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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y NIVELES DE PREVENCIN
(Definicin de Conceptos)


INTRODUCCIN

Cualquier enfermedad en el hombre es el resultado de un proceso dinmico,
en donde diferentes elementos ambientales y caractersticas propias del hombre
entran en interaccin y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis.
Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes o durante la concepcin del
ser humano, la enfermedad responde al fenmeno de adaptacin ecolgica del
organismos humano y a las condiciones sociales y econmicas que facilitan o
dificultan el proceso adaptativo.

No existe adems un lmite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos
eventos fisiolgicos o patolgicos suceden silenciosamente durante perodos de
latencia ms o menos prolongados durante los cuales el ser humano puede
funcionar saludablemente dentro de su sociedad. Slo con fines prcticos se
encasilla a unos individuos como enfermos y a otros como sanos y as podemos
calcular las llamadas tasas de morbilidad. Generalmente la definicin de sano o
enfermo es de tipo meramente clnico que muchas veces no vislumbra la parte
silenciosa del proceso salud-enfermedad.

Uno de los principales objetivos de la salud pblica es conocer, a travs de
observaciones y de investigaciones bien diseadas, cada una de las diferentes
etapas o componentes de ese proceso con el propsito de intervenir lo ms
tempranamente posible y evitar que el deterioro de la salud siga su curso.

Toda esa red de interacciones ecolgicas y humanas que concluyen
finalmente con manifestaciones clnicas, incapacidad o muerte es lo que se conoce
como la historia natural de las enfermedades.


PERODO PREPATOGNICO DE LA ENFERMEDAD

En esta etapa de su historia natural, la enfermedad an no se ha desarrollado
como tal; las clulas, los lquidos tisulares, los tejidos o los rganos del ser humano
an no han sido involucrados en el proceso, pero el hombre como ente social
comienza a formar parte de esa historia, al interrelacionarse con el medio ambiente
que lo circunda y con los agentes fsicos, qumicos, biolgicos, sociales o
psicolgicos presentes en su circunstancia ambiental. Podemos ver entonces que
hay tres elementos importantes interactuando en el perodo prepatognico de la
enfermedad: el husped, el agente (animado o inanimado) y el medio ambiente.

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EL HUESPUED es todo organismo viviente capaz de albergar a un agente
causal de enfermedad.

EL AGENTE es cualquier sustancia, viva o inanimada, o una fuerza muchas
veces intangible, cuya presencia o ausencia es la causa inmediata o prxima de una
enfermedad particular.

EL MEDIO AMBIENTE es el conjunto de condiciones o influencias externas
que afectan la vida y el desarrollo de un organismo.

El proceso de salud-enfermedad en el hombre depende de las caractersticas
de estos tres elementos y tiene su origen en un perodo del tiempo anterior al
envolvimiento del propio organismo. As por ejemplo el hombre es el reservorio del
plasmodio, pero la aparicin de un nuevo caso de malaria depende de las
caractersticas del husped (hbitos, costumbres), de las caractersticas biolgicas
del plasmodio (resistencia, patogenicidad, etapa de su desarrollo, etc.) y de las
caractersticas del ambiente (aguas estancadas, humedad, geografa, clima, etc.),
que facilitan la aparicin del vector de la enfermedad, el mosquito Anopheles.

Todos estos factores cuya presencia e interaccin estn asociadas con un
incremento en la probabilidad de desarrollar enfermedad son llamados factores de
riesgo y constituyen los elementos bsicos del perodo prepatognico de la
enfermedad.


PERODO PATOGNICO DE LA ENFERMEDAD

Si todas las circunstancias y caractersticas anteriores coinciden en un
husped susceptible y en un momento determinado del tiempo, rompen el
equilibrio ecolgico y el husped es afectado directamente.

Comienza as el perodo patognico con sutiles cambios celulares y tisulares
que en el caso de las enfermedades transmisibles debido a la rpida multiplicacin
de los microorganismos, a su virulencia y a su capacidad de producir toxinas,
evolucionan rpidamente, mientras que en las enfermedades crnicas degenerativas
y mentales tales cambios pueden requerir meses o aos, hasta producir signos y
sntomas manifiestos del proceso patolgico.

Esta fase inicial del perodo patognico que transcurre entre el momento del
estmulo y la aparicin de sntomas y signos se conoce como perodo de incubacin
en las enfermedades transmisibles y como perodo de latencia en las enfermedades
crnicas tanto fsicas como mentales. As, por ejemplo, el perodo de incubacin de
la gonorrea es por lo general de 3 a 4 das, mientras que el perodo de latencia para
la enfermedad ateroesclertica del corazn puede ser de 20 ms aos.

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Cuando el agente o los agentes han producido suficientes cambios,
anatmicos y funcionales, sus manifestaciones son reconocibles por el propio
husped (sntomas) o por un observador (signos). La presencia de ese primer
sntoma o signo inicia el perodo clnico de la enfermedad.

Este perodo clnico amerita con fines mdicos y epidemiolgicos subdividirlo
de acuerdo a su estado de desarrollo. As, en el caso de ciertos tipos de cncer, se
utiliza una clasificacin segn su localizacin (carcinoma in situ, metstasis
regionales o metstasis a distancia), cada una de las cuales tiene diferente
tratamiento y pronstico, siendo indicativas adems de diferentes momentos en la
evolucin del perodo patognico.

Todo este proceso que tuvo su potencial origen en el perodo prepatognico
puede concluir con la curacin, con la incapacidad o con la muerte dependiendo ello
de diversos hechos tales como: el tipo de enfermedad, las caractersticas del
husped, la calidad de los servicios mdicos y preventivos, las condiciones
socioculturales y el nivel de los conocimientos sobre la historia natural de la
enfermedad.


NIVELES DE PREVENCIN

Habamos manifestado que la interrupcin de la cadena de acontecimientos
que constituyen la historia natural de la enfermedad, y que conducen al deterioro
progresivo de la salud, es uno de los principales objetivos de la Salud Pblica la cual
incluye en tal responsabilidad a todos los miembros de un equipo de salud ya que,
como hemos visto, la enfermedad obedece a mltiples causas o factores de riesgo
interrelacionados cuyo control no puede ser abordado ni por una disciplina en
particular ni por diferentes disciplinas desvinculadas entre s y del contexto
sociocultural en el cual trabajan. Se ha considerado que los equipos de salud deben
estar capacitados para colocar barreras en diferentes puntos del continum. Estas
barreras han sido llamadas niveles de prevencin, siendo ellos los siguientes:

a. Nivel primario de prevencin
b. Nivel secundario de prevencin
c. Nivel terciario de prevencin

El nivel primario o nivel de prevencin primaria acta durante el periodo
prepatognico de la enfermedad y, como tal, est dirigido a eliminar o a disminuir la
cantidad o la calidad de los factores de riesgo presentes en la comunidad Este tipo
de prevencin puede lograrse con la promocin de la salud y con la proteccin
especfica

La promocin de la salud se alcanza primordialmente con medidas
educativas, econmicas y sociales y, por lo tanto, no est desvinculada de los
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diferentes sectores de la economa y de la realidad sociocultural de una comunidad
en particular.

Medidas tales como la educacin sanitaria, disponibilidad de alimentos para
una buena nutricin, provisin de vivienda adecuada, condiciones aptas de trabajo y
recreacin, son importantes realizaciones de la promocin de la salud, pero pueden
quedar como simples recomendaciones acadmicas en comunidades con altos
ndices de analfabetismo y desempleo y desequilibrada distribucin del ingreso
econmico.

La proteccin especfica se refiere a aquellas medidas que en forma ms
directa previenen el desarrollo de la enfermedad. As, por ejemplo, las
inmunizaciones son medidas especficas que evitan que las enfermedades
inmunoprevenibles aparezcan en la comunidad. Igualmente, programas especficos
de nutricin y medidas encaminadas a eliminar sustancias carcinogneticas o
sustancias alergnicas son acciones de proteccin especfica de la salud durante el
perodo de prepatognesis.

Si las acciones de prevencin primaria no han sido aplicadas o han sido
deficientemente desarrolladas, existe una alta probabilidad de que un husped
susceptible reciba el estmulo nocivo e inicie el perodo patognico.

En este caso debe entonces recurrirse a la segunda barrera o nivel de
prevencin para aplicar las medidas de prevencin secundaria.

Estas medidas tienen como fin el lograr un diagnstico precoz y un
tratamiento oportuno y adecuado, adems de limitar en lo posible la incapacidad y
las secuelas que el proceso morboso puede dejar. La investigacin de casos
individuales y en grupo, las encuestas selectivas y los programas de cernimiento
ayudan a detectar precozmente la enfermedad y son de especial ayuda en la fase
subclnica del perodo patognico. Como ejemplo podemos citar el de las clnicas
para diabetes e hipertensin que logran descubrir un alto por ciento de enfermedad
subclnica no diagnosticada.

La prevencin secundaria durante la fase clnica del perodo patognico
depende bsicamente de la calidad y distribucin de los recursos fsicos y humanos
en los servicios de atencin mdica e igualmente de su organizacin y
administracin.

Un oportuno y buen diagnstico, adems de un tratamiento adecuado, son
las mejores medidas preventivas en este momento del proceso para evitar su
continuacin hacia las secuelas, la incapacidad o la muerte.

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Si por las caractersticas particulares de una determinada enfermedad o por el
fracaso de las anteriores medidas preventivas se llega a las secuelas o la
incapacidad, debe contarse con el tercer nivel de prevencin o prevencin terciaria.

Este nivel est dado bsicamente por la rehabilitacin ya sea fsica o mental
para lo cual debe proveerse de adecuadas facilidades para la readaptacin del
incapacitado con miras a recuperar sus cualidades remanentes y reincorporarlo a
sus actividades habituales.

A continuacin, en forma de resumen, presentamos un esquema modificado
del original de Leavell y Clark sobre la historia natural de la enfermedad y sus
niveles de prevencin.



Arturo Morales Bedoya, MD, MPH
Departamento de Bioestadstica y Epidemiologa
Escuela Graduada de Salud Pblica, UPR

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HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Y NIVELES DE PREVENCIN

PERIODO PREPATOGNICO PERIODO PATOGNICO

ANTES DE ENFERMARSE
EL HUESPED



INTERACCIN DE:


AGENTES


HUESPEDES


FACTORES AMBIENTALES











ESTMULO


CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE
___________
MUERTE

____
ESTADO CRNICO
___
INCAPACIDAD
____
ENFERMEDAD.
____
SIGNOS Y SNTOMAS
HORIZONTE
CLNICO




___
CAMBIOS TISULARES
Y FISIOLGICOS



____________
EL ESTMULO
O EL AGENTE SE CURACIN
INCREMENTAN Y
MULTIPLICAN INMUNIDAD
Y
RESISTENCIA




PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA Y TERCIARIA