REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

MANUAL PREGUNTAS SOBRE DERECHOS Y DEBERES DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

BOGOTA D. C., FEBRERO DE 2002

PRESENTACION La Superintendencia Nacional de Salud en cumplimiento de su poltica de instruir y orientar a los distintos integrantes y actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud sobre sus obligaciones y derechos, con el objeto de lograr un funcionamiento ms eficiente del Sistema, presenta el Manual PREGUNTAS SOBRE DERECHOS Y DEBERES DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD , diseado como instrumento de consulta para empleadores, trabajadores y usuarios en general. El cumplimiento de los deberes y el ejercicio de los derechos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud Rgimen Contributivo se constituye en la base fundamental para que los beneficios que consagra el sistema permitan mayor cobertura, equidad, eficiencia y calidad de los servicios de salud. El Manual es el resultado de un estudio cuidadoso de la normatividad que rige en materia de salud y su operatividad al momento de su aplicacin, para permitir que los afiliados y usuarios en general se informen debidamente sobre el contenido y alcance de sus deberes y los cumplan con sentido social, con actitud solidaria y no como una carga impositiva de la Ley. El presente Manual se encuentra estructurado en doce secciones, as: Primera: Vinculacin laboral de las personas. Segunda: Afiliacin a las EPS. Tercera: Recaudo y pago de los aportes a la Seguridad Social en Salud. Cuarta: Cotizaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Quinta: Traslado de Empresa Promotora de Salud (EPS) Sexta: Plan Obligatorio de Salud (POS) Sptima: De los Planes Adicionales de Salud (PAS) Octava: De las prestaciones econmicas que reconoce el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Novena: De la suspensin de la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dcima: De los deberes y garantas de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dcima Primera: Del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) Dcima Segunda: De la Inspeccin Vigilancia y Control que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud en estas materias. GLORIA ISABEL TRIVIO VALENZUELA. Superintendenta Nacional de Salud.

PREGUNTAS SOBRE DERECHOS Y DEBERES EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

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DE LA VINCULACION LABORAL DE LAS PERSONAS

1. Cules son las formas de vinculacin laboral? Las personas pueden estar vinculadas laboralmente mediante contrato de trabajo, o por medio de una relacin legal y reglamentaria, en este ltimo caso porque se vincula a una entidad pblica. 2. Qu es un contrato de trabajo? El contrato de trabajo es un acto jurdico celebrado entre una persona natural: el trabajador, y una persona natural o jurdica: el empleador.

3. Cules son los requisitos para que exista contrato de trabajo? Para que exista contrato de trabajo se requiere : a. La prestacin de un servicio en forma personal por el trabajador. b. La continuada subordinacin y dependencia del trabajador respecto del empleador. c. Un salario como retribucin del servicio. Una vez reunidos estos tres elementos, existe contrato de trabajo y no deja de serlo por razn del nombre que se le d, ni de otras condiciones que se le agreguen, o por las modalidades que se utilicen. (Art. 23 Cdigo del Trabajo) 4. Cules son las clases de contrato de trabajo? Por la forma: Verbales: Las partes convienen en forma oral la ndole del trabajo y el sitio donde ha de realizarse, la cuanta y la forma de la remuneracin y los perodos que regulen su pago y la duracin del contrato. Escritos: Constan en un documento firmado por las partes. Siempre deben celebrarse por escrito los siguientes acuerdos: ! Perodo de prueba. ! Salario integral. ! Contrato de aprendizaje. ! Pagos que por acuerdo entre las partes no constituyan salario, dentro de lo permitido legalmente. ! Contrato a trmino fijo, sus prrrogas y el preaviso. ! El que se celebre con extranjeros no residentes en el pas. ! El enganche de trabajadores para el exterior. Por la duracin: Puede celebrarse por tiempo determinado, por el tiempo que dure la realizacin de un obra o labor determinada, por un tiempo indefinido, o para ejecutar un trabajo ocasional o transitorio. Por la forma de pago : a sueldo, a destajo, a jornal, con salario integral, parte en dinero y parte en especie, etc. Contrato de Aprendizaje: Cuando un empleado se obliga a prestar un servicio a un empleador a cambio de que ste le proporcione los medios a fin de adquirir formacin

profesional, para cuyo desempeo fue contratado, por un tiempo determinado y con un salario convenido. ( Art. 1. Ley 188/59) Otras formas de contrato de trabajo. Trabajo a Domicilio: Cuando la persona presta habitualmente servicios remunerados en su propio domicilio, por cuenta de un empleador. Agentes Colocadores de Plizas de Seguros y Ttulos de Capitalizacin: Hay contrato de trabajo, cuando esos agentes son de carcter dependiente, han celebrado contrato de trabajo para desarrollar esa labor. Representantes, Agentes Vendedores y Agentes Viajeros: Existe contrato de trabajo cuando al servicio de personas determinadas, bajo su continuada dependencia y mediante remuneracin se dediquen personalmente al ejercicio de su profesin y no constituyan por s mismos una empresa comercial. Choferes de Servicio Familiar y Trabajadores del Servicio Domstico: Hay contrato de trabajo, y para efectos de la seguridad social, deben estar afiliados a una EPS. 5. Quin es un trabajador? El trabajador es quien presta el servicio de manera personal y recibe la remuneracin, puede tener carcter privado o ser un servidor pblico Privado: cuando el trabajador constituye una relacin laboral de carcter particular. . (num.2 art. 22 Cdigo del Trabajo). Servidor Pblico: Cuando la persona se encuentra vinculada como empleado pblico o trabajador oficial al servicio del Estado. Pueden ser: Empleados pblicos: Cuando se encuentran vinculados al Estado por una relacin legal y reglamentaria. (Art. 1o. Decreto 1848 de 1969 ) Trabajadores oficiales: Cuando se encuentran vinculados al Estado mediante contrato de trabajo. (Art. 3o. Decreto 1848 de 1969 ) Funcionarios de Seguridad Social: Cuando se encuentran vinculados por una relacin legal y reglamentaria de naturaleza especial, que les confiere el derecho a celebrar convenciones colectivas de trabajo.

6. Quin es un Empleador? El empleador es la persona natural o jurdica que ordena realizar el servicio y paga el salario al trabajador. 7. Cules son los deberes de los empleadores frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud? En trminos generales los empleadores debern inscribir en alguna EPS a todas las personas con vinculacin laboral; pagar cumplidamente los aportes que le corresponden (8%), descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio (4 %) y girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS. Igualmente deber informar las novedades laborales de sus trabajadores a la EPS en cuanto al nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de trabajadores. (Artculo 161 de la Ley 100 de 1993) 8. Cules son las sanciones que se le aplican a los empleadores y en que casos? La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podr imponer, en caso de violacin a las normas contenidas en los artculos 161, 204 y 210 de la citada Ley, por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuanta hasta de mil (1000) salarios mnimos legales mensuales vigentes. ( Artculo 230 de la Ley 100 de 1993)

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DE LA AFILIACION A LAS EPS. 9. Cules son los regmenes de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud? La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud se har a travs de los regmenes contributivo y subsidiado. "No se puede estar simultneamente afiliado a los dos regmenes del Sistema. (Art. 157 ley 100 de 1993) 10. Qu es el Rgimen Contributivo?. Es un conjunto de normas que rigen la vinculacin de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculacin se hace a travs del pago de una cotizacin, individual y familiar, o un aporte econmico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre ste y su empleador (Artculos 202, 203 y 204 de la Ley 100 de 1993) 11. Qu son las Entidades Promotoras de Salud (EPS)? Son las entidades responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Su funcin bsica es la de organizar y garantizar la prestacin del Plan Obligatorio de Salud (POS), ya sea directamente por medio de sus propias Instituciones Prestadoras de Salud o mediante contrato con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de prctica profesional, debidamente constituidos.(Arts. 156 lits. e), k) y 177 Ley 100/93)

12. Quines son afiliados? Son las personas cubiertas por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs del rgimen contributivo o del subsidiado. Son de dos clases: Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Cuando son trabajadores dependientes aportan de sus ingresos laborales el 4% y sus empleadores el 8%; si son independientes o pensionados deben aportar el 12% de su ingreso base de cotizacin. Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotizacin, pero estn cubiertos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su condicin de miembros de un ncleo familiar por su parentesco y/o dependencia econmica de un afiliado cotizante. (Artculo 25 Decreto 806/98) 13. Cmo se puede afiliar una persona al Sistema? TRABAJADOR INDEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS a la que desea afiliarse, diligencia el formato de afiliacin respectivo con sus datos personales y los de los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos como beneficiarios, lo firma bajo la gravedad de juramento y lo presenta ante la oficina de afiliacin de la EPS seleccionada. Simultneamente adelanta los trmites referidos al Sistema de Presuncin de ingresos (SEI) TRABAJADOR DEPENDIENTE. Selecciona libremente la EPS, diligencia el formato de afiliacin con sus datos personales y los de sus familiares con derecho a ser inscritos, lo firma y lo entrega al empleador para el trmite ante la Entidad Promotora de Salud. 14. Quines deben afiliarse obligatoriamente al Rgimen Contributivo? Todas las personas vinculadas a travs de un contrato de trabajo, los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Como cotizantes: #$ Los Nacionales o extranjeros, residentes en Colombia, vinculados mediante Contrato de Trabajo que se rija por las leyes colombianas. #$ Los servidores pblicos. #$ Los pensionados o jubilados tanto del sector pblico como del sector privado.

#$ Los trabajadores independientes y los rentistas, los propietarios de las empresas y en general todas las personas naturales residentes en el pas, que no tengan vnculo contractual y reglamentario con algn empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mnimos mensuales legales vigentes. #$ Los cnyuges o compaeros(as) permanentes de las personas no incluidas en el Rgimen de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo establecido en el artculo 279 de la Ley 100 de 1993 y que renan alguna de las caractersticas anteriores. La calidad de beneficiario del cnyuge afiliado a sistemas especiales, no lo exime de su deber de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud en los trminos de la Ley 100 de 1993. Como Beneficiarios: Los miembros del grupo familiar del cotizante. (Artculo 26 Decreto 806/98) 15. Cules son los tipos de afiliacin? Afiliacin Individual: Cubre a un solo grupo familiar, o a una sola persona, cuando sta carezca de ncleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema. Afiliacin colectiva: Se realiza a travs de agremiaciones o asociaciones que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geogrficos. En la afiliacin colectiva, quien responde por el pago de las cotizaciones es el afiliado y ste puede cambiar de EPS de manera individual, aunque la seleccin inicial se haya efectuado a travs de una asociacin. (Artculo 42 Decreto 806 de 1998) 16. Cundo se elige EPS? Al momento de la vinculacin laboral, el trabajador deber escoger la EPS a la cual estar afiliado; si pasado ste trmino, no elige, el empleador escoger en su nombre la EPS y lo afiliar. Esta afiliacin se considera vlida por un perodo de tres meses, que podr prolongarse hasta un (1) ao si el trabajador no manifiesta en ste perodo otra decisin. (Art. 156 lit. g) ley 100 de 1993 y num. 14 art. 14 Decr. 1485 de 1994) 17. Cul es el trmite para la afiliacin a una EPS? Efectuada la seleccin, el empleador deber adelantar el proceso de afiliacin con la respectiva EPS, mediante el diligenciamiento del formulario; el cual deber tramitarse en

original y dos copias; el original ser para la EPS, una copia para el empleador y otra para el afiliado. Cuando el formulario no contenga los datos bsicos la EPS dentro de los 15 das siguientes a la fecha de presentacin de la solicitud de afiliacin notificar al afiliado y a su empleador para que se subsane la informacin o anexe documentos que acrediten condiciones legales de beneficiarios, si as lo considera pertinente. Si dentro de los 15 das siguientes a la presentacin del formulario la EPS no efecta comunicacin alguna, se entender que se ha producido la afiliacin, por verificarse el cumplimiento de los requisitos establecidos para el efecto; sin embargo, mientras no se allegue la totalidad de los documentos que acredite la calidad de los miembros del grupo familiar la EPS no estar obligada a prestar los servicios al beneficiario. (Artculo 55 Decreto 806 de 1998 ) 18. Cmo se realiza la inscripcin del grupo familiar? Los afiliados debern inscribir ante la EPS a cada uno de los miembros que conforman su grupo familiar. Esta inscripcin se har mediante el diligenciamiento del formulario que para el efecto determine la Superintendencia Nacional de Salud, el cual deber estar suscrito por el afiliado y por el empleador, en ste ltimo caso cuando se trate de personas con contrato de trabajo o de servicios pblicos. La solicitud de inscripcin deber estar acompaada de una declaracin del afiliado que se entender prestado bajo la gravedad del juramento, en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no estn afiliadas a otra EPS y que ninguna de ellas por su nivel de ingresos debe estar afiliada como cotizante. (Artculo 35 del decreto 806 de 1998) 19. Cundo se hace efectiva la afiliacin a la EPS? El ingreso del afiliado cotizante tendr efectos para la EPS, desde el da siguiente al que se inicie la relacin laboral, siempre y cuando se entregue a sta, debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliacin. (Decreto 1485 de 1994) 20. Es verdad que las EPS deben expedir un carne de afiliacin? Las entidades promotoras de salud estn en la obligacin de expedir un carn a cada uno de sus afiliados que ser el documento con el cual estos tendrn derecho a exigir los servicios por ella suministrados. ( Artculo 44 Decreto 806 de 1998) 21. A partir de cundo se pueden solicitar servicios de salud? Una vez el trabajador y su familia se inscriban a una Entidad Promotora de Salud podrn recibir inmediatamente los servicios de urgencias. El resto de los servicios contemplados en el

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Plan Obligatorio de Salud les sern brindados treinta ( 30 ) das despus siempre y cuando se hubieren efectuado el pago de la cotizacin respectiva. El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera cotizacin, tendr derecho a recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata la totalidad de los beneficios contemplados en el POS. (Artculo 74 del decreto 806/98) 22. Qu sucede si inscribo como BENEFICIARIO a una persona que tiene capacidad de pago y debe ser reportada como COTIZANTE? Perdern la antigedad en el sistema de seguridad social en salud tanto el afiliado cotizante como el beneficiario. Adicionalmente stas personas debern cubrir los gastos en que haya incurrido la(s) EPS (s) por los servicios prestados. Estos recursos sern girados a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA. (Artculo 51 del Decreto 806/98) 23. Qu sucede si un afiliado cotizante se afilia al Rgimen Subsidiado? Se le cancelar su afiliacin al Rgimen Subsidiado y perder la antigedad acumulada en el Rgimen Contributivo. (Artculos 50 y 64 (literal c) del Decreto 806/98) 24. Hay otros casos en los que un afiliado cotizante o beneficiario al Rgimen Contributivo puede perder la calidad de afiliado y la antigedad acumulada? SI. En los siguientes eventos: a. Cuando incurra en conductas abusivas o de mala fe ( solicitar u obtener para si o para un tercero, servicios o medicamentos que no sean necesarios; solicitar u obtener la prestacin de servicios a personas que legalmente no tengan derecho a ellos; suministrar a las EPS, en forma deliberada, informacin falsa, incompleta o engaosa; utilizar mecanismos engaosos para obtener beneficios del sistema o tarifas ms bajas de las que le corresponderan y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicacin de pagos compartidos, cuotas moderadoras o deducibles). (Artculo 64 literal g) del Decreto 806/98. Artculo 14 Decreto 047/00) b. Cuando un afiliado se reporte como empleador sin realmente serlo o cuando es reportado, a sabiendas, con salarios inferiores al real. (Artculo 64 literal b) Decreto 806/98) c. Cuando el trabajador dependiente incurre en mora en el pago de los aportes por ms de seis ( 6 ) meses. No obstante lo anterior, el empleador y la EPS pueden celebrar acuerdos de pago con garantas mediante las cuales no se aplique prdida de antigedad del sistema y

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siempre que se realicen los pagos completos del perodo integral de mora y se cancele oportunamente el mes corriente. c. En aquellos eventos en los que el trabajador independiente o el empleador, segn sea el caso, incumplan con las obligaciones establecidas en los acuerdos de pago. (Artculo 8. Decreto 047/00 adicionado por el artculo 11 del Decreto 783/00) 25. Qu ocurre con la afiliacin cuando hay cambio de empleador? La afiliacin no se debe repetir, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual est inscrito, para que ste proceda a pagar a ella las respectivas cotizaciones. 26. Cuando una persona cambia de trabajo debe volver a afiliar a sus familiares? La afiliacin al sistema es nica y no se debe repetir por cambio de empleador, basta con que el afiliado informe al nuevo empleador sobre la EPS en la cual est inscrito, para que ste proceda a pagar las cotizaciones a la entidad promotora de salud respectiva. 27. Qu ocurre cuando los dos cnyuges cotizan al Sistema? Deben estar afiliados a la misma EPS, y los miembros del grupo familiar solo pueden inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrn inscribir en el grupo familiar a los padres que dependan econmicamente de alguno de los cnyuges, en concurrencia con los hijos con derecho a ser inscritos, siempre y cuando la suma de los aportes de los cnyuges sea igual al 100% de las unidades de pago por capitacin correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los cnyuges y a los padres que se van a afiliar. Si uno de los cnyuges cotizantes dejare de ostentar tal calidad, tanto este como los beneficiarios quedarn inscritos en cabeza del cnyuge que contine cotizando. (Art. 39 Decreto 806 de 1998) 28. Qu miembros del grupo familiar pueden afiliarse como beneficiarios? El (la) cnyuge, o a falta de ste el compaero (a) permanente del afiliado, cuya unin sea superior a dos aos. Hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges y que dependan econmicamente del cotizante. Hijos de alguno de los cnyuges con incapacidad permanente, de cualquier edad y que dependan econmicamente del afiliado.

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Hijos de cualquiera de los cnyuges entre 18 y 25 aos que sean estudiantes de dedicacin exclusiva y dependan econmicamente del afiliado. A falta de los anteriores, los padres no pensionados del afiliado cotizante que dependan econmicamente de ste. Los nios nacidos con posterioridad a la vigencia de la Ley 100/93, sern beneficiarios automticamente de la EPS a la cual est afiliada su madre. Los hijos adoptivos. Los familiares que tengan un parentesco hasta del tercer grado de consanguinidad y que dependan econmicamente del cotizante, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a la unidad de pago por capitacin (UPC), correspondiente segn la edad y gnero del familiar. (Art. 163 ley 100 de 1993 y art. 34 del Decreto 806 de 1998) 29. Los hijos adoptivos pueden ser inscritos como beneficiarios? S pueden ser inscritos. Desde el momento mismo de su entrega a los padres adoptantes por parte del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o de alguna de las Casas de Adopcin debidamente reconocidas por dicho instituto. Para este efecto el Instituto o las Casas de Adopcin debern expedir certificacin escrita al momento de la entrega. 30. Con qu documentos se acreditan las condiciones legales de los beneficiarios? Declaracin del afiliado cotizante en la que manifieste que las personas que conforman su grupo familiar no estn afiliadas a otra EPS. La incapacidad permanente de los hijos deber acreditarse mediante certificacin expedida por un mdico autorizado por la respectiva EPS. Para demostrar el parentesco, el registro civil o partida de bautismo para las personas nacidas antes de 1938. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud) Registro civil de matrimonio para la (el) esposa (o). (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud) Para los hijos adoptivos, la certificacin escrita que al momento de la entrega expida el ICBF, o la casa de adopcin debidamente reconocida por dicho instituto.

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Para los hijos estudiantes de 18 a 25 aos, el certificado de estudios. (Circular No. 004 de 1995 de Supersalud) Para efectos de demostrar la dependencia econmica, si est obligado a declarar, fotocopia de la declaracin de renta y patrimonio del cotizante; si no lo est, fotocopia del certificado de Ingresos y Retenciones correspondientes al ao anterior. 31. Qu documentos debe presentar el beneficiario? La afiliacin no requiere de documento diferente al formulario debidamente diligenciado; pero los documentos que acreditan las condiciones legales de los beneficiarios, deben ser puestos por el cotizante a disposicin de la EPS, cuando sta los requiera. 32. Qu ocurre con los pensionados? Es obligatoria la afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de una EPS. Puede inscribir como beneficiarios a sus familiares con los mismos criterios que se aplican para los dems afiliados cotizantes Puede afiliar a sus nietos, siempre y cuando dependan econmicamente de l, y pague el valor de la UPC de cada nieto segn su edad y gnero. 33. El pensionado por sustitucin, qu personas podra incluir como beneficiarios suyos? La afiliacin al sistema de los pensionados por sustitucin ser de cobertura familiar como se establece para las personas con capacidad de pago en el rgimen contributivo. ( Artculos 34 y 38 del Decreto 806/98) 34. Qu se entiende por perodo de proteccin laboral? El Sistema de Seguridad Social en Salud, para garantizar la continuidad de la atencin en salud a los afiliados y beneficiarios que, una vez terminada la relacin laboral, deben continuar en tratamiento de una enfermedad o lesin, reconoce el derecho a un tiempo de proteccin laboral.

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35. Si una persona se desvincula laboralmente, o pierde la capacidad de pago como trabajador independiente, qu beneficios tendr l y su familia con posterioridad? El trabajador y su ncleo familiar gozarn de los beneficios del POS hasta treinta (30) das ms, contados a partir de la fecha de desafiliacin, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema como mnimo los doce ( 12 ) meses anteriores. Cuando el usuario lleve cinco (5) aos o ms de afiliacin continua a una misma EPS tendr derecho a un perodo de proteccin laboral de tres ( 3 ) meses, contados a partir de la fecha de su desafiliacin. Durante el perodo de proteccin laboral, al afiliado y su familia slo les sern atendidas aquellas enfermedades que venan en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. En todo caso, la atencin slo se prolongar hasta la finalizacin del respectivo perodo de proteccin laboral. Las atenciones adicionales o aquellas que superen el perodo descrito, corrern por cuenta del usuario. (Artculos 75 y 76 del Decreto 806/99) 36. Al retirarse el afiliado de la EPS, durante cunto tiempo adicional debe la EPS prestarle servicios de salud? Para responder esta pregunta debemos tomar en consideracin cual ha sido la causa de retiro de la EPS, a saber: a) Si el retiro se produce por traslado, la EPS atiende al afiliado y a sus beneficiarios hasta el ltimo da del mes siguiente a la solicitud de traslado. La nueva EPS asume la prestacin de los servicios a partir del primer da hbil del segundo mes. b)Cuando el retiro se produce por finalizacin del vinculo laboral en el caso del trabajador dependiente, o porque siendo trabajador independiente deja de aportar, hay derecho al perodo de proteccin laboral. 37. Cuando se celebran contratos de prestacin de servicios, qu se les exige a los contratistas? Las entidades del Estado que celebren contratos de prestacin de servicios con personas naturales, estn en la obligacin de: Exigir acreditacin de afiliacin al Sistema, mediante la presentacin del carn de afiliacin, tanto del contratista, como del personal dependiente y del que ste subcontrate, lo cual deber efectuarse al momento de la firma del contrato, o a ms tardar al mes siguiente. Este requisito no se exige en los siguientes casos: Cuando la duracin del contrato sea igual o inferior a tres meses. Cuando la remuneracin sea inferior a dos salarios mnimos legales mensuales vigentes.

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 Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos efectuados por concepto de dichos contratos. Las Empresas del Sector Privado deben: Informar bimestralmente a la Superintendencia Nacional de Salud, sobre los pagos efectuados por contratos de prestacin de servicios. 38. Qu obligaciones tienen los contratistas del Estado? Ninguna persona natural podr prestar directamente sus servicios al Estado bajo la modalidad de contrato de prestacin de servicios, sin afiliarse al Sistema de Seguridad Social en Salud. (Artculo 282 de la Ley 100/93 y Artculo 86 del Decreto 806/98)

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DEL RECAUDO Y PAGO DE LOS APORTES A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

39. Quin es un aportante? Es una persona natural o jurdica con trabajadores dependientes o independientes, los cuales tienen la obligacin directa frente al Sistema de Seguridad Social en salud de pagar a las Entidades Promotoras de Salud a las cuales se encuentren afiliados sus trabajadores los aportes a dicho Sistema. 40. Cmo se clasifican los Aportantes? Para efectos del recaudo de las cotizaciones que deben pagar al Sistema, la ley los clasifica en: 1. Grandes aportantes: Empleadores con veinte (20) o ms trabajadores a su servicio. La autoliquidacin de aportes deber presentarse en medios computacionales de archivo de datos, salvo algunas excepciones. 2. Pequeos Aportantes: Empleadores que no tengan a su servicio el nmero de trabajadores requerido para los Grandes Aportantes. La autoliquidacin de aportes al Sistema deber presentarse en medios fsicos o computacionales de archivo de datos. 3. Trabajadores Independientes: Trabajadores que no se encuentran vinculados laboralmente a un empleador, mediante contrato de trabajo. (Captulo III, Artculos 15 a 18 del Decreto 1406/99) 41. Qu es la autoliquidacin mensual de aportes? Es el procedimiento mediante el cual un empleador, asociacin, agremiacin, trabajador independiente presenta una declaracin de aportes y novedades a una EPS, as como los intereses y todo valor que de acuerdo con las normas resulte a favor de las E.P.S; deduce de dicho valor, previo reconocimiento por parte de la E.P.S, los pagos que hubiere efectuado por

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razn de incapacidades, licencias u otros conceptos y paga el saldo resultante a favor de la E.P.S, mediante la presentacin del correspondiente formulario de autoliquidacin. (Decreto 1406/99) 42. Quin es responsable de la no presentacin de las declaraciones de autoliquidacin de aportes o de errores u omisiones en sta? Sern de responsabilidad exclusiva del empleador por que su conducta afecta el cubrimiento y operatividad del Sistema y la prestacin de los servicios a los trabajadores y sus beneficiarios. La conducta omisiva del empleador ser sancionada administrativa y penalmente. (Artculo 39 del Decreto 1406/99, artculo 161 de la Ley 100 de 1993) 43. En que consiste el reporte de novedades? El reporte de novedades es un informe que deben hacer los empleadores y los trabajadores independientes sobre todo hecho que afecte transitoria o permanentemente el monto o valor de las cotizaciones a pagar a las EPS o de las obligaciones econmicas que se tienen frente al Sistema. Novedades de carcter Transitorio: afectan temporalmente el valor de las cotizaciones, tales como incapacidades, suspensiones del contrato de trabajo y variaciones no permanentes del Ingreso Base de Cotizacin. Novedades de carcter permanente: afectan de manera permanente el valor de las cotizaciones por efecto de ingreso al sistema, cambio de empleador o retiro, traslado de EPS, variacin permanente del ingreso, cambio de condicin de independiente a dependiente y viceversa, entre otras. (Artculo 3 del Decreto 1406/99) 44. Cul es el aporte al Fondo de Solidaridad y Garanta? Un punto (1 %) de la cotizacin total debe ser trasladado al fondo de solidaridad y garanta para contribuir a la financiacin de los beneficiarios del rgimen subsidiado. (Es un 1% del Ingreso Base de Cotizacin). ( Artculo 204 de la Ley 100 de 1993) 45. Cuando el empleador no reporta oportunamente las novedades de retiro de sus trabajadores qu sucede? El empleador responder por el pago integral de la cotizacin hasta la fecha en que se efecte el reporte a la EPS. (Artculo 79 del Decreto 806/98)

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46. Cundo deben cancelarse los aportes al Sistema General de Seguridad Social en salud? Los aportes al Sistema deben cancelarse por los aportantes, en los plazos que se sealan a continuacin: GRANDES APORTANTES * ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C. VENCIMIENTO 1, 2 y 3 4 da hbil 4,5 y 6 5 da hbil 7,8,9 y 0 6 da hbil
* No se tiene en cuenta el dgito de verificacin.

GRANDES APORTANTES. AUTOLIQUIDACION CONSOLIDADA * ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C. VENCIMIENTO 1, 2 y 3 6 da hbil 4, 5 y 6 7 da hbil 7, 8,9 y 0 8 da hbil
* No se tiene en cuenta el dgito de verificacin.

PEQUEOS APORTANTES. * ULTIMO DIGITO DEL NIT O C.C. VENCIMIENTO 1y2 4 da hbil 3y4 5 da hbil 5y6 6 da hbil 7y8 7 da hbil 9y0 8 da hbil
* No se tiene en cuenta el dgito de verificacin.

47. Cmo deben cancelarse los aportes? Los grandes y pequeos aportantes cancelarn sus cotizaciones al Sistema con el comprobante para el pago de aportes. El proceso de verificacin ser posterior al pago y los plazos para entrega del formulario magntico o fsico sern los mismos previstos para el pago de los aportes.

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48. Cmo se realiza las correccin de errores en la autoliquidacin de aportes? Si la correccin es por iniciativa del aportante, deber reportarse una vez se detecte la inconsistencia. Si es por un requerimiento de la EPS , la correccin deber reportarse a ms tardar en el perodo siguiente al del requerimiento. Para los dos casos anteriores, se indicar que se trata de una correccin y se incluir la liquidacin de la sancin por mora, si hay lugar a ella. Si se origina en sentencia judicial, o en variacin del Ingreso Base de Cotizacin derivada de convencin o pacto colectivo de trabajo, se deber realizar dentro de los dos meses siguientes a su definicin. "En ningn caso la correccin puede autorizar afiliaciones retroactivas. "Slo se permitir como correccin la desafiliacin retroactiva, anexando las pruebas que lo demuestren. "La correccin del valor del Ingreso Base de Cotizacin no producir efectos retroactivos, si ella se presenta despus de ocurrido el hecho que da lugar a la prestacin, excepto cuando por medio de una sentencia judicial se efectan modificaciones salariales. 49. Qu facultades de cobro tienen las EPS? Las EPS pueden realizar las verificaciones necesarias para establecer la correcta liquidacin de aportes y ejercer las correspondientes acciones de cobro. 50. Qu documentos prestan mrito ejecutivo? El formulario de autoliquidacin de aportes, el comprobante para el pago, o la cuenta de cobro enviada por las EPS, salvo en el monto que se hubiere reclamado, hasta tanto no se resuelva la reclamacin. Tambin presta mrito ejecutivo la certificacin de deuda que expida la EPS. La autoliquidacin de aportes har las veces de factura para todos los efectos tributarios. 51. Cules son las formas en que se puede hacer el pago de los aportes?

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Las EPS pueden recibir el pago de los aportes en efectivo, en cheque, tarjetas de crdito, tarjetas dbito o, en general, a travs de cualquier medio de pago fsico o electrnico utilizado en la prctica bancaria o comercial corriente. 52. Cules son las obligaciones de los revisores fiscales de las empresas? Los revisores fiscales dentro de los dictmenes que deben efectuar sobre los estados financieros de cierre e intermedios, deben hacer constar claramente que la empresa o persona aportante ha efectuado en forma correcta y oportuna sus aportes al Sistema. Igual obligacin existir para los aportantes obligados a llevar libros de contabilidad, cuando el patrimonio bruto en el ltimo da del ao anterior, a los ingresos brutos del mismo perodo sean superiores a Trescientos Cincuenta millones de pesos ($ 350.000.000). (Artculo 11 del Decreto 1406/99) 53. Que es la UPC y como se aplica? La Unidad de Pago por Capitacin -UPC- es la suma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organizacin y garanta de la prestacin de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Esta suma es determinada por el CNSSS, para perodos anuales, por grupos etreos, gneros y zonas geogrficas, su reconocimiento se har por perodos mensuales, es decir un doceavo por mes.

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DE LAS COTIZACIONES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

54. Qu es la cotizacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud? Es el aporte obligatorio que hacen al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de una EPS, los afiliados al Rgimen Contributivo, con base en su ingreso mensual. 55. Qu es el Ingreso Base de Cotizacin? #Es la suma de los factores que constituyen salario. #Se calcula con base en el salario mensual que el trabajador devengue. #Constituye salario no solo la remuneracin ordinaria, sino todo lo que recibe el trabajador en dinero o en especie como contraprestacin directa del servicio. #Salario en Especie. Es la parte de la remuneracin ordinaria permanente que recibe el trabajador como contraprestacin directa del servicio, como alimentacin, habitacin o vestuario. Debe valorarse expresamente en todo contrato de trabajo, si no se estipula, se estimar pericialmente, en todo caso no puede constituir ms del 50% de la totalidad del salario. Si el trabajador devenga el salario mnimo legal, el valor por concepto de salario en especie, no puede exceder del 30%. (Art. 16 Ley 50/90)

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 El IBC para trabajadores dependientes del sector privado est constituido, entre otros, por los siguientes factores, conforme a lo dispuesto en los artculos 127, 129 y 130 del Cdigo Sustantivo del Trabajo: !Asignacin bsica !Horas extras, dominicales, festivos y recargo nocturno !Bonificaciones salariales !Primas extralegales cuando stas sean factor de salario !Comisiones, porcentajes por ventas con vinculacin laboral !Auxilios que sean factor salarial. El IBC para servidores pblicos es el previsto en el artculo primero del Decreto Reglamentario 1158 de 1994, y est constituido por: !Asignacin bsica mensual !Prima tcnica, de antigedad, ascensional, y de capacitacin, cuando sean factor salario. !Horas festivas extras, dominicales y nocturnas. !Bonificaciones por servicios prestados. El subsidio de transporte no se incluye en la base de cotizacin. (Art. 17 Ley 344/96) La base de cotizacin no podr ser inferior al salario mnimo mensual vigente.

El IBC mximo es de 20 salarios mnimos legales mensuales vigentes. ( Artculos 18 y 204 de la Ley 100 de 1993) 56. Cul es el valor de la cotizacin? La cotizacin obligatoria para salud ser mximo del 12% del Ingreso Base de Cotizacin ( IBC ). Si es trabajador dependiente: El empleador aporta el 8% y el trabajador cotiza el 4%. Si es trabajador independiente: El 12% de su Ingreso Base de Cotizacin ( IBC ), es decir, la totalidad de la cotizacin deber pagarla exclusivamente el trabajador independiente. "La periodicidad de la cotizacin para estos trabajadores podr variar dependiendo de la estabilidades y periodicidad de sus ingresos." ( Pargrafo 2. Art. 204 Ley 100 de 1993 )

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La ley 100 de 1993 faculta al Gobierno para reglamentar un sistema de presunciones para el clculo de la base de cotizacin de los trabajadores independientes. El artculo 4. del Decreto 1070 de 1995 confiere competencia a la Superintendencia Nacional de Salud para establecer el Sistema de Presuncin de Ingresos para los trabajadores independientes. La Superintendencia Nacional de salud establece el Sistema en mencin mediante resolucin No. 009 del 10 de Enero de 1996. Para los pensionados : La cotizacin es del 12% de sus ingresos pensionales y su totalidad la deben pagar stos. La Entidad de Previsin Social o la Entidad Administradora de la respectiva pensin deber descontarla de la mesada o mesadas pensionales y pagarla a la respectiva Entidad Promotora de Salud a la cual se encuentra afiliado el pensionado. (Art. 143 ley 100 de 1993 ) Para trabajadores con Salario Integral : La cotizacin de los trabajadores cuya remuneracin se pacte bajo la modalidad de salario integral , se calcular sobre el 70% de dicho salario. 57. Cmo se distribuye la cotizacin? La cotizacin obligatoria para salud es del 12% del IBC. De este 12 % se descuenta el 1% y se traslada al Fondo de Solidaridad y Garanta, para contribuir a la financiacin del rgimen subsidiado, denominado contribucin de solidaridad. La distribucin de la cotizacin, incluida la contribucin de solidaridad ser: ! 2/3 partes a cargo del empleador, o sea, el 8% ! 1/3 parte a cargo del trabajador, o sea, el 4% ! Las cotizaciones correspondientes sern efectuadas en forma proporcional al salario devengado en cada uno de ellos. 58. Cmo deben cotizar los trabajadores independientes y los que tienen una vinculacin laboral? Deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por una parte, como trabajadores independientes, y por otra, como trabajadores con vnculo laboral; teniendo en cuenta, que el ingreso base de cotizacin, no podr exceder de veinte (20) salarios mnimos legales mensuales. 59. Un trabajador independiente slo deber cotizar sobre dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes?

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NO. Los trabajadores independientes cotizarn sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presuncin de ingresos y su ingreso real. Se entiende por ingreso real para los anteriores efectos el equivalente al 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el ao anterior o cuando esto no sea posible sobre la suma que ste haya recibido durante la fraccin de ao correspondiente. Si el ingreso real es inferior al resultado que arroja la presuncin de ingresos, se pagar sobre ste ltimo valor. (Artculo 11 del Decreto 047/00) 60. Cul es la base de cotizacin de los trabajadores independientes? Ser determinada por la EPS, de acuerdo a la declaracin anual de Ingreso Base de Cotizacin que presente el trabajador independiente; y se tendr en cuenta para liquidar sus aportes a partir del mes de febrero de cada ao y hasta enero del ao siguiente. 61. Cmo se efecta la presentacin de la declaracin anual de ingreso base de cotizacin para trabajadores independientes? Lugar para la Presentacin : En los sitios fijados por la EPS. Plazo: En el mes de enero de cada ao, a ms tardar en las fechas sealadas para la presentacin de aportes de los pequeos aportantes y segn el ltimo dgito de su documento de identidad. Si no se presenta dentro de los plazos previstos: El IBC para el perodo, ser el declarado en el ao inmediatamente anterior, aumentado en un porcentaje igual al de la inflacin esperada para ese ao, siempre que dicho IBC no sea inferior a la base mnima legal que corresponda. 62. Es posible modificar la declaracin de ingreso base de cotizacin del trabajador independiente? La declaracin del IBC de los trabajadores independientes se puede modificar hasta dentro de los dos ( 2 ) meses siguientes a la fecha del vencimiento del plazo para declarar. 63. Qu ocurre cuando se presentan variaciones en el ingreso base de cotizacin del trabajador independiente? Las variaciones respecto del promedio de los doce meses anteriores, que excedan del 40% no se tendrn en cuenta en la parte que exceda ste porcentaje para efectos de liquidacin de incapacidades por enfermedad general y licencia de maternidad.

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64. En el caso de los trabajadores independientes que por primera vez ingresan al Sistema, cmo deben cotizar? # Deben presentar a la EPS, en forma simultnea con su afiliacin la declaracin anual de Ingreso Base de Cotizacin. # La EPS una vez recibida la declaracin determinar el IBC y se lo informar al trabajador. #Por el mes durante el cual se realice la afiliacin, se causarn cotizaciones proporcionales a ese perodo. 65. Cul es la situacin de los funcionarios que prestan servicios en el exterior? Del sector pblico: Deben contratar la prestacin de servicios de salud a travs de entidades aseguradoras. Mediante contratos que suscriba el Fondo Rotatorio del Ministerio de Relaciones Exteriores. Una vez regrese al pas le ser aplicable el Rgimen de Seguridad Social en Salud. Funcionarios de otras entidades pblicas nacionales: La respectiva entidad trasladar al fondo rotatorio del Ministerio de Relaciones Exteriores los recursos necesarios para la cobertura de stos funcionarios. Los funcionarios relacionados anteriormente debern aportar el 1% de la cotizacin, a efectos de llevar a cabo la contribucin de solidaridad. 66. Los pensionados deben cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud? ! Sobre ellos recae el total de la cotizacin, es decir el 12% de sus ingresos pensionales. ! Si adems de la pensin tienen un vnculo laboral, deben cotizar el 4%, que le corresponde a todo trabajador dependiente, calculado sobre el salario que devengue por la prestacin de sus servicios. ! Debe tener en cuenta el mximo de 20 salarios mnimos mensuales legales vigentes como tope legal para la base de cotizacin.

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Nota. Cuando una persona devenga dos pensiones que provengan de fuente diferente a la del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, por cada una de ellas debe cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Art. 143 ley 100 de 1993) 67. Cul es el monto de la cotizacin que deben pagar los trabajadores dependientes y los jubilados al Sistema General de Seguridad Social en Salud? La cotizacin obligatoria que se aplica a los afiliados al Sistema, ser mximo del 12% del salario base de cotizacin (IBC), el cual no podr ser inferior al salario mnimo, ni mayor a 20 salarios mnimos. Dos terceras partes de la cotizacin estarn a cargo del empleador (8%) y una tercera parte (4%) a cargo del trabajador. Los jubilados aportaran sobre el valor de la mesada pensional el total de la cotizacin, es decir el 12%. ( Hay una Ley para sancin que estipula que cuando la pensin es inferior a cuatro (4) salarios mnimos mensuales, quedarn exonerados del pago de dicha contribucin). (Artculos 65 y 67 del Decreto 806/98. Artculo 204 Ley 100 de 1993) 68. Si una persona percibe salario o pensin de dos o ms empleadores u ostente simultneamente la calidad de asalariado e independiente, le pueden descontar cotizaciones para salud por cada uno de sus ingresos en cada modalidad? SI. Las cotizaciones correspondientes sern efectuadas en forma proporcional al salario, ingreso o pensin devengado en cada uno de ellos. Los descuentos por aportes al Sistema se efectuarn sobre los ( Artculo 65 pargrafo del Decreto 806/98) 69. Cmo debe efectuarse el pago de los aportes cuando una persona ostenta simultneamente la calidad de independiente y dependiente? Deber pagar la totalidad de sus aportes a travs del empleador, para lo cual otorgar a este autorizacin expresa en el formulario de afiliacin para que efecte los descuentos correspondientes. El no pago de la totalidad del aporte ocasionar la suspensin de los servicios de salud por parte de la EPS. ( Artculo 11 del Decreto 047/00 pargrafo. Artculos 29 y 30 del Decreto 1406/99) 70. Cmo debe efectuarse el pago de los aportes cuando se presentan perodos de huelga o suspensin temporal del contrato de trabajo? No habr lugar al pago de aportes por parte del afiliado, pero si de los correspondientes al empleador los cuales se efectuarn con base en el ltimo salario base reportado con anterioridad a la huelga o suspensin temporal del contrato. En el caso de suspensin disciplinaria o licencia no remunerada de los servidores pblicos no habr lugar a pago de

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aportes, salvo cuando se levante la suspensin y haya lugar al pago de salarios por dicho perodo. (Artculo 71 del Decreto 806/98) 71. Cul es el perodo de cotizacin para los profesores? Los profesores de establecimientos particulares de enseanza cuyo contrato de trabajo se entienda celebrado por el perodo escolar, tendr derecho irrenunciable a que el empleador efecte los aportes al Rgimen Contributivo por la totalidad del semestre o ao calendario respectivo, segn sea el caso, aun en el evento en que el perodo escolar sea inferior al semestre o ao calendario. (Artculo 69 del Decreto 806/98) 72. Cmo puede un trabajador saber si su empleador est pagando oportunamente los aportes a la seguridad social? Los empleadores deben publicar mensualmente al interior de las empresas los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente. (Artculo 73 del Decreto 806/98 y Decreto 1406/99, Artculo 60 pargrafo primero) 73. Un pensionado que se encuentre laborando en una empresa y tenga servicios mdicos como pensionado, debe cotizar al Sistema a travs de a una EPS? SI. El pensionado debe cotizar al Sistema en proporcin a lo que devenga por la vinculacin laboral y dentro de los topes legales, para lo cual tendr en cuenta el valor de la mesada pensional. En todo caso deber estar afiliado a la misma EPS. 74. Puede un trabajador independiente trasladarse a una EPS adeudando sumas por concepto de cotizaciones o copagos en otra? NO. El traslado slo se har efectivo hasta tanto el afiliado cancele sus obligaciones pendientes a la EPS a la que se encontraba afiliado. ( Artculo 56, inciso 3. del Decreto 806/98 ). 75. Puede un trabajador independiente cotizar como trabajador dependiente al Rgimen Contributivo? NO. La vinculacin laboral es inexistente para todos los efectos legales. En este evento el afiliado pierde la antigedad acumulada por el acto simulado, engaoso y fraudulento para con el sistema. (Artculo 64 literal e) Decreto 806/98)

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DEL TRASLADO SALUD (EPS) DE EMPRESA PROMOTORA DE

76. Cmo opera el traslado de EPS? A partir del 1 de marzo del ao 2000, el trmino para su ejercicio exigir una permanencia mnima de 18 meses en la misma EPS para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio de los derechos de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del ao 2002 el plazo previsto ser de 24 meses. (Artculo 16 Decreto 047 de 2000) Se requiere: Previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de 30 das calendario de anticipacin a la nueva EPS. Copia de sta solicitud deber ser entregada por el afiliado al empleador. La EPS a la cual se traslade el afiliado deber notificar a la EPS a la cual se encontraba afiliado con anterioridad. El primer pago de cotizacin que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se debe realizar a la nueva EPS. 77. Un afiliado se puede trasladar de EPS? Los afiliados slo podrn hacer uso del derecho de libre escogencia para trasladarse a otra EPS, cuando hayan transcurrido por lo menos dieciocho (18) meses de vinculacin a la EPS anterior, previa solicitud presentada por el afiliado con no menos de treinta (30) das calendario de anticipacin a la nueva EPS. Copia de esta solicitud deber ser entregada por el afiliado al empleador. Existir traslado excepcional del afiliado antes del cumplimiento del

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trmino indicado, por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del ao 2002 el plazo previsto ser de 24 meses. El traslado de EPS tambin se puede presentar cuando el trabajador no ha ejercido el derecho de libre escogencia al momento de la vinculacin laboral y en su lugar la ha realizado el patrn, caso en el cual podr ejercitarlo durante las siguientes tres (3) meses o en los 18 meses siguientes si ha guardado silencio en estos primeros meses. Es de advertir que si ya estaba afiliado al sistema, se debe observar siempre el perodo de 18 meses, razn por la cual, cuando el trabajador cambie de patrono y est dentro de este perodo, debe informar al empleador la EPS que haba escogido. (Artculo 16 del Decreto 047/00. Decreto 1485 de 1994, numeral 14 Artculo 14) 78. Cundo se entiende qu el traslado de EPS se hace efectivo? El traslado de EPS producir efectos slo a partir del primer da calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentacin de la solicitud del traslado. La EPS de la cual se retira el trabajador tendr a su cargo la prestacin de los servicios hasta el da anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva Entidad Promotora de Salud Cuando el empleador no pague oportunamente las cotizaciones, el traslado se har efectivo a partir del momento en que cancele dichas obligaciones. Cuando un afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud cambie de Entidad Promotora de Salud, incumpliendo los requisitos de traslado antes sealados, ser vlida la ltima afiliacin efectuada conforme a la ley y en consecuencia las dems afiliaciones no tienen ninguna validez. (Artculo 56 Decreto 806 de 1998)

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DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ( POS ). 79. Qu contiene el Plan de Beneficios del Rgimen Contributivo (POS)? Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirn un Plan Integral de Proteccin de la Salud, con atencin preventiva, mdico-quirrgica y medicamentos esenciales, que ser denominado el Plan obligatorio de Salud (POS). (Art. 156 liter. c. Ley 100 de 1993, artculo 7. Decreto 806 de 1998) Beneficios. Los afiliados al rgimen contributivo tienen derecho a recibir un plan de beneficios denominado Plan Obligatorio de Salud (POS) 80. Qu incluye el Plan Obligatorio de Salud? Incluye: Atencin de urgencias Consulta externa Consulta de especialista remitida por el mdico general. Exmenes de laboratorio Diagnsticos y rayos x Hospitalizacin Ciruga Medicamentos esenciales. Odontologa bsica. Subsidios en dinero por incapacidades y licencias de maternidad a los afiliados cotizantes. 81. Qu beneficios se obtienen al ingresar por primera vez al sistema?

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Efectuada la afiliacin, el Sistema brinda cobertura durante los primeros 30 das pero nicamente en los servicios de urgencias, al igual que la atencin del parto y sus complicaciones. El resto de los servicios contemplados en el POS sern brindados cuatro (4) semanas despus. (Artculo 16 Decreto 806 de 1998) 82. El Plan Obligatorio de Salud tiene limitaciones? Tiene exclusiones y limitaciones, que en general son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guas de atencin integral que no tengan por objeto contribuir al diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosmticos, estticos o suntuarios. 83. Qu se entiende por preexistencia? Se considera preexistencia toda enfermedad, malformacin, o afeccin que se pueda demostrar exista a la fecha de iniciacin del contrato, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecucin del contrato, sobre bases cientficas slidas. 84. En el Sistema de Seguridad Social en Salud se aplican Preexistencias? No. La Ley de Seguridad Social prohibe expresamente la aplicacin de preexistencias. (Artculo 164 de la Ley 100 de 1993) 85. Qu se entiende por perodos mnimos de cotizacin y cmo se aplican? La ley de Seguridad Social en salud elimin las Preexistencias, pero permite establecer perodos mnimos de cotizacin, para tener derecho a acceder a determinados servicios de alto costo incluidos dentro del POS. Durante ese perodo el individuo carece del derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afiliado. Cuando el afiliado sujeto a perodos mnimos de cotizacin, desee ser atendido antes de los plazos definidos, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le falten para completar los perodos mnimos contemplados en la ley. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje y acredite esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarn una cuota de recuperacin de acuerdo a las normas vigentes. (Artculos 60 y 61 del Decreto 806/98)

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86. Cules son los perodos mnimos de cotizacin que se exigen en el Sistema? Con el objeto de poder tener derecho a acceder a ciertos servicios, es necesario que el afiliado acredite estar cotizando a la Seguridad Social en Salud durante un determinado nmero de semanas; por ejemplo : Servicio Tratamiento inicial y estabilizacin del paciente en caso de urgencia. Tratamiento integral del embarazo, parto y puerperio. Atencin del neonato Promocin y fomento de la salud Prevencin de la enfermedad (1er nivel) Tratamiento de enfermedades definidas como catastrficas o ruinosas del nivel IV en el POS. Enfermedasdes que requieren manejo quirrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos - MAPIPOS - como del grupo 8 o superiores. Otros servicios del Plan Obligatorio de Salud Perodo mnimo de cotizacin No requiere No requiere No requiere No requiere No requiere Mximo 100 semanas deben ltimo ao. Mximo 52 semaas deben ltimo ao.

semanas. Por lo menos 26 haber sido pagadas en el semanas.Por lo menos 26 haber sido pagadas en el

Cuatro semanas despus de la inscripcin en el Sistema.

(Artculo 164 ley 100 de 1993, artculo 61 Decreto 806 de 1998) 87. En qu casos no se requieren perodos mnimos de cotizacin? No se aplican en ningn momento perodos mnimos de cotizacin y requieren atencin inmediata las actividades, intervenciones y procedimientos de promocin y fomento de la salud y prevencin de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atencin, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como tambin la atencin inicial de urgencias. Tampoco se aplicarn al nio que nazca estando su madre afiliada a una EPS. El beb quedar automticamente afiliado y tendr derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos en el POS. (Artculo 62 del Decreto 806 de 1998)

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88. Qu ocurre cuando no se cuenta con los perodos mnimos de cotizacin? Cuando el afiliado sujeto a perodos mnimos de cotizacin desee ser atendido antes de los plazos definidos, deber pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotizacin que le falten para completar los perodos mnimos contemplados. Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situacin, deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las instituciones pblicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarn una cuota de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. (Artculo 164 ley 100 de 1993, pargrafo, artculo 61 Decreto 806 de 1998) 89. Que se entiende por Copagos y Cuotas Moderadores? Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarn sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes estos pagos se aplicarn con el objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema. En el caso de los dems beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarn tambin para complementar la financiacin del POS. (Artculo 12 del Decreto 806/98) 90. Qu se entiende por cuota moderadora y a quien corresponde su pago? Las cuotas moderadas son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular la utilizacin del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripcin en los programas de atencin integral desarrollados por las EPS. (Artculo 1 del Acuerdo 30 del CNSSS) 91. Qu se entiende por Copago y a quien corresponde su pago? Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema. ( Artculo 2 del Acuerdo 30 del CNSSS )

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DE LOS PLANES ADICIONALES DE SALUD (PAS) 92. A diferencia del POS, a qu otros planes de salud puede acceder una persona? Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes adicionales, en el entendido de que obligatoriamente se debe estar afiliado al Plan Obligatorio de Salud: #$ Planes de Atencin Complementaria en Salud. #$ Planes de Medicina Prepagada que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general. #$ Plizas de Salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en su rgimen general. 93. Qu es un Plan de Atencin Complementaria? Cualquier afiliado podr contratar adicionalmente con la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no incluidos en el POS, o a la utilizacin de otras IPS de su eleccin, pagando una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud o condiciones de atencin inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del POS. (Artculo 23 Decreto 806 de 1998) Ninguna empresa o entidad podr prestar planes complementarios en salud a personas que no estn cubiertas previamente por el POS. Es decir, que para poder adquirir un plan complementario es necesario encontrarse afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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94. Quines pueden ser usuarios de los PAS?. Los contratos de Planes Adicionales, slo podrn celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Rgimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios. (Artculo 20 Decreto 806 de 1998) 95. Para contratar un PAS es necesario que la persona interesada sea sometida a un examen de ingreso? La entidad oferente de los PAS podr practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto de establecer el estado de salud de la persona, para encauzar las polticas de prevencin y promocin de la salud que tenga la entidad y excluir algunas patologas existentes. 96. Pueden incluirse preexistencias al momento de renovar un contrato de Medicina Prepagada? La entidad de Medicina Prepagada no podr incluir como preexistencias al renovarse el contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecan antes de la fecha de celebracin del contrato inicial. (Artculo 21 decreto 806 de 1998, Decreto 1222 de 1994)

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DE LAS PRESTACIONES ECONOMICAS QUE RECONOCE EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

97. Qu prestaciones econmicas reconoce el Sistema? En el Rgimen Contributivo las prestaciones econmicas que se reconocen son las derivadas de incapacidad por enfermedad general y por licencia de maternidad. 98. Qu es una incapacidad? Es el estado de inhabilidad fsica o mental, que impide desempear en forma temporal, o permanente, la profesin u oficio habitual del trabajador. 99. Cules son las clases de incapacidad? Hay dos clases:

Ambulatoria: Cuando la atencin del afiliado no requiere de Hospitalaria : Cuando si es requerida la hospitalizacin.
100. Qu riesgos originan la incapacidad?

hospitalizacin.

#$ La Enfermedad General: Todo estado patolgico que sobreviene al trabajador como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasin de la clase de trabajo, ni del medio en el que se desempea laborando. #$ La Enfermedad Profesional: Todo estado patolgico permanente, o temporal, que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempea el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar. (Art. 11 Decreto-Ley 1295 de 1994)

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#$ El Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional, una invalidez, o la muerte. Tambin es accidente de trabajo el que se produce durante la ejecucin de rdenes del empleador, o durante la ejecucin de una labor bajo su autoridad, an fuera del lugar y de las horas de trabajo. Es considerado accidente de trabajo el que se produce durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo, o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. (Art. 9 Decreto 1295 de 1994) 101. Quines reconocen las incapacidades por accidente de trabajo y/o enfermedad profesional? La Administradora de Riesgos profesionales en donde se encuentra afiliado el trabajador. 102. Quin reconoce la incapacidad por enfermedad general? La Empresa Promotora de Salud (EPS). 103. Cul es el origen de una licencia por maternidad o por adopcin? ! Cuando el embarazo culmina en un parto con criatura viable se origina la licencia por maternidad. ! La adopcin de un menor de 7 aos de edad da origen a la licencia de maternidad por adopcin. ! En caso de aborto o de parto con criatura muerta no se concede licencia por maternidad, sino incapacidad por enfermedad general y el subsidio econmico se liquida como tal. Los miembros del grupo familiar del afiliado cotizante que no estn cotizando al Sistema recibirn nicamente la prestacin de los servicios de salud incluidos en el Plan obligatorio (POS). 104. Cul es el Ingreso Base de Cotizacin durante la incapacidad o licencia de maternidad? Se liquida sobre el valor de la incapacidad o licencia de maternidad segn sea el caso. Se mantiene la misma proporcin en la cotizacin que le corresponde al empleador y al trabajador. No podr ser inferior al salario mnimo, salvo las excepciones legales.

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105. En el caso de enfermedad general, cul es el Ingreso Base de Cotizacin? Es el IBC del mes calendario inmediatamente anterior. Para los trabajadores con salario variable, se toma el IBC promedio en el ltimo ao, o en todo el tiempo de afiliacin si fuere menor. Si en el mes anterior hubo algn perodo de incapacidad se toma como base el salario mensual nominal. 106. Qu es el subsidio por incapacidad? Es la prestacin en dinero que paga la EPS al afiliado cotizante que se encuentra imposibilitado para trabajar debido a enfermedad de origen comn o de riesgo profesional, debidamente certificada. 107. Qu se requiere para el reconocimiento de una incapacidad por enfermedad general? Para acceder a las prestaciones econmicas generadas por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes debern haber cotizado ininterrumpidamente un mnimo de cuatro (4) semanas. (Artculo 3 Decreto 047 de 2000 y artculo 9 del Decreto 783 de 2000) 108. Cul es el subsidio durante los tres primeros das de incapacidad por enfermedad general? Tanto en el sector pblico como en el privado, no sern asumidos por las EPS, su pago estar sujeto a las normas aplicables del caso. 109. Cul es el subsidio por incapacidad originada en enfermedad general? Si la enfermedad produce incapacidad para trabajar el cotizante tiene derecho a un subsidio en dinero equivalente a las 2/3 del IBC del mes calendario anterior a la iniciacin de la incapacidad. El subsidio se reconoce desde el 4o. da de incapacidad, siempre que no sea prrroga de otra. Ello de conformidad con el Decreto 2136 de 1997. Excepcin: Cuando hay hospitalizacin o ciruga ambulatoria, casos en los cuales el subsidio se paga desde el primer da de permanencia en el hospital, o desde la fecha de la ciruga. Se considera que existe prrroga de incapacidad:

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Si entre la que se va a liquidar y la anterior, no hay una interrupcin mayor de 30 das. Si corresponde a la misma enfermedad. En caso de prrroga el subsidio se paga por el total de das de la incapacidad prorrogada. Se puede reconocer hasta por el trmino de 180 das continuos, o discontinuos. Se tomar como base de la liquidacin el salario mensual, si en el mes calendario de cotizacin inmediatamente anterior de la fecha de la iniciacin de la incapacidad hubo otro perodo de incapacidad. 110. Hay subsidio para la incapacidad por accidente de trabajo o por enfermedad profesional? Si. Todo afiliado a quien se le defina una incapacidad temporal, recibir subsidio en dinero a partir del segundo da de la incapacidad inicial. Este tipo de incapacidad la paga la Entidad Administradora de Riesgos Profesionales (ARP). 111. Qu es la licencia de maternidad? Es el tiempo reconocido, conforme a la ley, a la afiliada cotizante al rgimen contributivo, que llega al trmino del embarazo con criatura viable, para que se retire temporalmente del trabajo, con el fin de que su parto sea atendido, pueda recuperarse y prodigar al recin nacido los cuidados que requiere. 112. Cuntos das deben darse en caso de licencia por maternidad? La licencia por maternidad es de 12 semanas y puede iniciarse dos semanas antes del parto. Para tener derecho a las doce semanas de licencia, el parto debe terminar con criatura viable (viva). 113. En caso de aborto o de parto con criatura muerta como se debe proceder? Cuando el embarazo culmina en un aborto o en un parto con criatura muerta la madre tiene derecho a una incapacidad por enfermedad general, mnimo de dos semanas y mximo de cuatro, pero no tiene derecho a la licencia por maternidad. 114. La madre puede ceder parte del tiempo de licencia al esposo o compaero permanente? La madre puede ceder, si as lo desea, una semana de licencia de maternidad a su esposo o compaero permanente, para obtener de este la compaa y atencin en el momento del puerperio.

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(Pargrafo del artculo 34, Ley 50 de 1990) 115. En caso de adopcin de un hijo hay derecho a licencia? S hay derecho a una licencia. La ley dispone que todas las garantas establecidas para la madre biolgica se hacen extensivas, en los mismos trminos, para la madre adoptante del menor de siete (7) aos, asimilando la fecha del parto a la fecha de entrega oficial del menor que se adopta. (Inciso 4, Artculo 34, Ley 50 de 1990) 116. Qu es la licencia por adopcin? Es el tiempo reconocido por la ley a la madre afiliada cotizante al rgimen contributivo, adoptante de un menor de 7 aos, con el fin de que pueda prodigar al nio los cuidados que requiere y lograr la adaptacin psicosocial y familiar.. 117. Qu subsidio se reconoce durante la licencia por maternidad y por adopcin? La madre biolgica cotizante o, el padre o la madre adoptante del menor de 7 aos tienen derecho a una licencia remunerada de 12 semanas que se les reconocer a partir de la fecha de iniciacin de la misma, o de la entrega del menor. La licencia por maternidad o por adopcin da derecho a un subsidio equivalente al 100% del salario base de cotizacin y se reconoce por el total de das certificados por el mdico tratante. Si el salario es variable, se tomar como base de liquidacin el salario promedio base de cotizacin en el ltimo ao, o en todo el tiempo si fuere menor. Cuando la madre biolgica ceda a su cnyuge, o compaero permanente, 1 semana de las 12 a que tiene derecho, el subsidio se pagar por las 12 semanas a la madre. 118. Qu se requiere para acceder a Licencia de maternidad? Para acceder a las prestaciones econmicas derivadas de la licencia de maternidad la trabajadora deber, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado ininterrumpidamente al sistema durante todo su perodo de gestacin en curso, sin perjuicio de los dems requisitos previstos para el reconocimiento de prestaciones econmicas. (Artculo 3 Decreto 047 de 2000) 119. Qu subsidio se reconoce en caso de incapacidades o licencias en perodos de proteccin laboral?. La EPS reconocer subsidios a los afiliados cotizantes hasta la fecha de terminacin de dicho perodo, siempre y cuando:

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! La incapacidad por enfermedad general se haya originado por enfermedad que vena en curso desde antes de la fecha de inicio de la proteccin laboral. ! Si es licencia por maternidad, cuando la madre hubiere cotizado por un mnimo de 12 semanas antes del parto y este ocurriere antes o durante el perodo de proteccin laboral. 120. Qu subsidio se reconoce durante el perodo de suspensin de la afiliacin? Durante el perodo de suspensin no hay lugar a pago de subsidios econmicos por parte de la EPS, quedando en cabeza del empleador el cumplimiento de las obligaciones. 121. Quines tienen derecho a recibir subsidios econmicos por incapacidades y licencias? Los subsidios econmicos tienen como propsito sustituir, en parte, los ingresos econmicos que deja de percibir el afiliado durante el tiempo en el cual se encuentra incapacitado para trabajar; hace parte integral del Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo y tienen derecho a recibirlo todos los afiliados cotizantes, excepto los pensionados, a quienes la mesada pensional no se les afecta por la incapacidad. 122. Las afiliaciones irregulares qu efectos producen para el reconocimiento de incapacidades o licencias? Las personas que se afilien al sistema argumentando relacin laboral inexistente o con fundamento en ingresos no justificados perdern el derecho a las prestaciones econmicas que se les hubieren reconocido durante dicho perodo. Cuando la conducta se determine con posterioridad al goce del derecho, ser deber del usuario efectuar los reembolsos correspondientes. (Artculo 82 del decreto 806/98) 123. Cul es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores dependientes? El pago del subsidio por enfermedad general y por licencias de maternidad lo har directamente el empleador con la misma periodicidad de la nmina, y en el caso de la licencia por maternidad por la parte causada. Los valores as reconocidos se descontarn a ms tardar en las dos siguientes autoliquidaciones del pago de cotizaciones a la EPS. Si resulta saldo a favor del empleador, la EPS pagar dicho valor.

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 Cuando no se pueda efectuar el descuento en la autoliquidacin de aportes el empleador podr hacer el cobro directo de los subsidios. Cuando se presenten traslados de EPS, y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio de incapacidad por enfermedad general los descuentos debern ser realizados a la nueva entidad en su primer pago quien repetir en la parte correspondiente ante la anterior. Cuando se presenten traslados de EPS y el empleador ha pagado al trabajador el subsidio por licencia de maternidad, los descuentos debern ser realizados a la nueva entidad en su primer pago que lo cobrar al Fondo de Solidaridad y Garanta. 124. Cul es la forma de pago de los subsidios en dinero a los trabajadores independientes? El trabajador independiente debe descontar el valor de los subsidios por incapacidades o licencias de maternidad en el siguiente pago de cotizacin en la porcin causada durante el mes anterior. 125. Cmo se liquida el valor de la incapacidad? Los subsidios por incapacidad de enfermedad general y licencia de maternidad, se liquidan con el ingreso mensual base de cotizacin correspondiente al mes calendario de cotizacin inmediatamente anterior al de la fecha de iniciacin de la incapacidad. Si en el mes anterior hay perodos de incapacidad, se tomar el equivalente al salario mensual. La incapacidad por enfermedad general se calcula sobre el 66.6% del IBC. La licencia de maternidad se calcula sobre el 100% del IBC. 126. Cmo se calculan las cotizaciones durante la incapacidad laboral, la licencia de maternidad, vacaciones y permisos remunerados? Para efectos de liquidar los aportes correspondientes al perodo durante el cual se reconozca al afiliado una incapacidad por riesgo comn o una licencia de maternidad, se tomar como Ingreso base de Cotizacin, el valor de la incapacidad o de la licencia de maternidad segn sea el caso, mantenindose la misma proporcin en la cotizacin que le corresponde al empleador y al trabajador. Las cotizaciones durante vacaciones y permisos remunerados se causarn en su totalidad y el pago de los aportes se efectuar sobre el ltimo salario base de cotizacin reportado con anterioridad a la fecha en la cual el trabajador hubiere iniciado el disfrute de las respectivas vacaciones o permisos. (Artculo 70 del Decreto 806/98 )

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DE LA SUSPENSION DE LA AFILIACIN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

127. Cundo se entiende suspendida la afiliacin? La afiliacin ser suspendida despus de un mes de no pago de la cotizacin que le corresponde al afiliado, al empleador o a la administradora de pensiones, segn sea el caso o cuando el afiliado cotizante que incluy dentro de su grupo a un miembro dependiente no cancele la unidad de pago por capitacin adicional respectiva. 128. Cul es la responsabilidad de un empleador cuando por su causa se suspende la afiliacin? Este deber garantizar la prestacin de los servicios de salud a los trabajadores que as lo requieran, sin perjuicio de la obligacin de pagar los aportes atrasados y de las sanciones a que haya lugar por este hecho, de conformidad con lo establecido por el pargrafo del artculo 210 y el artculo 271 de la Ley 100 de 1993. (Artculo 57 Decreto 806 de 1998) 129. Cmo puede levantarse la suspensin de la afiliacin? El empleador, la administradora de pensiones o el afiliado deber para efectos de levantar la suspensin, pagar por todos los perodos atrasados a la EPS, la cual deber brindar atencin inmediata. La EPS compensar por cada uno de los perodos cancelados.

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DE LOS DEBERES Y GARANTAS DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

130. Cules son los deberes de los trabajadores y sus beneficiarios? Como afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, la ley les seala los siguientes deberes: 1. Los afiliados deben procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad Los afiliados deben cuidar su propia salud observando estrictamente las normas sobre seguridad industrial y las normas de higiene. Igualmente deben contribuir en todo lo que tengan a su alcance para que su familia y su comunidad tengan el cuidado debido en su salud. 2. Los afiliados deben afiliarse con su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Si el afiliado cotizante tiene familiares hasta el tercer grado de consanguinidad que dependan econmicamente de ste, puede incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la UPC correspondiente, segn la edad y gnero de la persona adicional inscrita. Unidad de Pago por Capitacin. (UPC) Es la suma de dinero que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la EPS por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organizacin y garanta de la prestacin de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS ). 3. Los afiliados debern facilitar el pago y pagar cuando les corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.

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Para que todos hagan un adecuado uso del servicio, existen: Cuotas Moderadoras: Son sumas de dinero que deben pagar los afiliados cotizantes y beneficiarios del Sistema. Se pagan cada vez que hagan uso de ciertos servicios. Tienen como finalidad racionalizar el servicio y completar la financiacin del POS . Su valor se determina de acuerdo con el estrato socioeconmico. Copagos: Es un aporte en dinero, cancelado exclusivamente por los beneficiarios. Es equivalente a un porcentaje del valor del servicio que utiliza el usuario. Su finalidad es contribuir a la financiacin del Sistema de Seguridad Social en Salud. Su valor est determinado por el estrato socioeconmico. 4. Los afiliados debern suministrar informacin veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos bases de cotizacin. Las EPS pueden terminar en forma unilateral la relacin contractual con sus afiliados, o negar la afiliacin a quien desee afiliarse cuando exista prueba de que el usuario utilizado o intentado utilizar los beneficios que le ofrece el Sistema en forma abusiva o de mala fe, como: (Art.14 Decreto 1485/94 y Captulo V Decreto 806) Solicitar u obtener para s, o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios. Solicitar u obtener la prestacin de servicios del Sistema a personas que legalmente no tengan derecho a ellos. Suministrar a las EPS, en forma deliberada, informacin falsa o engaosa. Utilizar mecanismos engaosos o fraudulentos para obtener beneficios del Sistema o tarifas ms bajas de las que corresponderan. Eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicacin de copagos, y cuotas moderadoras. 5. Los trabajadores debern vigilar el cumplimiento de las obligaciones contradas por los empleadores. Publicacin mensual de extractos : Los empleadores debern publicar en forma mensual al interior de las empresas, los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores, debidamente sellados por la entidad recaudadora o un documento equivalente. (Decreto 1406/99, Art. 2 Dec 1485/97)

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 Pago oportuno de las cotizaciones : Si el empleador retarda el pago de las cotizaciones en salud, o incumple alguna obligacin, es deber del trabajador denunciar los hechos ante la Superintendencia Nacional de Salud. (Decreto 1406/99, Art. 2 Dec 1485/97) 6. La EPS deber informar al trabajador su posible desafiliacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto han transcurrido 6 meses de suspensin de la afiliacin por no pago de aportes. Esta comunicacin deber enviarse de manera previa a la ocurrencia de la desafiliacin. A travs de correo certificado. Al ltimo domicilio del trabajador registrado en la EPS. 7. Los afiliados deben cumplir con las normas, reglamentos e instrucciones sobre su salud Es deber de los afiliados observar las normas y los reglamentos que tengan las Instituciones encargadas de prestarles los servicios de salud y de esta forma estn contribuyendo a alcanzar cada da una mejor organizacin institucional y calidad en la prestacin de los servicios. Igualmente tienen el deber de acatar las instrucciones que los mdicos tratantes o el personal encargado de la atencin en salud les imparte en materias de educacin y prevencin de la salud, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. 8. Los afiliados deben cuidar y hacer uso racional de los recursos. Las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para efectos de la atencin en salud disponen de profesionales generales y especializados en salud y de recursos materiales como instalaciones, espacios fsicos, muebles; recursos tecnolgicos como equipos, mquinas, etc., que es necesario utilizar adecuadamente y cuando realmente las necesidades de salud lo requieren. El cumplimiento de este deber es de la mayor importancia porque as las instituciones prestadoras de Servicios atienden a los usuarios que realmente necesitan el servicio de salud. 9. Los afiliados deben dar un trato social al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los pacientes. Para una convivencia social armnica y para alcanzar un entendimiento y las mejores relaciones entre pacientes y profesionales y con ello lograr que las acciones de salud sean eficaces, se impone el deber de los usuarios dar el mejor trato social a los profesionales y dems personas encargadas de prestar los servicios de salud.

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10. El Derecho a la Atencin de urgencias en todo el territorio Nacional. Los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho a la atencin de urgencias en cualquier parte del territorio nacional, sin que para obtener esta atencin sea necesario autorizacin previa de la Entidad Promotora de Salud o remisin, como tampoco el pago de cuotas moderadoras. ( Art. 10 Resol. 5162 de 1994 expedida por el Ministerio de Salud ). 11. Los afiliados tienen derecho a escoger libremente la EPS a la cual desean afiliarse y al traslado entre EPS. Se garantiza a los afiliados la libre escogencia y traslado de EPS, sea la modalidad de afiliacin individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos, tiempos, y efectos que para el caso fije la ley. La afiliacin colectiva en ningn caso podr coartar la libertad de eleccin del trabajador. (Art. 156 literal g. Ley 100 de 1993) 12. Derecho a la participacin de los Afiliados en la organizacin y control de las Instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del Sistema en su conjunto. Esta participacin puede ser individual o a travs de las respectivas asociaciones. "Los afiliados podrn conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarn ante las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud." ( (Artculo 156 literal h) ley 100 de 1993) 131. Cules son las garantas que reporta el Sistema General de Seguridad Social en Salud para los afiliados y sus beneficiarios? 1. La atencin de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) por parte de la Entidad Promotora de Salud. 2. La atencin de urgencias en todo el Territorio Nacional 3. La libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud 4. La escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios 5. La participacin de los afiliados, individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias de asociacin, representacin, veedura de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 6. Derecho a una proteccin laboral una vez finalice para el trabajador su relacin laboral. (Art. 159 ley 100 de 1993. )

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DEL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO (SOAT)

132. Qu es el SOAT? Es un SEGURO OBLIGATORIO para todos los vehculos automotores que transiten por el territorio colombiano, que ampara los daos corporales que se causen a las personas en accidentes de trnsito ya sean PEATONES, PASAJEROS o CONDUCTORES. 133. A quin se considera vctima de un accidente de trnsito? A la persona que como consecuencia directa de un accidente de trnsito resulta con lesiones corporales. 134. Qu es un accidente de trnsito? Es un hecho ocasionado por un vehculo automotor en trnsito en una va pblica o privada con acceso al pblico y que causa un dao fsico a una persona. Este hecho no se puede presentar cuando un automotor se estrella o atropella a una persona. 135. Quines estn obligados a prestar atencin mdica a las vctimas? Todos los hospitales y clnicas tanto pblicos como privados. ESTAN OBLIGADOS a prestarle atencin mdica en forma integral desde la atencin inicial de urgencias hasta su rehabilitacin final, as: Atencin de urgencias Hospitalizacin Suministro de material mdico, quirrgico, osteosntesis, ortesis y prtesis. Suministro de medicamentos Tratamiento y procedimientos quirrgicos

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 Servicios de diagnstico Rehabilitacin 136. Quin vigila el cumplimiento de estos servicios y a quin se debe informar de las irregularidades? A la Superintendencia Nacional de Salud Carrera 13 No. 32 - 76 Bogot D.C. Telfono: 3300210 Ext. 3042 Lnea: 9800 10383, en todo el pas 137. Con qu tarifas se liquidan las cuentas por estos servicios? A tarifas SOAT vigentes expedidas por el Gobierno Nacional, las cuales son de obligatorio cumplimiento por parte de hospitales y clnicas. 138. Hasta qu cuanta cubre el SOAT por estos servicios? Por cada una de las vctimasy por concepto de prestacin de los servicios mdico quirrgicos hasta un mximo de 500 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. Por gastos de transporte y movilizacin de la vctima hasta un mximo de 10 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. 139. A quin cobran los hospitales o clnicas los gastos por la prestacin de los servicios a las vctimas de accidentes de trnsito? A la compaa aseguradora que haya expedido la pliza o al FOSYGA, segn el caso. 140. Agotada la cuanta para la atencin de los servicios mdico-quirrgicos, Qu otros beneficios otorga el SOAT? El hospital o clnica reclamar ante el Fondo de Solidaridad y Garanta subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, hasta un mximo equivalente a 300 salarios mnimos diarios legales vigentes al momento del accidente. 141. Cuando la cuenta de cobro supera los 800 salarios mnimos legales diarios vigentes, Quin paga estos excedentes? Sern asumidos por la EPS, o la Entidad de Medicina Prepagada a la cual est afiliada la vctima o por el responsable del accidente. En caso de accidente de trnsito calificado

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como accidente de trabajo estos excedentes los reconocer la Administradora de Riesgos Profesionales - ARP. 142. Adicionalmente a los servicios mdicos, Qu otros beneficios otorga el SOAT? TRAANSPORTE Y MOVILIZACION DE LAS VICTIMAS: Desde el lugar del accidente hasta el centro hospitalario, por una cuanta hasta de 10 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. INCAPACIDAD PERMANENTE: Si por causa del accidente la persona queda con imposibilidad PERMANENTE de trabajar, tendr derecho a que se le pague por una sola vez una suma proporcional hasta de 180 veces el salario mnimo legal diario vigente al momento del accidente. MUERTE: En caso de fallecimiento como consecuencia del accidente, siempre y cuando suceda dentro del ao siguiente a la ocurrencia de este, se pagar una suma equivalente a 600 veces el salario mnimo legal diario vigente a los beneficiarios legales de la vctima. GASTOS FUNERARIOS: Si la muerte ocurriera como consecuencia del accidente dentro del ao siguiente a la fecha del mismo, se pagar una indemnizacin mxima de 150 veces el salario mnimo legal diario vigente, al momento del accidente. 143. Ante quin se reclama por los anteriores beneficios? Ante la compaa aseguradora que expidi la pliza del vehculo en el cual las personas, sufrieron el accidente o fueron atropellados por este, o ante el FOSYGA, subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de trnsito (ECAT) cuando el vehculo no se encontraba asegurado o no fue identificado del fondo de solidaridad y garanta, segn sea el caso. 144. Qu documentos se deben presentar para reclamar ante Aseguradora o ante el Fondo de Solidaridad y Garanta? la Compaa

Todos aquellos documentos que acrediten el derecho a reclamar lo invertido en gastos mdicos, incapacidad permanente, gastos de transporte, el hecho de la muerte y los gastos funerarios con ocasin de ste. 145. Qu obligaciones tiene la vctima o su acompaante frente al hospital o clnica? El responsable de la vctima, o la vctima debe aportarle al Hospital o Clnica UNO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

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A. Certificacin del accidente expedida por la autoridad de trnsito o de polica o en su defecto fotocopia del croquis del accidente. Denuncia penal de ocurrencia del accidente, presentada por CUALQUIER persona ante autoridad competente, nicamente cuando el hecho haya sido ocasionado voluntariamente o por manipulacin criminal, y sea posible la identificacin del responsable. Certificacin mdica expedida por la clnica u hospital que atendi a la vctima. B.Adicionalmente debe suministrar la siguiente informacin: Datos de identificacin de la vctima. Identificacin del lugar del accidente y un breve relato de los hechos. Identificacin del vehculo o vehculos involucrados en el accidente aclarando en cual se movilizaba(n) la(s) vctima(s). Datos de la EPS a la cual se encuentra afiliada la vctima. Datos de la pliza SOAT. 146. En cunto tiempo se debe pagar una reclamacin? Una vez se entregue la documentacin necesaria para el beneficio que se reclama, las entidades aseguradoras pagarn la indemnizacin a ms tardar a los 30 das despus de la fecha de su presentacin. Pasado este plazo la compaa debe pagar inters moratorio, sobre el valor de la obligacin a su cargo. 147.Quin vigila el cumplimiento oportuno de las obligaciones de las aseguradoras y a quin se debe informar las irregularidades? La Superintendencia Bancaria Divisin Jurdica de la Delegatura para Seguros y Capitalizacin Calle 7 No. 4 - 49 Oficina 201 Telfonos: 280 2658 - 280 0280 Bogot D.C. 148. Qu obligacin tiene el propietario de un vehculo? Portar el original de su pliza de seguro obligatorio vigente. 149. Qu sancin se aplica por no portar el SOAT vigente?

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Una multa 10 salarios mnimos legales diarios vigentes, cada vez que sea sorprendido incumpliendo esta obligacin. 150. En dnde se puede adquirir el SOAT? Para comprar o renovar su SOAT, adquiralo en los lugares autorizados o con su agente de seguros. Est alerta para evitar la compra de un SOAT falso porque esto puede acarrear graves consecuencias como sanciones penales y de trnsito. Verifique la autenticidad de su pliza. 151. Cules son las compaas de seguros autorizadas para vender el SOAT? Actualmente las compaas de seguros autorizadas por la Superintendencia Bancaria para expedir el SOAT a todo tipo de vehculos automotores son: Agrcola de Seguros S.A. Aseguradora Colseguros S.A. Aseguradora Grancolombiana Aseguradora Solidaria de Colombia Caja de Crdito Agrario Compaa Central de Seguros S.A. Chubb de Colombia Compaa de Seguros Atlas Compaa Mundial de Seguros S.A. Generali Colombia Seguros Generales S.A. La Ganadera Compaa de Seguros S.A. La Interamericana Compaa de Seguros S.A. La Previsora S.A. Latinoamericana de Seguros S.A. Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Seguros Colmena S.A. Seguros Colpatria S.A. Seguros del Estado S.A. Seguros Fnix S.A. Seguros Tequendama S.A.

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DE LA INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL

152. Cules son las entidades que ejercen Inspeccin, Vigilancia y Control? Ministerio de Salud Superintendencia Nacional de Salud Direcciones territoriales de Salud Ministerio del Trabajo y Seguridad social

1. Ministerio de Salud (Art. 173 ley 100 de 1993; art. 37 Decreto-Ley 1292 de 1994) Al Ministerio de Salud le corresponde : Formular y adoptar, en coordinacin con el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, las polticas, estrategias, programas y proyectos para el Sistema General de Seguridad Social en salud, de acuerdo con los planes y programas de desarrollo econmico, social y ambiental que apruebe el Congreso de la Repblica; Estudiar, proponer y orientar la formulacin de polticas, programas, planes y proyectos, dirigidos a la promocin, prevencin y control de factores de riesgo del ambiente ocupacional; Desarrollar, implantar y mantener actualizado el Sistema Nacional Unificado de informacin y vigilancia epidemiolgica ocupacional; Establecer y proponer las normas y procedimientos relacionados con el control de la calidad de los servicios de salud ocupacional en el sistema General de seguridad Social en Salud;

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Coordinar y orientar la supervisin, el control, la vigilancia tcnica y la evaluacin del desarrollo y cumplimiento de las polticas, programas, planes y proyectos sobre salud de los trabajadores en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; Proponer y desarrollar una poltica de fomento y apoyo a la investigacin destinada a mantener actualizado el diagnstico de la salud ocupacional en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y que sirva de base para la elaboracin de normas tcnicas nacionales y de polticas para el desarrollo de la salud ocupacional; Elaborar y mantener actualizadas las normas tcnicas y los procedimientos para la prevencin y control de los factores de riesgo ocupacional y verificar su cumplimiento.

2. Superintendencia Nacional de Salud Corresponde a la Superintendencia Nacional de Salud la inspeccin, vigilancia y control de los empleadores como aportantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a travs de la Direccin General de Inspeccin y Vigilancia. El artculo 230 de la ley 100 de 1993 facult a la Superintendencia Nacional de Salud para sancionar a los empleadores que incumplan sus obligaciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al respecto la norma antes citada, establece que previa solicitud de explicaciones, podr imponer multas, por una sola vez, o en forma sucesiva, hasta de 1000 salarios mnimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garanta. La superintendencia Nacional de Salud puede conocer los comportamientos de los empleadores contrarios a sus deberes frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud de oficio o por queja o denuncia formulada por los trabajadores o por cualquier otro ciudadano. El trmite administrativo para conocer y sancionar a los empleadores por conductas contrarias a sus deberes frente al Sistema general de Seguridad Social en Salud es el previsto en el Cdigo Contencioso Administrativo y la ley 100 de 1993. 3. Las Direcciones Territoriales de Salud A las direcciones territoriales de Salud les compete velar por el cumplimiento de las normas sobre seguridad industrial y salud ocupacional.

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4. Ministerio del Trabajo y Seguridad Social (Arts. 57 y 91 Decreto 1295 de 1994) Corresponde al Ministerio del Trabajo y Seguridad Social a travs de su Direccin Tcnica de Riesgos Profesionales: La supervisin, vigilancia y fiscalizacin de la prevencin de riesgos profesionales en todas las empresas, tendientes a la aplicacin del programa permanente de Salud ocupacional; Sancionar a los empleadores con multas consecutivas hasta por quinientos (500) salarios mnimos legales mensuales cuando no apliquen las instrucciones y determinaciones de prevencin de riesgos profesionales ordenadas en forma especfica por dicha Direccin Tcnica, a solicitud de la Administradora de Riesgos Profesionales a la cual se encuentren afiliados. En caso que no se hubiese corregido el riesgo, dentro de los trminos que seale el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, se proceder a ordenar la suspensin de actividades hasta por seis meses. Transcurrido este trmino, la Direccin tcnica de Riesgos profesionales del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social determinar el cierre definitivo de la Empresa o actividad econmica. El grave incumplimiento por parte del trabajador de las instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevencin de riesgos, adoptados en forma general o especfica y que se encuentran dentro de los programas de salud ocupacional de la respectiva empresa, que le hayan comunicado por escrito, facultan al empleador para la terminacin del vnculo o relacin laboral por justa causa tanto para los trabajadores privados como para los servidores pblicos, previa autorizacin del Ministerio del Trabajo y Seguridad Social, respetando el derecho de defensa.

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