Grupo Nacional Provincial, S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Colonia Campestre Churubusco c.p.

04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx Documento para uso exclusivo de la Institucin

Reembolso de accidente y/o enfermedad

Favor de presentar este documento con los comprobantes originales de sus gastos. Este formato no ser vlido si presenta tachaduras o enmendaduras.

Pliza No.
da

Fecha
mes ao

I. Datos del Asegurado titular

Apellido paterno

Apellido materno

Nombre(s)

Cdigo cliente o No. de certicado

II. Datos del Asegurado afectado

Apellido paterno Parentesco con el Asegurado titular Padecimiento No. de reclamacin en caso de haber solicitado pago directo Apellido materno Nombre(s) Cdigo cliente o No. de certicado Es primer pago? S Si es pago adicional, anote el nmero de la primera reclamacin relacionada con el tratamiento en cuestin No

III. Datos del contratante (en caso de ser distinto al Asegurado titular)
Nombre o razn social Cdigo cliente (si cuenta con l)

IV. Datos del reembolso Lnea Azul Certeza

Si no est asegurado con este plan favor de continuar en el apartado de Detalle del reembolso En caso de contar con este plan, especique la(s) cobertura(s) que desea afectar, en caso de no hacerlo o de que su seleccin no sea la que proceda, de manera automtica se tramitarn todas las coberturas que s proceden: Enfermedades Graves
(si usted selecciona esta opcin, deber llenar adems el siguiente apartado "Detalle del reembolso")

Procedimientos Quirrgicos

Hospitalizacin

IMPORTANTE: Podr consultar el detalle de las enfermedades y procedimientos quirrgicos amparados bajo estas coberturas en sus condiciones Generales, en nuestra pgina de Internet www.gnp.com.mx o bien, comunicarse a Asistencia Lnea Azul a los telfonos 5227 3333 desde la Ciudad de Mxico o al 01 800 001 9200 sin costo desde el interior de la Repblica. Slo en caso de tener indemnizacin diaria por accidente y enfermedad, indique fecha de incapacidad.
da mes ao

Detalle del reembolso

Concepto 1. Gastos extra fuera del hospital (Medicamentos, anlisis, radiografas, estudios, etc.) 2. Honorarios mdicos por consultas 3. Gastos por hospitalizacin 4. Honorarios mdicos por intervencin quirrgica (Honorarios del cirujano, ayudante y anestesista) 5. Otros gastos (especicar): Nota: El total de gastos presentados, debe coincidir exactamente con la suma de los comprobantes respectivos, procurando presentar stos en el mismo orden de los conceptos. Total Importe de gastos presentados

V. Lugar donde recibi la atencin

Municipio o delegacin Poblacin y/o estado

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www.gnp.com.mx

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VI. Instrucciones del pago-niquito va transferencia electrnica

Seleccione y registre el nombre y RFC de la persona a la que deber efectuarse el pago. Asegurado titular/Participante Apellido paterno Asegurado afectado/Participante (slo si es mayor de edad) Apellido materno Padre, Madre o Tutor (slo si el Asegurado/Participante afectado es menor de edad) Nombre(s) R.F.C. Correo electrnico para noticaciones de pago (Asegurado) Correo electrnico para noticaciones de pago (Agente) Parentesco con el Asegurado afectado/Participante Padre Madre Tutor
letras ao mes da
(si cuenta con ella)

homoclave

*En aquellos casos en los que se trate de un Contrato en la que el Asegurado afectado/Participante sea un menor de edad, indique en el siguiente espacio el tipo de parentesco. As mismo, anexe el formato de identicacin del cliente, copia de su identicacin ocial, copia de su comprobante de domicilio y el (los) documento(s) correspondiente(s) que acredite(n) que se trata del padre, madre o tutor del menor

1. Si est solicitando por primera vez el reembolso de gastos mdicos mayores con GNP, deber entregar junto con el presente documento el formato nico de informacin bancaria para pago va transferencia electrnica debidamente llenado. 2. Si no es la primera vez que tramita reembolso de gastos mdicos mayores con GNP y tiene ms de una cuenta de pago registrada en GNP indique los ltimos 4 dgitos: Cuenta CLABE Tarjeta de Dbito Monedero Electrnico GNP NOTA: En caso de no indicar la informacin solicitada, el pago se realizar a la cuenta en la que se deposit el ltimo reembolso. 3. En caso de rechazo bancario noticar a: Agente Beneciario del pago Telfono de Contacto: Telfono de Contacto:

Firma del Asegurado

Instructivo para el trmite de reclamaciones por reembolso en accidente y/o enfermedad Nota importante: Le recomendamos leer las condiciones de su contrato antes de tramitar cualquier reclamacin, debido a que existen ciertas exclusiones y limitaciones. En caso de duda, acuda con su agente de seguros. Para lograr atenderle con la mayor rapidez y ecacia en el pago de su reclamacin, le pedimos revise que la documentacin correspondiente cumpla con los siguientes requisitos: ayudanta, etc. De igual forma, los comprobantes de gastos debern ser 1. a) Formato para reembolso de Accidente y/o Enfermedad expedidos a nombre del Asegurado titular. b) Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Mdico 5. Al comprar sus medicamentos en la farmacia, anexe a la nota, la receta del c) Comprobantes de gastos con requisitos scales respectivos mdico. Indique en sus notas los medicamentos o artculos que no sean d) Copia de la historia clnica completa para el paciente. e) Interpretacin de estudios, as como copia de los estudios practicados 6. Por cada consulta el mdico deber expedir el recibo de honorarios 2. El mdico que le atendi debe llenar con claridad el informe mdico, correspondiente, indicando el importe de la misma. Adems de indicar las poniendo especial atencin en el diagnstico que emite y en las fechas recetas mdicas generadas por dicha consulta. que se solicitan. 3. Los comprobantes originales de los gastos efectuados debern ser 7. Revise que el hospital y el mdico, al expedir el total de la cuenta, desglose el costo por cada uno de los conceptos que la forman (renta diaria del presentados para su revisin (factura detallada del hospital, recibos de cuarto, honorarios mdicos, consultas, anestesista, etc.). mdicos, ayudantes, facturas de farmacia acompaadas de la receta, etc.). Los recibos de honorarios debern ser rmados por la persona que los 8. No se aceptarn pagos a instituciones de benecencia o establecimientos ociales de servicio. expidi. 9. En caso de que se presenten dos reclamaciones simultneas, separe los 4. Los recibos por honorarios profesionales de mdicos, ayudantes y gastos de cada accidente o enfermedad y llene para cada uno, toda la anestesistas debern ser expedidos en las formas que para tal efecto exige documentacin requerida. la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico y a nombre del Asegurado titular. Dichos recibos debern especicar el concepto, por ejemplo: consulta o 10. Haber concluido el proceso de registro de informacin bancaria del beneciario del pago.

Recuerde:
Programar su ciruga o tratamiento mdico le brinda grandes benecios Aprovchelos!

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