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VOL. 5 N 2 JULIO DICIEMBRE 2007

ARTICULO DE REVISION ADENOPATIAS EN PEDIATRIA Dra. Pamela Argollo Introduccin. La evaluacin de las adenopatas en pediatra es un escenario comn tanto en la consulta externa como en salas de hospitalizacin. La mayora de estos nios tienen un proceso autolimitado y benigno. Sin embargo algunos nios con enfermedades sistmicas serias y/o neoplasias pueden debutar con adenopatas. Por lo tanto el entendimiento del diagnostico diferencial es importante para delinear una evaluacin apropiada de cada caso en el tiempo necesario. (1-4) Se define como adenopata al crecimiento del volumen ganglionar mayor a un centmetro de dimetro, acompaado o no de sinologa inflamatoria y cuya etiologa es multifactorial. El crecimiento de un ganglio linftico puede resultar de la proliferacin de los linfocitos intrnsecos del ganglio (secundario a infecciones o una alteracin linfoproliferativa) y a la migracin e infiltracin de tejido inflamatorio extrnseco o de clulas metastsicas. (2) Los ganglios linfticos se dividen anatmicamente en las siguientes regiones: occipital, preauricular, submaxilar, cervical, supraclavicular, mediastinicos, axilares, epitroclear, inguinal, ileal, poplteo, abdominal y plvica. En la evaluacin de una adenopata, la distribucin de los ganglios es importante ya que la palpacin de

ganglios en la regin cervical anterior e inguinal con comunes en nios sanos. Por el contrario, las adenopatas supracalviculares siempre deben considerarse como patolgicas ya que reflejan patologa mediastnica o abdominal. En este contexto, las adenopatas pueden ser localizadas, cuando el crecimiento de ganglios se da en regiones anatmicas contiguas; o generalizadas cuando se comprometen ms de dos regiones anatmicas no contiguas y que puede incluir hepatoesplenomegalia. (2,4,5) Etiologa de las adenopatas. Existen muchas causas de adenopatas, que se resumen en la tabla 1. Causas infecciosas. Es la causa ms comn de adenopatas en pediatra. La etiologa infecciosa puede ser viral, bacteriana o micobacteriana. La linfadenitis cervical aguda bilateral es mayormente causada por infecciones virales del tracto respiratorio superior (ej. virus respiratorio sincicial, adenovirus o virus influenza). Los virus que habitualmente causan adenopatas generalizadas son el virus Ebstein Barr y el citomegalovirus, que tambin pueden ocasionar adenopatas cervicales. La linfadenitis supurativa unilateral aguda a menudo es precedida de una infeccin respiratoria alta, faringitis u otitis media aguda, y es causado por el Stafilococcus aureus o el Estreptococo beta hemoltico del grupo A. Los organismos

* Medico Pediatra

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anaerbicos de la boca tambin son una causa, sobretodo si estn precedidos de una mucositis oral o un absceso dental. Los nios con linfadenitis bacteriana habitualmente se presentan con fiebre y un ganglio unilateral sensible y caliente al examen fsico. La mayora de los casos de linfadenitis se resuelve con un tratamiento antibitico apropiado. Sin embargo en algunos casos es necesaria una puncin con aguja fina o drenaje del absceso formado. El nio que se presenta con una adenopata crnica constituye un desafi diagnostico. Dentro de las causas infecciosas no debemos olvidar las infecciones por micobacterias atpicas, la infeccin por el Mycobacterium tuberculosis, Enfermedad por araazo de gato, citomegalovirus, virus ebstein barr y con menos frecuencia la toxoplasmosis, histoplasmosis, actinomicosis o infecciones por el virus de inmunodeficiencia adquirida. Las linfadenitis causada por Micobacterium tuberculosis se asocian a compromiso del estado general y las adenopatas habitualmente son extensin de un proceso pulmonar primario y a menudo involucran los ganglios claviculares. Otra causa comn de linfadenitis crnica es la enfermedad por araazo de gato. Esta infeccin es causada por la Bartonella henselae que se introduce a travs de la piel por el araazo de un gato. El sitio de inoculacin habitualmente se encuentra en una extremidad que resulta en el crecimiento de un ganglio inguinal, epitroclear o axilar. La adenopata puede desarrollarse semanas despus de la inoculacin y puede persistir por meses. Los sntomas sistmicos como fiebre y debilidad son generalmente leves y se presentan en menos de la mitad de los pacientes. La mayora de los pacientes presentan

resolucin espontnea de los sntomas y el tratamiento antibitico se reserva para casos especiales. Otras zoonosis que pueden causar adenopatas incluyen la tularemia, brucellosis y el antrax. (2,5,6) Alteraciones benignas no infecciosas. Son causas menos frecuentes de adenopatas, pero deben considerarse dentro del diagnstico diferencial. Como ejemplo tenemos la Enfermedad de Kikuchi o linfadenitis necrotizante histiocitica que tpicamente se presenta como una adenopata cervical aislada, siendo ms raros los sntomas sistmicos como fiebre, fatiga, perdida de peso y dolor abdominal y msculo esqueltico. Esta enfermedad habitualmente se resuelve espontneamente dentro de los seis meses de iniciado el cuadro. Otra enfermedad importante es la Enfermedad de Kawasaki que es una vasculitis sistmica aguda de etiologa no clara que afecta principalmente a menores de 5 anos. Dentro de las manifestaciones clnicas de esta enfermedad destacan adenopata cervical nica, no dolorosa no supurativa de no mas de 1.5 cm. de dimetro, fiebre, edema indurado y eritema de palmas y plantas, conjuntivitis no purulenta, enrojecimiento de los labios, lengua aframbruesada y erupcin maculo popular. La sarcoidosis es una enfermedad crnica de etiologa desconocida que tambin se manifiesta con adenopatas cervicales bilaterales induradas, adems de adenopatas hiliares simtricas en la radiografa de trax con o sin compromiso parenquimatoso y que debe sospecharse en nios afro americanos. (1,2)

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Alteraciones inmunolgicas y linfoproliferativas. Dentro de las alteraciones linfoproliferativas destacan: Enfermedad de Castleman o hiperplasia linfoide angiofolicular, que es una alteracin linfoproliferativa de etiologa desconocida y generalmente de curso benigno. La Histiocitosis de Langerhans es una enfermedad clonal de amplio espectro clnico y que se presenta como una lesin solitaria del hueso y en un tercio de los pacientes cursan con adenopatas asociadas. Por otro lado las alteraciones inmunolgicas que se pueden manifestar con adenopatas son: Artritis reumatoide juvenil y el Lupus eritematoso sistmico. La Enfermedad de Gaucher y de Nieman Pick puede presentar adenopatas por infiltracin histiocitica de los ganglios. La fenitoina, por otro lado, puede ocasionar una reaccin de hipersensibilidad con adenopatas localizadas (usualmente cervicales) o generalizadas, que pueden persistir por tiempo prolongado. Neoplasias. Se debe considerar dentro del estudio de una adenopata que no responde a tratamiento antibitico adecuado y que se caracteriza por ser un ganglio de evolucin crnica, no doloroso, duro, firme y fijo a planos profundos, que adems esta asociado a compromiso del estado general, perdida de peso, anorexia o fiebre. La neoplasia que se manifiesta ms comnmente con adenopatas es la leucemia, linfoma, seguido de los tumores slidos (neuroblastoma, rabdomiosarcoma y carcinoma nasofaringeo). En la Enfermedad de

Hodgkin, las adenopatas cervicales o supraclaviculares son muy frecuentes. Las adenopatas cervicales tambin se presentan como manifestacin de un carcinoma tiroideo. (2) Evaluacin diagnstica. Dentro del estudio de una adenopata es importante determinar si esta es de naturaleza benigna o maligna. Por lo tanto, dentro de la evolucin diagnostica de una adenopata es fundamental una historia clnica y un examen fsico completo. La historia clnica debe incluir: -Edad. Nos orientar a determinadas etiologas. (Tabla 2) -Duracin, Nos permite determinar si es agudo o crnico y si el ganglio en el tiempo no ha cambiado de caractersticas, siendo en este caso probablemente de origen benigno. -Ubicacin. -Unico o multiple -Evolucin -Caractersticas clnicas del ganglio -Sntomas asociados: Odinofagia, sntomas respiratorios, presencia de exantemas, dolor abdominal, fiebre, baja de peso, sudoracin nocturna, dolor seo, compromiso del estado general. Siendo estos ltimos 5 sntomas considerados de alto riesgo para neoplasia -Historia reciente de infecciones localizadas, lesiones de piel, traumas, mordedura o picadura de animales y el uso de medicamentos previos. El examen fsico debe incluir la localizacin de la adenopata y todas las caractersticas de la misma como

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el tamao, sensibilidad, temperatura, apariencia, si esta adherido a planos profundos o no y la consistencia. En el examen fsico tambin tenemos que buscar hepatoesplenomegalia, petequias o equimosis y signos de enfermedad sistmica. (2,7,8) La determinacin de si el proceso es agudo o crnico o si la adenopata es localizada o generalizada servirn para continuar con el estudio. Se debe sospechar malignidad si el ganglio es mayor a 2 cm. de dimetro, tiene crecimiento progresivo o es mltiple, no es sensible, esta adherido a planos profundos, es duro y si esta ubicado en la regin supraclavicular o mediastnica. Adems es importante definen que cualquier adenopata que se presente en un recin nacido siempre es patolgica. (2,7) Estudios complementarios. Actualmente se cuenta con los siguientes estudios complementarios: 1. Ecografa: Es un estudio accesible, til en el diagnostico diferencial de las adenopatas, permite diferenciar adenopatas regionales y generalizadas y la presencia de compromiso visceral asociado. Sin embargo es operador dependiente y no siempre logra diferenciar entre adenopata benigna de maligna. 2. Puncin con aguja fina: Llamada tambin adenograma, Permite realizar diversas tinciones del material extrado (Zhiel Nielsen, citolgico, Gram y cultivo), no es invasivo y es ambulatorio. Se ha

demostrado en un estudio reciente que el adenograma disminuyo las biopsias de adenopatas en un 60%. 3. Biopsia ganglionar. Es el gold standard del estudio de una adenopata... Las indicaciones de biopsia son: crecimiento ganglionar despus de tres semanas de estudio sin etiologa clara, ausencia de disminucin del tamao de la adenopata en 4 a 6 semanas, presencia de radiografa de trax anormal y ante la presencia de una adenopata supraclavicular o mediastnica. Por lo tanto, ante una adenopata es importante primero definen si esta es localizada o generalizada. Si es generalizada, lo ms probable es que se trate de un proceso infeccioso como la infeccin por el virus Ebstein Barr, citomegalovirus, adenovirus, sarampion o rubola, o tratarse de una toxoplasmosis, tuberculosis o infeccin por el virus de inmunodeficiencia adquirido. Adems es necesario descartar leucemias, linfomas, histiocitosis o enfermedades inmunes como la artritis reumatoide juvenil o LES. Si la adenopata es localizada, habitualmente se debe a infecciones de piel cercanas al drenaje linftico del ganglio comprometido. (tabla 3). Estas linfadenitis desaparecern con un tratamiento antibitico adecuado. (2,7,9) Cuando la adenopata tiene caractersticas de bajo riesgo de malignidad se podr observar la evolucin y hacer seguimiento por un tiempo prudente, (15 das) y posteriormente definir el diagnostico. Si existe alto riesgo de malignidad, se

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debern hacer estudios de inmediato, para descartar o definir la presencia de neoplasias. Diagnostico diferencial. Se consideran las siguientes malformaciones congnitas que habitualmente se presentan en la regin cervical: higroma quistito, quiste branquial, quiste tirogloso, quiste epidermoide y la tortcolis neonatal. La manifestacin desde el nacimiento, las caractersticas clnicas y la evolucin de estas patologas congnitas darn el diagnostico correcto de las mismas. Conclusiones. El diagnstico de las adenopatas en pediatra constituyen un gran desafo, por lo que el entendimiento de la amplia variedad de enfermedades y las condiciones en las que se presenta una adenopata es esencial para determinar el estudio adecuado en cada paciente. Si bien la mayora de los nios con adenopatas tendrn un diagnostico benigno, es importante que el pediatra determine el riesgo de que una adenopata sea maligna ya que en este caso el manejo ser completamente diferente. Bibliografia. 1. Grossman M, Shiramizu B. Evaluation of Lymphadenopathy in children. Curr Opin Pediatr. 1994;6: 68-76. 2. Twist C, Link M. Assesment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin N Am. 2002;49:100925.

3. Garadeniz C, Ezer U, ztrk G, Dursun A. The etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol. 1999;16:525-31. 4. Tordecilla J, Joannon P, Montenegro B. Adenopatas en la infancia. Rev Ped Elec. 2005; 2: 214. 5. Ros E. Adenopatas en el nio. En: Meneguello J. Pediatra. Bogot: Panamericana. 1998. p. 1765-69. 6. Leung A, Robson L. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18:3-7. 7. Nield L, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr. 2004;43:25-33. 8. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the developing world: a study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Int. 2003;19:240-44. 9. Van de Schoot L, Aronson D, Behrendt H, Bras J. The role of fineneedle aspiration cytology in children with persistent or suspicious lymphadenopathy. J Pediatr Surg. 2001;36(1):7-11.

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TABLA 1. ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS EN PEDIATRIA.


1. Infecciosa: l Bacteriana: S. aureus, SGA, brucellosis, turalemia, araazo de gato l Viral: VEB, CMV, rubeola, paperas l Micobacterias: M. tuberculosis, M. avium l Protozoos: toxoplasmosis, malaria l Hongos: histoplasmosis, coccidiomycosis, cryptococosis, aspergillosis 3. Autoinmune: l ARJ l LES l Enfermedad del suero 4. Metablica: Enfermedad de Gaucher y Enfermedad de Niemann-Pick 5. Frmacos: Fenitona, carbamazepina, isoniazida. 6. Vacunas: MMR, varicela, BCG. 7. Maligna: l Linfoma l Leucemia l Metstasis: Neuroblastoma, carcinoma nasofarngeo, rabdomiosarcoma, carcinoma tirodeo, otros. 8. Histiocitosis: Histiocitosis de Langerhans, sndrome hemofagoctico, histiocitosis maligna 9. Inmunodeficiencia l Enfermedad granulomatosa crnica l Dficit de adhesin de leucocitos 10. Miscelneas: l Kawasaki l Sarcoidosis l Kikuchi l Castelman

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TABLA 2. ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS SEGN EDAD. EDAD Neonato Lactante menor ETIOLOGAS S. Aureus SGB S. Aureus SGB Kawasaki S. Aureus SGA Mycobacterias atpicas Anaerobios Araazo de gato TBC Toxoplasmosis

1 a 4 aos

5 a 15 aos

TABLA 3. ETIOLOGIA DE LAS ADENOPATIAS SEGN LOCALIZACION. UBICACIN Occipitales Preauriculares Submaxilar submentoniana Cervical Supraclavicular Mediastnica Axilar Abdominal pelviana Epitroclear Inguinal ETIOLOGAS FRECUENTES Infeccin cuero cabelludo, pediculosis, dermatitis seborreica Chlamydia, ADV, araazo de gato, Chagas Infeccin local Reactiva, bacteriana, Kawasaki, araazo de gato Neoplasias, TBC Neoplasias: LNH, LH, leucemia, otros, TBC Adenitis BCG, infecciones, araazo de gato Infecciones, linfoma, rabdomiosarcoma, neuroblastoma Inflamatorias, infecciones, araazo de gato Infecciones EEII y genitales