizontal, vertical, rotatorio horario 0 antihorario, y raramente retréctil. Si las oscila- ciones son iguales en ambas direcciones, se lo Tama pendular vertical u horizontal, como en el nistagmo ocular congénito y otras enfermedades hereditarias o adquiridas de la retina. Si las osci- laciones constan de dos fases, una lenta y otra répida, se lo llama ritmico 0 en sacudidas, La direccién de la fase répida es la que se utiliza para describirlo. La presencia de este signo se relaciona habi- tualmente con una alteracién en las intercone- xiones vestibulares, cerebelosas, centros cortica~ les o troncoenceféllicos de la mirada conjugada y los nticleos oculomotores. El nistagmo de origen vestibular perifiérico suele ser unidireccional, horizontal o rotatorio, y se inhibe con Ja fijacién de la mirada. La fase Ienta se dirige hacia el lado hipofuncionante, En caso de irritacién laberintica, la fase répida se dirige hacia el laberinto comprometido. La afecci6n de las vias vestibulares en el tron- co del encéfalo puede acompaiiarse de nistagmo vertical, mas frecuente en la mirada hacia arriba, El nistagmo de origen cerebeloso es bidireccio- nal y en sacudidas, con su fase rapida hacia afue- ra. Se incrementa con la mirada hacia el cerebe- Jo lesionado y posiblemente se produce por dafio en las vias vestibulocerebelosas. Otros nistagmos: el nistagmo optocinético es en sacudidas y aparece normalmente al observarCuadro 1-1, Diferencias entre los sindromes vestibulares central y periférico ‘Sindrome vestibular periférico Vertigo Severo Néuseas y vémitos Severos Alteraciém del equilibrio — Leve Pruebas vestibulares Arménicas Hipoacusia Comin Sintomas neurolégicos. ——_Raros Nistagmo Unidireccional Fijacién: inhibe Combinado: rotatorio, horizontal, vertical ‘Sindrome vestibular central Leve Moderados Severa Disarménicas Rara Comunes Puro: rotatorio, horizontal © vertical. Unidireccional 0 bidireccional Fijacién: no inhibe Pruebas arménicas: fase lenta del nistagmo, caida o lateropulsisn y desviacién de indices hacia el mismo ado (hacia el laberinto hipovalente) : los signos previos no se presentan en la misma direcei6n ‘objetos en movimiento, como al mirar a través de la ventana de un tren, Se Hama opsoclonus a movimientos conjugados multidireccionales sin intervalo intersacddico. Se asocia con mioclo- nias y ataxia y con neuroblastomas en los nifios. En adultos puede ser posinfeccioso, paraneopl sico 0 inducido por drogas © sustancias como el litio, la amitriptilina, el talio, etc. El Hamado nit tagmo en “sube y baja” se caracteriza por la ele- vacién ¢ intorsién de un ojo mientras el opuesto desciende y extorsiona, seguida de la inversién del movimiento de cada ojo, con lo que se cierra la secuencia que luego se reitera. Aparece en esiones mesodiencefélicas o secundario a tumo- res paraselares. Otros signos y sintomas que aparecen en los trastornos_vestibulares son nduseas, vémitos, transpiracion y oscilopsia, término que define a Ia sensacién de que los objetos oscilan. Se pre- senta en lesiones del tronco del encéfalo o labe- rinto y aparece sobre todo al intentar fijar la mirada con el cuerpo en movimiento, como al intentar leer mientras se viaja en un vehiculo. Completan el cuadro el signo de la desviacin espontinea de los indices y las alteraciones de la marcha y la bipedestacién. Exploracién de la funci6n vestibular Desviacién de los indices: en condiciones normales, un paciente con los miembros supe- riores y los {ndices extendidos y los dems dedos flexionados, mantendré esa postura sin que sus miembros se desvien al cerrar los ojos. Asimismo, al tocar con sus indices los del exa- minador también extendidos, podré descender sus miembros y volver a tocarlos con los ojos cerrados. En ambas pruebas se objetivard una desvia- ci6n de los indices hacia el laberinto hipofuncio- nante, Pruebas térmicas: con el paciente acostado y la cabeza flexionada 30°, para verticalizar él conducto semicircular horizontal, se instilard durante 30 segundos agua a 30 °C en un con- ducto auditivo externo, previa otoscopia que descarte lesiones timpénicas. La respuesta que se obtendré en un paciente sano es semejante a Ja que se observaria en una lesidn destructiva del laberinto. Tras algunos segundos de latencia aparecerdi un nistagmo en direccién opuesta al ofdo explo- rado (fase lenta hacia dicho ofdo), vértigo en la misma direccién del nistagmo y desviacion de los indices con lateralizacidn dei cuerpo hacia el lado contrario. Laestimulacién con agua caliente a 44°C pro- duce signos opuestos. Las pruebas se efectuarin en ambos ofdos. Prueba rotatoria: menos eficaz que la ante- rior, estimula los conductos semicirculares opuestos a la direccién en que es girada una silla rotatoria, Io que provoca la desviacién de los indices y la caida en la direccién de la rotacién, con vériigo y nistagmo en sentido contrario. Esta prueba y Ja anterior pueden poner en evidencia la inexcitabilidad © hiperexcitabili- dad de un laberinto enfermo, al obtener res- puestas negativas, exiguas o exageradas tras la estimulacién Bipedestacion: cuando los sintomas de un enfermo vestibular no le impiden incorporarse, se observard, al permanecer de pie, una latero-pulsién con tendencia a caer hacia el laberinto hipovalente, que se exacerbard al intentar juntar Tos talones y, sobre todo, al cerrar los ojos. Marcha: al solicitarle al mismo paciente que con los ojos cerrados dé varios pasos hacia ade- lante y hacia atris en forma reiterada, se presen- ard una desyiacién de la marcha en direccién al laberinto lesionado, y se puede dibujar la estre- Ila imaginaria de Babinski-Weil. Reflejo vestibuloocular: este reflejo permite conservar nitida la imagen de un objeto sobre el gue se fija la vista mientras la cabeza se desvia bruscamente. Esto se logra gracias a un movi- miento de los ojos de igual magnitud y signo contrario al de la cabeza. Se explora pidiendo al paciente que lea un texto mientras sacude su cabeza a izquierda y derecha a 2 Hz. Si el refle- {jo es normal podré ver las letras nftidamente; de ‘er patoldgico, se moverdin e indicaran una afec- cin vestibular. Maniobra de Hallpike-Dix: al paciente senta- do en una camilla, con los miembros inferiores extendidos sobre ésta, se lo recuesta de manera tal que 1a cabeza sobresalga y “cuelgue” de la camilla. Tras 30 segundos se sienta al paciente, se rota la cabeza 45° hacia la derecha y se lo recuesta nuevamente durante ef mismo lapso. Se lo vuelve a sentar y se repite la prueba con la rotacidn de la cabeza a la izquierda. La manio- bra puede desencadenar la aparicién de vértigo y nistagmo cuando el ofdo afectado ¢s el inferior, en casos de vértigo posicional paroxistico. Es mas sensible para el compromiso del canal semi circular posterior y el anterior, en los que el nis- tagmo es vertical y torsional, y menos para el horizontal que puede manifestarse con otras pruebas. El nistagmo aparece con una latencia de 5a 30 segundos y no persiste durante mas de 45 segundos. La reiteracién de la prueba en forma sucesiva agota la respuesta. Electronistagmografta: consiste en el regi tro, mediante electrodos perioculares, de la acti vidad eléctrica generada por el movimiento de Jos ojos. Se valoraré la actividad espont durante los moyimientos oculares y cefalicos, y la secundaria a pruebas térmicas, con lo que se determinara la excitabilidad normal 0 anormal del laberinto estudiado. Otras pruebas: las lentes de Frenzel se utili- zan para observar el nistagmo al impedir la fija- cidn de la mirada que puede inhibirlo. La infil- tracién de aire en el conducto auditivo externo puede provocar vértigo en caso de una fistula de Ja ventana oval 0 redonda, Un tambor rota- torio rayado, al ser girado frente a los ojos del paciente, puede provocar el nistagmo optoqui- nético, Diversas pruebas, como las de Valsalva, hiperventilacién, estimulacién del seno caroti- deo, etc., sirven para desencadenar otro tipo de mareos Patologia Nervio coclear Las hipoacusias suelen acompaiiarse de tinni- tus y, si la via vestibular se afecta, se asocia vér- igo, Otros signos y sintomas dependerdn de la causa que los origine. Las hipoacusias 0 sorderas por afeccién del oido externo © medio se denominan de trans- misin Las hipoacusias © sorderas por afeccién del ido interno 0 nervio coclear se denominan neu- rosensoriales, de percepcién 0 nerviosas, La Iesidn de los micleos cocleares 0 de sus proyec- ciones a la corteza temporal es una causa rara de hipoacusia La sordera cortical por compromiso bilateral de la corteza temporal es excepcional. Las hipoacusias de transmisién y neurosenso- riales pueden ser diferenciadas clinicamente por las pruebas con los diapasones. Hipoacusia de transmisién: Weber lateraliza- do al ofdo enfermo, pues en este caso la conduc cidn ésea es mejor que la aérea; Rinne negativo y Schwabach alargado. Hipoacusia neurosensorial: Weber lateraliza- do al ofdo sano; Rinne positivo, pues la conduc- cién aérea es mejor que la ésea; Schwabach acortado. En caso de anacusia, la prueba de Rinne sera negativa, pues aunque la conduceién aérea se conserve, la percepcién del sonido no es posible. Causas de hipoacusia Hipoacusia de transmisién: se afectan de modo predominante los tonos graves. EI conducto auditivo externo puede estar obs ttuido por tapones de cera 0 cuerpos extrafios. El ofdo medio es asiento de las otosclerosis, trastomo originado por la inmovilizacién del estapedio; de las otitis medias, en especial las crdnicas; de las fracturas temporalles y de las obs- trucciones tubéricas. Hipoacusia neurosensorial: la caida se pro- duce en los tonos agudos. El odo interno se lesiona debido a traumas actisticos agudos, como el producido por explo- siones, 0 crénicos, como el vinculado al medio laboral.También se afecta en la enfermedad de Ménigre; en la degeneraciGn neuronal de la presbiacusia; en las intoxicaciones por estreptomicina, gentamici- na y otros aminoglucdsidos, salicilatos, etc.; en la otitis media crénica colesteatomatosa que progre- sa hacia el laberinto, en la rubéola congénita, en la sifilis congénita o adquirida, etcétera. Las hipoacusias de instalacién aguda se vin- culan con cuadros vasculares o virales. El nervio coclear se compromete al desarro- larse un neurinoma del VIII par, tumor origina- do en la vaina de Schwann del nervio vestibular, ocasionalmente bilateral formando parte del cuadro de neurofibromatosis tipo 2. El sintoma inicial es el vértigo y la hipoacusia se instala luego en forma progresiva. Debe dife- renciarse de otros tumores del angulo pontocere- beloso (véase cap. 16: Tumores cerebrales) EI nervio también se data por fracturas de pefiasco, meningitis basales y carcinomatosis meningeas, placas de desmielinizacion, eteétera, Otras enfermedades, algunas hereditarias, también pueden cursar con hipoacusia neurosen- sorial, como la enfermedad de Refsum, la de Paget, etcétera, Nervio vestibular Los sindromes vestibulares pueden tener un origen periférico, por compromiso de! laberinto 0 del nervio vestibular, 0 un origen central, por afecci6n de los micleos o vias vestibulares cen- trales. Las lesiones laberinticas pueden tener un carfcter destructivo, que determine la anula © hipofuncién del nervio vestibular, o irri tivo, manifestado por su hiperexcitabilidad. En ambos casos se presentardn los signos ya men- nados en semiologia, pero en direccién opuesta. En el cuadro 1-1 se destacan algunas caracte- risticas clinicas que pueden ayudar a diferenciar los sindromes periféricos y centrales, y en el cuadro 1-2, la clasificacién de los mareos, Algunos ejemplos de enfermedades vestibulares Vertigo posicional benigno: es la causa més comiin de vértigo y se caracteriza por episodios de vértigo y nisiagmo paroxistico de pocos segundos a un minuto de duracién, desencade- nados por cambios posicionales cefalicos, como girar en la cama 9 extender la cabeza No se acompaiia de aciifenos ni de hipoacusia a See eee Cuadro 1-2. Clasificacién de los mareas Tipo I: vértigo (aparato vestibular) Periférico: fisiolégico, vértigo posicional paroxistico benigno, vestibular, sfndrome de Ménitze, laberimttis, fistula perilinfatica, postrau- miftico, t6xico, cervicogénico, disproteinemi hipotiroidismo, eteétera Central: vascular, esclerosis méltiple, migraiia basi- lar, tumores de la fosa posterior, infecciones vira- les, accidentes de buceo, etcétera Tipo 11: sensacién de desmayo inminente o pérdida de la conciencia. Sincope vasovagal, enfermedad cardiaca obstructiva, arritmias, hipotensién ortosté- fica, sindrome del seno carotideo, hipoglucemia, epilepsia, eteétera Tipo HI: trastornos del equilibrio, Parkinsonismos, apraxia de la marcha, enfermedades cerebelosas. Intoxicaciones medicamentosas (fenitoina, carba- mazepina, diazepam, amikacina, salicilato, ete. desequilibrio por trastomos multisensoriales, etc tera Tipo IV: vacio cefélico, “aturdimiento”, Otros sinto- mas inespecificos. Ansiedad, panico, sindrome de hiperventilaci6n, neurosis histérica, simulaci sindrome postraumdtico, etegtera neuronitis ¥ se reitera a lo largo de dfas o meses hasta su desaparici6n, si bien suele recidivar. De cardicter generalmente idiopatico, se ha presentado tam- bign a continuacién de traumatismos de créneo y laberintitis. Interviene en su génesis la presencia de particulas de calcio, posiblemente otoconia desprendida de la macula del utriculo, en un canal sem ©, en ocasio- nes, en el lado ampular de Ja ctipula (cupuloli- tiasis). La maniobra de Hallpike-Dix ya mencionada es titil en el diagndstico. El tratamiento se puede realizar con maniobras como la de Epley, eficaz en el compromiso del canal semicircular poste- rior, que es el afectado con mas frecuencia. Consiste en Ia rotacién secuencial de la cabeza del paciente hacia el lado opuesto del vestibulo afectado, lo que produce la progresién del resi- duo cilcico hacia el vestibulo, donde no produ- ce sintomas y tal vez se “elimina”. Se pueden usar otras maniobras en el compromiso de los otros canales. Sindrome de Méniere: es mis frecuente en hombres en la cuarta y quinta décadas de la vida. Se caracteriza por la aparicidn de vértigo inten- so, acompafiado de nistagmo, nduseas, vémitos e imposibilidad de deambular. Se asocian hipoa- cusia y actifenos, que suelen preceder el iniciode los episodios de vértigo. Estos duran desde minutos a varias horas y recurren con una fre- cuencia variable de semanas a meses. En cada episodio la audicién empeora, y se puede llegar ala sordera. El cuadro, no obstante, puede remi- tir Tuego de varios afios. El compromiso laberintico es unilateral e idio- patico, si bien hay casos secundarios a tumores © infecciones. Estarfa provocado por la ruptura de las membranas que separan la perilinfa de la endolinfa, con el correspondiente aumento brus- co de potasio en la perilinfa y la distensién del sistema endolinfético. El examen clinico revelard los signos corres- pondientes a un sindrome vestibular periférico. Las pruebas de estimutacién mostraran paresia 0 hipoexcitabilidad del laberinto comprometido. El tratamiento consiste en reposo y medicacin anti- vertiginosa como dimenhidrinato, prometacina 0 cinarizina, Se pueden asociar metoclopramida, clorpromacina y diazepam, 0 anticolinérgic: como Ia escopolamina o la atropina. La res cién salina y el uso de diuréticos fueron en oca- siones eficaces. En los casos progresivos y seve- ros se puede practicar una laberintectomia unila- feral o un drenaje endolinfatico. Neuropatia 0 neuronitis vestibular: cuadro agudo de vértigo, néuseas, transpiracién y vémi- tos, que no se acompaiia de acéfenos ni hipoacu- sia. Cuando estos tiltimos se presentan el proceso se denomina laberintitis. Dura pocos dias y puede parecer a la semana de un cuadro infeccioso de las vias aéreas. Se le atribuye un origen viral que podrfa comprometer el nervio vestibular. El resul- tado de las pruebas y las drogas eficaces son simi- lares a los de la enfermedad de Méniére. Otras causas de vértigo: debe recordarse la presencia de vértigo como sintoma inicial del neurinoma del VIIT par craneal y su asociacién a signos de lesién de tronco en la obstruccin de arterias como la cerebelosa anteroinferior y la posteroinferior (sindrome de Wallenberg). Los sfntomas vestibulares pueden preceder a la cefalea de la jaqueca basilar de Bickerstaff. El vér- tigo aparece ante las maniobras de Valsalva y se asocia a hipoacusia en la fistula entre el ofdo medio y la perilinfa, vinculada a traumatismos 0 a des- ‘compresiones (como puede ocurrir con los buz0s). 1X PAR (GLOSOFARINGEO) __ Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Niicleo motor: ambiguo, en la formacién reti- cular del bulbo (comparte con los pares X y X1). Origen aparente: surco lateral del bulbo, delante del X par. Salida del crdneo: agujero rasgado posterior Gunto con los pares X y XT, la vena yugular, el seno petroso inferior). Inerva el miisculo estilofaringeo. Con el IX par viajan fibras parasimpaticas, sensitivas y gustativas. Las fibras parasimpaticas preganglionares se originan en el niicleo salival inferior del bulbo y, via nervio petroso menor, se dirigen hacia el ganglio ético, desde el que salen fibras posgan- glionares hacia la parstida. La sensibilidad proveniente de parte del dorso de la oreja hace estacién en el ganglio superior (a nivel del agujero rasgado posterior) y se incorpora luego al haz trigeminoespinal. La sensibilidad proveniente de las mucosas del tercio posterior de la lengua, amigdalas, parte del paladar blando, pared posterior de la faringe, dvula, cavidad timpanica y trompa de Bustaquio, hace estacion en el ganglio petroso inferior y, desde alli, las fibras se dirigen al fas- cieulo y nticleo solitario, Las fibras que Tevan el gusto del tercio poste- rior de la lengua también Hegan al ganglio infe- rior y se incorporan luego al faseiculo y néicleo solitario. Por este nervio transcurren también los impulsos que, generados en los barorreceptores carotideos, se dirigen hacia el nticleo solitario para intervenir en los mecanismos reflejos de control de la presién arterial (véase cap. 14: Enfermedades del sistema nervioso aut6nomo). Semiologia Funcién motora: dado que la inervacién de la faringe es compartida por el X par, su examen se detalla junto con el de este tiltimo nervio. Funcién sensitiva y sensorial: consiste en la exploracién de la sensibilidad del tercio poste- rior de la faringe, que se examina buscando el reflejo nauseoso, El estimulo de la pared farin- gea con un bajalenguas o cuchara (estimulando altermadamente a izquierda y derecha) desenca- denaré un reflejo complejo (reflejo faringeo o nauseoso), que se traduciré en elevaci6n del velo del paladar, contraccidn de la musculatura farin- gea y retraccién de la lengua, con sensacion nau- seosa que puede llegar al vomito. La via aferen- te (Sensibilidad faringea) es el IX par. La eferen- cia se debe al X par. También se debe explorar el reflejo palatino (véase X par). Se completard el examen con la exploracién del gusto en el tercio posterior de cada hemilen-gua, segiin la técnica descrita al examinar los dos tercios anteriores (véase VII par). Patologia ELIX par rara vez. se lesiona solo. Su compro- miso aislado determinard homolateralmente pér- dida de la sensibilidad en el tercio posterior de la lengua y pared posterior de la faringe, abolicién del reflejo nauseoso y pérdida del gusto en el tercio posterior de la lengua. No suele haber disfagia por la indemnidad de los demds miisculos faringeos. Esta puede pre- sentarse en lesiones bilaterales 0 cuando se aso- cia el compromiso del X par. Causas: supranucleares, nucleares 0 en su tra- yecto periférico, semejantes a las que compro- meten al X par (véase mas adelante). Neuralgia del glosofaringeo Su frecuencia es mayor después de los 60) afios y se caracteriza por un dolor paroxistico, intenso, de segundos a pocos minutos de duracién, locali- zado en la pared posterior de la faringe, en la base de la lengua, en la regiGn amigdalina e irra- diado al trago de la oreja, cuya palpacién puede desencadenarlo. En ocasiones se inicia en la oreja y se irradia a Ia faringe. Suele manifestarse durante la deglucién o protrusién de la lengua. La frecuencia de los ataques varia de 5 a 20 por dia. Las crisis a veces se asocian con sincopes desencadenados por estimulacién vagal refleja. Causas: idiopatico, secundario a anomalias vasculares compresivas, 0 sintomdtico a tumo- res, abscesos, osificacién del ligamento esti- lohioideo, aneurismas vertebrobasilares, etc. En estos tiltimos casos, pueden aparecer signos de déficit en el territotio inervado por el nervio. Tratamiento: carbamazepina 0 baclofeno. Eventualmente neurotomia glosofaringea 0 cocainizaci6n de la garganta. En los casos sinto- maticos el tratamiento es el de la causa. También en este cuadro puede ser ttil fa descompresin microvascular del nervio. X PAR VAGO O NEUMOGASTRICO Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Néicleo motor: ambiguo, en la formacién reti- cular del bulbo (comparte con IX y XI pares). Origen aparente: surco lateral del bulbo, delante del XI par. Salida del craneo: agujero rasgado posterior. Inerva: a) miisculos faringeos (excepto los iner- vados por el IX par); b) miisculos laringeos por sus ramos, el nervio laringeo superior (misculo crico- tiroideo) y el nervio laringeo inferior o recurrente, que nace en el t6rax (demas misculos laringeos), y ©) miisculos del velo del paladar a excepcién del periestafilino externo (V par). Con el X par viaja un gran contingente de fibras parasimpéticas, ade- més de fibras sensitivas y gustativas. Las fibras parasimpaticas preganglionares nacen en el nticleo motor dorsal del vago (bul- bar, en el piso del cuarto ventriculo) y se dirigen hacia los grupos ganglionares de los cuales salen fibras posganglionares a las visceras tordcicas y abdominales, con excepcién del colon descen- dente y Grganos pelvianos. La sensibilidad por parte del dorso de la oreja y el condueto auditivo externo hace estacién en el ganglio superior, donde tiene su cuerpo celu- lar (a nivel del agujero rasgado posterior), y se incorpora luego al haz trigeminoespinal. Las fibras sensitivas provenientes de las muco- sas de la laringe, Ja faringe, la triquea, el es6fa- go y demas visceras toracoabdominales nacen en el ganglio inferior (plexiforme). Las prolonga- ciones centrales se incorporan al fasciculo y al niicleo solitario. Las fibras de las papilas gustativas epigléticas siguen la misma via que las anteriores. Semiologia Examen del velo del paladar: la observacion de esa estructura permitird ver su simetria y la tivula céntrica, AI solicitar al pac nuncie la letra “a”, se observard la elevacién simétrica de ambos velos. EI velo del paladar se eleva durante la fona- cién y la degluci6n para separar la orofaringe de la nasofaringe y evitar el pasaje de aire o ali- mentos de la primera a la segunda, Por Io tanto, se explorardn las caracteristicas de la voz —que estard alterada si el velo no se contrae adecuadamente (voz nasal)- al hacer repetir al paciente las sflabas “gu” y “ca”, que requieren un cierre adecuado de aquél. Se le har beber Ifquido mientras se observa si es deglutido adecuadamente o si se presenta reflujo nasal. Se examinaré el reflejo palatino tocando alter- nadamente cada velo con un bajalenguas, que deberd producir la contraccién y la elevacién del velo (aferencia: IX par, eferencia: X par).Examen de la musculatura faringea: observard la contraccién de la pared posterior de la faringe al pronunciar Ia letra “a”. Este movi- miento debe producirse simétricamente. Se hara deglutir al paciente varios sorbos de agua sucesivamente, mientras se observa con cada deglucién la elevacién de la nuez de Adan. Se completard el examen con la biisqueda del reflejo nauseoso (véase IX par). Examen de la musculatura laringea: se determinaran las caracteristicas de la voz, que se vera afectada en las lesiones del X par 0 de los nervios laringeos, que ocasionan pardlisis de las cuerdas vocales (véase més adelante). El examen se puede completar mediante la observacién laringoscépica de las cuerdas vocales. Examen de la sensibilidad somitica: se la explorara en el conducto auditivo externo y el pabellén auricular, segtin la técnica habitual. Funcién vegetativa: si bien no se explora rutinariamente, las técnicas de examen se des- ctiben en el capftulo 14; Enfermedades del siste- ma nervioso auténomo. se Patologia ‘Téngase en cuenta lo siguiente: — Los hallazgos dependeran de la localiz: de la lesién, — Por su origen comin en el nticleo ambiguo y or su trayecto y salida del erdneo junto con los pares IX y XI, muchas veces éstos se encuentran también alterados en las pardlisis del vago, in * Lesién del tronco del X par entre su sal da del bulbo y el agujero rasgado posterior: habré parilisis unilateral del velo del paladar, gue estaré péndulo y se desviard junto con la tvala hacia el lado sano durante la fonaci6n; voz nasal pot deficiente elevacién del velo y pasaje de aire a la nariz; reflujo de Ifquidos hacia la nariz por la misma causa; ausencia de disfagia por indemnidad de los pares X y IX contralate- rales y el IX homolateral; ausencia de reflejos palatino y nauseoso del lado lesionado; voz ronca o bitonal debido a pardlisis unilateral com- pleta de la cuerda vocal, que se encuentra en posicién cadavérica (intermedia entre la aduc- cién y la abduccién por compromiso del larin- geo superior y el recurrente), Su funcién vegeta- tiva es suplida por el vago contralateral sano. La lesion bilateral en este nivel determinard trastor- nos incompatibles con la vida, Se presenta tam- bién una pérdida de sensibilidad en el conducto auditivo externo y dorso del pabellén auricular, La lesién en el orificio de salida determina el sindrome del agujero rasgado posterior (véase luego). Causas: aneurismas, tumores (glomus, metés- tasis) y meningitis de la base del créineo. © Trayecto extracraneno: al pasar por el aguje- ro rasgado posterior (foramen yugular) comen- zara a emitir ramos que pueden comprometerse aisladamente. Son las mas importantes: — Lesién del nervio recurrente (laringeo infe- rior): se afecta con més frecuencia el izquierdo, que tiene un recorrido més largo desde su emergencia en el t6rax y su reco- ido por el cuello. La lesién recurrencial unilateral originaré vox ronca o bitonal. Lat lesiGn bilateral determinarg afonfa y disnea debido a una parilisis de la abduccién de las cuerdas vocales (los misculos abductores slo son inervados por este nervio), Causas: aneurismas de ta aorta tordcica, tumores y adenopatias mediastinicas, ade- nomegalias y traumatismos de cuello, etcé- tera. — Lesién del nervio laringeo superior: produ- cird vor, velada debido a una pardlisis del cricotiroideo (tensor de la cuerda vocal). Causas: tumores del ganglio plexiforme. © Lesiones nucleares: la lesién del nticleo ambi- guo determinaré ademés el compromiso de midsculos inervados por el IX pat. — Lesidn unilateral: compromiso unilateral de miisculos laringeos y faringeos. Las causas, que suelen ser tumorales, vasculares o infec ciosas, afectan otras estructuras vecinas (pediinculo cerebeloso, via simpatica, haz trigeminoespinal, etc.) determinando mani- estaciones acordes con la extensién de la lesién (véase Sindrome de Wallenberg, cap. 2: Enfermedades vasculares). — Lesién bilateral: se puede observar en afec- ciones virales como la poliomielitis anterior aguda, 0 degenerativas, como la pardlisis bulbar progresiva. Esta Gltima compromete- 14 ademas los nticleos del XI par por lo que se desarrollard disfagia, disartria y disfonta con airofia y fasciculaciones de Ia lengua (véase cap. 13: Enfermedades de las neuro- nas motoras y trastornos relacionados). Este tipo de lesiGn puede presentarse ademas en la siringomielia (siringobulbia). #Lesiones supranucleares: s6lo serdn sintomé-ticas las bilaterales, cuyo origen es general- mente vascular, Se comprometeré el haz geni- culado, lo cual producira sintomas semejantes a los de Ia pardlisis bulbar sin atrofia ni fasci- culaciones de la lengua (lesién de 1a primera neurona de la via motora). Bl velo del paladar puede encontrarse parético, pero el reflejo faringeo se halla presente Causas: tumores, vasculares, infecciosas, etcé- tera, XLPAR (ESPINAL ACCESORIO) _ Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Es un nervio motor formado por dos raices: a) la raiz craneal, que se origina en el nicleo ambi- guo y sale del tronco por el surco lateral del bulbo, caudal respecto del X par, y b) la ratz espinal, que se forma en las aslas anteriores de los cinco primeros segmentos cervicales. En cuanto al recorrido, las rafces espinales se unen ¢ ingresan por el agujero occipital. Se fun- den con la rafz, craneal para salir del créneo por el agujero rasgado posterior, para separarse nue- yamente. El ramo intemo (origen craneal) se une al nervio laringeo inferior (recurrente), ramo del X par, y se dirige a la laringe. El ramo externo (origen espinal) inerva los masculos esternoclei- domastoideos (ECM) y el trapecio. necesario conocer que cada nervio espinal lleva informaci6n proveniente de ambas cortezas motoras, con predominio de la homolateral. Semiologia Se exploran las fibras de origen espinal dado que la parte accesoria (craneal) se une al X par. Exploracién del esternocleidomastoideo Este mtisculo rota la cabeza hacia el lado puesto, la inclina hacia el mismo lado, y ambos, actuando simultdneamente, flexionan la cabeza sobre el trax. Rotacién: © Se observard el misculo en reposo y mientras rota la cabeza en un sentido y otro, para valo- rar su simetria, ¢ Luego se repite la rotacién con fuerza, hacia un Iado, mientras el examinador se opone a este movimiento, apoyando la mano sobre la ear) cara y la regién temporal del lado hacia donde rota, Se valora asf la fuerza del ECM opuesto al sentido de la rotacién. © Se observaré el muisculo contraido y se lo palparé para valorar su trofismo, © Se repetirén las maniobras hacia el otro lado para comparar las respuestas, que deben ser semejantes, Lateralizaci6n © Se solicita al paciente que incline la cabeza sobre su hombro sin elevarlo. © Se apoya la mano bajo Ia cara del paciente para resistir al movimiento. Se valora asf el ECM homolateral. Flexién: © Se pide al paciente que flexione la cabeza hacia adelante, en tanto el examinador se ‘opone a este movimiento mientras se palpan ambos ECM contrafdos. Exploracién del trapecio Este mtisculo es elevador de los hombros. © Se observan ambos trapecios para objetivar su simetria y su trofismo. Se los palpa con igual fin. Se solicita al paciente que eleve los hombros con fuerza, mientras el examinador se opone al movimiento valorando la fuerza y compa- rando ambos misculos. Patologia La parilisis unilateral del XI par determinard debilidad en la rotacién de la cabeza hacia el lado opuesto y en la inclinacién de ésta, por lo que se objetivari una menor protrusién del ECM que, ademas, se palpard hipotréfico. La flexién de la cabeza producira una inclinacién leve del mentén hacia el lado enfermo (predominio del ECM sano). Las fibras superiores del trapecio se encontra- ran hipotréficas, y el hombro, cafdo. Su eleva cién contra una resistencia evidenciard la dismi: nucién de la fuerza (fig. 1-16) Causas: puede dafiarse a nivel de su origen medular én lesiones de la motoneurona perifé- rica o siringomielia, En su recorrido intracra- neal y en el orificio de salida, por las mismas casas que los pares IX y X (véase luego Sindrome del agujero rasgado posterior).Kian ctnetecie Fig. ~16, Pardlisis del nervio espinal accesorio derecho. A. Contraccién del esternocleidomastoideo izquierdo al rotar la cabeza hacia la derecha. B. Atrofia del esternocleidomastoideo derecho al rotar la cabeza hacia la izquierda. Se observa también atrofia del trapecio derecho. Paciente que presen- taba carcinomatosis meningea. En el cuello, por tumores, adenomegalias y traumatismo. El compromiso bilateral de ambos musculos se observa en lesiones medulares o en la miaste- nia gravis. EI ECM se afecta bilateralmente en miopatias como la distrofia mioténica. XILPAR (HIPOGLOSO) Anatomia (figs. 1-3 y 1-4) Bs un nervio motor. Niicleo principal y accesorio: bulbar (en la sustancia gris central). Conexiones supranucleares: ambos nticleos reciben informacién cortical bilateral, si bien el mayor contingente es cruzado. Origen aparente: surco preolivar del bulbo. Salida del créneo: agujero condileo anterior. Inervacién: mésculos extrinsecos e intrinse- cos de la hemilengua homolateral (el estilogloso y el glosoestafilino también reciben inervacién del facial), Semiologia Incluye las siguientes maniobras: © Se observard la lengua en el piso de la boca, La posici6n debe ser céntrica y ambas mita- des tendran igual trofismo. No debe obser- varse movimientos anormales, si bien es posible objetivar un leve temblor, en particu- Jar al mantener 1a lengua fuera de la boca. © Se solicitard al paciente que protruya la len- gua sin desviaciones, para ello debe mante- nerla alineada en la linea media, * Se le solicitaré que realice movimientos de Ia lengua a izquierda y derecha. © Se le pediré al paciente que con la lengua dentro de la boca, empuje su mejilla, mien- tras con un dedo sobre la piel nos oponemos aeste acto. Se valora Ia simetria de la fuerza de cada hemilengua. © Se palpard cada hemilengua para completar el examen de su trofismo. © Se haté repetir al paciente las sflabas “la”, “te”, “de”, “na”, que requieren un funciona miento adecuado de Ja Iengua. Patologia Lesiones nucleares e intranucleares El compromiso unilateral del nticleo del hipo- gloso o del nervio conduciré a una pardlisis de [a hemilengua homolateral. Esta se encontrara hipotr6fica, débil y podrd presentar fasciculacio- nes (sobre todo en las lesiones nucleares: lesién de Ia motoneurona inferior), Se hallaré desviada en el interior de la boca, lo cual se objetivaré atin més al solicitarle al pacien- te que la protruya, La lengua se desviaré hacia el lado enfermo, por predominio del misculo geniogloso contralateral que la “empuja” hacia el lado opuesto. Por lo general, en la pardlisis unilateral no hay disartria, La pardlisis bilateral producira los mismos signos referidos pero la lengua no presentard desviaciones y la disartria serd evidente, Los estudi Ja desnervaci Causas: las mismas referidas para los pares electromiogrificos evidenciardnIX y X. Incluso la salida del craneo del XII par es adyacente a la de esos nervios. Debe recor- darse su compromiso en la pardlisis bulbar pro- gresiva. Lesiones supranucleares Se debe tener en cuenta lo siguiente: © Laafeccién cortical o de las fibras de proyee- cién cortical (haz geniculado) hacia el néicleo del hipogloso origina paresia de la hemilengua contralateral, que se encontraré desviada hacia el lado opuesto al de Ja lesién. No obstante, dicha desviacién puede no presentarse (inerva- ci6n bilateral de ambos micleos del hipogloso) o bien ser leve y transitoria, © Las lesiones supranucleares no producen atro- fia ni fasciculaciones (representan la lesiGn de Ja primera neurona de la via motora). © La lesi6n bilateral de las vias supranucleares (haz geniculado) provoca debilidad global de la lengua, que no puede ser protruida, junto con manifestaciones de disartria, © Las lesiones corticales pueden producir apra- xia lingual. El paciente no podrd sacar la len- gua cuando se lo solicite 0 se lo proponga, pero podré hacerlo en forma involuntaria. PARALISIS ASOCIADAS DE LOS OLTIMOS PARES CRANEALES _ Sindrome del agujero rasgado posterior (sindrome de Vernet) Se afectan los pares IX, X y XI. Los pacientes presentan disfagia, disfonfa y, homolateralmente, parilisis del velo del paladar y ausencia del refle- jo nauseoso y palatino, pérdida del gusto en el ter- cio posterior de la lengua, anestesia del tercio pos- terior de Ia lengua, el paladar, la tivula, la faringe y la laringe, y parilisis del ECM y del trapecio Causas: tamores, meningitis infecciosas, car- cinomatosis meningea, traumatismos, metiista- sis, glomus yugular, etcétera. Sindrome del agujero rasgado posterior-condileo anterior (sindrome de Collet-Sicard) Al cuadro del anterior se agrega una pardlisis, homolateral de la lengua por compromiso del XI par. Causas: las mismas. Sindrome del espacio retroparotideo (sindrome de Villaret) Se comprometen los pares IX, X, XT y XII junto con el simpético cervical. Se manifiesta por parilisis de estos nervios més un sindrome de Homer homolateral, Tanto los pares craneales bajos como los altos pueden ser afectados también en forma simulté- nea, como consecuencia de algunos trastornos que se manifiestan mediante polineuropatfas craneales miiltiples. Son ejemplos las meningitis tuberculosa, micética, por HIV, carcinomatosis meningeas, sarcoidosis, amiloidosis, granulo- matosis de Wegener, paquimeningitis craneal hipertréfica, disecciones arteriales, sindrome de Guillain-Barré, etestera. BIBLIOGRAFIA Bauer CA, Coker NJ. Update on facial nerve disorders. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:445-54. Beal MF. Multiple eranial-nerve palsies: A diagnostic cha- lenge. N Engl J Med 1990; 322:461-4 Brandt T, Steddin $, Daroff RB. Therapy for benign paroxysmal positioning vertigo revisited. Neurology 1994;44:796-800, Brazis PW. Localizations of Lesions of the Oculomotor Nerve: Recent Concepts. Mayo Clin Proc 1991;66:1029- 35. 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Causes and prognosisENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA Manuel M. Fernandez Pardal y Pablo Bonardo www.el2cirujano.blogspot.com INTRODUCCION Ataque cerebrovascular, ictus, apoplejia y enfermedad cerebrovascular son ‘sinénimos de alteraciones neurolégicas focales debidas al com- promiso por cualquier causa de los vasos que irri- gan el cerebro, en general de comienzo brusco. ‘A mediados del siglo xx era considerada una patologfa con escasas oportunidades terapéuti- cas y pobres esperanzas de recuperacién, de ahi el otro sinénimo: “accidente cerebrovascular Con el transcurso de los afios se ha logrado dis- minuir las complicaciones secundarias y han decrecido significativamente tanto la morbilidad como Ia mortalidad, producto de un mayor conocimiento de la fisiologia circulatoria cere- bral, de la intensificacién en el tratamiento de los factores de riesgo, de la aparicién de drogas preventivas y del empleo sistematico de la reha- bilitacién, Desde 1995, fecha de la introduceién del primer tratamiento en agudo, se la considera una emergencia médica no menos urgente que el infarto de miocardio. A pesar de los logros alcanzados hasta el momento, sigue ocupando el tercer lugar como causa de muerte en paises desarrollados, des- pués de las cardiopatias y el cancer, pero aun retiene el primero como causa de invalidez. ‘Todos los grupos raciales la padecen por igual, y su incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres. Puede ocurrir a cualquier edad pero a par- tir de los 55 afios su incidencia se duplica con cada década de vida, no obstante aproximadamente un (60% de los casos ocurren entre los 65 y 84 afios. La enfermedad cerebrovascular puede ser de origen hemorrégico o isquémico, por lo que puede afectar tanto la circulaci6n arterial como la venosa. El 75-80% de los eventos son de tipo isquémico (con infarto o sin él) y a este subgru- po de enfermedad nos referiremos a lo largo de este capitulo. Fisiopatologia EI cerebro es un Grgano con altos requeri- mientos de oxigeno y glucosa. El poteneial de membrana, esencial para la transmisién nervio- sa, es mantenido por las bombas de Na* y K*, las cuales consumen gran cantidad de energia gene- rada necesariamente en forma aerdbica por el ciclo de Krebs Del 15% al 20% del gasto cardiaco total se des- tina al cerebro en situaci6n de reposo. Cuando el suministro arterial se interrumpe, el cerebro deja rapidamente de funcionar debido a las escasas reservas de nutrientes en el parénquima cerebral. La sangre Mega al cerebro por cuatro pedicu- los arteriales: dos eardtidas y dos arterias verte- brales por donde circulan’ alrededor de 900 mL/minuto (80% por las carétidas y 20% por las vertebrales) (fig. 2-1). Fig. 2-1. Esquema que muestra los pediculos arteriales cerebrales a nivel extracraneal e intra- craneal. 1, arteria carétida comiin. 2, arteria caré- tida interna. 3, arteria oftélmica. 4, arteria cerebral media. 5, arteria cerebral anterior. 6, arteria cere- bral posterior. 7, arteria basilar. 8, arteria vertebral.Cuadro 2-1. Circuitos vasculares anastométicos Nivel Conexion Cuello Intervertebral Transversal Homolateral Intercarotideo (carétidas externas) + carétido-vertebral Poligono de Willis “sistema nasal-angular” red pial Intracraneal + thet La obstruccién de una de estas arterias puede determinar extensos infartos 0 pasar inadvertida, ello depende en gran parte del desarrollo de los circuitos anastométicos y de la rapidez con que se produce la obstruccién. Los sistemas anastomdticos més relevantes conectan los pediculos vasculares 0 sus ramas entre sf; en el cuadro 2-1 se detallan los canales mas significativos. EL poligono de Willis es el mas importante: une las carétidas entre sf por via de la arteria comunicante anterior (que conecta ambas cere- brales anteriores), y por medio de las arterias comunicantes posteriores, las carétidas con las arterias cerebrales posteriores y, por ende, con el sector vertebrobasilar. La forma completa se halla en el 30% de los casos, en cambio en la mayorfa hay hipoplasia o agenesia de una o mis arterias comunicantes, 0 se encuentra que una 0 ambas cerebrales posteriores se originan en las carétidas (origen embrionario).. La red pial conecta en forma término-terminal los territorios limitrofes de las arterias cerebra- les anteriores con las cerebrales medias y poste- riores. La interrupeién del aporte sanguine (llamada isquemia cerebral) puede ser global o focal. La forma global suele ser producida por la disminu- cién brusca y severa del aporte sanguineo cere- bral, como ocurre durante paros cardiorrespira- torios, episodios de severa hipotensi6n arterial 0 arritmias cardfacas. En ella no existe flujo cola- teral y el daiio neuronal irreversible comienza después de 4 a 8 minutos de producirse la deten- cin circulatoria cerebral en condiciones normo- térmicas, En las isquemias focales existe generalmente un rea mds intensamente hipoperfundida de tejido donde el flujo cerebral disminuye de mane- ra dramética; este territorio esta a su vez circun- dado por un rea cuya perfusién se encuentra en valores marginales (zona de penumbra). La per- fusi6n y la viabilidad de la zona de penumbra dependen del grado de circulacién colateral, la cual es critica para mantener la capacidad de aportar glucosa esencial en Ia generacién anae- rObica de energfa, Si el aporte de sangre por este medio es suficiente, puede postergarse la trans- formaci6n a la forma irreversible de lesiGn, Io que permite aplicar algtin tipo de terapéutica aguda para restaurar el flujo sanguineo y rever- tir el dafio neuronal En condiciones fisioldgicas, el flujo sanguineo cerebral normal es de aproximadamente 53 mL/100 g por minuto. Cuando éste desciende a valores que oscilan entre los 15 y 18 mL/100 g por minuto, se observan signos de falla eléctric: cerebral, evidenciables tanto en el electroencefi lograma como en los potenciales evocados somatosensitivos. Si el flujo contintia descen- diendo atin mas (valores cercanos a los 10 mL/100 g por minuto), la falla iénica altera las funciones celulares vitales elementales y trans- forma el dafio neuronal en irreversible. Entre estos dos limites, es decir la falla eléctrica y la falla idnica, existe un rango de flujo pequeiio en el que, a pesar de la pérdida funcional, la home- ostasis de la membrana plasmética y la integri- dad estructural de la neurona se maniienen intac- tas (penumbra isquémica), Las alteraciones metabélicas que ocurren una vez aleanzado el umbral de aparicién de la hipo- xia (falla iénica) son multifactoriales y producto tanto de la répida disminucién de ATP como de la acumulaci6n de Acido léctico debido a la ausencia de fosforilacién oxidativa. La bomba de Na/K dependiente de ATP falla, lo que oca- siona un incremento del potasio extracelular; esto altera el potencial de membrana y genera la despolarizacién neuronal con posterior libera- cién de transmisores excitatorios (glutamato, aspartato) a la hendidura sindptica. Al mismo tiempo los mecanismos de recaptacién de estos neurotransmisores se encuentran inactivados debido a la deplecién energética que impera en el medio, por lo tanto aumentan Ia concentracién de estos aminodcidos en el espacio sinaptico y su potencia excitotéxica (fig 2-2)ISQUEMIA CEREBRAL Glucosa Hipoxemia Disminucién { [ATP] ‘Aumento Acido lactico [Ke*] Despolarizacion neuronal ‘Aumento ‘Aumento ‘Apertura de Aspe] [Glug] canales de Cay* Disminucién Activacion de “Aumento el pH receptores NMDA (Caj#] ‘Aumento ‘Activacién de’ [Naj+] [Ch] * proteasas- + nucleasas: + adenilato [Desnaturatizacién Edema ciclasas de proieinas celular + fosfolipasas ‘Aumento de radicales libres Disminucién del flujo sanguineo colateral LISIS CELULAR Fig. 2-2. Fisiopatologia de la isquemia cerebral. Referencias: [Na]: concentracién de sodio intrace- lular; [Cl;]: concentracién de cloro intracelular; [Ca]: concentracién de calcio intracelular; Ca,; canales del calcio regulados por el voltaje; [K,*]: concentracién de potasio extracelular; [Glu,}: concentracién de glutamato extracelular; [Asp,]: concentracién de aspartato extracelular; [ATP]: concentracién de adenosintrifosfato; NMDA: N-metil-D-aspartato.Cuando los neurotransmisores asi liberados interactian con los receptores. postsindpticos (AMPA, kainato, NMDA) producen el ingreso de sodio acompafiado secundariamente por cloro al interior celular. El efecto inmediato de este flujo iGnico es el aumento de la osmolaridad intracelu- lar y el consiguiente ingreso de agua con edema celular y posterior lisis osmstica (fig. 2-2). Las neuronas capaces de superar esta primera etapa de la lesién son pasibles de sufrir un daio retardado ocasionado por la elevacién intracelular de calcio alcanzado de diversas maneras: a tra- vés de los canales de calcio al estimular el gluta- mato los receptores NMDA, por la abertura de canales del calcio regulados por yoltaje por la alteracién de Ja fluidez de la membrana plasmati- ca asociada al edema agudo; también por fa inhi bicién del intercambiador sodio/calcio y por la liberacién directa de los dep6sitos intracelulares. El aumento de la concentracién citosdlica de caleio es capaz de activar diversas enzimas, como proteasas, nucleasas, adenilato ciclasas, fosfolipasas, lo que altera su funcionamiento y facilita la formacion de gran cantidad de radica- les libres que favorecen la destruccién celul: La acidosis producida durante 1a isquemia cerebral desempefia también un importante papel. El aporte de glucosa en condiciones con- tinuas de anaerobiosis produce dcido léctico, el cual eleva su concentracién al cuddruple en los primeros minutos de comenzada la hipoxia. Con el progreso del déficit circulatorio, el pH de: ciende ain més, no s6lo por la acumulacién de lactato sino también por la produccién de dcidos grasos libres, lo que facilita la desnaturalizaciGn de protefnas, aumenta el edema glial (que altera el flujo colateral) e incrementa la produccién de radicales libres (fig. 2-2). Por lo tanto, la isquemia cerebral focal induce una cascada de reacciones que concluyen final- mente con Ja muerte celular, pero que dejan una estrecha ventana de escasas horas eapaz de per- mitimos actuar con algdn tipo de tratamiento agudo para buscar reabrir las arterias ocluidas y asf rescatar las estructuras involucradas en la penumbra isquémica antes de que la destrueci6n celular se establezea. CLASIFICACION Los problemas vasculares obstructivos del cerebro se pueden categorizar en distintos subti- pos de acuerdo con la localizacién de las lesio- nes, el territorio vascular comprometido, el tiempo que duran los sintomas, la edad de pre- sentacién, o desde el punto de vista etiolégico. Una forma préctica es agrupar los problemas segiin el tipo de vasos que se afectan, por lo que quedan al mismo tiempo diferenciadas distintas posibilidades etiolégicas, que pueden comple- tarse con una clasificacién segtin la duracién de Jos sintomas. Segun el territorio vascular comprometido Enfermedad de grandes vasos Por lo general afecta a las arterias precerebra- les, y la ateroesclerosis representa la etiologia mas frecuente. En este caso la localizacién de las lesiones suele corresponder a la bifurcacin carotidea, el sifén, las arterias vertebrales y la arteria basilar. Es infrecuente que los ateromas asienten predominantemente a nivel de los vasos intracraneales. En segundo lugar etiolégico estan tas disec~ ciones de las arterias cardtidas 0 vertebrales y luego sigue (comtin en la mujer) la displasia fibromuscular. Enfermedad de los vasos circunferenciales Las arterias de la superficie cerebral mas afecta- das son la cerebral media, fa cerebral posterior y la anterior, y sus ramas més importantes. En especial para la cerebral media, el embolismo a partir del corazén o sistema arterial proximal constituye la causa mas comin, Otros procesos, como alero- mas, vasculitis, disecciones y estados de hipercoa- gulabilidad siguen en la lista efiol6gica. Enfermedad de vasos perforantes La afeccién de vasos perforantes que se origi- nan en la primera porcién de la arteria cerebral media, la cerebral anterior y la posterior, y la arteria basilar, generan infartos de pequefio tamafo (4a 15 mm) que se localizan en estruc- turas profundas del cerebro (ganglios basales, cdpsula interna y sustancia blanca que los rodea) y del tronco cerebral, Estas lesiones se conocen con el término de lagunas, y su etiopatogenia ha sido vinculada con la hipertensién arterial, Seguin la duracién de los sintomas Los sfntomas relacionados con lesionesdescritas pueden evolucionar hacia la mejoria o seguir empeorando. Por convencién se definis que si los sintomas tienen una duracién menor de 24 horas se los considera un ataque isquémico transitorio (AIT), y si estos sintomas se prolongan ms alld de las 24 horas se trata de un ataque cere- bral constituido (infarto cerebral). Otra posibili- dad para tener en cuenta es ef infarto progresivo, en el cual el cuadro elfnico continia empeorando desde su inicio en forma y tiempo variables. Con la creciente disponibilidad de los estudios por imagenes més. perfeccionados, como la tomografia computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) de cerebro, se pudo abservar que una importante cantidad de pacientes con sintomas que persisten a las 24 horas, presentan ya un infarto constituido. Es por dicha razén que actualmente se esta reconsiderando el concepto de AIT, y se propone una nueva definicién donde se considera que el episodio no debe extenderse mas alld de 1 hora, y a su vez no deben existir evidencias de infarto cerebral Por lo tanto, las manifestaciones clinicas de un paciente después de la oclusién arterial van a depender de diversos factores © Tamafio de la lesién (a mayor tamaiio, mayor manifestaci6n clinica). Duracién del trastorno isquémico. Localizacién de la lesién (reas mas 0 menos clocuentes). © Variaci6n individual en a respuesta a la lesién. AFECCION DE GRANDES VASOS EN EL CUELLO Y LAS ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DEL CEREBRO) an. Arteria carétida La arteria carétida primitiva derecha nace del tronco innominado (0 braquiocefitlico), y la izquierda, de la aorta. Se dividen a la altura del borde superior del cartilago tiroides en cardtid: externa e interna, esta dltima (presenta una leve dilatacidn en su origen) se dirige hacia la base de craneo, donde ingresa por el conducto carotideo del hueso temporal y sigue hacia adelante a tra- vés del seno cavernoso. Después de atravesar la duramadre a nivel de las apéfisis clinoides ante- riores da origen a las arterias oftdlmica, coroidea anterior, comunicante posterior, cerebral ante- rior y media, La patologia més frecuente de la arteria carétida es la ateroesclerosis, la que general- mente asienta en la bifurcacién de la cardtida primitiva y, con menor frecuencia, en el sifén En segundo lugar se hallan las disecciones (irrupcién de sangre en la capa media de la arteria, en general a través de una fisura del cendotelio) y en tercero, la displasia fibromuscu- lar, una enfermedad no ateromatosa de la capa muscular y del tejido eldstico de las arterias (considerablemente mas frecuente en la mujer entre la cuarta y quinta décadas de la vida). La enfermedad puede ser asintomitica (inclu- so en obstrucciones) 0 producir eventos muy graves que pueden comprometer la vida del paciente. Esta variabilidad en la expresidn clini- ca depende del grado de desarrollo de la cireuls cin colateral (también el factor tiempo tiene importancia en la manifestaci6n clinica de la obstruceién) y la capacidad del proceso obstruc- tivo de generar trastornos tromboembélicos a través de procesos ulcerados 0 dilataciones loca- les (seudoaneurismas) (fig. 2-3) La obstruccién de la carétida intema produce con frecuencia trastornos motores y sensitivos en el hemicuerpo opuesto, y se asocia a afasia ylo a apraxias si se compromete el hemisferio dominante. Si la lesién involuera areas tempora- les puede haber hemianopsia homénima contra- lateral, lo que debe diferenciarse de la alteracion monoocular homolateral por defecto isquémico retiniano, que también es caracteristica de la enfermedad carotidea (Ia arteria oftdlmica es una rama de la cardtida interna). En caso de com- promiso de areas prefrontales se suele detect una desviacién ocular hacia la lesién cerebral: el enfermo “mira hacia la lesién cerebral”. Muchos pacientes con enfermedad de este vaso presentan infartos de territorios limitrofes (cerebral medi cerebral posterior y anterior) (fig. 2-4) Cuando la sangre irrumpe en la pared arterial labrindose camino a través de ella, obstruye la luz verdadera, genera la estenosis u oclusiGn del vaso y se denomina diseccién arterial (fig. 2 3B). Esta lesién, comtin en el adulto joven, puede ocurrir en relacién con factores extrinse- cos (traumatismos craneocervicales, maniobras quiropraxicas, posiciones de la cabeza manteni- das en forma prolongada, punciones directas del vaso, etc.) 0 suceder esponténeamente, y tienen ala ateroesclerosis, la displasia fibromuscular, la enfermedad de Marfan 0 la de Ehlers-Danlos como predisponentes intrinsecos. La diseccién de la carstida interna produce intenso dolor a nivel mandibular, con frecuenteFig. 2-3. A. Angiografia por cateterismo, Se ‘observa un ateroma uicerado en el origen de la carétida interna. B. Imagen angiogratica tipica de diseccién a nivel de la cardtida interna. 1: afi- namiento gradual a poco del origen, 2: signo de la cuerda, 3: vuelta del contraste a la luz verda- dera (sit6n), 4: circulacién colateral por comuni- cante posterior al inyectar la arteria vertebral izquierda.propagacién a la érbita y ofdo del mismo lado (hemicraneal). En més de la mitad de los casos hay un sindrome de Horner del mismo lado (miosis, congestién conjuntival, ptosis parcial del parpado superior y enoftalmos), el cual es producido por una lesién del plexo simpatico que transcurre por la adventicia de Ja arteria, Junto con el dolor, © sucediendo a éste tras varios dias, pueden presentarse signos focales hemistéricos de variada intensidad, Arteria vertebral Durante el perfodo embrionario, la mayor parte de la irrigacién del tronco proviene de las carétidas; por este motivo puede existir anasto- mosis en el adulto, lo cual es resabio de esta situacién en el feto (arteria trigeminal, hipoglo- sa, actistica), ademds, por su sistema apareado, en el 45% de los casos las vertebrales son asi- amétricas (la izquierda suele ser la dominante).. Se distinguen cuatro segmentos en el recorri- do de este vaso: el primero va desde el origen a nivel de las arterias subclavias al foramen C5- C6; el segundo es en el conducto transversario hasta C2; el tercero va de esta localizacién, pasa entre el atlas y el occipital para hacerse intracra- neal, y el cuarto desde que atraviesa la durama- dre hasta su uni6n con la otra arteria vertebral. La enfermedad de estos vasos produce manifes- taciones clinicas que oscilan ampliamente en intensidad y variabilidad. Las patologias mas importantes que los afectan son la ateroesclerosis, la displasia fibromuscular y las disecciones; su condicién anatémica de estrecha relacién con la columna (segmentos 2 y 3) los hace también espe- cialmente sensibles a los traumatismos. La obs- trucci6n de la arteria subclavia antes del origen de la arteria vertebral puede ocasionar sintomas de isquemia vertebrobasilar al invertirse el sentido del flujo por Ia arteria vertebral (descendente en vez de ascendente), lo que a veces se pone de manifiesto al ejercitar el miembro superior corres- pondiente (sindrome del robo de la subclavia). Como vimos antes, es frecuente la existencia de una arteria vertebral hipoplisica; en estos casos la oclusi6n de la arteria dominante puede ser equivalente a la obstrucci6n de Ja arteria basilar. Por el contrario, si hay un buen desarro- lo de ambas arterias vertebrales, 1a oclusin de una de ellas puede ser asintomitica. Cuando se obstruye una arteria vertebral distalmente, cer- cana al origen de sus ramas intracraneales, pue- den originarse sindromes bulbopontinos entre los que el sindrome de Wallenberg es el mis comin (cuadro 2-2) Sted Fig. 2-4. Tomogratia computarizada cerebral que muestra un area hipodensa correspondiente a un infarto en territorio limitrofe en un paciente con severa estenosis carotidea. Arteria basilar Esta arteria se forma por anastomosis de ambas vertebrales e irriga por vasos circunferenciales gran parte del cerebelo y la superficie del tronco, ¥ por arterias perforantes, la profundidad de éste. Sus dos ramas terminales (cerebrales posteriores) nacen en forma de T de la porcién distal de la arte- ria basilar y estén destinadas a irrigar parte del mesencéfalo, télamo dptico, lébulos temporales y occipitales. La obstruccién de esta arteria esti relacionada por lo general con procesos teroma- tos0s locales 0 con émbolos originados a partir del sector arterial proximal o cdmaras cardiacas.y, mis raramente, con disecciones (intracraneales), Cuando se ocluyen ambas vertebrales 0 una arte- ria vertebral dominante o la misma arteria basilar suelen producirse graves sintomas, como cuando se afecta la porcién anterior de la protuberancia, Io que da lugar a un sfndrome denominado “enclaus- tramiento”. En este sindrome el paciente se halla licido, siente y escucha, pero parece estar en coma debido a que no puede moverse (cuadriplé- jico) por compromiso de la via eértico-espinal, ni puede relacionarse con el medio que lo rodea porCuadro 2-2. Sindromes alternos de tronco cerebral mds comunes Arterias comprometidas Manifestaciones Homotaterales Contralaterales Sindrome bulbar lateral Arteria vertebral cerebelosa (Wallenberg) posteroinfe- rior Ramas bajas de la basilar ‘Sindrome cerebeloso Arteria cerebelosa anteroinferior Sindrome pontino lateral inferior facial, ataxia Parélisis de la mirada hacia la lesign (conjugada) Sindrome peduncular (Weber) Arteria cerebral posterior, tope de arteria basilar Homer, nistagmo, Hipoestesia hipoestesia facial, pardlisis te moalgésica de cuerda vocal y braquioerural velopalatina Vertigos-nduseas-vomitos Pardlisis facial periférica, __Hipoestesia hipoacusia termoalgésica braquiocrural “Tereer par Hemiplejfa faciobraquiocrural afectacién de la via cértico-nuclear (anartria), slo puede comunicarse por movimientos verticales de la mirada ya que los movimientos laterales tam- bién estén paralizados (siempre hay que verificar la existencia de estos movimientos voluntarios en todo paciente que aparenta hallarse en coma), En lesiones mais extensas (sobre el tronco cerebral) hay verdaderamente coma al afectarse fa forma- cién reticular (fig. 2-5). Los sindromes alternos por obstruccién de sus ramas circunferenciales y perforantes se detallan en el cuadro 2-2. Sra rare Ta [aces gE ENFERMEDADES QUE AFECTAN ARTERIAS CIRCUNFERENCIALES DE LA CORTEZA CEREBRAL __ Arteria cerebral anterior Las ramas terminales de la arteria cardtida son la arteria cerebral anterior y la cerebral media. La pri- mera abastece de sangre a los tres cuartos antetio- res de la cara medial de los hemisferios cerebrales, Fig. 25. Resonancia mag- nética (T2) en un paciente enclaustrado. Obsérvese que [a lesién hiperintensa involucra fundamentalmen- te el sector rostral de la pro- tuberancia.el l6bulo oxbitario, el polo frontal y una franja de la convexidad alta, ademas del 70% del cuerpo callo- so, la parte inferior de la cabeza del nticleo cauda- do y el brazo anterior de Ia cépsuia interna. La obstruccién proximal de la cerebral ante- rior puede producir un cuadro grave de hemi- plejia contralateral y signos prefrontales, 0 un trastorno leve si esté permeable la arteria comunicante anterior. La oclusién distal a esta arteria comunicante produce plejia y alteracio- nes sensitivas del miembro inferior contralate- ral con leve paresia del brazo e indemnidad de la cara, prensién palmar forzada, apatia, abu- lia, alteraciones esfinterianas y, en lesiones del hemisferio dominante, apraxia braquiocrural izquierda. Arteria cerebral media Este vaso irriga gran parte de la cara externa de los hemisferios cerebrales correspondientes a reas motoras, premotoras, centro de la mirada conjugada lateral, via 6ptica y zonas del lengua- je en el hemisferio dominante. El infarto generado por obstruccién de esta arteria es producido a menudo por embolias a partir del coraz6n o arterioarteriales generados en el sector carotideo proximal o aorta, En el cuadro 2-3 se detallan las causas més comunes de tromboembolia de origen cardiaco. La obstruceién distal cortical produce por Io general hemiparesia (con predominio faciobra- quial) y afasia motora cuando se afecta el hemisferio dominante, 0 afasia fluente con alte~ raciones de! campo visual cuando sdio estén interesadas ramas temporeles de este vaso. Si la obstruccién se produce en su origen se invo- lucran, ademas, territorios profundos (ganglios basales y cépsula interna) irrigados por vasos perforantes que nacen de su segmento mas proximal, lo que produce una hemiplejfa facio- braquiocrural con hemihipoestesia y hemia- nopsia contralaterales, a lo que se asocia afa- sia mixta si el hemisferio comprometido es el dominante. Cerca de la mitad de los infartos cardioem- bolicos sufren transformacién hemorragica (en general por recanalizacién del vaso obstruido), sin que ello necesariamente se asocie con un empeoramiento clinico. Sin embargo, éste puede presentarse més. frecuentemente en pacientes anticoagulados © tratados con fibri- noliticos. Arteria cerebral posterior Nace de la arteria basilar, aunque en el 15% de los casos se origina en la arteria cardtida interna (origen embrionario). Esta iiltima variante conecta una arteria tipicamente relacionada con el sector vertebrobasilar con el carotideo y, por lo tanto, con las enfermedades de este vaso. En su poreién proximal la arteria cerebral posterior irriga los pediinculos cerebrales y cerebelosos superiores, los pares oculomotores III y IV, la sustancia negra, el nticleo rojo y la formacién reticular, ademas de sectores taldmicos, subtald- micos y el fasciculo longitudinal medial. La obstruccién de ramas perforantes a este nivel origina sindromes altenos (cuadro 2-2), hemibalismo y lesiones talamicas (lagunas) 0 en caso de una oclusién bilateral masiva (tope de la arteria basilar, por lo general por trombo- embolismo a partir del corazén), un sindrome mesencéfalo-talamico con pardlisis del il par unilateral o bilateral, abulia intensa y sintomas visuales (estos titimos a menudo tempranos y bilaterales, pueden remitir parcial o totalmente). La obstruccion de ramas corticales de la arteria cerebral posterior lesiona la parte infe- romedial del I6bulo temporal y el sector medial del Idbulo occipital, lo que produce sindromes con compromiso visual de tipo cortical (cua- drantopsias y hemianopsias congruentes con respeto macular y reflejo fotomoter conserva- do). Pueden agregarse alucinaciones en la parte ciega del campo visual y otros tenéme- nos visuales como palinopsia. Si se compro- mete el hemisferio dominante puede haber ale- xia, anomia y distintos tipos de agnosias, y sila lesién es bilateral puede presentarse ceguera cortical, visidn en cafio de escopeta, etcétera. ENFERMEDAD DE VASOS PERFORAN TES: Las arterias perforantes son vasos de 0,1 a 0,5 mm de didmetro que se originan en la primera porcidn en la arteria cerebral anterior, media y posterior y en Ja arteria basilar, e irrigan estruc- turas profundas, no corticales, del cerebro y el tronco, Aproximadamente el 20-25% de los eventos isquémicos cerebrales interesan estas arterias (fig. 2-6). Los infartos produeidos por la afeceién de estos vasos se denomtinan lagunas (infartos lacunares), son de pequefio tamaiio, menores de 15 mm, y se localizan en los ganglios basales,Cuadro 2-3, Causas cardiacas de embolia cerebral Causas de aito riesgo Causas de mediano riesgo Valvula protética mecénica Fibrilacién auricular Estenosis mitral con FA ‘Trombo en orejuela atrial izquierda Enfermedad del nédulo sinusal Infarto de miocardio reciente Trombo en ventriculo izquierdo Miocardiopatta dilatada Segmento acinético ventricular izquierdo Mixoma atrial Endocarditis infecciosa Prolapso valvular mitral Caleificacién del anillo mitral Estenosis mitral sin FA ‘Turbulencia auricular izquierda (humo) Aneurisma auricular septal Foramen oval persistente Aleteo auricular FA aislada Valvulas cardfacas bioprotésicas Endocarditis trombstica no bacteriana Insuficiencia cardfaca congestiva Segmento ventricular izquierdo hipocinético TAM (> 4, <6 semanas) capsula interna, sustancia blanca que rodea a estas estructuras y Ia profundidad del tronco cerebral Desde el punto de vista fisiopatol6gico, estas arterias se afectan fundamentalmente por pro- cesos lipohialindticos y necrosis fibrinoide, ambos relacionados con la hipertensién arterial (cl 70% de los pacientes con estas lesiones tie- nen este antecedente). Otras causas (embolias, ateromas, disecciones) se observan con menos frecuencia, Los infartos lacunares conforman una variante diferente. Es posible diferenciarlos de otras lesiones isquémicas por su anatomfa patolégica, por su presentacién clinica y tam- bién a través de los estudios por imigencs (TC/ RM). Se han identificado numerosos cuadros neu- rolégicos vinculados con los infartos lacunares. C. Miller Fisher describi6 distintos sindromes, todos ellos caracterizados por la ausencia de manifestaciones corticales (no presentan afa- sia, apraxias, agnosias ni trastornos visuales, convulsions 0 alteraciones del sensorio). A continuacién nos referiremos a los cinco sindromes mds frecuentes, ig. 2-6. Esquema de un corte coronal cerebral que muestra el origen arterial y el territorio irrigado por vasos perforantes, ramas de la arteria cerebral me- diaPEO ene Seley Sindrome motor puro Consiste en una hemiparesia de comienzo brusco que compromete con igual intensidad la pierna, el brazo y la cara sin alteraciones sensi- tivas ni compromiso de funciones corti afasia, apraxia alteraciones visuales, etc.). Es el mis frecuente de todos los sindromes lacunares y la lesién a menudo se localiza a nivel de la cépsula interna (brazo posterior) 0 el centro oval. En otros casos, con ausencia de compro- miso facial, 1a laguna puede localizarse en Ia protuberancia Sindrome sensitivo motor Al cuadro anterior se suman alferaciones sen- sitivas con la misma distribucién en el hemi- cuerpo, sin perturbaciones de localizacién de a lesin suele ser la cApsula interna y zonas vecinas del télamo éptico. Sindrome sensitivo puro Cursa con alteraciones de Ia sensibilidad que afectan la mitad del cuerpo, y ¢s tipica la exce- lente definicién de un limite neto en Ia linea media. No hay manifestaciones motoras ni sin- tomas corticales, El infurto puede localizarse a nivel del tilamo 6ptico (micleo ventral posterior, en el centro oval o en la parte superior del tron co cerebral). Hemiparesia ataxica Se trata de una paresia desproporcionada, con mayor densidad en la pierna, y de una ataxia en sentido opuesto, es decir, muy intensa en el brazo. De esta forma hay ataxia fundamental- mente en el miembro superior y paresia funda- mentalmente en el miembro inferior. La lesién suele encontrarse en el pie de la protuberancia 0 a nivel del centro oval o corona radiata, Disartria-mano torpe El cuadro se caracteriza por disartria y disfa- gia importantes por paresia facial, velopalatina y lingual de tipo central y torpeza del miembro superior homolateral a los defectos craneales. La laguna suele ubicarse a nivel de la rodilla, de la cpsula interna o en el tercio superior de la pro- tuberancia. La evolucién de estos pacientes es hacia la mejoria espontanea después de un perfodo de estabilidad (pueden tener presentacin también transitoria), caracterfsticas que, unidas a la redu- cida extensin de la lesiGn, motivan la escasa mortalidad de este subtipo de evento vascular. Sin embargo, la repeticisn de este tipo de afec- ciones produce un deterioro caracteristico cono- cido como demencia por infartos en territorio perforante. OTROS INFARTOS PROFUNDOS_ Aquellos infartos de localizacién no cortical que superan los 20 mm son conocidos con el nombre de superlagunas, y una variante especial es la que se ubica involucrando la region estria- tocapsular. En ambos casos las lesiones tienen factores de riesgo que difieren de los de las lagu- nas clasicas, y los estriatocapsulares reconocen como factor mis vinculado con su génesis el cardioembélico (fig. 2-7), INFARTOS EN TERRITORIOS LIMITROFES Cuando la presién arterial sistémica desciende por debajo de los limites del funcionamiento cerebral, como sucede con el paro cardiaco si éste no se resuelve a tiempo o cuando hay lesio- nes arteriales proximales que alteran el flujo sanguineo en forma critica a nivel de los vasos terminales, se producen isquemias que suelen ubicarse en zonas limitrofes entre las arterias cerebral media-cerebral anterior y cerebral media-cerebral posterior, y se localizan frecuen- temente a nivel parietooccipital y frontal ante- rior. En los de causa sistémica, el trastorno suele involucrar dreas motoras bilaterales de los miem- bros superiores correspondientes al homiinculo cortical, y el paciente aparece, ya avanzada su recuperacién, como paralizado en su musculatu- ra proximal de miembros superiores (sindrome del hombre en el barril). En los casos de com- promiso arterial proximal el defecto es unilateral (fig. 2-8), VASCULITIS Patoldgicamente se caracterizan por elemen- tos histol6gicos de inflamacién y necrosis vas- cular. Pueden generar isquemia en distintos Srganos, incluidos el encéfalo y nervios periféri-cos, 0 asentar slo en el sistema nervioso central (vasculitis aisladas del sistema nervioso central). La sintomatologfa es variable y muchas veces asocia el compromiso del sistema nervioso peri- férico, como en la poliarteritis nudosa; en otras variantes es comin la doble participacién central y periférica (alteraci6n de las funciones menta- ies superiores + neuropatfa craneal y/o periféri- ca) como sucede con la granulomatosis de ‘Wegener, la que presenta ademés vasculitis gra- nulomatosa de las vias respiratorias y glomeru- lonefriti Fig. 2-8. Distribucion de las isquemias en territo- rios limitrofes. Las partes sombreadas corres- ponden a zonas de circulacién limitrofe en la convexidad cerebral Fig. 2-7. Tomografia com- putarizada de un paciente Que en forma brusca desa- rrolla hemiplejia y hemi- trastornos sensilivos dere- chos, con antecedentes de fibrilacién auricular ordnica. Se observa una gran ima- gen hipodensa heterogé- nea en forma de coma que involucra el nicleo cauda- do, el putamen y la cépsula interna izquierda, la que corresponde a un infarto con parcial transformacion hemorragica. En enfermos con mis de 60 aflos de edad, con antecedentes de fiebre, pérdida de peso y poli- mialgia reumatica, se debe sospechar vasculitis temporal. Esta vasculopatia, caracterizada pato- logicamente por angeftis de céluias gigantes, suele cursar con intensas cefaleas asociadas a induracin de la arteria temporal superficial y, en ocasiones, con escaras en las zonas itrigadas por ella. En un porcentaje elevado de casos pro- duce ademés neuritis dptica isquémica (que lleva a la ceguera) y, més raramente, hipoacusia (lesién del VILL par) y deterioro cognitivo; es menos frecuente el compromiso obstructivo de los vasos del cuello ¢ infrecuente la alteracién yasculitica a nivel de los vasos de conduccién intracraneales. Es caracterfstica la elevacién de la eritrosedimentacin (cercana a 100), y la biopsia de la arteria temporal superficial muestra infilurados de células mononucleares, formacién jas gigantes en la pared arterial y frag- Sn de la lamina eldstica interna, TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL La trombosis yenosa cerebral (TVC) consti- tuye menos del 1% de todos los eventos cere- brovasculares. Generalmente subdiagnosticada, su reconocimiento temprano y la instauracién de una terapéutica adecuada es critica en la reduccién de la morbimortalidad inducida por este trastorno. En un 70% de casos es posible identificar fac- tores predisponentes como: embarazo y puerpe-eileen rio, tratamientos hormonales, discrasias sangui- neas € infecciones vecinas a los senos. Las manifestaciones clinicas pueden dividirse en tres grupos: sintomas de hipertensién intra- craneana aislada (cualquier combinacién de cefalea, vomitos y papiledema); signos y/o sin- tomas focales (déficit focal y/o convulsiones cotsin hipertensién intracraneana) y encefalo- patia (alteracién del estado mental con/sin défi- cit focal, convulsiones).. La heparina estdndar o fraccionada, adminis- trada en dosis anticoagulantes, disminuye la muerte o la dependencia de 23.1% a 10% en trombosis de senos venosos craneales, incluso en presencia de infarto hemorragico. FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Diferentes factores de riesgo modificables han sido identificados en relacién con la patogénesis, de la enfermedad vascular cerebral, los que ade- més de constituir un factor patégeno tienen inte- rés preventivo debido a que se pueden detectar y tratar en forma presintomética. Hipertensién arterial: la clevaci6n de la pre- si6n arterial tanto sist6lica como diastdlica es un factor significativo de riesgo en hombr mujeres. Es sin duda trascendente debido a que el 70% del riesgo vascular pasa por este antece- dente. Diabetes: la existencia de este antecedente duplica la posibilidad de desarrollar eventos isquémicos cerebrales, Su asociacién con hiper- tensidn arterial se ha vinculado con infartos lacunares miltiples. Obesidad: en ambos sexos y en todos los gru- pos etarios, constituye un importante factor de riesgo, posiblemente por su interaccién con hipertensiGn arterial, dislipidemia y diabetes. Dislipidemias: si bien es clara fa vinculacin entre colesterol, sus lipoprotefnas y el infarto de miocardio, su relacién con el infarto cerebral es menos contundente. Sin embargo, hay correla- cién entre la elevacién de lipidos plasméticos y la incidencia de ateromas en vasos precerebra- les. Una reciente revisidn evidencié una reduc- cién del 29% del riesgo de ataque cerebrovascu- Jar en pacientes tratados con estatinas. Enfermedad cardfaca: la fibrilaci6n auricu- lar asociada con enfermedad valvular es conoci- da desde hace tiempo como un importante factor de riesgo en la produccién de infartos cerebrales y también Io es la fibrilacién auricular crénica sin compromiso valvular. Aunque antes de los 60 afios el riesgo tromboembdlico es de alrede- dor del 1,5% por afio, superada esta edad, la posibilidad de desarrollar embolismo es consi- derablemente superior, sobre todo si se suman alteraciones cardfacas coadyuvantes, con lo que puede llegar al 18% anual (si se combinan fibri- lacién auricular con insuficiencia cardfaca con- gestiva, historia de tromboembolia previa ¢ hipertensi6n arterial), Entre fa octava y la nove- na décadas de ta vida, el 30% de los eventos isquémicos cerebrales estan vinculados con esta arritmia, La identificacién de hipertrofia cardfaca (por electrocardiograma 0 por ecograffa) aumenta cerea de cuatro veces el riesgo de infarto cere- bral; también la insuficiencia cardfaca congesti- va incrementa las posibilidades de desarrollar manifestaciones cerebrovasculares, factores que se potencian hasta llegar a seis veces si se aso- cian con fibrilacién auricular, El infarto de miocardio es un factor importan- te durante las primeras dos semanas de su evolu- cién (perfodo agudo), en particular si afecta la cara anterior y es transmural, En su fase crénica los infartos de miocardio se asocian con una mayor incidencia de acontecimientos cerebro- vasculares a través de secuelas acinéticas y aneurismas cardiacos Tabaco: el consumo de tabaco duplica el ries- go de infarto cerebral; su mecanismo de accién serfa multifactorial, entre esos factores que resaltarfa el efecto hipertensor de la nicotina Aleohol: el consumo abusivo tiene el efecto opuesto que la ingestién moderada: eleva la in dencia de enfermedad cerebrovascular, y su mecanismo estaria relicionado también con el incremento de la tensiGn arterial, ademas de ele- var los triglicéridos, el hematocrit, producir arritmias y activar la agregaciGn plaquetaria, La abstinencia alcohélica también puede incremen- tar el riesgo de ataques cerebrovasculares. Anticonceptivas orales: si bien los trastornos cerebrovasculares arteriales y venosos pueden ocurrir durante el embarazo y el puerperio, estos eventos son més frecuentes durante el tratamien- to con anticonceptives. Aunque con los mas modemos su incidencia es considerablemente menor, s¢ especula que su acci6n esta relaciona- da con la produccién de estados de hipercoagu- labilidad. B1 riesgo se incrementa atin més si las mujeres que consumen estos farmacos fuman y padecen de migraita, Drogas: el empleo de férmacos con efecto euforizante, estimulante 0 descongestivo, a como de derivados ergolinicos y triptanos antija- quecosos han sido relacionados con la génesis,EERE ae de eventos vasculares en adultos jévenes que los consumen. La cocafna, las anfetaminas y los descongestivos de las mucosas respiratorias tie- nen probablemente mecanismos fisiopatoldgi- cos comunes: hipertensién arterial, vasocons- triceidn, vasculitis y activacién de la agregacién plaquetaria. También se han descrito trastornos vasculares cerebrales en pacientes tratados con férmacos antirretrovirales y antineoplisicos. Factores hematolégicos: déficit de los inhibi dores fisiolégicos de la coagulaci6n (antitrombi na IIT, proteina C y protefna $); la presencia de anticuerpos antifosfolipidicos, de anticoagulante IGpico y el aumento de la agregabilidad plaque- taria aumentan el riesgo de desarrollar enferme- dad cerebrovascular. La resistencia a la proteina C activada es un frecuente trastorno hematolégico congénito asociado con eventos cerebrovasculares, y la mutacién del factor V de Leiden es la alteracién hereditaria mas relevante en la produccién de trombosis venosa cerebral y en cl aumento del riesgo de trombosis recurrentes. Recientemente también se ha vinculado el aumento del inhibi- dor del activador del plasminégeno (PAL) con distintos procesos trombéticos arteriales y venosos cerebrales. DIAGNOsTICO. El comienzo brusco de manifestaciones foca les es caracteristico de un evento vascular; sin embargo, otras patologias neurolégicas pueden manifestarse de forma similar y es necesario descartarl Alteraciones metabsticas: tanto la hiperglu- cemia (estado hiperosmolar no cetésico) como Ja hipoglucemia, también la encefalopatia hepé- tica y la hiponatremia, pueden producir manifes taciones focales que simulan un evento cerebro- vascular. Crisis epilépticas: las convulsiones no son un sintoma de manifestacién frecuente de lesién cerebrovascular pero pueden ocurtir. En especial las crisis focales motoras 0, mas atin, las crisis, inhibitorias (detencién del lenguaje simulando afasias) pueden confundirse con ataques isqué- micos transitorios, sobre todo si el paciente es portador de una enfermedad obstructiva de vasos precerebrales. Una variante de AIT es la aparicién de movi- mientos de tipo hemibélico en el hemicuerpo contralateral a una severa estenosis carotidea 0 silviana, fen6meno que se interpreta como secundario a la isquemia de ganglios basales. Otras veces las crisis focales motoras dejan paso a una pardlisis posictal del sector afectado por la convulsién (pardlisis de Todd), y si no se tiene el dato de la existencia del fendmeno con- vulsivo resulta muy dificil el diagnéstico. También las manifestaciones sensitivas de tipo epiléptico resultan diffciles de diferenciar de eventos transitorios isquémicos de tipo sensitivo (sindrome sensitivo puro). ‘Tumores: en algunos casos los tumores cere- brales pueden cursar con sintomas transitorios 0 pueden producir sintomas de comienzo brusco cuando sangran en su interior. Hematoma subdural: no es comiin que simu- Te un cuadro vascular pero en algunas ocasiones pueden presentarse manifestaciones reversibles en pacientes con esta patologia (p. ej. afasia). Migrafia: los pacientes con migraita clisica desarrollan con frecuencia signos focales (gene- ralmente visuales) seguidos del tipico dolor con fotofobia, sonofobia, néuseas y vémitos. Una variante de migrafia familiar hemipléjica puede ser un problema diagnéstico si no se reconoce el antecedente familiar y se trata del primer evento. Histeria y simulacién: son causas frecuentes de confusién con enfermedad cerebrovascular, sobre todo si se toman los episodios reversible dificiles de comprobar una vez que han sucedi do. En la histeria, la actitud del paciente suele ser mas genuinamente enferma (invitando a la reexaminacién; en cambio, la simulacién suele evadirla) y la persuasin puede resultar més efi- caz para detectar manifestaciones extrafias en el examen clinico. Hemihipoestesias, hemipare- sis, mutismos y cegueras son manifestaciones comunes que pueden inducir a error en el diag- néstico clinico. Otros sintomas, como mareos, vértigos post- rales, incontinencia urinaria y pérdida de cono- cimiento brusco con caidas precedidas por oscurecimiento visual, no suelen considerarse de origen vascular isquémico cerebral, sobre todo sino existen otras manifestaciones encefi- licas mejor definidas. PLAN DE ESTUDIO ‘Cuando nos encontramos frente a un enfermo que present6 bruscamente sintomas 0 signos focales se proceder en primer término a recabar toda la informacién y antecedentes necesarios para luego decidir la realizacién de exdmenes complementarios y tomar las decisiones tera- péuticas apropiade La tendencia actual es considerar el evento vascular cerebral como una emergencia médica, por fo tanto estos pasos deben darse con lamayor celeridad posible sin que ello signifique disminuir la calidad de nuestra intervencién, Anamnesis y examen neurolégico Si la forma de comienzo es en actividad o en reposo es un dato importante, como también lo es el tiempo transcurrido desde la instalacién del evento, Cuando sucede durante el reposo noctur- no, la mayoria de las veces no es posible definir con precision el momento de inicio del proble- ma, y se suele considerar el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente fue visto 0 que recuerde por tiltima vez. hallarse en su do normal, a lo que se suma el tiempo transcu- rrido entre el despertar y Ia Hegada de la emer- gencia, En cambio, cuando sucede en actividad, el tiempo puede determinarse con claridad y ademas puede valorarse su posible vinculaci6n con movimientos bruscos o traumatismos cervi- cales. Debe precisarse la existencia de factores de riesgo vascular, como hipertensién arterial, diabetes, arritmias y enfermedades cardfacas, consumo de alcohol, tabaco o drogas, debido a que son datos importantes para el diagndstico y la identificacién de subtipos de enfermedad cerebrovascular. La existencia de cefaleas en el comienzo del cuadro asociadas a signos focales nos alertariin sobre la posibilidad de una hemorragia intrace- rebral, al igual que la aparicién de vémitos en un paciente con signos focales supratentoriales (la incidencia de vémitos es considerablemente menor en la isquemia si se 1a compara con las hemorragias en las lesiones hemisféricas). El 400 mg/dL. TA sist6lica > 185 Diastolica > 110 ‘TC: hay hemorragia o infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 del hemisferio) coagulacién, y luego evaluar metédicamente los criterios de aplicaci6n de la droga, Resulta ideal que estos tres ftems (evaluacidn neurolégica, TC y extraccién de sangre) se vayan realizando en Torma paralela con el fin de reducir los tiempos y posibilitar en el menor tiempo posible la apli- cacién del tratamiento (fig, 2-16). En la etapa de infusi6n el paciente debe hallar- se en una unidad de cuidados especiales, y la presién arterial previa a la infusion intravenosa no debe superar los 185/110 (mayor riesgo de sangrado); la dosis de rTPA recomendada es de 0,9 mg/kg peso hasta un maximo de 90 mg, un 10% se administra en bolo y el resto se infun- de en una hora. Se suspendera la infusién si se constata empeoramiento durante ta aplicacién: no se deben administrar antiagregantes ni hepa- rina (mayor incidencia de hemorragias) durante las primeras 24 horas posteriores a la infusion del trombolitico. Tras la infusién serdn controla- dos estrictamente Ia tensin arterial, el estado neurolégico y la posibilidad de sangrados, lo cual se corregiré con plasma fresco, crioprecipi- tados y reposicidn globular, si fuese necesatio, Otra posibilidad terapéutica para las primeras horas del evento vascular es el empleo de farma- cos con efecto neuroprotector. Como referimos al principio, la isquemia produce liberacién de neurotransmisores excitotéxicos, Jos que a su vez producen sucesos encadenados que terminan con mayor dafio neuronal. Hasta el momento, los numerosos estudios realizados con diversas drogas con diversos mecanismos de accién no han mostrado diferencias significativas en su evolucién con el grupo placebo. En aquellos pacientes que no son pasibles de tratamiento trombolitico, la aspirina es el tinico farmaco antiagregante plaquetario que ha sido evaluado en el tratamiento del ataque cerebro- vascular agudo, La recomendacién para su uso deriva de los resultados de dos estudios, el IST (International Stroke Trial) y el CAST (Chinese Acute Stroke Trial), los cuales demostraron que la utilizacién de aspirina en dosis de 160 a 325 mg es segura y produce un beneficio pequefio pero claro en el contexto del ataque cerebrovas- cular isquémico agudo. Manejo de la presién arterial en la isquemia cerebral aguda La hipertensién arterial, un factor de riesgo muy frecuente para ataques vasculares, se halla cominmente elevada (aproximadamente en el 80%) en los pacientes con isquemia cerebral en las primeras horas de evoluciGn, y es comin un erfor de interpretacién en el que se responsabili- za a esta elevacién de la tensién arterial en el momento del infarto cerebral como productor del cuadro y factor agravante, cuando no slo no es asf sino todo lo contrario: la elevacién de la ten- sién en ese momento puede limitar la lesién al61 FASE HOSPITALARIA Presuncién de ataque isquémico agudo en posible periodo de ventana Evaluacién neurolégica inmediata at HTomografia computarizada de cerebro} RM/difusion/pertusio/ARM, [Laboratorio de urgencia JGlucemia, uremia, creatinina, TP, KPTT Interrogatorio y examen neurolégico ‘Imagenes Laboratorio Hepatograma, trombofilia, ionograma, hemograma y plaquetas Diagnéstico * Basado en la clinica. No hay prueba diagnéstica temprana de isquemia cerebral; paraddjicamente sila TC es positiva temprana hay que evitar los tromboltticos, + Error de diagnéstico: 3-5% ‘ACCIONES EN FORMA SIMULTANEA Fig. 2-16. Diagrama de flujo para el manejo del paciente con presuncién de ataque cerebrovascular isquémico a su arribo al hospital. ARM, angiorresonancia magnética; TP, tiempo de trombina; KPTT, tiempo de tromboplastia parcial activada. favorecer la circulaci6n colateral en el area de penumbra. El riesgo de reducir la presion es entonces precipitar un agravamiento del cuadro neurol6gico y, salvo que el paciente haya sido seleccionado’ para un tratamiento trombolitico (en cuyo caso el ajuste de la presién resulta nece- sario a valores entre 185 de'TA sistélica y 110 de TA diastGlica), la tensién debe respetarse. La elevacién de la presién arterial hallada en ese momento puede tener origen en una hiper- tensién desconocida para el paciente: estrés emocional, respuesta cerebral de adaptacin al dafio agudo © hipertensién intracraneal; y la reduccién intempestiva de la hipertensién pro- duciria disminucién de la perfusién en areas periféricas, robo circulatorio, sobre todo si los férmacos empleados para hacerla descender tie~ nen efecto vasodilatador, o hemoconcentraci6n, si tienen efecto diurético. De todas formas hay ciertos Ifmites, los cuales, si son sobrepasados, es aconsejable actuar tanto para reducir la presién como para elevarla (cua- dro 2-6). En todos los casos la tensidn se debe medir repetidas veces ya que es comin su reso- lucién espontinea, y se debe considerar el nivel como estable en por lo menos tres determinacio- nes; también en caso de actuar farmacolégica- mente se deberd controlar con cuidado el efecto para evitar acciones hipotensoras excesivas. Manejo del medio interno La mayoria de los estudios realizados en ani- males de laboratorio coinciden en mostrar una clara relacién entre la elevaci6n de los niveles plasmaticos de glucosa, la gravedad del estatus neuroldgico y la expansién del infarto; sin embargo, en los estudios clinicos en seres huma- Cuadro 2-6. Casos en los que se debe tratar la Aipertensin arterial 1. Cuando afeeta otros Srganos 2, Si descompensa una enfermedad cardiaca 3. Cuando supera 220/120 mm Hg en hipertensos 4, Cuando supera 220/110 mm Hg en normotensos 5. En la diseccién adrticanos el tratamiento muy agresivo con intencién de normalizar los niveles no mejora la situacisn, Alrededor del 25% de los pacientes con ata- ques vasculares cerebrales presentan glucemias altas al ingreso, lo que fisiopatolégicamente podria relacionarse con diabetes latente o decla- rada, 0 como respuesta al estrés. Por lo tanto, es recomendable evitar el empleo de soluciones glucosadas, efectuar una monitorizacién repeti- da de la glucemia en los primeros dias y tratar las elevaciones plasmaticas de glucosa superio- res a 150 mg/dL. Complicaciones respiratorias En pacientes con trastomnos cerebrovasculares hay dos complicaciones respiratorias que incre- mentan la mortalidad y que se pueden prevenir: embolia pulmonar y broncoaspiracién. EI 10-20% de los pacientes con enfermedad cerebrovascular presenta embolias pulmonares y de éstos, el 1% fallece por esta causa, lo que suele ocurrir con més frecuencia en la primera semana de evolucidn. Se debe sospechar ante la aparicién de disnea, hemoptisis y dolor tordcico; en estos casos fa realizacién de estudios ventila- cidn-perfusién puede ser de gran utilidad para confirmarlo. Se recomienda emplear profilicticamente dosis bajas de heparina subcutinea o sistemas de com- presién neumética de los miembros inferiores, y para el tratamiento del tromboembolismo, la anti- coagulacién: comenzar con heparina y proseguir con acenocumarol o warfarina durante tres meses. La disfagia es una alteracién frecuente en pacientes con isquemia cerebral, no s6lo por compromiso troncal sino por lesién hemistéric la broncoaspiracién ocurre en dos tercios de los pacientes con infarto troncal y en una cuarta parte de los casos con infartos hemisféricos y es causa de gran parte de las muertes por neumo- patias aspirativas. Resulta entonces imprescindi- ble la identificacién temprana de las alteraciones deglutorias, que pueden confirmarse por video- fluoroscopia y proceder a colocar una sonda nasogéstrica hasta que el trastorno mejore; si se prolongara el problema, se recurrird a la realiza- cidn de gastrostomia. Alteraciones esfinterianas y escaras La identificacién de disfuncién vesical, esen- cial para evitar retenciones, infecciones urina- rias y otras complicaciones renales, es indica- cién de sondaje intermitente o sonda Foley. Para la incontinencia son ttiles los dispositivos colec- tores (Urodrop®) y los pafales. La prevencién de las lesiones por deciibito se basa en reducir el tiempo de apoyo de zonas sensibles como las del trocdnter mayor del fémur, sacrococetgeas, maleolares externas y los talones. La rotacién del paciente cada dos horas suele evitar estas complicaciones; también se pueden utilizar col- chones de agua 0 neuméticos para este fin. Heparina y otros anticoagulantes Hay evidencia de que los factores de coagula- ci6n son responsables de los trombos formados en zonas de bajo flujo, en cambio Tas plaquetas estan vinculadas con los territorios de alto flujo. Algunos autores recomiendan la utilizacién, empirica de estos firmacos como tiltimo recurso para estabilizar a pacientes con miiltiples ata- ques isquémicos transitorios, para el tratamiento de infartos progresivos, sobre todo del sector vertebrobasilar y en el caso de cardiopatias embolizantes con alto riesgo de tromboembolia y escasas 0 nulas secuelas encefilicas. EI objeto es impedir la trombogénesis creada por la cascada de coagulacién y detectar aque- Ilos casos en que la ecuacidn Tiesgo-beneficio sea favorable, pero debe recordarse que son dicaciones empiricas (no basadas en eviden- cia de tipo 1). La tinica indicacién para el empleo de heparinas en el ataque cerebrovascular agudo general mente aceptada es para la prevencién de la trombosis venosa profunda. La anticoagulacién oral por tiempo prolonga- do est4 firmemente indicada en la fibrilaci6n auricular asociada con valvulopatia y también en la fibrilaci6n auricular no valvular. Varios ensa- yos doble ciego aleatorizados han demostrado Teduceién del riesgo de ataques cerebrovascula- res en alrededor del 80% en pacientes con fibri- Jaci6n auricular tratados con warfarina, PREVENCION SECUNDARIA _ Antiagregantes plaquetarios Aspirina En la prevencién secundaria, varios estudios aleatorizados controlados muestran una signifi- cativa reducci6n del riesgo de isquemia cerebral de aproximadamente el 20%, y de muerte de ori- gen vascular del 50%. La ausencia de beneficio observada en mujeres puede deberse a Ja falta depoder estadistico producida por una menor inci- dencia y tecurrencia del ACV en el género alu- dido. La dosis para usar atin no esté definida; a pesar de esto la mayorfa de los autores sugiere dosis que oscilan entre 100 y 500 mg/dfa, efecto que se extiende durante el perfodo de vida de la plaqueta. Tidlopidina y clopidogrel La ticlopidina y su andlogo, el clopidogrel, son derivados tienopiridinicos que inhiben la agregaci6n plaquetaria. El clopidogrel difiere esiructuralmente de la ticlopidina por la adici6n de un grupo carboximetilo en vez de un hidré- geno en su cadena interefclica Ambos agentes son inactivos y requieren su transformacién metabélica en el higado a un metabolito activo, Hay evidencias que indican la existencia de dos tipos distintos de receptores adenosin_5- difosfato (ADP) plaquetarios: uno de baja afini- dad, purinérgico tipo 2 que esta acoplado a pro- tefnas G, el cual al ser activado por ADP induce la movilizacién del calcio de los depésitos inter- nos de la plaqueta, lo que favorece la activacién del complejo glucoprotefna Ifb/IIfa, la unin al fibrindgeno y la agregacién plaquetaria; el otro tiene alta afinidad y es responsable del cambio de forma plaquetario y del influjo rapido de calcio, El mecanismo de accién de estas drogas esti mediado probablemente por su unin a receptores ADP de baja afinidad, los cuales, bloqueados, producen la inactivacién del complejo glucopro- teina Tb/IMla y la inhibicién de su unién al fib négeno, lo que resulta en reduceién de la agrega- cidn plaquetaria y una menor formacién de trom- bos. Ninguno de estos farmacos tiene actividad sobre la ciclooxigenasa de la pared arterial. El efecto es concentracién dependiente y requiere més de 48 horas para que se presente una significativa accién antiplaquetaria (500 mg/dia en dos tomas con ticlopidina y 75 mg/dia en una toma con clopidogrel); sin embargo, recientes estudios de laboratorio sugieren que ambos férmacos desarrollan una actividad anti- trombética mas répida que la que se puede pre- decir por su transformacisn metabdlica. Ambas drogas prolongan el tiempo de sangra- do al doble, el que se normaliza a los 10 dias de suspendido el tratamiento, tiempo que corres- ponde a la vida media de las plaquetas El estudio TASS compars el efecto de la aspi- rina con la accién de la ticlopidina en mas de 3.000 pacientes con episodios isquémicos pre- vios no severos (prevencién secundaria), y se observ una reduecién del 12% en la incidencia de nuevos eventos o muerte. El 21% del grupo de ticlopidina contra el 14% del que us6 aspiri- na abandon6 el tratamiento, En un porcentaje significativo de los casos se observan efectos colaterales, que suelen ceder después de la reduecién de la dosis: los gas- trointestinales son los més frecuentes (20%) pero los mas graves son la neutropenia severa (recuento de neutrofilos < 450/mm?) que se pre- senta en el 0,9% de los pacientes tratados. Se han informado ademas parpura trombocitopéni- ca trombstica, alteraciones cutineas (rash, urti- caria) y elevacién en el colesterol sérico (9%). Los efectos adversos, generalmente, ocurren en los primeros meses por lo que se sugieren con- troles hematolégicos cada dos semanas hasta los tres meses de iniciado el tratamiento. El estudio mas importante con clopidogrel es el CAPRIE, que incluyé mas de 19.000 pacien- tes con ateroesclerosis sintomatica (infarto mio- cérdico 0 isquemia cerebral reciente), los que fueron asignados al azar para recibir aspirina (325 mg/dfa) 0 clopidogrel (75 mg/dfa). El clo- pidogrel fue asociado con una reduccién del 8,7% comparado con a aspirina en la incidencia combinada de infarto de miocardio, isquemia cerebral y muerte de causa vascular. Dos suba- nalisis posteriores indicaron que los pacientes diabéticos y aquellos con historia previa de accidente cerebrovasular o infarto de miocardio tenfan un beneficio relativamente mayor si reci- bian clopidogrel comparado con aspirina. Los efectos adversos ocurrieron con menos frecuencia y la neutropenia hallada no difirié significativamente de la producida en el grupo control; por estos motivos 1a FDA aprobé este farmaco para la prevencidn secundaria de even- tos vasculares en pacientes con ateroesclerosis sintomdtica, También se han informado algunos casos de piirpura trombocitopénica, generalmen- te dentro de las primeras dos semanas de inicia- da la terapia. Recientemente se han publicado los resultados de dos estudios (MATCH y CHARISMA) que evaluaron la combinacién de aspirina con clopi- dogrel para la prevencién secundaria de un muevo ataque cerebrovascular; éstos evidencia- ron que dicha asociacién aumentarfa el riesgo de hemorragias por lo cual no estaria recomendada su combinaci6n hasta el momento. Desde la aparicién del clopidogrel, ha auido significativamente la utilizacién de la ticlopidina en favor del primero por su mejor perfil de seguridad,(Cameo ce. Dipiridamol Posee propiedades vasodilatadoras y antitrom- béticas. Inhibe la fosfodiesterasa e incrementa las concentraciones de AMP ciclico y GMP ciclico, los cuales acttian como inhibidores de la activacién y de la adhesi6n plaquetaria. Ademas, inhibe la recaptaciGn de la adenosina (con efec- 10 vasodilatador) por parte de los eritrocitos, incrementa su disponibilidad y su efecto. La absorcién del dipiridamol en las formula- ciones de liberacién instanténea es errdtica. Por Jo tanto fue desarrollada una nueva formulacién de liberacisn prolongada, lo que permite niveles plasmiticos méis estables de la droga en sangre. Esta formulacién fue evaluada en el estudio de prevencién secundaria ESPS-2 (European Stroke Prevention Study). Se traté de un estudio doble ciego, multicéntrico, que comparé aspirina y dipiridamol, cada una en forma individual y en combinacién (aspirina 50 mg-dipiridamol 400 mg por dia). Después de dos afos de seguimien- to se evidencié una reduccién del riesgo relativo en todos los tratamientos evaluados comparados con placebo, y resulté la diferencia mas signifi- cativa en la combinaci6n aspirina-dipiridamol (37%). El perfil de seguridad de 1a combinacién comparada con la aspirina fue similar. Los even tos adversos asociados mis frecuentemente informados son los gastrointestinales (nduseas, dispepsia, dolor abdominal, vémitos y diarrea) y la cefalea (generalmente transitoria). Tratamiento quirurgico Endarterectomia carotidea La extirpacién quirtirgica de Ia lesién atero- matosa a nivel de las carétidas creci6 en forma sostenida tras su introduccién en la década de 1950, de tal forma que a fines de la década de 1970 la identificacién de enfermedad carotidea era casi sindnimo de cirugfa vascular. Sin embargo, el tinico estudio aleatorizado existente hasta entonces era el publicado en JAMA, en 1970, el cual incluyé una cantidad importante de casos con manifestaciones verte- brobasilares. Un segundo estudio publicado en 1984 con grapo control tuvo que ser suspendido por la alta morbilidad posoperatoria del grupo gico. En 1985 un importante ensayo cooperative demostrd que el bypass carotideo-silviano, una atractiva solucién quirdrgica disefiada que toma en parte la experiencia exitosa del bypass aorto- coronario, no es un recurso eficaz para el trata~ miento de la oclusién carotfdea 0 de la arteria silviana a pesar de su baja morbimortalidad ope- ratoria, pero ademas terminé de poner en e dencia Ia falta de estudios prospectivos que sefialen la utilidad de la cirugia en el cuello. Tres estudios mas recientes (NASCET, ECST, VACS) demostraron que cuando la endarterecto- mia carotidea se realiza con indices de morbi- Cuadro 2-7. Endarterectomta carotidea vs. tratamiento médico en pacientes con enfermedad carotidea sintomatica Estudio Tratamiento médico NASCET ACV homolateral 26% ACV mayor 1% fatal (a dos aitos) ECST 21,9% ACV no fatal + muertes ACV incapacitame + muettes 11% Endarterectomia P + tratamiento médico 9% 0,001 3% 0,001 12,3% 6%mortalidad aceptables, mejora la evolucién de los pacientes con estenosis severa (mas del 70%) de la cardtida interna en el cucllo (cuadro 2D), El estudio europeo ECST aporté ademas la falta de beneficio quinirgico en pacientes con estenosis leves (0-29%); mas recientemente se informaron los resultados en los dos grupos intermedios (30-49% y 50-69%), en ambos la cirugia no fue mejor que el tratamiento médico tomando como seguimiento 6-7 aftos y 4-5 afios, respectivamente. El riesgo perioperative de isquemia cerebral o muerte fue del 8%, aproxi- madamente. En la figura 2-17 se muestran las formas de medir angiogréficamente la estenosis al dividir el didmetro de la luz residual por el didmetro luminal de la porcién distal o a la misma altura de Ja lesi6n ateromatosa de Ia cardtida interna. ‘Aproximadamente el 5% de la poblaciGn entre los 60 y 80 afios sulre estenosis carotideas asintomaticas, que se pueden detectar por aus~ cultacién de los vasos del cucllo y confirmar por medio de estudios no invasivos y accesibles como el Doppler. Varios estudios con diferente disefio experimental se han realizado o atin estén en marcha con resultados que mantienen la controversia: operacién frente a tratamiento médico (enriquecido actualmente por el uso de estatinas y los nuevos antiagregantes plaqueta- rigs) en fa obstruccién de la carétida interna asintomatica, De los cuatro estudios realizados, slo uno (ACAS) demuestra una significativa reduceién (p= 0,004) del riesgo de isquemia homolateral a la estenosis, 0 muerte de aproximadamente el 50% a cinco afios, pero visible fundamental- mente en el sexo masculino (cuadro 2-8). Puesto a la inversa, al cabo de ese periodo el 89% con estenosis carotidea asintomdtica segufa vivo y no habfa presentado eventos homolaterales con- tra el 95% del grupo quirirgico, de un 2% por aflo se reduce al 1% por afio pero con el riesgo perioperatorio concentrado en el mes quirirgico del 23%. Estos estudios también han servido para con- firmar que la enfermedad carotidea es un impor- tante predictor de enfermedad coronaria y, por Jo tanto, no debe olvidarse la investigacién de esta patologfa en los pacientes portadores de estenosis de vasos proximales. La angioplastia es en cierta forma similar a la endarterectomia clisica debido a que cortige el proceso estenosante, pero en vez de la extrac- cién del ateroma se lo fragmenta y comprime contra la pared arterial, con lo que se expande la aA OC aa one od 1 NASCET ———— 1A ECST BI Fig. 2-17. Formas de medir angiogréticamente la estonosis. EI NASCET utilizé un método dis- tinto del ECST para medir el grado de obstruc- cién, por Io tanto e! 48% de los casos caracteri- zados como severos en el ECST son modera- dos para el NASCET. La mayoria de los autores recomienda emplear el método utilizado en el NASCET para la seleccién quirirgica de los casos. luz del vaso estendtico. Para evitar la disecciGn de la placa con la consiguiente reestenosis 0 embolismo distal, el procedimiento se completa con la colocacién de tn filtro 0 balén distal y de una endoprétesis vascular (sien?) (fig. 2-18 A, B y ©). La promisoria cirugfa endovascular con angioplastia y colocacién de endoprétesis no ha superado a la endarterectomfa carotfdea en varios estudios realizados hasta el afio 2006. La Cuadro 2-8. ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) Cirugia T. médico ACY homolateral 1% 51% © muerte Todo ACV 25,5% 20,7% severo o muertec Fig. 2-18, A. Angiograffa que muestra las tipicas imagenes en cuentas de rosario con dilataciones y consiricciones de la displasia fibromuscular de la arterla cardtida intema. B. Tratamiento por angio- plastia con balén y colocacién de WallsStent de 10/40 mm. C. Arteriogratia posangioplastia, en la que Se observa la rectificacién de las lesiones. (Cortesia de J. J. A. Cosentino, Servicio de Hemodinamia, Hospital Briténico.}poblacién en la cual los resultados de la angio plastia carotidea y la colocacién de endoprétesis, equilibran a los de la endarterectomia es en aquellos pacientes considerados de alto riesgo: restenosis posendarterectomia, ateroesclerosis, inducida por radiacidn, aquellos con enfermedad cardiaca 0 pulmonar graves, 0 que presentan lesiones inaccesibles y extensas. Bibliografia Barnet HIM. Aspirin in stroke prevention; an overview. Stroke 21 1990; (Suppl 4):40. Bamett Connor E, Khaw K. Diabetes mellitus: an indepen- dent risk factor for stroke, Am J Epidemiol 1988;128:116. Bogouslavsky J, Cachin C, Regli F. Cardiac sources of ‘embolism and cerebral infarction, clinical consequences and vascular concommitants: The Lausanne Stroke Registry, Neurology 1991;41:855. Cao P, De Rango P, Verzini F, Outcome of carotid stenting versus endarterectomy: a case-control study. Stroke 2006;37:1221-6. Donahue RP, Abbot RD, Reed DM, Yano K. 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The Lancet 2007;369:275-82.HEMORRAGIAS INTRACRANEALES NO TRAUMATICAS Raul Rey y Luciana Melamud INTRODUCCION __ Las hemorragias intracraneales pueden desa- rrollarse dentro del parénquima encefilico, del espacio subaracnoideo y de los espacios subdu- rales o epidurales. La gran mayoria de las hemorragias intrapa- renquimatosas son secundarias a hiperten- sién arterial (HTA), a ruptura de malformacio- nes arteriovenosas (MAV) 0 a angiopatia ami- loide en pacientes de edad avanzada o, con menor frecuencia, a sangrado intratumoral. La causa més frecuente de hemorragia subarac- noidea (HSA) es la traumatica, las causas no traumaticas casi siempre se deben a la ruptu- ra de aneurismas saculares y, en menor medi- da, a MAV. Los sangrados en los espacios subdurales y epidurales son por lo general consecuencia de traumatismos. Cada tipo de hemorragia se analiza en la sec- cién correspondiente. HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS _ Se denomina hemorragia cerebral o intrapa- renquimatosa al sangrado que se produce dentro del encéfalo como consecuencia de la ruptura de un vaso, ya sea una vena o una arteria cerebral. Puede extenderse al sistema ventricular o espa- cio subaracnoideo, A los fines didacticos, en este capitulo se usard este término como sin6nimo de hematoma intraparenquimatoso (HIP). Los HIP representan el 10% al 15% de los accidentes cerebrovasculares y la HTA constituye el factor de riesgo més importante, que se detecta en un 75% de los casos. Miller Fisher fue uno de los primeros en propo- ner que los HIP secundarios a HTA estaban cau- sados por la ruptura de los vasos perforantes debi- litados por lipohialinosis. Otras causas son la rotura de vasos neoformados (hemorragia intratu- moral), de vasos congénitamente anormales (mal- formacién vascular) 0 de vasos afectados por pro- cesos inflamatorios (arteritis). También se encuentran las relacionadas con ef sistema de Ia hemostasia como alteraciones de Ja funci6n pla- guetaria y del sistema de la coagulacién. La etiologia puede variar con la edad del paciente; en aquellos con menos de 40 afios, las malformaciones arteriovenosas y los caverno- mas son la causa més comin de hemorragia intracerebral; entre los 40 y 70 afios las lesiones mas frecuentes son las hemorragias profundas secundarias a ruptura de pequefias arterias per- forantes y relacionadas con HTA; mientras que en los ancianos se puede encontrar también hemorragias lobares secundarias 2 angiopatia amiloide Hasta el aio 1973 el diagnéstico diferencial entre los HIP y las lesiones isquémicas cere- brales se basaba en los sintomas y signos que presentaba el paciente, asi como en la puncién lumbar (PL) y el examen del liquido cefalorra- quideo (LCR). Todos estos elementos plantea- ban mas dudas que seguridades diagndsticas y agregaban morbimortalidad al episodio cere- brovascular. La introducci6n de la tomografia computarizada (TC) cerebral revolucioné el diagndstico y, en consecuencia, el manejo tera- péutico de los pacientes con HIP y ataques cerebrovasculares en general. La TC permite el diagndstico preciso no sdlo del HIP sino de su localizacién, y se pueden reconocer las peque- fias hemorragias que antes eran diagnosticadas clinicamente como isquemias, 0 evidenciar las discordancias que a veces existen entre los sig- nos clinicos y la extensiGn de la hemorragia. En los tltimos afios, el método de imagenes por resonancia magnética (RM) se ha tornado muy importante para lograr una mayor precision topografica y definicidn en ef control evolutive de la hemorragia. Las manifestaciones clinicas y los hallazgos del examen neurolégico dependen del tamafio y de la localizacién de 1a hemorragia. Se describen a continuacién los HIP subdivididos, de acuerdo con su localizacidn y patogenia, en profundos y lobares.ee Hematomas intraparenquimatosos profundos Son aquellos que se asientan en la profundi- dad del encéfalo, en especial en los ganglios basales (putamen y télamo), cépsula interna y a nivel infratentorial (protuberancia y cerebeio). También se denominan hematomas hipertensi- vos debido a la alta prevalencia de HTA en estos pacientes. Manifestaciones clinicas La mayor parte de los HIP se produce durante la actividad fisica y en especial en el transcurso de estados de estrés, y sélo el 3% durante el sueno. La presentacién tipica es la de un déficit neuroldgico de presentaci6n aguda que progresa en el término de unos 90 minutos, asociado en el 60% de los casos con trastornos de la concien- cia, Dado que el hematoma crece, los sintomas Hegan a un maximo en el perfodo de algunos minutos hasta tres horas (aunque el curso fluc- twante no descarta el diagndstico de HIP), Los pacientes con hemorragias talémicas (fig. 3-1) 0 en el tronco del eneéfalo (fig. 3-2) pueden pre- sentar coma debido al compromiso del sistema activador reticular ascendente (SARA). El dete- rioto del sensorio es un signo de mal prondstico, especialmente en pacientes con hemorragias putaminales. Fig. 3-1. TC cerebral que muestra una imagen hiperdensa correspondiente a un hematoma talamico con desplazamiento e inundacién ven- tricular. Las cefaleas son mas frecuentes en los HIP gue en las isquemias, pero de ninguna manera establecen el diagnéstico diferencial debido a que se presentan en ambas circunstancias, Hasta 1 50% de los pacientes presenta vémitos en res- puesta a la hipertensi6n intracraneal o a la pre- sign que la hemorragia ejerce sobre el centro del vomito ubicado en el piso del cuarto ventriculo. Las crisis convulsivas son muy infrecuentes en Jos pacientes con hemorragias localizadas sola- mente en los ganglios basales y no ocurren en aquellos con hematomas talmicos, troncoence- félicos 0 cerebelosos, mientras que el 20% de Jos pacientes con hemorragias que comprometen la corteza padece este tipo de ataques, De pre- sentarse, las crisis son habitualmente focales y se manifiestan en las primeras horas. El cuadro tipico de un hematoma extenso es el de un défi- cit neurolégico de instalacién més o menos brus- ca con curso progresivo, sin fluctuaciones, aso- ciado con cefalea y vémitos, con deterioro del estado de conciencia, mientras que el de un pe- queiio hematoma es indistinguible del de un pequeiio infarto. Bl déficit focal dependerd de la topografia de la hemorragia. Las localizaciones mas frecuentes son las putaminales, sustancia blanca subcortical, tilamo, protuberancia, cere- belo, cdpsula interna y caudado, En el cuadro 3- 1 se resumen las caracteristicas clinicas salientes de los HIP profundos. La hemorragia cerebelosa se manifiesta por un sindrome agudo de hipertensién intracraneal, con cefalea, vémitos, ataxia y gradual deterioro de la conciencia; el cuadro alcanza la mayor intensidad de los signos en pocas horas, lapso durante el cual cl paciente puede manifestar vértigo e incapacidad para caminar 0 mantenerse de pie. Fig, 3-2. RM en tiempo de relajacion T1 que muestra una imagen hiperintensa en el tronco del encéfalo causada por una hemorragia en un cavernoma.SORTA alle cA Cuadro 3-1. Signos de hemorragia intracerebral profunda segiin la topografta Signos Putaminal Talémica | Pontina Cerebelosa Motores y Hemiparesia yhe- Hemihipoestesia y Cuadriparesia, Ataxia de tronco 0 sensitivos mihipoestesia con-_leve paresia contra- Descerebracién miembros, disartria, iralateral lateral paresia facial homolateral Oculomotores Hemianopsiaho- | Desviacién conju- Paresia de Ja mira-Paresia VI par ‘ménima contralate-gada de los ojos da horizontal hacia homolateral. ral. hacia el mismo la- el mismo lado, mo-Paresia de la mira- Desviacién conju- doo haciael lado —vimientos vertica- da conjugada. gada de los ojos opnesto, conver- les reflejos preser-Nistagmo ocular hacia el mismo | gencia ylodesvia-_ vados, “ocular bobbing lado cién hacia abajo bobbing”. Reflejos, | (skew). oculocefilicos y | | Pardlisis mirada oculovestibulares, | | vertical alterados Pupitas Normales Pequeiias, poco Pequefias, Pequeiias, reacti- reactivas, homolate- | reactivas vas, més pequeiia ral mas pequefia la homolateral Estado de alerta’ | Normal Disminuido Coma Estupor (lesién pequeita) Funciones Afasia (izq.), Confiasién, superiores negligencia (der) | trastornos mnési- cos. Afasia (iq), negligencia (der) Los signos oculares constituyen una buena guia para localizar los HIP. En las hemorragias putaminales los ojos se desvian hacia el lado opuesto a la pardlisis; en las taldmicas se des- vian hacia abajo y adentro, y las pupilas tienen unos 2-3 mm y son minimamente reactivas; en Jas pontinas los reflejos oculocefiilicos y oculo- vestibulares estan alterados, y las pupilas miden menos de 1 mm, pero son reactivas, y en las cerebelosas hay nistagmo y desviacidn oblicua de los ojos, 0 conjugada hacia el lado opuesto a la hemorragia. Las pupilas son pequefias y reac- tivas, y puede haber parilisis facial periférica 0 estrabismo convergente debido a parilisis del VI nervio craneal. ‘La magnitud que alcance el deterioro de la conciencia es el mejor indicador de riesgo vital. Los que aleanzan el coma tienen pocas posibili- dades de sobrevivir. En otros casos el pronéstico es favorable, con recuperaci6n completa. Ftiologia EI factor de riesgo mas comin en los HIP pro- fundos es la HTA cronica, y el diagndstico se basa en: a) antecedente de HTA, b) localizacién tfpica del sangrado con lesiones en el territorio de las arterias perforantes y c) exclusin de otras causas de HIP. La cardiomegalia visualizada en una radiogra- fia de trax y la evidencia electrocardiogrifica de hipertrofia ventricular izquierda son argu- mentos que apoyan el papel de la HTA en la génesis del HIP debido a que los pacientes sue- len presentar cifras elevadas de TA en la sala deguardia, aun cuando no sean hipertensos debido 4 [a hipertensi6n intracraneal o a la brusea libe- racién de catecolaminas. Localizaci6n Entre el 40% y el 50% de los casos es putami- nal, en el 20% compromete la sustancia blanca subcortical, en el 15% el télamo, en el 8% el cerebelo, el caudado y la protuberancia. Estas reas estén irtigadas por las arterias perforantes, y la mayorfa se produce por ruptura de pequeiios arteriolas de 50 a 200 um de Anatomia patolégica La ruptura arterial produce 1a hemorragia y ésta lesiona y comprime por desplazamiento él parénquima cerebral. Si el tamano es grande hay desplazamiento de la linea media y puede haber compromiso de estructuras vitales del tronco encefilico. B] edema perilesional comienza alre- dedor de una hora después de producido el HIP, y se presenta como consecuencia de la acumula~ cin de protefnas secundarias a la retraccién del codgulo. A los tres dias se observan células inflamatorias, y a las tres semanas, macréfagos cargados de hemosiderina. A los seis meses el hematoma se convierte en una cavidad quistica rodeada por una cicatriz. glial y de macr6fagos cargados con hemosiderina. Patogenia Por lo general, el HIP hipertensivo es secun- dario a la ruptura de los pequefios vasos perfo- rantes que irrigan las estructuras profundas del encéfalo, de forma tal que cuando ocurre en otras localizaciones se debe considerar en el diagnéstico diferencial otras causas, como dis- crasias sanguineas, tumores, angiopatfas, etcé- tera. Son dos los mecanismos que probablemente desempeiien un papel en la produccién del HIP hipertensivo: por un lado la HTA crénica que produce lipohiafinosis, y en consecuencia un debilitamiento de las arterias perforantes (mas proclives al dafio por HTA) y, por otro, Ios brus- cos ascensos de la TA que desencadenan la hemorragia. Los microaneurismas descritos por Charcot y Bouchard han sido bien documenta- dos, se han denominado aneurismas miliares y se presentan en vasos de muy pequefio calibre, Estos aneurismas son mucho més frecuentes en los hipertensos que en los normotensos, y los presentan la mayorfa de los hipertensos con HIP, El sangrado intraventricular (inundacién ventri- cular) es frecuente y resulta secundario al san- grado intraparenquimatoso (fig, 3-3) La mayoria de los HIP se desarrollan en el tér- mino de hasta tres horas; sin embargo, las hemo- rragias asociadas con la anticoagutacin pueden progresar durante 48 horas. Por lo general, una vez que la hemorragia se detiene no se producen resangrados. El crecimiento de los HIP ocurre en aproximadamente un tercio de los pacientes durante las primeras 24 horas, principalmente en las primeras seis, esto se ha relacionado con un peor pronéstico. Se ha sugerido que dicho creci: miento se producirfa en relacién con multiples mecanismos, entre los que se encuentran el efee~ to mecénico producido por el propio hematoma que inducirfa a Ja isquemia, la liberacién de su: tancias procedentes del codgulo, la expresién de metaloproteasas que degradan los componentes de la lamina basal y la activaci6n de la cascada inflamatoria, Prevencién La medida mas importante para prevenir los HIP profundos es sin duda el control de la HTA. Hematomas intraparenquimatosos lobares Si bien son més raros que los profundos 0 hipertensivos, en general el creciente control de Ia HTA en Ia poblacién los ha hecho crecer en frecuencia relativa. En estos casos el papel de la HTA es materia de controversia ya que se la ob- serva sélo en el 334% de los casos de hematomas lobares en contraposicién con el 60-70% de los pacientes que tienen hemorragias profundas. Se los asocia con una variada serie de cuadros como la angiopatia amiloide, en especial cuando se producen en forma recurrente en pacientes afio- sos, didtesis hemorrdgicas, anticoagulacién, tumores, en particular melanoma o gliomas, mal- formacién arteriovenosa (MAV) (figs. 3-4 y 3-5), angiomas Cavernosos © angiomas venosos, ete. Existe una correlacién entre las hemorragias lobares y la demencia, en especial la de Alzheimer debido a que ésta se asocia con angio- patia amiloide. Los factores de riesgo para este tipo de hemo- rragias son la edad avanzada, el uso de anticoa- gulantes, la HTA y la demencia,Fig. 3-3. TC cerebral: hematoma con inundacién ventricular. Manifestaciones clinicas Las cefaleas y los vémitos son el sintoma de inicio en casi dos tercios de los casos; cl comienzo con un estado de coma es menos comiin, Es caracteristica la tendencia a la recu- reneia que se manifiesta en una cuarta parte de los casos, con una mortalidad que aleanza al 70%. Los sintomas y signos de déficit neurolé- gico también se manifiestan en forma aguda y dependerdn de la localizacién de la hemorra- gia, Dado que habitualmente se localizan en las regiones parietotemporooccipitales, 1a hemiparesia no es el sintoma mds frecuente. De todas formas, una lesién en el area motora se manifestara por una hemiparesia o hemiple- jfa, 0 eventualmente por una crisis epiléptica focal motora si predomina la irritacién. Una hemianopsia homénima es la manifestaci6n de tuna lesidn parietal u occipital, y una afasia, de una lesi6n del hemisferio dominante en los Iobulos temporales 0 frontales, etc. Sélo se asocian con compromiso del sensorio cuando comprimen las estructuras del tronco o del talamo. Se encontrarén signos menfngeos cuando el HIP lobar tenga contacto con el espacio suba- racnoideo. En el cuadro 3-2 se resumen las caracteristicas clinicas mds salientes de los HIP lobares. Fig. 3-4. RM cerebral que muestra una imagen hipointensa en la regién occipital con las carac- teristicas de una malformacién arteriovenosa. Epidemiologia Las hemorragias lobares son las segundas en orden de frecuencia en fa localizacion de las he- morragias esponténeas, y su incidencia aumenta en relacién con la edad debido al incremento de la prevalencia de angiopatia amiloide Fig. 3-5. Angiografia carotidea con sustraccién digital que muestra el relleno de una gran mal- formacién arteriovenosa.Cuadro 3-2. Signos de hemorragia intracere- bral lobar segiin la topografia Frontal Hemiparesia contralateral Crisis motoras contralaterales Desviaci6n conjugada de cabeza y ojos hacia el lado de la lesién Afasia motora en el hemisferio dominante Apatia Abulia Parietal Hemiparesia contralateral Hemihipoestesia contralateral Hemianopsia o cuadrantopsia contralateral Afasia sensorial y apraxia en el hemisferio domi- ante Fenémeno de extinci6n en lesién del hemisferio subordinado ‘Temporal Hemianopsia cuadrantopsia homénima contralateral Occipital Hemianopsia homénima contralateral EI 10-15% de los accidentes cerebrovascula- res son hemorrigicos (no se ineluyen las hemo- rragias subaracnoideas) y se ha establecido una idencia de alrededor del 17 cada 100.000 en la cra tomogréfica contra un valor aproximado de alrededor de la mitad en Ia era pretomogrifi- ca, lo que demuestra los errores diagnésticos inducidos si se tiene en cuenta sélo Ia evolucién clinica. Existen también variaciones con relacién a las diferentes razas y los regimenes alimentarios con seguridad relacionados con la prevalencia de HTA. Exdmenes complementarios para realizar en casos de HIP Se deben realizar exdmenes de laboratorio que incluyan estudios de coagulacién y recuento de plaquetas. La wombocitopenia precipita la hemorragia intracerebral sélo con valores por debajo de 20 x10°/L. Si se sospecha que la endocarditis infecciosa es la causa del HIP, se debe medir la eritrosedi- mentacién, la proteina C-reactiva, y obtener hemocultivos. La leucocitosis mayor de 12.500 x10°/L puede deberse al mismo hematoma, sobre todo si es de gran tamafio. La TC (fig. 3-6) es muy sensible para detectar hasta hematomas muy pequefios que muestran valores de absoreién de unas 40-90 unidades Hounsfield, aunque los pequefios hematomas protuberanciales pueden pasar inadvertidos debido a los artefactos que se observan habitual- mente en esta regi6n. A Ja semana, el hematoma muestra cambios en su densidad desde la perife- ria hacia el centro, aunque es comdn encontrar imagenes heterogéneas; se presenta como iso- denso a las 2-3 semanas y tras su reabsorcién, hipodenso, y se visualiza como una cavidad que lo puede hacer indistinguible de un infarto. La RM proporciona mayor precisién y especi- ficidad diagnéstica, asi como informacion sobre su tiempo evolutivo, pero a menudo no resulta necesaria. Con el uso de estas neuroimagenes, la PL, a la que se recurria anteriormente, no sélo resulta innecesaria sino peligrosa y contraindi- cada. En los estudios tomogréficos, la adminis- tracién de contraste favorece el diagndstico etiolégico en casos de hemorragias lobares secundarias a MAV o tumores, especialmente si se realiza en forma tardfa, La angiograffa s6lo es necesaria cuando se sospecha una malforma- cidn vascular, tumores vascularizados o vasculi- tis; por lo tanto su uso es més frecuente en los casos de hematomas lobares que en los de hematomas profundos, en los pacientes meno- res de 50 afios, y en aquellos pacientes que no presentan antecedentes de hipertensién arterial. En el cuadro 3-3 se resumen los estudios més urgentes y en el cuadro 3-4, aquellos que en oca- siones se solicitan a pacientes en quienes se sos- pecha una hemorragia intracraneal Evolucion La mortalidad general de los HIP es de alre- dedor de un 30%. Los factores determinantes del pronéstico son el tamafio de la hemorragia, su localizacién y la severidad del compromiso del sensorio, La mortalidad aumenta en forma mar- cada cuando las hemorragias talmicas 0 cerebe- losas son mayores de 3 om y las protuberancia- les, mayores de I em. EI pronéstico de las hemorragias profundas pequefias es muy bueno excepto en los ancianos, hipertensos o cuando hay sangrado intraventri- cular, Tras unas horas se produce edema alrede- dor del hematoma, lo cual aumenta el efecto de masa y la hipertensién intracraneal, con el con- siguiente riesgo de hemiaciones. La recidiva de un hematoma en la misma localizacién sugiereuna MAY, mientras que cuando se producen en distintas localizaciones, en especial cuando son cértico-subcorticales debe pensarse en angiopa- tia amiloide. Como se mencioné anteriormente, la hemo- rragia profunda es un fenémeno que tfpicamen- te se produce en un tiempo, los resangrados son poco frecuentes y el factor de riesgo en estos casos es 1a HTA. Sin embargo, la expansién de la hemorragia parece ser mds frecuente de lo que se pensaba, ocurre en las primeras horas del sangrado y es causa de deterioro del cuadro clinico. Las complicaciones se han dividido en aque- Ilas causadas por el hematoma y el edema, y las provocadas en forma indirecta como las hernia- ciones 0 hidrocefalias obstructivas. Los HIP Iobares pueden causar crisis convulsivas por itti- tacidn de la corteza. Los de peor prondstico son aquellos de mis de 3 cm de didmetro con exten- sin intraventricular en los cuales la mortalidad es del 80% Tratamiento Lo primero que debe lograrse es asegurar una ventilacién adecuada con una saturacién de O, de mas del 95%. Se debe evitar la aspiraci6n en pacientes con deterioro del sensorio y considerar la posibilidad de colocar un tubo endotraqueal, traqueostomia y sonda nasogéstrica cuando sea pertinente. La TA se debe controlar teniendo en cuenta que no es aconsejable exagerar el des censo porque se puede comprometer la circulz cién cerebral del paciente, ya que los hiperten- sos pueden suffir modificaciones en las cifras con que su cerebro maneja la autorregulacién, que ademés puede estar alterada en el hemisfe- rio Iesionado por el edema cerebral perilesional y la hipertensién intracraneal. Tampoco se debe dejar que las cifras tensionales sean muy altas porque, como se dijo, pueden favorecer el resan- grado y la expansién del hematoma. Si bien cada caso debe ser analizado en forma individual, empiricamente se podria aceptar que la cifra de TA media debe mantenerse entre 100 y 120 mm He, El tratamiento de la hipertensi6n intracraneal (HTI) se basa en el empleo de la hiperventila- cién, diuréticos osméticos como el manitol al 20% (inicialmemte Ig/kg y luego 0,25 a 0,5 mg/kg cada 4h) durante no mas de cinco dfa por el efecto rebote que tiene, furosemida (10 mg IV cada 2-8 h) sola 0 asociada con manitol y, eventualmente, si con esto no se logra controlar la HTI, otra medida es inducir el coma barbitd- ecm) Fig. 3-6. TC cerebral con hematoma lobar. rico, Los corticoides no han resultado de utilidad en el control del edema perilesional. Debido a que los HIP, en especial cuando hay extensi6n al espacio subaracnoideo, pueden aso- ciarse con taquiarritmias e isquemias subendo- frdicas, se debe efectuar una monitorizacin ECG y dosaje seriado de enzimas cardfacas. En la fase aguda de la HIP pueden producirse crisis convulsivas parciales (focales) 0 secundari mente generalizadas que se producen en el 5- 20% de los casos, y son més frecuentes en las lobares con extensién cortical. Los pacientes con hemorragias profundas no deben recibir anticonvulsivantes si no han tenido crisis, mien- tras que si se presentan crisis convulsivas, el tra- tamiento esténdar con anticomiciales por via oral o intravenosa es generalmente utilizado. En aquellos con lesiones corticales que no han pre- entado crisis, el tratamiento profiléctico con nticomiciales es materia de controversia, algu- nos autores recomiendan terapia con anticomi- ciales (preferentemente fenitofna) durante un mes, y discontinuarlos gradualmente sino se presentan crisis. No existen evidencias que dicho tratamiento sea benelicioso. Debe controlarse el balance hidroclectrolitico, en especial en aquellos pacientes tratados con diuréticos osméticos, debido a que los pacientes con HIP pueden desarrollar el sindrome de secrecién inadecuada de hormona antidiurétice No se debe administrar nada por boca en las pr meras 24-48 horas para luego iniciar nutricin parenteral o enteral normocalérica e hiposddica. Debe permanecer en una habitaci6n en relativo silencio y oscuridad, en un estado de tranquili- dad, con la cabeza elevada unos 15 a 30 grados para favorecer el drenaje venoso. Se deben con- trolar Jos emuntorios administrando laxantes:yCuadro 3-3. Estudios urgentes en pacientes con sospecha de hemorragia intracraneal Cuadro 3-4. Otros estudios para realizar en pacientes con hemorragias intracraneales ‘TC y eventualmente PL (sospecha de HSA con TC normal) Rx de columna cervical (sélo si existe traumatismo) Hemograma y recuento de plaquetas Rx de trax ‘Tiempo de Quick Tonograma Exdmenes de rutina Gases en sungre s6lo cuando se sospecha compro- miso respiratorio crénico pecha de RM y angiografia por RM (hemorragias lobares) TC con contraste (hemorragias lobares) ‘TC helicoidal (hemorragias lobares) Arteriografia (hemorragias lobares) Ecodoppler transcraneal (vasoespasmo) Hemocultivos y evaluacién toxicolégica (aneuris mas micéticos) Estudios de coagulaci6n y colagenograma (hemor- ragias lobares) Titulos para HIV (factores de riesgo de sida) prevenir las embolias pulmonares con heparina 5.000 unidades subcutaneas (sc) cada [2 horas, Debe recibir el minimo de visitas. En aquellos pacientes con hematomas secun- darios a anticoagulantes se debe comenzar con la inyeccién intravenosa de 10-20 mg de vitami- na K, seguida por una infusién de factores de la coagulacién (I, VII, IX y X) 0 plasma fresco congelado. Otros utilizan concentrados que con- tienen protombina. Tratamiento quirargico Una revisién publicada recientemente sobre riesgo de mortalidad y la cirugia en hematomas ‘espontaneos lobares parece favorecer la cirugia para este tipo de hematomas. Todavia son necesarios mas estudios que pue- dan concluir en forma definitiva si la cirugia también es beneficiosa en los hematomas pro- fundos, Existen estudios publicados en los que se uti- liza un tratamiento esteroataxico y aspiracién del hematoma después de Ia aplicacién del fac~ tor activador del plasminégeno, pero este méto~ do no parece ser superior en comparacién con los métodos conservadores, Sin embrago, este procedimiento parecerfa ser una alternativa atra- yente para los casos de hematomas profundos. Los hematomas cerebelosos requieren un abordaje diferente debido al riesgo de hidrocefa- lia obstructiva que tienen como complicacién; generaimente la evacuacién es la indicaciGn en aquellos mayores de 3 em y en pacientes que presentan deterioro del sensorio, En aquellos con disminucién del nivel de conciencia e hidro- cefalia, pero sin signos de compresién del tron- co del encéfalo y con hematomas menores de 3 cm, la ventriculostomia puede ser el procedi- miento inicial, y probablemente el nico. En conclusién, en los pacientes con hemato- mas esponténeos supratentoriales, la decisi6n acerca de si se debe operar 0 no es un tema con- troversial. La observacién clinica con correccién de los trastornos de la coagulacién parece ser inicialmente razonable. El tratamiento de las malformaciones vascula- res puede ser quirtirgico aunque alternativamen- te se puede emplear métodos como la radiociru- gia o embolizaciones (fig. 3-7A-C). La emboli- zacién endovascular se utiliza frecuentemente para reducir el tamaiio de la lesién como prepa- racién para los otros dos tratamientos. Otras causas frecuentes de HIP en general Angiopatia amiloide o congotilica Esta forma especial de amiloidosis afecta Ios vasos cerebrales y aunque generalmente es asin- tomatica, puede producir una serie de problemas vasculares como microinfartos, HIP, hemorra- gias subaracnoideas y demencia. La angiopatia amiloide cerebral es una causa frecuente de HIP en ancianos, de localizacién preferente lobar y con tendencia a la recurrencia. Puede ocurrir como un trastorno aislado o en asociacién con demencia y, en mucho menor medida, como ciertos sindromes familiares. En general puede existir una sospecha clinica, pero la conlirma- cién del diagndstico es por anatomia patologic: Se caracteriza por el depdsito de material con- g6filo en los vasos sanguineos leptomeningeos o cerebrales de pequefio y mediano tamaiios,Hemorragias inducidas por drogas Los simpatomiméticos, como las anfetaminas 0 Jas metanfetaminas, 0 con menos frecuencia las extroanfetaminas, pueden causar sangrado a los pocos mimutos de la administracién, independien- iemente de la via de administracidn y de la dosis. La ubicacién del hematoma es generalmente lobar, y la angiografia digital suele mostrar seg- mentos de dilatacién y de estrechez arterial. Asf como las anfetaminas, la hemorragia aso- ciada al consumo de cocaina puede ocurrir des- pués de su ingesta oral, inyeccién intravenosa 0 inhalaci6n, pero son relativamente mas frecuen- tes después de Ja inhalacién de “crack”. Estas hemorragias generalmente ocurren en la sustan- cia blanca de los hemisferios cerebrales y pue- den ser miiltiples. Otras drogas asociadas al san- grado intracerebral son el uso de epinefrina y la ingesta de “éxtasis”, Los alcaloides del ergot, como la bromocripti- na y Ja lisurida, pueden causar vasoconstriccién y neérosis vascular en el perfodo posparto, y pue- den producir una hemorragia parenquimatosa. Alcohol En alcohélicos que sufren alteraciones de la fun- cin hepatica, recuento plaquetario bajo 0 anorma- lidades en ef sistema de la coagulacién, pueden producirse hemorragias intracerebrales masivas. Anticoagulantes Se asocian con hemorragias, en especial en los ancianos, en quienes los usan en forma prolon- gada, en hipertensos y, sobre todo, en quienes tienen antecedentes de lesiones vasculares pre- vias. Por lo general son lobares pero pueden localizarse en el cerebelo y ganglios de la base. Durante el tratamiento con anticoagulantes ora- les, el riesgo de hemorragia intracerebral aumenta entre 7 y 11 veces en comparacién con sujetos sin tratamiento Terapia trombolitica Este tipo de tratamiento se usa en particular en el infarto de miocardio, y se administra tanto TPA recombinante o estreptocinasa. y reciente- mente se ha comenzado a usar en las primeras tres horas de las isquemias cerebrales. La HIP se presenta como complicacién con una frecuencia del 6% pricticamente en cualquier localizacion. Fig. 3-7. Malformaci6n arteriovenosa de la arte- ria cerebral anterior (A), cateterismo selective que muestra la imagen de la MAV y su drenaje (B) y (C) la angiogratia después de su emboliza- cion exitosa. Discrasias sanguineas Los trastomos de la coagulacién, incluida la hemofilia, la deficiencia grave de factores VIII, IX o mds raramente XTI, pueden producir HIPaunque por lo general se piensa en estos cuadros cuando hay hemorragias en otras partes del cuer- po. El diagnéstico se establece a través de los exdmenes de Laboratorio, La afibrinogenemia congénita ha sido también asociada con hemo- rragias intracerebrales espontaneas. La leucemia mieloide se complica con hema- tomas intracerebrales hasta en un 20% de los casos, mientras que esta complicaci6n es excep- cional en los casos de leucemia linfatica crénica La patogénesis del sangrado en estos casos es multifactorial; lo mas frecuente es la formacién de agregados de células tumorales, que causan obstruccidn de capilares y arteriolas, seguida de una proliferaci6n local de células malignas con erosin de la pared del vaso. Otra causa es la coagulopatia por consumo asociada a una coa- gulaci6n intravascular diseminada, y finalmente Ia causa subyacente puede deberse a trombocito- penia secundaria a infiltracién de la médula ésea. Los sangrados intracerebrales no deben ser atribuidos a trombocitopenia, excepto que el recuento sea menor a 20 x10¥L, ya que con valores superiores a éstos, el tiempo de sangrado no se encuentra alterado. La trombocitopenia como causa de sangrado se puede asociar también con mielofibrosis, ane- mia apldsica, coagulacién intravascular disemi- nada y con purpura trombocitopénica idiopatica. Malformaciones arteriovenosas Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son ovillos de arterias y venas dilatadas, sin capi- lares interpuestos. Generalmente producen HIP lobares mientras que los aneurismas producen hemorragias subaracnoideas, pero ambos pueden provocar hemorragias cerebromeningeas. Es la causa més comtin de hemorragia intracerebral en los pacientes jévenes. Pueden existir MAV mil- tiples y hasta casos de asociacién familiar. La localizacién, asf como los estudias radioldgicos, establecen el diagndstico. Las TC o RM diferidas y.con sustancia de contraste suelen ser ditiles para establecer el diagnéstico, que en ltima instancia se corroboraré con la angiografia por RM o angiograffa convencional. Cavernomas Son lesiones que consisten en canales vascula- res de pared deigada y de amplio calibre en los que no hay tejido cerebral interpuesto, Se mani- fiestan generalmente por crisis comiciales y/o hemorragias. Existen también casos familiares, En RM se suelen ver como una lesién de diferen- tes intensidades rodeadas por un halo de menor intensidad que corresponde a hemosiderina. Tumores ‘Tanto los tumores primarios como las metista- sis pueden sangrar y ser confundidos con un HIP primario. La hemorragia secundaria a una lesion tumoral representa el 5% de todos los hemato- mas intracerebrales. En la mitad de los casos es la primera manifestacién de la lesién tumoral. ‘Las metdstasis son los tumores mas frecuentes que causan hemorragia intracerebral. Los que sangran con mds frecuencia son el carcinoma broncogénico y el melanoma, seguidos por el coriocarcinoma y el carcinoma de células rena- les. El edema vasogénico que rodea un hemato- ma con alguna imagen que refuerza después de la administraci6n de contraste sugiere sangrado tumoral Infartos hemorrdgicos Son secundarios a la recanalizaci6n de un vaso previamente ocluido, como sucede con la migra- cién de un émbolo. Segin los criterios radiolé- gicos y la seleccién de pacientes, éstos suclen ocurrir entre un 15% y un 45%, El diagnéstico se basa en la distribucién de la sangre en un determinado territorio vascular pero fundamen- talmente en la TC 0 RM temprana que no mues- tra alteraciones, seguida de un segundo estudio con evidencia de sangre. Causas infecciosas a endocarditis bacteriana se puede complicar con hemorragia intracerebral en un 5% de los casos. Es més frecuente la necrosis de origen pio- génico de la pared, secundaria a agentes virulen- tos, que a la ruptura de un aneurisma micético. En pacientes con HIV, pueden ocurrir lesiones hemorrigicas secundarias a infecciones como tuberculosis y toxoplasmosit HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS La causa no traumdtica mds frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) es Ia rupturade un aneurisma sacular (fig. 3-8), seguida por la ruptura de una MAV 0 la extensién al espacio subaracnoideo de una HIP. Existen también casos idiopaticos y benignos como la hemorragia perimesencefilica, que pro- bablemente se originen en una ruptura capilar 0 venosa en lugar de arterial, y donde la sangre queda confinada a las cisternas peritroncales y en la que la angiograffa suele ser normal. Epidemiologia Se calcula una incidencia de alrededor de 10 cada 100.000 personas-afio, Su incidencia ha permanecido estable en los tltimos 30 afios, el riesgo de ruptura aneurismética aumenta con la edad, y su incidencia es mayor en mujeres y también en la raza negra. La prevalencia de aneurismas asintométicos en la poblacién en general es del orden del 0,5 al 1%, y el riesgo de ruptura es del 1% al 2% anual Etiologia La ruptura de un aneurisma representa apro- ximadamente el 85% de todas las causas no trauméticas de HSA (fig. 3-9). Estas se desa- rrollan durante la vida del individuo y se suelen originar en las ramas arteriales, a nivel de la base del cerebro, ya sea en el poligono de Willis o proximal a él. Las que se encuentran en la arteria cerebral media suelen ser las de mayor tamaiio. Aunque los aneurismas no son congénitos en sentido estricto, existe algtin grado de predispo- sicién genética para su formacién, como ocurre en los trastornos del tejido conectivo como la enfermedad de Ehlers-Danlos, el seudoxantoma elastico y la displasia fibromuscular, entre otros. En pacientes con enfermedad poliqufstica renal, Ja presencia de aneurismas cerebrales llega a un 10%, pero éstos representan menos del 1% de los pacientes que se presentan con HSA. Ademés, es bien conocido que existen familias en fas que tres més integrantes de primero 0 segundo grados han sufrido una HSA. Estos pacientes con historia familiar son generalmente menores de 50 aifos y suelen presentar aneuris mas multiples, o ubicados en la arteria cerebral media. El tamafio del aneurisma es importante para determinar el riesgo de ruptura, el cual es menor en los aneurismas menores de 3 mm de didmetro. El tabaco, la HTA, ef abuso de alcohol y tal vez. los anticonceptivos orales son factores de riesgo para la HSA. eee Fig, 3-8. Angiograffa carotidea con sustraccién digital que muestra una dilatacién arterial tipica de un aneurisma carotideo supraclinoideo. Manifestaciones clinicas La HSA es una emergencia médica y es fun- damental que tanto el médico como el perso- nal paramédico estén preparados para diag- nosticarla y derivar con rapidez al paciente a lugares especializados donde se lo pueda tra- tar oficazmente. A pesar de que el cuadro es uno de los més caracteristicos en neurologia, los errores diagnésticos lamentablemente son frecuentes. En la mayoria de los casos se presenta como un episodio de intensa cefalea, de insta- lacién aguda con signos meningeos y, en oca- siones, focales. Algunas veces puede haber cefaleas premonitorias que son interpretadas como microsangrados o puede estar precedi- da por signos secundarios a los efectos com- presivos de un aneurisma que se esta agran- dando, como paresia de los oculomotores, compromiso trigeminal o defectos del campo visual. La cefalea localizada en la regién occi- pital sugiere un aneurisma de la arteria cere- belosa anteroinferior o posteroinferior y, cuan- do es retroocular, de la arteria cerebral media. Es raro que un aneurisma produzea dolor pre- vio a la HSA franca sin signos neurolégicos aunque se debe recordar las llamadas cefale- as centinelas que preceden a la ruptura de algunos aneurismas. En el momento en que se produce la HSA hay un brusco aumento de la presién intracraneal (PIC) que produce trastornos de conciencia, en la mitad de los casos asociado con cefaleas generalizadas que los pacientes suelen referirFig. 3-9. Imagenes hiperintensas en las cistor- nas basales visualizadas en la TC en un caso de hemorragia subaracnoidea. como la més intensa que jamais hayan experi- mentado. Son frecuentes los vémitos aunque en ocasiones s6lo hay nduseas, fonofobia y fotofo- bia. Pueden existir signos focales debido a la compresién ejercida por el aneurisma roto o por la irrupci6n de la sangre dentro del parénquima encefiilico (sangrado cerebromeningeo), en cuyo caso dependeran del lugar de la lesion y siempre se encontrariin signos meningeos. Los hallazgos més constantes, ademas de la cefalea, suelen ser la alteracién del estado de conciencia, que suele encontrarse en los prime- ros momentos del sangrado en Ia mitad de los pacientes. Entre un 6% y un 16% de los pacien- tes presentan crisis comiciales, En el examen fisico suele haber signos de rigidez de nuca, aunque pueden pasar horas hasta su aparicin, y pueden estar ausentes en aquellos pacientes en estado de coma. El brusco aumento de presién por la ruptura del aneurisma se suele transmitir al espacio de LCR que rodea los nervios 6pticos y bloquea el retorno venoso desde la retina y lleva a la ruptura de venas retinianas, Estas hemorragias ocurren en un 17% de los pacientes que sobreviven al perfodo agudo, por lo que queda confinado el sangrado entre la retina y el cuerpo vitreo en la mitad de los casos 0 queda invadido el cuerpo vitreo (signo de Terson) en la otra mitad. Durante los dos a tres primeros dias del sangrado puede existir un aumento de la temperatura corporal, pero raramente se eleva mis alld de los 39 °C. La hipertensiGn es un fac- tor de riesgo para la HSA, presente en un 25% aproximadamente de los pacientes, aunque su aumento en éstos puede ser un fendmeno reacti- Yo que retorna a valores normales en unos pocos dias, Cldsicamente en la fase aguda que sigue a Ja ruptura aneurismética no hay otros signos que la irritacién menfngea; en la segunda y tercera semanas stelen aparecer déficits focales que representan generalmente isquemia secundaria, Si la causa de la hemorragia es un aneurisma gigante del polfgono de Willis, pueden existir ighos y sintomas focales previos a la ruptura, como miiltiples pardlisis de los nervios cranea~ nos, déficits isquémicos debidos a embolismo o crisis comiciales (cuadro 3-5). Los errores diagndsticos mis frecuentes se producen al confundirla con la jaqueca (espe- cialmente la primera crisis), meningitis, isque- mias cerebrales, encefalopatfa hipertensiva y trastomos emocionale: Pruebas de laboratorio y estudios por imagenes EI diagnéstico de HSA se establece con la confirmacién de la presencia de sangre en el LER (fig. 3-10). En mas del 90% de los casos se Ja puede visualizar en la TC si ésta se efectiia en las primeras 24 horas; cuando es negativa se deberd efectuar una PL dado que el papel de la RM no es todavia muy claro. El LCR hemorré- gico confirma la HSA siempre que se descarte la hemorragia producida por la PL al lesionar algtin vaso, En este sentido es titil recolectar el LCR en tres tubos consecutivos (prueba de los tres tubos) y determinar el recuento celular en todos. Los hallazgos compatibles con HSA com- prenden una elevada presién de abertura, un ele- vado recuento de etitrocitos que “no decrece” del primer tubo al iltimo, y la presencia de xan- tocromia (resulta de la degradacién de pigmen- tos hematicos y se deteeta por espectrofotome- tia) que requiere por lo menos 12 horas para su aparicién. Después de unos dfas se pueden hallar macréfagos con pigmentos de hemosiderina, No se deben despreciar los riesgos de la PL que, produciendo un desequilibrio en el gradiente de presiones, puede ocasionar una hernia cerebral 0 resangrado y muerte Cuando la TC es positiva la localizacién de la sangre ayuda a localizar el aneurisma y, en oca- siones, el area de riesgo de vasoespasmo. A mayor cantidad de sangre, mayor riesgo de vaso- espasmo. Una vez. que se confirma el diagndsti- co, el siguiente paso es efectuar una angiogratia de los cuatro vasos encefillicos para determinar la presencia del aneurisma. En el 25% de los casos la angiografia no demostrara la causa del sangrado, pero si ésta se repite entre los 7 y 14 dias posteriores al sangrado, en el 2-5% de los casos se podré demostrar el aneurisma. Si la segunda evaluacién no puso en evidencia elCuadro 3-5. Signos neuroldgic: explicacion 1s tempranos focales después de una hemorragia subaracnoidea y ste Signos Hemiparesia Paraparesia Ataxia cerebelosa: sindrome de Wallenberg Parilisis del IIL par eraneal Parélisis del VI par eraneal | s del IX-XIT par craneal Paral Topografia Aneurisma en la arteria cerebral media Aneurisma en la arteria comunicante anterior; malfor- macién arteriovenosa espinal Diseecién de la arteria vertebral Aneuri de Ia arteria comuni Aumento de la pi Diseccién de la arteria vertebral ma en a arteria carétida interna, en el origen inte posterior ‘i6n intracraneal Nota: los hematomas intraparenquimatosos pueden causar otros déficits segtin su ubicacién aneurisma debe realizarse una RM en busca de una MAV ubicada en el cerebro, tronco de encé- falo o médula espinal. Tal vez en un futuro la angiografia por RM o la TC helicoidal puedan suplantar fa angiografia. Esta dltima se debe rea- lizar también después de la cirugia para compro- bar que ef ancurisma esté bien clipado ya que no es infrecuente encontrar que el clip ha sido colo- cado en un lugar incorrecto. La angiografia no es un procedimiento inocuo, en pacientes con HSA el porcentaje de complicaciones neurolégi- cas isquémicas (transitorias 0 permanentes) es del 1,8%, mientras que el riesgo de ruptura del aneurisma durante el procedimiento es del 1-2% aproximadamente, También se deberdn realizar electrocardiogra- mas, los cuales con frecuencia muestran altera- ciones, y estudios hidroelectroliticos seriados. El Doppler transcraneal es util para poner en evidencia el yasoespasmo, Tratamiento El tratamiento debe ir destinado a excluir el aneurisma o la malformacién vascular de la cir- culacién, y en lo posible se debe realizar inme- diatamente para prevenir el resangrado. La té- nica quirirgica incluye el abordaje directo, mientras que la endovascular, 1a embolizacién con balones y la colocacién de coils (espiras de platino) deniro del aneurisma para promover la trombosis. Aquellos que no estén en condiciones de cirugfa seran tratados médicamente hasta que se compensen y puedan ser operados. Los pacientes deberan ser evaluados por médi- cos y personal adecuado y entrenado convenien- temente, Las medidas clisicas incluyen reposo en cama, profilaxis de las trombosis venosas y colocacién de una via central. Los pacientes con deterioro del sensorio o déficits neuroldgicos importantes deben ser internados en una sala de cuidados intensivos. Se utilizan todas las medidas para disminuir la PIC, incluidos Ia hiperventilacién, el uso de manitol y la sedacién, El manejo de la TA es problematico pues debe mantenerse dentro de los limites necesarios para vencer el vasoespas- mo sin incrementarse tanto como para que pro- duzca una nueva ruptura del aneurisma Se debe colocar al paciente en una habitacién a media luz, sin visitas, administrarle Jaxantes para prevenir el estrefimiento, analgésicos y edantes si la circunstancia asf lo exige. Se debe cuidar el estado de hidratacién debido a que estos pacientes estin mds proclives a padecer isquemias. Las convulsiones son frecuentes y pueden precipitar una nueva ruptura aneurisma- tica por lo que conviene administrar anticonvul- sivos en forma profilictica. Los corticoides no son titiles en el manejo del edema pero a veces mejoran la cefalea (cuadro 3-6) El tratamiento del vasoespasmo es crucial pero lamentablemente no existe todavia una terapéutica muy eficaz. Se usa con algdn resul- tado la nimodipina, la dilatacidn transluminal y la administracién intraarterial de papaverina. tra de las medidas para combatirlo es la induc- cin de hipertensién, hipervolemia y hemodilu- cidn (triple H), pero éstas sdlo se pueden efec- tuar después de la cirugia del aneurisma ya que de otra forma pueden desencadenar el resangra- do. La hidrocefalia debe ser controlada con una derivacién ventricular Los grandes aneurismas en general producen sintomas por compresién y no por sangrado, LaPE Cefalea severa, nauseas, vémitos, deterioro del sensorio, menin- gismo, signos neurolégicos TC de encéfalo sin contraste HSA Anglogratia digital oangioTC y RM )~<— TAS Repetir Tratamiento angiografia en 1-3 semanas Anormal Dudoso Normal Angiogratia digital inalizar o angio TC y RM Aneurisma Imagen de encéfalo y médula espinal Tratamiento urgente Finalizar Fig. 3-10. Algoritmo diagnéstico de hemorragia subaracnoideaconducta ante los aneurismas asintométicos es materia de controversia. En estos casos el riesgo quirtirgico es menor que en aquellos que sangra- ron, y el riesgo de ruptura, de no efectuarse ciru- gia, se ha calculado que esté en el orden del 3% anual. Los aneurismas micéticos 0 bacterianos se localizan de forma mas distal y son el resultado de embolias sépticas, por lo general secundarias a endocarditis bacteriana. También aqui existen controversias sobre las ventajas del tratamiento médico frente al quinirgico. Después de operados, muchos pacientes requerirén un programa de rehabilitaci6n antes de poder reanudar sus tareas habituales. Complicaciones Las complicaciones no neurolégicas de la HSA son las mas frecuentes, y Ia causa de muer- te més importante en estos pacientes incluye arritmias cardfacas, edema de pulmén, trastor- nos renales, hiponatremia (producida por secre- cidn inadecuada de ADH o por derrame cerebral de sal) y, fundamentalmente, infecciones pulmo- nares. Las complicaciones neurolégicas de la HSA producen por lo general manifestaciones mas tardias. Estas complicaciones son: Resangrado: se produce hasta en el 30% de Jos casos en cl primer mes con un pico del 4% en el primer dia y un riesgo de hasta el 2% dia- rio durante los primeros 30 dias, por lo cual es importante operar al paciente cuanto antes para eliminar esta posibilidad. Luego, el riesgo se estabiliza en alrededor del 3% por allo. La tasa de mortalidad alcanza el 70% en los casos de resangrado. Los factores de riesgo para el resan- grado son HTA, sexo, edad, estado neurolégico al ingreso, hidrocefalia, y el intervalo desde el inicio del episodio y el comienzo del tratamien- 10 al igual que el tamafio, la direccién y la loc: lizaci6n del aneurisma. Vasoespasmo: a pesar de ser un témino empleado en forma corriente para explicar cua- dros neurolégicos secundarios a trastornos vas- culares, s6lo se presenta en contadas circunstan- Cuadro 3-6. Recomendaciones para enfermerta y manejo general de pacientes con hemorragia sub- aracnoidea Enfermeria déficits focales Nutricién Presién arterial de laboratorio de lesién de érgano blanco Fluidos y electrotitos © Utilizacién de acceso intravenoso * Colocacién de sonda vesical © Monitorizacién diaria de electrolitos Dolor © Valoraci6n continua a través de la escala de Glasgow, temperatura, monitorizacién ECG, pupilas y © Probar tolerancia por via oral solamente con reflejo nauseoso conservado, en caso contrario se comenzaré la alimentacién por sonda nasogéstrica © Solamente tratar en caso de una presién arterial media superior a 130 mm Hg, o evidencia clinica © © Indicar por lo menos 3 L diarios de solucién salina isoténica al 0,9% © Compensar pérdidas secundarias por balance negativo y fiebre © Comenzar con paracetamol 500 mg, evitar la aspirina * Se puede utilizar midazolam si el dolor esté acomapatiado de ansiedad * En caso de dolor severo utilizar codeina, tramadol Prevencién de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar © Utilizacién de vendas eldsticas o compresion de tipo neumdtica de miembros inferiorescias, en especial en la HSA y Ia jaqueca. Se caracteriza por la reducci6n de la luz arterial que puede ser (an acentuada como para provocar un infarto cerebral y, en ocasiones, 1a muerte del paciente, de acuerdo con la gravedad y distribu- cién del vasoespasmo. Constituye la mayor causa de morbimortalidad en la HSA. Los sig- nos clinicos secundarios al vasoespasmo se pre sentan alrededor de la semana del sangrado con la maxima expresién angiografica en la segunda semana y desaparecen gradualmente en dos a cuatro semanas. Su mecanismo fisiopatolégico no ¢s totalmente claro pero parecerfa estar en relacién con el efecto que tienen la sangre y sus productos de degradacidn sobre las arterias cere- brales. El edema secundario a la isquemia indu- cida por el vasoespasmo puede aumentar la PIC y reducir la presién de perfusién. Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes presentan vasoespasmo y en el 30% éste es sintomdtico, Hidrocefalia: se produce en forma aguda en el 25% de los casos y, por lo general, es obstructi- va debido a la presencia de sangre en las cavida- des ventriculares. En otras ocasiones se desarro- ila en forma crénica hasta meses después de la HSA con sintomas de deteriora cognitivo, abu- lia, trastornos de fa marcha e incontineneia y, en este caso, es comunicante debido a trastornos de la reabsorcion de LCR. Puede remitir de modo espontiineo pero en ocasiones es necesario efee- tuar una derivacién de LCR. Pronéstico El promedio de casos fatales es del 51%, y un tercio de los pacientes que sobreviven quedan confinados a cuidados diarios. La mayoria de las muertes ocurren dentro de las dos semanas del Cuadro 3-7. Escala de Hunt-Hess Asintomatico, cefalea leve, rigidex de nuca leve Grado Il Cefalea severa, rigidez de nuca, pardlisis de pares craneales Somnolencia, confusi6n, déficit focal Grado II Estaporoso, hemiparesia, alteraciones vegetativas, Coma, descerebracién sangrado, un 10% ocurre antes de que el pacien- te reciba atencin médica y un 25% muere den- tro de las 24 horas del evento, Los factores de riesgo asociados con un mal pronéstico son el nivel de conciencia del pacien fe en el momento del ingreso, la edad y fa cant dad de sangre que se muestra en la ‘TC de cere- bro inicial, Varios sistemas de graduacién que utilizan los hallazgos clinicos y radiolgicos de los pacien- tes al ingreso son utilizados en la practica diaria (cuadros 3-7 y 3-8). Diagndstico diferencial de las hemorragias intracraneales La TC permite diferenciar un infarto de una hemorragia aunque la transformacién hemorragi- ca de un infarto puede llevar a errores diagnésti- cos. Por esta razdn es aconsejable obtener en forma precoz una TC 0 RM y, de ser normal, se presume que la lesidn es isquémica. La topogra- fia y las caracteristicas del HIP serdn las pistas que ayudardn al médico a determinar la etiologia de la hemorragia. Las localizaciones profundas sugieren HTA, mientras que las lobares son mas caracterfsticas de MAV, cuando son miiltiples pueden estar en relaci6n con discrasias sanguine- as 0 angiopatia amiloide. El antecedente del uso de tromboliticos 0 anticoagulantes sugiere esta etiologia, En relacién con los sintomas de presentacién de las hemorragias intracraneales, otros diagnés- Cuadro 3-8. Escala de Fisher | Sin sangre en la tomografia de cerebro Grado I Grado II Presencia de sangre difusa, no hay coagulos Presencia de sangre formando codgulos > de 1 mm en el plano vertical (cisura interhemisfética, ambiens, insular) 0 > de 3x5 mm en el plano longitudinal (cis- tera silviana ¢ interpeduncular) Grado I Grado IV) Hematoma intacerebral o intra- ventricular con sangre difusa 0 sin ellaticos diferenciales que deben ser tenidos en cuenta son la epilepsia, en especial en su comienzo, las encefalopatias metabélicas, pare- ia del III nervio craneal en la diabetes, intoxi- cacién aleohdlica, tumores cerebrales que dan lugar a hemorragias, encefalopatia hipertensiva, tis, artrosis cervical, discopatias y tumo- res cervicales, contracturas musculares, etcétera. Bibliografia Bradley WG. Hemorrhage and hemorrhagic infection in the brain. In: Hasso AN, Truwit CL, editors. Neuroimaging clinics of North America, Philadelphia: WB Saunders, 1994:707-732. 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La palabra epilepsia deri- va del término griego extAopPorvety, que signi- fica ser atrapado poseido por algo, Por un lado, el término captura la esencia del fendmeno epi- Iéptico que es fa ocurrencia, en forma stibita, de una crisis epiléptica. Por otro lado, ilustra el antiguo concepto magico de la enfermedad, segiin el cual ésta es un castigo de los dioses 0 de los demonios. Durante varios siglos, fue con- siderada la enfermedad sagrada, producto de la posesién demonfaca. La naturaleza de las crisis epilépticas, con la stibita y dramatica pérdida del control corporal, determiné que el modelo mégi- co de enfermedad se instalara con raices mas profundas en la epilepsia que en otras enferme- dades. Si bien el concepto modemo de epilepsia como sintoma de disfuncién cerebral fue pro- puesto por Hipécrates en el siglo v a. C., la lucha entre prejuicio y aceptaci6n o mito y ciencia ha sido, en este caso, una de las mas notables en la historia de la medicina. Atin hoy en dfa, 2.500 afios més tarde, la lucha no ha coneluido, y el paciente epiléptico carga con un estigma social cruel e injusto. Las crisis epilépticas pueden definirse como eventos clinicos transitorios que resultan de una descarga anormal, excesiva y sincrénica de un grupo de neuronas ubicadas predominantemente en Ja corteza cerebral. Las crisis epilépticas son generalmente breves, con una duracién de segundos a minutos, y caracterizadas por una alteracién sibita del comportamiento. El térmi- no convulsion se refiere a accesos de movimien- tos musculares involuntarios, mas 0 menos vio- Ientos, y con pérdida de la conciencia, Dichas convulsiones se conocen como crisis generaliza- das tGnico-clénicas. Debe destacarse que crisis generalizadas t6nico-clénicas pueden observar- se en cerebros normales como resultado de una serie de alteraciones transitorias, y que su pre- sencia no necesariamente indica epilepsia. Convulsiones febriles, convulsiones secundarias aun sindrome de abstinencia alcohélica, hipo- glucemia, hipocalcemia, hiponatremia induci- das por ciertas drogas son ejemplos de convul- siones ocasionales 0 agudas sintomditicas. Dichas crisis generalizadas tnico-clénicas estén determinadas por una patologia cerebral aguda o una alteracién extracerebral, que desa- parecen espontdneamente una vez que la situa cidn de base se resuelve. Dichos pacientes no deben ser considerados epilépticos. Por natura leza, la epilepsia es una situaci6n crénica, donde las crisis epilépticas se repiten a lo largo del tiempo, sin una causa extracerebral que las pro- vyoque. Dicha tendencia a presentar crisis epilép- ticas recurrentes puede deberse a alteraciones estructurales cerebrales (epilepsias siniomd- ficas) 0 a una tendencia constitucional, proba- blemente determinada en forma genética (epi- lepsias idiopdticas). De lo anterior se despren de que para establecer un diagnéstico de epi lepsia, el sujeto generalmente debe presentar dos 0 mas crisis a lo largo del tiempo. A los, 3, la presencia de una serie de cri- s ténico-clénicas que ocurren en el lapso de unas horas, si bien recurrentes en el sentido estricto de la palabra, no constituye un proceso crénico y debe considerarse como un evento aislado. EPIDEMIOLOGIA La epilepsia es una de las enfermedades neu- roldgicas mas frecuentes. En paises desarrolla- dos [a incidencia ajustada a la edad oscila entre 24 a 53 cada 100.000 personas-afio, mientras que la prevalencia de epilepsia activa oscila entre 4 y 8 cada 1.000 habitantes. Las cifras de incidencia y prevalencia en paises en vias de desarrollo son ligeramente mayores. Desde un punto de vista practico, entre el 0,5% y 1% de la poblacién sufre de epilepsia. La incidencia acu- mulativa de epilepsia, es decir el porcentaje de lapoblacién que ha suftido de epilepsia en algin momento de su vida, a la edad de 80 afios oscila entre 1,5-4%. La raz6n por la cual las tasas de prevalencia de la epilepsia son menores que las de incidencia acumulativa es que un porcentaje considerable de casos remiten en forma esponta- nea, especialmente en la edad pediatrica. La inci- dencia y la prevalencia de la epilepsia son ligera- mente superiores en hombres que en mujeres. Los estudios de incidencia de acuerdo con la edad demuestran que la epilepsia es una enfer- medad de los extremos de la vida (fig. 4-1). La curva de incidencia es bimodal, con un pico muy alto en el primer aio de vida, seguido de una caida importante y luego una incidencia estable durante la primera década. Tras Ia adolescencia hay una nueva cafda, con una incidencia muy baja durante la edad adulta, A partir de la quinta década la incidencia comienza a ascender en forma rapida y sostenida, y llega a un maximo en la séptima y octava décadas, donde la inci- dencia es atin mayor que en el primer aiio de vida. La incidencia de la epilepsia a lo largo del tiempo parece estar declinando ligeramente en gente joven, mientras que lo contrario esta suce- diendo en el anciano. La causa de la disminu- cién en los j6venes no se ha aclarado y el aumento en ei anciano parece deberse al aumen- to en la prevalencia de enfermedades cerebro- vyasculares. Si bien la incidencia de ataques cere- brovasculares esté disminuyendo gradualmente, la prevalencia esti aumentando debido a que, gracias a los avances terapéuticos, un niimero 200 @eee Masculine = Femenino 150 = Total 400 Incidencia por 1000.00 (Personas-Afios) ° 20 40 Edad (afios) cada vez mayor de ancianos sobrevive a estos ataques. CRISIS EPILEPTICAS La clasificacién internacional de crisis epilép- ticas reconoce dos grupos principales: crisis parciales (focales) y generalizadas (cuadro 4- 1). Las crisis parciales son aquellas en las cua- les la descarga epiléptica se origina en un grupo mas o menos localizado de neuronas corticales, conocido como foco epiléptico o Zona epileptogena (fig. 4-2). Las crisis genera- lizadas, por el contrario, se caracterizan por una activacién simuiténea y sincrénica de ambos hemisferios cerebrales, especialmente la corteza frontocentral, con participacion de estructuras diencefélicas, sobre todo ciertos nécleos taldmicos, y las conexiones télamo- corticales (fig. 4-3). Crisis parciales De acuerdo con la clasificacién internacional de la Liga Internacional Contra la Epilepsia, las crisis parciales se dividen en tres grupos: crisis parciales simples, crisis parciales complejas y crisis secundariamente generalizadas t6nico-clé- nicas. La distineién entre crisis parciales simples y complejas se basa en el nivel de concienci durante la crisis. Si el nivel de conciencia per- Fig. 4-1. Incidencia de la epilepsia de acuerdo con la edad (ref: Hauser WA, et al. Epilepsia. 1998;34:453-68),manece intacto la crisis se conoce como parcial simple. Si la conciencia se encuentra alterada, ya sea en forma parcial o completa, la crisis se cla- sifica como parcial compleja. Tanto las crisis parciales simples como las complejas pueden evolucionar a una crisis secundariamente gene- ralizada tnico-cl6nica (fig. 4-4) Las manifestaciones clinicas de las crisis par- ciales son sumamente variadas, y estén funda mentalmente determinadas por ia localizacién cortical de la zona epileptégena y por el grado y la direccién de propagacién de la descarga eléc- trica hacia otras zonas corticales © subcorticales. Los sintomas al inicio de la crisis son los que poseen el mayor valor localizador y, por lo gene- ral, indican la ubicacién de la zona epileptégena. Segiin una serie de factores atin no bien com- prendidos, la descarga epiléptica puede perma- necer relativamente localizada en la zona de origen © puede presentar distintos grados de propagacién, La propagacién de la descarga epi- léptica produce una activacién secuencial de dis- lintas zonas corticales, lo que determina la semiologia ictal. La propagacién de la descarga ictal puede producirse en forma directa a zonas corticales vecinas mediante vias anatémicas de conduecién (cuerpo calloso 0 fasciculos de aso- ciacién), y producen activacién de zonas cere- brales alejadas (fig. 4-2). El patron de propaga- cin ictal es generalmente muy similar al de una crisis a otra en un mismo paciente, lo que crea una secuencia de signos y sintomas sumamente estereotipados. El anilisis minucioso de dicha secuencia brinda datos de gran valor localizador. Cuando la descarga epiléptica se mantiene localizada en un hemisferio cerebral, el nivel de conciencia, definido como la capacidad de inte- ractuar con el ambiente, no se altera y el sujeto es capaz de recordar en detalle los sintomas de la crisis. Por el contrario, cuando la propagaci6n de la descarga afecta ambos hemisferios cere- brales, en especial estructuras del sistema limbi- co, se produce una alteracin o pérdida de la conciencia y el sujeto presenta una amnesia par- cial o total del episodio. Cuando la conciencia se altera durante una crisis epiléptica es comin observar conductas primitivas, aberrantes, repe- titivas y relativamente coordinadas, conocidas como automatismos. Como su nombre lo indica, dichas conductas se producen en forma incons- ciente y automdtica, sin un fin determinado. La mayoria de los automatismos son relativamente simples, de tipo oroalimentario, como movi- mientos de masticacidn, deglucién © chupeteo. En ciertos casos las crisis parciales pueden pro- gresar a una crisis generalizada t6nico-cl6nica, Este proceso, donde la descarga epiléptica es ini- eka Cuadro 4-1. Clasificacién de las crisis epilépti- cas (Liga Internacional Contra la Epilepsia, 1981; version simplificada) Crisis parciales (focales) Simples (sin alteracién de la conciencia) Motoras Somatosensitivas o de os sentidos especiales * Autonémicas * Psiquicas ‘Complejas (con alteracién de la conciencia) * Con comienzo como una crisis parcial simple * Con alteracién de la conciencia desde el comienzo Secundariamente generalizadas ténico-clénicas Crisis generalicadas Ausencias Mioelénicas Clonicas Tonicas Tonico-clénie: © Aténicas cialmente focal, se conoce como generalizacién secundaria, y las crisis se denominan crisis par- ciales secundariamente generalizadas (fig. 4-2). Frecuentemente, pacientes con epilepsia pue- den anticipar la ocurrencia de una crisis por la presencia de sintomas caracterfsticos. Este fené- meno se ha conocido por varios siglos como el aura epiléptica. El término es inespecifico desde el punto de vista clinico y electrofisiolégico. En la mayorfa de los casos el aura constituye de por sf el comienzo de la crisis epiléptica en la forma de una crisis parcial simple. Crisis parciales simples De acuerdo con su localizacién, las crisis parciales simples pueden presentar sintomato- logia de tipo motora, somatosensitiva, de los sentidos especiales, autonémica 0 psiquica. Frecuentemente las crisis presentan una com- binacién de las distintas categorfas. Las crisis parciales simples con sivtomatolo- gfa moiora pueden afectar cualquier zona corpo- ral, pero Io hacen con mayor frecuencia en regiones con representacién cortical extensa,Foco epléptice z 5 B Foco epileptic 4 Nucleos talamicos. Fig. 4-2. A. La propagacién de las crisis focales sigue las mismas vias de la actividad cortical normal: 1) fibras subcorticales (fibras en U), 2) propagacién transcallosa, 3) propagacion tala~ mo-cortical. B. 4) La activacidn talamica produce una répida activacién hemisférica bilateral a tra- vés de las vias télamo-corticales (generalizacin secundaria). como los miisculos faciales o la porcién distal de Tas extremidades. La actividad motora puede manifestarse en la forma de movimientos cloni- cos, ténicos, posturas o actividad fonatoria. Li movimientos clénicos consisten en sacudidas irregulares, arritmicas o semirritmicas. Las sacu- didas clénicas pueden permanecer localizadas en una zona del cuerpo o a medida que la descarga se propaga a zonas corticales vecinas, puede afectar en forma lenta y secuencial las partes del cuerpo correspondientes. Por ejemplo, la crisis puede comenzar con sacudidas clénicas hemifa- ciales, seguidas de varios segundos por sacudidas en el miembro superior homolateral y finalmente puede afectar la extremidad inferior. Cuando las crisis parciales presentan esta “marcha” caracte- ristica se las conoce como crisis jacksonianas, en reconocimiento al ilustre neurdlogo inglés Hughlins Jackson, quien las describié en el siglo s parciales motoras de tipo clénico se originan generalmente en la corteza sensitivo- motora primaria (peritroldndica). La actividad t6nica resulta de una contractura muscular sostenida de grupos agonistas y anta- gonistas, lo que resulta en distintas posturas for- NOT Nucleos talamicos Fig. 4-3. Las crisis generalizadas se caracteri- zan por una hiperexcitabilidad cortical difusa, bilateral y simétrica mediada por nicleos talami- cos y las proyecciones talamo-corticales. zadas de las extremidades afectadas sin sacudi- das apreciables. Cuando Ia actividad ténica afecta extensas zonas corporales el sujeto puede adoptar diferen- tes posturas. Dichas crisis posturales sugieren la activacién de estructuras de la regi6n prefrontal. Las crisis del drea motora suplementaria son caracteristicas y consisten en una abduccién, una elevacién y una rotacién externa del miembro superior contralateral, con una ligera flexién del codo y desviacién contralateral de la cabeza y ojos, fo que da la impresién de que el paciente se est mirando la mano (postura del esgrimista) (fig. 4-5). Las crisis que afectan la region pre~ motora producen una desviacién conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado opuesto, y se las conoce como crisis adversivas, El compro- miso del étea motora primaria o del drea motora suplementaria puede producir vocalizacién pro- longada y repetitiva. Después de una crisis parcial motora es fre- cuente observar una debilidad muscular transito- ria en los miisculos afectados. Dicho fenémeno se conoce como parilisis de Todd 0 paresia posictal, y generalmente dura entre minutos a unas pocas horas, y puede durar hasta 48 a 72 horas. Las crisis parciales simples con sintomatolo- gia somatosensitiva pueden presentar una gran variedad de sensaciones subjetivas. Las crisis gue afectan el area sensitiva primaria (posrolén- dica) producen parestesias, hormigueo, cosqui- lleo, sensaciones eléctricas, de fri0 0 calor en el lado opuesto del cuerpo. Mas raramente se des- criben sensaciones de falso movimiento, ausen- cia 0 cambio en la posicién o tamafio de unSimples Compiejas Secundariamente generalizadas t6nico-clénicas Fig. 4-4. Evolucién posible de las crisis par- ciales. Clinicamente, la evolucién de un tipo de crisis a otro se observa solamente en la direc- cién indicada por las flechas. miembro. El compromiso de ‘reas sensitivas secundarias puede producir sensaciones corpo- rales bilaterales e incluso homolaterales. Las crisis parciales simples se suelen presen- tar con sintomatologia referida a los sentidos especiales. Las crisis que se originan en la cor- teza visual primaria del I6bulo occipital consis- ten en alucinaciones o ilusiones poco estructura- das, como luces de colores, discos luminosos, desiellos 0 escotomas centelleantes. La pérdida de la visi6n, ya sea por parte del campo visual 0 por una amaurosis ictal completa, son frecuen- tes. Cuando las reas visuales secundarias en la zona. témporo-parieto-occipital son afectadas pueden observarse alucinaciones _visuales esiructuradas, a veces de gran complejidad, dis torsiones visuuales como macropsia, micropsia, 0 cambios en la forma de los objetos (metamor- fopsia). Crisis con sensaciones auditivas, como actife- nos, zumbidos 0 distorsidn de los sonidos, sugie- ren una zona epilepiégena en el drea auditiva en la circunvolucidn temporal superior. Crisis con sintomatologia olfatoria son relati- vamente raras, generalmente consisten en olores desagradables. Dichas crisis se conocen como crisis uncinadas debido a que la mayoria se ori- gina en la regi6n del uncus del hipocampo. Sin embargo, alucinaciones olfatorias también pue- den observarse en crisis originadas en Ia region orbitofrontal. Sintomatologia autonémica es frecuente en crisis parciales pero rara vez se observa en forma aislada. Los sintomas autonémicos se generan en estructuras limbicas (especialmente la amig- dala) e hipotalimicas. Los sintomas més comu- nes incluyen sensaciones epigistricas, midriasis, rubor o palidez, piloereccién, sudoracin, arrit- Ee ci i . = Fig, 4-5. Postura del esgrimista, tipica de las ori- sis originadas en el érea motora suplementaria, mias cardfacas, urgencia miccional, sensacion genitales u orgasmo. Las crisis parciales con sintomatologia psiquica representan una de las manifestaciones més fasci- nantes de la semiologia neurolégica. Si bien la mayor parte de ellas suceden en el contexto de una crisis parcial compleja, ocasionalmente pueden observarse sin alteracién de la conciencia. La mayorfa de las crisis psiquicas se originan en el Isbulo temporal. Las crisis psfquicas pueden pre- sentar sintomas disfésicos (afasia ictal) cuando afectan las zonas corticales del lenguaje en el hemisferio dominante. Sintomas de tipo dismnési- co incluyen sensaciones de familiaridad inapropic dao fenémeno de déja. vic o, por el contrario, sen- saciones de extrafieza ante situaciones familiares conocidas como jamais vu. Distorsién de memo- rias del pasado, o memoria panorémica, donde el sujeto experimenta la recoleccién de largos perio- dos de su vida en cuestién de pocos segundos, sen- saci6n de insercidn forzada de un pensamiento 0 idea, suceden con menor frecuencia. Alteraciones de tipo cognitive incluyen estados crepusculares, sensaciones de irrealidad, despersonalizacion 0 de estar en un suefio, Sintomas de tipo afectivo son sumamente comunes ¢ incluyen sensaciones de miedo, muchas veces acompatiadas de manifesta- ciones autonémicas de tipo adrenérgico, Otros estados emocionales como furia, depresién o ver- aiienza se observan més raramente. La risa puede ser una manifestacién ictal y se conoce como epi- lepsia geldstica. Alucinaciones © ilusiones multi- sensoriales, generalmente de gran complejidad, autoscopia, donde el individuo se ve a si mismo proyectado fuera de su cuerpo, o diplopia mono- cular también pueden observarse Muchas veces, las manifestaciones psiquicas plantean dificultades en el diagndstico diferencialcon manifestaciones psiquidtricas, en especial cuadros psiesticos con alucinaciones. Las prin- cipales caracterfsticas del fenmeno epiléptico son: su cardcter paroxistico, es decir de comien- Z0 y terminacién mas 0 menos brusca, duracién relativamente breve (segundos 0 minutos), este- reotipia, es decir los sintomas y la secuencia de éstos son muy similares de una crisis a otra (como si el paciente estuviera viendo la misma pelicula una y otra vez), y el hecho de que el fenémeno epiléptico es percibido como externo yy anormal por el paciente. Crisis parciales complejas Las crisis parciales complejas son las més fre- cuentes y representan aproximadamente el 36% de todos los tipos de crisis epilépticas. Cerca del 70% de las crisis parciales complejas se originan en el lébulo temporal, el 20% en el Iébulo frontal y el 10% restante se origina en los Isbulos parie- tal y occipital. La crisis parcial compleja del Idbulo temporal medial (con origen en fa amigdala o hipocampo) comienza de manera t{pica con una sensacién epigdstrica ascendente, dificil de describir, seguida répidamente por una alteracin de la conciencia e interrupcién de la actividad motora. El paciente presenta una facies caracterfstica con fijacién de la mirada, midriasis y retracci6n pal- pebral. Durante esta fase inicial el paciente pre- senta una total falta de respuesta a estimulos externos, permanece inmévil y generalmente es capaz. de mantener la postura. Después de vari segundos se observan automatismos de tipo oro- alimentario, como masticacién, chupeteo, deglu- cidn, ete. A medida que la crisis progresa, el paciente puede resumir, en forma precaria y automitica, la actividad que se encontraba reali- zando al comienzo de la crisis (aulomatismos reactivos) © puede comenzar en forma incons- ciente una nueva actividad (automatismos de novo). Durante esta fase de la crisis, movimien- 108 automaticos mas complejos, como tocar obje- tos en forma repetitiva y deambular sin rumbo, son comunes y el paciente puede presentar cierta respuesta a estimulos extemnos. Las crisis parcia- les complejas generalmente duran entre uno y dos minutos tras lo cual el paciente comienza a Fecuperarse en forma gradual. Un perfodo de confusién y desorientacién de duracion variable, directamente proporcional a la severidad de la crisis, es caracteristico y se observa en préctica- mente todos los casos, Esto se conoce como el estado o periodo posictal. Los sintomas y signos descritos anteriormente no poseen valor lateralizador y pueden observar- se tanto en crisis temporales derechas o izquier- das. Ciertos signos observados en las crisis par- ciales complejas, sin embargo, tienen valor late- ralizador. La presencia de una contractura ténica © dist6nica de un miembro superior indica un origen ictal en el 16bulo temporal contralateral (fig. 4-6). Movimientos de tipo adversivo, con desviacién de la cabeza y los ojos, que habitual- mente ocurre en la fase tardia de la crisis, tam- bign indica un origen contralateral, y sugiere una propagacién de la descarga epiléptica a estructu- ras del lébulo frontal homolateral. Una afasia posictal 0 una pardlisis de Todd sugieren un comienzo ictal en el hemisferio dominante 0 contralateral, respectivamente. Las crisis parciales complejas de origen frontal (regiones prefrontal y orbitofrontal) pueden ser diffciles de diferenciar de las crisis temporales. El comienzo y la terminacién bruscos, la duraciGn breve de la crisis, una alta frecuencia, especial- mente nocturna, la presencia de fendmenos moto- res extrafios (posturas tipo karate, pataleo, nata- cin, pedaleo 0 movimientos pélvicos) y un esta- do posictal muy breve o casi inexistente deben hacer sospechar un origen frontal de las crisis. Estas crisis, dado el cardcter extrafio de la activi- dad motora, frecuentemente son confundidas con crisis no epilépticas de tipo psicégeno. Crisis generalizadas Ausencias Las ausencias se caracterizan por alteraciones breves de la conciencia, de comienzo y termina- cién sibitos, sin confusion posictal. Durante la ausencia, la actividad se interrumpe y el sujeto presenta una mirada perdida durante varios segundos. Movimientos clénicos sutiles, como parpadco ritmico y clonfas faciales, son frecuen- tes. Automatismos simples, de tipo oroalimenta- rio se observan con frecuencia, especialmente cuando la ausencia es mas prolongada, La dura- cién promedio de las ausencias es de 10 segun- dos, rara vez exceden los 45 segundos. En pacien- tes que no reciben tratamiento, las ausencias son facilmente precipitadas por tres a cinco minutos de hiperventilaci6n forzada. Esta es una maniobra segura y de gran utilidad en el diagndstico de las ausencias. La frecuencia de ausencias es general- mente elevada, y ocurren varias veces al di Tanto en las ausencias como en las crisis par- ciales complejas los pacientes presentan una alteracién de la conciencia y fijacién de la mira-da, El diagnéstico diferencial entre ambos tipos de crisis es de gran importaneia prictica debido a varias razones, la principal consiste en el hecho de que las crisis responden a diferentes firmacos antiepilépticos. Las principales dife- rencias entre ambos tipos de crisis estan resumi- das en el cuadro 4-2. Crisis miocl6nicas Las crisis mioclénicas consisten de sacudidas musculares stbitas, breves y arritmicas. Gene- ralmente afectan el cuello y las extremidades superiores, pero pueden afectar los miembros inferiores, o todo el cuerpo en forma masiva. Las sacudidas musculares pueden ser leves 0 severas, simétricas 0 asimétricas. Cuando afectan los miembros inferiores pueden provocar una caida. La duracién de la mioclonia es tan breve que la conciencia no se altera y el sujeto es consciente de éstas, por lo que puede describirlas en detalle. Crisis generalizadas ténico-clonicas Las crisis generalicadas ténico-clénicas constituyen la maxima expresién del fenémeno epiléptico. Generalmente comienzan con una sibita pérdida de la conciencia y una rigidez generalizada (fase t6nica). Fl paciente suele caer al suelo con una contractura generalizada en extensi6n, con retroversiOn ocular y midriasis intensa, Debido a la contractura t6nica se produ- ce una pardlisis de los misculos respiratorios, lo que lleva a una cianosis periférica progresiva. Al inicio de la crisis la contractura tnica puede producir una espiracién prolongada, la cual, sumada a una contractura de los misculos de la glotis, puede resultar en un grito caracteristica (grito epiléptico). La fase t6nica generalmente dura ente 10 y 30 segundos. A continuacién, en forma gradual comienzan a observarse sacudi- das generalizadas, simétricas de tipo clénico Fig, 4-6, Postura disténica del miembro superior izquierdo durante una crisis parcial compleja ori- ginada en el Idbulo temporal derecho. (fase clénica). Inicialmente se observan como un temblor rapido que se superpone a la rigidez muscular de la fase tonica. A medida que la cri- sis progresa, los movimientos cl6nicos se vuel- ven mis marcados y la rigidez t6nica da paso a una atonfa profunda, Las clonfas gradualmente se tornan menos frecuentes y menos sincrdni- cas, hasta que cesan en forma mas o menos brusca. La fase clénica dura entre 30 y 60 segundos y es seguida por un coma profundo (periodo posictal) con respiraci6n superficial, del cual el paciente se recobra en forma gradual. La mordedura de la lengua o el carrillo dentario es comiin y suele observarse durante la fase t6nica, mientras que la incontinencia urinaria se suele producir al comienzo del periodo posictal. Una intensa cefalea y mialgias son frecuentes tras una crisis generalizada t6nico-clénica, Estos. sinto- mas son de utilidad en el diagndstico retrospecti- vo de una crisis generalizada tnico-clénica cuando el episodio no ha sido presenciado. Cuadro 4-2. Diagndstico diferencial entre la ausencia tipica y la crisis parcial compleja Ausencia tipica Crisis parcial compleja Aura No Frecuente Duracién 5-15 segundos 1-3 minutos Estado posietal No Si Precipitadas por hiperventilacién Si Raramente BEG Punta-onda generalizada Ondas agudas temporalesser primariamente generalizadas o resultar de un proceso de generalizacién secundaria a partir de una crisis parcial. Ambos tipos de crisis son idén- ticos una vez que la generalizacion se ha produ. do, La distincidn entre ambos tipos es importante pero muchas veces es dificil desde el punto de vista clinico, La presencia de un aura o sintomas focales al comienzo de la crisis sugiere una crisis parcial secundariamente generalizada, Sin embar- g0, muchas veces el foco epiléptico se encuentra en una zona cerebral muda o la generalizacién se produce en forma tan ripida que la crisis aparen- ta ser primariamente generalizada. A su vez, las crisis primariamente generalizadas a veces se encuentran precedidas por crisis mioclGnicas, las, cuales pueden ser erréneamente interpretadas como crisis parciales motoras. Crisis ténicas Las er ténicas consisten en una contractu- ra generalizada sostenida y mas 0 menos simé- trica, de comienzo brusco. La duracién prome- dio de las crisis t6nicas es de 10 segundos, pero pueden durar hasta un minuto. La intensidad es variable, desde una minima contractura apenas perceptible hasta violentos espasmos muscula- res, La conciencia generalmente est afectada durante las crisis ténicas, y la semiologfa ictal varia de acuerdo con el predominio de los gru- pos musculares afectados. Se observan un espas- ‘mo facial con apertura ocular, flexién o exten- sién del cuello y contraccién de los miisculos paraespinales o abdominales. Cuando las extre- midades se afectan se produce abduccién de lo hombros con semiflexién de los codos, Las cri- sis tGnicas suelen tener un predominio nocturno. La frecuencia es generalmente alta: ocurre varias veces al dia. Crisis at6nicas Las crisis atGnicas resultan de una brusca pérdida del tono postural. La duraci6n de las crisis atdnicas oscila entre uno y cinco segun- dos. Si la crisis es severa el paciente cae al piso pesadamente. Crisis mas leves resultan en un cabeceo tipico, el sujeto puede dejar caer un objeto de las manos o las rodillas pueden aflo- jarse. La conciencia, si bien es dificil de eva- war dada la brevedad de la crisis, generalmen- te no se afecta, y la recuperacion es rapida sin un estado posictal apreciable. EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS La clasificaci6n internacional elaborada por la Liga International Contra la Epilepsia divide a las epilepsias utilizando dos dicotomfas funda- mentales. Segtin el tipo de crisis epilépticas se las divide en focales o generalizadas, y segin su etiologia, en idiopiticas 0 sintomiticas/criptogé- nicas (cuadro 3-3), La clasificacién internacio- nal denomina a las epilepsias focales como epi lepsias vinculadas con la localizacién, Bl térmi- no idiopdtico se reserva para epilepsias de causa fundamentalmente genética, y el término cripto- génico es para aquellas epilepsias que se presu- Cuadro 4-3. Clasificacién de las epilepsias (Liga Internacional contra la Epilepsia, ver- sidn simplificada): sindromes epilépticos mds comunes Epilepsias vinculadas a loealizacién (focales 0 par ciales) Idiopaticas + Epilepsia benigna de la nifiez. con puntas cen- trotemporales (epilepsia roléndica) ‘+ Bpilepsias benignas de la nifiez. con paroxismos occipitales Sintométicas (0 criptogénicas) * Epilepsia del {6bulo temporal con atrofia hipocdmpica ‘© Epilepsia del tébulo frontal Epilepsias generalizadas Idiopaticas © Ausencia tipica de la nifiez (petit mal) © Ausencia juvenil + Bpilepsia juvenil mioclénica © Epilepsia con crisis de gran mal del despertar Sintométicas (0 criptogénicas) © Sindrome de West (espasmos infantiles) © Sindrome de Lennox-Gastant Sindromes especiales Convulsiones febriles Crisis generalizadas ténico-cl6nicas aisladasSeed Fp1-F3 ang nr tne ne ae PL tet A ea F3C3 aera Pas rman aronin lh Mp par ely C3-P3, ype orl PEC rth ven heka ber imadan big tek xray balhioe Fp2-F4 entree rep rest EE ARBEIT MITE FCA arya MANY ene anne iaaV AVA Aral enA ning CAPA weenie anniv eA" MAAN POR —svevemneem nn nin tireuwre rine RNMNC RMT FYE ey ye ny FITS yy tye epee ner ltl Aneta TEATS Aileen een irate nent nn merlin nye WY TO urging i ak ‘p2-FB enrtomenen } een inte FB-TA wet enteynnine ctenmyer rn heptane ntl fin TA2T6 mentee anerntrnt nti teeter hVran AAA snAs anes AA Ay TB-02 rer a enter nt nen me mae tn aA AN, OR Se ee ae : i 4s 1 50nv 1 sec Fig, 4-7, EEG de un paciente con epilepsia rolandica que demuestra puntas y complejos de punta- onda en la regién centrotemporal izquierda (indicadas por las flechas). La regién central izquierda corresponde a los canales 2-3 y la regién temporal a los canales 10-12. men sintomaticas pero fa causa no puede hallar- se pese a una adecuada evaluacion clinica. A continuacién se describen los sindromes epilép- ticos mas frecuentes en la prictica clinica. Epilepsias vinculadas con la localizacién (focales o parciales) idiopaticas Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales (epilepsia roléndica) La epilepsia benigna de la infancia con puntas temporales es un sindrome muy frecuente y se caracteriza por crisis parciales simples de tipo motor 0 somatosensitivo originadas en la region rolindica inferior. Cerca de la cuarta parte de las epilepsias en nifios en edad escolar correspon- den a este tipo. La edad de comienzo habitual es entre los 3 y los13 afios. Las crisis en su mayo- ria ocurren durante el suefio y comienzan en la hemifaciales, anartria o pareste- pueden propagar al miembro superior homolateral 0, mas raramente, evolu- cionar hacia una crisis generalizada t6nico-clé- nica. El desarrollo psicomotor y el examen neuroldgico son normales, Los hallazgos en el electroencefalograma (BEG) son tipicos, con un foco de puntas © punta-onda en el drea rolndica contralateral, o bilateral, con una marcada acti- vaciGn durante el suefio (fig. 4-8). La etiologia es de tipo genético, con una herencia autosémi- ca dominante demostrada para el patrén electro- encefalogréfico. Aproximadamente el 25% de los sujetos con los hallazgos tipicos en el EEG presentan crisis epilépticas. El. prondstico es excelente debido a que las crisis se controlan fécilmente con fiirmacos antiepilépticos y la enfermedad habitualmente presenta una remi- sin completa durante la adolescencia. Epilepsias vinculadas con la localizacién sintomatica Estas epilepsias constituyen el grueso de las epi- lepsias en pacientes adultos. La etiologia incluye una larga lista de condiciones neurolégicas que requieren una extensa evaluacién neurolégicaFig, 4-8. Esclerosis mesial temporal deracha observada en la resonancia magnética (FLAIR) indicada por la flecha, Nétese el aumento de sefial y la disminucién de! volumen del hipo- campo derecho, (cuadiro 4-4), Dentro de este grupo, la epilepsia del J6bulo temporal ocupa un lugar preponderante. Epilepsia del Iébulo temporal mesial (sindrome de atrofia hipocampica) La epilepsia del IGbulo temporal constituye un sindrome epiléptico bien definido cuyo sustrato anatémico mas frecuente es la airofia hipocdm- pica. Este sindrome debe ser bien conocido por el médico clinico ya que es una causa muy fre- cuente de epilepsia refractaria a la medicacién, pero que suele responder en forma sumamente favorable a la cirugia (lobectomia temporal). A Ia atrofia hipocémpica también se la conoce como esclerosis mesial temporal o esclerosis del cuerno de Ammon. Consiste en una deplecién neuronal en las regiones CA1, hilus y CA2 del hipocampo. La arborizaciGn (sprouting) de las fibras musgosas y la disminucién selectiva de las neuronas que contienen somatostatina y neu- ropéptido-Y son hallazgos caracterfsticos en la zona de atrofia, Factores adquiridos, como una convulsin febril prolongada en la infancia, y hereditarios, parecen cumplir un papel en él desarrollo de la atrofia hipocémpica. Otras etiologias frecuentes en la epilepsia temporal incluyen gliomas de baja malignidad, displasia cortical focal (hamartomas, heteroto- Cuadro 4-4, Etiologias mas frecuentes de las epilepsias vinculadas a localizacién (focales o parciales) Vascular * Infarto cerebral # Hemorragia intraparenquimatosa * Hemorragia menfngea * Trombosis venos Infeeciosa ‘¢ Meningitis + Encefalitis © Absceso cerebral * Cisticercosis Tumorat * Meningiomas * Gliomas ‘* Metastasis cerebrales Degenerativa Enfermedad de Alzheimer Congénita ‘* Malformaciones del SNC © Trastomos de Ia migeaci6n celular Trauma « Lesiones prenatales o perinatales Traumatismo craneoencefilico Facomatosis * Neurofibromatosis, + Esclerosis tuberosa ¢ Enfermedad de Sturge-Weber pias), malformaciones arteriovenosas, angiomas cavernosos o trauma Por lo general, las crisis comienzan a fines de la primera década o durante la adolescencia. Es caracteristico el antecedente de una convulsién febril prolongada (status epilepticus) w otro dafio cerebral temprano seguido de un periodo libre de crisis. Al comienzo de la enfermedad las crisis suelen ser infrecuentes, pero ocurre un aumento gradual y progresivo en la severidad de la enfermedad en el curso de los primeros afios en la mayoria de los casos. Las crisis son de tipo parcial simple 0 complejo y frecuentemente son refractarias a la medicaci6n. La frecuencia de las, crisis es variable, pueden ser espordidicas u ocu-rir varias veces al mes. Una_exacerbacién durante el perfodo menstrual es frecuente (epi- lepsia catamenial). Factores emocionales, estrés © privacién de sueflo frecuentemente actéan como factores precipitantes de las crisis. Después de varios aiios de epilepsia activa comienza a observarse un deterioro gradual de la memoria reciente y una incidencia aumentada de trastornos psiquidtricos, incluidos cuadros de ansiedad, depresién y psicosis. El examen neu- roldgico es habitualmente normal. EL hallazgo caracteristico en el EEG son las ondas agudas © puntas en la regién temporal ante- rior, las cuales pueden ser unilaterales o bilatera- les, Las descargas se observan con mayor frecuen- cia, y a veces exclusivamente durante la somno- lencia o el suefio, La resonancia magnética demuestra la atrofia hipocdmpica (fig. 4-8) u otras lesiones, en un porcentaje elevado de casos. La tomografia por emisién de positrones (PET) muestra una extensa zona de hipometabolismo en la regidn temporal afectada (fig. 4-9). Epilepsias generalizadas idiopaticas Epilepsia con ausencias de la nifiez (petit mal) La epilepsia con ausencias de la nifiez es una forma relativamente frecuente de epilepsia y corresponde al 8% de las epilepsias en la edad pedidtrica. La edad de comienzo es especifica con un pico entre los 6 y 7 afios. Muy rara vez comienza antes de los 4 afftos o después de los 16 aiios. La incidencia en nifias es casi el doble que en nifios. La etiologia es hereditaria, con un patron hereditario de tipo poligénico. Cerca de un tercio de los casos presenta antecedentes familiares de epilepsia. La frecuencia de las crisis es generalmente elevada. Una vez que la enfermedad se ha esta- blecido, los nifios presentan docenas, hasta cien- tos de crisis diarias. Cerca del 40% de los casos presentan crisis generalizadas t6nico-clénicas, en general de comienzo en la adolescencia. El desarrollo psicomotor y el examen neurolégico son normales en la mayoria de los casos. El EEG muestra un patron de punta-onda generalizada a 3-4 Hz, sumamente caracteristico (fig. 4-10). El pronéstico es en general favorable, y las ausencias suelen responder al tratamiento con valproato etosuximida. Un porcentaje alto de pacientes presenta una remisién completa de las crisis durante la adolescencia. Fig, 4-8. Tomografia por emisién de positrones (FDG-PET) interictal que demuestra un hipome- tabolismo temporal izquierdo en un paciente con epilepsia mesial temporal izquierda. Epilepsia mioclénica juvenil La epilepsia mioclénica juvenil se caracteri- za por el desarrollo, en la adolescencia, de mioclonias del despertar. La mayorfa de los pacientes presentan crisis generalizadas tni- co-clénicas y cerea de un tercio, ausencias bre- ves y esporddicas. La edad de comienzo pico es alrededor de los 14 aftos, con un rango entre los 8 y los 25 afios. Cerca de un tercio de los pacientes presentan antecedentes familiares de epilepsia. La etiologia es probablemente gen tica, y al menos uno de los genes responsables (BJM-1) ha sido localizado en el brazo corto del cromosoma 6. Las crisis mioclénicas ocurren habitualmente durante alrededor de una hora después del des- pertar, y son raras durante el resto del dfa, Un nuevo pico de mioclonfas puede observarse al anochecer, cuando el paciente comienza a rela jarse. Como resultado de las mioclonias, los pacientes suelen dejar caer objetos de las manos (sindrome del “plato volador”). Las mioclonfas son precipitadas por la supresidn del suefo, el estrés y la ingesta alcohdlica excesiva. Rara vez las mioclonfas son interpretadas como patolégi- cas por el paciente y con frecuencia pasan inad- vertidas por el médico Las crisis generalizadas tnico-clénicas son frecuentes y por lo general llevan al paciente a la consulta. Suelen ser precedidas por mioclonfas in crescendo y se observan predominantemente al despertar.Fpt-Ai Fp2-A2 F3-A1 FaAz F7-A1 F8-A2 C3-A1 C4-A2 T3-A1 ONAN INN 7 TAR We PAT | AWW III Ne PAZ WWW YY WOR ei TEAL mn ey TE AZ | yyy = O1-At 02-02 Seah he iene EO ttt tt th =H Fig. 4-10. EEG que demuestra una descarga de punta-onda generalizada a 3 Hz en un paciente con ausencia tipica de la nifiez. Las flechas indican el comienzo y la terminacién de la crisis de ausen- cia, caracterizada por una alteracidn de la conciencia de aproximadamente 8 segundos de duracién. El hallazgo caracterfstico en el EEG es la des- carga de polipunta-onda generalizada a 4-6 Hz. Aproximadamente la cuarta parte de los pacien- tes presenta descargas de polipunta-onda con la estimulacién uminosa intermitente (forosensibi- lidad). Por lo general, la enfermedad se controla en forma adecuada con valproato. Estos pacien- tes, sin embargo, no presentan una tendencia a la remisiGn de las crisis y deben continuar el trata- miento medicamentoso de por vida. Epilepsias generalizadas sintomaticas Sindrome de West (espasmos infantiles) El sindrome de West corresponde a una cate- goria de sindromes epilépticos conocidos como encefalopatfas epilépticas, caracterizados por disfuncién cerebral difusa, frecuentes crisis epi- lépticas y un prondstico grave. El sindrome de West comnienza casi exclusivamente en el primer afio de vida, con un pico de incidencia entre los 4 y 7 meses. Se caracteriza por una triada de espasmos infantiles, regresién psicomotriz. y un patrén electroencefalogrifico conocido como hipsarritmia, Los espasmos infantiles consisten en contrac- turas sostenidas de la musculatura axial y proximal de las extremidades, con una duracién de 2 a 10 segundos. Los espasmos pueden ser en flexiGn, extensién o mixtos, Generalmente ocu- ren en salvas de varios minutos de duracién, durante las cuales los espasmos ocurren a una frecuencia alta, para luego desaparecer durante varias horas. El desarrollo psicomotor previo a Jos espasmos puede ser normal o no. Sin embar- go, tuna vez. comenzados los espasmos se obser= va una regresién psicomotora importante en la mayorfa de los casos, El EEG presenta un patrén de hipsarritmia, caracterizado por una profunda desorganizacién de la actividad de base y descar- gas epileptiformes multifocales interrumpidas por salvas de supresin de la actividad eléctrica La etiologia del sindrome de West incluye una miriada de condiciones neurolégicas, como mal- formaciones del SNC, esclerosis tuberosa, ence- falopatia hipdxica, hidrocefalia, sindrome de Sturge-Weber, infecciones o trauma, Cerca deun tercio de los casos son de tipo criptogénico. EI tratamiento se basa en el uso de ACTH o vigabatrin. El prondstico es ominoso, con un alto porcentaje de pacientes que quedan con retraso mental severo y epilepsia residual, El prondstico es algo mas favorable en los casos criptogénicos y con el tratamiento temprano. Sindrome de Lennox-Gastaut El sindrome de Lennox-Gastaut se caracteriza por una combinacién de multiples tipos de crisis epilépticas, habitualmente refractarias a la medi- cacién, retraso mental y alteraciones de la con- ducta. Constituye entre el 3% y el 10% de las epilepsias peditricas. El comienzo se observa antes de los 8 afios, con un pico de incidencia entre los 3 y 5 afios. Las mis frecuentes son las crisis t6nicas, que se observan en la mayoria de Jos casos, y son seguidas por ausencias atipicas, crisis at6nicas y mioclénicas. También pueden observarse crisis generalizadas t6nico-cl6nicas y parciales complejas, pero ocurren més raramen- te. En priicticamente todos los casos se observa una regresi6n psicomotriz, grave y alteraciones de la conducta. El hallazgo electroencefalogréfi- co mas caracteristico es la descarga generalizada de punta-onda lenta a 2-2,5 Hz, 0 ritmos répidos, a 10 Hz durante el suefio. La respuesta al trata- miento es escasa en la mayoria de los casos. Se obtienen respuestas con valproato, lamotrigina, levetiracetam, zonisamida y topiramato pero el prondstico es invariablemente malo. EVALUACION DEL PACIENTE CON CONVULSIONES EI primer paso en Ja evaluacién del paciente que ha presentado una crisis convulsiva es deter- epiléptica o no epiléptica (fig. 4-11). Una varie- dad de condiciones clinicas pueden producir alteraciones neurolégicas transitorias que pue- den confundirse con crisis epilépticas. Estas cri- sis no epilépticas se subdividen en fisioldgicas, lo que indica que son el resultado de una altera- cign orgdnica, o psicdgenas, lo que sugiere que son causadas por una alteraci6n psicoldgica. Las principales causas de crisis no epilépticas apare~ cen en el cuadro 4-5. Si bien la mayorfa de las condiciones que simulan crisis epilépticas pue- den distinguirse con una evaluacién clinica ade~ cuada, ciertas patologias, como las crisis pseu- doepilépticas © psicégenas, pueden acarrear Cuadro 4-5. Eventos paroxisticos que pueden simular crisis epilépticas Sincope de origen cardfaco Arritmia Cardiopatias congénitas Cardiomiopatta Mixoma auricular Sincope de origen extracardiaco Vasovagal Valsalva Ontostatico Inducido por medicacién Hiperventilacién Espasmos de sollozo Migrafia Amnesia global transitoria Isquemia cerebral transitoria ‘Trastornos del sueho Narcolepsia Parasomnias ‘Trastornos psiquiatricos Crisis de pénico 0 ansiedad Crisis seudoepilépticas (reacciones de conversion) Sindrome de descontrol episédico grandes dificultades en su reconocimiento. No solo es importante reconover estas crisis para encarar el tratamiento en forma correcta, el diag- néstico erréneo de epilepsia puede tener conse- cuencias psicolégicas y sociales importantes, y puede exponer al sujeto al uso prolongado de drogas antiepilépticas con efectos colaterales potencialmente severos, Una vez que la crisis ha sido reconocida como epiléptica, el segundo paso es determinar si dicho episodio ha sido un acontecimiento aisla- do o si indica el comienzo de una epilepsia. La incidencia acumulativa, a lo largo de la vida, de una convulsi6n generalizada ténico-clénica ais- Iada es de alrededor del 9%, mientras que la incidencia acumulativa de la epilepsia es del 3% al 4%, De lo que se desprende que sélo un tercio de los pacientes que se presentan con un cuadroconvulsivo aislado desarrollardn una epilepsia y, mas importante atin, necesitarén un tratamiento profilictico. Causas comunes de crisis generalizadas t6ni- co-clénicas aisladas provocadas (agudas sinto- miéticas) incluyen cuadros febriles en nifios, supresién masiva de sueiio, sindromes de absti- Cuadro 4-6, Evaluacién de una primera crisis generalizada t6nico-clonica Anamnesis © Analizar con cuidado los eventos sucedidos en los dias previos a la crisis © Indagar sobre la presencia de sfntomas inmediata- mente previos a la crisis (aura) © Obtener una descripcién detallada de una persona que haya presenciado el evento * Indagar sobre el estado posictal: tiempo que se demoré la recuperacién, presencia de un déficit neurolégico Antecedentes médicos © Convulsiones febriles * Traumatismo craneoencefilico © Ataque vascular cerebral * Cancer * Drogadiceion © Infecciones Antecedentes familiares + Convulsiones febriles © Epilepsia en familiares directos 0 cercanos * Enfermedades neurolégica Examen fisico * Dato fisico (mordedura de lengua, laceraciones, fracturas, etc.) © Sistema cardiovascular © Piel (¢stigmas neurocuténeos de las facomato: Examen neurolégico * Signos focales posictales © Signos focales persistentes © Evaluaci6n neuropsicol6gica Exémenes complementarios © Laboratorio de rutina © Pruebas toxicolégicas en orina * ECG * EEG # Neuroimagenes: resonancia magnética preferente- mente nencia alcohélica 0 medicamentosa, drogas recreacionales, el uso de estimulantes, ciertos medicamentos (antidepresivos triciclicos, antip- sic6ticos), trastornos electroliticos, hipogluce- mia, hipoxia, traumatismo craneoencefilico u otras causas de dafio cerebral agudo, La evalua- cidn de un primer cuadro convulsivo se detalla en el cuadro 4-6. Electroencefalograma EI EEG es el analisis complementario. més importante en la evaluacién del paciente convul- sivo. Una gran parte de los eonocimientos actua- les sobre la epilepsia han derivado de esta técni- ca. El EEG registra la actividad eléctrica cortical mediante la aplicacién de 21 electrodos dispues- tos de acuerdo con un sistema internacional (sis- tema 10-20). Los electrodos se conectan de a pares en diferentes combinaciones, denominadas montajes, diseiiadas para cubrir en forma siste- matica las zonas cerebrales accesibles al EEG. La actividad eléctrica se registra en forma simulténea en 16 canales, cada uno de los cuales brinda informacién de una zona cortical diferente, lo que permite realizar un mapa de la actividad cerebral. EL EEG normal durante la vigilia, en estado de relajaci6n y con los ojos cerrados, consiste en el ritmo alfa, a una frecuencia de 9-10 Hz, ubicado simétricamente en ambas regiones posteriores, Durante el suefio se observa una actividad basal Jenta (ritmos theta y delta) interrumpidos por ondas agudas en la region del vértex y husos de suefio a una frecuencia de 12-14 Hz. En pacien- tes en los que se sospecha una epilepsia, el EEG debe incluir una muestra de suetio debido a que Ia actividad epiléptica se observa con mayor fre- cuencia durante este estado. De rutina se utilizan técnicas de activacién para favorecer la apari- cién de descargas epilépticas en el EEG. Estas incluyen la hiperventilacién forzada y la estimu- acién luminosa intermitente, Pacientes con epilepsia suelen presentar anor- malidades relativamente especificas en el EEG. Esta actividad epileptiforme se observa en forma intermitente durante el registro aunque el paciente no presente crisis epilépticas (alteracio- nes inferictales). Las anormalidades més fre- cuentes incluyen ondas agudas, puntas (también lamadas espigas) y complejos de polipunta o punta-onda (fig. 4-12). Estas descargas pueden ser focalizadas en ciertas regiones cerebrales, por ejemplo en un Iébulo temporal, o ser gene- ralizadas. La actividad epileptiforme indica la presencia de una hiperexcitabilidad neuronal subyacente. Durante las crisis epilépticas, elFig. 4-11. Diferenciacién entre crisis epilépticas y otros even- tos paroxisticos, No epiléptica, Epiléptica 5 No provocada Peicb Fi | ses emeiee (cr6nica, recurrente) Sincope Fert Epilepsia Migria Tein | canes Metabdliea ‘Amnesia global traneitoria | Sindrome de abstinencia Isquemia cerebral transitoria ‘ose Idiopdtica | | Sintomética EEG muestra complejos patrones ictales, carac- terizados por descargas epileptiformes repetiti- vas ¢ hipersincrdnicas. Los hallazgos eleciroencefalogréficos son de gran utilidad para establecer el diagnéstico de epilepsia. Brindan informacién valiosa para cla- sificar el tipo de crisis epiléptica y el tipo de epilepsia en cuestién. El EEG también puede ser de utilidad para evaluar el prondstico y la respuesta al tratamiento. Debe destacarse que la actividad epileptiforme no es completamente Puntas (espigas) Punta onda Polipunta y polipunta onda Polipuntas Fig. 4-12. Distintas Onday saudes expresiones de la actividad opilepti- forme interictal. especifica y puede observarse en un porcentaje pequefio de la poblacidn “normal”. Por lo tanto, el diagndstico de epilepsia es siempre un diag néstico clinico, habitualmente respaldado por el EEG. El diagndstico de epilepsia nunca debe establecerse sobre la base de hallazgos electro- encefalograficos exclusivamente. A su vez, pacientes epilépticos pueden presentar, en forma reiterada, EEG interictales normales. Por lo tanto, un EEG normal no descarta el diag- néstico de epilepsia. wie hance anda AYNINISS WY ae NP a ee eee uu 1 segundoEstudios de neuroimagenes Deben hacerse estudios de neuroimégenes en prcticamente todos los pacientes con epilepsias inculadas a localizacién, en especial si la afec- j6n es de comienzo reciente o los hallazgos cli nicos sugieren la presencia de una lesi6n estruc- tural, En casos de epilepsias parciales idiopati- cas (determinadas genéticamente), como por ejemplo la epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales, cuando el cuadro clini- co y clectroencefalografico es tipico, los estu- dios de neuroimagenes generalmente no son necesarios. En las epilepsias generalizadas sin- los estudios radiolégicos también aportan informacion de gran utilidad, Aunque la tomografia computarizada (TC) permite detectar una gran cantidad de patologias que pueden causar epilepsia, no tiene la capaci- dad resolutiva de fa resonancia magnética (RM). En condiciones ideales, la RM es el procedi- miento de elecci6n. Por ejemplo la atrofia hipo- cémpica, una lesidn sumamente frecuente en pacientes con epilepsia del l6bulo temporal, puede reconocerse en la mayoria de los casos con la RM, pero muy rara vez puede detectarse en la TC. Un porceniaje pequetio de gliomas de baja malignidad, displasias corticales focales 0 heterotopias pueden pasar inadvertidos en una TRATAMIENTO. Cuando iniciar el tratamiento después de una primera crisis epiléptica Esta es una de las decisiones mas dificiles en el tratamiento del paciente convulsivo, El por- centaje de recurrencia tras una primera crisis generalizada tonico-clonica sin causa aparente (no provocada) en adultos oscila entre 34% y 71%, segiin diferentes estudios. La discrepan- cia observada depende de varios factores inhe- rentes al disefio del estudio. Por lo general, cuanto mids prolongado es el perfodo de obser- vacién en el estudio, mayor es el indice de recurrencia. La decision de tratar depende de una gran cantidad de variables, incluidos factores biolégicos que ayudan a estimar el riesgo de recurtencia y factores que consideran la reper- cusidn psicoldgica, social y laboral del indivi- duo. Factores que sugieren un alto grado de recurrencia incluyen la presencia de una lesién estructural cerebral (p. ej. tumor, malforma- cién arteriovenosa, infarto cortical, absceso cerebral, etc.), antecedentes familiares de epi- lepsia, actividad epileptiforme inequivoca en el BEG, antecedente distante de una convulsion provocada (p. ¢j., convulsién febril), la presen- cia de una pardlisis posictal (pardlisis de Todd), © comienzo como estado de mal epiléptico Cuando uno 0 mas de estos factores estén pre~ sentes el tratamiento generalmente debe ser ini- jo. Factores que sugieren un riesgo de recu- rrencia bajo incluyen abstinencia alcohélica, abuso de drogas, enfermedad aguda (deshidra~ tacién, hiponatremia, hipoglucemia), crisis que sucede en forma inmediata a un traumatismo de crineo, o crisis asociadas a supresin de suefio extrema. En estos casos, si bien el trata- miento en el lapso agudo de la crisis puede ser necesario, el tratamiento crénico no esta indi- cado. Pacientes que presentan una segunda crisis no provocada tienen un riesgo de recurrencia mayor del 90%. Por lo tanto, el tratamiento debe ini- ciarse en la gran mayoria de estos casos. Principios del tratamiento La epilepsia es una condicién con consecuen- cias psicolégicas y sociales potencialmente gra- ves, por lo que el tratamiento no debe limitarse al simple control de las crisis. Un enfoque tera- péutico holistico que considera los factores bio- I6gicos, psicolégicos y sociales es fundamental para brindar a estos individuos la mejor calidad de vida posible. El diagndstico de epilepsia muchas veces tiene un efecto devastador, en especial en pacientes jévenes. Sentimientos de dependencia, inseguridad y pobre autoestima son comunes y con frecuencia Ilevan a la depre~ sign. El rechazo de la enfermedad, con la con- secuente suspensién o ingesta irregular de la medicaci6n, son muy comunes, en especial en adolescentes. La educacién del paciente y la familia sobre la naturaleza de la enfermedad es de fundamental importancia para asegurar el éxito terapéutico, Las crisis epilépticas frecuentemente pueden ser precipitadas por una serie de factores mas 0 menos inespecificos. Los factores precipitantes mds comunes incluyen estrés emocional o fisico, supresién del sueiio, fatiga e ingestién alcohéli- ca excesiva, Otros factores precipitantes pueden set més especificos, por ejemplo, la precipita- cin de ciertas crisis epilépticas por Ia estimula- cién luminosa estroboscépica, 0 por un ruido intenso ¢ inesperado que provoca un sobresaltobrusco. Bl reconocimiento de estos factores pre- cipitantes y su evitacin son importantes en el control de las crisis epilépticas. El tratamiento de la epilepsia puede dividirse en médico, quiriirgico y terapias alteativas (fundamentalmente estimulacin vagal y dieta cetogénica). tratamiento médico El tratamiento con drogas antiepilépticas es 1a principal modalidad terapéutica en la epilepsi La primera droga eficaz. fueron los bromuros introducidos por Sir Charles Locock en 1856. Estos compuestos fueron abandonados debido a sus efectos t6xicos y sedantes, después de la introduccién del fenobarbital en 1912 y la feni- tofna en 1938. En la década de 1970 fueron introducidos el valproato y la carbamazepina. Estas cuatro drogas constituyeron la base de la terapia antiepiléptica durante varias décadas y atin hoy cumplen un papel importante. En los ltimos aiios se introdujo una gran cantidad de férmacos, lo que ampliG en forma importante el arsenal terapéutico. Entre los nuevos farmacos se destacan la lamotrigina, el levetiracetam, la gabapentina, la oxcarbazepina, la pregabalina, el topiramato, la vigabatrina, la tigabina, la zonisa- mida y la fosfenitoina. Por lo general, el tratamiento se inicia con un férmaco (monoterapia), y se aumenta en forma gradual de acuerdo con la respuesta clinica. Generalmente entre el 50% y el 70% de los pacientes responden en forma favorable al far- maco de primera elecci6n. Si las crisis conti- ndan pese a que la dosis de Ia droga se ha Ie- vado al limite de la toxicidad, el farmaco debe suspenderse gradualmente y reemplazarse por el de segunda eleccién. Este enfoque de mono- terapia secuencial puede intentarse con dos 0 tres férmacos diferentes. Las ventajas de la monoterapia son miltiples e incluyen una menor incidencia de efectos colaterales, evitar interacciones medicamentosas, ademas es mas econémica, Si el paciente contintia con crisis, las drogas pueden combinarse (politerapia). La combina- cién de dos farmacos suele aportar un benefi- cio adicional importante y habitualmente es bien tolerada. Sin embargo, rara vez tres 0 mis férmacos aportan mayor control de las crisis, y la frecuencia de efectos colaterales aumenta en forma exponencial. Si bien no hay reglas cla- ras para combinar estos férmacos, se reco- mienda combinar, en lo posible, aquellos con mecanismos de accién diferente (politerapia racional). Los distintos mecanismos de accién de las drogas amiepilépticas se resumen en el cuadro 4-7. La determinacién de las concentraciones séricas de los farmacos antiepilépticos ha mos- trado utilidad en el manejo de las crisis epilép- ticas. Por lo general estan indicadas en casos refractarios para determinar la posibilidad de incumplimiento del paciente con el régimen medicamentoso, estimar las dosis en forma mas precisa, esclarecer interacciones medicamento- sas o evaluar signos de intoxicacién medi mentosa. Un rango terapéutico (rango de las concentraciones séricas en las cuales se obser va un control éptimo de las crisis con un min mo de efectos secundarios) ha sido determina- do para las distintas drogas antiepilépticas. Debe recordarse que dicho rango terapéutico es una recomendacién general, basado en la observacién empfrica de un mimero grande de pacientes, pero que no necesariamente es apli- cable a cada caso individual. Un cierto ntimero de pacientes puede presentar un control éptimo de las crisis con concentraciones séricas “sub- ierapéuticas”, y un aumento de la dosis para llevar la concentraci6n sérica a un nivel “tera- péutico” en dicho paciente no es necesario, incluso puede resultar en efectos colaterales indeseables. A su vez, ciertos pacientes requie- ren concentraciones séricas por encima del rango terapéutico para controlar en forma efec- tiva sus crisis, sin presentar efectos secundarios importantes. Una reduccién en la dosis de dicho paciente para corregir el nivel “toxico” puede resultar en una crisis epiléptica. Por 10 tanto es importante comprender que las con- centraciones séricas deben ser interpretadas dentro del contexto clinico de cada caso. La selecci6n de la droga antiepiléptica depen- de de varios factores: su eficacia, su toxicidad, su facilidad de uso (caracteristicas farmacociné- ticas y farmacodinamicas), la familiaridad del médico con ella y el costo. El tipo de crisis epi- léptica sucle detérminar la seleccidn de la droga. El especiro de accién de las distintas drogas es variable (fig. 4-13). Ciertas drogas tienen un espectro de accién sumamente estrecho; por ejemplo, la etosuximida es efectiva solamente en ausencias. Drogas como la fenitofna, Ia carba- mazepina, el fenobarbital, el gabapentin, La pre- gabalina, la tiagabina y la vigabatrina poseen un espectro de accién intermedio, limitado a cri parciales y crisis generalizadas t6nico-cl6nicas. En ocasiones, estas drogas pueden agravar cier- tos tipos de crisis como ausencias, mioclonfas 0 crisis aténicas. Finalmente, drogas como el val- proato, la lamotrigina, el levetiracetam, el topi-lee Cuadro 4-7. Mecanismos de accién de las dro- gas antiepilépticas Bloqueo de los canales de sodio sensibles al voltaje © Fenitoina ‘© Carbamazepina ¢ Lamotrigina © Topiramato Valproato © Felbamato * Zonisamida Bloqueo de las corrientes de calcio de umbral bajo (Tipo T) # Etosuximida * Zonisamida 4 Valproato? Aumento de la funcién GABAérgica (inhibitoria) © Fenobarbital © Valproato Vigabatrina © Tiagabina + Topiramato Benzodiazepinas Disminucién de la funcién glatamatérgica (excitatoria) © Lamotrigina © Felbamato ramato y 1a zonisamida poseen un espectro de accién amplio, por lo que pueden ser eficaces en practicamente todo tipo de crisis epilépticas. Las principales caracteristicas farmacolégicas de las drogas antiepilépticas se resumen en el cuadro Tratamiento quirtirgico La cirugfa es eficaz y segura para el trata- miento de ciertos tipos de epilepsia cuando el tratamiento farmacolégico ha fracasado. Avances recientes en la neuroimagenologia estructural y funcional, la monitorizacion elec- troencefalogréfica prolongada y las técnicas qui- riirgicas han aumentado la eficacia y la seguri- dad de la cirugia. Bn la actualidad, cerca del 80% de los pacientes operados no requieren estudios prequirirgicos invasivos (electrodos intracraneales), Jo que reduce en forma impor- tante la morbilidad y mortalidad del procedi- miento, Pese a estos avances, la cirugia de la epi lepsia es todavfa poco utilizada, Varios factores determinan la seleccién del candidato quirirgico: la severidad y frecuencia de las crisis, las caracteristicas clinicas de las ctisis, el impacto de éstas en la calidad de vida del sujeto, los procedimientos quirtirgicos dispo- nibles y su eficacia relativa. La mayorfa de los epileptlogos aceptan que un paciente debe ser considerado un candidato quirdrgico potencial cuando las crisis epilépticas permanecen refrac- tarias después de al menos dos aflos de trat miento médico adecuado. El tratamiento médico debe haber incluido un minimo de dos a cuatro Grogas, las cuales han sido utilizadas en dosis efectivas y con concentraciones séricas Gptimas, ya sea en monoterapia o en combinaciones apro- piadas Es importante reconocer que ciertos sindromes epilépticos responden en forma muy favorable a la cirugia, y en estos casos el tratamiento médico no debe demorarse innecesariamente. Ejemplos de estos sfndromes incluyen las epilepsias secunda- rias a Iesiones focales circunseriptas en reas cor- ticales no clocuentes, o la epilepsia del I6bulo tem- poral con atrofia hipocdmpica (esclerosis mesial temporal) (cuadro 4-9). A su vez, fa cirugia de la epilepsia se encuentra contraindicada en las epi- lepsias idiopdticas generalizadas, donde existe un componente. genético importante, o en pacientes con enfermedades neurolégicas metab6licas 0 degenerativas progresivas. Los métodos diagnés cos utilizados en la seleccién de los pacientes qui- nirgicos se detallan en el cuadro 4-10. Las técnicas quirdrgicas actualmente utilizadas se fundamentan en dos principios bisicos: la reseccién de la zona epileptdgena o su aislamien- to, La zona epileptogena se define como la masa de tejido cerebral (corteza cerebral) necesaria para generar crisis epilépticas. Los procedimien- tos resectivos generalmente son de cardcter “cura- tivo" y su intencién es el control completo de las crisis epilépticas. Los procedimientos funcionales intentan aislar la zona epileptégena al interrumpir 0 limitar la propagacién de la descarga epiléptica, y consecuentemente limitan las manifestaciones y consecuencias clinicas de las crisis, pero rara vez llevan a un control completo, La cirugia funcio- nal, por lo tanto, debe considerarse un método “paliativo”. Las técnicas quirtirgicas disponibles se listan en el cuadro 4-11. De dichas téenicas la Jobectoméa temporal es el procedimiento mas uti- lizado. En pacientes adecuadamente selecciona-Fig. 4-13. Espectro de accién de los farma- Cos antiepilépicos, Parciales simples Carbamacepina Oxcarbacepina Parciales complejas Generalizadas ténico-clonicas Ausencias Mioclénicas || Fenitoina | || Gabapentina | | Pregabalina ——_Vallproato | Tiagabina | Lamotrigina | Vigabatrina Topiramato | Fenobarbital | Levetiracetam ) Primidona | Zonisamida Felbamato } | Etosuximida | Benzodia zepinas Tonicas/aténicas dos, cerca del 70% obtiene un control completo, yun 10-20% presenta una reduccién sustancial de ia frecuencia y severidad de las crisis tras la lobectomfa temporal. Las complicaciones son raras en manos experimentadas e incluyen una cuadrantopsia homGnima superior contralateral, trastornos mnésicos, hemiparesia contralateral 0 disfasia (hemisferio dominante), Estimulacion vagal La estimulacién del nervio vago ha sido intro- ducida recientemente como un método adyuvan- te en el tratamiento de las epilepsias. Esta indica- da en pacientes refractarios a la medicacién o que presentan efectos colaterales intolerables y que no son candidatos para la cirugfa convencional EI sistema consiste en un generador de pulsos programable que se implanta en forma subcuté nea en la regién infraclavicular izquierda, La estimulacién siempre se aplica en el nervio vago izquierdo para disminuir la posibilidad de efec- tos cardfacos. Dos electrodos de platino biocom- patible recubiertos de silastic, de forma helicoi- dal, se enrollan alrededor del nervio en forma atraumitica a nivel del paquete vasculonervioso del cuello. El generador se programa mediante sefiales de radiofrecuencia con un ordenador, Las variables que pueden modificarse incluyen la intensidad de la corriente, su frecuencia, Ia duraci6n de los pulsos y la duracién de los ciclos de estimulacién, La estimulacion se realiza en forma intermitente, por lo comin durante 30 segundos cada 5 minutos, durante las 24 horas del dia, Ademés, ef paciente puede iniciar una estimulacién adicional a demanda, con el fin de abortar una crisis en curso, mediante el uso de un imAn aplicado sobre el generador. La estimulacién vagal se considera una tera- péutica paliativa debido a que el porcentaje de pacientes que logra un control completo de las crisis es relativamente bajo y no reemplaza la necesidad de utilizar farmacos antiepilépticos. La medicacin antiepiléptica, sin embargo, puede ser reducida o simplificada en muchos casos. Una reduccién considerable en la fre~ cuencia y severidad de las crisis se observa en cerca de un tercio de los pacientes refractarios a Ta medicacién. Si bien la mayor experiencia en el uso de Ia estimulacisn vagal es en pacientes con crisis parciales 0 secundariamente generali- zadas t6nico-clénicas, parece ser eficaz en todo tipo de crisis epilépticas. La estimulacién vagal es generalmente bien tolerada y presenta pocos efectos colaterales. Una disfonfa durante el peri- odo de estimulacién se observa en la mayoria de Ios casos debido a la estimulacién del nervio recurrente izquierdo. Tos, disnea o parestesias en la regi6n faringea son menos frecuentes. NoCuadro 4-8. Principales caracteristicas farmacolégicas de las drogas antiepilépticas Droga Vida media Dosis en Dosisen —-Rango ‘Bfectos secundarios (monoterapia) adultos nitios terapéutico Carbamazepina 12-15 h 200-1.000 md 20-40 mg/ke 4-12 mg/mL. Miareos, visién borrosa, 5-15 mpfke diplopia, nistagmo, erupcisn cut Etosuximida 30h (nifios) —_1.000-2.000 mg/d 20-40 me/kg 40-100 pg/mL Vémnitos, anorexia, 60h (adultos) 15-30 mg/kg pérdida de peso, cefaleas, hipo, dolor abdominal Fenitoina 2h 200-400 mg/d 5-10 mg/kg 10-20 pw/mL Ataxia, nistagmo, hiperplasia 47 mpkg singival, hirsutism, engrosamiento de los rasgos faciales Fenobarbital 96h 60-240 mg/d «2-8 mg/kg 15-40 yo/mL,—- Sommolencia, trastonos de 1-4 mg/kg conducta Gabapentina 5-9 1.200-4.800 mg/d 25-35 mg/kg 2-20 g/mL Somnolencia, mareos, ataxia, 20-60 marks, aumento de peso, mioclonias Lamotrigina 23-36 h 100-400 mg/d 2-10 mgke 2-20 ughmL. —-Mareos, visién borrosa, 1,5-6 mgfkg diplopia, nistagmo, erupei6n cutinea, Levetiracetam 68h 3.000-3.000 mg/d 20-60 mgyke Sin utilidad —_ Somnolencia, mareos, trastomos 15-45 mafkg de conduct, ivtabilidad Oxcarbazepina 8-42 960-3.000 mp/é 15-45 mg/ke 15-35 uwiml, —_Fatiga, mareos, cefaleas, 15-45 mgfkg ataxia, hiponatremia Pregabalina 150-600 mg/d 2 Sommolencia, mareos, diplopia, aumento de peso, mioclonias Primidona 10-15h 10-1.000 meld 15-25 mgfky Sommotencia, mareos, ataxia, 10-20 mgikg vomitos Tiagabina 4on 24:56 mgid O40, mpg? Astenia, mareos, nerviosismo, 0.3-0.7 mokkg taquicardia Topiramato 19-23 h 200-400 mg/d 3-9 mg/kg «2-20 ug/L Somnolencia, bradipsiquia, 3.6 mgfkg disnomia, parestesia, anorexia, pérdida de peso, nefrolitiasis Valproato 12164 500-2.000 mg/d 15-60 mg/kg 50-120 pg/mL. Nauseas, vimitos, temblor, 10-45 mgykg aumento de peso, alopecia, somnolencia Vigabatrina = 5-7 h 1.000-4.000 mg/d. 50-150 mg/kg. Sin utifidad — Somnolencia, astenia, mareos 15-60 mgikg Zonisamida 50-60 200-400 mg/d 3-6 mg/ke 20-40 yg/mL Anorexia, astonia 3-6 make somnoleneia, mareos, ataxin, se han observado complicaciones cardfacas, pul- monares o digestivas serias. Dieta cetogénica La dieta cetogénica ha sido utilizada como una terapia alternativa en epilepsias refractarias de la nifiez durante varias décadas. Es eficaz en una amplia variedad de crisis epilépticas y se encuen- tra indicada en practicamente cualquier epilepsia nefrolitiasis| refractaria a las terapias convencionales. En el adulto la dicta es mucho menos eficaz. El meca- nismo de accién de la dieta no se conoce. La dieta clasica consiste en un alto contenido de grasas, con una intensa restriccién de carbohidra- tos y cantidad suficiente de proteinas para mante- ner el crecimiento. La dieta no cubre las necesida- des de vitaminas hidrosolubles (vitaminas del complejo B y C), hierro y calcio, por lo que éstos deben sor suplementados. La base de la dieta es la generacién dle una cetosis persistenteCuadro 4-9. Sindromes epilépticos con buena respuesta a la cirugia Atrofia hipocmpica (esclerosis mesial temporal) ‘Tumores corticales de baja malignidad Quistes porencefilicos Displasia cortical focal Hemimegalencefalia Sindrome de Rasmussen Sindrome de Sturge-Weber Esclerosis tuberosa Cuando la dicta se implementa en forma ade- cuada puede ser sumamente eficaz. Aproximada- mente el 20-30% de los pacientes presenta un con- trol completo o casi completo de Tas crisis. Se han observado varias complicaciones, incluidas hipo glucemia, infecciones recurrentes, hiperuricemi nefrolitiasis o deficiencia de proteinas con retraso en el crecimiento. El abandono de la dieta es fre- cuente debido a su escasa palatabilidad. Cuadro 4-10, Métodos diagndsticas disponibles en la evatuacién de candidatos quirirgicos No invasivos EEG (ictal e interictal) Resonancia magnética (incluido andlisis volumétrico) Resonancia magnética funcional SPECT (ictal e interictal) SISCOM PET (interictal) Espectroscopia por resonancia magnética Magnetoencefalografia (ictal e interictal) Estimulacién magnética Evaluacién neuropsicoligica Evaluacién psiquidtrica Invasivos EEG intracraneal Blectrodos de profundidad (intracraneales) Electrodos subdlurales (strips y grids) Electrodos epidurales Electrodos semiinvasivos: electrodes del foramen oval Corticograifa intraoperatoria Estimulacidn cortical Intraoperatoria (paciente despierto) Extraoperatoria (con electrodos subdlurales) ‘Test de Wada (dominaneia hemisfériea, memoria) ESTADO DE MAL EPILEPTICO (STATUS EPILEPTICUS) El estado de mal epiléptico es una de las emergencias neurolégicas mas frecuentes y requlere una intervencion répida y decisiva por parte del médico tratante, Distintas lineas de investigaci6n han demostrado que el cerebro es capaz de tolerar relativamente bien hasta 30 minutos de actividad convulsiva continua, des- pués de o cual la situacién se descompensa rapidamente, y aumentan, en forma notable, la posibilidad de destruccién neuronal y de dafio neurolégico permanente. Desde un punto de vista epidemiolécico, el estado de mal epilépti co se define como una crisis epiléptica conti nua con una duracién mayor de 30 minutos 0 una serie de crisis intermitentes, que se suoe- den durante un periodo mayor de 30 minutos, entre las cuales el paciente no recupera el nivel de conciencia. Desde el punto de vista practico, todo episodio convulsivo de una duracién mayor de 5 0 10 minutos debe ser considerado como estado de mal epiléptico y el tratamiento debe ser iniciado sin demora. Cualguier crisis epiléptica puede presentarse como estado de mal epiléptico. El estado de mal epiléptico se clasifica en convulsivo (crisis gene- ralizadas t6nico-clénicas 0 mioclénicas) y no convulsive (crisis parciales complejas 0 ausen- cias). El estado de mal convulsivo es la forma mds frecuente y la de consecuencias mas serias. La mayoria de los casos de estado de mal con- vulsivo ocurren en los extremos de la vida. El estado de mal puede presentarse como conse- cuencia de una lesién cerebral aguda 0 ser cau- sado por una condicién epiléptica crénica pree- xistente. En aproximadamente un tercio de los casos s¢ debe a una lesién cerebral aguda, un tercio ocurre en pacientes con epilepsia preexis- tente, y en un tercio el estado de mal representa el comienzo de una epilepsia. La etiologia del estado de mal convulsivo varia con la edad, En la infancia mas de la mitad de los casos se vinculan con cuadros febriles (infecciones extracerebrales). Las lesiones cere- brales remotas, la suspensién busca de la medi- cacidn antiepiléptica y los ataques cerebrovascu- lares son causas frecuentes. En los adultos las tres etiologias mas comunes son la suspension brusca de farmacos antiepilépticos, las lesiones cerebrales remotas y los ataques cerebrovascula- res agudos. En adultos los ataques cerbrovascu- ares, ya sea como lesién cerebral remota 0Cuadro 4-11. Procedimientos quirtirgicos para el tratamiento de Ia epilepsia Cirugia resectiva (“curativa”) Cirugia funcional (“paliativa”) Lesionectomia Corticectomia Amigdalohipocampectomia Lobectomia (fundamentalmente temporal) Resecciones lobares miiltiples Hemisferectomfa Callosotomia anterior Callosotomfa completa ‘Transecciones subpiales multiples Cuadro 4-12. Tratamiento del estado de mal convulsive en el adulto Tiempo transeurrido Procedimiento 0-5 minutos Establecer el diagnéstico de estado de mal convulsivo, Comenzar la monitorizacién de signos vitales, ECG y EEG si es posible, Controlar la via aérea y, de ser nece- sario, administrar oxigeno @ aspiracién intratraqueal. Colocar un eatéter intrave~ oso y tomar muestras de sangre venosa para la determinacién de los niveles de los anticonvulsivantes, glucemia, electrolitos, calcio, magnesio, urea, creatinina y hemograma. Tomar una muestra de sangre arterial para la determinaci6n de gases en sangre. De estar indicado, enviar una muestra de orina para pruebas toxicol6- gicas 6-9 minutos Iniciar un plan de sueros con solucién salina y vitaminas del complejo B. Si la ghu- cemia no puede determinarse en forma inmediata administrar un bolo de 50 cnx? de solucién de dextrosa al 50% 10-30 minutos Iniciar lorazepam intravenoso a un ritmo de infusién de 2 mg/min (0,1 mg/kg) hasta uun maximo de 8 mg, © administrar diazepam intravenoso a un ritmo de 2 mg/min hasta que las crisis cedan o una dosis maxima de 20 mg. Esto es seguido de una dosis intravenosa de fenitoina (0 fosfenitoina) de 20 mg/kg, a un ritmo que no supere los 50 mg/min, Si las crisis continéan, administrar una nueva dosis de fenitoina de 10 mg/kg. Monitorizar frecuentemente Ia presién arterial y el ritmo eardfaco 31-59 minutos Si las crisis continéan, proceder con intubacién traqueal y administrar una dosis de fenobarbital de 20 mefkg a un ritmo de infusién que no supere los 100 mg/min > 60 minutos Si las crisis contintian, puede utilizarse una de las siguientes opciones: * Pentobarbital: dosis de carga: 5-10 mg/kg por via intravenosa. Dosis de mante- nimiento: 1-3 mg/kg/h. * Propofol: dosis de carga: | mg/kg de infusi6n intravenosa lenta (5 minutos). Dosis de mantenimiento: 2-4 mg/kg/h. * Midazolam: dosis de carga: 0,1-0,3 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 0,05-0,4 meykg/h Estas drogas deben ser utilizadas bajo control electroencefalogrifico continuo. La dosis de carga inicial puede repetirse hasta obtener un patron de “salvas de supre- si6n” en el EEG. Las dosis de mantenimiento, en la forma de infusién continua, son variables y también deben ser determinadas mediante monitorizacion electro- encefalografica. Mantener la infusién continua por lo menos durante 4 horas. Si las crisis recurren después de las 4 horas, reiniciar la dosis de mantenimiento y revaluar la necesidad de continuar el tratamiento cada 12-24 horas © Anestesia general con halotano y blogueo neuromuscularlesin aguda, representan un alto porcentaje de los casos. Oiras etiologias frecuentes incluyen alcoholismo, trastornos metablicos ¢ hipoxia. El estado de mal convulsivo se asocia con una morbilidad y mortalidad elevadas. La mortalidad depende de una serie de factores que incluyen edad, etiologfa, duracién y estado de salud pre- mérbido. La mortalidad del estado de mal con- vulsivo, si bien ha disminuido en forma impor- ante en los tiltimos afios, ha sido estimada recientemente en un 22%; la mayoria de los decesos ocurren entre 15 y 30 dias después del comienzo del estado de mal. En pacientes mayo- res de 50 afios la mortalidad es de cerca del 50%. Si bien el diagndstico de estado de mal convul- sivo generalmente no es dificil, en ciertos casos la actividad convulsiva puede ser muy leve, al punto de pasar inadvertida. Estos casos se conocen como estado de mal convulsive sutil, y las manifestacio- nes clinicas més frecuentes consisten en unas sacudidas ritmicas, erriticas leves de una porcién distal de un miembro, nistagmo o desviaci6n ocu- lar conjugada, También es frecuente el hallazgo del estado de mal subclinico o electroencefalogra- ‘fico, en el cual el paciente no presenta siquiera las manifestaciones sutiles. En ambos casos el nivel de conciencia siempre est4 profundamente altera- do y el EEG demnesira con claridad un estado de mal generalizado. Estas condiciones se suelen confundir con un estado posictal u otra afeccién neurolégica por lo que el tratamiento adecuado se demora. Esto puede tener serias consecuencias ya que el estado de mal convulsivo sutil 0 electroen- cefalogritico puede producir dafio cerebral similar al del estado de mal manifiesto. 109 EES El tratamiento del estado de mal requiere una intervenci6n inmediata por parte del médico, y han sido propuestos varios protocolos de efica- cia similar. El médico tratante debe estar fami- liarizado con un protocolo de manera que ante la emergencia pueda proceder paso por paso sin demoras innecesarias. Bl protocolo més frecuen- temente utilizado se detalla en el cuadro 4-12. Es importante que los pasos de dicho protocolo se sigan en el orden correspondiente para evitar complicaciones serias. Una de las causas mas frecuentes de estado de mal refractario es el uso de dosis insuficientes de las drogas antiepilépti- cas; por lo tanto, es de suma importancia admi- nistrar las dosis de carga correspondientes. Los ritmos de infusién indicados deben ser respeta- dos a los fines de evitar cuadros de toxicidad cardiovascular serios. BIBLIOGRAFIA Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescen- ce. Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Genton P, Tassinari CA, Wolf P (eds) 4% ed. London: John Libbey Eurotext; 2005. Tratado de Epilepsia. Asconapé J, Gil-Nagel A (eds) Madrid: MeGraw-Hill/Interamericana: 2004 ‘The treatment of epilepsy: Principles and practice. Wyllie E (¢¢). 4 ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins: 2006. Antiepileptic drugs. Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS, Perucca F (eds). 5* ed. Baltimore: Lippincot Williams & Wilkins; 2002. Epilepsy surgery. Liiders H (ed). New York: Raven Press: 1992,ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Jorge Correale Las enfermedades que afectan la mielina constituyen una significativa proporcién de las afecciones neurolégicas que comprometen a adultos j6venes. Estas pueden producirse por destruccién de Ia vaina de mielina normalmente formada (enfermedades mielinoclésticas o des- mielinizantes), por defectos metabélicos que producen destruccién de una vaina de miclina formada en forma anémala, o bien por una falla en la formacién de mielina. El cuadro 5-1 presenta una clasificaci6n tenta- tiva de las afecciones de 1a mielina. En el pre- sente capitulo se haré referencia tnicamente a las afecciones de probable causa autoinmunita- ria, El resto serd tratado con mayor detalle en los capitulos correspondientes. ESCLEROSIS MULTIPLE __ La esclerosis miiltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante de probable etiologfa autoinmu- nitaria més frecuente y mejor caracterizada en cuanto a sus aspectos clinicos y fisiopatolégicos. De forma tal, resulta un modelo ideal para el estudio de este grupo de afecciones. Epidemiologia Existen claras diferencias en la distribucién geogrifica de la EM. La enfermedad es de rara incidencia en regiones tropicales y aumenta su incidencia en latitudes altas al norte y, probable- mente, al sur del Ecuador, En los Estados Unidos la prevalencia por debajo del paralelo 37 es informada como de 35,5 por cien mil y, por encima de él, es de 68,8 por cien mil habitantes. Un gradiente similar norte-sur se ha informado en pafses curopeos occidentales. Una serie de estudios ha demostrado que en los Estados Unidos las personas de raza negra desarrollan con menor frecuencia EM comparado con indi- viduos de raza blanca, Sin embargo, ambas razas muestran un gradiente similar norte-sur, lo cual indica la importancia de factores ambientales. ‘Ademis de las diferencias en latitudes, otras evi- dencias sustentan la posibilidad de que factores ambientales sean los que generan EM, Segiin esto se ha postulado la existencia de epidemias de EM en las islas Feroe. Kurtzke y Hyllested hallaron una incidencia mucho mayor que la esperada en la regién, que se manifesté como tres brotes de extensi6n decreciente entre 1943 y 1973. Aunque Ia exacta causa de estas epidemias no ha sido determinada, una explicacién postu- lada fue la ocupacién de estas islas por tropas briténicas durante la Segunda Guerra Mundial. Los estudios migratorios han permitido esta blecer que probablemente el riesgo de adquirir EM se determina alrededor de la pubertad. Los individuos que migran de areas de alto riesgo a reas de bajo riesgo reducen las probabilidades de desarrollar EM cuando se las compara con el riesgo de contraer la enfermedad en su lugar de nacimiento, Por el contrario, la migracién desde reas de bajo riesgo hacia areas de alto riesgo aumenta las probabilidades de adquirir EM. La edad critica de migracién parece oscilar alrede- dor de los 15 altos. La EM es habitualmente una enfermedad esporddica. Sin embargo, distintas investigacio- nes han demostrado la presencia de casos fami- liares, Bl diagndstico de EM puede ser verifica- do en el 21% al 31% de gemelos monocigoticos, en oposicidn a sélo 3,3-4,7% en gemelos dicigs- ticos del mismo sexo. La tasa de riesgo familiar y los estudios de concordancia en mellizos des- cartan un modelo de herencia mendeliana. EI riesgo de desarrollar la enfermedad en una per- sona que posee un hermano o padre con EM es de 3-4%, sustancialmente mayor que el riesgo observado en la poblacién general, el cual es de alrededor de 0.1%. Estudios posteriores en her- manos adoptados y medios hermanos demostra- ron que el ineremento del riesgo familiar es totalmente atribuible a factores genéticos mas que a factores ambientales. Los estudios pobla- cionales han identificado los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) o genes vecinos como estructuras genéticas asociadas al desarrollo de EM. Actualmente existe acuerdo en que los genes que codifican el antigeno HLA- DR se encuentran asociados con EM. Sin embargo, no todos los pacientes con EM com- parien el mismo HLA-DR y, por lo tanto, la pre~Cuadro 5-1. Clasificacién de las afecciones de la mielina Por probable causa autoinmunitaria Esclerosis multiple Neuromielitis 6ptica o enfermedad de Devic Esclerosis cerebral difusa o enfermedad de Schilder Esclerosis concéntrica o enfermedad de Balé Encefalitis aguca diseminada — después de infeeciones virales como sarampién, paperas, rubéola, varicela stipe = después de ta administracién de vacunas antirrabica o antivaridlica Leucoencefalitis aguda 0 subaguda hemorrigica necrosante Infecciosas Leucoencefalitis multifocal progresiva Téxicas y metabélicas Intoxicacién por monéxido de carbono Déficit de vitamina B,, Intoxicacién por mercuriales MielinGlisis pontina central Sindrome de Marchiafava-Bignami Hipoxia Radiacisn Vasculares Enfermedad de Binswanger Trasiornos hereditarios del metabolismo de la mielina Adrenoleucodistrofia Leucodistrofia metacromaitica Enfermedad de Krabbe Enfermedad de Alexander Enfermedad de Canavan Enfermedad de Pelizaus-Merzbacher Enfermedad de Tay-Sachs Enfermedad de Niemann-Pick Gangliosidosis GM3 sencia de un HLA-DR particular no es suficien- te ni esencial para el desarrollo de la enferme- dad. Diferentes estudios han demostrado la aso- ciacién de HLA-DR2 en pacientes caucésicos, HLA-DR4 en pacientes de Cerdeiia y Jordania, y de HLA-DR6 en pacientes japoneses. El epi- topo reconocido como DR2 serolégicamente esté representado por diferentes haplotipos. El haplotipo mds. precisamente relacionado con EM es definido de manera mas especifica como DR15, DQ6 en la nomenclatura serolégica, Dw2 por métodos celulares. y DRBI”1501, DQAI#0102, DQB1*0602 por téenicas de DNA. Con Ia excepcién de CMH, Ia investiga cidn de otros genes que contribuyan a explicar la susceptibilidad para desarroflar EM ha arrojado resultados mayoritariamente negativos. Entre todos los estudios genéticos realizados en EM, se destacan tres levados a cabo casi simultdnea- mente por grupos en Canad, Estados Unidos y el Reino Unido. Si bien cada estudio identifics un grupo de regiones gendmicas diferentes, todos ellos coincidieron en. sefialar el locus 6p21.3, que contiene los genes del sistema CMH. Este hallazgo resulta significativo debido a la naturaleza autoinmunitaria de la EM. Entre todos los estudios, se identificaron mas de 60 regiones potencialmente involucradas en la sus- ceptibilidad a la EM, lo que concuerda con la visin de que EM es una enfermedad de origen poligénico. Alrededor de dos tercios de los casos de EM tienen su inicio entre los 20 y los 40 affos, y la incidencia es de dos a tres veces mayor en muje- res que en hombres, Etiopatogenia Los datos epidemiol6gicos previos sustentan la posibilidad de asociar EM con algin factor ambiental que ejercié su influencia durante la infancia y que, tras afios de latencia, desencade- na la enfermedad o contribuye a ella Tres hipdtesis han sido postuladas con el fin de explicar la ctiopatogenia de EM: a) existencia de una infeccién viral persistente; b) presencia de un proceso autoinmunitario con pérdida de la tolerancia hacia antigenos de la mielina, yc) presencia de un fenémeno de mimetismo mole- cular entre antigenos virales y proteinas de la mielina. A pesar de que numerosas evidencias indirectas favorecen la hipétesis de la existencia de una causa viral como responsable del inicio de la enfermedad, hasta el presente no se ha ais- lado ningdin virus de tejidos de la totalidad de pacientes con EM. Por otra parte, algunos agen- tes virales postulados en el inicio como causan- tes de la enfermedad han sido aislados en indivi- duos que no padecfan EM. De la misma forma se ha fracasado en Ia posibilidad de desarrollarun modelo experimental viral de la enfermedad. Si en realidad ocurre una infecci6n viral del sis- tema nervioso central (SNC) durante la infancia, Tuego, durante la pubertad o la edad adulta algdn otro factor secundario deberfa desencadenar la enfermedad 0 bien exacerbarla. Existe un con- senso generalizado acerca de que este mecanis mo secundario probablemente se halle represen- tado por una reaccidn autoinmunitaria que ataca algunos de los componentes proteicos de la mie- lina, Diferentes observaciones apoyan esta posi- bilidad: 1) Las caracteristicas anatomopatolégi- cas de las lesiones desmielinizantes. En ellas es posible observar: la presencia de infiltrados inflamatorios perivasculares, linfocitos y macré- fagos activados, complemento unido a los macrofagos, fagocitosis de fragmentos de mieli- na, expresidn del complejo mayor de histocom- patibilidad clase II en astrocitos y células endo- teliales, existencia de células plasmdticas y, almente, presencia de linfocitos T ¥8 asocia- dos con proteinas de estrés en las lesiones cr6ni- cas. 2) La similitud de las lesiones observadas en BM y las que se evidencian en encefalomielitis posvaccinales y encefalitis alérgica experimen- tal, un modelo animal de EM. 3) La presencia en estos pacientes de anomalfas tanto en poblaciones linfocitarias T como en las inmunoglobulinas. 4) El ineremento en la actividad de 1a enfermedad en pacientes que han recibido interferén~y (IFN- y). 5) La existencia de una base (background) inmunogenética en los pacientes que presentan EM. 6) Algunas observaciones de la evolucin natural de la enfermedad verificadas en otras afecciones autoinmunitarias: a) predominancia femenina; b) existencia de un curso con exacer baciones y remisiones, y ¢) modificaciones de la gravedad de la enfermedad durante el curso del embarazo y el puerperio. Las evidencias presentadas con anterioridad permiten postular el siguiente modelo fisiopato- génico: se acepta que linfocitos T potencialmen- te autoagresivos especfficos contra antigenos de la miclina existen normalmente en el sistema inmunitario. Estas células han escapado de mecanismos de control timicos como, por ejem- plo, la delecién clonal. El primer evento en la patogenia de EM es la activacion de estas célu- las autorreactivas fuera del SNC, ya sea espect- ficamente, a través de mecanismos de mimetis- mo molecular como consecuencia de infeccio- nes, o bien en forma no especifica a través de mecanismos mediados por citocinas o bien otros linfocitos T. Como consecuencia de la activa- cin, los linfocitos T adquieren la capacidad de expandirse clonalmente, de producir diferentes citocinas ¢ incrementar la expresién de molécu- PSE las de adhesién en su superficie. Esta dltima alternativa permite a los linfocitos T adherirse a las células endoteliales que expresan los contra- rreceptores adecuados, atravesar el espacio peri- vascular y alcanzar asi el SNC. Los linfocitos T que alcanzan el SNC reconocen el antigeno especffico unido al complejo mayor de histo- compatibilidad presente en astrocitos o células de la microglia, y son de esta manera reactiva- das, Este fendmeno de reactivacién lleva impli- cita la produccién de diferentes citocinas y mediadores inflamatorios como prostaglandi nas, radicales libres u 6xido nitrico, La secrecién de ciertas citocinas durante el curso de EM se halla implicada tanto en ta induccién como en la regulacién de la enferme- dad. Diversas evidencias sugieren que IL-2, IFN-y y TNF-o/B pueden mediar respuestas inflamatorias y el dafio tisular observado en EM. Contrariamente, las citocinas IL-4, IL-10 y TGE-B se asocian con una inhibici6n de la re puesta inmune en el SNC. La secreci6n de estas sustancias puede provenir de linfocitos CD4+ que hayan ingresado en el SNC desde la perifi ria después de la activacién especifica, asi como de células reclutadas en forma secundaria, 0 bien de células residentes gliales. De manera adicional, los linfocitos CD4+ pueden contribuir a la activacién de linfocitos B y consiguiente- mente a la produccién de anticuerpos contra diferentes componentes de la mielina, Diferentes estudios han demostrado que los macréfagos no sélo producen desmielinizaci6n a través de mecanismos de fagocitosis de la mie- lina, sino también a través de la liberacién de complemento y mediadores inflamatorios como citocinas, metabolitos t6xicos del oxfgeno y cicosanoides. Estos factores pueden a su vez estimular otras células y contribuir al daito tisu- lar local, por lo que afectan tanto la miclina como los oligodendrocitos e inerementan la per meabilidad de la barrera hematoencefilica, 1o que permite el influjo de mayor nimero de célu- Jas y ampliar asf la reaccién inflamatoria. {Cuales son los mecanismos por los cual fenémenos inmunold; Jas manifestaciones clinicas, pueden limitarse en EM? Existen sustanciales evidencias que sugie- ren que durante Ia fase de recuperacién en EM existe un incremento en la secrecién de citocinas antiinflamatorias: IL-10 y TGF-B. Ademds se ha sugerido que la apoptosis local de los linfocitos T es un importante factor en el confinamiento de la respuesta inmunol6gi Recientes estudios han provisto clara eviden- cia de la existencia de degeneracién y transec- cidn axonal en lesiones de EM. Esta destruceiénRee cs axonal puede resultar como consecuencia de: a) un ataque autoinmunitario similar al que experi: menia la mielina; b) pérdida de factores neuro- tr6ficos producidos por células productoras de mielina, 0 c) un incremento t6xico de las con- centraciones de calcio dentro del axén. El datio axonal puede asociarse con degeneracién retré- grada del soma neuronal y explicar la disabili- dad neurolégica irreversible observada en algu- nos pacientes con EM, en particular durante la fase secundaria progresiva de la enfermedad (véase luego). El compromiso axonal comienza a pfesentarse de manera temprana y puede aleanzar un umbral por encima del cual Ia reser- va funcional del sistema nervioso se encuentra agotada, Asi, la enfermedad presenta dos fases evolutivas: una primera fase inflamatoria en la cual, a pesar de existir pérdida axonal en las Iesiones, ésta no necesariamente determina défi- cits neurolégicos debido a la remarcable capaci- dad de compensacién con la que cuenta el siste- ma nervioso en esta etapa, y una segunda fase neurodegenerativa en la cual el dafio axonal y la pérdida neuronal son extensos y responsables de discapacidades irreversibles (fig. 5-1). EI principal efecto fisiolégico del fenémeno de desmielinizacién es la limitacién de la conduc- ién saltatoria del impulso eléctrico desde un nodo de Ranvier (donde los canales de Na* se hallan concentrados) al nodo siguiente. Dicha limitacién en la transmisién del impulso nervioso puede manifestarse ya sea como un decremen- to en la velocidad de conduccién, una falla para transmitir potenciales de accién a altas frecuen- cias 0 bien por un bloqueo total de la conduccién, También pueden observarse otras alteraciones de la conduccién de! impulso nervioso en las fibras desmieiinizadas. Por ejemplo, la genera- cidn de potenciales de accién ectépicos, o bien la existencia de excitaciones fibra-fibra anémalas (transmisi6n efética). Las fibras desmielinizadas también son capaces de reflejar ciertos impulsos que colisionan con estimulos ortodrémicos y, en consecuencia, abolir el desplazamiento normal del impulso nervioso. Esta serie de defectos en la transmisién del impulso nervioso median la mayoria de las anomalias clinicas observadas en enfermedades desmielinizantes. Cuadro clinico Los sintomas y signos en EM son extremada- mente variables pero en general reflejan el com- promiso de aquellas partes del SNC que se encuentran altamente mielinizadas, En su estadio inicial suelen observarse adorme- cimiento o pérdida de fuerza en uno o mas miem- bros en alrededor de la mitad de los pacientes. La presencia de parestesias en los miembros o alre- dedor del tronco puede asociarse con torpeza motora de una o ambas piernas o bien con para- paresia y ataxia, La flexin del cuello en este estadio puede desencadenar una sensacién de electricidad que se propaga a lo largo de la columna vertebral 0 de los hombros. Este fend- meno es conocido como signo de Lhermitte, Sin embargo, las formas de presentacidn mis fre- cuentes se encuentran representadas por: neuri- tis 6ptica, miclitis transversa, ataxia cerebelosa y oftalmoplejia internuclear. Neuritis 6ptica En alrededor de! 25% de los casos la forma inicial de manifestacién de la enfermedad es la neuritis 6ptica. Representa la forma més comiin de compromiso de la via visual, En el inicio se presenta como un sindrome agudo o subagudo unilateral caracterizado por dolor en el ojo que se acentiia con los movimientos, el cual es segui- do por una pérdida de la agudeza visual (escoto- ma), que afecta sobre todo la visién central. De forma caracterfstica el sindrome evoluciona en término de horas o dias, con pérdida parcial o total de la visi6n, En alrededor del 50% de los pacientes es posible observar cuadros de papili- tis y, en un nimero significativo, la presencia de discromatopsias. En ocasiones el examen del fondo de ojo puede ser normal al inicio del cua- dro. Con posterioridad el disco éptico se torna pélido como consecuencia de Ia pérdida axonal y gliosis. El examen campimétrico revela la pre- sencia de un escotoma central 0 cecocentral. Pacientes con neuritis éptica suelen presentar un defecto aferente pupilar (pupila de Marcus Gunn). Aproximadamente un tercio de los pacientes alcanzan una recuperaci6n total de la visidn; por lo general, la mejoria comienza a manifestarse alrededor de dos semanas tras el inicio de los sfntomas y puede continuar duran- te varios meses. Mas de la mitad de los pacien- tes que desarrollan neuritis Gptica en algunos casos desarrollardn otros signos de EM. Mielitis transversa aguda Desde el punto de vista clinico, la afeccién se caracteriza por una répida aparicién (horas o dias) de paraparesia, nivel sensitivo en el tronco, com- promiso esfinteriano y signos piramidales bilate-Pérdida axonal “ Mt 1° | Progresiva Secundaria Brotes y remisiones Umbral (EDSS 4-4,5) I Aftos Fig. 5-1. La etiopatogenia de la esclerosis miiltiple (EM) presenta dos fases evolutivas. La primera de ellas es predominantemente inflamatoria y la segunda es degenerativa. En la fase de brotes y remi- siones predomina el proceso inflamatorio, representado en la resonancia magnética (RM) por mil tiples lesiones en las secuencias T2 y FLAIR. Si bien la pérdida axonal se inicia en una etapa tem- prana de la enfermedad, su manifestacién clinica con irreversibilidad de los sintomas y signos sdlo es evidente cuando se pasa un determinado umbral, més alld del cual los mecanismos de compen- sacion son ineficientes. En esta fase es posible observar una marcada atrofia en los estudios por ima- genes. Las flechas del grafico reprasentan exacerbaciones de la enfermedad, algunas de ellas son subolinicas y tienen sdlo expresién radiolégica. Las exacerbaciones son frecuentes en la fase de brotes y remisiones, y disminuyen en nimero en la forma progresiva secundaria rales, La enfermedad puede presentarse como un trastomo monoffsico o bien como un proceso cr6nico durante la evolucién de la EM. Un pro- blema especial esta representado por la apari- cidn de cuadros de mielitis recurrentes con una localizacién unifocal, sin otras manifestaciones de desmielinizacién, Estos casos, segtin algunos autores, representan formas recurrentes de EM medular sin diseminacién, que podrian homolo- garse a cuadros de neuritis éptica recurrentes que permanecen limitados al nervio éptico. ‘Con menor frecuencia, la enfermedad se suele iniciar con cuadros de inestabilidad en la marcha asociados con nistagmo. Estos cuadros de nis- tagmo, ataxia y espasticidad con frecuencia reflejan un compromiso simulténeo cerebeloso y del tracto corticoespinal. En muchas ocasiones, a ataxia cerebelosa expresa la presencia de lesiones del tegmento mesencefalico y de las vias dentornibricas. A veces, la ataxia cerebelo- sa se combina con ataxia sensitiva dada por compromiso del cordén posterior medular. La presencia de diplopia a menudo representa otra forma de inicio de la enfermedad. El com- promiso del fasciculo longitudinal medial se expresa fundamentalmente como una paresia del recto interno en la mirada lateral asociada con imo del ojo abductor. En EM con frecuer cia este compromiso es bilateral, de forma tal que la presencia de oftalmoplejfa internuclear bilateral en un adulto joven es altamente suges- tiva de EM. En ocasiones, la combinaci6n del cuadro de oftalmoplejfa internuclear con paresia en la mirada horizontal del otro lado constituye el conocido sindrome del “uno y medio”. Con menor frecuencia se puede observar otros sinto- mas y signos que sugicren compromiso del tron- co encefailico, como anestesia facial, neuralgia del trigémino, vértigo 0 trastornos auditivos. Sintomas que expresan compromiso vesical, como incontinencia 0 urgencia miccional, suc- Jen presentarse en pacientes que presentan afec~ taciGn medular. La presencia de retencidn urina- ria es menos frecuente, Algunos pacientes pueden presentar sinto- mas paroxisticos, atribuibles principalmente a lesiones del tronco encefilico o de la médula espinal, Generalmente son intensos, duransegundos a minutos y son estereotipados; entre los més frecuentes se encuentran espasmos t6nicos, neuralgia del trigémino, ataxia episé- dica y diplopia. A menudo es posible reconocer también trastornos de conducta representados fundamentalmente por depresién, labilidad emocional y alteraciones cognitivas, Con suma frecuencia los pacientes con EM refieren fatiga gue limita sustancialmente sus actividades de Ja vida cotidiana. El curso clinico de la EM puede adoptar dife- rentes patrones. Si bien la enfermedad se carac- teriza por una gran variedad de signos y sinto- mas, en ocasiones el inicio del cuadro es mono- sintomético, con un patrén de desmielinizacién anatémicamente restringido; esta forma inicial de presentacién se conoce como sindrome des- mielinizante aislado (SDA; véase fig. 5-2A) Estas lesiones pueden afectar el nervio éptico, el tronco encefillico, la médula espinal o las vias largas ascendentes y descendentes, y preceder en afios el desarrollo de un proceso desmielini zante mas extenso. En pacientes menores de 40 afios, la forma mds comiin de presentacién se halla representada por un cuadro de exacerba- ciones y remisiones. Al principio, los pacientes comienzan con un cuadro agudo 0 subagudo focal. De modo tipico el cuadro evoluciona en el término de 24 a 72 horas; se estabiliza y final- mente mejora de manera espontanea. Estos sin- tomas y signos son seguidos meses 0 afios mas larde por nuevos sintomas y signos focales, los cuales pueden remitir nuevamente en forma parcial o total. Los pacientes pueden presentar recurrencia de los viejos sfntomas y signos o bien nuevas manifestaciones de la enfermedad, Esta forma clinica es conocida como forma de brotes y remisiones (fig. 5-2B). En otros casos, la enfermedad se presenta como un cuadro cré- nico progresivo desde el inicio de los sintomas (forma clinica progresiva primaria; fig. 5-2C). Aproximadamente el 50% de los pacientes que comienzan su enfermedad como una forma de exacerbaciones y remisiones, después de 10-15 afios de evolucién ingresan en una fase de lenta y reciente progresion atribuible a la pérdida axonal. Esta forma clinica se conoce como pro- gresiva secundaria (fig. 5-2D). Un ultimo patron evolutivo de la enfermedad se halla representado por la progresién de la enferme- dad desde el inicio, sobre el cual se sobreimpo- nen exacerbaciones agudas, con total recupera- cién 0 sin ella. Los perfodos entre recaidas se hallan representados por episodios de progre- sién continua. Esta tiltima forma clinica es conocida como forma progresiva recurrente (fig. 5-2B). Estudios complementarios Resonancia magnética El uso de Ia resonancia magnética (RM) ha cambiado sustancialmente el enfoque diag- néstico del paciente con EM en los ultimos afios y se ha transformado en el estudio com- plementario de eleccién como ayuda para el diagnéstico de esta enfermedad. Las lesiones desmielinizantes (llamadas comunmente pla- cas) suelen ubicarse en la regién periventricu- lar, cuerpo calloso, centro semioval y regién yuxtacortical. La apariencia tipica de las placas @s ovoide, dirigidas en angulo recto al cuerpo calloso como si se irradiaran desde él. Las pla- cas aparecen hiperintensas en las secuencias T2, FLAIR y de densidad proténica, hipoin- tensas enT1 (fig. 5-3A-C). El mayor impacto de la RM ha sido en el diag- néstico. Pacientes con EM clinicamente definida presentan lesiones de sustancia blanca en el 90% de los casos. No obstante, debe considerarse que otras entidades que afectan el SNC también pue- den producir imagenes similares (isquemias, lupus, vasculitis, sarcoidosis, infeccién por HTL-D. Esto es de particular importancia en la patologia isquémica, por lo tanto los criterios diagnosticos para RM en EM deben ser conside- rados con menor fiabilidad después de los 50 aios. En pacientes con tres 0 més lesiones, la existencia de lesiones periventriculares y en la fosa posterior, y mayores de 5 mm, son elementos altamente sugestivos de EM. De manera similar puede comprometerse la médula espinal, un 60% de las lesiones se localizan en la médula cervical y se visualizan mas fécilmemte utilizan- do la secuencia STIR (fig. 5-3D). La administra- cién intravenosa de gadolinio se ha utilizado para evaluar la actividad de las placas. La acu- mulaci6n de gadolinio en placas de desmielini- zacién se asocia con inflamacién aguda durante el curso de EM. El refuerzo puede persistir hasta ocho semanas (fig. 5-3E). La cuantificacién de la atrofia cerebral o espinal da una valoracién adicional capaz de ponderar el grado de destruc- ci6n tisular resultante durante el curso de EM (fig. 5-3F). Diferentes estudios han mostrado que cn la EM hay una disminucién del volumen de la médula espinal, del cerebelo, del cuerpo calloso y de las éreas periventriculares. La extensién de las anormalidades evaluadas por RM no necesariamente se relaciona con el grado de discapacidad clinica. Pacientes con gran discapacidad pueden presentar un escaso8 c D E i 3 i 3 a & 8 a F z i # a l | ll lé a flo a ye Tarp Tempo Tengo Hemp g § a = —_ 3g 2 z z 3 : i 2 a é é a ==" Tramps Tiare a0 Sindkome eemioirizante tes yromisionos Primaria progresiva Secundana prgresiva. Progresia recurente Fig. 5-2. Diferentes formas evolutivas de EM. ntimero de lesiones y, por el contrario, pacientes, con gran ntimero de lesiones pueden presentar sintomas poco importantes. La actividad de la enfermedad en RM es 5 a 10 veces mayor que Ja reconocida clinicamente. El uso de espectroscopia en los estudios de RM permite obtener informacién_adicional sobre diferentes componentes metablicos como N-acetil aspartato (NAA), creatinina fosfato (Cr), colina (C) y dcido léctico (LA; fig. 5-4). Lesiones crdnicas presentan una disminucién del cociente NAA/Cr. Esta disminucién en el cociente implica una pérdida neuronal o axonal. En lesiones agudas es comtin observar un inere- mento en Jos niveles de C como elemento mar- cador del incremento de recambio de membranaFig. 5-3. RM en pacientes con EM. A. Imagen sagital en T2 en la que se muestran lesiones desmie- linizantes que comprometen la regién paraventricular, el cuerpo calloso y el area calloso-sepial, B. Lesiones desmielinizantes periventriculares y yuxtacorticales con edema perilesional mostradas en un corte axial en T2. C. Imagen axial en Ti, las flechas sefialan la presencia de lesiones hipointen- sas (agujeros negros), las cuales representan pérdida axonal. D. Corte sagital en el que se observa una lesién desmielinizante que compromete la médula cervical. E. Imagen axial en T1 que muestra lesiones desmielinizantes multiples que refuerzan después de la administracién de gadolinio. F. Imagen coronal en secuencia FLAIR que muestra la presencia de lesiones desmielinizantes supra- tentoriales ¢ infratentoriales, asi como una marcada atrofia del parénquima encefalico. (Cortesia del doctor Francisco Meli.(fig. 5-4B). El uso de estos parimetros bioqui- micos favorece una mejor interpretacién de la evolucién de las lesiones en EM y permite obje~ tivar alteraciones metabdlicas en aquellos pocos casos en los cuales fos estudios evaluados en T2 © densidad prot6nica son normales. Potenciales evocados La utilizacién de estudios neurofisiolégicos en EM tiene por objetivos: a) confirmar la existen- cia de sintomas que no se manifiestan por hallazgos objetivos durante el examen fisico y b) evidenciar lesiones clinicamente silentes, las cuales pueden prover evidencias de disemina- cidn espacial de la enfermedad. Los potenciales evocados auditivos, visuales y somatosensitivos se utilizan para demostrar la presencia de lesio- neg subelinicas o bien proveer evidencias objeti- vas sobre sintomas subjetivos. El potencial evo- cado visual es el més Gtil, las alteraciones que con mayor frecuencia se observan son retardo en la onda P100 y diferencias interoculares en las, latencias. Los potenciales evocados auditivos de wronco pueden poner de manifesto lesiones asin- tomiticas del tronco encefilico. Las alteraciones més caracterfsticas se hallan representadas por una disminucién en la amplitud de la onda V y un aumento de la latencia entre las ondas IIL y V. Los potenciales evocados somatosensitivos se © para ratificar sfntomas sensitivos referidos por los pacientes, Las com- paraciones entre las amplitudes y latencias de las diferentes ondas ayudan a deterininar los niveles 3s de disrupcién de la via somatosensi- Examen de LCR El exémen de LCR ha tenido un importante papel en el diagndstico de EM durante muchos afios. Nuevas técnicas de electroforesis han incrementado 1a sensibilidad pero no la especifi- cidad para valorar anomalfas en las diferentes fracciones proteicas del LCR. Las proteinas y las células pueden estar ligeramente elevadas, valores mayores de 50 eélulas/mm’ © proteinas mayores a 100 mg/dL, alejan la sospecha diag- néstica de EM. Sin lugar a dudas, los cambios més representativos se hallan expresados por las alteraciones inmunolégicas. La proporcién de IgG se halla incrementada en un porcentaje mayor del 12% del total de proteinas en alrede- dor del 66% de los pacientes. Otro elemento de diagnéstico importante es el indice de IgG, el cual expresa la sfntesis intratecal de IgG: valores mayores de 0,7 indican la probabilidad de EM La separacién de las inmunoglobulinas utilizan- do métodos electroforéticos permite objetivar en B Fig. 5-4. A. Espectroscopia observada en la sustancia blanca normal. B. Espectroscopia observada en una lesién desmielizante. Obsérvense ol descenso de NAA (dafio axonal) y el incremento del pico de CO que sugieren un componente inflamatorio actual y un incremento del recambio de membra- na. (Cortesia de los doctores Francisco Mali y Carlos Romero).el LCR bandas que no son observables en el suero, Estas bandas reciben el nombre de bandas oligoclonales y representan una expresion cuali- tativa de un incremento de inmunoglobulinas intratecales (fig. 5-5). Se estima que alrededor del 90% de los pacientes con EM presentan ban- das oligoclonales y alteraciones en el indice de IgG. Sin embargo, las bandas oligoclonales pue- den observarse también en otras patologias, como lupus, sindrome de Guillain-Barré, vascu- litis, infeccin por HIV o neuroborreliosis. La determinacién de cadenas x livianas libres en LCR y el incremento en el cociente de cadenas libres'k/A han sido considerados elementos diag- nésticos relativamente espectficos para EM por algunos autores, La alteraci6n en la determina- cidn de la proteina basica de mielina en el LCR se puede observar en otras patologfas diferentes de la EM, por fo cual en la actualidad se la con- sidera una prueba diagndstica de poca utilidad. Diagnéstico El diagnéstico de EM se basa fundamental- mente en la anamnesis de la enfermedad y el examen fisico, apoyados por métodos de labora- torio y radiolégicos apropiados. La historia y el examen fisico pueden proveer datos sobre la diseminacién de la enfermedad tanto temporal- mente como espacialmente dentro del SNC. El diagndstico clinico de EM requiere: * Signos neuroldgicos objetivos en el examen neurolégico. * Diseminacién en el tiempo: dos o més episo- dios de al menos 24 horas de duracién y sepa- rados por 30 dias, o bien progresién de sinto- mas y signos durante al menos 30 dias. ¢ Diseminacidn en espacio: compromiso de dos {micas no contiguas. Fig. 5-5. Estudio de bandas oligoclonales en suero y LCR. La flecha indica una serie de ban- das que se localizan en el LCR y estan ausentes en suero, lo cual implica produccién intratecal de inmunoglobulinas. # Exclusién de otras causas que puedan justificar el cuadro clinico del paciente. Se establecieron diferentes criterios con el fin de asegurar un diagndstico més fidedigno de la enfermedad. Hasta 1983 se basaron s6lo en aspectos clinicos; sin embargo, en 1983 Poser y cols. establecieron criterios diagnésticos en los cuales incluyeron estudios radiolégicos, neurofi- siolégicos y de LCR, en aquellos casos en los cuales los hallazgos clinicos no podian demos trar una clara diseminacién en tiempo y espacio. Con el advenimiento de los estudios de RM, los criterios de Poser fueron cambiados por los actua- les criterios de McDonald (cuadro 5-2). La incorporaci6n de estudios de RM en estos crite- rios ha permitido mejorar Ia identificacién de diseminacién en tiempo y espacio, particular- mente en pacientes que han presentado un solo episodio clinico. De manera adicional, estos er terios han permitido una definicién mas clara de Jas formas primarias progresivas. Es importante identificar en pacientes con un tinico episodio desmielinizante (sindrome desmielinizante ais- lado, SDA) su riesgo de conversion a EM defi nida (desarrollo de un segundo episodio desmie- linizante). Se dice que este riesgo es alto cuando se comprueban: ‘* Miiltiples lesiones en Ia RM (> 4). * Bandas oligoclonales en el LCR. # Sintomatologfa multifocal de inicio. Algunas evidencias detectadas en pacientes con EM deben indicar precauci6n en el diagnés- tico, entre ellas deben mencionarse: a) ausencia de signos objetivos en el examen fisico; b) curso progresivo en menores de 35 afios; c) ausencia de trastornos oculares; d) enfermedad localize da; e) ausencia de compromiso sensitivo 0 esfin- teriano en algin momento de fa evolucién del cuadro, y f) examen de LCR normal. Con frecuencia se presentan dificultades diag- nésticas cuando la enfermedad se manifiesta de forma aguda como primer ataque, o bien en aquellos casos de inicio insidioso y lentamente progresivos, sobre todo con manifestaciones medulares, El cuadro 5-3 resume los principales diagnésticos diferenciales de EM. Tratamiento El tratamiento de la EM comprende cuatro aspectos diferentes: a) tratamiento de los sinto- mas, b) tratamiento de las exacerbaciones, ¢) tra- tamiento especifico y d) tratamiento kinésicoCuadro 5-2. Criterios diagndésticos de McDonald y cols. Néimero de episodios Presentacién clinica Datos adicionales necesarios para el diagnéstico de EM Dos 0 mas ataques con evidencia clinica objetiva de dos 0 mis lesiones No se requieren datos adicionales, FF Dos © més ataques con evidencia clinica objetiva de una lesién ‘ Diseminacién en espacio demostrada por RM ° © Dos lesiones en RM + LCR positivo ° © Esperar un nuevo ataque en otro sitio Uno r Un ataque con evidencia elfnica objetiva de dos o més lesiones * Diseminacién en tiempo demostrada por RM # Segundo ataque Uno r Un ataque, evidencia clinica objetiva de una lesién (sindrome desmielinizante aislado) # Diseminacién en espacio demostrada por RM ° # Dos lesiones demostradas por RM + LCR positive y # Diseminacién en tiempo demostrada por RM ° * Segundo ataque clinico Progresién desde el inicio h Progresién insidiosa de un déticit neurolGgico sugestivo de EM * LCR positivo y # Diseminacién en espacio demostrada por RM ° # Alteraciones del PEV® asociado con al menos cuatro lesiones en la RM y * Diseminacién en tiempo demostrada por RM o « Progresién elfnica continua durante un aio €) LCR positivo: demostracion de bandas oligocionales o incremento del indice de IgG. 'b) Potencial evocado anormal representado por un aumento de las latencias de la onda F100.Cuadro 5-3. Principales diagnésticos diferen- ciales de la EM Afecciones clinicamente similares a la EM pero con hallazgos diferentes en la RM Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Whipple Malformacién de Amold Chiari Lesién compresiva medular ‘Tumor intracraneal Déficit de vitamina B,, Afecciones similares a la EM en sus manifesta ciones clinicas y en los estudios por imagenes Infeccién por HIV Enfermedad vascular cerebral Ataxia espinocerebelosa Encefalopatia mitocondrial CADASIL Afecciones similares a la EM en sus manifesta- ciones elinicas, os estudios por imdgenes y el LCR ‘Vasculitis Enfermedad de Behget Enfermedad de Lyme Sarcoidosis Infeceién por HTLV-1 Amaurosis congénita de Leber Encefalitis aguda diseminada Tratamiento de los sfntomas La mayorfa de las personas con EM tienen muil- tiples sintomas que interactian en forma comple- ja, que pueden cambiar a lo largo del tiempo y ‘que producen un gran impacto en Ia calidad de Vida. Hasta ahora ningdin tratamiento espectfico ha logrado curar Ia enfermedad. Es por eso que uno de los pilares fundamentales en el tratamien- 10 de la EM es el manejo sintomatico. Los sintomas en la EM pueden dividirse en primarios, que son los causados directamente por desmielinizacién dentro del cerebro y de la médula espinal. Cuando no son tratados de manera adecuada, éstos pueden producir com- plicaciones Ilamadas sintomas secundarios, por ejemplo contracturas, escaras u osteoporosis, Los sintomas terciatios son las consecuencias sociales y psicolégicas de los primarios y secun- darios, como depresién, problemas laborales y de relacién, y problemas maritales. Debido a esto, el manejo de los sfntomas debe ser multidisciplinario e individualizado para per- mitir una mejor funcionalidad y mejorar Ia cali- dad de vida. En el tratamiento sintomético far macolégico debe considerarse: a) iniciar el trata- miento con un solo farmaco, titulando la dosis; b) mejorar la funcionalidad mas que un sintoma © signo aislado, y c) cambiar de farmaco sélo tras haber utilizado la dosis maxima tolerada. Espasticidad: la espasticidad afecta aproxi- madamente hasta un 75% de pacientes con EM. Puede ser s6lo una molestia 0 causar discapaci- dad severa con complicaciones secundarias gue generan morbilidad y mortalidad. Por ejemplo, la espasticidad puede producir fibrosis muscu- lar, contractura, escaras, sepsis y muerte. ‘También puede producir dolor, menor movili- dad, empeoramiento de la calidad de vida, ais- lamiento y depresi6n. En el paciente postrado, puede interferir con la higiene y el autocuidado. A Ja inversa, cuando el aumento del tono per- mite el soporte de peso corporal puede facilitar la bipedestacion y la marcha, El tratamiento no farmacolégico incluye la resolucién de estimu- los nociceptivos, como las infecciones urinarias, lilceras por dectibito, bolo fecal o trombosis venosa profunda, Desde el punto de vista farma- colégico, el baclofeno ha demostrado ser titil en el control de la espasticidad y de los espasmos dolorosos. La dosis inicial es de 10-20 mg/dia y se deberd titular hasta que se determine el punto de maximo beneficio. La dosis efectiva usual es de 30-80 mg/dfa. El uso de tizanidina con dosis iniciales de 2-4 mg/dia, con posterior titulacién hasta alcanzar dosis éptimas, también puede ser itil. Pacientes con espasmos nocturnos pueden beneficiarse con el uso de diazepam nocturno en dosis de 2-10 mg. Para pacientes en quienes falla el uso de farmacos orales y la espasticidad es severa, se justifica considerar el uso de una bomba de infusién de baclofeno intratecal. Temblor: el clonazepam es el farmaco de mayor ttilidad, se comienza con una dosis de {- 1,5 mg/dia y se va incrementando gradualmente Ia dosis hasta que los efectos sedativos lo permi- tan. La isoniazida en dosis de 900-1.200 mg/dia ha demostrado ser eficaz en algunos estudios. Bl propranolol o la primidona producen sélo un efecto modesto. Alteraciones yesicales: cuando la falla para contener orina se debe a hiperreflexia del miiscu- Jo detrusor, el uso de bloqueantes de los recep- tores muscarinicos como propantelina, oxibuti- nina o tolterodina pueden abolir ta incontinen- cia. En aquellos pacientes que refieren alta fre- cuencia miccional nocturna, el uso de desmo- presina, por su acci6n antidiurética, ha mejoradoel tiempo de suefio y disminuido los episodios de enuresis. En casos de arreflexia 0 hipocon- tractilidad del detrusor, el trastomo en el vaciado vesical conduce al aumento del residuo posmii cional, infecciones urinarias, litiasis, incontinen- cin de orina por rebosamiento y eventual urone- frosis. La miccién horaria o en dos tiempos, la administracién de alfabloqueantes (tamsulosina, terazosina 0 doxazosina) 0 miorrelajantes (baclofeno, diazepam, dantrolene), no suelen ser eficaces para asegurar el correcto vaciado ves cal, por lo que el cateterismo intermitente resul- ta el procedimiento de eleccisn. En casos de disinergia del musculo detrusor, la asociacién de anticolinérgicos y cateterismo intermitente permite un manejo adecuado. Fatiga: la fatiga es el sfntoma mas comin en la EM. Entre el 75% y el 95% de las personas con esta enfermedad réfieren padecerla y es con- siderada por més del 50% de ellos como el peor sintoma de la enfermedad. La fatiga se describe con frecuencia como una sensacién de cansan- cio extremo, falta de energia o sentirse exhausto. Ademds del interferdn-B, otras medicaciones pueden producir fatiga, como Ios agentes anties- pasticos, los antidepresivos tricfclicos, las ben- zodiazepinas y los anticonvulsivos. La fatiga debe ser distinguida de la depresi6n, a pesar de que en forma no infrecuente estos dos sintomas coexisten y se agravan mutuamente. El abordaje de la fatiga y su manejo efectivo debe- rin considerar: a) identificar las causas que pue- den producirla o empeorarla (enfermedades con- comitantes, drogas, depresi6n, alteraciones del suefio) y Su tratamiento una vez. identificadas; b) educacién acerca de estrategias para un adecua- do manejo de 1a energia; c) favorecer y estimu- lar Ia realizacion de ejercicio aerdbico adecuado a cada paciente, y d) manejo farmacolégico: pueden utilizarse diferentes farmacos como amantadina (100-300 mg/dfa), modafinilo (200- 400 mg/dia) o aspirina (1.300 mg/dia). La utili- zacin de 4-aminopiridina en dosis de 10-40 mg/dia puede resultar otra alternativa, en espe- cial en pacientes que presentan este sfntoma aso- ciado con altas temperaturas. Dolor: Jos pacientes con EM experimentan, una amplia gama de sindromes dolorosos, que pueden durar desde unos segundos hasta mas de un mes o inerementar su duracién con la edad 0 con la progresién de Ia enfermedad. El dolor es més prevalente de 1o que en el pasado se pensa- ba y se presenta en mas del 64 % de los pacien- tes con EM en algiin estadio de la enfermedad. EI dolor facial es a veces indistinguible de la neuralgia de trigémino y suele presentarse en e1 3% de los pacientes con EM. En acasiones el dolor puede manifestarse en la cintura pélvica 0 en los hombros, y reviste cardeter lancinante. El dolor suele responder al uso de carbamazepina, y en casos de refractariedad a carbamazepina se utiliza gabapentina, pregabalina 0 misoprostol. La presencia de disestesias dolorosas puede res- ponder al tratamiento con antidepresivos triefcli- cos, como amitriptilina, nortriptilina y la clomi- pramina. Tratamiento de las exacerbaciones El uso de metilprednisolona intravenosa ha reemplazado a la utilizacién de ACTH o predni- sona oral en el tratamiento de las exacerbacio- nes. Mas del 85% de los pacientes con formas clinicas de exacerbaciones y remisiones mani- fiestan buena respuesta al uso de metilpredni lona intravenosa (1 g/dia duramte 3 a 5 dias) durante el curso de nuevos ataques. La adminis- iracién de metilprednisolona intravenosa es seguida por la administraci6n de prednisona oral 60-80 mg/dfa, con disminucién paulatina de la dosis durante un periodo de 20 a 30 dias. Las exacerbaciones leves, sobre todo sensitivas, no deben recibir tratamiento, salvo que interfieran con la calidad de vida de los pacientes. Por otra parte debe tenerse en cuenta que los esteroides s6lo acortan Ia duracién del episodio, pero no tienen impacto sobre el pronéstico de la enfer- medad en el largo plazo. Tratamiento especifico Recientemente una serie de nuevos farmacos han sido desarrollados para el tratamiento espe- cifico de la EM. Este grupo de agentes terapéu- ticos incluyen: interferén-B 1a de aplicacién intramuscular, interferdn-B 1a de aplicaci6n sub- cutdnea, interferén- 1b, acetato de glatiramer, mitoxantrona y natalizumab. ‘Tratamiento de pacientes con SDA: el uso de interferdn-B 1a y B 1b en este grupo de enfer- mos ha permitido disminuir en aproximadamen- te un 50% el desarrollo de un segundo episodio desmielinizante. ‘Tratamiento de las formas de brotes y remi siones: el uso de los diferentes interferones y de acetato de glatiramer permite disminuir en un 30% a un 35% la presentacién de nuevas exa- cerbaciones. Los datos actuales no permiten concluir claramente si existe disminucién en la progresiGn del déficit neurolégico; sin embargo, en el caso de los interferones existen claras evi- dencias de que el fenémeno de desmielinizaciéndemostrable por RM se halla reducido, La mito- xantrona es un agente antineopldsico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las formas agresivas de EM con brotes y remisiones y en formas secundarias progresivas. Sin embar- 0, su uso se halla limitado por su cardiotoxici- dad y su potencial induccién de leucemias, Natalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea el pasaje de linfocitos T activados desde la periferia hacia el SNC. Su eficacia ha dupticado 1a observada con otros agentes terapéuticos, pero su uso se ha asociado al desarrollo de leucoencefalopatia multifocal progresiva, motivo por el cual actualmente se esté revaluando su seguridad. ‘Tratamiento de las formas secundarias pro- gresivas: se ha demostrado que el uso de inter- ferdn-B 1b es eficaz en pacientes con esta forma clinica que presentan exacerbaciones agregadas sobre el curso de 1a enfermedad. La utilizacin de mitoxantrona en ciclos trimestrales asociado a metilprednisolona representa otra alternativa de tratamiento. Drogas como ciclofosfamida, metrotexato 0 azatioprima han sido utilizadas en diferentes esquemas de tratamiento, con benefi cios modestos en algunos pacientes. Sin embar- 20, los significativos efectos adversos de estas drogas pueden limitar su uso. ‘Tratamiento de las formas primarias pro- gresivas: no existen en la actualidad tratamien- tos especificos para esta forma clinica de la enfermedad. El tratamiento kinésico se debe asociar a otras alternativas de tratamiento con dos objetivos fundamentales: a) lograr la independencia fun- cional del paciente y b) evitar complicaciones secundarias como anquilosis, aumento de Ia espasticidad 0 formacién de calcificaciones heterot6picas. Una especial consideracién es que el calor y la fatiga pueden limitar el trata- miento kinésico de estos pacientes, por lo cual Jos planes de rehabilitacién deberdn ser adecua- dos a cada individuo en funcién de sus aptitudes fisicas, Pronéstico El pronéstico concierne fundamentalmente a la calidad de vida y futura discapacidad, Después de 15 afios de evolucién se considera que el 20% de los pacientes estard limitado a permanecer en cama; el 20% tendré la necesidad de utilizar asistencia para deambular y el 60% tendré un déticit minimo a moderado, Es muy probable que un tercio de los pacientes desarro- len su vida sin discapacidad, s6lo con episodios de sintomas transitorios. NEUROMIELITIS OPTICA . El término neuromielitis éptica (NMO) 0 enfermedad de Devic describe un cuadro elfni- camente definido por la coexistencia de neuritis 6ptica y mielitis (fig. 5-6). Si bien frecuente- mente fue clasificada como una forma severa de EM, nuestro conocimiento actual permite defi- nirla como una entidad separada con diferentes hallazgos histopatol6gicos, distinta respuesta al tratamiento y pronéstico més grave. Estudios recientes han demostrado que NMO se asocia con un anticuerpo conocido como NMO-IgG, el cual reconoce acuoporina-4, un canal de agua localizado en astrocitos. Este anticuerpo posee un 76% de sensibilidad y 94% de especificidad en el diagnéstico de NMO. Estudios histopato- logicos en tejidos de autopsia han_permitido determinar que en individuos con NMO existe un importante infiltrado de polimorfonucleares y eosinGfilos, asociados a depdsitos de IgG y com- plemento en areas de desmielinizacién y alrede- dor de vasos que demuestran manifiesta hialini- zacion. Estos hallazgos condicionan la existen- cia de extensas dreas hemorrdgicas con destruc- cin neerética de sustancias blanca y gris La enfermedad afecta predominantemente a mujeres (80-90% de los casos) con una edad de inicio alrededor de los 40 aflos. Frecuentemente suele asociarse con otras enfermedades autoin- munitarias como lupus eritematoso sistémico, sindrome de Sjdgren o enfermedad mixta del tejido conectivo, asi como con enfermedades infecciosas como tuberculosis. Es mis frecuente cos 0 caucdsicos con ancestros asiaticos © africanos. En el 25% de los casos ocurre con un curso monofisico, definido por la aparici6n simultdnea de neuritis éptica unilateral 0 bilate- ral y un episodio de mielitis, los cuales se extien- den en el tiempo durante varios afios. Sin embar- g0, la mayorfa de los pacientes experimentan un curso en el cual episodios de neuritis éptica 0 mielitis se presentan en forma recurrente en el término de meses o afios. El cuadro 5-4 resume los criterios diagndsticos actuales de NMO. Si bien tradicionalmente se exclufan del diagndsti- co de NMO aquellos pacientes que experimenta- ban Iesiones del SNC fuera del nervio Sptico y Ia médula espinal, este concepto actualmente no es vilido, y lesiones encefilicas en las areas deA. Extensa lesién desmielinizante de més de tres segmentos ubicada en la médula cervical de una paciente con NMO. B. Imagen coronal que muestra una marcada inflamacién en el nervio 6ptico de una paciente con NMO. C. La misma imagen observada en B se muestra en un corte axial focalizado en la 6rbita. (Cortesia de los doctores Marcela Fiol y Carlos Romero). distribucién de los canales de acuoporina-4 han sido recientemente descriptas. El cuadro 5-5 resume las diferencias entre NMO y EM. EL tratamiento de las exacerbaciones incluye el uso de esteroides endovenosos, 1.000 mg/dfa de metilprednisolona durante tres a cinco dias, seguidos por descenso gradual de prednisona oral. En los casos en los cuales los pacientes son refractarios al uso de esteroides se sugiere el uso de plasmaféresis, El uso de azatioprina (2-3 mg/kg/dia) sola o en combinacion con predniso- na oral (1 mg/kg/dfa) se sugiere en el tratamien- to crénico de pacientes con NMO. Recien- temente el uso de rituximab, un anticuerpo espe- cifico contra linfocitos B, ha demostrado ser de utilidad en dosis de 375 mg/m? porque disminu- yen sustancialmente la frecuencia de exacerba- ciones en estos pacientes. La enfermedad presenta un curso similar a EM con un cuadro de progresién continua, 0 bien enmarcada por una serie de episodios suce- sivos con empeoramiento progresivo de la sinto- matologia, Las formas clinicas de presentacién incluyen demencia, hemianopsia homénima, ceguera y sordera cortical, diferentes grados de hemiplejfa o cuadriplejfa y parilisis seudobulbar. Los hallazgos en el LCR suelen ser similares a los observacios en formas cronicas progresivas de EM, aunque con frecuencia no se observan ban- das oligoclonales pero si grandes cantidades de protefna basica de mielina. Las lesiones se pre- sentan de forma caracteristica como grandes reas de desmielinizacién que comprometen un Iobulo entero o un hemisferio. A menudo, las lesiones suelen extenderse a través del cuerpo calloso e invadir el hemisferio contralateral. En ocasiones, el examen anatomopatolégico de los nervios Spticos, el tronco encefiilico o la médula spinal muestra pequefias lesiones inflamatorias ilares a las observadas en EM. Probablemente representa una variable de Ia enfermedad de Schilder, que remeda tanto sus aspectos clinicos como fa distribucién de las lesiones. El patrén caracteristico se halla repre-Cuadro 5-4, Criterios diagndsticos de la neu- romielitis éptica El diagndstico requicre todos los criterios absolutos y tun criterio de soporte mayor dos criterios de soporte menores Criterios absolutos Neuritis éptica Mielitis agua Ausencia de enfermedad clinica fuera del nervio Sptico y de la médula espinal Criterios de soporte mayores RM de cerebro que no cumpla criterios de EM RM medular con lesién hiperintensa en T2 de tres © mas segmentos Pleocitosis en LCR > de 50 eélulasémm’, 9 més de 5 neutréfilos/mm? Criterios de soporte menores Neuritis éptica bilateral Neuritis éptica severa con agudeza visual menor de 20/200 persistente en un ojo Déficit motor persistente severo en uno o mas miembros, Criterios potenciates bajo revision Posibilidad de compromiso del SNC extrasptico- spinal manifestado por sintomas clfnicos 0 evi- denciado por lesiones en RM bajo ciertas circuns- tancias Requerimiento de > tres segmentos comprometi- dos en estudios de RM espinal Incorporacién de estudio serolégico de NMO-IeG sentado por la presencia de bandas alternantes de destruccién y preservacién de la mielina dis- tribuidas en una serie de anillos concéntricos, lo que le confiere un aspecto histopatolégico parti- cular, En esencia se trata de un diagnostico estrictamente histolégico, sin concomitancia cli- nica reconocible. ENCEFALITIS AGUDA DISEMINADA La encefalitis aguda diseminada (EAD) es un trastorno inmunomediado del SNC, el cual es frecuentemente precedido por un cuadro infec- cioso o por la administracién de alguna vacuna, y que afecta predominantemente la sustancia blanca del encéfalo y la médula espinal. Es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a pacientes pedistricos pero puede presentarse a cualquier edad. Su prevalencia ha sido estimada en 0,4 a 0,8 cada 100,000 por afio. Histopatolégicamente la entidad se halla caracterizada por la presencia de numeroso: focos de desmielinizacién de variable tamaiio que en ocasiones se tornan confluentes. Las zonas de desmielinizaci6n presentan un infiltra- do inflamatorio perivenular caracterizado por la presencia de células microgliales, linfocitos y células mononucleares. Diferentes agentes infecciosos han sido asociados con la enferme- dad. En la mayoria de las vacunas la incidencia de BAD es de 0,1 a 0,2 cada 100,000 individuos vacunados. Sin embargo, con ciertas_vacunas como la vacuna contra la encefalitis japonesa B y ciertas vacunas contra la rabia, estos valores se toman tan altos como 1 cada 600 individuos vacunados, Estas cepas virales fueron identifica das como contaminadas con tejido encefillico de las especies (rat6n, conejo 0 cabra) en tas cuales Jos virus fueron propagados. La EAD es clasicamente descrita como una enfermedad monofisica, 1a cual tipicamente se cia dos dfas a cuatro semanas después de una infeccién 0 vacuna, Clinicamente se puede observar como una forma encefalitica caracteri- zada por la presencia de confusién, somnolen- cia, convulsiones, fiebre y rigidez. de nuca. En ocasiones se pueden observar ataxia, mioclonias y movimientos coreoatetoicos. La forma mieliti- ca se puede manifestar como una paraplejia 0 cuadriplejéa, con variable grado de compromiso sensitivo y esfinteriano. Con independencia de la etiologia, el curso de la enfermedad suele ser monofésico. Algunos pacientes experimentan sintomas minimos mientras que otros presentan un cuadro de comienzo abrupto y rapidamente progresivo que puede culminar en coma y muer- te en 48 a 72 horas. De modo tipico, el euadro progresa durante dias 0 semanas, luego se esta- biliza y gradualmente el paciente se recupera en forma parcial o total. Los estudios de RM per- miten identificar en T2 y FLAIR lesiones de gran tamaiio, maltiples y asimétricas. Tipicamente comprometen la sustancia blanca subcortical y central, y la uniGn de sustancia gris-blanca en ambos hemisferios cerebrales, cerebelo, tronco encefiilico y médula espinal. Con frecuencia la sustancia gris del télamo y de los ganglios basa- les se compromete en forma bilateral y simétri- ca, S6lo en un 12% de los casos se observa la presencia de bandas oligoclonales, las cuales suclen ser transitorias. La mortalidad alcanza el 10% hasta el 30% conforme a diferentes series, y la recuperaci6n total es de alrededor del 50%. La incidencia deCuadro 5-5. Diferencias entre NMO y esclerosis nuiltiple Esclerosis multiple NMO Curso Monofasico 0 recidivante Distribucién Nervios 6pticos y médula espinal predominante Severidad Severo RM de cerebro Lesiones inespecificas RM medular Células LCR > 50, a veces p Bandas oligoclonales Ausentes Discapacidad persistente Asociada al ataque Anatomia patologica Lesiones extensas y necréticas jorfonucleares Linfocitos B, T, macréfagos, poli- Recidivante 0 progresivo Cualquier area de sustancia blanca Moderado a severo Lesiones miltiples periventriculares, yuxtacorticales, infratentoriales, Miiltiples pequefias lesiones < 50 todas mononucleares Presentes en 90% de los casos Asociada a progresién de la enfermedad Linfocitos B, T y macrofagos morfonucleares, eosin6tilos, depési- tos de inmunoglobulinas con activa cién de complemento; hialinizacién de los vasos, necrosis la enfermedad ha declinado en las titimas dos décadas debido a la intensificacién de la vacun: cidn contra el sarampién, la suspension de la vacunacién contra la viruela y las modificacio- nes en Ja preparaci6n de la vacuna antirrdbica, Si bien el curso es t{picamente monofisico, se han descrito cuadros recurrentes y multiffsicos, los cuales plantean el diagnéstico diferencial con EM. EAD recurrente Presenta nuevos episodios desmielinizantes cumpliendo los criterios de EAD, que ocurren al menos tres meses tras el primer episodio de EAD, o después de cuatro semanas de comple- tado el tratamiento esteroideo, con la misma pre- sentacién clinica y afectando las mismas 4reas en estudios de RM que el evento inicial, EAD multifasica Uno o més episodios de EAD, incluidos cua- dro encefalopatico y déficit multifocal, que com- Prometen nuevas areas del SNC. Las exacerba- ciones ocurren al menos tres meses después del primer episodio de EAD, o tras cuatro semanas de completado el tratamiento esteroideo. El tratamiento consiste en abreviar la duracion del proceso inflamatorio en el SNC a fin de ace- Jerar la recuperacién. El uso de corticosteroides endovenosos seguidos de descenso gradual con esteroides orales es aceptado como la primera Iimea de watamiento. De manera alternativa, plasmaferesis o inmunoglobulinas se han utiliza- do en casos de no respuesta a esteroides 0 si existen contraindicaciones para su uso. LEUCOENCEFALITIS AGUDA O SUBAGUDA HEMORRAGICA NECROSANTE Representa la forma més fulminante de enfer- medad desmielinizante. Afecta a pacientes jéve- nes, pero también se la ha descrito en la infancia. Se encuentra precedida invariablemente por unainfecci6n respiratoria que en ocasiones se debe a Mycoplasma pneumoniae pero, con mayor fre~ cuencia, es de causa desconocida. Los hallazgos patolégicos son distintivos. La sustancia blanca se halla destruida al punto casi de licuefaccién. Las zonas afectadas toman un color amarillo-rosado y se hallan rodeadas de focos hemorragicos. Existe una marcada necro- sis de pequefios vasos y tejido encefiilico con intensa infiltracién celular y areas hemorrdgicas. La etiologfa atin se desconoce pero la m; da similitud con la encefalitis aguda diseminada sugiere una patogénesis similar para ambas ent dades. El cuadro clinico suele ser de inicio abrupto: comienza con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y confusién. Después de algunos dfas se pueden presentar sindromes focales del tronco enceféli- C0 0 de los hemisféricos. El examen de laborato- rio con frecuencia muestra leucocitosis, yen el LCR puede evidenciarse una importante hiper- proteinorraquia, un aumento del ntimero de ele- mentos celulares y la presencia de hematfes en nimero variable. Los estudios de RM suelen revelar la presencia de grandes dreas de desmie- linizacién asociadas con dreas de hemorragia. Muchos de los casos son mortales, con una supervivencia de dos a cuatro dias. Las similitudes con encefalitis aguda disemina- da y EM sustentan la posibilidad de tratamiento con corticosteroide como el més adecuado. Bibliografia Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, et al. 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Es necesario que los profesionales de la medi- cina encargados de asistir al individuo con cefa- Jea no s6lo no subestimen el sintoma sino que escuchen atentamente a los pacientes y pongan a su disposici6n todas las herramientas terapéuti- cas actuales para mejorar la crisis y prevenit el dolor. En 1962 un comité internacional conocido como “Ad hoc Committee on Clasification of Headache” apunt6 a una clasificacién de las cefaleas. La mayor objecién que se puede hacer a esta clasificacién en cuanto a las cefaleas pri- marias es que las divide en tres puntos al adop- tar terminologias como “vascular” 0 “musculo- tensional”, que dan por sentado un mecanismo fisiopatogénico no demostrado ni universalmen- te aceptado. ‘A partir de 1988 est en uso la clasificacién elaborada por la International Headache Society (IHS), que comprende, ademas de las cefaleas primarias, las secundarias 0 sintomdticas, y agrega a la clasificacién la enumeracién de pré- cisos criterios diagndsticos para cada grupo 0 subgrupo. Esta novedad es de gran importancia por su operatividad, Para indicar un tratamiento criterioso y eficaz de las cefaleas primarias es necesario realizar un buen diagnéstico. La tinica forma de lograrlo es mediante una anamnesis minuciosa debido a que los estudios complementarios son normales en estas patologias. Se puede tener como gufa el interrogatorio presentado en el cuadro 6-1 El propésito de este capitulo es poner al alean- ce del médico clinico los lineamientos para el diagndstico y el tratamiento de las variedades mis frecuentes de cefaleas. DALGRAN Ae Resefia histérica La primera descripcién de la migrafia fue rea- lizada a fines del siglo 1d. C., cuando Arateo de Capadocia separé del grupo de las cefaleas una forma caracterizada por su “naturaleza paroxis- tica, particular severidad, distribucién unilateral, asociada con nduseas, vomitos y fotofobia, y la presencia de intervalos libres”, a la cual denomi- 1né “heteroersnea”. Cerca de medio siglo después, Galeno intro- dujo el término hemicrénea, el cual se fue trans- formando con el pasar de los siglos en hemigré- nea, emigrane, migrane, megrim y, por ultimo, migrain en los paises anglosajones y Francia, y migrafia en los de habla hispana. Clasificaci6n La descripeién de tantos subtipos y variantes hizo evidente en siglos pasados la necesidad de tuna clasificaci6n de la migrafia. En lo que pecta especfficamente a la migrafia, la nueva cla- sificacidn reemplaza los términos “comin” y “clisica” porque son fuente de confusi6n y apor- tan escasa informacién, por los “sin aura” y “con aura”, Por aura se entiende el conjunto de sin- tomas neuroldgicos focales que preceden o acompafian un ataque. Los sintomas premoni- torios, en cambio, se verifican desde horas hasta uno o dos dfas antes de un ataque de migraiia (con aura o sin ella), Consisten por lo comtin en hiperactividad 0 hipoactividad motora, depre- si6n, atraccién por determinadas comidas, bos- tezos repetidos y sfntomas similares. El término prédromo ha sido usado hasta hoy con diferen-Cuadro 6-1, Interrogatorio para evaluar las cefaleas ‘Tiempo Comienzo Frecuencia Duracién {Cuando fue la I* crisis? {Cada ewénto le duele? —_Cudinto dura cada crisis? ~ regularmente ~ segundos ~ cambia en frecuencia - menos de 2 minutos ~ ticne intervalos libres hasta 2 horas de dolor - més de 2 horas Sitio Dénde comienza Irradiacién Superficial o profundo Sefiale con un dedo ~ hemicraneana dénde comienza ~ holocraneana Signos y sintomas Deseripelén del dolor Cuatidad Intensidad asociados - pulsatil ~ no interrumpe la = fotofobia y sonofobia - opresivo actividad - fotopsias ~ gravativo ~ interrumpe la actividad —- néuseas ~ puntadas ~ debe acostarse ~ ojo rojo ~ terebrante ~ sindrome de Horner - explosive ~ accifenos - obstruceién nasal Factores influyentes _Precipitantes Agravantes Aliviantes = luz intensa ~ movimientos cervicales - fifo - olor intenso ~ ruidos ~ compresién ~ uid = maniobra de Valsalva quietud - movimientos - luz, olores = sueio - comidas - caminar - bebidas - medicamentos ~ estrés - nivel hormonal tes significados. Uno de esos significados (y el més comtin de ellos), el de aura, deberfa dejar de usarse. Cuadro clinico Es interesante sefalar que en la clasificacién adoptada por la IHS, sobre la base de recien- tes observaciones patogénicas y clinicas, la migrafia sin aura (migrafia comin, hasta 1988) y la migrafia con aura (migrafia cldsica hasta 1988) son entidades claramente separadas. Migrafia sin aura Esta forma de cefalea esta caracterizada por una gran variabilidad de un paciente a otro. En efecto, ademas del ataque doloroso que es absolutamente imprescindible para la identifi- cacién, todas las otras caracteristicas que se encuentran en la mayorfa, pero no en la totali- dad de los casos, son altamente indicativas pero no necesarias para el diagnéstico. De esto se ha ocupado la clasificacién de la THS para una mayor uniformidad diagndstica en el futuro (cuadro 6-2).Agregacién familiar: si bien los datos de la literatura concuerdan con respecto a la agrega- cidn familiar de 1a migrafia, difieren en cuanto a su grado, Hay concordancia completa, en cam- bio, en cuanto a la mayor prevalencia entre las madres que entre los padres de los migraflosos. Sexo: la migrafia sin aura es sin duda més fre~ cuente en el sexo femenino, prevalencia que se manifiesta después de la pubertad. No existen diferencias clinicas significativas entre los dos Sexos. Edad de comienzo: es una enfermedad que inyolucra con preferencia a jévenes y personas en la edad media de la vida. El 31,7% de los casos aparece en la primera década; el acmé se presenta en la segunda y tercera décadas, con s6lo el 2,1% después de los 50 afios y el 0.4% después de los 60. Caracteristicas clinicas del ataque: el ata- que de migraiia sin aura puede aparecer en cual- quier momento del dia 0 de la noche, pero lo ms frecuente es que se inicie en las primeras horas de la maiiana, cerca del despertar. Las crisis se pueden instaurar de modo repentino 0 gradualmente, y tienen una frecuencia variable, por lo general entre una y dos al mes y dos 0 tres ala semana, La duracién de las crisis no tratadas varfa de un mfnimo de algunas horas a un maximo de tres dias. En la mayoria de los sujetos en quienes es constantemente unilateral, el lado varia de una crisis a otra y s6lo en un pequefio porcentaje el dolor es constantemente del mismo lado. En algunos sujetos el dolor varia de lado en la misma crisis, El tipico comportamiento que genera el ata- que es el de acostarse, estar inmévil, en la oscu- ridad y lejos de los ruidos. Una de las principales caracteristicas del ata- que es a presencia de sintomas asociados, en particular de tipo neurovegetativo. Los mas fre- cuentes son la fotofobia (80%), las néuseas (74%) y el vémito (52%). Todos los sintomas asociados se presentan con més frecuencia en la mujer que en el hombre. Otros sintomas fre- cuentes son sonofobia y osmofobia, palidez, pal- pitaciones, escalofrios, sensacién de frfo-calor alterativamente, anorexia 0 hambre, diarrea y contencién de a diuresis seguida de poliuria al finalizar la crisis. Algunos pacientes refieren una atenuacién del dolor después del vito. Lo mismo que el dolor, con el paso de los afios los sintomas vegetativos se atentian, Migrafia con aura En oposicién a la migraiia sin aura, esta forma Cuadro 6-2. Criterios diagndsticos de la migraiia sin aura A) Al menos cinco ataques que cumplan los criterios BoD B) Ataques de dolor que duren entre 4 y 72 horas (sin tratar) C) La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas: 1. Dolor unilateral 2. Cualidad pulsatil 3, Intensidad moderada a severa que dificulta la actividad 4. Se agrava con los movimientos ‘D) Durante el ataque aparece por lo menos uno de los siguientes: 1. Néuseas y/o vomitos 2. Fotofobia y/o fonofobia B) No es alribuible a otros trastornos de migrafia presenta caracterfsticas clfnicas mucho més constantes ¢ invariables en el mismo individuo, hecho que se refleja positivamente también en los criterios diagnésticos establecidos por la THS, que pueden ser mucho més precisos y faciles de detallar que los descritos para la migrafia sin aura (cuadro 6-3). Segtin el pensa- miento clisico de los estudiosos de las cetaleas, las migrafias con aura y sin aura constituirfan una tinica entidad que sélo se puede distinguir por un aspecto meramente fenomenolégico: fa presencia de un aura de sintomatologia neurolé- gica focal Agregacién familiar: es significativamente menos frecuente que la demostrada en la migra- fia sin aura. Sexo: prevalece en el sexo femenino, lo mismo que en la migrafia sin aura. La relaci6n mujer-hombre es 3,2:1 en la casuistica de Ziegler. Edad de comienzo: el 60,8% de los hombres y el 56,6% de las mujeres tienen su primer ata- que antes de los 20 afios y sélo el 12,2% tiene mas de 30 aijos en la primera crisis. Si se com- para con una poblacién de portadores de migra- ila sin aura homogénea, en cuanto a sexo y edad, se demuestra que esta tiltima tiende a aparecer todavia mas precozmente, con el 31,7% en la primera década. Caracteristicas elinicas del ataque: no existen horarios preferenciales para la apari- cidn de las crisis, Estas tienen una frecuencia muy irregular y mucho més escasa que la que se encuentra por lo general en la migrafia sin aura.Cuadro 6-3. Criterios diagndsticos de la migrafia con aura A) Al menos dos ataques que cumplan el criterio B B) Aura consistente en al menos uno de los siguien- tes sintomas 1. Sintomas visuales completamente reversibles, positivos (p. ej., escotomas centellantes) y/o negativos (p. ej., pérdida de Ta visién) 2. Sintomas sensitivos completamente reversi- bles positivos (p. ej.. pinchazos) y/o negativos (entumecimicnto) 3. Trastornos del lenguaje completamente rever- sibles C) Al menos dos de los siguientes 1. Sintomas visuales homénimos y/o sintomas sensitivos unilaterales Al menos un sintoma del aura se desarrolla gradualmente durante mds de 5 mimutos y/o diferentes sfntomas del aura aparecen sucesi- Vamente durante mas «le 5 minutos 3, Cada sfntoma dura entre 5 y 60 minutos D) La cefalea debe reunir Jos criterios Bo D para migrafia sin aura (cuadto 6-2) y comenzar durante cl aura o dentro de los 60 minutos de finalizada E) Noes atribuible a otro trastorno EI elemento por lejos més caracteristico de la migrafia con aura es el aura misma. El aura esta constituida principalmente por molestias visuales que consisten en la coexis- tencia de sintomas visuales positives y negativos que tienen la tendencia de moverse de una parte a otra del campo visual; sin ‘embargo, por lo comdn, permanecen confina- dos a un hemicampo, a menudo durante 20 a 30 minutos, La molestia visual positiva mas comtin es el escotoma centelleanie. Un cierto nimero de pacientes desarrolla junto con los sintomas visuales descritos otros trastornos neurolégicos focales que sugieren la extension del mismo proceso fuera de la corte- za visual hacia areas adyacentes. Estos sinto- mas comprenden disfasia, disestesias y, con menos frecuencia, hipoestesia. Los sfntomas visuales son referidos por alrede- dor del 80% de los pacientes y las parestesias por el 29.9%, y son en la gran mayoria periorales. De la misma manera que lo sintomas visuals presentan un movimiento caracteristico en el ca durante el aura, también las parestes estin presentes, tienen una particular modalidad “de marcha” en el hemicuerpo involuerado. La intensidad del dolor, con las debidas excepciones, es inferior al experimentado por los pacientes con migraila sin aura, tanto que algunos pacientes no lo describen como dolor sino como una molestia en la cabeza, mientras que otros ni siquiera eso, Estarfamos en este tilti- mo caso en el grupo de las auras migrafiosas sin cefaleas de la nueva clasificacién, es decir, en el “equivalente migraitoso” o “migrafia deca~ pitada” de la vieja clasificacién Para Lord la frecuencia de los ataques de migrafia es inversamente proporcional a la inten- sidad de los sfntomas del aura y a la intensidad y duracién de la cefalea. Los fenémenos asociados como fotofobia, lagrimeo, nauseas y/o vOmitos, son significati- yamente menos frecuentes que en la migrafa sin aura. Es notable el temor que causa el aura en estos pacientes en todas las crisis, pese a que el sujeto sabe por propia experiencia que la evolucién es favorable en corto tiempo. Asociacién con la migrafia sin aura Algunos autores dan por descontado el viejo concepto de una fisiopatologia similar, por lo que pacientes afectados de migrafia con aura sufren también migrafa sin aura, Para Manzoni y colaboradores la migrafia sin aura es sin duda més frecuente en los sujetos con migrafia con aura con respecto a la poblacién general. Fisiopatologia Pese a las intensas y miltiples investigaciones en el campo de la fisiopatologia de la migrafa, todavfa hoy esta sin resolver el punto de partida ya discutido hace 100 afios por Gowers; es decir: si estas patologfas son primitivamente vascula- res 0 neuronales. Hipotesis vascular Segiin esta hipdtesis, el ataque de migrafia (y en particular la que hoy Hamamos sin aura) esta- ria originada en una vasodilataci6n de las ramas de fa carétida externa y el dolor provocado por el choque de la onda del pulso sobre las paredes aténicas de las arterias. Esta teoria se denomina seca, mecfinica o vascular. Wolf explicaba el aura migrafiosa como el resultado de la hipoxia tisular provocada por una transitoria vasoconstriccién cerebral. La viejahip6tesis vascular de Wolf, a la cual en estos afios se Je ha dado s6lo un valor hist6rico, pare- ce tener todavia algin significado, al menos en un subgrupo de pacientes migrafiosos. Hipétesis bioquimica-vascular Se llega asf, a fines de la década de 1960, a la formulaci6n de la hipotesis considerada himeda, quimica 0 humoral. Segtin esta teorfa, los fenémenos caracterfsticos de la migrafia estarfan relacionados con Ia accién de sustancias como la serotonina, la bradicinina y la histamina, presentes en nuestro organismo y dotadas de una elevada accidn algégena, microvasoactiva y neurétropa. Hipétesis disnociceptiva central Para Sicuteri, la existencia de una disfuncin de los receptores opicides en los sujetos migra- iosos estaba sugerida por la observacién de una hiposensibilidad a la morfina en el dolor del ata- que y por una escasa respuesta de la musculatu- ra lisa a los opioides en los migrafiosos. Por otra parte, existen evidentes analogias entre los sin- tomas de la migraiia y los de la abstinencia mor- finica. Hipétesis neurovascular ‘* El fenémeno de la depresién cortical pro- pagada como mecanismo patogénico del aura migrafiosa: los estudios realizados por Olesen sobre el flujo hemético regional cere- bral (FHRC) han determinado que: a) al ini- cio de los sintomas visuales del aura se veri- fica una oligohemia correspondiente a la regién occipital contralateral a la localizacién del aura en el campo visual, y 2) esta hipo- perfusién difunde por la corteza cerebral en sentido posteroanterior a una velocidad de 2- 3 mm/min. Las variaciones del FHRC en la migrafia con aura presentan sorprendentes analogfas con las sefialadas hace 40 afios por Leao en un fenémeno experimental llamado cortical spreading depression. © EI papel del sistema trigeminovascular en €l dolor migrafioso: Moskowitz not6 que las fibras trigeminales forman parte de una com- pleja red defensiva que protege el cerebro del ingreso de sustancias nocivas a la circulacién cerebral, y de ésta al cerebro. Segin Moskowitz, en el ataque de migrafia sin aura, un “dafio” en Ia pared vascular es acompafia- do por la liberaci6n de sustancias alégenas como serotonina, histamina, bradicinina y prostaglandinas; estas sustancias activan las fibras trigeminales y provocan la liberacién de sustancia P y otras taquicininas que dilatan los vyasos cerebrales y aumentan la permeabilidad vascular, lo que induce una suerte de inflama- cin estéril. Con simultaneidad, estas fibras transmiten sefales nociceptivas al SNC, Esto es posible porgue las fibras trigeminales son capaces de transportar y liberar su transmisor (sustancia P), tanto hacia terminaciones ner- viosas centrales (impulso ortodrémico) como periféricas (impulso antidrémico). La activa- cién del sistema trigeminal entonces, sea a nivel central (micleos trigeminales, proyec- ciones centrales de los micleos trigeminales) como periférico (ganglio trigeminal, termina les periféricos) culminarfa determinando ta misma fenomenologfa vasodilatadora y dolo- rosa de la crisis migrafiosa. La teorfa vascular de Lance Lance propone denominar “reflejo trigemino- vascular” a la dilataci6n de las ramas de la caré- tida externa en respuesta a la estimulacion del nervio trigémino o de ciertos nticleos del tronco encefflico. No es posible afirmar con certeza que este reflejo puede explicar la dilatacién vas- cular extracraneana que se observa en muchos sujetos durante el ataque de migrafia Tratamiento Las recomendaciones del Comité Educativo de la International Headache Society son: Migrafia sin aura Ataque migrafioso © Analgésicos no esteroides: ido acetilsalicilico 900-1,000 mg - ibuprofeno 1.200-1.800 mg raproxeno sédico 500-1.100 mg - diclofenac sédico 50-100 mg ~ paracetamol 1,000 mg © Antieméticos: ~ domperidona 20-30 mg - metoclopramida 10 mg * Ergotamina: - tabletas 0 supositorios 1-2 mg; maximo 4 mg/2 h. No repetir dentro de los 4 dias; méxi-mo 16 mg/mes; por no més de 6 ataques /mes inhalador 1 puff. Repetir a los $ minutos si es necesario No repetir dentro de los 4 dias; maximo 16 mg/mes; por no mas de 6 ataques /mes matripti - tabletas 100 mg, subcuténea 6 mg. Segunda dosis s6lo si la cefalea recurre entre las 4 y las 24h. No tomar la segunda dosis si la primera fallo. * Betabloqueantes: - propranolol 40-160 mg, metoprolol 100-200 mg, nadolol 30-120 mg * Bloqueantes calcicos: + flunarizina 5-10 mg/noche, verapamilo 240- 360 mg/dfa en 3 0 4 tomas © Pizotifeno: - 0,5-1,5 mg/noche © Antidepresivos triciclicos: - amitriptilina o doxepina 10-75 mg/noche. Si ambos fallan, reemplazar por nortriptilina imipramina 25-75 mg por la mafiana. © Topiromato: 25-150 mg # Pregabalina: 75-150 mg Migrafia con aura - Tgual que en la migrafia sin aura, excepto los vasoconstrictores (ergotamina, sumatriptén) ‘cuyo uso es controvertido durante la fase de aura, - Igual que en la migrafia sin aura, CEFALEAS ACUMINADAS O EN RACIMOS Y HEMICRANEA CRONICA PAROXISTICA Cefalea acuminada o en racimos Conocida desde 1925, es identificada por W. Harris en 1926 con la denominacién de “neural- gia migrafiosa periddica”, la cual designa dolo- res craneofaciales unilaterales, intensos, de rapi- da instalacién, que se prolongan de minutos a horas asociados con sintomas de compromiso rinociliar homolaterales y recurrentes una o mas veces en el dfa, cotidianamente, durante perio- dos de duracién variable en horarios preferen- ciales. Estas tltimas caracteristicas Hevaron a Kunkle a introducir el término cefaleas en clus- rer, es decir, agrupadas, acuminadas o en raci- mos, términos que califican esta sefialada pecu- liaridad que ha ganado amplia difusion. Caracteristicas clinicas Dolor: se localiza de preferencia ¢ inicial- mente en las zonas retroorbitaria, supraorbitaria e infraorbitaria, y se irradia hacia la region tem- poral y frontal y a la mejilla, y horizontalmente hacia la zona occipital y eventualmente hacia el vertex y las caras lateral y dorsal del cuello, por lo que adopta una caracteristica unilateralidad. Por lo general en los sucesivos accesos esta late- ralizacién se mantiene raramente y puede oscilar entre uno y otro lado y, de modo exeepeional, flucttia durante la misma crisis. La propagacién, asf como el aumento en Ia intensidad, son réipi- dos. El dolor adquiere caracteristicas terebrantes © pulsatiles y, mas raramente, lancinantes. Estas se acompafian de desasosiego y angustia cre- cientes, los cuales llevan al paciente a moverse y caminar antes que mantenerse inmévil en él lecho, como sucede en los tipicos ataques migra- fiosos. El episodio doloroso se prolonga alrededor de una hora pero puede ser mas corto, alrededor de 20 minutos, 0 bien durar dos a cinco horas y resolverse répidamente (véase cuadro 6-4), Sintomas y signos asociados: acompaiiando al dolor se instala un profuso lagrimeo con inyeccién conjuntival, obstruccién nasal y rino- rea serosa homolaterales. Con frecuencia coe- xiste un sindrome de Horner, edema palpebral y de mejilla, palidez facial, tension de la arteria temporal superficial y de sus ramas, siempre del mismo lado del dolor, mientras que las modifi- caciones sudorales, en particular hipersudora- cidn facial, son menos predecibles. Los vémitos son raros aunque puede existir un estado nau- seoso que carece de la intensidad y constancia del que se observa en la migraiia, Cronologia de las crisis: se denomina perio- do de cefaleas agrupadas al ciclo de susceptibi- lidad para el dolor. Si bien varian en un rango bastante amplio, por lo general se prolongan por dos a seis semanas, aunque pueden continuar varios meses. Estos periodos se intercalan con otros, también de duracién variable, durante loscuales el paciente se encuentra libre de dolores, tos fluettian entre los seis meses y los dos alos. A menudo los perfodos de cefaleas mues- tran una preferencia estacional y se verifica que se instalan de preferencia entre los 7 y 10 dias que siguen a los dfas mas cortos y més largos del afo, lo cual revela la importancia de las seiiales fotoperiédicas en la modulacién tempo- ral de esos perfodos. Las cefaleas se suceden durante los perfodos de susceptibilidad con una frecuencia variable, término medio 1,7 crisis cada 24 horas y se observa también una marca- da agrupacién temporal, ya que recurren con exactitud cronolégica mas o menos caracteristi- ca para cada paciente. Pero es remarcable la eclosi6n del dolor al cabo de 50 a 90 minutos de iniciado el suefio durante la primera etapa del REM y, con menos frecuencia, en los momentos previos al despertar, Si bien pueden instalarse en cualquier momento del dia, son infrecuentes en las horas de trabajo, y se mantiene el ritmo circadiano durante el perfodo de crisis actual y en los sucesivos. Durante los perfodos de sus ceptibilidad, los dolores son provocados con racilidad por el consumo de alcohol, 1a admi- nistracion de vasodilatadores como la histamina aplicada en forma subcutiinea u otros como la nitroglicerina sublingual, rasgo que desaparece durante los periodos de remisi6n. Edad: la maxima incidencia de comienzo de los sintomas se sitéa entre los 20 y 35 afios, y tiende a reducirse y a desaparecer entre los 60 y 65 afios, Existen casos descritos a temprana edad, asf como la prolongacidn de los accesos en la vejez. Sexo: el predominio masculino es notable debido a que los varones son afectados de cuatro a seis veces con mas frecuencia que las mujere: en clara diferencia con la migrafia, En los casos femeninos las relaciones temporales de las crisis y de los perfodos de susceptibilidad son menos definidas, asf como su vinculacién con los pe- riodos menstruales. Antecedentes familares: Bickerstaff sefiala la frecuente asociacién intrafamiliar con la migra- jia, la que observ6 en casi el 70% de sus casos, mientras que Kudrow apunt6 que en el 2% de I casos existen antecedentes familiares del padeci- miento. Caracteristicas individuales: se han sefala- do rasgos del cardcter como elementos obsesi- vos, neurdticos y la tendencia a las adicciones en los pacientes que sufren este padecimiento, ast como cierta tendencia al consumo habitual de alechol y tabaco, sin que su discontinuacién influya Sobre el curso natural del proceso. También se ha insistido en la elevada frecuencia Cuadro 6-4. Criterios diagnésticos de la cefa- lea de tipo tension episédica y crénica A) Al menos 10 ataques que cumplan los criterios B © D. Cefalea de tipo tensidn episédica: menos de 180 dias por aito o menos de 15 dias por mes de esos ataques. Cefalea de tipo tensiGn erénica: mas de 180 dias por allo mas de 15 dfas por mes de esos ataques. Deben repetirse al menos durante tres meses: B) Ataques de dolor que duren entre 30 minutos y siete dias (sin tratar) €) La cefalea tiene al menos dos de las siguientes caracteristicas: 1, Localizacién bilateral 2. Cualidad opresiva y no pulsatil 3. Intensidad leve a moderada 4, No se agrava con la actividad fisica de rutina D) Durante el ataque no deben aparecer: 1, Nauseas y/o vomitos 2. Fotofobia y fonofobia (puede haber uno de ambos) E) No atribuible a otro trastorno con que se asocia a un hdbito atlético y a una cierta tosquedad facial Formas clinicas © De acuerdo con la topografia se distinguen un, sindrome superior, de observacién mas fre- cuente, en el cual el dolor se refiere en espe- ial al ojo, regién temporal y mejilla con irra- diacién occipitosuboccipital, y un sindrome inferior en cl cual el dolor recae en Ia meji- lay la mandibula, y la frecuencia del sindro- me de Horner parcial y la hiperhidrosis fron- tal homolateral son mayores, asf como la incidencia de tilcera péptica * De acuerdo con Ia duracién del perfodo de susceptibilidad se clasitican en forma periédica episédiea, que retine las carac- teristicas eldsicas ya reseniadas, con un peri- odo de remisién de por lo menos cinco ‘meses, una forma suber6niea en la cual el periodo de remisin es de menor duracién y la forma crénica, en que no existe remisin al cabo de un afio o cuando las remisiones duran menos de 14 dias. La forma erdnica puede ser primaria 0 bien secundaria a una forma periddica,Hemicranea crénica paroxistica (HCP) Descrita en 1976 por Sjaastad y Dale, se caracteriza por cortos accesos recurrentes de dolor estrictamente hemicraneales y de curso crénico, a menos que éste sea modificado con auxilio farmacolégico. Caracterfsticas clinicas Dolor: de instalaci6n stibita, se localiza en el ojo y en la regi6n orbitaria con irradiaci6n a las zonas frontal y temporal e incluso al drea auri- cular y regiGn occipital, cuello y hombro. De cardcter lancinante y agudo, su intensidad puede variar en sucesivos accesos pero siempre perma- nece confinado a un solo lado del craneo a lo largo de su evoluci6n. Los paroxismos dolorosos hemicraneales duran entre uno y siete minutos pero siempre son mds cortos que los de las cefa- leas agrupadas y recurren 15 o mas veces duran- te el dfa. Rusell sefiala una frecuencia media cotidiana de 13,6 accesos dolorosos pero pueden scilar entre 4 y 38. Los ataques nocturnos son tipicas pero no existe la preponderancia noctur- na observada en las cefaleas agrupadas Las cefaleas se acompajian de lagrimeo, inyeccién conjuntival, obstruccién nasal, rino- rea, ptosis palpebral parcial, miosis y edema palpebral homolaterales. Es mas raro que se pro- duzcan vémitos. Durante las crisis el paciente tiende a permanecer inmévil, toméndose 1a cabeza entre las manos, sin mostrar la inquietud motora que caracteriza a la crisis cefiilica de las cefaleas agrupadas. Las crisis de dolor pueden ser precipitadas por la flexidn o la rotacién de la cabeza, asi como por la compresién firme y sos- tenida debajo de la ap6fisis mastoides y detras de ésta, sobre la apéfisis transversa de CA/CS 0 sobre el nervio occipital mayor, siempre del lado sintomético. A diferencia de la cefalea agrupada, la hemicranea cronica paroxistica recae en especial sobre el sexo femenino, y los casos comunicados en hombres son excepcio- nalmente infrecuentes. En algunas pacientes los dolores desaparecen durante el segundo y el ter- cer trimestres del embarazo para reinstalarse inmediatamente después del parto. Fisiopatologia Como contraste con la precisa caracterizacién clinica de la cefalea acuminada, no existe un conocimiento exacto de su patogenia e incluso algunas de las teorfas propuestas se contraponen entre si. Hipétesis histaminica: esta hipdtesis es de interés histérico. Para Horton la sintomatologia de la cefalea acuminada se debfa a una vasodila- tacién extracraneana mediada por histamina. Sin embargo, en los afios siguientes esta teorfa fue refutada porque nadie logré provocar con hista- mina Ia cantidad de ataques alcanzada por Horton; se demostré que la histamina puede pro- vocar ataques de migrafta, lo que le restaria especificidad a la hipstesis, y también que la cefalea acuminada puede precipitarse con alco- hol y trinitrina, Hipétesis vascular: hasta la década de 1970 la cefalea acuminada era considerada una variante de la migrafia y, por lo tanto, era consi- derada como ésta, una cefalea “vascular”. Es decir, se suponia que el dolor estaba provocado por tna vasodilatacién principalmente de las ramas de la car6tida externa, mds una contribu- cién de la interna para justificar alguno de los sintomas oculares y nasales asociados con el dolor. La determinacién del flujo hemitico cere- bral a través de la inyeccién de xenén ,,, en la carétida o estudiado mediante SPECT no demuestran alteraciones, por lo que parece improbable que variaciones regionales del flujo hhematico cerebral puedan desarrollar un papel en los mecanismos patogénicos de Ia cefalea acuminada. Hipétesis autonémica “baja” 0 “periféri- ea”: la primera Iinea de interpretacién “periféri- ca” postula una descarga parasimpatica a nivel del tronco encefélico y atribuye la mayor parte de los signos autonémicos asociados con el dolor a una hiperactividad mediada por los pares craneales VII y III. Si extendemos esta hiperac- tividad a la esiructura del X par, se explica tam- bién la bradicardia que segdin algunos autores se puede manifestar durante el atague. La hipstesis parasimpatica, si bien puede explicar la miosis, es del todo insuficiente para explicar la ptosis, palpebral que se asocia con la miosis durante el ataque y determina un sindrome de Horner, claro “Indice de hipofuncién simpética. La linea simpatica postula una lesién del plexo simpatico a nivel de la adventicia de la carétida interna, Este dafo se deberfa a una dila- taci6n del vaso, con edema de la pared durante el ataque. Tampoco la hipofuncién simpatica puede explicar por sf sola todo el cortejo signo- sintomatoldgico del ataque en Ja cefalea acumi- nada. Hipétesis discrénica: los estudios cronobio- l6gicos en conjunto han levado a formular lahipotesis discrénica, que postula una disfuncién a cargo del SNC, y en particular de los circuitos hipotélamo-limbicos, donde se originan los principales ritmos del organismo y se transmiten en armonfa con las necesidades adaptativas del cuerpo, Con respecto a los fenémenos vegetati- vos asociados, como no pueden ser explicados por la disfuncionalidad de una sola de las ramas del SNA sino mds bien por un compromiso de ambas, Kudrow postulé la hipstesis de que estos fenémenos derivan de una alteracién primitiva de los mecanismos integrativos a nivel hipotald- mico, que explicarian los signos simultdneos de hiperfuncién parasimpética e hipofuncién sim- pata. Hipétesis de las neuronas trigeminales (SP- érgicas) que contienen sustancia P (SP): las neuronas bipolares del ganglio de Gasser que contienen SP, neurotransmisor excitatorio de las, vias dolorosas, poseen 1a peculiar propiedad de poder conducir los estimulos tanto en sentido ortodrémico como antidrémico y liberar SP tanto desde el centro como desde Ia periferia. Por Io tanto estas fibras no son s6lo sensitivas, es decir, capaces de conducir estimulos dolorosos desde la periferia, sino también motores o vege- tativos. Cuando se excitan producen vasodilata- cin, contraccién del mdsculo liso y también un fenémeno de edema e inflamacién de las pare- des de los vasos, ligado a la liberacién de hista- mina de los mastocitos inducido por la SP libe- rada por las terminaciones nerviosas. Por otro lado la teorfa tiene el mérito de no excluir una génesis central (hipotalémica, limbica, tronco- encefilica) dado que son bien conocidas las conexiones de estas estructuras con los micleos trigeminales. Tratamiento Cefalea acuminada Puede dividirse en tratamiento del ataque y tratamiento profilictico, segiin las recomenda- ciones de la International Headache Society. Tratamiento del ataque © Inhalacién de oxigeno al 100%: a7 litros por minuto durante 15-20 minutos. © InhalaciOn de ergotamina: 2-3 puffs (1 pul 360 mg) (no disponible en algunos paises) o 1+ 2 comprimidos de ergotamina (1 comp = 1 mg). Dosis maxima 4 mg/dfa y 16 mg/mes. © Sumatriptan inyectable subcuténeo: una inyec- 139) cién por ataque (1. amp inyecciones cada 24 horas. 6 mg). Maximo 2 Tratamiento profilactico de la forma episédica @ Verapamilo: 240-480 mg/dfa en dosis divididas. © Litio: en dosis divididas para mantener una litemia entre 0,5 y | mmol/L. © Prednisona: puede ser usada sola como prime- ra Linea de tratamiento 0 como coadyuvante del verapamilo o del litio. 40-80 mg/dfa en una dosis matinal o dosis divididas, que se reducen en 2 semanas. © Ergotamina: 1-2 mg dos veoes al dia por un midximo de 6 semanas sdlo si los otros trata- mientos fallan, E] limite de seguridad parece ser mayor que en la migrafia. fopiramato: 25-150 mg. © Pregabalina: 75-150 mg. Los tratamientos deben continuar durante un tiempo igual a la duracién habitual de la cefalea acuminada en cada paciente antes de ir reduciéndolos durante una semana. Tratamiento profilactico de la forma crénica © Verapamilo (como ya se indies) ® Litio (como ya se indicd) © Verapamilo y litio combinados @ Prednisona (como ya se indic6) © Topiramato (como ya se indies) ¢ Pregabalina (como ya se indic6) Hemicranea crénica paroxistica Administrar indometacina en una dosis inicial de 75 mg/dia e incrementar hasta 150 mg/dia durante tres o cuatro dias. Dosis de manteni- miento: 25-100 mg/dia. CEFALEA DE TIPO TENSION _ Caracteristicas clinicas La cefalea de tipo tensi6n es tan frecuente que se podria decir que es mas normal haberla expe- rimentado que no haberla padecido nunca, Estos dolores y otras sensaciones en la cabeza suelen localizarse en la frente y las sienes, 0 en a nuca 0 el cuello, asi como en otros sitios. Pueden ser unilaterales o bilaterales y afectar las,Cuadro 6-5. Criterios diagndsticos de la cefalea en racimos A) Al menos cinco ataques que eumplan los criterios BoD B) Dolor de gran intensidad, unilateral, en localiza- cién orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con duraci6n de 15 a 180 minutos sin tratamiento ©) La cefalea esté asociada al menos con uno de los siguientes signos homolaterales al dolor: I Tnyeceién conjuntival y/o lagrimeo 2. Obstruccién nasal y/o rinorrea 3. Edema palpebral 4. Sudoracién facial 5. Miosis y/o ptosis palpebral 6, Sensacién de agitacidn 0 desasosiego D) La frecuencia de los ataques est comprendida ontre tun ataque cada dos dfas y ocho ataques por dia E) No es atribuible a otro trastorno regiones temporal, occipital, parietal y frontal, 0 cualquier combinacién de ellas. La cefalea de tipo tensién consiste en un dolor continuo no pulsétil. Los pacientes la describen como un dolor “opresivo” bitemporal o en la nuca, sensacién de constriecién en banda alrede- dor de la cabeza que puede adoptar una distribu- cién parecida a una gorra; sensaci6n de “peso”, “presién” y “dolorimiento” (cuadro 6-5). ‘Aunque la clasificacién la divide en varios subtipos, se cree que son todas variedades de la misma patologia. La sintomatologia es igual en todos los tipos y la divisién en episédica y cré- nica esté en la diferente frecuencia de dias com prometidos, La razn de esta subdivisién es emi nentemente préctica, La forma crénica abarca un amplio grupo de pacientes atendidos por espe- cialistas, mientras que en la episédica la consul- ta no existe o es recibida por el médico clinico. La primera es dificil de tratar y est asociada con frecuencia al abuso de drogas analgésicas. Agregacién familiar: si la genética de la migrafia se comprende poco, la situacién es peor en la cefalea de tipo tensién. Por su enorme pre- valencia y gran variabilidad en intensidad y fre- cuencia, de existir algin tipo de herencia, ésta seria poligén Fisiopatologia Existen muy pocos estudios que comparen pacientes durante los ataques y fuera de ellos, Las modificaciones en los estudios realizados en liquido cefalorraquideo son controvertidos. No hubo hallazgos uniformes en las investigaciones sobre opioides, plaquetas, hormonas y paréme- tros inmunolégicos. En algunos pacientes se comprobé un aumento de la tensiGn muscular pericraneal, pero se desco- noce st origen aunque se postula una modifica- cién del umbral de dolor como agente causal. Tratamiento Las recomendaciones del Comité Educativo de la International Headache Society correspon- den a la cefalea de tipo tensién episédica y crénica, Tratamiento de ataque Se recomienda evitar el tratamiento con fiir- macos. Si se necesitan analgésicos son de elec- cidn el ibuprofeno y el naproxeno. Si es necesa- rio prolongarlo durante mas de ocho dfas, reem- plazar por un tratamiento profilactico. Tratamiento profilactico Se aconseja el uso de antidepresivos tricfoli- cos: amitriptilina 0 doxepina 10-75 mg/noche. Si ambos fallan se pueden reemplazar por nor- triptilina 0 imipramina 25-75 mg por la mafiana NEURALGIA IDIOPATICA DEL TRIGEMINO Es comtin que el paciente describa el dolor facial de la neuralgia trigeminal como una “explosién de la cara”. El comienzo del primer paroxismo doloroso es por lo general tan memo- rable que los pacientes pueden decirle al médico el dia y la hora en que comenz6. Este dolor ha sido un desafio para médicos y pacientes durante mil afios. La primera descrip- cién que se reconoce data del afio 1100 y fue ~ hecha por el médico persa Jurjani. Hasta comienzos de nuestro siglo este dolor fue conocido principalmente como tic doulou- rewx, nombre que le fue otorgado en 1756 por André. Caracteristicas clinicas Dolor: la neuralgia del trigémino es una afec- cidn unilateral de la cara caracterizada por dolo-res semejantes a un choque eléctrico (lancinan- tes), limitados a la distribucién de una 0 més ramas del nervio trigémino, ‘Topografia: es de capital importancia no olvi~ dar que el dolor debe estar confinado al territorio trigeminal. Todo dolor que lo exceda (pabellén auricular, occipucio, cuello) debe hacer poner en duda el diagndstico. El dolor mas frecuente se produce en el territorio de Ja segunda rama, le sigue la tercera y, finalmente, la primera. Factores deseneadenantes: el dolor es desen- cadenado a menudo por estimulos triviales como lavarse, afeitarse, fumar, hablar o cepillarse los dientes, pero puede aparecer también de manera espontanea, El dolor aparece y desaparece abruptamente y puede remitir por perfodos variables (cuadio 6-6). Epidemiologia: existe una relacién hombre- mujer de cuatro a siete, respectivamente, aunque a edad de comienzo en ambos sexos es alrede- dor de los 50 afios. Fisiopatologia Los paroxismos dolorosos de la neuralgia del trigémino podrfan ser causados por una combi- nacién del incremento de la actividad aferente y una disminucién de Ja inhibicién segmentaria que resulta en una excesiva respuesta a los esti- mulos téctiles por parte de las neuronas mecano- rreceptoras de bajo umbral y de las de rango dindmico répido (ambas situadas en los niicleos trigeminales). Cuadro 6-6. Criterios diagnésticos de la hemi- cranea paroxistica A) Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B oD B) Dolor de gran intensidad, unilateral, en localiza- cién orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con duraci6n de 2 a 30 minutos C) La cefitlea esté asociada al menos con uno de los siguientes signos homolaterales al dolor: 1. Inyeccidn conjuntival y/o lagrimeo 2, Obstruccién nasal y/o rinotrea 3. Edema palpebral 4, Sudoraci6n facial 5, Miosis yfo ptosis palpebral D) La frecuencia de Ios ataques es habitualmente mayor de cinco por dia, aunque puede haber perf odos con una frecuencia menor E) Los ataques se previenen completamente con dosis terapéuticas de indometacina P)_Noesatribuible a otro trastomno Tratamiento Las recomenda este dolor sor Carbamazepina: hasta 1.200 mg/dfa. ones para el tratamiento de Cuadro 6-7. Clasificacién de las cefaleas, las neuralgias craneales y el dolor facial Parte I: Las cefaleas primarias 1) Mi 1.1. Migrafia sin aura 1.2. Migrafia con aura 1.3, Sindromes periddicos de la infancia que son comiinmente precursores de migraiia ‘Migrafia retiniana Complicaciones de la migrafia 1.5.1. Migrafia crénica 1.5.2. Estado migrafioso 1.5.3. Aura persistente sin infarto 1.5.4, Infarto migrafioso 1.5.5. Convulsién desencadenada por migraiia 1.6. Probable migraiia 2) Cefatea de tipo tensién 2.1. Cefalea de tipo tensién episédica infrecuente 2.2. Cefalea de tipo tensisn episédica frecuente 2.3. Cefalea de tipo tensién crénica 2.4. Probable cefalea de tipo tensi6n 3) Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminoau- tondmicas 3.1. Cefalea en racimos 3.2. Hemicrdnea paroxistica 3.3. Cefalea unilateral neuralgiforme de corta dura- cién con inyeccién conjuntival y lagrimeo (SUNCT) 3.4. Probable cefalea trigeminoautonémica 4) Otras cefaleas primarias 14, Parte Il: Las cefaleas secundarias 5) Cefateas atribuibles a traumatismo craneal y/o cervical 6) Cefaleas atribuibles a trastornos vasculares 7) Cefaleas atribuibles a trastornos intracraneales no vasculares 8) Cefaleas atribuibles a uso de sustancias o su abstinencia 9) Cefateas atribuibles a infecciones 10) Cefaleas atribuibles a trastornos metabélicos 11) Cefateas 0 dolor facial asociado con trastornos de estructuras craneales o faciales 12) Cefaleas atribuibles a trastornos psiquidtricos 13) Neuralgias eraneales, dolor de troncos nervio- sos y dolor por desaferentacién 14) Otros tipos de cefaleas, neuralgias craneales, dolor central o dolor facialLG? Sean ce coltelei 6 Cuadro 6-8. Criterios diagndsticos de la neu- ralgia del trigémino ‘A) Ataques paroxisticos de dolor que duran de una fraceién de segundo hasta dos minutos, que afectan una 0 més divisiones del nervio trigémi- no y retinen los eriterios B y C B) El dolor tiene al menos una de las siguientes caracteristicas: 1. Intenso, agudo, superficial o quemante 2. Precipitado por la estimulaci6n de zonas gati- Ilo © por ciertas actividades diarias 3. Entre los paroxismos el paciente est total- mente asintomitico C) Los ataques tienen un estereotipo en el mismo paciente D) No existe déficit neurolégico E) Noes atribuible a otro trastorno Baclofeno: hasta 75 mg/dfa. Amitriptilina: hasta 125 mg/dfa, Gabapentina. Los tres farmacos pueden usarse combinados. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PRINCIPALES CATEGORIAS DEL DOLOR CRANEAL El cuadro 6-7 presenta los 14 grupos en que se pueden clasificar las cefaleas, las neuralgias cra- neales y el dolor facial, segtin criterios de la International Headache Society. Este listado sdlo pretende enumerar la diversi- dad de grupos en que el dolor craneofacial puede dividirse. La clasificacién original incluye los subgrupos correspondientes a cada categoria de dolor y sus criterios diagndsticos. Por tiltimo, se presentan los criterios diagnésti- cos de la neuralgia del trigémino (cuadro 6-8) y de un sindrome muy infrecuente, la cefalea neuralgi- forme con inyeccién conjuntival y lagrimeo (SUNCT, por sus siglas en inglés) (cuadro 6-9). Bibliografia Bickerstaif ER, Cluster headaches. Headaches and cranial neuralgias. Handbook of Clinical Neurology, Vinken PI, Bruyn GW (eds). Amsterdam: North-Holland Pub. Comp.; 1968. p. 111-8 Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain of the Headache Classification Committee of the IHS. Cephalgia 1988. (suppl 7)-1-96. Cuadro 6-9. Criterios diagndsticos del SUNCT A) Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B aD B) Dolor de gran intensidad, unilateral, en localiza cién orbitaria, supraorbitaria y/o temporal, con duracién de 5 a 240 segundos C) Lacefalea esta asociada a inyecci6n conjuntival y lagrimeo D) La frecuencia de los ataques esté comprendida entre 3 y 200 por dia E) No es atribuible a otro trastorno Dexter JD. The relationship between stages IH+IV+REM sleep and arousuals with migraine. Headache 1979;19:364-9, Fkbom K. A clinical comparasion of cluster headache and ‘migraine. Acta Neurol Scand 1970; 4146 (supp):1-48. Frieclman AP, Mikropoulos HE, Cluster headache. Neurology 1958;8:653-6: From ‘Chatiha AS, Terrence CF, Glass JD. Role of inhibitory mechanisms in trigeminal neuralgia. Neurology 1981:31:683-7 Iveresen HK, Langemark M, Andersson PG, Hansen PE, Olesen J, Clinical characteristic of migraine and episodic tension type headache in relation to old and new diag- nostic criteria, Headache 1990;30:514-9. Kudrow L. Cluster Headache: Mechanisms and Manage- ment, London: Oxford University Press: 1980. p. 99-126. Kudrow L. Subchronic cluster headache, Headache 1987:27:197-200. Manzoni GC, Farina S, Lanfranchi M, Solari A. 164 casi di ‘emicrania classica: evidence cliniche per una chiara dis- tinzione dalemicrania comune. In: Corsini GU. Fanciullacci M, editors, Cefalea: Attuali Orientamenti Btiopatogenetichi Clinicoterapeutici. Abano Terme: Fidia Research Biomedical Information; 1983, p. 125- 30. Olesen J, Larsen B, Lauritzen M. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rCBF in classic migraine, Ann Neurol 1981;9:344-52, Rusell D. Chronie paroxysmal hemicrania; severity, duration and time of occurrence of attacks. Cephalalgia 1984:4:25.32, Sjaastad O, Dale 1. A new (2) clinical headache entity; “chro- nic paroxysmal hemicrania” 2. Acta Neurol Scand 1976;54: 140-59. ‘Sjaastad O. Chronic paroxysmal hemierania: clinical aspects and controversies. Migeaine: Clinical, Therapeutic, Conceptual and Research Aspects, Blau IN (ed), 2 London: Chapman, Hall; 1987. p.13 ‘Sjaastad O. Chronic Paroxysmal Hemicrania. Handbook of Clinical Neurology, vol 48:257-266, Rose FC (ed) Amsterdam: Elsevier; 1986,DEMENCIA Carlos A. Mangone CONCEPTOS PRELIMINARES _ Conforme al avance de la expectativa de vida en nuestro pafs, en la actualidad hay 355.000 personas que viven con demencia, segiin datos de la Federacién Internacional de Alzheimer y otras Demencias. En 2040 este nimero habra aumentado a 760,000. Sin embargo, muchos casos de demencia no son detectados. ‘Como se comprenderd, es de maxima necesi- dad un diagnéstico temprano y correcto por las etiologias reversibles de este sindrome, y para os que no tienen un tratamiento reversible, el poder ofrecerles una mejor y mayor calidad de vida a los pacientes y sus familiares. La demen- cia es un sindrome, por lo cual responde a varias etiologias (cuadro 7-1). Méndez y Cummings (2003) definen la demencia como un sindrome de deterioro inte- lectual adquirido o genético producto de disfun- cién cerebral. Para el diagnéstico de demencia se requiere la presencia de alteraciones en por lo menos dos funciones cognitivas (memoria y otra) asociadas con afectacién de otras reas fundamentales del desempenio global (conducta y rendimiento fun- cional): * Deterioro cognitive Memoria, lenguaje, gnosias, praxias, célculo, conocimiento seméntico y/o funciones ejecuti- vas. ¢ Trastornos de condueta Personalidad y conducta (comportamiento social y/o afectividad — percepcidn o expresién emocional ~ y/o ciclo suefio-vigilia). © Compromiso funcional Actividades de la vida diaria (AVD) y/o acti- vidades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Ademés, estas alteraciones deben ser de tal magnitud que interfieran con la vida familiar, social y laboral y también deben ser evidentes en comparacion con niveles de rendimiento previos. Se destaca aqui un concepto muy importan- te: si bien la memoria es una de la funciones cognitivas que por lo general esté inicialmente comprometida, hay otras funciones, como las ejecutivas del Iébulo frontal, que suelen afec- tarse antes en algunos casos, y el hecho de que la memoria presente un desempefio medio no debe impedir que consideremos Ja posibilidad de un sindrome demencial. Lo mismo ocurre con una forma de demencia, la frontotemporal (DFT), que comienza con tras- tornos conductuales sin compromiso inicial de la memoria, esto no invalida el diagnéstico de OFT. Diagnéstico de demencia El diagndstico de las demencias se basa funda- mentalmente en la evaluaci6n clfnica, las neuroi- mégenes estructurales y funcionales, y el examen neuropsicolégico, Los criterios intemacionales establecen que la presencia de deterioro cogniti- vo (condicidn diagnéstica sine qua non), debe ser documentada por medio de una evaluaci6n breve del estado mental y confirmada por una evalua- cién neuropsicoldgica abarcativa. Los elementos que se considerarin para el diagnéstico incluyen: Evaluacién clinica, ya mencionada. Por supuesto, para llegar al diagnéstico el paciente debe estar vigil (con lo que se descartan los sin- dromes confusionales). © Exdmenes de laboratorio, Pruebas de detecci6n (screening neurocog- ivo minimo) © Prueba minima del estado mental (minimental test examination, MMSE). © Prueba del reloj o Fluencia semantica en un minuto ¢ Neuroimagenes Sin embargo, el diagnéstico de demencia es eminentemente clinico y est basado en la eva-RENEE Cuadro 7- cols.) |. Clasificacion etioldgica de los sindromes demenciales (modificado de Katzman y Etiologia Enfermedad 0 trastorno PROCESOS DEGENERATIVOS Procesos vaseulares Procesos andxicos Procesos traumaticos Procesos infecciosos DEMENCIAS TRATABLES. Procesos infecciosos Procesos ocupantes Procesos autoinmunitarios Otras DEMENCIAS REVERSIBLES Procesos metabélicos y disendocrinos DEMENCIAS DE CAUSA NO DETERMINADA -Enfermedad de Alzheimer presenil y senil asociada con trastornos vasculares asociada con parkinsonismo -Enfermedad de Pick -Enfermedad de Parkinson -Enfermedad de Huntington -Parilisis supranuclear progresiva -Degeneraciones cerebelosas -Esclerosis lateral amiotrsfica -Demencia multivascular -Enfermedad de Binswanger -Infartos corticales de territorio limitrofe -Demencia posparo cardiorrespiratorio -Intoxicacién con monéxido de carbon (CO) -Demencia postraumética (lesién axonal difusa) -Demencia pugilistica -Demencia posencefalttiea Enfermedad de Creutzfeld-lakob -Leucoencefalopatia multifocal progresiva -Complejo demencia-sida -Neuroliies -Enfermedad de Whipple -Infecciones crénicas: hongos y bacterias -Tumores primarios y secundarios -Hematoma subdural erénico -Lupus eritematoso sistémico -Vasculitis cerebral -Esclerosis miltiple -Hidrocefalia normotensiva del adulto -Epilepsia -Demencia aleohélica Demencias secundarias a drogas AInsuficiencias hepatica 0 renal -Hipoglucemia -Disfunci6n tiroidea o corticoadrenal o fosfocdleica -Déficit de vitamina B,, 0 de niacinaTuacién del sujeto; no se puede ni se debe deter- minar sélo a través de estudios complementarios neurorradiolégicos (tomografia computarizada [TC], resonancia magnética [RM]), neurofisio- J6gicos o de laboratorio. Epidemiologia de las demencias en la Argentina El profesor Martin Prince del Instituto de Psiquiatria King’s College, lidera el grupo 10/66 de Alzheimer Disease International para la inves- tigacidn de la epidemiologfa de la enfermedad de Alzheimer (EA) en paises subdesarrollados. La lista de todos los investigadores por paises se puede consultar en la pagina wwwaalz.co.uk/ 1066/members/contact.himl, En la Argentina, el estudio se esté realizando en Ja ciudad de Cajiuelas. En esa localidad se ha hecho un estu- dio piloto preliminar (estudio Ceibo) de deterio- ro cognitivo en personas mayores de 60 afios Bste estudio conté con una muestra de 1.453 individuos relevados puerta a puerta; 62,7% varones, con edad promedio de 79.9 +/- 7,6 aiios, con 5,5 +/-3,5 afios de escolaridad, presen- taron un MMSE promedio de 24,54/- 4,7, y un puntaje en la escala geridtrica de depresién de 3,1 +/-2,7. Los factores de riesgo prevalente en dicha muestra fueron: hipertensién 40,6%; taba- quismo 35,1%; consumo de alcohol 32,8%; hipercolesterolemia 16,1%; diabetes 12,5%: traumatismo de créneo con pérdida de conoci- miento 12,5%. El 23% de la poblacisn presenta- ba deterioro cognitivo: 16,9% entre los 60 y 69 aiios; 23,3% entre los 70 y 79 afios, y en mayo- res de 80 aleanza el 42%. Los factores de riesgo que mas se relacionaron con el nivel de deterio- ro fueron la edad, Ia baja escolaridad, la hiper- tensiGn, la depresi6n y el traumatismo de crineo. Factores de riesgo Basados en estudios de prevalencia y de casos y controles, se han comenzado a identificar factores de riesgo (FR), que se mencionan a continuacién. Edad: es el FR més importante descrito hasta el presente. Las cifras epidemiolégicas de paises europeos y los EE.UU. indican que aproximada- mente uno de cada nueve individuos mayores de 60 afios y uno de cada cinco mayores de 85 padece un sindrome demencial. Sexo: varios estudios indican que la mujer pre- senta mayor riesgo que el hombre de presentar EA. 5 Educacién: la falta o el bajo nivel de educa- cidn serfa un FR tanto para EA como para la demencia en general, si se ha controlado la mu tra por edad y sexo. Las bases biolégicas se explicarfan por una “menor reserva cerebral” 0 un “menor desarrollo siniptico” en los iletrados y de bajo nivel intelectual, Un buen nivel inte lectual “protegeria” 0, al menos, retardaria la aparici6n de los primeros sintomas. Antecedentes familiares: Ia presencia de un antecedente de EA en parientes directos (padre, madre, hermanos) incrementa cuatro veces el riesgo de padecerla. Existen formas esporddicas y formas genéti- cas de la EA. Entre el 10% y el 15% de los casos: de EA corresponden a formas familiares. Se han reportado numerosas familias con un patrén de herencia autos6mico dominanie con una pene~ trancia aparente del 100%. Hasta el momento se han identificado tres genes responsables de las formas familiares de inicio precoz: en el cromo- soma 21, en el 14y en el 1, Para las formas fami- liares de BA tardfa se ha descrito la unién al cro- mosoma 12, pero el gen no ha sido clonado. Gen de la apolipoproteina E (APOE) y EA: existe un gen de susceptibilidad para la EA, tanto esporddica como familiar tardia, en el cro- mosoma 19, el gen de la apolipoproteina E, alelo 4 (APOE-4). La funcién conocida de la APOE es el transporte del colesterol hacia las células. Su sintesis se produce en el hfgado, el cerebro, el rifidn, los vasos y otros rganos. En el cerebro esté sintetizada en los astrocitos, células que como sabemos son muy importantes en el man- tenimiento y Ja regulacién del entorno. El gen de Ia APOE tiene tres variantes diferentes: E2, E3, y EA. Las proteinas sintetizadas por estas varian- ies (E2, E3 y EA) tienen sutiles diferencias qui- micas pero importantes diferencias en cuanto a su funcién. Asi, la APOE-4 es mis eficaz en movilizar el colesterol hacia las células que el resto. Cada ser humano tiene dos copias de a APOE. En 1991 se informé que algunas familias de inicio tardio presentaban un factor genético ligado al cromosoma 19. La APOE-4 es tres veces més comain en pacientes con formas fami- liares de inicio tardfo que en Ja poblacisn gene- ral, situaciGn que posteriormente fue demostrada en gran porcentaje de formas esporddicas. Estos hallazgos indicarfan que la concentracién de APOE-4 es el primer factor de riesgo bioldgico para las formas tardias ‘Traumatismo craneoencefélico: el traumatis- mo de créneo con pérdida de conocimiento o los microtraumatismos de crineo repetidos, como el caso de los boxeadores, por Ia formacién de pla- cas difusas, presentan un riesgo relativo para EAde dos a tres. Este FR, si bien fue informado por varios autores, es atin controvertido. Existe gran discrepancia en la literatura con relacién a la interacci6n con el genotipo de la APOE: mientras que algunos hablan de una interaccién sumatoria, otros sefialan falta de interaccién. Tabaquismo: se ha informado una rel inversa entre el consumo de cigarrillos y el desa- rrollo de la EA, conclusion muy discutida debi- do al gran mimero de concomitancias con el acto de fumar (desarrollo de patologias vasculares, céncer, ete.). Factores asociados: se ha comunicado aso- ciacién entre EA Edad paterna aumentada Exposicion al aluminio: en Inglaterra se reali- zaron estudios epidemiolégicos que mostraron que el riesgo de padecer BA era 1,5 vez mayor en los distritos con concentraciones de Al en el agua superiores a 0,11 mg/mL. No esté claro si el Al se acumula pasivamente en las neuronas como epi- fenémeno o es una real neurotoxina que genera EA. La encefalopatia dialitica, de excepcional observacién en la actualidad, es un sindrome demencial con disartria, asterixis, mioclono y convulsiones focales, que ha sido relacionada con la absorcién de Al del liquido de didlis Hipertensién: los antihipertensivos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) podrian ser utiles en fa enfermedad de Alzheimer. Un estudio japonés muestra como estos IECA pueden retrasar el declive cognitivo en las formas leves y moderadas de la enfermedad de Alzheimer, en especial aquellos que, como el captopril, atraviesan la barrera hematoenceféllica. Diabetes: la diabetes ha sido considerada duran- te largo tiempo un factor de riesgo para la demen- cia vascular (DV). Hallazgos epidemioldgicos recientes sugieren que la DBT también incremen- ta el riesgo de EA esporddica, Las anormalidades de la insulina, como la resistencia insulfnica, con- tribuyen a la fisiopatologia y clinica de la EA. La insulina desempeiia un papel importante en el metabolismo energético cerebral, especialmente en el Idbulo temporal medial € hipocampo. Ademés, la insulina regula la sintesis y degrada- cién del amiloide A beta 42 (a insulina comparte con el amiloide A beta 42 la misma enzima de esci- sidn). Esto se manifiesta, sobre todo, en paciente con EA que presentan resistencia a insulina, CLASIFICACION Segiin su curso evolutivo, un sindrome demencial se puede clasificar en degenerativo, tratable y reversible (véase cuadro 7-1). Segtin el frea cerebral donde reside el mayor impacto patolégico de Ia entidad, la corteza, las reas subcorticales, la sustancia blanca o una combinacién de ellas, los sindromes demencia- les se pueden agrupar en demencias corticales, subcorticales, por afectacién de la sustancia blanca o mixtas. Demencias corticales Caracterizadas por disfuncién en los procesos de almacenamiento, evocacién y reconocimien- to de la memoria episédica y semntica. Se aso- cian los tipicos signos de afasia-apraxia-agnosia y también patologia psiquidtrica en algtin momento evolutivo. Los signos focales, convul: siones y mioclonfas aparecen en forma tardfa. La enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Pick son ejemplos de este grupo. Demencias subcorticales Presentan aparicién temprana de trastornos del tono postural y/o movimiento. Se hallan afectados en forma temprana el mecanismo de evocacién espontanea de la memoria episddica, el cual mejora con el uso de facilitacién por cla- ves, y la memoria de procedimiento. Se detecta inflexibilidad cognitiva, es decir, incapacidad para adaptarse a cambios de estrategias. Las alteraciones de la fluencia verbal, enlentec miento psicomotor, abulia cognitiva y depresion terminan por caracterizar el cuadro. Por la gran manifestacién de signos de disfuncién cognitiva de tipo frontal, estos cuadros resultan singnimo de demencias frontosubcorticales. Son ejemplos el deterioro cognitive que acompafia a la enfer- medad de Parkinson, corea, pardlisis supranucle- ar progresiva, atrofias multisistémicas, demencia pugilistica y las asociadas a la afectacién de sus- ancia blanca, el sindrome de Hakim-Adams, la enfermedad de Binswanger, el complejo demen- cia-sida, etc. Dentro de estas enfermedades se observa un cuadro clinico de un trastorno cogni tivo-conductual con patrén frontosubcortical mas que una verdadera demencia. Demencias por afectacién de la sustancia blanca Si bien estos cuadros generan una demencia de tipo subcortical, se caracterizan principal- mente por trastornos en la atencién y en lostiempos de reaccién, disminucién de la veloci- dad de procesado de la informaci6n, signos de liberaciGn piramidal en MMII y afectacién en el mecanismo de evocacién. Suelen ser secunda- ios a esclerosis multiple, complejo demencia- sida, enfermedad de Binswanger (la forma vas- cular de las demencias de la sustancia blanca), etcétera. Demencias mixtas Comparten varios de los signos y_sintomas anteriores con relacién al area de lesion y al tipo de proceso patolégico subyacente. La encefalo- patfa multivascular, la neurolies y el sfndrome de Creutzfeld-Jackob son ejemplos de este grupo. ENVEJECIMIENTO Y DEMENCIA La cognicidn, como otras funciones biolégi- cas, declina con la edad. La distincién entre el estadio inicial de una demencia y la declinacién cognitiva asociada con la edad és muchas veces muy dificil de establecer. Esto ha generado la creaci6n de una serie de criterios que en la actua- lidad se conocen como trastomo de la memoria asociado con la edad (cuadro 7-2) El Consortium Argentino Para el Estudio de la Demencia -CAED- (reunién de neurdlogos, psiquiatras y geront6logos de todo el pais para definir criterios operacionales y organizar nor- mativas extrapolables a nivel internacional) acla- ra que la demencia no es dependiente de la edad ya que puede presentarse tanto en jévenes como en ancianos, si bien la edad es un importante fac- tor de riesgo. De este modo no se deberia hablar de envejecimiento normal y envejecimiento patoldgico, ya que el envejecimiento serfa, por definicién, una etapa normal dentro de la vida de un sujeto. La demencia no seria la expresion de un envejecimiento precoz, sino una patologia del envejecimiento. EI deierioro en el desempefio funcional del sujeto en las actividades basicas de la vida dia- ria, como asearse, vestirse, comer, transportarse, es otro pardmetro fundamental en el diagnéstico de demencia. Existe un cuadro con mayor componente pato- légico que el trastorno de la memoria asociado con la edad, que se denomina deterioro cogniti- yo minimo (DCM). Su diagndstico oportuno puede convertirse en una “piedra preciosa”, por- que el tratamiento con estimulacién lograria evi- tar su progresién durante mucho tiempo. La his- Cuadro 7-2. Trastornos de la memoria asocia- dos con la edad - Deterioro minimo en memoria primaria (corto plazo), terciaria (remota) y moderado en memoria secundaria (largo plazo reciente) Aparici6n gradual del trastorno de la memoria ~ Sin antecedentes de proceso infeceioso o inflama- torio cerebral ~ Sin evidencia de patologfa encefalovascular ~ Sin antecedentes de traumatismos encefalocraneales repetidos (boxeo) 0 més de uno con pérdida de conocimiento mayor de una hora ~ Sin historia actual de trastomo psiquitrico a juzgar pot DSM Ill, incluidas depresién, manfa, esqui- zofrenia ~ Desempefio en el rango de 1 desvfo esténdar por debajo de la media con datos normatizados, establecido para adultos j6venes en evaluaciones de memoria secundaria episédi xin Ta escala de memoria de Weschler con indemnidad de memoria seméntica = Adecuada funcién intelectual actual y premérbida determinada por un puntaje equivalente a 9.0 bruto de 32 en el subtest de vocabulario del WAIS ~ Sin historia de trastornos neurolégico 0 clinico que pudieran explicar el trastarno cognitive ~ Sin evidencia de estado confusional u otra alteracién de conciencia toria natural del DCM muestra que el 60% evo- luciona a demencia a un ritmo del 15% por aiio, mientras que el resto permanece como DCM Los criterios diagnésticos de esta entidad se enumeran a continuacién. Criterios diagnésticos de DCM: Memoria verbal > 1,5 desviaciones estindares (DE) con respecto a sujetos de la misma edad * Queja subjetiva de pérdida de memoria mani= festada por el paciente o por un tercero *Cierta dificultad en actividades que requieren exigencia intelectual © Otras funciones cognitivas normales indice clinico de demencia de Hughes (CDR) 0.5 DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE UN SINDROME DEMENCIAL Ante un enfermo que presenta los criterios ya definidos del NINDS-ADRDA se debe comen-Cuadro 7-3. Prueba minima del estado mental (Mini mental state examination, MMSE) 1- Orientacidn temporal. ;Qué dia de la semana es? mes actual?, gato en que vivimos?, ,qué fecha es hoy?, qué estacién del aio? (1 punto por cada respuesta correcta: 5/5) 2- Orientacion espacial. ;En qué lugar estamos?, gen qué calle queda este edificio?, gen qué piso esta- ‘mos?, {cul es esta ciudad?, jen que pais estamos? (1 punto por cada respuesta correcta: 5/5) Prueba de fijacién. Noy a decirle 3. palabras Quiero que las escuche bien y que las repita ni bien yo termine. Trate de recordarlas porque se las voy a volver a preguntar. Digale al sujeto: peloia- bandera- drbol. (1 punto por cada respuesta cor- recta independientemente del orden; si bien se puntia la primera vez, si no repitié las 3 palabras realice el mismo procedimiento hasta seis veces para favorecer su memorizaciGn) (3/3) 4- Prueba de atencién, ;Puede deletrear la palabra mundo? Ahora, puede Ud. decir las letras de esa palabra de atrés para adelante? (1 punto por cada Tetra nombrada en la posicién correcta (p. ¢j., ODUNM= 3/5.) 5- Prueba de recuerdo. jRecuerda las palabras que yo le pedf que repitiera hace un rato? Vuelva a decitlas ahora. (1 punto por cada correcta) (3/3) 6 Pruebas de lenguaje a) Repeticién. Por favor repita la siguiente frase: “BI flan tiene frambuesas y frutillas”. (1 punto si la repetici6n es correcta) (1/1) b) Comprensién. Digale al sujeto: “Tome este papel con su mano izquierda (o derecha, si es zurdo), doblelo por la mitad y ubiqnelo en el suelo”, (1 punto por cada orden realizada cor- rectamente) (3/3) ©) Lectura. Dfgale al sujeto: “Voy a datle un papel que tiene una orden por escrito para que la cumpla: léala para Ud., no en voz alla, y ejecute la orden”. La orden que se muestra en el papel es: Cicrre los ojos. (I punto si cumple con la consigna) (1/1) Escritura. Escriba una frase, la que Ud. quiera No permita que escriba un refrén 0 expresién idiomética, (I punto si la frase esta correcta: sujeto, verbo y predicado) (1/1) ©) Denominacién, Muéstrele al sujeto un reloj y un lapiz y digate: “;Qué es esto?” (1 punto por cada denominacién correcta) (2/2) T- Prueba de copia del dibujo Digale al sujeto: “Copie este dibujo” (dos figuras de 5 lados super- puestas de tal manera que se forme una pequefis figura de 4 lados en el lugar donde se entrecruzan} @) zar con el interrogatorio (al paciente primero, si es que no esté muy deteriorado, 0 a su curatela) Se interroga cémo comenzaron los sintomas, desde hace eusnto los presenta, si tiene signos © antecedentes de enfermedad sistémica (caren- cial, hepética, renal, endocrina, t6xica) 0 psi- quiatrica previa. Posteriormente se debe realizar el examen neuroldgico de rutina y sistematiza- do, prestando especial atencidn al examen de la marcha y la postura, pares craneales, sistema motor y sensibilidad. Un médico clinico debe poder cuantificar lo que sospecha sobre el dete- rioro cognitivo, para eso se cuenta con el Mini Mental State Examination, MMSE (examen mental minimo)(cuadro 7-3). Un vez que se tiene la sospecha se debe derivar al paciente a un centro asistencial especializado en demencia para que se le realice un examen neuropsicol6- gico completo, una evaluacién de las actividades de la vida diaria (AVD) y una evaluacién del cui- dador, entre otra cosas. Es decir, el MMSE solo no puede ser la tinica herramienta de diagnésti- co de demencia, pero sirve para orientacion del clinico. Para valorar el Ifmite de corte entre normal y patolégico se debe considerar en especial ¢l nivel de educacién del paciente. El maximo pun- taje del MMSE es 30 y el limite de corte es 26. Si bien es una evaluacién muy sencilla (véase cuadro 7-3) no es lo mismo que lo realice un universitario que un individuo que recibié cuatro afios de educacién. Por eso sélo es una evalua- ciGn de cardcter orientador Examenes complementarios Perfil bioquimico completo: con electrolitos, hormonas tiroideas, paratiroideas, suprarrenales y prolactina, dosaje de vitamina del grupo B, serologia para sffilis y HIV, perfil inmunolégico y orina completa, Puncién lumbar: busqueda de algiin proceso infeccioso y, actualmente, y a los fines investi- gativos, dosaje del beta-amiloide y de la protei- na tau (en el caso de una enfermedad de Alzheimer). Perfil neurofisiolégico: Electroencefalograma (EEG) y mapeo cere- bral: de limitada utilidad dado que los cambios observados pueden encontrarse también en el envejecimiento normal. Potencial evocade cognitive {onda P300): mide la velocidad electrofisioldgica del procesa- micnto cognitivo y la atencidn selectiva. Una demencia puede alterar Ja conformacién de la onda, la fatencia de su aparicién o su amplitud.Diagndstico por imagenes: las imégenes es ticas y dindmicas permiten la diferenciacién etio- patogénica de una demencia, La deteccién de lesiones focales (tumores) o especificas facilita que el paciente reciba la terapéutica adecuada. Tomografia computarizada (TC): cuando existe atrofia cerebral, como en el caso de la enfermedad de Alzheimer (EA), suele observar- se ensanchamiento de espacios subaracnoideos y ventriculares, pero no es posible definir el diagnéstico de la EA s6lo sobre la base de una TC. Dado que existe correlaciGn entre edad y atrofia cerebral, siempre debe tenerse en cuenta la edad del sujeto, previo a emitir un juicio tomogrifico (fig. 7-1). Lesiones focales como tumores, abscesos, infartos, hemorragias y de miclinizaciGn que pueden ser la causa de una demencia segtin su localizaci6n, pueden identifi- carse con una TC. Resonancia magnética (RM): es el método que mejor puede identificar fosa posterior, alteraciones en la sustancia blanca, atrofia, estructuras hipo- campicas y reduccién del IGbulo temporal medi en la EA. Eis de eleccién frente a una TC (fig. 7-2) Tomografia por emisién de fotén tinico (SPECT): indica perfusién tisular cerebral. Se describen patrones caracteristicos como la hipo- perfusi6n parietotemporal en la EA, ¢ hipoper- fusi6n a nivel frontal como en la enfermedad de Pick (fig. 7-3). Tomografia por emisién de positrones (PET): indica metabolismo cerebral, En la EA se obser- va hipometabolismo de la glucosa y el oxigeno en reas corticales frontal, temporal y parietal como indicador del origen focal de la BA (lig. 7-4). ENFERMEDAD DE ALZHEIMER _ La enfermedad de Alzheimer es la etiologia mis frecuente de los sindromes demenciales. Es un trastomo neurodegenerativo progresivo con caracteristicas clinicas y fundamentalmente patoldgicas definidas. Su efiologia es heterogé- nea y puede ser generado por mutaciones en los cromosomas I, 14, 19 y 21. La sintomatologia incluye pérdida progresiva de la memoria, dis- minucién de las habilidades cotidianas, compro- miso de la judicacién, desorientacién temporal y espacial, dificultad en el aprendizaje, progeesiva pérdida de la comunicacién verbal y sintomas neuropsiquitricos. Desde lo patolégico aparece pérdida neuronal, placas neuriticas, degenera- cin neusofibrilar y angiopatia amiloidea, pero con gran variabilidad interindividual en la seve~ ridad de cada una. La EA es una entidad con heterogeneidad etiolégica, clinica y patoldgica Fig. 7-1. Paciente con EA confirmada por pato- logia; véase la alrofia temporal bilateral en la paciente de 85 afios. Era una forma familiar. El curso evolutivo es en término promedio de 6 a 12 aiios, y es mas t6rpido y agresivo en su forma clinica presenil (inicio previo a los 65 aijos). Criterios diagnésticos de enfermedad de Alzheimer Por ser el més aplicado se explicard el criterio diagnéstico del NINCDS-ADRDA. - Criterios del NINCDS-ADRDA (Instituto Nacional para los Trastornos Neurol6gicos, de la Comunicacién y el ACV y la Asociacién para la Enfermedad de Alzheimer y los Trastornos Relacionados) Estos criterios definen las categorfas de EA definitiva, EA probable y EA posible, EA definitiva Paciente que reunié criterios clinicos de EA probable y que conté con una confirmacién his- topatolégiea de EA por biopsia o necropsia. EA probable * demencia corroborada por la clinica, MMSE, otra prueba similar y por evaluacién neuropsi- coldgica deficits en dos o mas areas de la cognici6n con empeoramiento progresivo ausencia de perturbaciones de la conciencia inicio de los sintomas entre los 40 y 90 afios ausencia de trastornos sistémicos u otras enfermedades del cerebroEl diagnéstico de EA probable es apoyado por: © progresivo deteriora de funciones cognitivas como Ienguaje, praxias y gnosias © compromiso de las actividades de 1a vida dia- ria (AVD) y trastornos conductuales « historia familiar de trastornos semejantes * exémenes complementarios: ~ Liquido cefalorraquideo (LCR) normal - EEG normal 0 con incremento de actividad Jenta - Evidencia de atrofia cerebral progresiva documentada por tomografias 0 RM cere- brales seriadas Otros rasgos clinicos consistentes con el diag- néstico de EA probable: ¢ sintomas asociados como depresién, insomnio, incontinencia esfinteriana, delitios, alucinacio- nes, agresividad, trastornos sexuales. Los tras- tomnos del apetito y la pérdida de peso asf como también signos motores (aumento del tono muscular, mioclonias, trastornos de la marcha) y convulsiones en periodos avanzados. Rasgos clinicos que hacen improbable o incierto el diagndstico de EA probable: *comienzo agudo *signos neurolégicos focales de aparicién tem- prana como hemiparesias, pérdida de Ia sensi- bilidad, trastornos cerehelosos o defectos cam- pimétricos visuales * convulsiones o trastornos en la marcha en esta dios iniciales, Fig. 7-2. Enfermedad de Alzheimer en esta- dio moderado: obsér- vese la atrofia bitem- poral mayor a derecha y de ambas zonas sep- tohipocaémpicas. EA posible El diagndstico de BA posible se basa en: #sindrome demencial en ausencia de otra enfer- medad neurol6gica, psiquitrica 0 trastornos sistémicos capaces de generar demencia y cuando se constatan variaciones en la forma de inicio, presentacidn 0 curso evolutivo de ella presencia de trastornos cerebrales o sistémivos asociados capaces de provocar demencia pero que no son considerados la causa del sindrome demencial actual *defecto cognitive tinico y gradualmente progre- sivo identificado, en ausencia de otras causas posibles del sindrome demencial, Manifestaciones clinicas La BA es el resultado de un diagndstico estric~ tamente neuropatoldgico, no obstante ha sido, entre las entidades demenciales, la que en las liltimas dos décadas motivé miiltiples éreas de investigacién con la resultante de un creciente conocimiento acerca de ella. La alta correlacién (90%) entre el diagndstico clinico y el anatomopatolégico asi lo confirman. Sintomas cognitivos Memoria: el deterioro mnésico ha sido consi-oO Ee Comparacién de! SPECT cerebral de un individuo sano normal, uno con EA y uno con demencia vascular. Evaliie con las flechas las areas de hipopertusién. derado el paradigma de esta enfermedad. El desarrollo insidioso y gradual es motive de que en general no se detecten las primeras manifes taciones de la memoria epis6dica declarativa (el paciente extravfa objetos o dinero en su propio hogar, olvida mensajes 0 citas, etc.) que apat cen de manera esporadica y con frecuencia son asociados al envejecimiento 0 a factores de orden emocional. No necesariamente este tipo de dificultades obedecen a un trastorno progresivo de la memo- ria y pueden ser falsamente diagnosticados como demen Sindrome disejecutivo: término acuiiado por Baddeley para referirse a las dificultades en la planificacién, secuenciacién, ausencia de flexi- bildad cognitiva, tendencia a la perseveracién 0 la coordinacién necesaria para poder dividir la atencién entre operaciones mentales simulta: neas. Compromiso que refleja el disfunciona miento del sistema ejecutivo central. El pensa- miento abstracto, la resoluci6n de problemas y la discalculia en sus diferentes formas, son dominios cogaitivos que expresan la evolucién del dafto cortical cerebral Lenguaje: en los estadios iniciales se observa una reducci6n de la fluencia verbal (manifesta- ci6n del deterioro en ef almacenamiento y biis- queda en la memoria semantica), fallas de tipo an6mico, dificultades en hallar la palabra ade- cuada, circunloquios y perseveraciones. ‘Visuoespacialidad: el deterioro en las formas del procesamiento visuoespacial es un hallazgo frecuente y temprano. Es habitual que en la anamnesis de estos pacientes encontremos como dato muy temprano algiin episodio de desorien- taci6n en lugares no habituales, lo cual da cuen ta de estas alteraciones. Praxias: estos defectos aparecen en el exa men, como apraxias construccionales, manifes-D F Fig. 7-4. Tomogratia por emisién de positrones (PET). Obsérvese la captacion del radiotrazador en un sujeto normal (A), en una EA moderada (B) y en una EA severa (C). Ademds obsérvese la cap- tacién de la areas no isquémicas en una DV (D), la hipocaptacién frontal severa en una enfermedad de Pick (E) y la hipocaptacién acentuada a la izquierda en una EA con severa afasia (F). tandose al inicio en a copia del cubo, cuya pers- pectiva desaparece. Luego surgen dificultades para realizar gestos simbélicos convencionales de manera esponténea o imitada. Indicar el gesto que representa el uso de un objeto y luego su manipulacidn son acciones imposibles de reali- zar por parte del paciente, es decir, el sujeto pierde ef conocimiento mecinico y del instru- mento, Falla porque es incapaz de acceder a los aspectos particulares del almacén semiantico, que contiene la memoria respecto de la manera en que los objetos e instrumentos deben ser usa- dos; por lo que se configura lo que ilamamos apraxia conceptual o ideacional. Gnosias: en un estadio temprano aparece la agnosia digital, En etapas mas avanzadas, la pro- gresiGn del dafio cortical a las regiones posterio- res es la responsable del componente prosopoag- nésico. Fallan primero en el reconocimiento de rostros no familiares, luego en el de las personas de su entomno y llegan hasta el desconocimiento de su propia imagen. Por otra parte, algunos pacien- tes presentan anosognosia, lo cual tiene profun- das implicaciones en ia seguridad del paciente y de terceros, Distintas publicaciones se refieren a este tema, donde esta pérdida introspectiva (insigth) es independiente de la severidad de la demencia y esté asociada fuertemente a la EA cuando se la compara con la demencia vascular. Sintomas no cognitivos Hemos observado que la agresividad y los delirios de abandono se relacionan con bajos niveles de deterioro cognitivo; en cambio, lasdelusiones de robo, las celotipias, las falsas identificaciones, la agitacién y el desasosiego motor se presentan en pacientes més afectados cognitivamente. Se hipotetiza que la ideacin delirante aparece con el deterioro cognitive debido a que interferirfa con la habilidad del paciente para comprender la realidad, pero que es minima cuando el deterioro es severo dado que el “aparato psiquico” debe mantener cierta indemnidad para ser capaz de una produccién delirante. La aparici6n de delusiones persisten- fes predice una evolucién clinica diferente moti- vada por una mayor y més répida declinacin cognitiva, una mayor frecuencia de signos par- kinsonianos y mioclonias. Entre los sintomas psicdticos que puede pre- sentar esta enfermedad mencionamos los falsos reconocimientos (“mi casa no es mi casa”, “la gente me estd robando cosas”, etc.) que ocurren en el 50% de los enfermos generalmente en los estadios intermedios, pero son infrecuentes en los estadios finales. Las alucinaciones, princi- palmente visuales, aparecen en un 25-30% de los casos, y en semejanza a lo reportado parece- ria no existir una correlacién franca entre la apa- ricién de alucinaciones y el nivel de deterioro cognitivo. Debe considerarse que la abrupta apa- ricién de alucinaciones en la EA sugiere descar- tar un sindrome confusional agudo. Los trastornos psicomotores, la hiperactividad motora, el desasosiego, el vagabundeo (wande- ring, pacing) y la agitacién ocurren de manera independiente del nivel de deterioro del enfer- mo. Se supone que una hiperactividad noradre- nérgica serfa responsable de estos sintomas. Signos neurolégicos ‘A pesar de que la EA es tipicamente vista como una enfermedad que tiene pocos signos focales neurolégicos, un examen detallado puede determinar anormalidades que son més frecuentemente observadas en la EA que en la edad avanzada, por ejemplo, la liberacién de nos frontales, los trastonos olfatorios, Ia agra- festesia, los trastornos en la marcha, el temblor, Jos signos extrapiramidales, las. alteraciones cerebelosas, el mioclono multifocal y las con vulsiones. El cuadro cognitivo se acompaita tar- diamente de signos de disfunci6n extrapiramidal akineto-rigido, trastornos de la marcha y, en un 5-10% de los pacientes, crisis epilépticas 0 mio- clonias. La presencia de signos extrapiramida- les, psicosis y mioclono, cuando aparecen en los estadios iniciales, sugiere demencia por cuerpos de Lewy (véase mas adelante). Fisiopatologia de la enfermedad de Alzheimer La fisiopatologfa de la EA, mas que a una sola alteraciGn responde a un crisol de alteraciones, que van desde las alteraciones genéticas hasta las modificaciones t6xico-ambientales. Alteraciones neuroquimicas: | disfuncién colinérgica se relaciona con el sindrome hipom- nésico; la de las aminas bidgenas, con el cuadro conductual, y la de los neuropéptidos, con la desconexién cértico-cortical_y el sindrome -apraxo-agnésico. Alteraciones neuropatolégicas Degeneracion neurofibrilar (DNE): estA for- mada por los filamentos helicoidales apareados y representa una alferacién de las proteinas cito- estructurales de la neurona (neurotibulos y neu- rofilamentos), como las proteinas TAU y la MAP2 que se fosforilan de manera anormal. La DNF entorpece el flujo axonal. Placas seniles: se hallan también en el cerebro senescente normal. Se debe considerar el ntime- ro y la ubicaci6n (principalmente en las cortezas de’ asociacién temporal, frontal y parietal, el hipocampo, la amigdala, los ganglios basales y Ja sustancia nigra [fig. 7-5]). Para el diagnéstico de EA entre los 50 y 65 afios debe haber mas de ocho placas seniles X mm? a una magnificacién de 200%; entre los 66 y 75 afios, més de 10, y en los mayores de 75, mas de 15. Se ha hallado poca correlaci6n entre las placas seniles y el detetioro cognitivo, en cambio sf se hallé entre Ia DNF y la pérdida sinptica. Pérdida sindptica: algunos estudios demostra- ron que es mayor y primaria la pérdida sindptica que la pérdida neuronal, y que la pérdida singp- tica precede al depésito de amiloide. Depésito de amiloide: es un principal compo- nente del niicleo de las placas seniles. Es una proteina de 42 Kd que por lo comin se produce por escisi6n de un precursor conocido como APP (proteina precursora del amiloide), que es un amiloide soluble. Se discute si este amiloide es el producto de una desrepresién génica o de un camino metabélico alternativo del APP que pro- duce un amiloide que forma fibrillas insolubles. Alteraciones periférieas: se informaron alte- raciones fuera del SNC, por ejemplo, en el flujo de membrana a nivel plaquetario y eritrocitario como también disfunciones del metabolismo del 0, ya glucosa en los fibroblastos y los linfocitos. ‘Alteraciones en el metabolismo del calcio: esto acttia como gatillo de la cascada enzimatica que desestructura las proteinas citoesqueléticas de la neurona.Fig. 7-5. Anatomopatologia de la EA. Se ven la degeneracién neurofibrilar y las placas seniles Alteraciones neuroinmunitarias: en el exa- men del tejido cerebral de la EA se observa microglia reactiva expresando receptores de IgG, receptores de complemento y niveles aumenta- dos de glucoprotefnas del complejo mayor de histocompatibilidad. Alteraciones téxicas/metales: Ia toxicidad y el depésito de aluminio siempre que ingrese en el SNC por el tracto olfatorio en forma de silica- to de Al parecerfa ser més una consecuencia que una causa de esta entidad. Nueva hipétesis para la EA esporddica La EA esporfidica es muy heterogénea, En los pacientes mayores existe un vinculo sugestivo entre esta enfermedad, los factores de riesgo vascular y 1a aterosclerosis. Algunos investiga- dores sugieren que la EA es una consecuencia inicial de la aterosclerosis intracraneal de peque- jias arterias con disfuncin endotelial. La obser vacién de factores comunes a ambas patologias, como la epidemiologfa, la fisiopatologia y la respuesta terapéutica sustentaria esta hipotesis. Existe evidencia actual de que una hipoperfu- sion cerebral crénica puede gatillar un hipome- tabolsimo cerebral, defectos cognitivos y, como consecuencia posterior, cambios neurodegene- rativos tipicos de a EA. En autopsias de EA esporddica se ha encontrado una patologfa vas- cular cerebral difusa concomitante. Muchos casos de deterioro cognitivo leve pueden con- vertirse a EA 0 DV dentro de los sucesivos cinco afios, Todo esto tiende a reclasificar la BA. Esta reclasificacién podré mejorar las ticti- cas de genuinos tratamientos efectivos, para mejorar el diagnéstico, 1a prevalencia, el trata- miento y la prevencién de pacientes con riesgo de desarrollar una BA.Diagnéstico diferencial Los criterios mas utilizados para el diagnésti- co de EA son los del NINCDS-ADRDA, que propone la existencia de una EA probable, posi- ble y definitiva. El diagnéstico de la EA se rea- liza siguiendo sisteméticamente los puntos des- critos antes (Criterios diagnésticos de EA), con lo cual puede arribarse a una certeza diagnéstica del 80-85%. El diagndstico de certeza es s6lo anatomopatolégico, En la figura 7-6 se presenta un esquema de los pasos que se siguen en un centro de memoria para la atenci6n de un paciente, Demencias de causa téxica Muchos ffrmacos y t6xicos son capaces de dar un sfndrome confusional. Es importante separar este cuadro de la demencia debido a que ambos producen deterioro cognitive. La forma de inicio y el nivel de conciencia permiten dife- renciarlo ya que en el sindrome confusional el inicio es agudo o subagudo, existen fluctuacio- nes del nivel de conciencia y déficit atencional. En cambio, en la demencia el déficit cognitivo es de instalacién gradual y no existen trastornos en el nivel de sensorio. Debe considerarse la mayor sensibilidad a efectos colaterales que las personas de edad tic- nen respecto de las drogas (especialmente a la polifarmacia) debido a que se vuelven més sus- ceptibles (fenémenos que se deben a diferencias en la metabolizacién o en la distribucion de la droga en el organismo, o en su excrecidn, etc.). Asimismo se debe pensar en esta posibilidad en un demente que realiza una abrupta progresién de su trastorno cognitivo, Los farmacos que mas frecuentemente ocasionan estos cuadros son: neurolépticos, sedohipnoticos, anticolinérgicos, antihipertensivos, eteétera. Demencias de causa vascular Este es un grupo muy heterogéneo de entida- des, Se considera que deben perderse alrededor de 50 a 100 mL de tejido cerebral por dato vas- cular para que se exteriorice un cuadro demen- cial, Actualmente se enfatiza también, ademé: de fa extensién, en la localizacién lesional. Las caracteristicas clinicas muestran un inicio del cuadro demencial con un ataque cerebrovascu- lar, el antecedente de ataques cerebrovasculares previos, un examen neurolégico anormal con signos de déficit focal y la presencia de factores Se DMNA 155) de riesgo vascular. El déficit cognitive es muy variado y no permite diferenciar este cuadro de uno degenerativo puro. Se debe considerar que tanto la demencia vascular como la enfermedad de Alzheimer son patologias muy frecuentes de observar en la tercera edad y que no es raro que se entrecrucen. La simple demostracién de que un demente tuvo un ataque cerebrovascular no alcanza ni justifica para el diagndstico de una demencia vascular, Muchos de los pacientes rotulados de este modo presentaron anatomfa patolégica de un cuadro degenerativo tipo Alzheimer y fenémenos vasculares en forma mixta, Si bien uno espera encontrar daito focal en ta TC de un paciente con demencia vascular, si el espectro etiopatogénico del cuadro. vascular incluye una hipoxia-anoxia global por paro car- diorrespiratorio, la TC puede ser normal, Una TC anormal no confirma con certerza que el paciente padece una demencia vascular. Deberdn considerarse en conjunto todos los hallazgos -clinicos, de imagenes, de evolucién, cognitivos— para considerar un diagnéstico de demencia vascular probable. Enfermedad de Binswanger La “encefalopatia arteriosclerstica subcorti- cal” es fa forma vascular que presenta el patron descrito por afectacién de sustancia blanca. Afecta territorios de irtigacién lim{trofe y termi- nal sin anastomosis. Estos pacientes presentan hipertensidn o arritmias cardiacas, hipotensin arlerial 0 angiopatfa amiloide como factores de riesgo; ademas muestran signos focales como trastornos de la marcha, signos seudobulbares y leves signos piramidales y extrapiramidales. El diagnéstico diferencial con la demencia multi- vascular se define con las neuroimégenes que muestran baja densidad y rarefaccién de la sus- tancia blanca. Hidrocefalia sintomatica Una hidrocefalia de cualquier etiologia puede ocasionar demencia. La hidrocefalia normoten- siva del adulto es un cuadro de lenta evolucién, cuya triada sintomética es incontinencia urina- ria, trastornos de la marcha y déficit de la memo- ria. No todo cuadro que presenta esta clinica es una hidrocefalia normotensiva debido a que algunos pacientes con la encefalopatia de Binswanger también lo presentan, La TC demuestra un aumento del tamafio ven-‘Admisién del paciente por un neurdlogo especialista en neurocogniciin ————s» Historia clinica especializada ——____s 1- Pedido de exdmenes complementarios a través de su cobertura médica; Laboratorio: pruebas basicas y especializadas (hor- monales, acido folico, vitamina B,,, HIV, sifiis, homocistefna), TC 0 RM, EEG, PL Estudios gensticos 2: Interconsulta con cardiologia y psiquiatria (sequin necesidad) 3+ Evaluacién neurocognitive 4- Estudios de los vasos del cuello Diagnéstico de una de las formas de demencias | ‘Tratamiento farmacoldgico y cognitive Tratamiento de los trastornos conductuales y funcionales Taller de estimula cognitiva Grupos de autoayuda para familiares Fig. 7-6. Diagrama del funcionamiento de un Centro de Memoria cuando un paciente llega por pri- mera vez a él. tricular con edema periependimario y sin atrofia cortical. La aparicién de cuadro motor previo al cogni- tivo, un déficit intelectual de poco tiempo evolu- tivo y la certeza de haber padecido uno de los cuadros predisponentes (hemorragia subaracnoi- dea espontinea o traumética, meningitis u obs- trucciones parciales) son marcadores de buen prondstico evolutivo si se realiza la cirugia de derivacién, Sindrome de Korsakoff El sustrato patolégico incluye alteraciones en el nticleo dorsomedial del télamo, en los cuerpos mamilares, en los nicleos hipotalamicos, en la sustancia gris periacueductal y en el vermis cerebeloso. La etiologia es una deficiencia de tiamina y sus caracterfsticas clinicas son: amne~ sia anterégrada, que impide al paciente aprender nuevo material verbal y no verbal, y fabulacio- nes de relleno. Suele asociarse al sindrome de Wernicke con oftalmoplejfa y ataxia. Si bien el alcoholismo es el principal respon- sable, también se lo ha visto asociado a vémit incohercibles (hiperemesis gravidica), malnu cién o a la administraciGn de hidratos de carbo- no en pacientes con déficits marginales de ti mina, La TC muestra slo una atrofia inespectfi- ca y los andlisis de rutina revelan alteraciones en los perfiles hematoldgicos y/o hepaticos, como suele observarse en los alcohélicos crénicos. Déficit de vitamina B,, Si bien se suele presentar asociada a anemiamegalobléstica, algunos estudios han mostrado que el trastorno psiquidtrico puede preceder al hematoldgico. El déficit progresivo de la memo- ria, las alucinaciones precoces, los cambios en la personalidad y el cansancio son los sintomas mis caracteristicos de esta patologia. Se diag- nostica por un dosaje de cianocobalamina que se encuentra descendido, 0 una elevacién de los niveles séricos de dcido metimalénico y homo- cistefna, ya que las enzimas que utilizan estos sustratos son dependientes de la vitamina B,,. Endocrinopatlas Los trastornos endocrinos que pueden acom- pafiarse de un cuadro de déficit intelectual agravar uno ya existente son: hipotiroidismo 0 hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, enfer- medad de Addison y seudohiperparatiroidismo. Generalmente estos pacientes poseen alteracio- nes en su nivel de alerta, son apaticos y simulan un cuadro demencial, De no realizar los dosajes hormonales de rutina, son cuadros muy dificiles de diagnosticar por la clinica, Vasculitis Un sindrome de deterioro cognitivo de instala- cién subaguda con aparicién temprana de tras- tomos psiquidtricos, signos de déficit motor focal y convulsiones debe hacer sospechar una vasculitis, ya sea primaria del SNC o sistémica, La elevacién muy importante de la eritrose: mentacién apoya este diagndstico y debe suge- rirnos la realizacién de una RM cerebral, donde se observardn lesiones de sustancia blanca como las vistas en enfermedades vasculares, El LCR muestra una elevada concentraciGn proteica y linfocitosis. Es necesaria la realizacién de tomas biopsia meningeas © arteriales para completar diagndstico. Enfermedad de Pick (EP) Es una entidad 10 a 15 veces menos frecuente que la EA y su inicio se produce entre los 40 y los 60 afios, si bien hay casos informados de 21 afios. Se reconocen como criterios de diagndstico neu- ropatol6gico los siguientes: presencia de atrofias lobar, temporal o frontal; inclusiones citoplasm- ticas de los cuerpos de Pick visualizados con el microscopio con técnicas de tincién argéntica; ausencia de degeneracién neurofibrilar y ausencia de placas seniles 0 presencia no mayor de la que Ley serfa de esperar para el grupo etario del paciente, y ausencia de otras alteraciones neuropatoldgicas ifpicas de otras enfermedades. Si bien la EP se define como una demencia cortical, hay una importante pérdida neuronal y gliosis astrocitaria en regiones hipocdmpica y , complejo amigdalino y micleo Neuroquimicamente, esté menos caracteriz: da que la EA. Los niveles corticales de colinace- tiltransferasa son normales y hay marcada reduccién de dopamina estriatal, asi como dit minucién de los niveles de sustancia P y GABA. Existe una hiperactividad de las MAO A y B en la regin hipotaldmica y el nticleo basal anterior. Manifestaciones clinicas: en el estadio inicial dominan los trastornos de la personalidad y las conductas antisociales y de desinhibicién. Posteriormente, en el estadio moderado apare- cen trastornos del Lenguaje con anomias, este- reotipias y alteraciones en la comprensién. La memoria, el célculo y la orientacién visuoespa- cial comienzan a deteriorarse en los estadios moderados de la enfermedad. En el estadio final hay un severo deterioro cognitivo global, una aparicién de un sindrome acineto-rigido progre- sivo, se pierde el lenguaje, la persona presenta mutismo y finalmente muere debido a complica- ciones infecciosas. Los trastornos de la persona- lidad son cambios de tipo frontal como apatfa, desinhibicién (exabruptos sexuales, hilaridad inapropiada) y conductas de tipo antisocial {exhibicionismo, cleptomania, etc.). Los fend- menos de desinhibicién son en la EP las mani- festaciones clinicas més tempranas y anteceden en varios afios al deterioro cognitivo. En pacien- tes con compromiso caudado suelen aparecer conductas obsesivo-compulsivas. Las conduct: de hiperoralidad, como la ingesta de cualquier elemento incluso no alimentario, y las conductas de hipermetamorfosis, es decir la tendencia a explorar el entorno impulsivamente tocando todo, son caracteristicas de la EP. Estas conduc- tas se unen a la placidez y a la hipersexualidad, por lo que conforman un sindrome tipo Kluver Bucy. Respecto del lenguaje se observa una notable disminucién de la fluencia, la aparicién de esiereotipias, ecolalias y conductas verbales reiterativas. Podrfamos resumir que la sospecha de EP debe estar presente cuando un paciente presenta una atrofia lobar con un trastorno neu- ropsicolégico de tipo disejecucién y una relativa preservaciGn de la memoria y habilidad visuoes- pacial. Su etiologia es desconocida, se propone una disfuncién del metabolismo del cine por déficit de su transporte, que ocasiona niveles intracorti-cales elevados y altera la funcién del écido glu- tamico en el hipocampo y dreas adyacentes. El tratamiento es sintomatico de los trastornos psiquidtricos y conductuales. Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) Esta entidad es un trastorno neurodegenerati- vo frecuente en la tercera edad y ocupa el 20% de distintas series anatomopatoldgicas de de- meneias seniles. Recibe distintas nominaciones en la literatura como DCL, variante de EA por inclusi6n de cuerpos de Lewy o enfermedad de cuerpos de Lewy, pero se prefiere la utilizacién del primer término. La caracteristica patolégica es la presencia de numerosos cuerpos de inclu- sidn de Lewy en células pequefias en miltiples reas difusamente diseminadas en el neocdrtex, el troneo cerebral (sustancia nigra, locus coeru- leus, el niicleo dorsal del vago, el hipotélamo y sustancia innominata) y en neuronas dienceféli- cas, Las caracteristicas clinicas distintivas son una afectacién cognitiva fluctuante en su severidad con episodios agudos de confusi6n; trastornos psiquidtricos caracterizados por alucinaciones visuales y auditivas, delirios paranoides, sfnto- mas depresivos, cafdas frecuentes e inexplicadas pérdidas de conocimiento, Concurrentes con un grado leve a moderado de demencia se observan trastornos de la marcha, del tono muscular y aparicién de temblor. Si bien estos sintomas pueden estar presentes en la EA, son mucho mis frecuentes en la DCL. El EEG muestra un enlen- tecimiento de los ritmos de fondo y atipicas des- cargas frontales dominantes en estadios leves a moderados. Los estudios por nenroimagenes muestran cambios inespecificos dados por una atrofia difusa. Estos pacientes suelen presentar con bas- ante frecuencia reacciones adversas agudas a dosis bajas de neurolépticos como si existiese un sindrome de hipersensibilidad a éstos. Demencia frontotemporal (DFT) Es un sindrome clinico, de aparicién presenil mids frecuente, que presenta degeneracion de | lobulos frontal y temporal. Esta caracterizada por alteraciones en la personalidad, Ia conducta social, la atenci6n, la abstraccién, el juicio, la planificacién y las estrategias, Las alteraciones en la memoria son variables, con escaso recuer- do pero con buen reconocimiento. Los signos neuroldgicos iniciales son los reflejos arcaicos pero en forma tardia se desarrollan signos estria~ tales, La TC muestra atrofia frontal y temporal. Histopatolégicamente se halla una pérdida neu- ronal y astrocitosis con cuerpos de Pick o sin ellos, 0 una pérdida neuronal con espongiosis, minima astrocitosis sin cuerpos de Pick. Esta patologfa no es clinicamente muy uniforme. Las. diferencias clinicas se dirigen a la distribucién de los cambios patoldgicos en principio en los Isbulos frontal o temporal. Las formas clfnicas que componen esta ent dad son: DFT progresiva. Atrofia lobar, DFT y enfermedad de moto- neurona: Ia forma de demencia asociada con enfermedad de motoneurona es indiscutible- mente del tipo de Ja DFT debido a Ia idéntica distribucidn de las lesiones en los I6bulos tem- poral y frontal. En la enfermedad de motoneuro- na clésica las formas subclinicas de DFT se sos- pechan por déficit de flujo frontal en el SPECT ¥ atrofia frontotemporal en la TC. Afasia no fluente lentamente progresiva (ALP): es una manifestacién clinica de atrofia lobar asimétrica izquierda, El cuadro clinico es diferente del de la DFT, pero ambas entidades presentan los mismos cambios histopatol6gicos. La diferencia clinica pone en evidencia la dife- rente topograffa de distribucién en la corteza cerebral de un mismo proceso patoldgico. ‘Demencia seméntica (DS): es un cuadro cli co referido a una profunda pérdida del “signific do” que aparece asociada con degeneracién de ambos Iébulos temporales. Este profundo trastor- no de la memoria semintica contrasta con una bien preservada autobiogratia 0 memoria episédi- ca, También aparecen cambios conductuales que comparten afinidades con la DFT, pero en este caso son més tipicamente compulsivos. La DFT, la ALP y la DS representan sindro- mes clinicos prototipicos de atrofia frontotem- poral con una diferente distribucién topogrifica de una patologia comiin. Se sugiere que la DFT comienza en el I6bulo orbitofrontal, avanza al dorsolateral y con posterioridad, al temporal En la ALP y la DS Ia atrofia comienza en el lobulo temporal y avanza luego hacia el frontal. ‘Véanse las diferencias clinicas de la DFT con la EA en el cuadro 7-4, Demencia pugilistica EI traumatismo encefalocraneano (TEC) moderado pero repetido y el severo TEC con pérdida de concieneia pueden dar origen a cam- bios cerebrales que llevan a un sindrome demen-Cuadro 7-4, Comparacién y diferencias clinicas entre DFT y EA DET EA Clinica Cambio temprano de la personalidad Pérdida de memoria Conducta estereotipada Desorientacién temporoespacial Cambio de personalidad tardio Neurologia Aparicién temprana de reflejos an Acinesia y rigidez Rigidez tardia y acinesia Miociono Lenguaje Hablar adinémico Afasia Mutismo Logoclonia Funcién visuoespacial Preservada DesorientaciGn espacial Memoria Amnesia variable Severa amnesia Conducta Inapropiada Apropiada Indiferente Inquieta EEG Normal Ondas lentas SPECT Anormalidad cerebral Anormalidad cerebral Anterior Posterior cial conocido como demencia postraumitica 0 pugilistica en el caso especifico de los boxeado- res. El deterioro cognitive aparece casi al final de su carrera de boxeador, es decir 10 a 15 afios desde que comenzaron a suftir los TEC. Demencias de causa infecciosa 2 Se presenta como una combinacidn de signos y sintomas no sélo de la esfera cognitiva sino de la motora y la con- ductual. Dentro de lo cognitivo se encuentra en el apartado de demencia por afectacién de la sustancia blanca, ademds de inestabilidad en la marcha, apatia y abandono de su vida social. Es habitual la presencia de una hiperreflexia generalizada y, en algunos casos, temblor fino distal, rapido y de actitud en miembros superio- res, E] tratamiento actual se efeetiia con farma- cos antirretrovirales. En el perfodo de las com- plicaciones el tratamiento se realiza de este modo: convulsiones (difenilhidantofna), depre- sin (triciclicos), alucinaciones (neurolépticos). Enfermedad de Creutzfeld-Jakob: se pre- senta con un répido cuadro de demencia progre- siva, con graves trastornos mnésicos, del lengu: je, mioclonfas, signos piramidales y cambios en Ja personalidad que incluyen paranoia y excita- cin psicomotriz. Se agregan signos de disfun- cidn cerebelosa y de los ganglios de la base y en escaso porcentaje, lesién de motoneurona infe~ rior. Es una entidad transmisible que se atribuye a un prin. Es una encefalopatfa espongiforme subaguda. El EEG muestra focos de actividad Jenta o paroxismos de ondas trifasicas que sugic- re el diagndstico. La TC sdlo exhibe atrofia cor- tical y el diagnéstico definitivo se realiza por medio de una biopsia o necropsia Sifilis: las formas de sffilis que pueden provo- car demencia son la pardlisis general progresiva, la sifilis meningovascular, la meningitis sifilitica y gomas. El sindrome cognitive muestra trastor- nos de la atencién, el juicio, la memoria, el len- guaje y praxias. Se observa precoz anosognosi confabulaciones y alucinaciones. Leucoencefalopatia mutifocal progresiva: secundaria al papovavirus $V40, se asocia con patologia del sistema reticuloendotelial, y el cuadro de déficit progresivo se acompaiia por signos neurolégicos de foco. Panencefalitis esclerosante subaguda: es secundaria al virus del sarampion; genera una grave disfuncién cognitiva que se acompafia con mioclonias bilaterales. Depresién y demencias Los episodios depresivos pueden simular un cuadro demencial, y en muchas ocasiones el diagnéstico diferencial entre estas dos entidades es muy dificil, maxime si se considera que los dementes pueden presentar episodios de depre- sidn en sus estadios iniciales y aquellos enfermos con patologia bipolar o depresiones recurrentes pueden, con el envejecimiento, desarrollar tras- tornos de la memoria y otras funciones cogniti-vas. Para el diagnéstico diferencial es itil tener presente: Ja forma de inicio, los antecedentes per- sonales de trastornos disféricos, la disminucién del apetito, la pérdida de peso, el insomnio o la hipersomnia, la fatiga fécil, los sentimientos de culpabilidad y el menosprecio personal con ten- dencia a la ideacién suicida. Se impone un estu- dio neuropsicolégico completo donde se obser- vard, en los pacientes depresivos, mejor desem- pefio en las pruebas de memoria que evaltan la capacidad de aprendizaje y el mecanismo de la evocacién por claves. Los pacientes con cuadro cognitivo asociado a depresién mejoran con un tratamiento antidepresivo; no asi los dementes con depresién. Demencias por lesiones ocupantes Hematoma subdural erénico: por lo general es secundario a traumatismos banales en el anciano y puede no manifestarse hasta después de semanas o meses. La acumulacién de sangre en el espacio subdural puede ser de unos escasos mm*, pero una vez que las protefnas empiezan a. degradarse, la presion osmotica se eleva y atrae liquido a ese espacio. El examen clinico revela cefalea, un progresivo deterioro intelectual con curso fluctuante y trastornos en el sensorio. La TC muestra la coleccién serohematica en el espacio subdural. El tratamiento es quirtirgico. ‘Tumores cerebrales: se trata de lesiones pri- marias de crecimiento lento (meningiomas, oli- godendrogliomas) que comprometen los Isbulos frontal o temporal derecho. Cursan con un cua- dro evolutivo de demencia como lo hacen los tumores talimicos, hipotalémicos, frontocallo- 808 y del splenium del cuerpo calloso. La TC 0 la RM definen este diagndstico, y el tratamiento €8 quirtirgico 0 con radi Tumores sistémicos: el céncer puede cursar con un cuadro demencial agregado, ya sea secundario a la aparicién de metéstasis en el SNC 0 a un sindrome paraneoplisico, cuya fisiopatologia se desconoce aunque se suponen trastornos inmunolégicos, vasculiticos 0 toxico- metabdlicos Demencias o deterioros cognitivos frontosubcorticales Enfermedad de Parkinson: los estudios epi- demioldgicos muestran que el 15% de los par- Kinsonianos desarrollan esta forma de demencia, Enfermedad de Huntington: esta enferme- dad neurodegenerativa autosémica dominante presenta, ademas de la corea, una demencia frontosubcortical con las manifestaciones clini- cas ya descritas. Pardlisis supranuclear progresiva: es un trastorno crénico caracterizado por rigidez extrapiramidal, distonia axial, labilidad afectiva, dificultades en la degluci6n, serios trastornos en la marcha, oftalmoplejia supranuclear y este patron de demencia frontosubcortical. Enfermedad de Wilson: los trastornos cogni- tivos en la degeneracion hepatolenticular mues- tran déficit en la evocacién declarativa, disminu- cién de tiempos de reaccién, disminucién de la fluencia verbal y trastornos en la atencién. Degeneraciones cerebelosas: una demencia leve a moderada puede acompaiiar tanto a la cerebelosa cortical, a la olivopontocerebelosa como a la ataxia de Friedrich y a la atrofia pero- nea de Charcot-Marie-Tooth. Tratamiento actual de la enfermedad de Alzheimer Anticolinesterdsicos en enfermedad de Alzheimer Los anticolinesterdsicos ([AchE) son una familia de férmacos que actian inhibiendo la enzima acetilcolinesterasa que degrada la acetil- colina a nivel del espacio sindptico, por lo que enlentece la evolucién de la EA. Debido a la accién colinomimética de estas drogas se desa- conseja su utilizacién en casos con trastornos evidentes de la conduccién cardfaca, tilcera gas- troduodenal activa, asma y EPOC. Donepecilo Es un derivado piperidinico que inhibe rever- siblemente la acetilcolinesterasa. Su absorcién es del 100% por via oral cuando se administra con las comidas. Presenta una alta unién a pro- tefnas plasméticas (96%) y una vida media de 70 horas, por lo cual se administra una vez por dia Su metabolizacién es hepatica a través del cito- cromo P450, isoenzimas 2D6 y 3A4, y se excre- ta principalmente por via urinaria. Dado el per- fil farmacocinético, sus concentraciones plasma- ticas pueden aumentar cuando se administra jun- tamente con ketoconazol o quinidinas, ISRS (inhibidores del citocromo P450), 0 pueden dis- minuir cuando se administra con difenithidanto- ina, fenobarbital, carbamazepina y rifampicina (inductores del CYP 3 A4 y 2D6).La eficacia del donepecilo fue inicialmente evaluada en dos grandes estudios doble ciego controlados con placebo, que mostraron un cam- bio significative a nivel cognitivo entre los pacientes tratados y sus controles. Otros estu- dios demostraron utilidad después de un aio en las formas leves a moderadas y en las formas mas severas de la enfermedad. El tratamiento comienza con 5 mg en una sola toma diaria durante un mes y luego se aumenta a 10 mg/dfa segtin la tolerancia. Rivastigmina Es un derivado carbamato con un mecanismo, de acci6n dual: es inhibidor seudoirreversible de la acetilcolinesterasa y ademis actiia sobre la enzi- ma butirilcolinesterasa. Se une en un 40% a pro- teinas séricas y, a pesar de que su vida media plasmética es de 1,5 hora, se usa en dos tomas diarias ya que se une covalentemente a la enzi- ma con una duracién de accién de siete a nueve horas. Se metaboliza en forma local por hidroli- sis y se elimina en un 95% por via urinaria. La eficacia de la rivastigmina fue probada tanto a nivel cognitivo, conductual y funcional en cuatro grandes estudios a doble ciego contro- lados con placebo. Los sintomas conductuales que mejoraron fueron la apatia, 1a depresién, la ideaci6n delirante y las alucinaciones. Esto tilti- ‘mo implicé una significativa reduccién en el uso de psicofairmacos. En estudios a largo plazo (96 semanas) se corroboraron los efectos beneficio- sos y se observé un enlentecimiento de la pro- gresién de la enfermedad. La rivastigmina se debe utilizar en dosis de 9 a 12 mg/dia repartidos en dos tomas diarias debido a que dosis inferiores no han mostrado eficacia. Deberia ser administrada con las comi- das. Para alcanzar la dosis titil se debe comenzar con dos tomas de 1,5 mg cada una e ir aumen- tando progresivamente cada cuatro semanas a 3 mg dos veces al dia, 4,5 mg dos veces al dia y 6 mg dos veces al dia. Actualmente hay también una formulacign transdérmica. Galantamina La galantamina es un inhibidor competitivo de Ja acetilcolinesterasa que actiia también como modulador alostérico del receptor nicotinico. En este tiltimo papel se une al receptor en un sitio diferente del de 1a acetilcolina, lo que produce un cambio conformacional de éste. La unién a proteinas plasmaticas es baja (18%), la vida media plasmitica es de cinco a seis horas y se debe administrar dos veces por dia en su forma comiin y una vez. en su forma de liberacién pro- longada. ‘Cuatro estudios doble ciego controlados con- tra placebo han demostrado efectos beneficiosos a nivel cognitivo y conductual con baja inciden- cia de efectos adversos. La dosis eficaz demostrada en estos estudios es, de 16 a 24 mg. El tratamiento se comienza con 4 mg que se administran en dos tomas diarias, y se aumentan al mes a 16 mg/dfa y a Jos dos meses a 24 mg/dfa, siempre en dos tomas diarias. Los efectos adversos comunes de esta familia de drogas son los colinérgicos: nauseas, vémitos, diarrea, anorexia, pérdida de peso, calambres musculares, cefalea, alteraciones del sueiio, etc., que se pueden minimizar si se incrementa la dosis en forma lenta, Se debe tener precaucién con su ‘uso en pacientes con alteraciones cardiacas (por su efecto vagoténico puede producit bradicardia 0 anormalidades de la conduccién auriculoventri- cular), gastrointestinales (aumenta la secrecién 4cida gastrica) o respiratorias (en pacientes asmé- ticos). En caso de que el paciente tenga que some- terse a cirugfa puede potenciar la accién relajante muscular de drogas del tipo de la succinilcolina. Las drogas anticolinesterdsicas han demostra- do ser clinicamente eficaces en la EA tanto a nivel cognitive como conductual y funcional. Para su utilizaciGn se deberd hacer un correcto balance entre el perfil médico del paciente (p. ej., presencia de arritmias), la ctapa evolutiva de la BA (menor respuesta a mayor deteriora del paciente), ia tolerancia individual y Ia respuesta a la droga utilizada. De todo esto debera surgit la estrategia terapéutica adecuada. Memantina en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer La estimulacién persistente de los receptores del glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) a nivel del sistema nervioso central se considera uno de los mecanismos que contribuyen a los fenémenos neurodegenerativos que ocurren en a enfermedad de Alzheimer. La memantina, un aminoadamantamo, es un antagonista voltaje- Gependiente, no competitivo del receptor NMDA, de moderada afinidad, cuya accién consiste en bloquear los efectos de los niveles ténicamente elevados de glutamato y preservar la actividad fisiol6gica. Reisberg y cols. observaron, en 252 pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a seve- ra, un efecto beneficioso contra placebo en pard-CE metros neuropsicolégicos, utilizando la escala SIB (Severe Impairment Battery) y en las activi- dades de a vida diaria. Los eventos adversos con una incidencia mayor en el grupo de memantina con respecto al placebo fueron: mareos, cefaleas, estreitimiento y confusién. Con menor frecuencia (< 5% de los pacientes) se observaron hipertensién, somnolencia y alucina- ciones visuales, En pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a severa que ya estaban recibiendo tra- tamiento con donepecilo en dosis estables a los que se agregé memantina o placebo, también pudo observarse una mejoria cognitiva, menor tasa de declinacién en las actividades de la vida diatia y menor tasa de incidencia de sintomas conductua- les en el grupo en el que se agregé memantina. En una revisién sistemdtica realizada sobre los ensa- yos clinicos aleatorizados comparados contra pla- cebo en enfermedad de Alzheimer moderada a severa se observé que en dos de tres estudios de seis meses de duracién, la memantina mostré un eve efecto beneficioso a nivel cognitivo (p < 0,00001), en actividades de la vida diaria (p < 0,003) y a nivel conductual (p < 0,004), Del mismo modo se observa ese beneficio en la impre- si6n clinica de cambio (p < 0,000 La dosis de inicio de la memantina es de 5 me/dia y se aconseja realizar un aumento gra- dual de'5 mg/semana hasta Tlegar a la dosis efi- caz, que es de 20 mg/dfa repartido en dos tomas La memantina se elimina mayormente por via renal, por lo tanto debers tenerse precauci6n en pacientes con funcién renal comprometida, y est contraindicada en pacientes con insuficien- cia renal. Bibliografia Méndez MF, Clark DG, Shapira JS, Cummings JL.. Speech ‘and language in progressive nonfluent aphasia compared with carly Alzhimer's disease, Neurology 2003;61(8): 1108-13, Cohen NJ, Gichenbaun H. Memory, Amnesia, and the hip- pocampal system, MIT Press; 1994, Gauthier $. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer's Disease. London: Martin Dunitz. Publish: 1996. Katzman R. Dementias. Postgrad Med 1978; 64(2):119.25, Mangone CA, Allegri RF, Arizaga RL, Ollari JA. Demencia, Eniogue mutidisciplinario. 3° edicién, Buenos Aires: Ediciones Polemos: 2005, De Kosky $, Kaufer D, Léper 0. The dementias, In: Bradeley W, Daroff R, Femichel G, Jankovie J (eds). urology in clinical practice, 4° ed, Philadelphia: Butterworth Heineman; 2006. Snowden JS, Neary D, Mann D. Fronto-Temporal Lobar Degeneration. Churchill Livingstone Publish; 1996, Terry R, Katzman R, Bick K. Alzheimer Disease. New York Raven Press Publish: 1994, Whitehouse P, Dementia. Philadelphia: Davis Company: 1993.ENFERMEDAD DE PARKINSON Federico Micheli HISTORY Fue descrita por James Parkinson en Inglaterra en el aio 1817, cuando a los 62 afios escribid su monogratia “An Essay on the Shaking Palsy” (Un ensayo sobre la pardlisis agitante) donde describe con claridad los sintomas de la enfer- medad que hoy leva su epénimo. James Parkinson hace referencia en su ensayo a descripciones previas de temblor. Sin embar- g0, un antecedente que debe conocerse es la des- cripcion de Ia parilisis agitante en el Ayurveda, antiguo sistema médico de la India. En el Ayurveda, que data de 4.500 afios antes de Cristo, se hace referencia a la pardlisis agitante como Kampavata (Kampa = temblor, Vata = humor o dosha, responsable del movimiento y de las sensaciones). Brissaud revis6 los hallazgos patolégicos en pacientes con pardlisis agitante, y se interesd particularmente en el caso descrito por Blocg y Marinesco de hemiparkinsonismo secundario a un tuberculoma que destrufa completamente la sustancia negra contralateral, y comenté que no se conoce la fisiopatologia de esta estructura “tan oscura”, pero que podria involucrarla con Jos movimientos autométicos y voluntarios al plantear la hipstesis de que “una lesidn en el locus niger podria ser el sustrato anatémico de la enfermedad de Parkinson”. Williams Gowers, en su Manual of Diseases of the Nervous System, resumi6 su experiencia en 80 casos de enfermedad de Parkinson y encontré un leve predominio masculino. Por lo general se manifiesta después de los 40 afios, y la mitad de los casos durante la década de los 50 a 60. Su caso mas precoz, se presents a los 29 afios y el mas tardio a los 69. Hallé susceptibili- dad hereditaria en un 15%. Destacé que en dos tercios de los casos el temblor precedié a la debilidad, y que éste se debe a la “contraccién alternante de masculos antagonistas”. Gowers, a través del registro electromiogréfico del tem: blor, hallé una variacién de frecuencia que osci 16 entre 4,8 y 7 oscilaciones por segundo. Recién en 1919 Tetriakoff examiné el cerebro de nueve pacientes con enfermedad de Parkinson (EP), puso en evidencia una variedad de lesiones degenerativas y destacé la reduccién en el mimero de células pigmentadas en la sus- tancia negra, y relacioné estos cambios con los trastomos def tono muscular que padecfan los pacientes. También confirmé la observacién de Lewy, quien habia descrito previamente inclu- siones concéntricas en el citoplasma de las célu- las de la sustancia negra. El tratamiento de este cuadro en la Bra Moderna comenz6 con la observacién de Carlsson y cols. en 1957 sobre el efecto inhibi- torio de la reserpina sobre la actividad motora en conejos, la cual podfa ser revertida por la dopa- mina, El efecto de este hallazgo se potencié con la confirmacién de que la concentracién de dopamina se hallaba reducida en ciertos gan- glios basales en pacientes con EP. Como conse- cuencia ldgica de estos hallazgos, en 1961 Birkmayer y Hornykiewicz administraron por primera vez. L-dopa a pacientes parkinsonianos. Fue asf como una enfermedad “degenerativa” del sistema nervioso central tuvo su correlato anatomopatolégico y bioquimico, y lo que resul- taba mas incretble era que la terapia sustitutiva con el neurotransmisor en déficit parecia revertir totalmente Ja sintomatologia y producir la cura- cién de la enfermedad. Sin embargo, poco duré la euforia inicial ya que los problemas pricticos que planteaba la terapéutica con levodopa eran importantes dado que la intolerancia era frecuente, se requerian dosis muy altas y la duracién de su accién era breve. El agregado de inhibidores de la decarbo- xilasa periférica a la levodopa permitié reducir sus dosis y lograr mayor eficacia terapéutica al minimizar los efectos colaterales periféricos. Lamentablemente aun asi la enfermedad s6lo se pudo controlar durante periodos variables, tras los cuales aparecen las complicaciones pro- pias del tratamiento con levodopa. Estas son esencialmente las fluctuaciones motoras, disci- nesias y trastomos psiquidtricos. Se pensé que el advenimiento de los agonistas dopaminérgicos serfa un arma terapéutica para subsanar estos inconvenientes pero s6lo lo son en una modera~ da proporcién, y la EP sigue planteando proble~ mas que hasta el dia de hoy no tienen una res- puesta adecuada en la mayorfa de los casos.soles ANATOMIA PATOLOGICA _ Se observa una pérdida neuronal importante en la sustancia negra, especialmente en la pars compacta, lo cual hace suponer una vulnerabili- dad selectiva de sus células. No se sabe con cer- teza si hay pérdida selectiva de neuronas en el cuerpo esiriado o si ésta es la que corresponde al enyejecimiento normal. Lo que sf es seguro es que las neuronas espinosas medias que reciben inervacién dopaminérgica de las células nigrales pierden sus dendritas. Los sintomas de la EP aparecen cuando se pierde alrededor del 80% de las células dopaminérgicas del cuerpo estriado. Los cuerpos de Lewy son unas inclusiones intraneuronales hialinas cuya presencia es necesa- ria para efectuar el diagndstico de EP; lamenta- blemente no son del todo especificas debido a que se pueden encontrar en otras enfermedades como Ja ataxia, la telangiectasia, la demencia pugilisti- ca, la enfermedad de Hallervorden Spatz y ta panencefalitis esclerosante subaguda. Las regio- nes donde se encuentran estas inclusiones con mis frecuencia son: a sustancia negra, el locus coeruleus, el nticleo motor dorsal del yago y el micleo basal de Meynert, aunque también se observan en otras regiones, incluida la corteza cerebral. Los cuerpos pailidos son otras inclusio- nes que se encuentran dentro de los cuerpos neu- ronales en la EP. Desplazan la neuromelanina y por lo general se encuentran cerca de un cuerpo de ‘Lewy. Tal vez. los cuerpos palidos podrian ser pre- cursores de los cuerpos de Lewy. Existen ademas otras inclusiones dentro de las neuronas en la EP. ANATOMIA FUNCIONAL El circuito motor es el mas importante en cuan- to a su relacién con la fisiopatologia de la EP de todos los que pasan por los ganglios basales. Esta via motora incluye las reas motoras precentrales (éreas 4 y 6 y area motora suplementaria) y las ‘reas sensitivas poscentrales (3a-b,2,1) que’ pro- yectan al putamen en una forma organizada somatotdpicamente. Las eferencias putaminales se ponen en contacto con el globo palido interno (GPi) y la pars reticulata de la sustancia negra (SNr) a través de dos proyecciones que nacen de poblaciones putaminales diferentes. Se conocen dos vias: la directa y 1a indirecta. La primera es monosinéptica; emplea dcido gamma aminobutf- rico (GABA), sustancia P y dinorfina, y una recta, que es GABA/encefalingrgica y proyecta al pilido extemo (GPE). El GPL proyecta fibras inhibitorias gabaérgicas al area sensitivo-motora del nticleo subtalamico (NST) y también al GPi. EL NST ejerce una accién excitatoria sobre el GPE y la SNr que luego proyectan al mticleo ventrolateral del tilamo (VL) en su camino hacia las areas premotoras corticales. La eferencia del GPi a través del ansa lenticu- laris y de SNr al télamo es gabaérgica y, por ende, inhibitoria. Los ganglios basales también tienen proyecciones hacia el tronco del encéfalo. EI GPi también proyecta a la regién no colinér- gica del nticleo pedinculo pontino y ia SNr envia sus eferencias al coliculo superior del teg- mento mesopontino (figs. 8-1 y 8-2). La ereencia de que la EP comienza en el com- promiso de la sustancia negra ha sido revisada cn los uiltimos afios y se ha encontrado que pro- bablemente el proceso patolégico se origine en la regién inferior del tronco del encéfalo en el nticleo dorsal del vago y la formacién reticular, asf como el compromiso del bulbo olfatorio y el nticleo olfatorio anterior. Se denominan enfer- medad de cuerpos de Lewy difusos con compro- miso neocortical, El momento del compromiso autonémico es materia de controversia. ETIOLOGIA La etiologia de la EP es desconocida; sin embargo, numerosos factores han sido considera- dos como posibles causas. Los més ampliamente estudiados en 1a actualidad son los t6xicos ambientales que pueden lesionar 1a sustancia negra y los factores genéticos. Uno de los mas importantes hallazgos ha sido el descubrimiento de que la patogénesis de la enfermedad podria estar relacionada con el ctimulo intraneuronal de la protefna c.-sinucleina por la incapacidad de las neuronas afectadas para degradarla y procesarla. Esto no es extrafio a otros trastomos neurodege- nerativos como la enfermedad de Alzheimer (EA) asociados a inclusiones proteicas insolu- bles. En este caso se supone que Ia EA se produ- ce por la acumulacién de B amiloide. Hace poco tiempo se han aislado los genes 421-23 en una familia con EP autosémica dominante y 6q25.2-27 en la forma recesiva. Hoy se conocen una serie de mutaciones genéti- cas asociadas a la EP que en su conjunto s6lo representan una minoria de los casos pero per- mitirén el mayor conocimiento sobre la enfer- medad y eventualmente su tratamiento y preven- cién (cuadro 8-1). autosémica recesiva, es de inicio precoz y tiene repuesta a la levodopa, No se ha establecido su relevancia en la EP esporddica.OY a NSO Area premotora en ‘Médula espinal ‘Gpi/SNr > ER < ‘Troneo encefalico Las conexiones inhibitorias se ilustran con flechas negras y las excitatorias en flechas blancas. Fig. 8-1. Esquema de la anatom{a funcional normal de los ganglios basales. PINKI: juvenil y transmitido en forma auto- sémica recesiva aunque también se han descrito en heterocigotas. LRRK2: esta mutaci6n ha sido encontrada ini cialmente en vascos y la protefna sintetizada denominada dardarina que proviene del vasco (dardara), que significa temblar, Produce un cuadro autosmico dominante que se instala tar- diamente y con buena respuesta a la levodopa. Un defecto sistémico del complejo I de la cade- na mitocondrial ha sido documentado en diversos tejidos, incluidos las plaquetas, el miisculo, la sustancia negra, el estriado y los linfocitos. La inhibicion de la funcién def complejo I con 1- metil -4 fenil -1,2,3,6- terahidropiridina (MTPT) © rotenona produce una destruccién selectiva de Ja sustancia negra y cuadros parkinsonianos en modelos animales. Bl efecto t6xico de la MPTP se reconocié inicialmente en adictos que se lo inyectaron y desarrollaron cuadros parkinsoni: nos. Este efecto se bloquea con el uso de inhibi- dores de la monoaminooxidasa B (MAO-B). Este es un ejemplo de lo que podria provocar una toxina ambiental y de aqut surgié la necesi- dad de investigar ef efecto que pudiera tener el bloqueo de esta enzima con IMAO-B en la pro- gresion de la enfermedad. Es de lamentar que los hallazgos no fueron concluyentes. Los radicales libres reaccionan rapidamente con las membranas lipfdicas y causan peroxidacién, lesién de la membrana y muerte celular, Otras causas impli- cadas en la etiologfa de la EP incluyen las inmu- nol6gicas, las infecciosas y, en especial, Ja muer- te celular programada (apoptosis). Como factores ambientales se ha implicado a ciertos pesticidas, agua de pozo en zonas rurales, exposicién a metales, incluido el manganeso, traumatismos de crineo y obesidad.Médula espinal Area premotora OWN Las conexiones inhibitorias se ilustran con flechas negras y las excitatorias en flechas blancas. Fig. 8.2. Esquema funcional de los ganglios de la base en la enfermedad de Parkinson. Como factores que protegen o reducen el riesgo de padecer EP se mencionan el ejercicio en las mujeres y el consumo de café, alcohol y cigartillos PREVALENCIA Es el trastomo del movimiento més frecuente después del temblor esencial. Es mas comin en mayores de 50 afios y se observa en el 1% de la poblacién, Existe una predominancia masculina de 1,5: Los sintomas iniciales de EP suelen ser ines- pecfficos y resultan poco dtiles para orientar al médico hacia el diagndstico correcto. Entre éstos, merecen destacarse el cansancio excesivo, la astenia, el estrefiimiento, 1a hiposmia, la depresién y dolores musculares generalizados 0 localizados, a veces muy graves y resistentes a los tratamientos analgésicos habituales. Con posterioridad aparecen los sintomas motores de la BP que ayudan a orientar el diagnéstico. Los signos mas caracteristicos, denomina- dos signos cardinales, son la rigidez, el tem- bior, la bradicinesia y los trastornos de los refle- jos posturales, Rigidez Al extender o flexionar cualquier segmento corporal se pone en evidencia una resistencia a esta movilizacién pasiva que se denomina rigi167 Cuadro 8-1. Distintas formas de transmisién de la EP Modo de herencia Locus Gen OMIM # ‘Formas genéticas con ‘acrénimo PARK PARKI Dominante 4q Alfa-sinucleina 168601 PARK2 Recesivo 6q Parkin 600116 PARK3 Dominante 2p 7 602404 PARKS Dominante 4p Ubicuitina C- 191342 - terminal hidrotasa | PARK6 Recesivo Ip PINK-1 605909 PARK7 Recesivo Ip DI 606324 PARKS: Dominante 12p-q DardarinLRRK2 «607060 (leucina rica en 609007 repeticiones de cinasa 2) PARK10 7 Ip 2 606852 PARKII 7 2q 2 607688 Formas genéticas sin acrénimo PARK - Dominante 5q Sinfilina-1 603779 = dominante 2q ‘Nurrl (NR4A2) 601828 = Dominante 2p OmisftrA? 606441 dez. En el caso de la EP la resistencia puede manifestarse como breves oposiciones seguidas de episodios de breve relajamiento con pérdida de la resistencia, que son sucedidos por nuevas oposiciones, lo cual se denomina fendmeno de la rueda dentada, o bien una resistencia mas constante denominada en caflo de plomo. El aumento del tono que se observa en las lesiones piramidales es diferente desde el punto de vista semiolégico debido a que la resistencia inicial a la movilizacién pasiva cede bruscamente en algdn punto de la movilizacién y da lugar al denominado fenémeno de la navaja. Temblor Ei temblor es uno de Jos signos mds caracte- risticos y distintivos de la EP. Se desarrolla en forma progresiva y asimétrica, y compromete en el inicio uno de los cuatro miembros u otros seg- mentos corporales, como la mandibula, la len- gua, la cabeza o el ment6n, para luego extender- se de manera progresiva aunque conservando siempre la asimetrfa, Desde el punto de vista semiolégico se pueden observar tres tipos de temblor: de reposo, postural y de accién. Temblor de reposo: es el temblor caracteristi- co de la EP, tiene una frecuencia de 4-6 Hz y se asocia con una contraccién alternante de pares de misculos antagonistas. Se debe solicitar al paciente que deje en reposo el segmento corpo- ral que se desea examinar y que se relaje por completo. El temblor de los miembros superio- res también suele ponerse en evidencia durante Ia marcha, mientras que la tensi6n emocional lo aumenta o precipita y la tranquilidad lo dismi- nuye, Este tipo de temblor desaparece al adoptar una postura 0 ejecutar un movimiento. Temblor postural: es menos constante que el temblor de reposo y en este caso se pone de manifiesto en el temblor de manos cuando el paciente adopta una postura como la de extender los miembros superiores. Temblor de accién o intencional: es evidente cuando el paciente ejecuta una accién como la de servir una taza de café o tocarse 1a punta de la nariz, El temblor postural y ef de accién tienen una respuesta poco predecible a los farmacos anti- parkinsonianos. Bradicinesia E] término acinesia es usado de diversas for- mas segiin los distintos autores para denominar una serie de trastornos motores como la dificul- tad para iniciar movimientos voluntarios, difi- cultad para efectuar actos motores simultineos y repetidos e, incluso, para denominar la lentitud en los movimientos (bradicinesia), Se puedeentender también como la pobreza de movi- mientos voluntarios debido a una falla en ta ini- ciacién de éstos. La bradicinesia es el signo mas significativo de la EP y se manifiesta clinica- mente por pérdida de la expresin facial o hipo- mimia, pérdida del balanceo de las extremidades al caminar o la imposibilidad de incorporarse de una silla en un solo intemto, por lo que debe des- doblar la accién en por lo menos dos componen- tes del acto motor. Los episodios de “congelamientos” bruscos durante la marcha al intentar girar o al iniciar la marcha son fenémenos relacionados con la aci- nesia. La brusca desaparicién de la acinesia ante la influencia de estimulos de diverso tipo se denomina cinesia paradéjica, En la EP los movimientos se ejecutan en forma lenta a pesar de la correcta estrategia motora porque tanto el tiempo de reacciGn como el de ejecucién se hallan enlentecidos. Se ha podido demostrar que la descarga electro- miogréfica inicial que registra la activacion del masculo implicado en un determinado movi- miento no tiene la suficiente magnitud para desarrollarlo, a pesar de la correcta seleccién de los mésculos y Ia relajacién de los respectivos antagonistas. Alteracion de los reflejos posturales Es uno de los problemas mis serios e incapa- citantes de la EP y la causa de caidas y pérdida de Ia autonomia. Se examina empujando hacia atrés al paciente mientras éste permanece de pie, con los brazos junto al cuerpo y los pies juntos. La respuesta normal es una pequefia oscilacion que es rpidamente corregida. Los pacientes con EP y grave alteraci6n de los reflejos posturales pueden caer en bloque hacia atras ante el mini- mo empujén. La respuesta de este trastorno a la terapéutica farmacolégica es nula Otros trastornos motores Otros trastornos motores en la EP han sido interpretados como secundarios a la combina- ci6n de los anteriormente desarrollados y se des- criben en ef cuadro 8-2. Los trastornos en los movimientos oculares por lo general son mani- festaciones subclinicas aunque en ocasiones son relevantes y pueden plantear el diagnéstico dife- rencial con otros parkinsonismos, como la paré- lisis supranuclear progresiva (PSP). Una de las principales dificultades en el diag- néstico de la EP radica en el hecho de que su presentacién clinica es heterogénea y las mani- festaciones son muy variadas al momento del io, a tal punto que muchos autores han cues- tionado que se trate de una sola enfermedad, El diagnostico es eminentemente clinico debi- do a que no hay estudios complementarios marcadores biol6gicos que lo puedan suplir, salvo la tomograffa por emisién de positrones que s6lo se utiliza en protocolos de investigacién pero no en la practica clinica. La EP comienza en general en forma tan gradual que los pacien- tes tienen dificultad en precisar cual ha sido el momento exacto en que se presenté. Se ha cal- culado que en el momento de la aparicién de los primeros sfntomas la enfermedad tiene unos 10 a 15 aiios de evolucién, Los signos tipicos de la EP: temblor de repo- 50, rigidez, bradicinesia y alteracién de los reflejos posturales pueden observarse en dis- tintos grados de severidad y combinacion en una serie de enfermedades que genéricamen- te han sido denominadas parkinsonismos. La mayor dificultad consiste en diferenciar con precocidad los parkinsonismos de la EP, dado que el pronéstico y el tratamiento pueden ser muy diferentes. Los estudios anatomopatoldgicos han demos- trado que la EP constituye aproximadamente el 60-75% de los casos de sindromes parkinsonia- nos. Se estima que la certeza del diagndstico es de alrededor del 80%. En fos estudios realizados, la mayorfa de los errores diagnésticos son causa- dos por las atrofias multisistémicas (AMS), paré- lisis supranuclear progresiva (PSP), trastornos vasculoencefilicos y enfermedad de Alzheimer. Los criterios diagndsticos aceptados se detallan en el cuadro 8-3, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS — La investigacién en un paciente con presunta EP noes extensa. Se investigaré la historia farma- colégica para descartar la ingesta de psicoffirma- cos, en especial de aquellos con propiedades blo- queantes dopaminérgicas, se determinaré la ten- sin arterial, de pie y acostado, y se realizard un examen neurolégico general para descartar un compromiso piramidal o cerebeloso. La tomogra- fia computarizada (TC) y la resonancia magnéti- ca (RM) son normales en la EP pero pueden serCuadro 8-2. Siniomas y signos motores no rela- cionados con el tratamiento en la EP Cuadro 8-3. Criterios clinicos del Banco de Cerebros de la Sociedad de EP del Reino Unido Signos cardinales Temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y trastorno de los reflejos posturales Signos menores Hipomimia con disminucién del parpadeo, hipofonfa, disartria, sialorrea, postura en flexién, marcha a pequetios pasos, pérdida del balanceo de las extremi- dades superiores al caminar, cifosis, escoliosis, episo- dios de congelamiento, dubitacién de inicio y final de la marcha, cinesia y acinesia paradéjicas, temblor postural y de accién Trastornos oculomotores Trastornos en la convergencia y en la mirada vertical, en especial hacia arriba, movimientos sacddicos hipométricos, inhibicién del elevador del pérpado (apraxia de la apertura palpebral) patolégicas en algunos parkinsonismos con atro- fia cortical de tronco o cerebelo. La tomografia por emisi6n de positrones con fluorodopa es un excelente marcador de la gravedad de la EP, pero su USO es experimental. En un paciente joven deben realizarse estudios para descartar enfer- medad de Wilson. TRATAMIENTO DE INICIO SDE LAER El tratamiento farmacolégico de 1a EP puede ser dividido en el tratamiento inicial y el trata~ miento de las complicaciones que estos pacien- tes experimentan en el largo plazo, las cuales consisten en fluctuaciones en el rendimiento, trastornos psiquidtricos y discinesias. La decisi6n de comenzar el tratamiento farma- colégico en un paciente parkinsoniano se debe tomar en forma personalizada ya que no existen recetas que se adapten a todos los pacientes. El concepto que debe regir la decisidn es el de tratar de diferir en lo posible el comienzo del trata- miento pero no negarlo cuando éste demuestre ser necesario. Cabe destacar que esta necesidad es muy variable y una misma severidad de enferme- dad puede ser aceptable para algunos y no para otros por motivos laborales, sociales o personales. Existe cierta controversia sobre cual es el far- maco de eleccién para el comienzo de la terapia pues, aunque la levodopa es decididamente el Paso 1. Diagnéstico de sindrome parkinsoniano Bradicinesia (lentitud en lain in de Tos, movimientos voluntarios con progresiva reduceién en la velocidad y amplitud de las acciones repetitivas) Por lo menos uno de los siguientes: Rigidez muscular ‘Temblor de reposo de 4-6 Hz, Inestabilidad postural no causada por compromiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivo Paso 2. Criterios de exclusion Antecedente de accidentes cerebrovasculares repeti- dos o progresién escalonada de los signos parkin- sonia-nos Aniecedentes repetidos de traumatismos de erineo Antecedente de encefalitis Crisis oculégiras Tratamiento neuroléptico al inicio de los sfntomas ‘Mas de un pariente afectado RemisiGn sostenida ‘Sintomas unilaterales después de tres afios de evolucién Parélisis supranuclear de la mirada Signos cerebelosos ‘Compromiso autonémico precoz Demencia precoz con trastornos mnésicos, lenguaje y praxias Signo de Babinski Presencia de tumor cerebral 0 hidrocefalia comuni- cante en la TC Falta de respuesta a dosis adecuadas de levodopa (si se exeluye malabsorcién) Exposicién a MPTP. Paso 3. Criterios que apoyan el diagnéstico de EP (Se requieren tres o més para un diagndstico definiti- vo de EP) Comienzo unilateral ‘Temblor de reposo Cuadro progresivo Asimetria persistente que compromete més el lado por donde comenz6 Respuesta excelente (70-100%) a la levodopa Corea severa inducida por levodopa Respuesta a la levodopa durante mas de cinco aflos Curso elfnico de 10 afios o mas mis potente, se especula que podria ser uma de las causas de las complicaciones en el largo plazo y por esta raz6n algunos investigadores proponen el comienzo con agonistas dopaminé gicos,Se especula, pero no es aceptado por todos, que algunos farmacos como los agonistas dopa- minérgicos pramipexol y ropinirol, asf como los IMAO, selegilina y rasagilina, podrian tener efectos modificadores de la evolucién de la enfermedad y podrian actuar como neuroprotec- tores, En los tiltimos afios se ha demostrado que la levodopa no es txica y que hasta puede tener efectos neuroprotectores. Es probable que algu- nos de los efectos indeseables que se asocian con este farmaco estén generados por su vida media plasmatica corta que produce una estimu- lacién dopaminérgica pulsatil que dista de ser fisiolégica En el cuadro 8-4 se enumeran los faérmacos empleados con mas frecuencia en la EP y en el cuadro 8-5, la afinidad por los distintos recepto- res dopaminérgicos de los diferentes agonistas dopaminérgicos. Los farmacos que han sido sugeridos para el inicio del tratamiento se resu- men en el cuadro 8-6 aunque algunos, como los anticolinérgicos, han dejado de usarse en Ia EP. Fluctuaciones motoras Los pacientes con EP responden en forma sostenida y consistente a la levodopaterapia durante los primeros afios de tratamiento, por lo que esta etapa se conoce como luna de miel de la L-dopa. Tras este petiodo, que por lo general se extiende entre dos y cinco afos, una gran proporcién de pacientes experimenta fluctuaciones en el rendimiento motor que se acenttian con el paso del tiempo. La respuesta al tratamiento se manifiesta entonces por un marcado beneficio en un deter- minado momento, después del cual éste se des- vanece y da lugar al cuadro parkinsoniano en toda su dimensién. Los periodos de movilidad normal se denominan “periodos On”, mientras que los de inmovilidad reciben el nombre de “periodos Off", en alusién a los términos sajones utilizados para denominar el encendido y apaga- do de la perilla de la luz, En su gran mayoria, estos perfodos son previsibles y se relacionan con los niveles de levodopa en plasma; sin embargo, pueden aparecer ademas perfodos semejantes aunque por lo general de instalacién mucho mas brusca, que se presentan en forma impredecibie y constituyen el denominado “fenémeno On-Off” que no debe ser confundido con los anteriores, de los cuales se diferencia nica y fisiopatolégicamente. Con posterioridad se asocian una serie de movimientos anormales de naturaleza no parkinsoniana, algunos de los cuales se presentan de modo tipico en los perfo- Gos “On” y otros en los “Off ”, denominados discinesias y distonias, Con el transcurso del tiempo es probable que estas fluctuaciones comprometan total o parcial- mente la vida social y/o laboral del paciente y representen una verdadera tragedia para él y para su familia. Estos efectos colaterales se pre- sentan con més precocidad en los pacientes que desarrollan la enfermedad en la juventud, Por otra parte existen también fluctuaciones en la movilidad independientes de la medicacién que hasta pueden observarse en pacientes no tra- tados y, ademds, una serie de fluctuaciones no motoras que pueden resultar tanto o més incapa- citantes que éstas. En este capitulo se describiran los distintos tipos de oscilaciones motoras, asi como su tratamiento. Fluctuaciones motoras independientes de la medicacién A pesar de que es cada vez més dificil para los neurdlogos tener contacto con pacientes parkin- sonianos virgenes de tratamiento (Parkinson de novo), en ocasiones se pueden observar los siguientes fenémenos: # Acinesia brusca o congelamiento (freezing). © Cinesia paradgjica, © Mejoria durante el suefio y al despertar (bene- ficio por suefio), * Efecto de las emocion: + Fatiga y neurastenia, © Distonia. Acinesia Se manifiesta por el brusco bloqueo de una actividad motora con conservacién de otras acti- vidades, Una de las mas caracteristicas es Ia interrupcién de la actividad motora necesaria para iniciar la marcha, que se traduce en una sucesién de intentos frustrados para despegar los pies del piso y dar asi el primer paso, Este tipo de marcha se denomina marcha magnética, es tipica de la EP avanzada pero cuando es muy grave y se presenta precozmente debe hacer pen- sar en otros diagndsticos diferenciales, incluidos parkinsonismos e hidrocefalia normotensiva 0 sindrome de Hakim-Adams (fig, 8-3). Elestimulo visual puede desempefiar un papel importante tanto para desencadenar la acinesia como para desbloquear al enfermo; es asf comoal pasar por el marco de una puerta 0 un pasillo estrecho en un cine 9 teatro pueden exacerbarse estos fenédmenos mientras que un piso con rayas perpendiculares a la senda que se transita mejo- ra notablemente la marcha. De la misma forma, los estimulos visuales 0 auditivos pueden ser de utilidad para vencer algtin obstéculo. Cinesia paraddj Al contrario de lo que ocurre en los episodios de acinesia, un estimulo externo puede, en oc siones, ser tan intenso como para provocar una impensada mejoria del euadro motor y dar lugar a lo que se ha denominado cinesia paraddjica. Nada mejor que el anilisis de estos casos para demostrar que los mecanismos reflejos para el movimiento, la marcha y el equilibrio estin intactos en la EP y que la falla radica en el con- trol facilitatorio de éstos, y que sdlo es posible sobreponerse después de un estimulo intenso. Beneficio por suerio Se reconace que priicticamente todos los sin- tomas parkinsonianos desaparecen durante el suefio, aunque sabemos ahora que puede per- sistir un minimo temblor, Se piensa ue en el caso de la EP el suefio obra de dos maneras diferentes: por un lado, es probable que duran- te la fisiologia motora haga un “bypass” de los ganglios basales y por otra parte se supone que el descanso posiblemente influya en el cimulo y el depésito dopaminérgico en los ganglios de ia base. Los pacientes con EP, como los que tienen atrofias multisistémicas, presentan trastornos en el suefio REM que son caracteristicos. Estos incluyen pesadillas y sueiios vividos, y mo mientos en ocasiones violentos que pueden las- timar a su pareja hacerlos caer de la cama. En general la respuesta de estos sintomas al clona- zepam es favorable. Emociones Es tal vez el factor més importante para deter- minar la estabilidad de la respuesta motora, El icio de la sintomatologia est a veces asociado temporalmente en forma (an estrecha con un dis- turbio emocional que puede Hevar a interpreta- ciones erréneas en cuanto a la naturaleza psic6- gena de la afecci6n. Interrogados al respecto, pricticamente todos los parkinsonianos coinci- Cuadro 8-4, Farmacos empleados para el tratamiento de la EP Levodopa Inhibidores periférieos de la descarboxilasa Carbidopa Benserazida Inhibidor de ta MAO-B Selegilina Inhibidores de la COMT Toleapone y entacapone Agonistas dopaminérgicos Bromocriptina Pramipexol Ropinirol Lisurida Cabergotina Apomorfina Piribedilo Anticolinérgicos No se usan actualmente Inhibidor de recaptacién de dopamina y antago- nista del glutamato Amantadina dirfan en afirmar que sus sintomas se agravan precipitan en situaciones de estrés, Fatiga y neurastenia 's también tipico del parkinsoniano el can- sancio excesivo ante la repeticién de un acto motor, Esto puede ponerse en evidencia con facilidad si se le solicita que repita el golpeteo con la punta del pie mientras manticne el taln en el suelo, o que estando parado o sentado taconee repetidamente, El fendmeno inverso serfa el beneficio logrado por el descanso (p. ej el suefio), dependiendo ambos de una deplecisn 0 reposiciGn de dopamina en el cuerpo estriado. De esto se desprende que si bien el ejercicio, como se vera mas adelante, es titil en el pacien- te parkinsoniano, el exceso puede ser perjudi- cial. Del mismo modo la levodopa mejora de manera notable el cuadro.Cuadro 8-5. Afinidad por los receptores de los agonistas dopaminérgicos utilizados en enfermedad de Parkinson Potencia relativa en los receptores de dopamina Férmaco DI D2 D3 Vida media (h) —Derivado dei cornezuelo de centeno Bromocriptina Or aa + 3 si Pramipexol 0 H +H 12 NO. Ropinirol 0 + + 4 NO. Cabergolina 0 a + 65. sf Distonia Se denomina distonfa al cuadro caracterizado por la contraccién sostenida de grupos muscula- res antagonistas que se traduce en posturas fijas anormales y movimientos lentos y extrafios. Los fenémenos dist6nicos son frecuentes en la EP, en especial en las formas juveniles, y pueden ser el modo de presentacién en algunas ocasio- nes, mientras que en otras pueden preceder a veces en afios el desarrollo del cuadro parkinso- Cuadro 8-6. Tratamiento para el paciente con EP EDe inicio IMAO-B: rasagilina y selegilina Agonistas dopaminérgicas: pramipexol, ropinirol Amantadina 1-0 Tratamiento de las fluctuaciones Deterioto de fin de dosis, 1) Aumentar el niimero de tomas de levodopa/car~ bidopa, p. ej., 100/25 mg de 3 a 4 tomas diarias 2) Cambiar por levodopa de liberacién prolongada 3) Agregar un agonista dopaminérgico 4) Agregar un inhibidor de la COMT 5) Agregar un IMAO-B Distonfa “Of” (nocturna) }) Agregar levodopa/carbidopa en comprimidos de iberacién sostenida al acostarse 2) Agregar un agonista dopaminérgico al acostarse Discinesia det pico de la dosis 1) Dosis menores de levodopa administradas con una frecuencia mayor 2) Agrega un agonista dopaminérgico y reducir Ia dosis de dopamina 3) Agregar amantadina niano, Las distonfas podélicas, que son con seguridad menos frecuentes, han recibido en los ailtimos afios una atencién creciente, de la misma forma que el blefaroespasmo y los dis- tintos tipos de distonfa cervical. En ocasiones se manifiestan como inclinaciones anterior 0 late- ral del tronco (ig. 8-4). Los anticolinérgicos, tiles en diversos tipos de distonia, también sue- Jen ser titiles en estos casos, lo cual sugiere la posibilidad de que ella esté generada por una hiperactividad colinérgica en el estriado. Lamentablemente sus efectos colaterales en general hacen su uso desaconsejable en la EP. Cuando la distonfa es una de las primeras mat festaciones de la enfermedad suele ser de ut Gad el empleo de la L-dopa, pero es de destacar que ésta no es eficaz en los casos en los cuales a distonfa precede durante affos la aparicién de los tipicos signos parkinsonianos. Cuando la distonfa es focal, o en ocasiones segmentaria, se puede obtener un alivio sintomatico con infiltra- jones de toxina botulinica en les misculos comprometidos Fluctuaciones que dependen de la medicacion Pese a que como se ha descrito antes, las variaciones en el estado motor de los pacientes parkinsonianos virgenes de tratamiento han sido teconocidas desde hace mucho tiempo, también es cierto que las fluctuaciones motoras son mucho més frecuentes y graves en aquellos casos que reciben tratamiento antiparkinsonia- no, y en especial levodopa. Se calcula que el riesgo de presentar este tipo de complicaciones es de alrededor det 10% por afio de tratamiento con levodopa, de manera tal que tras cinco aijos de tratamicnto, alrededor del 50% de los casos sufre estas manifestacioues. Asimismo, con eltranscurso del tiempo, los periodos de inmovili dad suelen prolongarse a expensas de los perio- dos de bienestar, que son cada vez mis cortos, Estas oscilaciones obedecen a factores farma- cocinéticos periféricos y centrales. Entre los periféricos, los trastomnos en la evacuaci6n g: trica provecan un menor aporte de levodopa al intestino delgado, lo que reduce su absorci6n, y las dietas ricas en proteinas interfieren en el transporte de Ia levodopa a través del tubo dig tivo y la barrera hematoenceflica. Mientras que los factores farmacocinéticos centrales incluyen Ia administracin pulsétil de levodopa, que de alguna manera resulta poco fisioldgica, y el tras- toro en la capacidad de almacenamiento debido a la creciente pérdida de las terminales presinap- ticas. La capacidad de compensacién que tiene el sistema nigroestriado es muy grande y se cal- cula que los cambios farmacocinéticos centrales recién se hacen evidentes cuando la destruccién, de la poblacién neuronal llega al 95%, por lo general después de unos dos a cinco afios de ini- ciuda la enfermedad. Los efectos de la levodopa pueden ser anali- zados de acuerdo con la respuesta motora en términos de una respuesta de duracién media y una respuesta de duracién prolongada (fig. 85). La primera se pone en evidencia en los prime- 10s afios de tratamiento, comienza unos 20 a 30 minutos después de la administracién de la medicacién oral y se mantiene a fo largo de unas tres a cuatro horas tras las cuales la sintomatolo- gia vuelve a insinuarse. La respuesta de dura- cin prolongada es aquella que sélo se pierde después de unos 7 a 10 dfas de suspendida la medicacién y sobre cuyo efecto se hace eviden- te la respuesta de duracién media. Es importante que el lector retenga estas parti- cularidades de Ia levodopa para poder entender las diversas oscilaciones motoras que se analiza- rén a continuacion. © Deterioro de fin de dosis. © Perfodos “Off” resistente * Deterioro de fin de dosis complicado, * Deterioro de comienzo de dosis. # Acinesia o congelamiento. + Fenémeno “On-Off”. « Retraso en el “On' © Menor respuesta vespertina *Ca © Distonias en “Of”. © Distonia matinal © Mioclonias. EA) OP nne Fig. 8-3, Aumento del tamafio ventricular sin atrofia cortical tipica de la hidrocelalia normo- tensiva. Deterioro de fin de dosis Se caracteriza por una pérdida bien definida y predecible del efecto de la levodopa después de unas dos a cuatro horas de administrada la medi- cacidn (fig. 8-6A, B y C). Este tipo de fluctuacién puede ser corregido manteniendo constantes los niveles de estimulacién dopaminérgica, fraccio- nando atin més las tomas de levodopa, conservan- do la misma dosis diaria total, reemplazando algunas tomas por formulas de liberacién prolon- gada o agregando agonistas dopaminérgicos, en especial aquellos de vidas medias prolongadas 0 con el uso de inhibidores de la catecol-oxi- metiltrmasferasa (COMT), como el entacapone 0 tolcapone. La ripida absorcién subcutdnea de la apomorfina puede ser itil para rescatar al pacien- te répidamente del estado de “Off”. Periodos “Off” resistentes Con el paso del tiempo y el tiempo de trata- miento, los pacientes comienzan a experimentar estados de motilidad reducida que en apatienci no dependen del fraccionamiento de las tomas de medicacién. Resulta evidente que algunas de74 __NEUROLOGIA las tomas no producen el beneficio esperado (fig. 8-7). Deterioro de fin de dosis complicado La correlacin que tan estrechamente puede establecerse entre Ia ingesta de la medicaci6n, asf como sus niveles plasmiiticos y el beneficio sintomético, comienza a desdibujarse con el paso del tiempo y el médico encuentra cada vez més dificil corielacionar estas variables. Es necesario entonces hacer extensas evaluaciones horarias de varios dias de duracién para poder sacar conclusiones validas, Deterioro de comienzo de dosis En algunos pacientes es evidente que la pri mera manifestacién que experimentan al tomar tuna dosis de levodopa es el empeoramiento de sus sintomas, por lo general un temblor cuyo agravamiento dura unos 20 minutos tras los cua- les comienza el efecto terapéutico de la medic: cin. El empeoramiento no suele ser de gran magnitud por Jo que no requiere tratamiento. Acinesia 0 congelamiento Se han mencionado anteriormente algunos tipos de acinesia dependientes de la enferme- Fig. 8-4. Inclinacién exagerada del tronco tipica de la enfermedad de Parkinson. dad. Se considerarin aquf las formas depen- dientes del estado de estimulacién dopaminér- gica del estriado. Este sintoma puede presentar- se tanto en el estado de “On” como en el estado de “Off”. Fenomeno “On-Off” Se caracteriza por el brusco cambio en el esta~ do de movilidad independientemente de los niveles plasmadticos de levodopa y se supone que se halla asociado con el brusco cambio de sensi- bilidad de los receptores dopaminérgicos. Retraso en el “On” Algunos pacientes con fluctuaciones tienen una tendencia a tardar mds tiempo en llegar a la situacién de “On” con la primera dosis de la mafiana que lo que tardan los pacientes que no fluctiian. Este efecto no es infrecuente y requie~ re una dosis algo mayor para lograr el “On” o el empleo de levodopa dispersable que produce un pico plasmético mas agudo. Menor respuesta vespertina La gran mayoria de los parkinsonianos con fluctuaciones tiene un mejor rendimiento motor por la maiiana en comparacién con la tarde.g. 8-5. En este ON esquema se observa la estabilidad del bene- ficio. motor producido por la medicacion anti- parkinsoniana a pesar del fraccionamiento de las tomas (ilechas) en los estadios iniciales de la enfermedad de Parkinson. OFF A ‘aidas Al igual que en el envejecimiento normal, en la EP los reflejos posturales o de endereza- miento estén alterados. Esto produce una falta de adaptaciGn de los miembros inferiores cuan- do se mueve la parte superior del cuerpo. Contrariamente a lo que sucede con sintomas de la enfermedad, el trastorno de los reflejos posturales no responde en absoluto a la terapia sustitutiva con levodopa o agonistas dopami- nérgicos. Discinesias de pico de dosis Hasta el 80% de los parkinsonianos presenta discinesias después de los primeros altos de tra- tamiento con L-dopa, y en estos casos las disci- nesias de pico de dosis son las mds frecuentes (fig. 8-8). E] factor de riesgo mas importante en el desarrollo de esta complicacién es probable- mente la severidad de la enfermedad. Cuando el efecto de Ia levodopa es maximo y Jos sintomas parkinsonianos précticamente han desaparecido, se presentan movimientos anor- males por lo general de naturaleza coreica y, con menos frecuencia, disténica (en el 10-15% de Jos casos) que comprometen la cara, el cuello, los miembros y el tronco. Dado que la aparicién de los movimientos anormales se relaciona con niveles plasmaticos altos de levodopa, la tera- péutica estard dirigida a lograr niveles lo sufi- cientemente altos de 1a droga como para obtener una buena respuesta antiparkinsoniana, pero no tanto como para desencadenar la discinesia. La amantadina y la cirugfa funcional con blan- 175} een A co en el télamo y el subtélamo suelen ser muy Uitiles para disminuir las discinecias. A Discinesias bifasicas Los movimientos anormales se presentan en un momento critico de estimulacién dopaminér- gica, ya sea cuando los niveles plasmaticos de levodopa estin ascendiendo o descendiendo, y se expresan clinicamente en el momento en él cual la levodopa comienza a actuar 0 cuando su efecto esti desapareciendo, lo que da lugar a lo que ha sido denominado el sindrome de D-I-D, siglas sajonas para identificar la secuencia de discinesia-mejoria-discinesia que en cada ciclo presentan estos pacientes (fig. 8-9). Son mucho menos frecuentes que las discinesias de pico de dosis y afectan a un 5-10% de todos los pacien- tes que reciben levodopa. De modo tipico los movimientos anormales comprometen los miembros inferiores y son mas grayes en el lado més afectado por Ia enferme- dad de Parkinson, es decir el lado por donde ésta comenz6. No en todos los casos las discinesias biffsicas se manifiestan al comienzo y al final del efecto beneficioso de la levodopa sino que, en ocasiones, pueden hacerse presentes alterna- tivamente al inicio 0 al final de ese efecto. Por otra parte, segiin el manejo farmacolégico que se realice, se corre el riesgo de precipitar al pacien- te en un estado de discinesia permanente. La fisiopatologia es menos conocida que las de pico de dosis ya que resulta poco comprensi- ble la aparicién de movimientos s6lo con deter- minados niveles plasméticos de levodopa, pero no cuando éstos estén en su pico. Se ha especu-UA TaN eu enerci ON OFF Fluctuaciones motoras (secuencial) Dias LI | | 12 3 4 5 6 7 8 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 — bh bh db: SU aie co md | Fluctuaciones motoras (acumulativo) Dias | I = 12 3 4 5 6 7 8 9 0 11 12 13 14 18 16 17 18 19 20 21 22 23 D4 > bh bh b&b A Fig. 8-6A. El deterioro de fin de dosis se caracteriza por un deterioro del estado motor que no llega a mantenerse estable entre las tomas de medicacién (flechas). B. Grafico de un paoiente con dete- rioro de fin de dosis. Las flechas indican los horarios en que recibe levodopa; las espacios en blan- 0, los momentos de buena mevilidad, y los sombreados, los de inmovilidad. Los nimeros sobre el eje de las xindican las horas del dia, mientras que sobre el eje de las y se indican los dias. C. Grafico acumulativo del mismo paciente donde es posible observar con mayor detalle los periodos de buena ‘movilidad e inmovilidad en relacién con la ingesta de levodopa. Los niimeros sobre el eje de la x indi- can las horas del dia, mientras que sobre el ej¢ de las y se indican los dias. ON OFF 4 4 t Fig. 8-7. Falla de una de las tomas de medicacién que no produce el beneficio esperado. Deterioro de fin de dosis con periodo “Olt” resistente.on OFF Fig. 8-8. Discinesia de pico de dosis que coincide con el mejor estado motor, ilustrado en el esque- ma con un circulo. lado con que este fendmeno podria estar relacio- nado con una dosificacién inadecuada que indu- ce una subrespuesta. Otra posible explicacién serfa la existencia de subtipos de receptores dopaminérgicos con distintos grados de sensibi- lidad al neurotransmisor: de esta forma niveles bajos de dopamina podrian estimular los recep- tores responsables de la discinesia pero su accin se anularfa al estimularse otros recepto- res sensibles a concentraciones mds altas de dopamina. En general la respuesta a la amantadina no es buena pero la palidotomia o estimulaci6n palidal ‘on particularmente stiles en esta forma de dis- cinesias. Cuando hay un claro componente emo- cional vinculado con la aparicién de la discine- sia, el tratamiento con ansioliticos suele resultar eficaz. Distonias en “Off Se producen cuando hay un bajo grado de esti mulacién dopaminérgiea y por esta situaci6n son particularmente frecuentes en los deterioros de fin de dosis. La forma més eficaz de tratar este cuadro consiste en aumentar 1a estimulaci6n dopaminérgica tal como se recomend en el manejo del deterioro de fin de dosis con el frac- cionamiento de las tomas, utilizando preparados de levodopa de liberacién prolongada o utilizan- do agonistas dopaminérgicos de vida media pro- longada. Bl} uso de férmacos que prolongan el efecto de la levodopa, como la selegilina o los inhibidores de la COMT, como el tolcapone © entacapone, en ocasiones disminuye o evita la aparicién de la distonfa, Cuando ésta se presen- ta en un periodo “Off” erritico puede resultar itil a aplicacién subcuténea de apomorfina debido a la rapidez con la cual ésta se absorbe. Distonta matinal Es una forma frecuente de distonfa “Off” y como tal se presenta temprano por la majiana, alejada en el tiempo de la diltima toma de medi- caci6n que por lo general se ha efectuado por la noche y coincide con niveles plasméticos bajos de levodopa. Mioclonias Son relativamente raras como efecto secunda- rio de la medicacién antiparkinsoniana y, cuan- do ocurren, su forma de presentaci6n es de pre- dominancia nocturna. Son por Io general dosis,een ON 4 Fig, 8-9. Discinesias bifdsicas (circulos) que hacen su aparicién al comienzo y fin del beneficio pro- dueido por la levodopa, dependientes y responden a la reduccién de la levodopa, a la metisergida 0 al piracetam, Fluctuaciones no motoras dependientes de la medicacién Con frecuencia estén relacionadas con los cambios motores pero pueden presentarse en forma independiente de ellos pero en estrecha relaci6n con las variaciones de los niveles plas- miiticos de levodopa. Fluctuaciones sensitivas Los trastomos sensitivos aparecen como un fenémeno frecuente si se interroga conveniente- mente a los pacientes. La mayoria de los pacien- tes presenta dolores asociados con los periodos de inmovilidad con relacién a las distonfas en “Off” pero en algunos el dolor ocurria en los periodos “On” en relacién con discinesias de pico de dosis, por fo que el dolor puede presen- tarse en cualquier momento del ciclo de la levo- dopa, tanto en el comienzo como al final de su accién y también en el pico plasmatico. Fluctuaciones autonémicas Pueden presentarse una serie de trastornos autonémicos tanto en los periodos “On” como en los “Off”, que incluyen trastornos micciona- les, de la sudoracién, disnea, estridor laringeo, sialorrea, etcétera, Fluctuaciones cognitivas ‘Aun en los casos més leves, los pacientes expre- sarin que no se sienten tan libres y giles para pensar en los periodos “Off” como lo estin en los periodos “On”, si son interrogados conveniente- mente. El estado de énimo también fluetia de acuerdo con el estado motor y resulta l6gico pen- sar que cuando la movilidad es buena el paciente estar mais tranquilo y animado que durante los periodos de inmovilidad durante los cuales cabe esperar una cierta ansiedad y depresi6n, Manifestaciones psiquiatricas Una gran mayoria de los pacientes con EP experimenta depresién, la que debe ser tratadacon antidepresivos, mientras que una proy de pacientes desarrolla cuadros demenciales en forma tardfa. Cuando el deterioro cognitivo es precoz y en especial cuando se asocian alucina- ciones y falta de respuesta a la levodopa, se debe pensar en la enfermedad de cuerpos de Lewy difusa, Manifestaciones psiquidtricas secundarias al tratamiento: las complicaciones psiquidtricas pueden limitar de forma muy importante los beneficios del tratamiento farmacolégico. En Ia era prelevodopa la depresién era uno de los mayores problemas y los cuadros psicsticos eran raros. Desde la introduecién de la levodopa y agonistas dopaminérgicos en el arsenal tera- péutico de la EP, los sfntomas psicdticos son mucho més frecuentes y oscilan entre el 10% y el 50%. En algunos pacientes estos sintomas pueden ser mas invalidantes que los sfntomas mo- tores y constituir una real amenaza para desen- volverse en forma independiente. Es necesario distinguir los sintomas dependientes de la EP de aquellos secundarios al tratamiento. La depre- sién, la ansiedad y la apatfa también son fre- cuentes en la EP. Se calcula que hasta el 45% de los pacientes manifiestan signos depresivos; el 40% sufte ansiedad y la apatfa es frecuente aun en la ausencia de depresiGn. Las manifestacio- nes psiquidtricas secundarias a las drogas anti- parkinsonianas pueden ser causadas por exceso de activacién, como las alucinaciones y psicosis © por defecto, como la bradifrenia, La demencia en la EP se asocia con diversos procesos como: a) cuerpos de Lewy corticales; b) enfermedad de Alzheimer; c) lesiones anato- mopatolégicas que comprometen el locus coeru- Jeus (noradrenalina), el area tegmental ventral de ‘Tsai (dopamina) y células del rafe (serotonina), y 4) otras causas de lesiones cerebrales, como los accidentes cerebrovasculares, los traumatis- mos, etc. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer son particularmente vulnerables a cuadros confusionales y alucinatorios cuando reciben anticolinérgicos, medicacién que debe ser utilizada con precaucién en los ancianos dada la gran prevalencia de esta enfermedad, Cualquiera de las drogas usadas en la EP es capaz de desencadenar problemas psiquiatricos en pacientes susceptibles, EI cuadro se presenta con sintomas psicéti- cos, los cuales en ocasiones se asocian con sin- tomas paranoides, pero el espectro de manifesta ciones psiquidtricas es muy amplio e incluye euforia, depresién, alucinaciones, delirios, hipo- mania, confusién, trastornos de personalidad y paranoia. El antecedente de episodios psicsticos es una contraindicacién relativa para el uso de levodopa y agonistas dopaminérgicos a los que se deberdi asociar neurolépticos atipicos como Ja clozapina y la quetiapina para minimizar sus efectos colaterales psiquistricos. Los_primeros trastornos del suefio consisten en su distupcién, Ja asociaci6n con insomnio, somnolencia diurna y vocalizaciones nocturnas; luego pueden sobre- venir suefios vividos, terrores nocturnos y pesa- dillas. Las alucinaciones son por lo general vesperti- nas 0 nocturnas, recurrentes y a menudo estables para cada paciente, a quienes no suelen causar temor. Los delirios son falsas creencias que se producen a pesar de la evidencia de la realidad. Por su mayor uso, la levodopa es el férmaco que causa trastornos psiquiatricos con més fre- cuencia; sin embargo, con los agonistas dopami- nérgicos son hasta tres veces mas habituales. El tratamiento consiste en identificar la droga, que est causando el trastorno psiquidtrico y suspenderla; en el caso de que no sea posible se usaré clozapina, un neuroléptico atipico blo- queante D4 que no aumenta los sintomas par- Kinsonianos. Lamentablemente Ja clozapina puede inducir leucopenia e incluso agranulocito- sis, por lo que se deben efectuar hemogramas seriados 0 recurrir a la quetiapina, Tratamiento quirtirgico Después de mas de 20 aiios la cirugfa ha vuel- toa desempefiar un papel activo en el armamen- {ario terapéutico de la EP. El resurgimiento de la cirugia se basa en el mejoramiento de las téeni- cas quinirgicas en sus distintas modalidades, el avance de los métodos de neuroimagenes, el mejor entendimiento de la organizacién funcio- nal de los ganglios basales (véanse figs, 8-1 y 8- 2), el refinamiento de los métodos de registro neurofisiolégico y las limitaciones de la terapéu- tica farmacolégica. La pérdida de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra produce una hiperactividad de la via glutamatérgica exci- tatoria subtélamo-globo palido interno y los intentos quirdrgicos estin destinados a limitar la actividad de este complejo. Las opciones quirdrgicas actuales pueden ser clasificadas en cirugia lesional en talamo, palido y_subtdlamo; estimulacin cerebral profunda (Gig. 8-104 y B) que también se efectia en los mismos sitios, y cirugia de trasplante neuronal, Cada una de estas técnicas ofrece ventajas y des- ventajas con respecto a las otras. La cirugia lesional y la estimulacién cerebral profunda se realizan en distintos centros del pais y del extranjero como procedimiento de rutina mien-Fig. 810A. RM de un paciente parkinsoniano con implantes de estimuladores bilaterales. 5. Generador de pulsos en el tejido celular subcuténeo de! mismo paciente. tras que la cirugfa de implantes neuronales se efectiia de acuerdo con protocolos de investiga- ion, PRONOSTICO Es una enfermedad lentamente evolutiva, y a pesar de que la mortalidad ha disminuido en la era de la levodopa es probable que sea algo mayor que en el resto de la poblacién. Uno de los factores de riesgo en este aspecto es el desa- rrollo de demencia, y otra causa de morbimorta- lidad la representan las caidas secundarias a la alteracién de los reflejos posturales. PARKINSONISMOS Se denomina asi a una cantidad de cuadros que comparien con la EP una serie de sintomas y Signos, sobre todo en los estadios iniciales, pero que Iuego se diferencian de ella y entre st. Los ms frecuentes son: Parkinsonismo inducido por drogas Son numerosas las drogas que lo pueden oca- sionar aunque las mas tfpicas son los neurolépti- cos u otros bloqueantes dopaminérgicos. El cua- dro se presenta generalmente dentro de los pri- meros tres meses de iniciado el tratamiento y puede simular la EP. Habitualmente es més simétrico, no tiene respuesta a la levodopa, y cuando se discontindan los farmacos que lo oca~ sionaron Ios sintomas revierten en forma progre- siva. El diagndstico no ofrece dudas cuando se conoce el farmaco que lo ocasiona pero puede presentarse una duda sobre la posibilidad de que el paciente presente una EP subclinica que es puesta en evidencia por el farmaco. Por otra parte, los enfermos pueden omitir en el interro- gatorio la ingesta de algunas drogas que piensan que son irrelevantes como antieméticos, digesti- vos 0 anticinetésicos que pueden provocar estos sintomas parkinsonianos. EI tratamiento se basa en la suspension de la droga que lo causa y en ocasiones la amantadina 6 los anticolinérgicos. Atrofias multisistémicas (AMS) Son un grupo de enfermedades neurodegene- rativas con compromiso del sistema piramidal, extrapiramidal, cerebeloso y autonémico. Al igual que la EP el depésito proteico anormal es Ia ae-sinucleina, Segdin predominen los sintomas parkinsonianos, cerebelosos © autonémicos, se las denomina AMSp, AMSc 0 AMSa. En los estadios més avanzados todos tienen una combi- nacién de estos sintomas. El cuadro suele ser rigido acinético, progresivo y simétrico. La AMS es un trastorno esporédico con poca © nula repuesta a la levodopa. La RM puede mostrar imagenes caracteristicas con compromiso del tronco, ganglios basales y cerebelo. (fig. 8-11) Pardlisis supranuclear progresiva (PSP) Es un cuadro progresivo, simétrico, rigido aci- nético con poca o nula respuesta a la levodopa.Su nombre se basa en el hecho de que los pacientes suelen tener una pardlisis supranucle- ar de la mirada, aunque no en todos los casos. Se asocian disfagia y disartria, caidas, piramidalis- mo, distonia cervical con retrocolis y_signos cerebelosos, Hay deterioro cognitive con sinto- mas frontales: La RM es inespecffica pero en los casos avan- zados hay disminucién del didmetro anteroposte- rior del mesencéfalo (tectum, tegmento y colicu- os) con agrandamiento de las cisuras silvianas y de la regidn posterior del tercer ventriculo, Cuadro 8-7. Clasificacion de parkinsonismos En el cuadro 8-7 se enumeran los parkinsonis- mos, incluidos entre éstos a ta EP. Atrofia corticobasal ganglionar Es un cuadro progresivo que incluye un cua- dro parkinsoniano asimétrico asociado a disto- nia, apraxias, sindrome de la mano ajena, tr tomnos sensitivos y deterioro cognitivo. Las neuroimagenes (TC 0 RM) muestran atro- fia cortical asimeétrica (fig. 8-12). Idiopatico Enfermedad de Parkinson Parkinsonismo de comienzo temprano Parkinsonismo juvenil Parkinsonismo del anciano Degeneraciones multisistémicas Atrofias multisistémicas Degeneracién estrionfgrica Atrofia olivopontocerebelosa (esporddica) Sindrome de Shy-Drager Complejo de Guam (parkinsonismo-demencia-ELA) Degeneracién corticobasal Parslisis supranuclear progresiva Atrofia palidal progresiva Complejo parkinsonismo-demencia Enfermedad de cuerpos de Lewy autosémica domi- ante Enfermedad de cuerpos de Lewy difusa Enfermedad de Pick Enfermedad de Alzheimer Sindrome de Rett nfermedad palidopiramidal Degeneracién talamoolivar Parkinsonismos heredodegenerativos Enfermedad de cuerpos de Lewy autosémica domi- ante Corea de Huntington Enfermedad de Wilson Enfermedad de Hallervorden-Spatz Degeneracién olivopontocerebelosa y degeneraciones espinocerebelosas Enfermedad de Machado-Joseph Parkinsonismo-amiotrofia-demencia familiar Parkinsonismo progresivo autosémico dominante con demencia y degeneracién palidopontonigrica Degeneracién espinocerebelosa asociada con parkin- sonismo familiar = Sindrome de Gerstmann-Strausler-Sheinker Gliosis progresiva subcortical familiar Distonfa-parkinsonismo ligada al cromosoma X Calcificacién familiar de los ganglios basales Citopatfa mitocondrial con necrosis estriatal Lipofuecinosis ceroidea neuronal Hemocromatosis hereditaria Parkinsonismo familiar con neuropatia periférica Neuroacantocitosis Enfermedad de Alzheimer Degeneracisn palidopontonfgrica Parkinsonismo secundario Infeccioso: Posencefalitico, sida, enfermedad de Creuzfeldt- Jakob, enfermedades causadas por priones, Micoplasma pneumoniae, Nocardia asteroides, encefalitis mesencefélica por cisticercosis Indueido por drogas: Neurolépticos tipicos, einarizina, flunatizina, fluoxe- tina, anfotericina B, metoclopramida, eteétera. Vascular: Miltiples infartos lacunares, estado criboso, enferme- dad de Binswanger, infarto 0 hemorragia aislada Traumatismos: Parkinsonismo pospugilistico, traumatismos perféricos Téxicos: MPTP, petréleo, CO, Mn, Hg, CS(FM1)2, cianuros, metanos, etano, n-hexanos Otros: ‘Trastornos paratiroideos, degeneracién hepatocerebral adquirida, hidrocefalia, psicogénico, siringomesen- cefalia, hidrocefalia normotensiva, hidrocefalia obs- tructiva, goipe de calor, hemiatrofia-hemiparkinso- nismo, parancoplisico, depresion y tumoresFig. 8-11. RM que muestra atrofia de tronco y cerebelo en un paciente con atrofia multisistémica. Bibliogratia Jankovic J, Tolosa BE. Enfermedad de Parkinson y trastornas del movimiento. 5* ed. Barcelona: Ediciones de Wolters Kluwer, Lippincott Wiliams and Wilkins;2007. Micheli F, Nogués M, Asconapé J, Femdndez Padal M, Biller J. Tratado de Neurologia. Buenos Aires: Panamericana;2001 Micheli F, Scorticati MC. Convivie con Ia Enfermedad de Parkinson, 2° ed. 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Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, Apr 2006:66.968-75, PracticeOTROS MOVIMIENTOS ANORMALES Federico Micheli RS El término corea deriva del latin choreus, que significa danza, en referencia a los movimientos anormales bruscos, generalmente distales, sin propésito, que se superponen a un movimiento deseado, Fue descrito por primera vez. en la Edad Media cuando probablemente la corea de Sydenham (muy infrecuente en nuestro tiempo) era la causa més comtin de corea. La corea es un signo y puede presentarse solo © asociado a otros movimientos involuntarios. Es muy dificil que se pueda tener una idea aca- bada de las caracteristicas de la corea s6lo con la descripcién semiolégica ya que se requiere la observacién de algunos casos para que la feno- menologfa resulte lo suficientemente familiar como para poder reconocerla sin dificultad, Manifestaciones clinicas Se describen como coreicos aquellos movi- mientos involuntarios anormales cuya caracte- ristica es la de ser breves, en ocasiones casi bpruscos, por lo general distales y sin un propd- sito definido. Son movimientos pardsitos que se superponen a un movimiento voluntario. Son més répidos que los movimientos disténi- cos 0 atetoides. Pueden afectar grandes grupos musculares (corea generalizada), pequefios segmentos corporales (coreas focales, p. ej., en lengua, mano, etc.) 0 ser asimétrica (hemicorea) La importancia de reconocer estas diferencias estriba en el hecho de que la etiologfa de cada una deellas es diferente, asi como lo pueden ser el tra- tamiento y el pronéstico. La severidad en cada caso puede ser notablemente variable y ocasiona desde un leve problema estético hasta el extremo de comprometer la autonomfa del individuo. logia ‘Las causas mas comunes de corea se enume- www.ell2cirujano.blogspot.com ran en el cuadro 9-1, En todos los casos, y con independencia de la causa, se produce una alte- racin en la funcién de los ganglios basales por disturbios de las vias talamocorticales, ya sea por lesiones estructurales, bloqueo de receptores de origen farmacolégico, degeneracidn neuronal © trastornos metabélicos. Fisiopatologia No es tan conocida como en otros trastornos del movimiento pero en la actualidad se sabe que el putamen, el globo palido y cl micleo subtaldmico son las principales estructuras afectadas. Los movimientos anormales se ini- cian a través de la via talamocortical hacia la via corticoespinal, La modulacién de Ia via talamo- cortical se efectia por la inhibicién que sobre esta via ejercen el globo palido y el niicleo sub- talémico, asf como el neurotransmisor inhibidor GABA. De los numerosos transmisores que pue- den estar implicados en la corea, la dopamina es el mas importante. La corea es un signo y su etiologia puede ser muy variada (véase cuadro 9-1). Prondstico Como puede suponerse, el prondstico varfa segiin la etiologia (véanse estudios para realizar en el cuadro 9-2). Las coreas inducidas por far- macos suelen ser reversibles cuando son agudas pero pueden ser persistentes 0 aun permanentes cuando se desarrollan tardfamente, La gran mayorfa responde a los farmacos antidopami- nérgicos como los neurolépticos, 0 depletores dopaminérgicos, como la reserpina o la tetrabe- nazina, pero algunos casos pueden ser refracta- rios a la medicaci6n, La corea de gran intensidad se denomina balismo; por lo general es unilate- ral (hemibalismo) y de causa vascular. En estos casos el nicleo subtaldmico de Luys es el que se halla habitualmente comprometido, aunque los casos de hemibalismo de causa extraluisiana son cada vez mas reconocidos. El hemibalismo vas- cular es un proceso de resolucién esponténea eneee Cuadro 9-1. Enfermedades asociadas con corea Inmunolégicas Lupus eritematoso Sindrome antifosfolipidico Corea gravidica Drogas Levodopa/agonistas dopaminérgicos Anticotingrgicos Neurolépticos Cocaina Anticonceptivos Anticonvulsivos Litio Antidepresivos tricielicos Teofilina Etanol Anestésicos Hereditarias/metabélicas Coreoacantocitosis Corea de Huntington Discinesias paroxisticas Atrofia olivopontocerebelosa Acidemia glutérica Leseh Nyhan Ataxia (eleangicctasia Corea hereditaria benigna Gangliosidosis Otras Encefalitis (infecciosa y posinfecciosa) Encefalopatta hipsxica Hipertiroidismo el tiempo, pero en caso de ser persistente y no responder a las medidas terapéuticas habituales se debe considerar la cirugia estereotdctica con lesi6n del télamo 0 el pélido. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON. Es una enfermedad degenerativa autosémi- ca dominante caracterizada por movimientos involuntarios anormales, deterioro cognitive con trastornos de conducta y compromiso fun- cional progresivo (fig. 9-1). Los sfntomas se inician por lo general alrededor de los 40 afios aunque pueden hacerlo en forma muy tardfa o precoz, Cuando se presenta antes de los 20 afios se denomina forma juvenil y la mani- festacién clinica puede ser la clasica 0 con sinto- mas semejantes a la enfermedad de Parkinson con rigidez, distonfa y bradicinesia. En estos casos la herencia es transmitida a menudo por via paterna. En las formas que adopta en el adulto el cua- dro es tipicamente coreico y compromete pro- Cuadro 9-2, Estudios para realizar en pacientes con corea Prueba del DNA para enfermedad de Huntington Frotis de sangre periférica (corcoacantocitosis) Anticuerpos antinucleares Evaluacién toxicolégica TSH RM cerebral gresivamente todos los segmentos corporales, incluso las musculaturas faringea y laringea. La severidad del cuadro clinico es muy variable: en los primeros estadios de la enfermedad puede ser tan leve como para confundirse con inquie- tud motora, pero conforme ésta se desarrolla puede adquirir 1a severidad del balismo para luego decrecer en etapas més avanzadas. Resulta notable que, aun con movimientos relativamente importantes, los pacientes no suelen estar grave- mente invalidados por la corea que por Io gene- ral s6lo produce problemas estéticos. La disto- nia, la bradicinesia y 1a inestabilidad postural suelen provocar mas inconvenientes funciona- les. En estadios avanzados son frecuentes la dis fagia y Ia disartria, las cuales Hegan al limite de hacer incomprensible el lenguaje. Uno de los signos mas precoces pero por lo general poco reconocidos son las alteraciones en la motilidad ocular con compromiso del inicio de los movi- mientos sacidicos, los cuales se tornan lentos & incoordinados. Los pacientes deben parpadear a menudo para dejar de fijar la mirada y generar un movimiento sacidico. Los trastornos cognitivos son tipicos y se han encuadrado dentro de tas denominadas demen- cias subcorticales. Se caracterizan por bradifre- nia (lentitud mental) y alteraciones en la atencién y el secuenciamiento en ausencia de afasias, apraaias 0 agnosias. Existe un selectivo compro- miso de la posibilidad de planificar, secuenciar y ejecutar tareas complejas. La depresién es comin y se presenta hasta en el 50% de los casos, asociada con desinterés, mientras que el 10% desarrotla cuadros psicéticos.La herencia es autosémica dominante con 100% de penetrancia, de forma tal que la mitad de los hijos de un padre afectado tienen posibili- dad de padecer la enfermedad. En época recien- te se ha caracterizado el gen de Ia corea de Huntington (IT 15) localizado cerca del telémero del brazo corto del cromosoma 4. Esta mutacin génica contiene una excesiva cantidad del trinu- clestido CAG que codifica una poliglutamina cuyo producto es una proteina de 348-kd deno- minada huntingtina, El test de DNA que demuestra esta expansién de trinuclestidos es el método diagnéstico mas certero del que se dis- pone en la actualidad. Los estudios por neuroimdgenes demuestran una atrofia cortical y del nticleo caudado que progresa con el curso de la enfermedad. Tratamiento Los neurolépticos disminuyen la severidad de los movimientos pero lamentablemente no mejoran la discapacidad, por lo que s6lo deben arse en casos de corea grave. El tratamien- to sintomitico incluye el apoyo psicoterapéutico para el paciente y Ia familia, las medidas de mantenimiento y la orientacién genética. Se han realizado ensayos con la coenzima QIO que interviene en la funcién mitocondrial pero los resultados no son concluyentes. ‘También se han efectuado tratamientos quirtirgi- cos con implantes de tejido fetal pero por el momento s6lo son a titulo de investigacisn y no tienen una aplicacién préctica. COREA DE SYDENHAM Esta forma de corea fue hasta hace algunos afios la mas frecuente de todas; sin embargo, su incidencia ha decrecido al punto de que en la actualidad es relativamente rara debido a que es una manifestacién de la fiebre reumitica. Fue descrita por Thomas Sydenham en 1686. Manifestaciones clinicas Los movimientos involuntarios hacen su apa- ticién hasta meses después de una infeccién por estreptococo betahemolitico del grupo A que a menudo compromete la faringe 0 la piel. Los movimientos pueden ser confundidos con inguietud motora aunque en su maxima expre- sin son balfsticos. Resulta curioso que con fre- cuencia los movimientos son unilaterales 0 por Fig. 9-1. Paciente con enfermedad de Huntington que requiere ayuda para realizar las actividades de la vida diaria. lo menos marcadamente asimétricos. El curso es autolimitado en el tiempo y suele durar semanas en la mayorfa de los casos. En algunas formas menos tfpicas la duracién sobrepasa los dos aiios y, en cualquier caso, son frecuentes las recidivas. Suele asociarse con initabilidad, confusion y trastornos del sensorio, pero las convulsiones son raras. Los movimientos involuntarios aumentan con el estrés y disminuyen con el reposo. Etiologia Es un cuadro posestreptocécico en el cual se producen anticuerpos contra antigenos citoplas- miticos de las neuronas del caudado y nticleos subtalamicos que reaccionan en forma cruzada contra determinadas membranas de los estrepto- cocos del grupo A. Los estudios por neuroimige- nes suelen ser normales aunque se han descrito algunas alteraciones en la tomografia por emi- sidn de positrones (PET) que luego resuelyen con la mejoria del cuadro clinico. Tratamiento La prevenci6n del cuadro se realiza con el tra-tamiento antibistico del proceso infeccioso. Cuando el paciente desarrolla la corea se puede usar antagonistas dopaminérgicos, si la severi- dad. lo justifica; en los casos menores puede resultar util el uso de ansioliticos. Es importante recordar que puede haber recidivas en el emba- razo (corea gravidica) 0 con el uso de anticon- ceptivos orales. Recientemente se ha determinado que de corticoides ¢ inmunoglobulinas esté di a tratar el proceso inmunoldgico de base pero que simultaneamente produce una mejorfa sinto- mitica que en ocasiones ha demostrado ser mayor que la de otros farmacos. Diagnéstico diferenc Se debe realizar con otros tipos de coreas, enfermedad de Wilson y en especial con tics y movimientos anormales inducidos por farmacos. Estudios de laboratorio Ninguno es realmente muy itil en la corea reu- matica. Los titulos de antiestreptolisina se hallan aumentados s6lo durante los primeros dos meses siguientes a la infeccién y los cultivos del hiso- pado de fances arrojan un resultado negativo. TEMBLORES. Se define como temblor a la oscilacién rit- mica de un segmento corporal, que puede ser fisiolégica 0 patolégica. Los temblores patolé- gicos por lo general tienen una frecuencia aunque no una amplitud constante y afectan més @ menudo las manos, la cabeza, las cuer- das vocales, la lengua, el mentén y sdlo en ocasiones los miembros inferiores (figs. 9-2 a 9-4). Seguin la situacién que los provoque 0 los desencadene, los temblores se clasifican en: * De repose: cuando hay ausencia de activi dad voluntaria. * De accién: cuando hay contraccién muscu- lar voluntaria; incluye el temblor postural. * Postural: es provocado por el mantenimien- to de una postura. El temblor fisiolégico es la oscilacién de diversos segmentos corporales y tiene una fre- cuencia de unos 8 a 12 Hz; se pone de manifies- to con mas facilidad en las manos. Se piensa que estéi causado por diversos factores que incluyen Ja resonancia mecdnica de los componentes cor- porales y la repercusién de la actividad hemodi némica, asi como las descargas de las neuronas motoras, los factores farmacoldgicos como la descarga de adrenalina e influencias supraseg- mentaria VIMIENTOS _ Se define como temblor esencial (TE) al tem- blor postural que por lo general se presenta en los miembros superiores, y puede afectar también la cabeza, el ment6n, las cuerdas vocales y, muy raramente, los miembros inferiores. Es el resulta- do de una contraccién simulténea o alternante de misculos antagonistas. Puede comenzar a cual- guier edad pero a menudo lo hace en la edad media de la vida. Se lo denomina también tem- bior esencial benigno, pero esta denominacién no ilustra con fidelidad la desventaja que produ- ce en algunos pacientes en quienes interfiere cla- ramente cn las actividades de la vida diaria. El comienzo es unilateral, o por lo menos asimétri- co, para alcanzar luego un compromiso bilateral. Al igual que todos los movimientos involunta- rios, el TE empeora con el estrés y disminuye con la tranquilidad y el alcohol (fig. 9-5 A y B). Entre la mitad y las tres cuartas partes de los acientes con TE presentan un_antecedente familiar definido de temblor y en forma recien- te se han comunicado dos familias con TE: una asociado al gen 3q] y otra al 2p22-p25. Hasta ahora se han clonado el gen ETM1 en el 3q13, el ETM en el 2p24, otro locus en 6p23 y un polimorfismo (Ser9Gly) en el gen que codifi- ca el receptor D3. Se desconoce Ia causa del TE pero se han hallado descargas ritmicas en las neuronas ven- trolaterales takimicas, asf como una hiperactivi- dad de los hemisferios cerebelosos y micleo ojos en estudios de PET que sugieren una osci- laci6n anormal en los circuitos talamocorticales y cerebeloolivares. Epidemiologta La prevalencia del TE alcanza el 5% de la poblacién mayor de 40 afios y puede coexistir con la enfermedad de Parkinson (EP) con la cual es confundido con frecuencia en nuestro medio.‘Tembior esencial Lrcu te 128. 200 msdn Fig. 9-2. Diagnéstico diferencial Se deben realizar estudios tiroideos para des- cartar hipertiroidismo y una buena anamnesis para descartar temblores inducidos por farmaco: Tratamiento Se menciona una larga lista de farmacos que pueden beneficiar al TE. El fenobarbital, la pri- midona y los betabloqueantes, en especial el propanolol y el topiramato suelen mejorar el TE mientras que la cafeina o los simpaticomiméti- cos la empeoran y por Io tanto deben ser evita- dos. En casos severamente invalidantes la ciru- gia con lesién o estimulacidn talimica puede brindar resultados satisfactorios, mientras que otros pueden ser mejorados transitoriamente con 1 segundo 2. Registro electromiogratico de musculos antagonistas en un paciente con temblor esencial. Ja infiltracion con toxina botulinica. El TE, con ligeras modificaciones, permanece durante toda la vida. OTROS TEMBLORES Ademis de la EP y el TE existe una serie de enfermedades que presentan otros tipos de tem- blores, los cuales afectan distintos segmentos corporales. Entre éstos merecen destacarse el temblor fisiol6gico, el inducido por farmacos, los temblores secundarios a lesiones en el cere~ belo, nicleo rojo o nervios periféricos; aque- los asociados a las atrofias multisistémicas 0 distonfas y el temblor ortostitico caracterizado por temblor de alta frecuencia presente en los miembros inferiores cuando el paciente adopta la postura de pie. El temblor velopalatino, antes Fig. 9-3. Registro del temblor vocal durante la emisi6n de la palabra en un paciente con temblor esen- cial.‘Temblor esencial EMG con agujas 3Hz ah Registro de lengua Filtro Fig. 9-4. Temblor lingual en un paciente con temblor esencial. denominado mioclonfa velopalatina, se asocia con Iesiones de tronco y cerebelo. El temblor mentoniano hereditario es una forma infre- cuente de temblor heredado en forma autosé- mica dominante, el cual por sus earacteristicas salvas de temblor ha sido reclasificado como una forma de mioclonia hereditaria. La enfer- medad de Wilson presenta un temblor caracte- ristico en batir de alas que compromete los miembros superiores en forma muy severa y semejante al que puede observarse en algunos casos de esclerosis miltiple. ENFERMEDAD DE WILSON _ (Véase el cap. 20, Errores congénitos del ‘metabolismo) Fue descrita en 1912 por Kinnier-Wilson en Inglaterra al relacionar el trastorno neurolégico con la cirrosis hepatica. Con posterioridad, Kayser y Fleischer describieron los depésitos de cobre en el limbo esclerocorneano y Cummings, en 1948, postuld el papel del exceso de cobre como factor etiolégico. Luego se descubrié el cardcter hereditario de la enfermedad y hace poco tiempo se cloné el gen. Sintomas Los sintomas y signos estén referidos en espe- ial, aunque no con exclusividad, al SNC y al higado debido al depésito de cobre que funda- mentalmente se realiza en estos tejidos. Puede comenzar en la nifiez o en Ia edad media de la vida, pero los cuadros neurolégicos son mas fre- cuentes en el adulto joven. El compromiso hepatico puede ser indistingui- ble del que producen otras enfermedades, por lo cual resulta importante tener presente este cuadro en el diagnéstico diferencial de las hepatitis cré- nicas activas y hasta en las hepatopatias fulmi- nantes, Es caracteristica la anemia que se revela en estos casos debido al efecto t6xico del cobre liberado a la sangre por la necrosis hepatica. En los casos de presentacin neurologica, el compromiso hepatico es leve y los sintomas tipi- cos son temblor de tipo mesencefillico, disartria con palabra escandida, signos cerebelosos, dis- tonia con facies disténica caracteristica (fig. 9-6) y trastornos del tono y la postura. Con la pro-Forma Velocidad Presién Fig. 9-5. 30 minutos Temblor esencial 60 minutos Dibujo de una espiral con registro de tora de velocidad y presién en un paciente con tem- blor esencial. B. Antes y después de la ingesta de alcohol en un paciente con temblor esencial. gresin de 1a enfermedad la disfagia suele ser frecuente asi como la aparicién de trastornos psiquidtricos que pueden mamifestarse como trastoros psicdticos para Iuego progresar hacia la demencia. En algunos casos los trastornos psi- quiétricos constityen el sintoma de presenti cidn del cuadro. Otas formas de present menos habituales son fiebre, fracturas patol6gi- cas, disfuncién renal, trastornos menstruales, artritis y artralgias. Los anillos de Kayser- Fleischer (fig. 9-7) estan presentes précticamen- te en todos los pacientes con enfermedad de Wilson con manifestaciones neurolégicas y en ocasiones se pueden observar cataratas. Etiologia Se hereda en forma recesiva y es causada por una mutacién en el brazo largo del cromosoma 13. El gen ha sido mapeado al cromosoma 13q14.3 en 6poca reciente. Mecanismo fisiopatolégico En esta enfermedad el organismo es incapaz de excretar el excedente de cobre que normal- mente se ingiere en la dieta, y que aleanza a una cuarta parte, por lo que se crea de esta forma un9-6, Facies tipica de una paciente con enfermedad de Wilson. balance positive. Por lo comin este excedente se excreta en la bilis asociada tal vez. con cerulo- plasmina como parte del empaquetamiento que impedirfa que éste se volviera a absorber. El cobre se deposita entonces en diversos tejidos, en particular en el encéfalo y el higado, pero también en otros como el rifién o los huesos. Prevalencia Se estima que | de cada 100 habitantes podria ser portador del gen de la enfermedad de Wilson, Jo que se traduce en una prevalencia de 1 cada 40.000 habitantes. Diagnéstico Debido a que existe un tratamiento eficaz, es necesario efectuar el diagnéstico temprano y buscar pacientes asintomiticos entre los herma- nos de los afectados. La ceruloplasmina plasmética esti disminuida pero tiene mas importancia un valor elevado de Cobre urinario de 24 horas, el cual es diagné: co de enfermedad de Wilson. Cuando el pacie te presenta valores anormales, pero no lo sufi- cientemente altos como para asegurar el diag- néstico ya que pueden corresponder a un hetero- cigota, se debe efectuar una biopsia hepitica con dosaje de cobre, la prueba més fidedigna para corroborar el diagnéstico, En individuos sanos el contenido de cobre es de 50 g/g de tejido seco, mientras que en el Wilson estos valores se ci Gruplican, La presencia del anillo esclerocorneal determinado con lmpara de hendidura puede confirmar el diagnéstico, pues a pesar de no ser patognoménico es muy caracteristico de enfer- medad de Wilson. Es de lamentar que la prueba de DNA no esté disponible todavia. Estudios por imagenes: tanto la resonancia magnética (RM) como la tomogratia computari- zada (TC) muestran lesiones en los nticleos len- ticular, caudado, télamo, el tronco del encéfalo y Ja sustancia blanca (fig. 9-8 y B). El riesgo de presentar la enfermedad que tiene luna persona con un padre afectado es del orden de 1 cada 200, mientras que para la poblacién general es de I cada 40.000. Tratamiento Se usan la penicilamina y la trientina. Ambos son quelantes, mientras que el cine bloguea la absorcién de cobre. El tetratiomolibdato tiene un doble efecto: bloquea la absorcidn de cobre por un lado y, por el otro, lo trasforma en un com- puesto atéxico. Al iniciar el tratamiento con penicilamina puede producirse un agravamiento de los sintomas debido a la movilizaci6n de los depésitos de cobre y lamentablemente hasta el 25% de los pacientes desarrolla reacciones de hipersensibilidad, entre otros efectos colaterales. Un porcentaje menor de pacientes no responde a Ia terapia farmacol6gica. Los trasplantes hepsi cos se encuentran en estudio para modificar el cuadro neurolégico y su indicacién mas acepta- da es la insuficiencia hepatica. MIOCLONIAS —____ Se define como miocionias 0 mioclonus a aquellos movimientos bruscos, breves, arritmi- cos secundarios a una contraccién muscular (miocionias positivas) 0 inhibicién muscular (mieclonias negativas) que se originan en el sistema nervioso central (SNC). El asterixis es un ejemplo de miocionia negativa. De acuerdo con su distribucién se clasifican en focales, multifocales y generalizados, y también se dividen segiin la regi6n del SNC donde se ori-renin emo) Fig. 9-7. Anillo esclerocorneal de Kayser-Fleischer en un paciente con enfermedad de Wilson. ginan y su etiologia, En cualquier caso, la seve- ridad es muy variable y pueden ser desencade- nados por ciertos estimulos 0 el movimiento (fig. 9-9) (mioclon‘as reflejas). En el caso de las mioclonias corticales la linea divisoria con las crisis epilépticas es tenue, si es que en realidad existe. Una descarga aislada en la corteza motora que genera actividad muscular es una mioclonia cortical: si ésta se perpetia en el tiempo es una epilepsia parcial continua (una forma de epilepsia miocl6nica); si la descarga se irradia a (oda la regién motora es una crisis jack soniana y si se irradia a través del cuerpo callo- 0 hacia el hemisferio contralateral es una crisis parcial secundariamente generalizada. Se excluyen también por definicién las sacu- didas musculares generadas por disfuncién del sistema nervioso periférico, asi como las sacudi- das ritmicas que se denominan temblores (tem- lor velopalatino) Se denominan epilepsias mioclénicas aque- los cuadros en los cuales coexisten las mioclo- nias y las crisis epilépticas. ‘Otras mioclonias pueden originarse en estruc~ turas subcorticales, del tronco del encéfalo médula espinal, y su relacién con la epilepsia es menos estrecha si bien los mecanismos implica- dos pueden ser semejantes. Etiologia Es muy variada y puede ser tanto estructural como metabélica, y es causada por farmacos, etc, En algunos casos las mioclonfas pueden convertirse en una de las claves para efectuar el correcto diagnéstico en un determinado enfermo, (p. ej., enfermedad de Creutzfeld-Fakob). Tratamiento Si es posible se efectuaré el tratamiento etio- 16gico como la correccién del dafio estructural © trastorno metabélico 0 medicamentoso, etcétera. Los férmacos antimioclénicos mas usados son el clonazepam (hasta 10 mg/dfa), el valproato de sodio (250/2.500 mg/dia), el piracetam (hasta 25 mg/dia) y tiltimamente el levetiracctam. Algu- nos pacientes pueden responder a los anticoli- nérgicos, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS INDUCIDOS POR FARMACOS __ La mayoria de los fiirmacos que provocan movimientos anormales son los neurolépticos. Se entiende que este término engloba a un grupo heterogéneo de farmacos cuya caracterfstica en comin es bloquear Ia transmisién dopaminérgi- ca, La mayoria de ellos se usan como antipsic6- ticos pero algunos son usados como antieméti- cos, digestivos, eteétera. La lista de estos fairmacos se incrementa cada dia con la aparicién de nuevos compuestos que provocan movimientos anormales.Fig. &-8. A. TC cerebral con zonas hipointensas en los ganglios de la base en un paciente con enfer- medad de Wilson. B. RM de un paciente con enfermedad de Wilson que muestra areas hiperinten- sas en los ganglios baseles. En el cuadro 9-3 se enumeran los firmacos capaces de inducir movimientos anormales y, en el cuadro 9-4, los distintos tipos de movimientos anormales. Practicamente todos los que se han mencionado hasta aqui pueden ser inducidos farmacolégicamente. Los cuadros agudos se presentan con rapidez después de Ia administracién del fairmaco: en las primeras horas son las distonéas agudas y acati- sia, y en los primeros 90 dias los parkinsonismos: én tOdos los casos el fenémeno es reversible. Los cuadros crénicos, en especial los frecuen- tes, que son los més conocidos, pueden ser per- sistentes 0 aun permanentes a pesar de suspen- der el férmaco causante, La severidad de estos cuadros es muy variable asf como la posibilidad de reversién tras la sus- pensién del firmaco que lo desencadena. Distonias Existen tres tipos de distonias inducidas por férmacos: las agudas se desarrollan en las pri- meras horas de la administracién de un neuro- léptico al cambiarlo por otro 0 al aumentar la dosis, Son autolimitadas en el tiempo y respon- den favorablemente a la administracién paren- teral de anticolinérgicos y, en menor medida, a las benzodiazepinas, antihistaminicos 0 apo- morfina. Las tardéas se presentan después de la administraci6n profongada de antipsicéticos, y pueden ser persistentes o incluso permanentes después de la suspensién del férmaco que las produjo. Responden parcialmente a la adminis- tracién de reserpina y tetrabenacina. Menos conocidas son las formas paroxisticas, que incluyen formas agudas y tardias. En todos los casos, cuando se presentan en nifios, tienden a ser generalizadas mientras que en el adulto son focales 0 segmentarias, Acatisia La aeatisia es una necesidad de movimiento précticamente continuo sin posibilidad de man- Tenerse quieto. Los pacientes afectados s6lo pue-ich Registro de miociontas de accién Filtro 3Hz Flexores MS. ts Fig. 9-9. Registro neurofisiolégico en un caso de mioclonias de acién. Se pueden visualizar descar- gas breves y arritmicas en musculos flexores y extensores del antebrazo desencadenados por el movimiento (miocionias de accién). den permanecer quietos pero s6lo durante breves intervalos debido a una sensacién de intranquili- dad que va aumentando y que sélo se libera con, el movimiento. La forma aguda se presenta en las primeras horas de tratamiento con neurolép- ticos, es autolimitada en el tiempo y tiende a retrogradar incluso cuando se prosiga el trata- miento con el psicofairmaco, mientras que la forma cronica o fardfa tiende a ser persistente pero se pierde el correlato emocional de la nece- sidad de moverse, que el paciente no suele refe- rir, Por lo general, la forma aguda no requiere tratamiento, mientras que las tardias pueden beneficiarse con los betabloqueantes y los opié- ceos. Parkinsonismo EI parkinsonismo inducido por farmacos se presenta en la mayorfa de los casos en los pri- meros tres meses de tratamiento a partir de los cuales suele estabilizarse e incluso mejorar, aun cuando no se suspendan los neurolépticos. Los sintomas son muy semejantes a la EP pero algu- nos signos, como la presencia de discinesias tar- dias, acatisia, sindrome del conejo, mioclonfas y temblor postural intenso y la marcha sobre el mismo lugar asociados con los signos parkinso- nianos, sugieren el origen farmacol6gico del cuadro. Se debe recordar que esta dicotomia etioldgica no es siempre real debido a que puede tratarse de una EP subelinica puesta en eviden- cia por el tratamiento farmacolégico. El trata~ miento ideal consiste en Ia suspensién de la medicacién que caus6 el cuadro. En caso de que esto no sea posible se intentard cambiar el neu- roléptico por otro que no cause esos efectos indeseables, como la clozapina, la olanzapina 0 Ja quetiapina, y en ditimo caso se indicarén anti- colinérgicos 0 amantadina en las dosis habitua- les. El parkinsonismo a menudo retrograda con rapidez después de suspender el tratamiento neu- roléptico, pero en ocasiones puede tardar hasta un afio o mas en remitir totalmente. En el caso de que el paciente padezca una EP desenmascarada por los psicofiirmacos, con seguridad los signos parkinsonianos aparecerén en el futuro.Cuadro 9-3. Algunos fairmacos que pueden inducir movimienios anormales Cuadro 9-4. Movimientos anormales inducidos por férmacos Antidopaminérgicos Neurolépticos: Fenotiazinas: Alifaticas: clorpromazina, levopromazina, prometazina Piperdinicas: tiotidazina, periciazina, metopimazina, pipotiazina Piperacinicas: trifluopromazina, mesoridazina, pipera- cetazina, acetofenazina, flufenazina, perfenazina, ti- meprazina, tietilperazina, dixirazina, tioproperazina Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperido! Fenilbutilpiperidinas: pimocida, fluopirideno, penfluo- idol, molindone Bencamidas sustituidas (ortopropamidas): sulpirida, ali- zaprida, remoxiprida, tiaprida, veraliprida, metoclo- pramida, cleboprida Benzoquinolizinas: tetrabenazina Derivados de la rawolfia: reserpina Tioxanteno: flupentixol Dibenzotiacepina: clotiapina Dibenzoxazepina: loxapina Azafenotiacina: isopitendilo Antagonisias del calcio: flunatizina, cinaricina Hipotensores: metildopa Con actividad antidopaminérgica dudosa Antagonistas del calcio: diltiazem, nifedipina, perhexi- Jina, amlodipina Antiepilépticos: hidantoinas, écido valproico y_val- proatos Anciarritmicos: amiodarona, aprindina, mexiletina, pro- caina Opidceos: petidina Antimicéticos: anfotericina Anticolinesterdsicos: tacrina Hipotensores: captopril Ansioliticos y antidepresivos: amoxapina, litio, fluoxe- fina, paroxetina, buspirona, sertralina Analeésicos: piroxicam Otros: buformina, cimetidina, sales de litio Discinesia tardia Se utiliza este término para denominar los movimientos anormales potencialmente irrever- sibles de naturaleza coreica, pero se excluyen expresamente el temblor que se desarrolla en individuos predispuestos que recibieron trata- mientos prolongados con neurolépticos. La sin- tomatologia es variada, y es la discinesia buco- linguomasticatoria la més frecuente. En ocasio- Agudos Distonfa aguda Acatisia aguda Parkinsonismo Crénicos Frecuentes Discinesia tardia Distonfa tarda Acatisia tardi Sindrome del conejo Infrecuentes Mioclonia tardia ‘Temblor tardio Tic tardios Otros Sindrome neuroléptico maligno nes estos sintomas se acompafian de movimien- tos respiratorios, bufidos, gemidos, soplidos 0 movimientos pelvianos denominados discine- sias copulativas. Por lo general el problema es meramente estético, pero puede causar un gran estrés al paciente, la familia y en ocasiones, en casos muy severos, comprometer la vida del paciente. No hay tratamiento uniformemente eficaz, por lo que se debe poner el énfasis en la profilaxis. Cuando el cuadro ya se ha desarrollado se debe tener en cuenta que aquellos pacientes con diag- néstico temprano en quienes se suspende el neu- roléptico con rapidez son los que tienen mejores oportunidades de remision. El 715% de los casi remite en los primeros dos afos, En caso de requerir tratamiento, la reserpina y la tetrabena- cina constituyen las mejores opciones en la actualidad. Sindrome del conejo Es un temblor peribucal que no compromete la lengua. Aparece tras exposiciones prolonga- das a neurolépticos pero es de naturaleza par- kinsoniana. Responde satisfactoriamente a la suspensi6n del neuroléptico 0 a bajas dosis de anticolinérgicos.rome neuroléptico maligno Es un cuadro infrecuente caracterizado por la asociacién de un sindrome extrapiramidal con mareada rigidez y movimientos involuntarios y una severa disfunci6n autonémica con hiperter- mia, hipotensi6n e hipertensi6n, sudoracion pro- fusa, alteraciones del trénsito imtestinal, etc. Se debe, probablemente, al bloqueo simulténeo de los receptores dopaminérgicos nigroestriados © hipotalamicos. Los niveles de creatinfosfocinasa (CK) suelen estar notoriamente elevados. La mortalidad es de alrededor del 20% y el pronds- tico depende de la demora en el diagndstico. Se trata con la suspensién del neuroléptico y la administracién de agonistas dopaminérgicos y relajantes musculares (dantroleno s6dico). TICS Y SINDROME DE GILLES DE A TOURETTE ‘Se denomina tic al movimiento (tic motor) invo- Juntario brusco, repetitivo, estereotipado, que se cefecttia en forma consciente en contra de la volun- tad. Los sonidos que se producen por la moviliza- cidn del paso del aite a través de la nariz, la boca © la garganta se denominan ties yocales 0 f6nicos. Los tics motores simples son movimientos bre- ves y bruscos (tics mioclénicos: parpadeo, sacudir el hombro, etc.) 0 movimientos mas sostenidos (tics disténicos: semejantes a la torticolis, etc.). Los movimientos mas coordinados se denomi- nan tics complejos, como acomodarse el cabello 0 Jos botones de la camisa, tocar en forma compul- siva, oler, etc. Los gestos obscenos son una forma de tic complejo denominado copropraxia. De la misma forma, los tics vocales son divididos en simples: aclararse la garganta, toser, entre otros, y complejos, en los que las palabras tienen un con- tenido lingitfstico, como Ia ecolalia 0 coprolalia. Algunos pacientes refieren sensaciones (tics sensi- tivos) a las cuales responden con movimientos voluntarios con los que obtienen cierto alivio. La necesidad de expresar el tic es semejante a una obsesién, y la expresi6n de éste, a una com- pulsién. Queda de esta forma entendido que los limites entre los trastornos obsesivo-compulsi- vos ¥ los tics son poco claros, si es que en reali- dad existen. El sindrome de Gilles de la Tourette es laexpre- sin mas notables del cuadro de tics aunque en la actualidad se piensa que los tics crénicos miilti- ples (vocales 6 motores, pero no ambos) y los tics transitorios de duracién menor de un ‘afio son variantes menos graves del sfndrome de Tourette. Los eriterios diagnésticos del sindrome de ‘Tourette son: a) presencia de ties motores malti- ples; b) mis de un tic vocal 0 fénico; ¢) comienzo antes de los 18 afios; d) duracién mayor de un afio, y €) los tics producen un notorio trastorno en las actividades de la vida diaria, Hasta Ja mitad de los, pacientes con sindrome de Tourette presentan tras- tomo obsesivo-compulsivo (TOC), y la otra mitad, déficit de atencién sin hiperactividad. Las eviden- cias actuales parecen seftalar que el TOC repre~ senta una alternativa fenotipica en la expresion de la enfermedad, Los estudios genéticos demuestran que las mujeres que heredan el gen Tourette tienen mayores posibilidades de desa- rrollar trastorno obsesivo-compulsivo que el cuadro clisico de ties Herencia La mayoria de los casos parece heredarse en forma autos6mica dominante con penetrancia casi completa para los hombres si se consideran sélo los tics, y del 56% para las mujeres si se incluyen los trastornos obsesivo-compulsivos, iopatologia Se ha postulado que existe una hipersensibili- dad dopamingrgica en ef estriado. Las anfetami- nas y los agonistas dopaminérgicos empeoran Jos tics mientras que los neurolépticos los mejo- ran. Se ha demostrado en estudios post mértem que también hay un aumento de la densidad de Jos receptores dopaminérgicos presinapticos. Estudios por imagenes En términos generales los estudios de neuroi- mégenes son normales; sin embargo, los estu- dios volumétricos con RM han demostrado asi- metria de los ganglios basales (ganglio izquier- do de mayor tamaiio). Prevalen Se calcula que el sindrome de Tourette, inclu- so en sus mfnimas expresiones, tiene una prev: lencia de alrededor de uno cada 100 habitantes. oluci El cuadro es crénico y después de empeoraren la adolescencia tiende a mejorar con el paso del tiempo. Tratamiento Si el trastorno no es muy grave y no interfiere con las actividades de la vida diaria no se lo debe tratar farmacoldgicamente y s6lo se debe brindar consejo a la familia y al propio paciente, pero en caso necesario se utilizarin el clonazepam, la pimozida, el haloperidol o [a flunarizina. SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (SPI)_ Es un cuadro frecuente que afecta al 2% de la poblacién. Se caracteriza por: a) deseo de moyer las piernas, con frecuencia asociado con parestesias; b) inquietud motora con frotamien- to de las piernas, flexién y extensién de éstas en ocasiones, marcha sobre el lugar y movi mientos de flexoextensién del tronco; ¢) empe- oramiento en reposo y alivio con el movimien- to; d) empeoramiento durante la noche, y e) moyimientos involuntarios: 1) movimientos periédicos de las piernas durante el sueiio y 2) movimientos periddicos 0 aperiédicos de las picrnas durante la vigilia. Es una causa de insomnio y de somnolencia diurna. En el 60% de los casos se encuentran antece- dentes familiares. Recientemente se ha clonado un gen asociado al SPI en la forma autos6mica dominante en el cromosoma 14q13-21 Tratamiento La L-dopa y agonistas dopaminérgicos suelen ser iitiles para el control de los sintomas. También se pueden usar opioides, benzodiazepi- nas, clonidina, baclofeno y carbamazepina. ESPASMO HEMIFACIAL Es una de las hipercinesias faciales mas fre- cuentes en la edad media de la vida y en especial en el anciano, y es raro en los niffios. Se caracte- tiza por crisis de contracciones clénicas en el territorio del nervio facial, por lo general unila- teral y, en una proporcién menor de casos, en forma bilateral. Es més frecuente en mujeres y su efecto indeseable es a menudo de orden esté- tico aunque en raras ocasiones puede asociarse con neuralgia del trigémino (tic doloroso). La etiologia mds frecuente es la compresién del nervio facial por una arteria clongada 0 tortuosa en el territorio vertebrobasilar (fig. 9-10). Tratamiento La infiltracién de los mtisculos faciales con toxina botulinica suele brindar resultados satis- factorios, especialmente en la regién facial supe- rior (fig. 9-11), En casos severos se puede recu- rir a la descompresién del nervio con una ciru- gia de fosa posterior. DISTONIA Se denomina distonia al cuadro secundario a la contraccién sostenida simulténea de pares de musculos antagonistas que producen pos- turas y movimientos anormales, por lo general lentos y repetitives. és de los parkinsonismos, el temblor Ly los tics, es el trastorno del movimien- to de mayor prevalencia, y ha sido estimada en 3.4 cada 100,000 personas para las formas gene~ ralizadas y 29,5 cada 100.000 para las formas focales en los Estados Unidos. En algunos gru- pos raciales, como los judios asquenazis y tal vez, los gitanos, podrian tener una prevalencia mucho mayor. Oppenheim fue el primero en uti- lizar el término distonia (dystonia musculorum deformans) en un paciente de comienzo juvenil y forma generalizada. La distonfa genetalizada primaria con la mutacién DYTI se denomina “de Oppenheim” Fisiopatologia Como ya se mencioné, la contraccién involun- taria simultnea de los mésculos antagonistas en forma sostenida asociada con otras caracterfsti- cas, como la continua preponderancia direccio- nal del movimiento, son caracteristicas del tras- torno. Los movimientos disténicos son repetiti- vos y en ocasiones pueden ser ritmicos, por lo general lentos, y con una direccién preponde- Tante que los diferencia de otros tipos de tem- blor. Otra caracteristica tipica de la distonia es el agravamiento en el curso de un movimiento voluntario, A menudo al comienzo, la distonia s6lo se presenta durante un movimiento especi- fico (istonfa de accidn especifica) para nego evolucionar a una distonfa de accién inespecitfi-Fig. 9-10. Esta TC cerebral muestra, después de la administracién de contraste, una imagen hiperdensa localizada por delante del tronco del encéialo correspondiente a una ectasia de la arteria basilar en un paciente con espasmo hemifacial. ca, y luego a una de reposo. Una caracteristica tipica de la distonfa es la posibilidad de mejoria al alterar el input sensitivo, con lo que se logra mejorar el cuadro. Esto ha sido Mamado truco sensitivo y por lo general es advertido por el paciente, quien nota que, por ejemplo, al tocarse el mentén mejora la postura de la cabeza. Los movimientos dist6nicos mejoran con la tranqui- lidad, desaparecen con el suefio y empeoran con el estrés. Clasificacién Todas las clasificaciones son provisorias y se modificardn cuando se conozca la causa de la distonfa, Por el momento se usan clasificaciones basadas en la edad de comienzo, la distribucién de la distonfa y la causa subyacente. Los hallaz~ gos genéticos recientes obligardn a una reclasifi- cacién en el corto plazo. © Edad de comiengo: 1a mayor parte de los auto- res utiliza los subtipos juveniles y del adulto. Las formas juveniles son las mis severas y son generalizadas. Por lo general, comienzan por los miembros inferiores mientras que las del adulto son focales, afectan pequeitos segmen- tos musculares y quedan circunscriptas a éstos. # Segiin el segmento corporal comprometido reciben distintas denominaciones: orbicular de los ojos: blefaroespasmo; misculos de la man- dibula, boca y lengua: distonéa oromandibular la combinacién de las dos primeras: sindrome de Meige (fig. 9-12); miisculos faringeos: dis fagia disténica; cucrdas vocales: distoniala- cx) Fig. 9-11. Infiltracién de! mésoulo orbicular en los parpados con toxina botulinica. ringea; misculos del antebrazo, brazo y mano: calambre de la escritura, misculos del tronco: distonia axial, misculos del cuello: distonia cervical o torticolis espasmédica (fig. 9-13A y B); miisculos del miembro inferior: distonia de miembro inferior. Las distonias que afectan un grupo muscular circunseripto se denominan focales, si comprometen dos © més regiones contiguas; segmentarias, cuando se manifies- Fig. 9-12. Blefaroespasmo y movimientos faciales inferiores en el sindrome de Meige.o ig A. Rotacién cefalica ¢ hipertrofia de los misculos del cuello en un paciente con dis- tonia cervical. B. Postura dist6nica cervical en un paciente con torticolis espasmédica. tan en un miembro inferior y el tronco 0 los dos miembros inferiores y al menos otro segmento corporal; generalizada (fig. 9-144, B y C) y multifocal cuando se presenta en segmentos conporales no continuos. * Etiologia: con los conocimientos de que se dis- ponia las distonfas se clasificaron en sintomd- ficas ¢ idiopdticas; sin embargo, con los tilti- mos hallazgos genéticos que identificaron el gen de algunas de las distonfas idiopaticas, este término carece de sentido y se prefiere el tér- mino primarias. Los criterios usados para clasificar una disto- nfa como primaria son: a) presencia de distonfa sin otro trastorno neuroldgico excepto temblor; b) ausencia de exémenes complementarios que sugieran una causa de distonfa; c) ausencia de historia que sugiera una causa ex6gena para la distonfa, y d) falta de respuesta a una prueba con levodopa: En algunos casos de distonia se puede disponer de estudios del DNA que confirmen el trastorno genético subyacente y, por lo tanto, el diagnéstico de distonia primaria. Las causas de distonia secundaria son miilti- ples y se resumen en el cuadro 9-5. Anatomia patolégica, fisiopatologia y bioquimica No se han encontrado hallazgos muy consis- tentes en los estudios anatomopatolégicos efec- tuados en los pacientes con distonias primarias; sin embargo, en los casos de distonias con lesio- nes estructurales éstas se han localizado por lo general en los ganglios de la base y en el tronco del encéialo. Las lesiones en el putamen son las, que con més frecuencia causan distonfa, pero ésta también es frecuente en aquellos casos con compromiso del caudado, palido y télamo. Otros estudios de neuroimagenes como SPECT y PET también apuntan hacia una anomalfa en los gan- glios basales, El movimiento voluntario se ve comprometido por las prolongadas contracciones de mtisculos antagonistas por la ruptura de la ley de inerva- cién reefproca, Existe una activacién patolégica de méisculos que no intervienen en el movimiento deseado (overflow) y una inapropiada actiyacién del misculo agonista. También se han demostrado ciertos trastomos en los reflejos que sugieren un control defectuoso de la excitabilidad interneu- ronal en centros supraespinales. Los estudios bioquimicos sobre distonfa, si bien no son concluyentes, muestran una estrecha correlacién con la actividad dopaminérgica y una superposicién con los hallazgos en algunos cuadros parkinsonianos, como ocurre en el cua- dro de distonia con marcada fluctuacién diuna © distonfa con respuesta a la levodopa. Algunos estudios bioquimicos en pacientes con distonfa primaria han mostrado alteraciones en diversos neurotransmisores, incluidas Ia dopamina, la serotonina y la noradrenalina, peroA Fig. 9-14. A. Distonia generalizada en una paciente de 17 afios; obsérvese la postura disténica de ambos miembros superiores. B. Distonia de miembros superiores con deformidad articular. C. Postura dist6nica en una mano. no resulta claro cual de estas alteraciones est en relacién con la distonfa, Se han descrito altera~ ciones mitocondriales en las distonfas primarias, las cuales incluyen trastornos en el complejo I. Clinica Los sintomas dependen en gran medida de la edad de comienzo y el lugar de comienzo de Ta distonfa. En los nifios a menudo comienzan por los miembros inferiores (fig. 9-15) y tienden a generalizarse y a comprometer en ocasiones severamente diversos segmentos corporales (fig. 9-16). Cuando comienzan por los miembros uperiores Ia evolucién suele ser més lenta, mientras que en los adultos quedan localizados en un segmento corporal. Genética Formas juveniles: se heredan en forma auto- sémica dominante con una expresi6n de alrede- dor del 30% y resultan mas frecuentes en los judios asquenazis. El gen que se cloné es el DYTI mapeado en el cromosoma 9932-34, asi como otros loci denominados DYT2-7. Existe una delecién del dcido glutamico (GAG) en su producto: la proteina denominada torsina A. En similares pacientes no judios el 85% tam- ign Ia hereda en forma autosémica dominante con una penetrancia del 40%, mientras que en el resto de los casos son fenocopias. La prueba de DNA se encuentra disponible en la actualidad y es el primer estudio por realizar en pacientes con distonia primaria que comienza antes de los 21 afios, sean judios 0 no, aun cuando no se pueda recabar el antecedente hereditario 0 cuando comienza después de los 21 afios pero afecta en principio un miembro, Formas del adulto: e1 papel genético en las formas del adulto no es tan conocido como en las formas juveniles. Se acepta que en algunos Cuadro 9-5. Etiologia de las distonfas secun- darias A. Asociada con trastornos neurolégicos hereditarios Distonfa con respuesta a la levodopa Lubag (ligada al cromosoma X) Distonfa-parkinsonismo de rapida instalacién Gangliosidosis Enfermedad de Wilson Leucodistrofia metacromatica sch-Nyhan. Homocistinuria Enfermedad de Hartnup Acidemia glutérica Enfermedad de Leigh Enfermedad de Hallervorden Spat, Lipidosis Lipofuscinosis ceroidea neuronal Ataxia telangiectasia Coreoacantocitosis y corea de Huntington B. Debido a causas exdgenas ‘Trastornos perinatales (paral Encefalit ‘Traumatismos Accidentes cerebrovasculares Lesiones medulares y del sistema nervioso perifé- rico Inducidas por drogas. especialmente neurolépticos Téxicos serebral distnica) C. Distonta psicdgenaFig. 9-15. Distonia en los miembros inferiores en un paciente con la mutacién DYT1. casos pueden transmitirse en forma autosémi- ca dominante con una penetrancia de alrededor del 12%. Se han clonado genes que se denomi- nan desde el DYTI hasta el DYTS. El descu- brimiento de multiples loci con sintomatologfa muy similar o idéntica sugiere que mutaciones en diferentes genes pueden producir trastornos del control motor de caracteristicas muy seme- jantes. Fig, 9-16. Severa deformidad de la columna en un paciente con distonia generalizada. Otras distonias Distonia con marcada fluctuacién diurna (sensible a la levodopa) El cuadro tipico es el de una distonia que afec- ta especialmente los miembros inferiores y empeora con el curso del dia, de forma tal que $1 el paciente es examinado por la mafana es pro- bable que no presente sintomas, Se suele pre- sentar en la infancia y lo caracteristico es la mar- cada respuesta a la levodopa, lo que produce una remisién completa de la sintomatologia, Las manifestaciones pueden ser atipicas y la edad de presentacidn puede ser variable, por lo que se aconseja efectuar un tratamiento empitico con levodopa en todos los cuadros cuya etiologia no sea clara, Distonias paroxisticas Son cuadros de distonfa que se presentan en forma brusca semejando episodios convulsivos con los cuales son habitualmente confundidos. Los mais frecuentes son aquellos desencadena- dos por los movimientos, son de corta duracién (segundos) y se denominan diseinesias paroxis- ticas kinesigénicas. Responden favorablemente a los anticonvulsivos. Otras de mayor duracién (horas) y sin ser desencadenadas por el movimiento pero si por el café 0 el alcohol se denominan choreoatetosis distonicas paroxisticas. Lamentablemente la res- puesta a las distintas terapéuticas es poco satis- factoria. Las que ocurren durante el suefio se denomi- nan hipnagégicas y otro grupo muy infiecuente es desencadenado por el ejercicio. Tratamiento Las distonias sintométicas serin tratadas segtin el origen, la distonfa dopasensible, con L- dopa; la enfermedad de Wilson, con quelantes del cobre; las distonfas agudas inducidas por neurolépticos, con la suspension de éstos y anti- colinérgicos; la distonia tardfa (neurolépticos), con reserpina 0 tetrabenazina; la distonfa psic- gena con tratamiento psiquiditrico; etcétera En los casos de distonia primaria los trata- mientos se clasifican en farmacoldgicos y qui- nirgicos. A su vez, los farmacolégicos pueden ser sistémicos o locales. Farmacolégicos sistémicos: tos mis usadosson los anticolinérgicos en dosis altas (p. @j., trihexifenidilo hasta 120 mg/dfa por via oral), baclofeno en dosis de hasta 120 mg/dia (por via oral o intratccal) y en menor medida difenhidra- mina, Otros férmacos como los neurolépticos, las benzodiazepinas, el litio, la reserpina, la tetrabenazina, entre otros, han sido usados con éxito en algunos casos. Todos estos farmacos se reservan para los casos de distonfas generaliza- das que no hayan respondido a una prueba con L-dopa. Farmacolégicos locales: la toxina botulinica infiltrada localmente en los miisculos afectados cl tratamiento de eleceién para las distonias foca les, segmentarias y para algunos componentes de las distonfas generalizadas. Produce una desner- vacion quimica de los mtisculos infiltrados a los cuales debilita y atrofia en el término de unos pocos dfas con un efecto promedio de alrededor de unos tres meses. Es de lamentar que cuanto mayor es la dosis administrada y menor el tiempo interdosis, mayor es la posibilidad de desarrollar anticuerpos contra la toxina botulinica, Cirugia: la talamotomia y, en tiempos més recientes, la palidotomia y la estimulacién cere~ bral profunda son los procedimientos utilizados con mas frecuencia en el SNC. Los resultados, especialmente en aquellos portadores de la mutacién DYTI, suelen ser asombrosos. La bomba de baclofeno, atil en la espastici- dad, suele ser también til en Jos cuadros que combinan distonia y espasticidad, como se observa en los traumatismos de craneo severos y en la pardlisis cerebral. Evaluacién diagnéstica La evolucién de la enfermedad y el antece- dente hereditario bastan para establecer el diag- nOstico de diston‘a idiopitica. Se debe sospechar distonia secundaria cuando: a) comienza en el adulto; b) existe compromiso bulbar 0 craneal antes que el compromiso de los miembros infe- riores; ¢) se halla hemidlistonia; d) hay evidencia de pitamidalismo; e) neuropatia periférica; f) compromiso cerebeloso; g) compromiso de las funciones superiores; h) convulsiones e i) tras- tornos oculares, incluidos los anillos de Kayser- Fleischer, La prueba de levodopa debe realizarse pricti- camente en todos los casos de distonia, al igual que el dosaje de ceruloplasmina, cupremia y Cupruria. En algunos casos se efectuardin dosajes de aminogcidos en sangre y orina mientras que en otros se efectuaran biopsias de piel y conjun- tiva, misculo, higado o recto. Curso clinico Como se mencion¢ del adulto la afeccién queda ci en los casos de distonfas taal ns compromiso de pequefios grupos musculares mient que en las formas juveniles el cuadro se a y progresa hasta la adolescencia. 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Las formas rece- sivas son mas frecuentes y dentro de ellas la ata- xia de Friedreich es la AH més comtn, pues representa el 50% del total. La edad de comienzo es en extremo variable, si bien en términos generales las entidades con un patron de herencia recesiva comienzan en forma temprana (infancia 0 pubertad), en tanto que las dominantes lo hacen en la edad adulta. La afectacién cerebelosa es casi siempre simé- trica y puede manifestarse como una ataxia de tronco y/o extremidades. El cuadro ataxico puede presentarse asociado a la presencia de otros signos y sintomas neuro- Iogicos, como trastomos de la sensibilidad pro- funda, piramidalismo, parkinsonismo, neuropa- tfa, retinopatia 0 demencia, entre otros. Estos sintomas asociados pueden ser iitiles para el Giagnéstico diferencial ETIOLOGIA: MUTACIONES RESPONSABLES DE LAS AH Ataxias por expansién en la repeticion de tripletes La expansi6n de repeticiones de tripletes o tri- nucledtidos es un nuevo tipo de mutacién gené- tica descubierta por azar en el afio 1990. En un gen los tripletes pueden repetirse una cantidad de veces considerada normal: en condiciones patoldgicas puede existir un aumento en el niimero de repeticiones de un determinado tri- plete desde lo normal hasta un nmero en el cual se desencadena a enfermedad, En Ja actualidad es reconocida como la mutacién responsable de Ta mayorfa de las AH. Caractertsticas generales de las enfermeda- des por repeticién de trinucledtidos: Pueden heredarse en forma autosémica domi- nante, recesiva o ligada al cromosoma X. ¢Fenotipo variable. eInestabilidad: tendencia de la expansion a aumentar de tamaiio cuando es transmitida a las generaciones siguientes. A mayor tamaiio de expansién, mayor severi- dad de la enfermedad y comienzo mds tempra- no. #Anticipacién: fendmeno por el cual la enferme- dad se manifiesta mds precozmente en la des- cendencia (esta en relaci6n con la inestabili- dad de ta expansion). EI mecanismo por el cual la expansi6n de tri- aucledtidos es capaz de inducir una enfermedad se desconoce; se piensa que podria tratarse de distintos mecanismos de acuerdo con el sitio donde ocurra la mutacin. Segdn el segmento del gen (fig. 10-1) donde se produce 1a expan- sién de fa repeticién de tripletes se dividen en tipo 1, cuando ocurre en una zona codificante 0 ex6n, y tipo 2, expansign en una zona no codifi- cante que puede ser el intrn o las regiones no traducibles 5° 0 3°. Tipo I: la expansi6n esté ubicada en una zona codificante 0 ex6n. El triplete que se repite tiene la secuencia de bases CAG que codifica infor- macién para Ia sintesis de Ia protefna poligluta- mina. Se piensa que un exceso de poliglutamina podria resultar t6xico para la neurona y desenca- denar cambios degenerativos. En este grupo se incluyen las AEC tipo 1, 2, 3, 6, 7, 17 y la atrofia dentorrubropalidoluisiana (ADRPL).Fig. 10-1, Esquema simplificado de la estructura de un gen. Tipo 2: la expansi6n esta ubicada en una zona no codificante que puede ser el intrén (ataxia de Friedreich y AEC tipo 10), 0 las regiones no tra- ducibles (UTR) 5° 0 3° (AEC tipos 8,12 y 14). Ataxias por defecto en la reparacion de DNA EI DNA puede sufrir cambios inducidos por factores ambientales (luz ultravioleta, agentes desaminantes 0 alquilantes), que por Io comtin son corregidos antes de que ocutra la replica- cién, por lo que se los denomina cambios pre- mutacionales. La alteracién en los sistemas de reparacién del DNA puede provocar serias enfermedades. La ataxia mas representativa y frecuente dada por este mecanismo mutacional es la ataxia telangiectasia. Ataxias por mutaciones en el DNA mitocondrial EL DNA mitocondrial, al igual que el nuclear, puede suftir deleciones, duplicaciones o inser ciones, las cuales, a su vez, pueden ser puntuales 0 de extensién variable, Son transmitidas por las mujeres, todos los hijos tienen riesgo de pade- cerla y la expresién es muy variable. Se la deno- mina herencia citoplasmatica, Estas mutaciones producen un extenso numero de enfermedades con manifestaciones clinicas muy caracteristi- cas, Algunas de ellas cursan con ataxia como el Kearns-Sayre, MERRF (myoclonic epilepsy and ragged-red fiber, epilepsia mioclénica con fibras rojas rasgadas), MELAS (mitochondrial encep- halopathy lactic acidosis with stroke-like episo- des, encefalopatia mitocondrial con acidosis léc~ tica y episodios de tipo vascular), enfermedad de Leigh y la ataxia cerebelosa con retinitis pig- mentaria, ATAXIAS HEREDITARIAS CON HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA Se trata de ataxias hereditarias que general- mente comienzan en Ia infancia o la adolescen- cia (cuadro 10-1), Como es propio de este patrén de herencia, la enfermedad se presenta en una sola generacién en la cual puede haber varios hermanos afectados 0 constituir un caso esporadico, pero siempre con padres sanos. Tambicn se incluyen en este grupo algunas enfermedades con herencia de tipo mito- condrial (ataxias mitocondriales), como el Keams-Sayre, MELAS, MERRF, entre otras. Se desarrollaran en este capitulo s6lo algunas de las ataxias con herencia autosémica recesiva, comenzando por la mas frecuente de todas que es la ataxia de Friedreich. Ataxia de Friedreich La prevalencia es de dos cada 100,000 habitan- tes, se hereda con cardcter autosémico recesivo y la mutacién responsable de la enfermedad es una expansién de la repeticidn del triplete GAA en el intrén del gen X 25, del cromosoma 9 q13 q 21. En el 98 % de los casos se trata de formas homocig6- ticas, con expansion del triplete GAA en ambos alelos, mientras que el 2% restante presenta expan- sién GAA en un alelo con mutaciones puntuales en el otro (formas heterocigétic: El gen X 25 codifica la informacisn para la sintesis de la protefna frataxina, por Io que una mutacién en este gen se acompafia de un déficit parcial o total de esta proteina relacionada con el metabolismo del hierro intramitocondrial. El conocimiento de la base genético-molecular de la AF ha ampliado su espectro clinico, y ha logrado abarcar una variedad de entidades hasta hace poco mal clasificadas por no reunir los cri- terios clinicos requeridos para su diagndstico. En la actualidad se sabe que la diversidad clini- ca de la AF esté en relacién directa con el tama-Cuadro 10-1. Ataxias hereditarias de comienzo temprano* Cromosoma Gen Protefna Tipo de mutacién Ataxia de Friedreich — 9.q x25 Frataxina Expansién de GAA ADVE" 8q No se conoce Protefna Deleciones transportadora de tocoferol Ataxia con reflejos profuundos conservados Heterogéneo (algunas son por expansién del triplete GAA) Ataxia telangiectasia 1g ATM No se conoce Reparaci6n Xerodermia pigmentosa No se conoce _No se conoce No se conoce defectuosa Sindrome de Cockayne No se conoce _No se conoce No se conoce del DNA Ataxias con mioclonias Metabilicas “ADVE: ataxia por déficit selectivo de vitamina E. fio de la expansién de la repeticién del triplete GAA, Las grandes expansiones estan asociadas con un comienzo més temprano de la enferme- dad, una mayor severidad del cuadro, la presen- cia de alteraciones musculoesqueléticas (pie cavo, cifoescoliosis), cardiomiopatfa y diabetes, con lo que se configura el cnadro clinico de lo que en la actualidad se conoce como “forma clé- sica” de la ataxia de Friedreich Por el contrario, cuando la expansi6n de trinu- cle6tidos es menor, la enfermedad tiene un com- portamiento mas benigno, el comienzo es tardio, no hay cardiomiopatfa, diabetes ni cifoescolio- sis, los reflejos osteotendinosos pueden estar conservados y se las denomina “formas atfpicas” de la ataxia de Friedreich, Forma cldsica de la ataxia de Friedreich En la mayoria de los casos se inicia antes de la pubertad aunque se acepta que puede comenzar hasla a los 25 afos (cuadro 10-2). El comienzo es insidioso, con ataxia progresiva de la marcha, la sensibilidad profunda en los miem- bros inferiores se encuentra disminuida o ausente desde el comienzo de la enfermedad, y también es muy precoz la pérdida de los reflejos profundos, sobre todo el patelar y el aquileo. Los miembros inferiores siempre se hallan mas afec- tados que los superiores. El curso es progresivo; luego se agrega el compromiso piramidal que so manifiesta con debilidad en las extremidades y signo de Babinski, que esté presente en el 90% de los casos (el 10% restante presenta respues- ta plantar indiferente). Mutaciones en ef DNA mitocondrial (no en todos los casos) Es variable segiin cl crror metabilico La ataxia de la marcha es a predominio son- sitiva por compromiso cordonal posterior, aun- que con posterioridad la afectacién cerebelosa, si bien menos relevante, sumard al cuadro oli- nico elementos como aumento de la base de sustentacién, descomposicién del movimiento, dismetria, disdiadococinesia, temblor cefalico y disartria La disartria cerebelosa provoca la caracteristica palabra escandida o explosiva, y est presente en el 60% de los pacientes después de cinco afios de evolucién, y en todos ellos, alos 10 afios. Cuando la enfermedad tiene més de cinco aiios de evolucidn, un criterio adicional es Ia presencia de disartria. Puede haber alteraciones de la motilidad oc Jar como ondas cuadradas, movimientos cos dismétricos y nistagmo (en menos del 50% de los pacientes). De modo earacterfstico nunca hay oftalmoplejia, y su presencia arroja dudas sobre el diagnéstico de AF (cuadro 10-3). Las deformidades musculoesqueléticas son fre- cuentes ¢ incluyen pie cavo (en el 50% de los Cuadro 10-2. Criterios esenciales para el diagnéstico de la AF (Harding, 1981) 1. Comienzo de los sintomas antes de los 25 afios 2. Ataxia progresiva de Ia marcha y extremidades 3. Reflejos patelares y aquileos ausentes 4. Signo de Babinski 5. Velocidad de conduccién motora mayor a 4 m/s con potenciales de accién sensitivos pequeiios 0 ausenites en miembros superioresER Cuadro 10-3. Signos y sintomas que ponen en duda el diagndstico (Montermini, 1997) Compromiso extrapiramidal Retraso mental casos), pie equinovaro y escoliosis; esta dltima es muy acentuada cuando la enfermedad comienza antes de los 12 afios (figs. 10-2 y 10-3). EI 80% de los pacientes presenta anormalida- des en el electrocardiograma (ECG) (trastornos de la conduccién, inversion de la onda T, fibrila- cién auricular y otras arritmias) y el 25% en el ecocardiograma (hipertrofia concéntrica del ventriculo izquierdo, hipertrofia septal ¢ hipoci- nesia global). Menos de] 10%, después de algu- nos afios del comienzo, sufre diabetes mellitus. Una minoria de pacientes puede presentar trastomos esfinterianos, visuales o pérdida de la audicién en forma tardfa, El intelecto permane- ce intacto aunque en contadas excepciones puede resultar afectado tardiamente, Conforme la enfermedad avanza, la sintoma- tologia se agrava, y es habitual que después de 9 a 16 afos del inicio casi todos los pacientes hayan perdido la deambulacién y requieran el uso de una silla de ruedas. La mayoria de los pacientes fallece alrededor de los 37 afios a raiz de complicaciones cardfa- cas, compromiso respiratorio debido a la severa escoliosis y neuropatia, neumonia y, ocasional- mente, cetoacidosis diabética Fig. 10-2. Pie cavo en un paciente con ataxia de Friedreich, Exdmenes complementarios La RM pone en evidencia una importante atro- fia de la médula espinal con relativa preserva- cidn del cerebelo. En el EMG los hallazgos caracteristicos son: a) disminucién del reclutamiento; b) enlenteci- miento de la velocidad de conduccién motora; ¢) potenciales de accién sensitivos escasos 0 ausentes y d) signos minimos de desnervacién. Estos haliazgos son muy similares a los que se verifican en las neuropatias. sensitivomotoras hereditarias (NSMH) con las que en ocasiones podri plantearse el diagndstico diferencial, La anatomfa patoldgica revela un extenso compro- miso de la médula espinal (degeneracién y atro- fia de los cordones posteriores, tractos cortivoe: pinales y espinocerebelosos), nervios periféric (pérdida de fibras mielfnicas gruesas) y ganglios de las raices dorsales. EI cerebelo presenta atrofia Ieve, y se obser- van pérdida de células de Purkinje, gliosis del niicleo dentado y degeneracién del pediinculo cerebeloso superior. EI diagnéstico de la forma clsica de la AF se basa en los criterios de Harding en presencia de niveles séricos normales de vitamina E Diagnéstico diferencial Se deberd establecer el diagndstico diferencial con todas las ataxias cerebelosas de comienzo temprano y con algunas neuropatias hereditarias como la NSMH tipo 1 (Charcot-Marie-Tooth tipo 1) y la NSMH tipo 4 (enfermedad de Refsum), Laenfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 es una neuropatfa sensitivomotora hereditaria, desmielinizante, que se presenta en la infancia con debilidad distal en miembros inferiores, pie cavo, arreflexia y déficit sensitivo, aunque no tan mareado como el motor. Los miembros inferio- res (fig. 10-4A) se hallan més severamente com- prometidos que los superiores (fig. 10-4 B). A diferencia de la AF, el patron de herencia es autosémico dominante, el prondstico es mis benigno, no existe disartria ni signo de Babinski, y la velocidad de conduccién motora en miem= bros superiores esti francamente disminuida, ya que es menor de 40 mvs, a diferencia de la AF donde siempre es mayor de 40 nvsegundo. La enfermedad de Refsum es un trastorno autosémico recesivo que puede comenzar en la infancia o en la edad adulta con ataxia progresi- va de la marcha y arreflexia, Se distingue de laAF por la presencia de retinitis pigmentaria, ictiosis, polineuropatfa desmielinizante con mayor compromiso de los miembros superiores y niveles séricos elevados de dcido fiténico. Formas atfpicas de la ataxia de Friedreich Comprenden entre el 14% y el 17% de los casos. También se deben a la expansién anéma- la del triplete GAA en el cromosoma 9, pero en estos casos el ntimero de repeticiones es menor. El comienzo de la enfermedad es mas tardio (hasta los 51 altos), los reflejos profundos pue- den estar conservados, no se hallan alteraciones musculoesqueléticas, diabetes ni cardiomiopa tia, y el prondstico es mejor que en la forma cl sica. En estos casos el diagndstico solo es posible mediante el examen genético. Tratamiento Recientemente numerosos trabajos han demostrado que la idebenona, un andlogo de ta coenzima Q10, es titi! para reducir la miocardio- patia hipertrotica en pacientes con AF, Sin embargo agin no ha podido demostrarse su utili dad para evitar la progresidn de los sintomas neurolégicos. Ataxia cerebelosa de comienzo temprano con reflejos conservados (ACCT) La ACCT abarea un conjunto de trastornos genéticamente heterogéneos, por lo que resulta més apropiado considerarla un sindrome y no una entidad. Algunos casos constituyen varian- tes fenotipicas de la AF (formas atfpicas de la AP), de la cual se distinguen por la preservaci6n de los reflejos profundos, la ausencia de cardio patfa y deformidades musculoesqueléticas. Es necesario tener en cuenta que Ia ACCT es un diagnéstico de exclusién después de descartar trastornos metabélicos y de una prueba de DNA negativa para Friedreich. El cuadro se presenta en Ia infancia; puede comenzar entre los 2 y los 10 afios con ataxia progresiva y disartria, y es caracteristica la preservacién de los reflejos pro- fundos. La progresién suele ser lenta debido a que los pacientes pierden la deambulacién entre los 21 y los 33 afios. Fig. 10-3. Escoliosis en un paciente con ataxia de Friedreich. Dentro de este grupo se incluye la ataxia espi- nocerebelosa de comienzo en la infancia, deno- minada por algunos AEC tipo 8, cuyo defecto genético se halla en el locus cromosémico 10 q, Caracterizada por ataxia, neuropatia sensitiva, atetosis, oftalmoplejia y atrotia dptica Algunos de los cuadros comprendidos dentro de las ACCT se acompaiian de hipogonadismo, sordera, atrofia 6ptica o retardo mental, en cuyos -asos se desconoce el defecto genético. Ataxias por deficiencia de vitamina E La deficiencia de vitamina E puede originar cuadros de ataxia clinicamente muy similares y en ocasiones indistinguibles de la AF. Las ataxias por déficit de vitamina B pueden ser hereditarias o adquiridas. Dentro de las primeras se conocen dos entidades: la ataxia con deficiencia selectiva de vitamina E (ADVE) y la ataxia por abetalipopro- teinemia o sindrome de Bassen Komaweig. © Ena ADVE existe un defecto en la incorpora- cién del alfa-tocoferol a las lipoprotefnas como resultado de mutaciones en el gen codificante de la proteina alfa-tocoferol-transfer (@-TT gen) en el cromosoma 8q13. Presenta un cua- dro clinicamente indistinguible de la AB. La demostracién de niveles séricos bajos o inde- tectables de vitamina E sin otras alteraciones humorales confirma el diagnéstico de ADVE. © Laataxia por abetalipoproteinemia se dife- reneia clinicamente de la AF por la presencia. de retinitis pigmentaria y alteraciones humo- rales que, ademas de niveles bajos de vitami- na E, incluyen: deficiencia o anseneia de qui- lomicrones, deficiencia de lipoprotefnas debaja y muy baja densidad, bajos niveles de colesterol y, en ocasiones, presencia de acan- tocitos en sangre periférica, La deficiencia de vitamina B adquirida es secundaria a sfndromes de malabsorcién. En estos casos la presencia de signos de malabsor- ci6n sumada a niveles séricos de vitamina E bajos y retinitis pigmentaria (no siempre presen- te) orientarén hacia el diagnéstico correcto. Ataxia telangiectasia (AT) Se trata de una enfermedad con herencia autosémica recesiva, producida por una falla en los mecanismos de reparacién del DNA; el gen mutante denominado ATM se ubica en el locus cromosémico 11 922 q23. Es la causa mas fre- cuente de ataxia progresiva en la infancia tem- prana, con una incidencia sobre la poblacién general de uno cada 80,000 habitantes. Es una enfermedad multsistémica y progre- siva, caracterizada por ataxia cerebelosa, telangiectasias oculocutdneas, apraxia de los movimientos oculares, coreoatetosis, y mayor susceptibilidad para contraer infecciones pul monares y desarrollar enfermedades malignas. La ataxia cerebelosa esta siempre presente y es la forma de comienzo de la enfermedad. Los primeros sintomas se evidencian aproximada- mente a los dos afios, con inestabilidad postural, ataxia de tronco y extremidades; luego aparecen nistagmo y disartria prominentes, La coreoateto- sis sigue rapidamente a la ataxi La apraxia oculomotora es otro elemento muy importante para el diagndstico clinico de la AT. Algunos pacientes en etapas mas avanzadas pueden presentar distonfa, mioclonias y atrofias musculares en manos y pies. Los reflejos pro- fundos son normales o pueden estar ausentes. Las telangiectasias por lo general aparecen alrededor de los cinco aitos y, en ocasiones, mas tarde. Fig. 10-4. Paciente con enfermedad de Charcot- Marie-Tooth. A. Pie cavo y atrofia de los musculos peroneos. B. Atrofia de los Pequefios musculos de las manos.La aparicién tardia de las telangiectasias puede demorar el diagnéstico correcto; la AT en ausencia de telangiectasias debe sospecharse en todo paciente que presente un cuadro de ataxia, coreoatetosis y apraxia oculomotora en presen- cia de tejido linfoideo hipoplisico. Las telangiectasias se encuentran en la con- juntiva bulbar, al principio, y luego en toda la conjuntiva, también en el puente de la nariz, las orejas y el cuello, Es frecuente que los pacientes padezcan sinu: tis, bronquitis crénica y bronquiectasias debido a una deficiencia en la inmunidad humoral y celular. La tendeneia a desarrollar enfermedades malignas en la AT es 100 veces mayor que en la poblacién normal, en especial leucemias y linfomas, aunque también pueden desarrollarse iumores sdlidos. El intelecto es normal durante los primeros afios pero gradualmente se va deteriorando. Otras manifesta- Ciones elinicas de la enfermedad incluyen: hipo- gonadismo, diabetes mellitus, albinismo parcial, hipopigmentacién o hiperpigmentacién cuténeas y emejecimiento prematuro. Los individuos afectados fallecen antes de los 20 aflos como consecuencia de infecciones broncopulmonares 0 neoplasias. Las alteraciones humorales caracteristicas de la AT son: elevacién de los niveles séricos de alfa- fetoproteina (presente en el 90% de los casos), IgA e IgE disminuidas o ausentes, IgM normal o aumentada, e IgG normal o disminuida. En la RM se evidencia la atrofia cerebelosa y el agrandamiento del cuarto ventriculo. Ataxias mioclonicas y ataxias mitocondriales Existen ataxias debidas a mutaciones en el DNA mitocondrial: se las conoce como “ataxias mitocondriales” y en ocasiones se acompaiian de mioclonfas. Por otro lado, existen ataxias mioclénicas secundarias a otros mecanismos mutacionales como expansién anémala de tri- pletes, responsable de la atrofia dentorrubropali- doluisiana juvenil. En 1921 Ramsay Hunt deseribié un cuadro aracterizado por la presencia de ataxia y mio- clonias con epilepsia o sin ella, al que denominé “disinergia cerebelosa miocl6nica”. En la actua. lidad se sabe que muchos cuadros de epilepsia miocl6nica con ataxia son enfermedades de ori- gen mitocondrial, por lo que el diagnéstico de Ramsay Hunt queda reservado s6lo para aque- Ios casos en Tos que no es posible hallar una etiologia Dentro de fas enfermedades mitocondriales que cursan con ataxia con mioclonfas o sin ellas, de: cribiremos aquellos cuadros que se hallan mejor caracterizados como el Kearns-Sayre, la enferme- dad de Leigh y los denominados con las siglas MERRF (¢pilepsia miocl6nica con fibras rojas rasgadas) y MELAS (encefalopatia mitocondri con acidosis kictica y episodios de tipo vascular). Kearns-Sayre: comienza antes de los 20 afios; el euadro clinico esta dado por retinitis pigmen- taria, oftalmoplejia externa progresiva, ataxia cerebelosa y bloqueo cardfaco. Para reconocer la enfermedad, la ataxia cerebelosa debe estar siempre presente, Ademis, los pacientes pueden manifestar sordera, baja estatura, retardo mental, endocrinopatfa y debilidad en los miembros. En el LCR pueden hallarse proteinas aumentadas La presencia de mutaciones en el DNA mito- condrial confirma el diagnéstico. Enfermedad de Leigh: comienza en la infancia y se caracteriza por un cuadro de ataxia cerebe- josa, con compromiso de pares craneales y dis- funcién respiratoria. La resonancia magnética (RM) cerebral muestra en las secuencias de T2 imagenes hiperimtensas en los ganglios de la base, el cerebelo y el tronco encefalico. MERRY es mis frecuente en la infancia pero puede comenzar a cualquier edad. El diagndsti- co clinico requiere la presencia de epilepsia generalizada, mioclonias, ataxia cerebelosa. y miopatia con fibras rojas rasgadas. Las mioclo- nfas son predominantemente de accidn; las de reposo presentan menor intensidad. Otros sinto- mas frecuentes son sordera, neuropatia, demen- cia, baja estatura, intolerancia al ejercicio, atro- fia 6ptica y acidosis léctica. Menos de la mitad de los pacientes presentan cardiomiopatfa, retinitis pigmentaria, piramida- lismo, oftalmoparesias, pie cavo y lipomatosis multiple. El diagnéstico se confirma por Ia presencia de fibras rojas rasgadas en Ja biopsia muscular y mutaciones en el DNA mitocondrial. MELAS: en esta entidad, a diferencia de las anteriores, la ataxia no es uno de los signos car- dinales del cuadro y sdlo esté presente en menos de la mitad de los pacientes. Puede comenzar a cualquier edad y el diag- néstico elinico se basa en la presencia de episo- dios de tipo vascular antes de los 40 afios, ence- falopatia caracterizada por convulsiones, demencia o ambas, miopatta mitocondrial y aci- dosis lactica. Con menos frecuencia se observan mioclonias, atrofia éptica, episodios de coma, retinopatia pigmentaria, oftalmoplejia, calcifica- ciones de los ganglios basales, miocardiopatia, diabetes mellitus, nefropatia c hirsutismo.Como en los casos anteriores, el diagnéstico se basa en la demostracién de fibras rojas rasga- das en la biopsia muscular y mutaciones en el DNA mitocondrial, ATAXIAS HEREDITARIAS CON HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE Dado el patrén de herencia en este grupo de ataxias habré individuos afectados en miiltiples generaciones. Hasta el momento estan descrip- tas 28 ABC y se las denomina en el orden en que fueron descubiertas: descle Ia AEC tipo I hasta la AEC tipo 28. Sélo en algunos de estos cuadros se conocen el gen afectado, la protefna mutante y el mecanismo mutacionall. Asi es que podemos dividir a las AEC en diferentes grupos: *AEC por expansién del trinucledtidos en exo- nes (zonas codificantes): se incluyen aqui las AEC tipos 1, 2, 3, 6, 7,17 y la atrofia dentorru- bropalidoluisiana (ADRPL). En este grupo de ataxias el triplete expandido es el CAG y exis- te formacién anémala de polighitaminas. AEC por mutaciones en intrones o en los extre- mos 35‘no traducibles (zonas no codifican- tes): se incluyen en este grupo las AEC tipos 8, 10, 12 y 14. *AEC con locus cromosémico identificado: son todas las restantes y en ellas s6lo se conoce el locus genético. En este capitulo sélo se describiran las AEC més frecuentes (tipos 1, 2, 3, 6) 0 mejor caracte- rizadas clinicamente (AEC tipo 7 y ADRPL). Ataxia espinocerebelosa tipo 1 (AEC 1) Generalidades: es una de las AH més frecuen- tes con una prevalencia del 5% al 40%. Se debe a la expansién anémala del triplete CAG en el gen AEC-1 ubicado en el locus cro- mosémico 6p23-24. La proteina codificada por dicho gen se denomina ataxina-1 y su funcién atin no ha sido dilucidada. La’ enfermedad comienza entre los 27 y los 39 afios en la mayo- ria de los casos, pero puede hacerlo entre Ia pri- mera y octava décadas de la vida. Signos y sintomas mds frecuentes: el cuadro se inicia con ataxia de la marcha y extremidades de curso progresivo y disartria. Ein el 50% de los pacientes se encuentran signos piramidales, los Teflejos profundos exaltados son precoces en tanto que la espasticidad se observa en etapas més avanzada: En el 30% de los casos puede haber alteracio- nes de la motilidad ocular incluidos, en orden de frecuencia, nistagmo, movimientos sacédicos Ientos y, menos a menudo, oftalmoparesias supranucleares con pardlisis de Ia mirada verti- cal. El compromiso extrapiramidal es raro y puede hallarse una ligera rueda dentada, En la RM se observa atrofia pontocerebelosa. Signos y sintomas tardios: en etapas avanza- das un tercio de los pacientes presenta deterioro cognitivo y rara vez pueden desarrollar corea 0 distonia. En forma tardfa pueden presentar neu- ropatia sensitiva leve con arreflexia aquflea, pero el resto de los reflejos profundos se suelen hallar conservados. En esta etapa los pacientes suelen presentar disfagia, lo cual los lleva a un estado de desnutricién progresiva, Evolucién: desde el inicio de la enfermedad la deambulacin se pierde entre los 5 y 15 afios (promedio, 10 afios) por espasticidad, debilidad y ataxia, La duracién de Ia enfermedad varia entre 1 _y 38 afios (promedio, 9 a 16 afios) y la mayoria de los pacientes fallece como consecuencia de com- plicaciones respiratorias. Ataxia espinocerebelosa tipo 2 (AEC 2) Generalidades: fue descrita originalmente en familias del este de Cuba y su prevalencia en la poblacién general alcanza el 13%. Se debe a la expansiGn anémala del triplete CAG en el gen ABC-2 del locus cromosémico 12q23-24 cuyo producto de sintesis es la protef- na ataxina-2, La enfermedad comienza aproximadamente a los 31 afios, aunque puede hacerlo entre la pri- mera y séptima décadas de la vida, Signos y sintomas mas frecuentes: los elemen- tos més caracteristicos de este cuadro son la pre- sencia de ataxia cerebelosa, neuropatia periférica y movimientos oculares sacddicos muy lentos. La ataxia compromete la marcha y las extre- midades, y se acompafia de disartria. La presen- cia de calambres musculares es muy caracteri tica, en ocasiones constituye la forma de presen- tacién de la enfermedad. También se puede observar fasciculaciones, las que muchas veces son periorales. La neuropatia periférica de tipo sensitiva tam-bién es muy frecuente y se halla una disminu- cidn de la sensibilidad vibratoria en la mitad de los pacientes. La pérdida de los reflejos profun- dos es siempre més severa en los miembros superiores. Un elemento distintivo de este cuadro son los movimientos sacddicos extremadamente lentos; esta alteracién es precoz y esté presente en el 69% al 100% de los casos. Las oftalmoparesias de tipo supranuclear también estén descritas y resulta excepcional la existencia de nistagmo, En algunas familias se ha deserito un severo temblor postural y cinético, y en forma tardia puede haber disfagia. La duracién de la enfer- medad puede extenderse entre 7 y 20 altos. Signos poco frecuentes: nistagmo (menos del 5%), piramidalismo, parkinsonismo, corea, dis- tonfa y demencia, La RM cerebral de estos pacientes muestra una importante atrofia pontocerebelosa. Ataxia espinocerebelosa tipo 3 (AEC 3), enfermedad de Machado-Joseph Generalidades: en algunas series es conside- rada la AEC mis frecuente. Machado en 1972, y Joseph en 1976, descri- bieron dos entidades diferentes en familias de origen azoreano-portugués. Estudios posteriores demostraron que el defecto genético en ambas familias era el mismo y que constitufan varian- tes fenotipicas de la misma enfermedad. Desde entonces es conocida como enfermedad de Machado-Joseph (EMJ). Aunque la incidencia es mayor en descendientes de portugueses de las islas Azores, se sabe que también puede afectar al resto de la poblacién. La mutacién responsable es una expansién en Ja repeticién del triplete CAG, el gen afectado se denomina AEC 3 / MJ y se halla en el locus cro- mos6mico 14q24. La protefna sintetizada por el gen mutante se denomina ataxina-3 y, como en el resto de las AEC, su funcién se desconoce. La EMI presenta una gran variabilidad fenoti- pica interfamiliar e intrafamiliar, al punto que un mismo paciente en distintos momentos de su enfermedad puede presentar un cuadro de ataxia, nistagmo con importante hiperreflexia y espasti- cidad, y afios mas tarde, una profunda arreflexia, con amiotrofia y pars Manifestaciones clinicas: en esta enferme- dad se describen tres variantes fenotipicas que tienen en comin la presencia de ataxia, disar- tria y trastornos de la motilidad ocular; la edad de comienzo y Ia asociacién de compromiso piramidal, extiapiramidal o del sistema nervio- so periférico es lo que distingue los subtipos 1 2y 3 entre si Tipo I (variante Machado): comienza alrede- dor de los 24 affos; los signos piramidales y extrapiramidales son predominantes y en ocasiones pueden presentarse antes que la ataxia cerebelosa, Es la variante de comienzo més precoz y de curso mas debilitante. Se asocia con grandes expansiones del triplete CAG. Tipo 2: se inicia a los 40 afios y esta caracte- rizada por ataxia cerebelosa, disartria y oftal- moplejia. Tipo 3 (variamte Joseph): se presenta tarda mente, después de los 46 afios. En esta forma clinica, ademis de ataxia y oftalmoplejfa, exis- te un marcado compromiso del sistema nervio- so periférico que se evidencia por debilidad, amiotrofia y pérdida de la sensibilidad distal jumto con arreflexia profunda, Esté asociada con expansiones pequefias del triplete CAG. La mayoria de los pacientes evolucionan de un subtipo a otro durante el curso de la enfermedad. Por lo general, el cuadro se inicia con ataxia de la marcha. Las formas clinicas de comienzo precoz presentan un sindrome motor en el que se combinan distonfa, espasticidad, hiperreflexia, rigidez, bradicinesia y temblor, que a veces puede responder a la L-dopa. La marcha, en la mayoria de los pacientes, es el resultado de una peculiar combinacién de ata- xia y espasticidad. Un tercio de los pacientes presenta retraccion del parpado superior y disminucidn del parpa- deo, lo que les confiere una caracterfstica mira- da con “ojos saltones”. En etapas tempranas suele haber nistagmo pero es habitual la progresién hacia el enlente- cimiento de los movimientos sacddicos y oftal- moparesias con estrabismo y diplopia. Las oftalmoparesias pueden ser de tipo supranucle- ar, internuclear 0 nuclear. En la EMJ es raro que los ojos permanezcan en posicién primaria (a diferencia de otras afecciones, con pardlisis de la mirada supranuclear). En el 50% de los casos hay atrofia facial y de Iengua con fasciculaciones 0 mioquimias perio- rales. La disartria por lo general aparece tras varios afios y es répidamente seguida de otros signos gue indican la afectacién bulbar, como disfagia y disfonia, El intelecto permanece intacto, inchu- So en etapas avanzadas de la enfermedad,La RM pone en evidencia atrofias pontina y espinal pero, a diferencia de las AEC tipos 1 y 2, no existe atrofia de cerebelo o ésta es minime Evolucién: la duracién de la enfermedad puede extenderse de 6 a 29 afios (promedio 20 afios); la deambulacién se pierde entre los 5 y 15 afios (promedio 10 afios) desde el inicio de la enfermedad En etapas avanzadas las complicaciones son Jas comunes a toda afeccién degenerativa que leva a la inmovilidad: disfagia, inanicién, aspi- racién, neumonfa y tilceras por dectibito, entre otras. Ataxia espinocerebelosa tipo 6 (AEC 6) Generalidades: se debe a una pequefia expan- sién del triplete CAG en el gen que codifica la subunidad alfa | A de los canales célcicos volta- je-dependientes, ubicado en el locus cromosé- ‘mico 19p13. El gen mutante es el mismo que en la AEp tipo 2. El cardcter progresivo de la AEC tipo 6 y el episédico de la AEp tipo 2 permiten distinguir ambas entidades, Es la AEC de comienzo més tardio, entre los 30 y los 70 afios (promedio, 50 altos). Manifestaciones clinicas: estén caracterizadas por un cuadro de ataxia cerebelosa de curso len- tamente progresivo. El examen neurolégico revela ataxia leve de tronco y extremidades, disartria, nistagmo y ligera disminucién distal de a sensibilidad vibratoria y propioceptiva. En ctapas avanzadas de 1a enfermedad puede haber espasticidad e hiperreflexia. Es la AEC de progresin mas lenta y el pro- ndstico es relativamente favorable. Ataxia espinocerebelosa tipo 7 (AEC 7) Se debe a la expansién del triplete CAG en el cromosoma 3. La edad de comienzo tiene carée- 1odal con un pico antes de los 10 aitos y otro entre los 30 y fos 39 afios. En este tipo de ataxia es caracteristica la presencia de trastornos visuales secundarios a maculopatfa, La forma infantil es mas severa y con una progresién mas répida; el cuadro clinico incluye ataxia, pérdida visual, piramidalismo, temblor intencional, mio- clonias, convulsiones y demencia, La forma de comienzo adulto se caracteriza por ataxia, pérdi- da visual, hiperreflexia y movimientos oculares sacddicos enlentecidos. En la forma infantil la muerte sobreviene dentro de los primeros cinco aftos desde el inicio, mientras que en la forma adulta fa enfermedad puede evolucionar durante 18 afios. Atrofia dentorrubropalidoluisiana (ADRPL) Se debe a la expansién del triplete CAG en el eromosoma 12. La edad de comienzo oscila entre los 6 y los 60 afios. Existe una forma infantil o juvenil caracterizada por epilepsia mioclOnica, demen- cia, ataxia y corea, Cuando comienza en la edad adulta el cuadro se acompaiia de ataxia, demen- cia, corea, por lo que se debe establecer el diag- nGstico diferencial con Ia corea de Huntington. También puede presentar movimientos oculares, sacddicos lentos, discinesias, rigidez, bradicine- sia, hiperreflexia y psicosis. La RM cerebral muestra atrofia pontocerebe- Josa © hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular. DIAGNOSTICO En las ataxias hereditarias slo se llega al diagnéstico de certeza a través del examen de DNA, el cual demostrara a mutaci6n responsa- ble de la enfermedad en el gen y el cromosoma correspondientes, Se trata de un estudio no inva- sivo en el que slo se requiere una pequefia muestra de sangre, Antes de solicitar un examen de DNA se debe establecer una presuncién diagnéstica fundada y se deben haber descartado todas las causas adquiridas y potencialmente tratables de los sin- dromes atdxicos EI primer paso es establecer por la anamnesis si se trata de una enfermedad familiar o de un caso esporddico. Si el cuadro es familiar se verd si el patrén de herencia es autosémico recesivo (una sola generacion afectada con padres siem- pre sanos) 0 dominante (varias generaciones afectadas); en este tiltimo caso el diagndstico clinico de heredoataxia no ofrece mayores difi- cultades. Si nos encontramos frente a un caso esporddi- co que presenta un sindrome cerebeloso bilateral y simétrico, puede tratarse de una ataxia adqui- rida pero de ninguna manera queda descartada la posibilidad de una ataxia hereditaria,En el caso esporddico siempre deben investi garse todas las causas de ataxias adquiridas (para- neoplisica, hipotiroidismo, drogas, etc.). Si esta biisqueda resulta negativa queda la posibilidad de que se trate de una ataxia adquirida degenerativa ¢ idiopitica, como la atrofia olivopontocerebelosa (AOPC), 0 que sea una ataxia hereditaria, La RM cerebral es un elemento importantisi- mo en el estudio de todo paciente con un sindro- me atdxico y se debe realizar siempre; permitira descartar lesiones estructurales del cerebelo (tumores, metastasis, infartos, hemorragias, abs- cesos, hematoma subdural, ete.) y ademas pon- rd en evidencia la atrofia cerebelosa en caso de estar presente (figs. 10-5 y 10-6A y B). DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES | Los ewadros de ataxia unilateral por lo gene- ral son la expresidn de lesiones estructurales y Ia ataxia resulta homolateral a la lesi6n. Si la pre sentacién es aguda se deberé pensar en una lesi6n vascular isquémica o hemorragica; la ins- talaci6n subaguda y el curso progresivo orientan hacia el diagndstico de masa ocupante (tumores primarios, metastasis, abscesos) 0 hematoma subdural de fosa posterior. La RM cerebral esclarecerd el diagnéstico en todos los casos al poner en evidencia cualquiera de estas lesiones. Los cuadros de ataxia bilaterales y simétri- cos (como las heredoataxias), cuando son espo- rédicos, obligan a descartar las siguientes etiolo- gfas (fig. 10-7): * Degeneracién cerebelosa parancoplisica: se rea~ lizaran la pesquisa oncoldgica y dosajes de Ac anti Yo (Ca, de mama y ovario), anti Hu (Ca, de pulmén a pequeiias células), anti Ri (Ca. de mama y pulm6n) y anti Tr (linfoma de Hodgkin). *Degeneracién cerebelosa alcohélica: siempre existe el antecedente de etilismo crénico. ‘*Hipotiroidismo: dosajes de TSH, T3 y T4. Es ‘una causa tratable y reversible de ataxia. * Deficiencia de vitaminas B12 y BI. # Drogas: niveles téxicos de difenilhidantofna, barbitdricos, litio, eteétera. © Téxicos: tolueno, bismuto, gasolina, metilmer- curio, intoxicacién aguda alcohdlica. ‘*Malformacion de Arnold-Chiari tipo I: la RM cerebral aclara el diagndstico. ‘* AOPC esporiidica, Si los dosajes corespondientes de drogas, hormonas, anticuerpos, vitaminas, etc. son nor- males, se podra pensar en el diagndstico de AH. En este caso la edad de comienzo del cuadro y la presencia de compromiso multisistémico 0 no, serfin elementos de ayuda para orientar los estudios de laboratorio antes de Hegar al examen genético: ~ Ataxias con compromiso multsistémico. Se realizaré una biopsia muscular en busca de fibras rojas rasgadas, fcido léctico en repaso y Fig. 10-5. Examen post mértem en un paciente con atrofia espinocerebelosa. Se puede observar una evidenie atrofia del tronco y del cerebelo al compararlo con un control sin patologia neurolégica.How occa Fig. 10-6A. y B. Tomografias computarizadas de un paciente con atrofia cerebelosa. tras el ejercicio, electrocardiograma, alfa feto- protefna (s6lo en infancia temprana), etcétera. - Ataxias de comienzo temprano sin compro- so sistémico. Se solicitaran dosajes de vitami- na E, lipoproteinas de baja y muy baja densidad, quilomicrones y acantocitos - Ataxias de comienzo tardfo, Sélo si se sos- pecha una ataxia mitocondrial o una deficiencia de vitamina E se pediran Jos estudios correspon- dientes; el resto de las ataxias de comienzo tar- dio no se acompatian de alteraciones humorales. TRATAMIENTO No existe en la actualidad un tratamiento capaz de evitar la progresién de las ataxias here- ditarias, o al menos de controlar en forma satis factoria los sintomas cerebelosos. Numerosos férmacos se han utilizado con resultados muy variables pero, en general, poco alentadores; ademas ha resultado imposible prever quiénes respondersn a éstas, Para el con- trol del temblor cerebeloso se han empleado la carbamazepina, el clonazepam y la isoniazida. Algunos agentes colinérgicos (colina, lecitina, fisostigmina) han mejorado la funcién cerebe- Josa globalmente en algunos casos, en otros el factor Hiberador de tirotrofina demostré cierta utilidad. Cuando al sindrome cerebeloso se asocian alteraciones extrapiramidales se las tratard en forma sintomtica; asf, en los pacientes que presenten cuadros de parkinsonismo pueden brindar ayuda los farmacos antiparkinsonianos como la L-dopa o los agonistas dopaminérgi- cos. Si existen distonias, los anticolinérgicos 0 antihistam*nicos suelen ser titiles, y si la disto- nia es focal (torticolis), las infiltraciones loca- les con toxina botulinica pueden aliviar el cua- dro. En las ataxias con mioclonias podrén emplearse férmacos como el piracetam o el Acido valproico En pacientes con escoliosis severa 0 pie cavo se recurrird a medidas ortopédicas y, si fuera necesario, a cirugia correctiva. Se debe destacar la importancia de la terapia de rehabilitaci6n kinésica, la que debera mante- nerse a lo largo de toda la enfermedad, que se suma al resto de las medidas terapéuticas._ Ataxia progresiva (bilateral y simétrica) Ween Familiar | Paraneoplasia ‘Atala | Hipotiroidismo hereditaria Alcohol Deficit de vit. B,, y B, Drogas, téxicos ore noun ob Friedreich Temprana Tardfa Mitocondrial Friedreich AEC Ataxia tolang. Deficit de vit. E Friedreich (forma atipica) Xerodermia pig. Abetalipoprot. hon Sind. de Cockayne Ataxia con ROT Fig. 10-7. Esquema diagnéstico después de descartar causas estructurales en la RM cerebral. AOPC, atrofia olivopontocerebelosa; AEC, ataxias espinocerebelosas; ROT, reflejos osteotendinosos; ADAPL, atrofia dentorrubropalidoluisiana. Bibliografia ‘Campuzano V, Montermini L, Motto MD, et al. Friedreich's ataxia: autosomal recessive disease caused by an intronic GAA triplet repeat expansion. Science 1996;271:1423-7, Cavalier L, Ouahchi K, Kayden HJ, et al. Ataxia with isola- teed vitamin E deficiency: heterogeneity of mutations and phenotypic variability in a large number of Families. ‘Am J Hum Genet 1998;62:301-10. De Michele G, Coppola G, Cocozza §, Filla A. A pathogenic classification of hereditary ataxias: is time for ripe? J ‘Neurol 2004; 251:913-22. Handbook of Cerebelar Disease. New York: Marcel Dekker Ine; 1993. p. 353-62. Harding A, Dufelt T (eds). Inherited Ataxias: Advances in Neurology. Vol 63. New York: Raven Press; 1993, Matilla Duenas A, Goold R, Giunti P. Molecula pathogenesis of spinocerebellar ataxias. Brain 2006;129:1357-70. Palau F, Espino C, Autosomal recessive cerebellar ataxias. 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En el seno del tejido conectivo muscular franscurren los vasos nutricios. Las células musculares esqueléticas tienen forma poligonal en sentido transversal, con niicleos localizados por debajo de la membrana celular o sarcolema. EI sarcolema se invagina periédicamente para formar tiibulos que se introducen de manera per- pendicular en el espesor de 1a fibra, conocidos como tabulos T. La composicién molecular del sarcolema es compleja y contiene elementos de importancia para las funciones estructural y excitable. Las moléculas con funci6n primaria estructu- ral se indican en la figura 11-1. Los canales iGnicos del sarcolema estan cons- tituidos por polipéptidos integrales de la mem- brana que regulan el pasaje iGnico a través de ella, Los canales iGnicos mds importantes son los de sodio, potasio y cloro. En la membrana del reticulo sarcoplasmatico son importantes los canales del calcio, que controlan 1a concentra- cidn de este ién. Cada fibra muscular tiene una organizacién molecular precisa, en la que se destacan estruc- turas que se extienden en toda la longitud de la fibra, denominadas miofibrillas, Entre las miofi- brillas se encuentran redes de reticulo sarcoplas- imdtico (RS), mitocondrias y otros orgénulos Las miofibrillas, observadas con microscopia 6ptica, muestran esiriaciones longitudinales debidas a que algunas de las moléculas que las conforman se organizan en segmentos denomi- nados sareémeros. El sareémero es la unidad contrdctil de la fibra muscular. Basicamente, el sarcémero se compone de tres sistemas de fila- mentos. El filamento fino se extiende desde las bandas Z en cada extremo del sarcémero hacia el centro. El filamento grueso se extiende desde el centro del sarcémero hacia los extremos. Y el ter- www.el12cirujano.blogspot.com cer filamento, compuesto principalmente por la proteina titina, se extiende desde las bandas Z hacia el centro del saredmero y es independien- te de los otros dos. Las principales moléculas que forman el sar- cOmero y las que lo anclan al citoesqueleto y al sarcolema se pueden observar en la figura 11-2. EI sarcolema cumple numerosas funciones de gran relevancia para la célula muscular, pero aquella que la diferencia de otros tejidos es la propiedad de excitarse, es decir, modificar su potencial eléctrico en respuesta al neurotransmi- sor acetileolina, liberado por las terminaciones nerviosas de los axones motores. Esta modifica- ciéa del potencial de membrana, denominada potencial de accién muscular (PA), se propaga desde la regi6n de la unién neuromuscular hacia los extremos de la fibra muscular y radialmente hacia el interior de la fibra por el sistema de tibulos T. EI PA produce cambios conformacionales en proteinas constitutivas de la membrana de los {ibulos T, que a su vez. interacttian con proteinas de la membrana del RS. Este proceso celular se denomina acoplamiento excitatorio-contrictil (AEC). Durante el AEC se libera calcio del RS hacia el sarcoplasma, donde se incrementan sus niveles en varios 6rdenes de magnitud. El calcio sarcoplasmatico interactéa con el complejo troponina/tropomiosina de los. fila- mentos finos del sarcémero y asi desbloquea el sitio de interaecién del filamento de actina con la cabeza de miosina del filamento grueso; el deslizamiento del filamento grueso sobre el fila mento fino produce acortamiento del saroémero y, consecuentemente, desarrollo de tensiGn. En este fenémeno, en un principio formulado como la Teoria det deslizamiento de los fila- mentos cn 1954, intervienen numerosas molécu- las. Si bien hace mas de 50 afios que se conocen los elementos esenciales del sareémero y sus fan- ciones, s6lo en tiempos muy recienies se ha demostrado que las alteraciones moleculares a este nivel son responsables de enfermedades en el ser humano. Por Jo tanto, el conocimiento ele- mental de la biologia molecular del sarcémero es esencial para incorporar los nuevos conceptos a la comprensi6n de las enfermedades musculares.Distrofina Citoesqueleto La cantidad de ciclos de destizamiento de los filamentos gruesos sobre los finos depende del tiempo que persistan altas concentraciones de calcio en el sarcoplasma, que son determinadas por la recaptacién activa por el RS. Luego, el complejo troponina/tropomiosina vuelve a su conformaci6n original y bloquea Jos sitios de interacci6n del filamento fino con el grueso, con To que se inicia la relajacién muscular. EI proceso de deslizamiento de los filamentos es dependiente de la energfa liberada de los enla- ces intramoleculares contenidos en el ATP. En esencia, la cabeza de miosina es una ATPasa que desdobla 1a molécula de ATP en ADP + Pi y emplea Ja energfa para impulsarse sobre el fila- mento de actina, En la célula muscular, el ATP constituye el suministro directo de energia para el proceso contréctil pero, ademas, existen depd- sitos de energia en una molécula intermediaria, la fosfocreatina, Miotitina Miosina Desmina Teletonina [] q-actinina Calpaina ‘Tropomodulina Fig. 11-1. Esquema de la organi- zacién molecular del sarcolema y la matriz extracelular. (Modificado de Chamberlain J. Hum Mol Gen Colageno 2002; 11:2356.) tT TUTTI BEER EEE Los niveles de ATP y los depésitos de fosfo- creatina son mantenidos en parte por la via glu- colitica citoplasmética. La degradacién de la glucosa y de los dcidos grasos en la mitocondria, a través de la B-oxidacién, genera Acetil-CoA. Este compuesto ingresa al ciclo de Krebs en la matriz mitocondrial, donde es transformado en intermediarios para la cadena respiratoria de la membrana interna de Ia mitocondria, responsa- ble de 1a fosforilacién oxidativa y de Ia genera- cin de ATP, SINTOMAS Y SIGNOS Las alteraciones de Ia estructura 0 la funcién musculares se manifiestan con debilidad, mial- gia, atrofia o hipertrofia musculares, fatigabili- dad excesiva, intolerancia al ejercicio, rigidez y alteraciones de la relajacién muscular. Tropomiosina | | «B-cristatina Troponina, Nebulina Filamento de actina Fig. 11-2. Componentes moleculares del sarcémero. (Modificado de Clark y col. Ann Rev Cell Dev Biol 2002; 18: 637-706.)