Anejo I

Secretara Auxiliar de Recursos Humanos

FORMULARIO PARA RECLAMAR PUNTUACIN POR IMPEDIMENTO CONFORME A LA LEY DE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO PARA PERSONAS CON IMPEDIMENTOS (LEY 81 DE 27 DE JULIO DE 1996) Esta Ley aplicar a personas, cuyo impedimento fsico, mental o sensorial afecta sustancialmente una o ms actividades principales de la vida. Una persona con impedimento cualificado, se define como una persona con impedimento que, con o sin acomodo razonable, puede desempear las funciones esenciales del puesto que ocupa o solicita. Los beneficios de esta Ley no aplicarn si la persona es elegible para recibir los beneficios por veterano (Ley Nm. 203 de 14 de diciembre de 2007). Usted no est obligado a informar que es una persona con impedimentos, pero tiene derecho a hacerlo a los efectos de que se le considere para los beneficios de esta Ley.
Este documento debe estar debidamente certificado por un mdico en la especialidad.

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Apellidos y Nombre

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Seguro Social

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Direccin Postal

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Fecha de Evaluacin Mdica

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Diagnstico o Nombre de la Condicin (en letra de molde)

La condicin es:

crnica _________________

Permanente _________________

Temporera _________________

Certifico que la condicin arriba mencionada no limita al maestro de ejercer sus funciones esenciales al puesto.

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Nombre del Mdico

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Especialidad

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Firma del Mdico

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Nm. de Licencia

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Sello

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Fecha

P.O. Box 190759 San Juan, Puerto Rico 00919-0759 Tel. (787) 773-3429 El Departamento de Educacin no discrimina por razn de raza, color, gnero, nacimiento, origen nacional, condicin social, Ideas polticas o religiosas, edad o impedimento en sus actividades, servicios educativos y oportunidades de empleo.