SOLICITUD DE INSTALACION Y FUNCIONAMIENTO DE FARMACIA PRIVADA

V1
IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO RAZON SOCIAL RUT DIRECCIN COMUNA TELEFONO FAX CORREO ELECTRNICO IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL NOMBRE COMPLETO CEDULA DE IDENTIDAD DIRECCIN COMUNA TELEFONO FAX CORREO ELECTRNICO INDIVIDUALIZACION DEL ESTABLECIMIENTO NOMBRE DE FANTASIA NUMERO DE LOCAL DIRECCIN COMUNA TELEFONO FAX CORREO ELECTRONICO HORARIO DE FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO LUNES A VIERNES SABADO DOMINGO FESTIVOS DECLARACIN DE ACTIVIDADES A REALIZAR POR EL ESTABLECIMIENTO ELABORACION DE PREPARACIONES OFICINALES Y MAGISTRALES NO ESTERILES ELABORACION DE PREPARACIONES OFICINALES Y MAGISTRALES ESTERILES ELABORACION DE NUTRICION PARENTERAL ELABORACIN Y/O FRACCIONAMIENTO DE OTROS PROD. ESTERILES( DESCRIBIR ) FRACCIONAMIENTO DE ANTINEOPLASICOS OTRAS ELABORACIONES ESTERILES Y/O NO ESTERILES EXAMENES DE DIAGNOSTICO ( INDICAR CADA UNO DE ELLOS ) SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO

En ca ! "# #$#c%&a' a()&na "# (a ac%*+*"a"# #,a(a"a an%#'*!'-#n%# "#.#'/ c&-0(*' (! '#1&* *%! # 0#c2$*c! 0a'a ca"a &na "# #((a 3 1&# # !(*c*%a'/n #n #( %'an c&' ! "# (! %'/-*%# . DECLARACION DEL CAPITAL PROPIO

DIRECCION TCNICA NOMBRE DEL 4UIMICO 5 FARMACEUTICO CEDULA DE IDENTIDAD DIRECCIN COMUNA TELEFONO CORREO ELECTRONICO HORARIO DE EJERCICIO PROFESIONAL LUNES A VIERNES SABADO DOMINGO FESTIVOS OTROS QUIMICO FARMACEUTICOS NOMBRE DEL 4UIMICO 5 FARMACEUTICO CEDULA DE IDENTIDAD DIRECCIN COMUNA TELEFONO CORREO ELECTRONICO HORARIO DE EJERICIO PROFESIONAL LUNES A VIERNES SABADO DOMINGO FESTIVOS

666666666666666666666666666666 Firma NOMBRE Y RUT !"# R"$r"%"&'a&'" L"(a# DOCUMENTOS REQUERIDOS SOLICITADA ANTECEDENTES COPIA ACTUALIZADA Y LEGALIZADA ANTE NOTARIO DE LA ESCRITURA DE LA SOCIEDAD CON SU INSCRIPCION EN EL CONSERVADOR DE BIENES RA7CES 3 EL EXTRACTO DE SU PUBLICACION EN DIARIO OFICIAL Y EL CERTIFICADO DE VIGENCIA DE LA SOCIEDAD. SI EL PROPIETARIO ES UNA PERSONA 8URIDICA FOTOCOPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO DE LA ESCRITURA 4UE ACREDITE PROPIEDAD DEL LOCAL E INSCRIPCIN EN EL CONSERVADOR DE BIENES RA7CES Y EL CERTIFICADO DE DOMINIO VIGENTE EN EL CASO 4UE EL INTERESADO SEA PROPIETARIO DEL LOCAL. PLAN DE MANE8O DE RESIDUOS PELIGROSOS SI GENERAN 19 :ILOGRAMOS DE RESIDUOS TXICOS AGUDOS O 19 TONELADAS ANUALMENTE DE RESIDUOS PELIGROSOS3 SEG;N EL D.S. N< 1=>/9??@ Y D.S. N< 9?A/9??B CERTIFICADO DE RILES COPIA AUTORIZADA ANTE NOTARIO DEL CONTRATO VIGENTE DE ARRIENDO DEL LOCAL SUSCRITO POR EL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL CRO4UIS O PLANO AR4UITECTNICO SE SUGIERE (ESCALA 1CB?) 3 CON LA DISTRIBUCION INTERNA DE SUS DEPENDENCIA Y SU RESPECTIVA SIMBOLOGIA COPIA DE PLANOS INSCRITOS DE INSTALACIONES DE ELDCTRICIDAD3 AGUA POTABLE3 ALCANTARILLADOY GAS O CERTIFICADOS VISADOS POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES O RECEPCIN FINAL DE DEPARTAMENTOS DE OBRAS DE LA MUNICIPALIDAD EN CASO CONSTRUCCIONES NUEVAS O AMPLIACIONES. DECLARACION DEL CAPITAL PROPIO FOTOCOPIA SIMPLE DEL RUT DE LA SOCIEDAD3 SI CORRESPONDE FOTOCOPIA SIMPLE DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO RECIBIDA

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DECLARACIN FIRMADA DEL DIRECTOR TDCNICO CON EORARIO PROFESIONAL INDIVIDUALIZANDO LA FARMACIA Y NF DE LOCAL FOTOCOPIA LEGALIZADA DEL CERTIFICADO DE TITULO FOTOCOPIA SIMPLE DE LA CEDULA DE IDENTIDAD DECLARACIN DEL DIRECTOR TDCNICO DECLARACIN DE EL O LOS 4U7MICO G FARMACDUTICOS SI CORRESPONDE DECLARACION DE ACTIVIDADES EN DETALLE3 SI CORRESPONDE

USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA ARANCEL TIMBRE DE CAJA

FECHA DE RECEPCION SOLICITUD FIRMA RECEPCION

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INSTRUCTIVO PARA OBTENER AUTORIZACION DE INSTALACION Y FUNCIONAMIENTO DE FARMACIA PRIVADA

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