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Mes
Ao
Sexo:
Masculino
Edad:
Fecha de nacimiento del chico/a
Da
Mes
Femenino
Ao
Por favor rellene este cuestionario reflejando su punto de vista sobre la conducta del chico/a
Curso actual:
aunque otras personas puedan no estar de acuerdo. Puede escribir cualquier comentario
No va al colegio:
Padre
Ninguno
No sabe
No sabe
a. _______________________________
b. _______________________________
c. _______________________________
d. _______________________________
e. _______________________________
Promedio
Promedio
Ms que promedio
Ms que promedio
No sabe
No sabe
Promedio
Promedio
Ms que promedio
Ms que promedio
Ninguno
a. _______________________________
b. _______________________________
c. _______________________________
d. _______________________________
Ninguno
a. _________________________________________________
b. _________________________________________________
c. _________________________________________________
d. _________________________________________________
e. _________________________________________________
No sabe
Promedio
Ms que promedio
IV. Por favor enumere cualquier tipo de trabajos o tareas que el chico/a
tenga. Ej: repartidor de peridicos, canguro, hacerse la cama, trabajar en
una tienda... (incluya tanto trabajos pagados como no pagados)
Ninguno
a. _________________________________________________
b. _________________________________________________
c. _________________________________________________
d. _________________________________________________
V. 1. Cuntos amigos/as ntimos tiene?(no incluya hermanos/as)
V. 2. Cuantas veces a la semana realiza actividades con los amigos/as
fuera del horario escolar?
VI.
Promedio
Ms que promedio
Ninguno
2o3
12
Menos de 1
3 ms
Peor
Promedio
Mejor
Suspenso
Por debajo
promedio
Promedio
Por
encima
del
promedio
4 ms
No tiene
hermanos
/as
No
No
VII. 4. Ha tenido problemas acadmicos o de otro tipo en la escuela? - Por favor describa:
- Cundo empezaron los problemas? ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
No
No
0 = No es verdad
2 = Muy verdadero o
frecuentemente es verdad
0 1 2
0 1 2
0 1 2
2. Tiene alergias
- Describa: _________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
0 1 2
0 1 2
3. Discute mucho.
0 1 2
0 1 2
4. Tiene asma.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
7. Es fanfarrn/a o presuntuoso/a.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
11. Apegado/a
dependiente.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
los
adultos
demasiado
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
b. Dolores de cabeza.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
g. Vmitos.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
h. Otros.
- Describa: _________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
87. Cambia
sentimientos.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
89. Es desconfiado/a.
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
repentinamente
de
humor
de
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
112. Se preocupa.
0 1 2
0 1 2
0 1 2