NOMBRE DE LA INSTITUCIN/CENTRO/EMPRESA O LO QUE PROCEDA

DIPLOMA OTORGADO A
DON/A NOMBRE Y APELLIDOS
PARTICIP/ EN CALIDAD DE (COLABORADOR, ASISTENTE, AUTOR, COAUTORA O LO QUE PROCEDA) (CURSO, POSTER O DE LO QUE CORRESPONDA) AS COMO NOMBRE CURSO, POSTER, ETC.

REFERENCIA EVENTO (CONGRESO O LO QUE CORRESPONDA)

CELEBRADO EN (LUGAR DE CELEBRACIN) LOS DAS XXX DE (MES)

CIUDAD O PROVINCIA, A

15 DE..... DE 2

DIRECTOR O LO QUE PROCEDA PROCEDA

PRESIDENTA O LO QUE

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