ATROFIA MUSCULAR SPINAL CLASIFICARE, ASPECTE CLINICE I PARACLINICE Autori: Niculina Butoianu, Daniela Iancu Rezumat: (Ascunde rezumatul) Atrofia

muscular spinal (AMS) se refer la o afeciune caracterizat prin atrofierea muscular secundar degenerescenei motoneuronilor spinali. Dei s-au realizat importante progrese privind AMS recesive localizate pe cromozomul 5 (AMS 5q), entitile non5 q diagnosticul molecular i spectrul fenotipic sunt puin cunoscute. Tipurile I, II, III de AMS proximale recesive ale copilului sunt definite n funcie de vrsta de debut, funcia motorie achiziionat i de vrsta de deces. Acestea sunt determinate de mutaii ale genei SMN la nivelul regiunii 5q. Alte forme de AMS (AMS plus) caracterizate prin semne clinice atipice, au fost definite ca entiti separate cu alte mutaii genetice. n prezent, diagnosticul este confirmat prin depistarea mutaiilor la nivelul genei SMN. Amiotrofiile spinale 5q sunt cele mai frecvente afeciuni degenerative ale sistemului nervos central, fiind pe locul doi (dup distrofia muscular progresiv tip Duchenne), una dintre cele mai importante cauze genetice de moarte infantil i dizabiliti. INTRODUCERE Termenul de atrofie muscular spinal (AMS) implic o afeciune caracterizat prin atrofierea muscular secundar unei afectri la nivelul motoneuronilor spinali. Luat n acest sens, cuprinde un numr mare de sindroame clinic heterogene, majoritatea, dar nu toate cu transmitere genetic. Avnd n vedere ultimele progrese n medicina molecular , termenul de atrofie muscular spinal sau atrofie muscular spinal a ajuns s aib dou semnificaii separate: una pentru o boal monogenic specific i alta ca termen descriptiv pentru un grup de boli presupuse genetic ale neuronului motor. Ca termen precis, atrofia muscular spinal (AMS) se folosete pentru afeciunile cauzate de mutaii n gena SMN (pe cromozomul 5). Ca termen generic, el se aplic unor afeciuni destul de variate, unele mai bine caracterizate, altele mai puin, n care degenerescena neuronilor motori din mduva spinrii i din trunchiul cerebral sunt trstura predominant (3). Acest articol ofer date privind AMS determinat de mutaii la nivelul genei SMN. CLASIFICARE Clasificarea ntmpin numeroase dificulti deoarece atrofia muscular spinal este o afeciune clinic variabil i genetic heterogen. Dei s-au realizat importante progrese n cercetare privind AMS recesive cu localizare pe cromozomul 5 (AMS 5q), pentru entitile non5 q din punct de vedere al diagnosticului molecular i al spectrului fenotipic sunt puine date n prezent. Posibilitatea de a analiza gena SMN a permis delimitarea criteriilor de diagnostic a

AMS proximale clasice i variabilitatea lor clinic. Pe de alt parte, diferite entiti ale AMS pot fi definite ca avnd trsturi atipice i care nu sunt determinate de mutaii pe cromozomul 5q. Astfel, n prezent domeniile de interes s-au concentrat pe descoperirea altor gene responsabile pentru degenerarea celulelor cornului anterior. Plecnd de la descrierea clinic i de la patternul de transmitere, unii autori au realizat o clasificare care include sindroame care au fost recunoscute clinic i cu diverse mutaii genetice cunoscute. Exist ns un numr mare de sindroame cu o nosologie incert care nu au fost incluse (18). (tabelul 1)

Tabel 1. Clasificarea amiotrofiilor spinale (18) CLASIFICAREA AMS 5Q (LEGAT DE CROMOZOMUL 5) Clasic, tipurile I, II, III de AMS proximale recesive ale copilului sunt definite n funcie de vrsta de debut i de severitatea simptomelor i vor fi detaliate mai jos. Acestea sunt determinate de deleii sau mutaii ale genei SMN 1 (survival motor neuron) la nivelul regiunii SMA 5q. Recent, alte forme de AMS (tipurile AMS plus) caracterizate prin semne clinice atipice, au fost definite ca entiti separate. Tipurile de AMS plus par s aib alte mutaii genetice, fr legtur cu regiunea 5q13 ( 23). ncercrile de a realiza o clasificare unic, bazat pe vrsta de debut, patternul de transmitere i distribuia deficitului muscular a dus la suprapuneri. Dei sunt clasificate n trei subtipuri (fr a include aici subtipul IV, care este forma adultului), evoluia clinic este variabil i mai degrab un continuum spectru cu: vrsta de debut de la natere pn n perioada de adult, vrsta de deces se ntinde din perioada de sugar pn n perioada de adult i chiar un interval variabil de progresie, depinznd de funcia respiratorie i de posibilitile de suport ventilator (20). n 1992 International SMA Consortium a adoptat vrste bine definite de debut i de deces ca i criteria de clasificare:

AMS tip I (sever): -debut de la natere la 6 luni -deces de obicei n jurul vrstei de 2 ani AMS tip II (intermediar) -debut la vrsta sub 18 luni -deces dup vrsta de 2 ani AMS tip III (uor) -debut peste vrsta de 18 luni -deces n perioada de adult n 1999 a fost adoptat o revizie major a criteriilor de diagnostic, de ctre International SMA Consortium, n care realizarea achiziiilor motorii au fost incluse ca i criteriu important n clasificare (22). n urma acesteia au fost incluse urmtoarele: AMS tipul I - pacienii nu pot ade fr sprijin AMS tipul II - pacienii pot ade fr sprijin, dar nu pot merge fr suport AMS tip III pacienii pot merge fr suport AMS tip III a debut la vrsta de 3 ani AMS tip III b - debut la vrste ntre 3-30 ani AMS tip IV - pacienii au debut n jurul vrstei de 30 ani Avnd n vedere noi studii clinice i raportri de cazuri, a mai fost propus un tip de AMS - tipul sau forma prenatal de AMS. n prezent putem vorbi de urmtoarele tipuri clinice de AMS care au mutaii pe cromozomul 5 (Vezi Tabelul 2) (17):

Tabel 2. Tipuri de AMS 5q (17) Tipul 0 (forma prenatal) Debut prenatal

Deficit muscular extins Tulburri de deglutiie, tulburri respiratorii Diplegie facial, oftalmoplegie posibile Contracturi musculare Nu are achiziii motorii Deces n primele 3 luni Tipul I (forma sever infantil, Werdnig Hoffmann) Debut n primul trimestru Nu achiziioneaz poziia eznd Poate ine capul Rapid letal Tipul II (forma intermediar) Debut n primul trimestru Permite achiziia iniial a poziiei eznde Poate sta n ortostatism, dar nu achiziioneaz mersul Tipul III (forma uoar, Wohlfart-Kugelberg-Welander) 3a debut < vrsta de 3 ani (ntre 18 luni -3 ani) 3b-debut la vrste > 3 ani ( ntre 3-30 ani) Tipul IV (forma adult) ATROFIA MUSCULAR SPINAL AUTOSOMAL RECESIV 5Q Epidemiologie Atrofiile musculare spinale legate de mutaiile pe cromozomul 5 sunt cele mai frecvente afeciuni degenerative ale sistemului nervos central, fiind a doua cea mai frecvent boal neuromuscular ereditar dup distrofia muscular progresiv tip Duchenne i de aceea una dintre cele mai importante cauze genetice de moarte infantil i dizabiliti. Incidena n populaie pentru toate trei tipurile (I-III) a AMS autozomal recesive a fost consistent msurat a fi 1/6000-10.000 nou nscui vii (putnd merge pn la 1/25.000) (19). Un numr de studii populaionale sugereaz c pot fi izolate genetice n Runion Island i comunitatea Karaite n Israel i c AMS poate avea o baz genetic diferit la negrii din Africa de Sud (18).

Istoric AMS recesiv 5q a fost prima oar descris n 1890 de ctre Guido Werdnig, doctor n Viena, n prelegerea sa On a Case of Muscular Dystrophy with Positive Spinal Cord Findings .Curnd dup aceea, Profesorul Johann Hoffmann din Universitatea Heidelberg, a prezentat o lucrare ce descrie sindromul de atrofie progresiv, deficit muscular i moarte precoce n perioada copilriei, cu prini genetic normali. Cei doi oameni de tiin au efectuat biopsii la pacienii lor i au descoperit atrofia sever a rdcinilor anterioare ale mduvei spinrii. Au gsit de asemenea semne histologice care sugerau pierderea motoneuronilor n celulele cornului anterior a acestei regiuni. Hoffman a denumit sindromul atrofie muscular spinal (19). n anii 1960, Byers i Banker au clasificat AMS n categorii bazate pe severitate i vrsta debutului simptomelor, ca efort pentru evaluarea prognosticului. Sistemul lor, a devenit baza pentru cel mai recunoscut sistem de clasificare folosit n prezent pentru clasificarea AMS (14). n 1955 Wohfart i n1956 Kugelberg i Welander au identificat forma cu debut ntre 18 luni i 17 ani, atrofia muscular spinal tip III. Avnd n vedere c difer aspectele clinice n diferitele tipuri, iar examenele paraclinice sunt aceleai pentru toate tipurile, voi descrie diferitele tipuri de AMS din punct de vedere clinic, urmnd ca examenele paraclinice s le descriu ulterior. TIPURILE DE ATROFIE MUSCULAR SPINAL 5Q Atrofia muscular spinal tip 0 (prenatal) Incidena AMS de la natere este rar i criteriile de diagnostic pentru AMS nu includ prezentarea antenatal n clasificarea din 1999 propus de ctre European Neuromuscular Center (ENMC) dei au fost raportate cazuri cu debut in utero (11). Din punct de vedere al clasificrii, cazurile cele mai severe de AMS, cu debut prenatal i moarte intrauterin sau cu asfixie sever la natere i moarte neonatal precoce pot fi incluse ntr-o categorie de AMS foarte sever (tipul 0), ca o variant a tipului AMS sever (adic a tipului I) (5, 11). Nou nscuii prezint hipotonie major, global, paralitic, areflexie. Debutul antenatal poate duce la existena retraciilor articulare (picior equin, flexia coatelor, degetelor i genunchilor fr o modificare real a axelor, reductibile de regul prin kinetoterapie mobilizatoare i nu este vorba de artrogripoza care apare n alte neuropatii neonatale. n timpul sarcinii micrile fetale sunt diminuate, iar iptul este slab dup natere. De obicei pacienii au insuficiena respiratorie, iar deficitul de supt i tulburrile de deglutiie determin necesitatea gavajului. Nou nscuii care sunt hipotoni in utero i hipotoni la natere pot avea dificulti de adaptare la viaa extrauterin i prezint asfixie postnatal i encefalopatie. Unii sunt dependeni de suportul ventilator. Pot prezenta diplegie facial i tulburri de oculomotricitate. Decesul este n primele 3 luni de via.

Cu toate c artrogripoza se consider a fi criteriu de excludere n AMS, Bingham i colab au raportat 2 sugari cu multiple contracturi articulare care aveau deleia 5q (1). A mai fost descris n literatur un pacient nou nscut hipoton cu multiple contracturi articulare, fracture multiple i insuficien respiratorie, care avea deleia homozigot a genei SMN1 i o singur copie SMN2. Aceste cazuri arat c prezena simptomelor atipice n perioada neonatal nu trebuie s exclud o form de AMS 5q (6). Atrofia muscular spinal tip I (Boala Werdnig-Hoffmann) Este o afeciune cu debut naintea vrstei de 6 luni (sub vrsta de 3 luni), prin scderea motilitii la nivelul proximal al membrelor, mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. Deficitul se generalizeaz n cteva sptmni, astfel c apare o quadriparez flasc i simetric. Nu sunt afectate musculatura feei i a oculomotricitii. Sugarul are aspect de floppy baby, dat de afectarea n mai mic msur a regiunii distale a membrelor, care permit micri distale ale degetelor de la picioare i de la mini i chiar antebraelor, n timp ce afectarea proximal major las rdcinile membrelor s se odihneasc pe pat, coapsele n flexie-abducie-rotaie extern, genunchii n semiflexie, piciorul n equin, braele n rotaie intern, coatele flectate, antebraele n pronaie forat, pumnii n extensie, degetele flectate (frog -like position). Paralizia muchilor intercostali este frecvent i constant, sugarul respir numai cu diafragmul, ceea ce determin o deprimare paradoxal a cutiei toracice n inspir n timp ce abdomenul se expansioneaz (respiraie paradoxal). Plnsul este scurt si fr vigoare, tusea ineficient. ROT sunt abolite precoce n cursul bolii, ajutnd la diferenierea de alte cauze de sindrom hipoton central. Fasciculaiile la nivelul limbii sunt prezente la majoritatea, dar nu la toi pacienii. [8]. A fost descries i tremor postural la nivelul degetelor. Tulburrile de deglutiie apar destul de trziu, nu exist tulburri sfincteriene sau de sensibilitate (15). Adesea atrofiile nu sunt aa evidente n AMS tip I, deoarece exist o tendin pentru proliferare compensatory a esutului subcutanat. Funciile cognitive sunt normale i sunt atestate de privirea vioaie i de achiziiile psihice normale. Atrofia muscular spinal tip II Este cea mai frecvent form de AMS, unii experi susinnd c se poate suprapune peste tipul I sau III (19). Debutul este de obicei ntre 6 i 12 luni de via. Dei tonusul muscular sczut poate fi prezent de la natere sau n primele luni de via, pacienii cu AMS tip II

pot dobndi achiziiile motorii lent. Evoluia este insidioas, motivul pentru care se prezint la medic este mai frecvent nedobndirea achiziiilor motorii dect regresul acestora: -cel mai adesea nedobndirea poziiei eznde sau a mersului pn la vrsta de 1 an; -cteodat absena achiziiei mersului, cnd au fost achiziionate poziia eznd i ortostaiunea cu sprijin la vrsta normal; -mai rar, stagnarea complet a progreselor motorii dup achiziia meninerii capului la vrsta normal. n momentul diagnosticului atitudinea spontan n decubit dorsal este identic cu cea din tipul I, datorit hipotoniei, dar deficitul este mai puin intens (vezi figura 1). De obicei sugarul poate sta aezat cu trunchiul aplecat anterior, formnd o gibozitate i adesea cu sprijin n trepied i coapsele flasce rmn n abducierotaie extern pe planul patului; deficitul pelvian nu permite de regul suportul greutii corpului, membrele superioare i pstreaz o motilitate variabil ce permite utilizarea minilor pentru activiti habituale (duc obiectele la gur, dar rar ridic braele deasupra capului). Achiziia motorie maxim obinut este abilitatea de a ade independent. ROT rotuliene sunt ntotdeauna abolite, ROT achiliene i ale membrelor superioare pot fi conservate, dar dispar ulterior. Deglutiia este normal. Fasciculaiile la nivelul limbii nu sunt o trstur frapant n tipul I, dar sunt prezente n 70 % din pacienii cu AMS tip II ca i tremurul membrelor (acestea sunt corelate cu fasciculaiile n muchii scheletici).

Figura 1. Sugar cu AMS tip II Pot apare psudohipertrofia muchilor gastrocnemieni, deformri scheletale i insuficiena respiratorie. Afectarea cutiei toracice e constant (figura 2) dar de importan variabil: n aproximativ jumtate din cazuri nu exist deformarea

cutiei toracice, cuca toracic este supl i exist o anumit expansiune respiratorie. Dup o perioad iniial de instalare a deficitului care se ntinde de obicei pe o perioad de 6-8 sptmni, urmeaz o perioad n care tabloul clinic rmne stabil, permind chiar reluarea unor achiziii (poziia eznd 2-4 ani, civa pai singur la 5 ani. Atrofia muscular spinal tip III (Boala KugelbergWelander, WohlhartKugelberg Welander) Pacienii cu AMS tip III se caracterizeaz prin deficit muscular proximal lent progresiv. Pacienii adesea acuz simptome asociate cu deficitul muscular al extensorilor i muchilor abductori ai coapsei i descriu dificulti la urcatul scrilor sau de ridicare dintr-o poziie eznd. Unii pacieni pot descrie un tremor uor i ocazional, crampe musculare dureroase, dificulti de mers sau alergare.

Figura 2. Deformri scheletice (cifoscolioz) la un pacient cu AMS tip II Prinii pacienilor cu vrste mai mici relateaz o ntrziere a achiziiilor motorii sau scderea abilitilor sportive ale copiilor lor. Istoricul familial poate fi pozitiv. La examenul clinic pacienii prezint deficit muscular de centur pelvin mult mai accentuat dect la nivelul centurii scapulare, cu Gowers pozitiv i mers legnat. Aproximativ 1/3 din pacieni pot prezenta deficit al musculaturii faciale i al maseterilor. ROT sunt diminuate (cele achiliene pot fi prezente pn trziu n cursul bolii). Fasciculaiile pot fi prezente la nivelul limbii sau la nivelul muchilor centurii scapulare (mai ales dup testarea forei musculare). Poate fi prezent minipolimioclonus, un tremor fin, neregulat la nivelul degetelor cand membrele superioare sunt ntinse anterior.

Pseudohipertrofia de molei se poate ntlni, dar mai evidente sunt atrofiile musculaturii afectate. Tulburrile de sensibilitate sunt absente. Cteva studii au artat c scolioza este o problem major n jumtate din pacieni cu AMS tip III. Oricum aceasta este mai puin frecvent la pacienii cu AMS tip III dect la cei cu tipul II i nu este att de sever. Subluxaia de old este de asemenea frecvent (14). Afeciunile pulmonare sunt cauza major de morbiditate i mortalitate la pacienii cu AMS tip I i II dar n proporie mic la pacienii cu AMS tip III (14). Pacienii raporteaz frecvent oboseal n timpul zilei care se pot datora apneei de somn sau hipoventileiei nocturne care poate fi rezolvat prin folosirea unei ventilaii nocturne noninvasive continue. Contracturile sunt de obicei uoare atta timp ct pacienii rmn ambulatorii. INVESTIGAII PARACLINICE Creatinkinazele au valori normale sau uor crescute. Urmtoarele teste au fost folosite n trecut pentru a stabili diagnosticul de AMS dar n prezent au un rol puin important n diagnosticul majoritii pacienilor cu AMS i se folosesc n special dac testarea genetic molecular a genei SMN1 este normal. Caracteristicile electromiografice ale afeciunii arat trsturi de denervare i scderea potenialului de aciune motorie. Activitatea spontan de tip sharp waves pozitive, fibrilaii i ocazional fasciculaii, apare cel mai frecvent n AMS tip I i ocazional n AMS tip II, dar nu n AMS tip III. (2,7). La efort maxim se obine un traseu interferenial. Vitezele de conducere nervoas (VCN) motorii i senzitive sunt normale. Cnd VCN este uor sczut, poate acompania o pierdere motorize axonal sever datorit pierderii fibrelor motorii care sunt conductoare rapide (15). Studiile electrofiziologice sunt utile n diferenierea atrofiilor musculare spinale de alte afeciuni neurogene sau miogene. Trsturile histologice ale muchiului depind de stadiul i progresia bolii. Iniial apar atrofii ale fibrelor musculare cu hipertrofie compensatorie. Acestea determin grupuri de fibre largi i fibre mici (grupare pe tipuri de fibre) (15). Hipomielinizarea nervilor periferici este observat n forma prenatal, n celelalte tipuri, nervul are histology normal (9, 11). Biopsia muscular poate fi necesar pentru a diferenia atrofiile musculare spinale de alte boli neuromusculare dac testarea genetic nu e relevant. Selecia muchiului pentru biopsie trebuie fcut n funcie de muchii clinic afectai dar nu att de afectai nct degenerarea s fac interpretarea irelevant. (19). Histopatologic, mduva spinrii arat o pierdere sever a neuronilor motori n regiunea cornului anterior (vezi Figura 3).

Figura 3. Histopatologia AMS (10) Legend figur: Comenzile motorii generate n cortexul cerebral sunt transmise la neuronii motori alfa din mduva spinrii Regiunea cornului motor anterior arat absena neuronilor motori n cazul unui pacient comparativ (B) cu un subiect sntos (A). Muchiul scheletic al unui pacient arat fibre hipertrofice nconjurate de fibre atroficela un pacient cu AMS (D) n comparaie cu fibrele sntoase cu morfologie uniform (C). n ciuda atrofiei fibrelor musculare n AMS, fusurile muscular nu sunt afectate i devin mai evidente (D). Toate slide sunt colorate cu hematoxilin i eozin. CRITERII DE DIAGNOSTIC Trsturile clinice i paraclinice comune sunt (vezi tabelul 3) (12, 23) -deficitul muscular trunchi i membre bilateral simetric, cu predilecie pentru musculatura proximal, cu un pattern progresiv; -se pot asocia fasciculaii i tremor al membrelor superioare; -tremorul minilor e frecvent observat, cu particulariti legate de tipul de AMS dup vrsta de debut. Criterii de excludere (13, 22) -afectarea musculaturii extraoculare , diafragmatice i miocardice, dipareza facial important; -tulburri de sensibilitate; -disfuncie SNC; -artrogripoz.

Implicarea afectrii neurologice (auz, vz): -CK > 10 ori dect valorile normale. Scderea vitezei de conducere < 70 % din limita inferioar a valorilor normale sau anomalii ale nervilor senzitivi. Lund n considerare toate aspectele prezentate anterior a fost elaborat urmtorul algoritm de diagnostic (vezi figura 4) (10): -orice pacient care prezint semne clinice sugestive pentru AMS trebuie testate pentru deleia homozigot a SMN1, care poate confirma diagnosticul de AMS 5q; -un test negativ trebuie urmat de reevaluare clinic pentru trsturi atipice (ex contracturi, eventraie hemidiafragm, absena congenital a unor muchi, deformri de tip varus equin) i testare de laborator pentru creatinkinaze (CK) i studii electrofiziologice (electromiografie -EMG i viteze de conducere nervoas-VCN); -dac aceste analize paraclinice sugereaz o boal de neuron motor numrul de copii SMN1 va stabili dac este indicat secvenierea pentru depistarea mutaiilor intragenice la pacienii cu o singur copie SMN1; -cnd sunt prezente 2 copii SMN1 investigaiile trebuie ndreptate ctre alt boal de neuron motor: biopsie muchi i nerv, teste genetice pentru miopatii, neuropatii, studii imagistice, teste de screening metabolic (SMARD-SMA with respiratory distress-AMS cu insuficien respiratorie, N-valori normale). EVOLUIE.PROGNOSTIC Fr ndoial , exist exemple clare de pacieni care sunt borderline-la limita ntre diferitele tipuri. La copiii cu tipul AMS I, mamele ocazional descriu o ntrerupere brusc a micrilor fetale n trimestrul 3, ceea ce poate sugera c n cazurile severe procesul de pierdere a motoneuronilor poate ncepe n utero. Majoritatea cazurilor clasice de boal Werdnig Hoffmann devin manifeste n primele 6 luni de via ca deficit muscular sever ce necesit intubaie la natere sau pacienii nu achiziioneaz controlul capului. Trstura cheie de prognostic este aceea c copiii nu achiziioneaz abilitatea de a ade nesusinui. Din aceia care ndeplinesc acest criteriu, majoritatea decedeaz prin insuficien respiratorie n primii 2 ani de via. Dei sunt cazuri n care au o supravieuire prelungit cu support ventilator invaziv, msuri neinvazive ca ventilaie intermitent cu presiune pozitiv nu au mbuntit evoluia nefavorabil a acestor pacieni (21).

Tabel 3. Criterii de diagnostic n AMS

Figura 4. Algoritm de diagnostic AMS (10) EMG-electromiografie; VCN-viteze de conducere nervoas; CK-creatinkinaze; SMARD- AMS distal cu insuficien respiratorie; SLA-scleroz lateral amiotrofic n forma AMS tip II pacienii afectai achiziioneaz abilitatea de a ade fr sprijin dar nu stau n ortostatism niciodat i din acest motiv au o dizabilitate sever. Prognosticul, care este foarte variabil, depinde n mare msur de gradul de afectare al muchilor respiratori i de problemele asociate determinate de dezvoltarea cifoscoliozei, care n contrast cu distrofia muscular progresiv tip Duchenne poate apare n perioada de sugar. Durata de via variaz de la 2 ani pn la a 3-a decad de via, moartea este rezultatul infeciilor respiratorii n majoritatea cazurilor. Pacienii afectai pierd abilitatea de a ade independent pe la mijlocul adolescenei (16, 21). ntr-un numr mare de serii clinice de AMS tip III, AMS este definit prin achiziia maxim mersul neasistat, dei ambulaia este apoi pierdut la muli pacieni. Pacienii cu AMS tip III care nu au urcat niciodat scrile fr sprijin pierd abilitatea de a merge pe la mijlocul adolescenei. (16).Pacienii care au achiziiile motorii normale de mers nainte de apariia deficitului i pot pstra mersul pn n decada 3-4 de via. Expectana de via este considerat normal (3). DISCUII. CONCLUZII Atrofiile musculare spinale (AMS) reprezint un grup heterogen clinic i genetic. n acest articol am detaliat AMS proximale recesive determinate de mutaii la nivelul cromozomului 5 (AMS 5q), la nivelul genei SMN. n prezent diagnosticul este

confirmat prin depistarea mutaiilor. Dac testarea genetic este negativ se fac i alte examinri paraclinice (teste electrofiziologice, biopsie muchi). De-a lungul timpului s-a ncercat realizarea unei clasificri ale AMS, n prezent se folosete cea realizat n 1999 de ctre International SMA Consortium. Aceasta mparte AMS n trei tipuri, (al IV-lea tip e la aduli) n funcie de vrsta de debut, vrsta de deces i realizarea achiziiilor motorii . Majoritatea cercettorilor definesc tipul de atrofie muscular spinal prin cel mai mare nivel al funciei motorii (capacitatea de a ade, de a merge). Fr ndoial, exist exemple clare de pacieni care sunt la limita ntre diferitele tipuri. ncercrile de a asigura o clasificare unic bazat pe vrsta de debut, patternul de transmitere i distribuia deficitului muscular a dus la suprapuneri. Studiile arat c funcia maxim achiziionat este mai strns corelat cu sperana de via dect vrsta de debut, lucru important n stabilirea prognosticului i evoluiei pacienilor.