Odontologia Pediatrica

Bordoni ¢ Escobar Rojas ¢ Castillo Mercado Odontologia Waaideae La salud bucal del nino a y el adolescente en el mundo actual Eonar OG yee (tCLos diteres han hecho tedos ls esfuerzos para localizara ls poseedores del copyright del material fuente wilizado, Siinadvertidamerte hubieraa omi- tide alguoo, con gusto har los areglos necesarios en I primera oportunidad que se les prevent paral fi Gracias por comprar e original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante, ‘Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacie ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Lasciencias dela salud estan en permanente cambio. A medida que las nuevas investigacionesy la experiencia clinica amplan nuestro conoetmiento, _equieren modificaciones en las modalidadesteraputicasy en los tratannientes farmacokigicns, Les autores de esta obra han veriticado toda ia informs: ‘idn.con fuentes confiables para asceurarse de que éta sea completa y corde con hs esdndares aceplados en cl momento dela peblicacin. Sin embat- 40, en vist dela posibiliad de un errr humano ode cambios en ls ciencias dela salu, ai los autores. nil editorial o cualquier otra persona implica- ‘da en Ia prepara 0 la publicacidn de este abajo, garantizn que la totalidad de la informacién aqui contend sea exacta 0 completa y ne se respon- ‘abiizan por errres u onisiones 0 por ls resultados obienides del uso de esta informacion, Se acensejaa los Rectores confirmariavon otras fuentes. Por cjemplo, y en particular, x recomicnda 3 los lector revisar el prespeci de cad férmaco qe plsnean admenistrar par cerciorae de de a infor ‘ign contenidaen este libro sea corecta y que-no se hayan praducido cambios en las dos stgeridas o en lascontainlicaciones para su ainistacion, Esta recomendacion cobra especial imponancia con relacion 4 frmacos nuevos o de uso infrecuette, Visite nuesra pégina webs Inup:/iwww medicapasamericana.com ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (C1I22AAG) Buenos Ais, Amentina Tel (54-11) 4821-5520 J 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 ‘e-mail info@ medicapanamericana.com cOLoMnIA, Carrera 7a A N* 69-19 - Bogotd D.C., Colombia ‘Tes (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 3145015 / 345.0019 ‘email: infomp@medicapanamericana.com.co ESPANA Alberto Aleocer 24, 6° (28036) - Madrid, Espa “Tels (24) 91-1317800// Fax: (34) 91-1317805 / (34) 91-4570919 email: info@® medicapanamericana.es MEXICO Hegel N* 141, 2° piso Colonia Chapltepee Morales Delegacion Miguel Hidalgo- C.F. 11970 -México DF "Te: (52-58) 5250-0664 / $262-9470 / Fax: (52-85) 2624-2827 email: infomp@ medicapammereana com.mx VENEZUELA EBificiy Pols. Tore Oeste, Pi 6, OF. 6 C Piaza Venezuela, Urtanizacidn Los Caobes, Parroguia HI Recreo, Munizipio Libertadee, Caracas Depto. Capital, Venezela “Te: (58-212) 793-285T16906/5985/1686 Fax: (58-212) 793-5885 e-mail: info@ medicapanamericana.com.ve ISBN: 978-950-06-01 19-1 IMPRESO EN LA ARGENTINA. Bordoni, Noemi Odontologia Pediatrica: la salud bucal del niio y el adotescente en el mundo actual / Noemf Bordeni; ‘Alfonso Escobar Rojas; Rarmsn Castillo Mercado. - 1" ed. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2010. 1160 ps il.: 28520 em, ISBN 978-950-06-0119-1 1. Odontologia. I. Escobar Rojas, Alfonso I. Castillo Mercado, Ramén 111, Titato CDD 617.6 Hecho el depsito que dispone ta ley 11.723. ‘Tad Jos dereches reservados. sie Iibro © cualquiera de sus partes no podrin ser reproducidos a archivatos en sistemas recuperables, i transmatidos en inguna forms 0 por ningdn medio, ya sean mecinicos 0 electsaicos, fowcopindorss, grbaciones o cualquier otro, sin el permio previo da Editorial Média Panamericana S.A ©2010. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A, Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina Esta edicin se terminé de imprimir y encuademar tenet mes de febrero ds 2010 enlos talleres de Latingrafica S.A. Rocamora 4161, Buenos Aires. ArgentinaCRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL NORMAL Pehla ew Wale Ire) Enel presente capfulo se hace un compencio de las diferentes etapas del desarrollo normal del nino y se establecen los momentos en que se producen cambios normales importantes en el desarrollo humano, El capitulo esti dividido en dos partes: en la primera, se profundiza en los conceptos y procesos embriolégicos normales, con énfa- sis enel desarroflo craneofacial. En Ta segunda parte se describe como se compara el desarrollo craneofacial y dlen- noamericanas y norieamericanas toalveolar posnatal normal de poblaciones ta INTRODUCCION En el presente capitulo se pretende hacer un compen- dio de les diferentes etapas dal desarrollo normal del nitio y establecer los momentos en que se producen cambios Tormales importantes en el desarrollo humano. Al comparar el desarrollo craneofacial y dentoalvcolar posnatal nor- ‘mal de poblaciones latinoamericanas y aorteamericanas, se podrin establecer similitudes y diferencias importantes para la toma de decisiones frente a diferentes alternativas de tratamiento. Comprender de manera completa estos procesos es fundamental para aplicar los protocolos de tratamiento adecuados para nuestra poblacién. EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO PRENATAL Gametogénesis Las células germinales primordiales, predecesoras de Jos gametos en el ser humano adulto, se originan en el ectadermo primario del embrién durante la segunda semana de desarrollo embrionario. La gametogénesi proceso que convierte estas células germinates primordiales en gametos maduros masculinos (espermatoz ) y femeninos (oocites definitivos) mediante la espermatogénesis y la oogénesis, respectivamente, se realiza mediante divisiones meiéticas en las g6nadas de varones y mujeres. Estas células requieren una prepara- cin previa a la fecundacion en dos fases: |) reduccién del ntimero de cromosomas (meiosis) y 2) modificacién somidtica celular. A continuacién se describe el proceso de divisi6n celular que ocurre en la meiosis, base de todo el proceso de formacién de un nuevo organismo. Division meidtica La meiosis es un proceso especializado de divisién celular que sélo tiene lugar en la linea germinal. En la meiosis, una célula germinal diploide (46 cromosomas) sufie dos divisiones celulares para producir cuatro célu- las germinales haploides (23 eromosomas). Los diversos pasos de la meiosis se explican a conti- nuaci6n (fig. 1-1). Interfase Se divide en tres periodos: GI. fase S y G2. GI (Gap 1): fase presintética (periodo de reposo). La Célula diploide esté en reposo. En esta fase, la cétula tiene 23 pares de eromosomas. Eventos que alteren ta sintesis proteica en esta ctapa evitan la entrada de la célu- Jaen la fase S. Fase S (Sinvesis): replicacisn del material genético (carioquinesis). La célula diploide se convierte de 2N (46 ‘cromosomas) a 4N (92 cromosomas). Cads cromosoma estd formado entonces por dos lineas paralelas © cromitidas, compuestas de una cadena simple de DNA. Las cromtidas se unen en una estructura Hamada centrome- ro. La célula también sintetiza histonas. Este proceso dura siete horas, promedio. G2: es e! period de reposo postsintético, Su duracién es de alrededor de 2 horas. La estula se alista para la pri- in reduccional).Primera division meidtica Profase | O@ : CD — Condensaciony entacuzamien de eomosomas * Lepotno:mgactin alent nomobgosthalertes. oma yconsesacn de rmosomae {patra enreczaminto- comoaacin aati 4 DNA, frmacin do ‘uasras, roo de destaps « Biaquness i doladosnapss «rc dla tase de uansicin a ls metas puns cronies aun aparece uridas or os quesmas. Metatse o) — Dwele sntocorca oe aon Anatese | Telofase | Croqunsis: asin. ‘ct nepioue = 2 co Meiosis. I@ o+-— = BP Interfase Fase Gt (GA? 1)-Cl on eposo-Dipoide- 26 3 == ios matin net Segunda division meidtica Profase Il CContesacin de cromezomas ‘Ne roploncién de OMA Metaface 1! Disa cnetoctrea os certemeroe ‘eropican Telofase I! Fig. |. Meiosis. Graticos de los diterertes estadios por los cuales una célula dlploide se converte en cuatro descendientes haplot- des. Este tipo de divisién calular se encuentra en las célules reproductivas de varones y mujeres. Primera divisién meiética Profase I: los cromosomas se condensin en una esiruc- tura de doble hélice compacta. En esta etapa, la membrana nuclear se fragmenta y desaparece, y el nucléolo se disper- sa. Cada par de cromosomas homélogos (cromosomas de un par, cada uno con dos cromitidas) se parean al final de esta fase al unirse por el centrémero para formar un quiasma. La formaci6n del quiasma permite que los cromosomas intercambien segmenios extensos de DNA porPeerne entrecruzamiento (crossing over), en un proceso denomi- nado recombinacién aleatoria de material genético. Este proceso se divide en cinco fases 1) leptoteno: desplaza miento de los cromosomas hacia el centrosoma, drea del itoplasma que es el principal centro organizador de microtiibulos; dentro de ésie hay un par de centriolos, estructuras cilfndricas compuestas de microtibulos modificados y protefnas; el centrosoma y los centriolos ya se encuentran duplicados y divididos desde la interfase y se desplazan hacia lados opuestos del nticleo durante la division celular para crear los dos polos del huso mit6tieo; 2) zigoteno: los cromosomas homélogos forman un cromosoma bivalente; 3) paquiteno: los cromosomas se doblan en espiral y se condensan: luego se dividen en longitud y se pueden apreciar las cromatidas ndividuales; 4) diploteno: se da la recombinacién aleatoria de DNA; 5) diaquinesis: las cromatidas aparecen ‘como bastones cortos unidos por el quiasma). En la mujer, las oogonias entran en la primera fase de arresto mei6tico hasta la menarca. Metafase I: el quiasma en su disposicién de cuatro cromitidas se organiza en el ecuador de la célula y se ubica en una estructura microtubular en forma de ovillo © huso, llamada huso mitético, Los cromosomes migra- rn por esa estructura por la interacci6n existente entre el huso y el centrémero. En esta etapa, los centrémeros no se replican, El cinetocoro, complejo protcico unido a cada centrdmero, sirve de sitio de anclaje al huso microtubular, y es ahi donde las protefnas cinéticas generan fuerzas para impulsar el movimiento cromosGmico. Los cinetocoros no anclados actian también como generado- res de sefiales para el punto de control mitétice, el cual detiene la mitosis hasta que todos los cinetocoros estén completamente adheridos a los microtibulos del huso mit6tico. Este representa el mecanismo de contro! del ciclo celular més importante que protege al organismo contra la pérdida de un cromosoma (aneuploidia) (Cleveland y cols., 2003). Anafase I: esta fase se caracteriza por la migracton de las cromatidas hacia los extremos opuestos de la célula. De esta manera, cada gameto obtiene un cromosoma de cada par. Este proceso también favorece la. variacion genética. Telofase 1: durante ta telofase, las cromitidas se desenrollan parcialmente y se reestablece la continuidad de la membrana nuclear. Las dos eélulas hijas reciben un cromosoma doblemente pareado. Los centrémeros de Jos cromosomas no se replican en esta etapa, por lo que las erométidas de cada eromosoma permanceen juntas. EI resultado son dos células haploides (2N). Cuando el citoplasma se divide en dos (citoquinesis), la célula termina parcialmente su divisién celular, Segunda division meidtica Profase Il: los cromosomas se condensan nuevamente, pero no se replica el DNA como en la primera divi- si6n meistica (no pasan por la fase S). Metafase II: 1os 23 cromosomas doblemente pareados se alinean en la linea ecuatorial y las crométidas se separan, Los centrémeros se replican, En la mujer se produce la segunda fase de arresto meitico justo antes de este episodio. Anajase I: se duplican los centrémeros cromosémi- cox y las dos cromitidas se mueven a polos opuestos de la célula para convertirse Iuego en cromosomas individuales, Telofase HI: \a célula se divide y los 23 cromosomas individuals se distribuyen en los niicleos de las células hijes (N). ‘Como podemos apreciar, la primera fase de 1a meiosis es reduccional (reduce el ntimero de cromosomas) y la segunda divisin meistica es mitética (evita que el niimero de cromosomas se incremente) Formacién de los évulos Los 6vulos se forman a partir de la oogénesis. Las ccélulas germinativas primarias femeninas sufren primero una serie de divisiones mitsticas después de ser revesti- das por las eélulas acordonadas sexuales procedentes del mesonefros y del epitelio cel6mico adyacente. Luego se diferencian en oogonias. Hacia la semana 12, una parte de los millones de oogonias entra en la primera profase meistica y casi inmediatamente en un perfodo de latencia. Los miicleos de estos oocitos primarios latentes, que contienen los eromosomas profisicos parcialmente con- densados, se convierten en vesfculas germinales acuosas de gran tamaiio. Estas vesiculas protegen el DNA durante el largo perfodo de arresio meiGtico. Cada gocito est encapstlado por una capa simple de células foliculares epiteliales escamosas derivadas de las eélulas acordonadas sextales. La capsula de células foliculares y el ooc- to primario forman un foliculo primordial. Los foliculos pasan de 7 millones a los 5 meses de desarrollo intraute- Fino, a alrededor de 700.000-2 millones al nacer a aproximadamente 400,000 en Iz pubertad (fig. 1-2). Una vez que la mujer aleanza la menarca, se establece el ciclo menstrual cuya funci6n es producir un game- to femenino una ver al mes y colocar el titero en condiciones de recibir un embrién fecundado. Mensualmente maduran un oocito y su foliculo acompafante, se producen la proliferacién del endometrio uterino seguido de la ovulaci6n y el desarrollo del foliculo en un cuerpo iteo y,finalmenie, el desprendimiento de! endometrio uterino y Ja involueién del cuerpo liteo si la fecundacién se inte- rrumpe en esta etapa. Este proceso esté regulado por las hommonas hipotalémicas (hormona liberadora de gona- dotropina, GnRH), pituitarias (gonadotropinas: hormona foliculo-estimulante, FSH; hormona luteinizante, LH) y del ovario (estrSgenos y progesterona). Formacién de los espermatozoides Este proceso se denomina espermatogénesis. En la pubertad, les células gemminales masculinas sufren un pro- ces0 de cambio que incluye todos los episodios relacionados con el paso de espermatogonias a espermatozoos. Las espermatogonis se dividen en dos tipos: A y B. Mientras las espermatogonias tipo A proporcionan una reservafaeehase continua de células germinales, las espermatogonias tipo B se diferencian en espermatocitos primarios. Estos son sometidos a divisiones meidticas sucesivas, y se denominan espermatocitos secundaries y espermatidas, respectivamente (fig. 1-2 Las espermstidas inician luego un proceso de madura- ci6n y se transforman en espermatozoos. Este proceso recibe el nombre de espermiogénesis. La espermiogéne- jene las siguientes fases: mente se forma el acrosoma, el cual contiene mas que ayudan al espermatozoide a penetrar el 6vulo y sus capas circundantes durante la fertiliza- cién. 2. Se condensa el niicleo. 3. Se forman el cuello, la porcién media y la cola. 4. Se tibera el citoplasma restante. El paso de una espermatogonia a un espermatozoide maduro dura aproximadamente 64 dias. Del total de espermatozoides. presentes en una eyaculacién de 1-6 mL (= 20 x 10° espermatozoides por mL), aproxim: te el 10-15% presentan defectos observables y son incapaces de fertilizar oocitos. La movilidad del esperma es esencial para la fertilidad. n resumen, mientras que en el var6n se producen cuatro espermatozoarios idénticos, en la mujer la divi- siGn meiética se produce de manera asimétrica. El resultado es un oocito definitivo haploide y tres cuerpos pola- el oocito entra ent dos fases de arres- a: en la primera profase, hasta el comienzo de los ciclos menstruales, y, antes de 1a dupli- cacién de los centrémeros, en la segunda metafase, pre- Via a la fertilizacién, Fertilizacion La fertilizacién o fecundacién es la fusi6n de las célu- las reproductivas masculina y femenina (gametos), de contenido cromosomal haploide (N), para producir una nueva célula de contenido cromosomal diploide (2N) Hamada cigoto, Este proceso toma aproximadamente 24 horas y normalmente se presenta en la ampolta del oviducto (trompa uterina), La ovulacién se produce al romperse el foliculo de Graaf en la superficie del ovario. En este proceso son ovulados un oocito secundario y su corona radiada Este producto de la ovulaciéa es absorbido por el oviducto y empujado por los cilios del oviducto y por contracciones musculares. Como resultado del coito, se depositan en la vagina alrededor de 300-500 millones de espermatozoides. Estos pasan a través del cuello uterino hacia el dtero y los oviductos. Después de la eya- culacién, el esperma sufte la maduraci6n final o cap: citacién. Esta fase requiere varias horas de contacto entre los espermatocitos y el tracto genital femenino, Este intimo contacto produce la degradaci6n enziméti- ca de las capas exteriores de la punta de la cabeza del espermatezoide, lo que permite que éste penetre en el 6vulo. La fertilizacién es un proceso muy sensible en cuanto al tiempo. El 6vulo deja de ser viable entre 12 y 24 horas después de ser liberado al oviducto, mientias que el esperma tiene una viabilidad de hasta 36 horas después de ser depositado en la vagina. La fertilizaciéa ocurre en varios pasos detallados continuacién, 1, Reaccién acrosémica: después del contacto del esperma con el producto de la ovulacidn, el acrosoma libera enzimas que facilitan la penetracién de la corona radiada y la zona peliicida que rodean el évulo, Penetracicn de la corona radiada y de la zona pelt- cida, 3. FusiGn de las membranas del espermatozoide y el oocito secundario, Io cual permite que el primero entre en el segundo. 4, Reaccidn de zona: la penetraciGn de 1a zona peliicida por un espermatozoide cambia sus caracteristicas de manera que ningtin otro espermatozoide pueda pene- trarla, creando asf una barrera a la poliespermia. 5. Maduracién del dvulo: el oocito secundario completa la segunda divisién meistica y establece de esta ‘manera un contenido cromosémico haploide en el gameto. 6. Fusién de gametos masculino y femenino: este proce- So restaura el contenido cromosémico diploide Eventos epigenéticos Los genes, secuencias de DNA que codifican informa- ci6n biolégica, representan una cadena de dates que debe ser traducida y aplicada por una serie de secuencias de RNA y protefnas. Estas moléculas actian de manera secuencial para indicar a los genes cuindo deben actuar © permanecer inactivos. Este reordenamiento recibe el nombre de epigenética. La epigenética se define como cualquier actividad de regulacién genética que no involu- cre cambios en la estructura del DNA y que pueda permanecer a través de varias generaciones, Asi, tanto los embriones humanos como los de organismos més simples desarrotlan sus caracieristicas definitivas a través de Ie alteracién gradual de precursores menos complejos, La actividad genética esta influida por las proteinas encargadas de compactar el DNA en cromatina, por enzimas que modifican estas protefnas, y por los mismos DNA y RNA. Fsios patrones de control de la expresién de los genes son transmitidos de generacidn en genera cion. Es asi como las unidades de herencia —genes~ no deben ser representados como unidades completas, sino como una matriz. sobre la cual se transeriben las posibles modificaciones epigenéticas (patrones de expresin gené- tica), Las enzimas modificadoras de cromatina son ahora consideradas como los arquitectos maestros de la expre- sign genética, dado que son los responsables de los miltiples cambios que se producen durante e! crecimiento y desarrollo del organismo. Estos efectos pueden ser vistos también en la manera como se registran efectos especificos de los padres en la descendencia (imprinting), queTenneh deen Hombre Espermatcto primar Expormatoctos secundaos 4am Célula germinal primordial amp Dili — aN Miosis ‘Dipti ~2N Meiosis | fe Haploide~2N Casto secure + primer ‘topo pola Meiosis i Haploido~1N Fentiizacion éeuwe: Fig. 1-2. Maduracién de células reproductives. Como indica la figura, existen diferencias importantes en la secuencia de formacién de las células sexuales masculinas y femeninas, lo que explica merte les para la fecundacién (véase texto) hacen que los patrones de expresién maternos y paternos difieran en la descendencia (p. ¢j., mula y asno). Expresion genética y moléculas de sefial en el desarrollo embrionario Los genes controlan el desarrollo embriolégico temprano a través de la producci6n de factores de transcripcion que son traducidos en protefnas estructurales, regulatorias, © de funcidn enzimitica (Sperber, 2002). Esios morfoge- nes y factores de crecimiento, en el caso de la rezién cra- neo cluyen BMPs (bone morphogenetic proteins) (1-7), Hox (homeobox) -a, Hox-b, PAXs (paired box), IGF (insulin-like growth factor) (1-2), Lef! (lymphoid enhan- cer factor), SHH (onic hedgehog), TGF (transforming growth factor) cy B, entre otros (Sperber, 2001). Estos factores marcan poblaciones celulares embrionatias y sus vias de sefiles transductoras, regulando ast a cién, migracién, cambios en forma (movimientos morfo- genéticos) y apoptosis (muerte celular programada) de estos grupos celulares. Las diferentes interacciones indue- tivas bioguimicas y biomecénicas que se presentan entre las células cercanas de diferentes grupos produce una dife- renciaci6n celular, aun en el case de la presencia n0 con nua del estimulo, para formar diversas estructuras como huesos, miisculos y dientes. Hay varios faciores basicos para determinar una mor- fogénesis normal que incluyen la presencia de factores de crecimiento, moléculas de seal especificas y gradien- cde modo paicial la diferencia en el ndmero de las eélulas potencial- tes de concentracién y difusién adecuados. Los factores de crecimiento acttian segun dos mecanismos: uno diree- to sobre los genes para alterar su funcién (p. ¢j., éeido 13-cis retinoico), y el otro, a través de otros factores de crecimiento que Se unen a receptores celulares espec' cos los cuales setivan caminos de sefal intracelular para activar genes especificos por activacién paracrina (p. ej. ‘Smad [de Sma, small, y mad, Mother against decapenta- plegic gene]: una proteina intracelular reguladora de genes que ayuda a la transcripeién de seflales desde Feceptores activados por TGF-, BMPs y otros factores extracelulares esenciales en la formacién del mesodermo cembrionario, el establecimiento del patrén anteroposterior del embri6n, Smad2, y la gastrulacién, Smad4) Las migraciones y fusiones celulares (fusomorfogéne- sis) controladas genéticamente e inducidas por los factores de crecimiento antes mencionados son esenciales para la onganogénesis y el desarrollo mbrionario normal. Periodo embrionario Proliferacion y migracion Primera semana de desarrollo embrionario formacién del disco germinativo bilaminar El cigoto, como mencionamos anteriormente. es el resultado de la fertilizaci6n. Este sufre divisiones mit6ticas sucesivas -segmentacién— para formar una bola s6li- da de 12 a 16 células Hamada mérula, En casos de embarazos multiples, la cigocidad del embridn es importante para determinar el riesgo de complicaciones durante el embarazo. 1 mérula entra en el titero del dfa 3 al S y empieza a formar una cavidad Hena de fluido, que se denomina blastocele 0 cavidad blastoctstica. A partir de ese momento, el nuevo organismo se conoce como bldstula 0 blastocisto. En la blistula son identficables dos condensaciones celulares: la masa interna celular o embrioblasto, la cual dari origen al embriGn, y la capa externa celular, el trofoblasto (cropho: nutrit), que da origen a la placenta, estructura de soporte del embrin EI blastocisto, orientado con Ja masa interna celular de frente, se adhiere a la pared uterina y empieza su implantacién al inicio de la segunda semana de ges cin, Del embrioblasto adyacente a la cavicad blastoci tica, se diferencian el endodermo embrionario (hipo- blasto), que es la primera capa germinativa en apareccr, y el ectodermo embrionario (epiblasto). Por otra parte, a medida que el trofoblasto invade la pared uterina se diferencia en una capa intema, el cltotrofeblasto, y una capa externa multinucleada. e! sincitiotrofoblasto. El sincitiotrofoblasto invade las eldndulas y los capi Jares del endometrio uterino a medida que las células det citotrofoblasto sufren mitosis sucesives. Durante estas mitosis, pequeitos espacios empiezan a aparecer y unirse entre sf para formar una nueva cavidad, la cavidad ammistica, ubicada dentro del endodermo, entre el embriodlasto y el trofoblasto. Esta cavidad contiene fh do amnistico y esté protegida por un recubrimiento telial, ef amnion. El sico vitelino primario (primitivo) 0 cavidad exoce- I6mica, sucesor de la cavidad blastocfstica, se desarrolla entre el embrioblasto (que ha sufrido cambios para con- veriirse en el disco germinativo bilaminar) y el trofoblas- to, opuesto al amnion a partir de células de origen endo- dérmico. Células provenientes del citotrofoblasto dan origen a una capa celular ~que después ser el mesodermo exttaembrionario-, que rodea el amnion y el saco vitelino primario. Hacia el dia 10, el embrién esté embebido por com- pleio en el endometrio uterino. Los capilares de la madre = = = = Se as saa |[ Sea ale Enaimas + ¥ + ‘Segosiion de: = ‘Tejidos responsatles cE y = ; ; = as sea ie ee, || Saaan eal a <>) tenmenee) Tamae sclera se 1 4 er 2 as = =e cae Armin oda tenn de PERBERCRANOFADAL EMBRYOLOGY Fig, 2-1. Sistemas poligénicos responsables del proceso de odontogénesis, mediante interacciones con los tejidos responsables a parr de células de la cresta neural y epit alguna influencia ambiental ‘ectodérmice. Aunque es un programa controlado fuertemente por accién genética hay|. Diferoneiceién de Idina dentaria (6* semana LU) 2. Brole: Células eubieas perifsicas Células poligonales iniernas 3, Casquete 3.1 Organo del esmalte a) Epitetio externo, Células aplanadas (Gres capas) ') Reticulo estelldo, Células aplanadas grandes espacios intercelulares ©) Epitelio interno, Célutos edbiens 32. Pypila denaria Mesenqulma condensao Capilares 33. Sacodentario Condensacién de meséaquima peritérico 4, Campana 4.1. Organ del 4) Epitelio externo cesmlte by) Resiculo estriado (cuatro capas) ©) Epitelio intermedi 4) Epitelio interme preameloblasios 42. Papila dentaria Sin diferenciacion de otontablasios 43. Saco denario (Cépsuta vascular fbrilar Formacién coronaria En el estado avanzado de campana y en la concurren- cla entre su borde y contomo, se organiza la membrana epitelial de Hertwing, que estari a cargo de la formaci6n, radicular. Entre tanto, el epitelio interno det érgano del esmalte contribuye con la formacién de ameloblastos, cuya interaccién con las eélulas periféricas de la papila produce diferenciacién de odontoblastos. Los ameloblastos y los odontoblastos forman una membrana de dos capas: la expansién de esta membrana por mitosis esti bajo control genético y varfa en los diferentes gérmenes, determinando las varias formas: incisivos, caninos y molares. Delimitada por el saco dentario, esta estructura amelo-dentinaria se pliega, creando asf las formas. y lugares de ctispides y surcos. La secrecién de predentina es necesaria para el inicio de actividades sceretoras del ameloblasto; asf ambas céhulas, unas en movimiento cen- Urifugo, los ameloblastos, y otras en movimiento centri- peto, los odontoblastos, van conformando una corona dentaria, con una base dentinaria y una cubierta adaman- tina (Schour y col., 1940; Avishai y cols., 200: Abramovich, 1999) Los tejidos duros dentarios tienen diferencias estructurales correspondientes a papeles funcionales muy especificos. Los odantoblastos permanecen en la periferia del tejido pulpar. por lo cual la dentina se puede seguir formando de por vida del diente, mientras que el esmalte experimentaré un notable cambio superficial al final del perfodo secretor, con los ameloblastos iransformados en células transportadoras y absorbentes, capaces de movilizar iones para mejorar ta mineralizacion de la super cie y para retirar excesos de agua (Kraus y col., 196: por ese motivo la destruccién de estos ameloblastos ter- minales, por algiin agente ambiental, infeccién o trauma, por ejemplo, genera una regién con defectos cualitatives de esmalte, una hipomaduracién 0 mancha blanca. Formacion radicular Una vez terminada la corona, los epitelios intemo y externo del drgano del esmalte continiian funcionando, creciendo més alld del cuello para formar la capa bilaminar de células conocida como membrana de Hertwing, Esta membrana encierra en su interior las eélulas de la pulpa y en su exterior se relaciona con la células del foliculo dentario, el cual formar las estructuras de soporte periodontales; basicamente opera como arquitee: to de la raz, ya que de su capa celular inductiva dependen la longitud, la curvatura, el didmetro y el nimero de raices de la pieza dentaria. En la medida én que la membrana migra hacia apical se dobla hacia adentro en un Angulo cercano a los 45°, para formar un diafragma con tuna apertura central, la cual puede modelarse para dete: minar una, dos 0 més raices (fig. 2-3) (Abramovich, 1999; Avery, 1994). EI papel de las células de ta capa interna de ka membrana deriva del epitelio interno del Grgano del esmalte € induce a las cétulas adyacentes de la pulpa a diferenc se en odontoblastos, 10s cuales forman matriz dentinaria en capas consecutivas. Tan pronto como se mineraliza la primera capa, las oSlulas de la membrana pierden conti- nnuidad y las ¢élulas mesenquimaticas vecinas del foliculo dentario migran a través de las aperturas y se adosan a Ja dentina recién formada para diferenciarse en cementoblastos. El folfculo dentario es el tejido fibrocelular que inicialmente rodea el 6rgano del esmalte, mas tarde rodea la,‘Amotooiasos (dontobiasos Diente en Formacion racicular Proceso alveolat Fig. 2-2. Secuencia clésica de elapas en la odontogénesis; en algunas piezas dentarias se extienden desde la vida intrauterina hasta varies afos después de nacer. corona y posteriormente la raiz. Como se ha descrito, de alli provienen los cementoblastos, pero ademés es el origen del ligamento periodontal y del hueso alveolar, como cripta primero y alvéolo después, Desarrollo del ligamento periodontal Este tejido, que provee Ia unién del diente al alvéolo, se diferencia de las células mesenquimdticas del folicu- Jo, las cuales se organizan en tres capas: las mas internas para los ya nombrados cementoblastos; las externas conforman el alvéolo con funcién de osteoblastos y las inter- medias, transformadas en fibroblastos, elaboran las fibras coligenas que resultan unidas al hueso y al diente al ser sus extremos incluidos en hueso y cemento (fibras de Sharpey). Las fibras del ligamento periodontal experimentan cambios de orientacién durante los primeros estadios formativos, el proceso eruptivo y finalmente en la fase funcional de las piezas dentarias, conjuntamente con una continua condicién de remodelado de las fibras, sintesis y degeneracién, que involucra todo el espesor del ligamento. La maduracion y el engrosamiento de los haces fibrilares ocurre después que el diente ha estado en funcién (Avery, 1994), Desarrollo del hueso alveolar Esta estructura se forma asociada al desarrollo dentario, primero como una delgada céscara rodeando cada Fig. 2-3. La membrana radicular se comporta como un diafragma para determinar la formacién de una 9 més raices. La iate- rrupcién en la capa celular intera permite la migracion de cementoblastes y la eventual insercién de fibras, en la medida en que migra apicalmente el diatragma (fecha verde). germen y ganando altura en ta medida en que se alarga la raiz del diente. EI desarrollo se inicia a Ia octava semana intrauterina, como un surco abierto hacia la cavidad bucal formado por las corticales del maxilar y i mandibula, que contiene los vasos y nervios alveoli res ademas de los gérmenes; progresivamente éstos van, quedando rodeados de criptas independientes. La con- formacién del alvéolo corresponde a formas y mimero de rafces y esté igualmente sometido a una continua remodelacién por demandas funcionales; es el que eventualmente responde a Ia solicitacién de fuerzas or- todénticas, por ejemplo. ERUPCION Y EXFOLIACION DE DIENTES PRIMARIOS. La erupcién es un fenémeno complejo que da lugar al movimiento de un diente a través del hueso alveolar y de la mucosa para emerger en la cavidad bucal. Clini- camente, la erupcién se manifiesta cuando se puede con- tactar directamente la parte de 1a corona que ha perfora- do la mucosa. Esta situacién es un capitulo de un proceso que se inicia tan pronto como concluye la formacién coronaria 0, lo que es lo mismo, cuando comienza la formacién radicular. El diente empieza un viaje a través de diversos, entomos, que termina de mado s6lo aparente cuando se encuentra con piezas dentarias del arco opuesto (Avery, 1994: Proffit, 1991: Sandy, 1992). Convencionalmente, se han reconocido tres fases que permiten describir los movimientos y caracterfsticas eruptivas de un diente (fig. 2-4). Estas son: a) Fase preeruptiva. ') Fase eruptiva prefuncional (0 fase eriptiva). ) Fase eruptiva funcional (0 fase poseruptiva). Fase preeruptiva El desarrollo esquelético de los maxilares se produce mediante los procesos de desplazamiento y migracién, esFig. 2-4. A medida quo la pioza erupciona, la oblcuidad do las fibres periodontaloe disminuye. ici, de epical a le cresta alveolar (a) hasta nivelarse con ella (b) finalmente hay dferenciacion de la direccién de los haces fibriares, con trayectorias asociades a su funeién (¢). decir, por traslado de una unidad esquelética completa al ‘ocurrir crecimiento en otra regién, por ejemplo, empuje del septum nasal que desplaza al maxilar hacia abajo y adelante, y por remodelaci6n, la cual se produce por reabsorcién y aposicién de los huesos maxilares. En el, primer caso, los gérmenes dentarios son igualmente desplazados de modo pasivo, pero en el segundo deben mostrar sus propios procesos de reubicacién para mantener sus posiciones relativas, en huesos que se estén remode- lando, Esto se consigue mediante crecimiento tanto corporal como excéntrico, con reabsorcién 6sca en el frente de la cripta y aposicién en Ia zona opuesta (fig. 2-5). Durante esia fase los maxilares estén aumentados en ancho, alto y largo. Los dientes primarios se mueven entonces en direccién vestibular y oclusal, la direccién del crecimiento de la cara y los procesos alveotares. Al ‘mismo tiempo los dientes anteriores se mueven hacia mesial y los molares hacia distal Los gérmenes de los dientes permanentes se desarro- Man por lingual y cerca del nivel incisal u oclusal de sus predecesores primarios. Al final de la fase preeruptiva se los encuentra por lingual del tercio apical de los incisivos, primarios, mientras los premolares se ubican en la zona radicular de los molares primarios, como resultado del cambio de posicién de estos iltimos. Fase eruptiva prefuncional. (Fase eruptiva) El inicio de la formacién radicular sefiala el comienzo de la erupci6n de la pieza dentaria, junto con la for- cién de la raiz, pero sin real relacién con ella; el diente se dirige hacia el encuentro de su oponente oclusal. Hay cuatro acontecimientos que ocurren durante cesta fase a) La formacién radicular con la proliferacién y organi zacién de la membrana de Hertwing y el foliculo dentario. b) El epitetio reducido del Grgano de esmalte se pone en contacto y se fusiona con el epitelio bucal, formando telio de dos eapas sobre Ia corona. ©) Un punto de degeneracién en esta doble capa acom- pafta a la emergencia del diente en la cavidad bucal. El epitelio se organiza alrededor de la corona que erupciona en la forma de unién dentogingival. Esta transformacién es gradual, por acci6n posiblemenie dtica, desaparecen fibras colégenas, disminuye el mimero celular, con menos vasos y degenera- cién de fibras nerviosas. Se conforma una via en la forma de embudo invertido, por el cual avanza la corona.Fig. 2-5. En la fase preeruptiva se observa remodelacién en la cripia para mantener el germen centario en similar posicion rolaiiva, compensadora de les dosplazamiontos del huoso manila. La cripta, como parte de su remodelado, produce una apertura para permitir el movimiento eruptivo, con expo- icién gradual de la corona y retraccién de los tejidos gingivales. La erupci6n en proceso demanda cambios de maduracién periodontal y del hueso alveolar a medida que la rafz se completa. Cuando el diente entra en funcidn, toma aproximadamente 1 1,5 alos completar Ia rafz en dientes primarios y 2 a 3 afios en caso de dientes permanentes, Asociadas al proceso inicial suelen describirse diversas sintomatologfas, ninguna de las cuales debe compro- meter respuestas sistémicas; lo normal son, por ejemplo, cambios locales y manifestaciones ocasionates de irrita- bilidad y aumento de secreci6n salival (Ashley. 2001) Fase eruptiva funcional. (Fase poseruptiva) Esta fase se inicia cuando los dientes antagénicos establecen contacto y continéa durante la vida del diente, En las etapas tempranas el movimiento eruptivo resulta indispensable para mantener el contacto, compensan- do el crecimiento de la cara y los maxilares. Cuando el crecimiento se estabiliza, en 1a misma medida en que s establece la posicién dentaria, se producen maduraciones estructurales en el ligamento periodontal, tanto en su organizacién fibrilar como en los aspectos de irrigacién, € inervaci6n, al mismo tiempo que se remodela conse- cuentemente el tejido dseo-alveolar, El desgaste de dientes primarios y permanentes es compensado igualmente por erupcién, que ademés de movimiento vertical expresa los cambios sagitales cono- cidos como migracién mesial. Mecanismos eruptivos Este fenémeno, no claramente explicado, es el resultado de la interaccién de numerosos factores, cuatro de Fig. 2-6. La erupcién deniaria esta asociada, entre ctros facto- es, principalmente a la formacién y maduracién de fbras cola- genas. los cuales aparecen como posibles, aunque no sean ‘mutuamente excluyentes: a) Crecimiento radicular, b) Presién hidrostatica ¢) Depésito y reabsorcién selectiva de hueso. d) Traccién de Ia membrana periodontal EI primero de ellos no parece ser claramente determinante, ya que se observa erupcién de dientes con muy poco desarrollo radicular o porque la trayectoria eruptiva puede ser mayor que la longitud final de la Taiz, como ocurre, por ejemplo, en el canino maxilar permanente, La presién hidrostadtica, o sea cambios vasculares en el fondo del alvéolo, como formacién de hhueso a ese mismo nivel, podrian ser fendmenos asociados al movimiento eruptivo y no claramente determinantes; el factor mas vinculado parece ser la actividad metabslica a nivel del ligamento periodontal (fig. 2-6). Particularmente en la fase eruptiva prefuncional, se ha observado que la hormona de crecimiento afecta la erupcién y se sugiere que el ligamento periodontal es influenciado por el ritmo circadiano de la secrecién de esta hormona (Sandy, 1992).Desde el momento en que la corona emerge, puede erupcionar a un ritmo de 1-2 mm mensuales hasta la etapa funcional. En la denticién permanente, el diente erupciona tipicamente alrededor de 4 mm en catorce semanas (1.1 mnv/mes), pero la velocidad de la dentici6n, temporal no esta claramente establecida (Shumaker 1974, Proffit, 1991) En [a denticién primaria se ha observado que desde el periodo del aumento local de volumen, lo que sugiere erupei6n inminente, hasta la exposicién de un cuarto de Ja altura total de la corona, combinando todes los grupo: transcurren aproximadamente dos meses. En las primeras etapas, antes de la perforacién de la mucosa, € inmediatamente después, se observa enrojecimiento, 1o cual sugiere hiperhemia posiblemente asociada al aumento transitorio de irrigacion en 1a region, al mismo tiempo que degenera el tejido conectivo entre la mucosa bucal y el epitelio reducido del rgano del esmalte (Hulland y ols., 2000; Tasanen, 1968). Extoliacién de dientes primarios Este fenémeno fisiolégico, propio del ciclo vital de la formula primaria, se manifiesta con una progresiva reab- sorcién radicular que termina con la caida del diente. (Miller y cols., 1965; Obersztyn, 1963; Soskolne, 1997). La trayectoria eruptiva de los dientes permanentes determina en gran parte el patrén y Ia velocidad de esta, Teabsorcion radicular. En todos los sitios donde hay contacto entre dienies permanentes y raices de predecesores, primarios se observa una diferenciacidn celular asociada a la reabsorciGn; estas células son posiblemente equiva- lentes a los osteoclastos, pero su denominacién de odor toclastos aparece por su papel en la destruccién de tejidos dentarios. Se las encuentra en la superficie radicular para reabsorber cemento y dentina y posteriormente en el interior de los conductos radiculares y la cémara pulpar para reabsorber la corona. La accién de las células es caractertstica, adosadas al tejido con un borde rugoso ‘con microprolongaciones que penetran en anfractuosida- des 0 tibulos dentinarios y que pueden incluso erosionar el esmalte. La eliminacién de los tejides blandos, pulpa y periodonto de inserci6n, esté poco aclarada aunque, por la velocidad de su destruccién, se puede pensar en degeneracién y muerte celular programada de fibroblastos. Como posibles causas de ta exfoliacién se han dese to las siguientes: a) Presi6n eruptiva de la pieza permanente, como induc- tor de osteoclastos. b) Debilitamiento de los tejidos de soporte por reabso cién y modificacién del alvéolo, asi como del liga- ‘mento periodontal. ©) Aumento de fuerzas oclusales por creci estructuras esqueléticas y de la catoria. La presencia del sucesor permanente es importante: cn su ausencia el diente primario suele permanecer por ms tiempo, pero igualmente cae, aunque tardiamente, por eso debe de haber otros mecanismos involucrados. Se ha observado, por ejemplo, que deberfan conser varse los segundos molares primarios mandibulares. en casos de ausencia de su sucesor premolar, ya que en pacientes mayores de 40 afios adn muestran integridad radicular, sin evidencias de anguilosis (Sletten y cols., 2003). El proceso de exfoliacisn es simétrico, por lo general, ‘en ambos lados, con la excepeién de los segundos mol res; los primarios inferiores se caen antes que su contraparte maxilar y 1a exfoliacién de los cuatro segundos molares es practicamente simultanea, Las nif {odo el proceso antes que los nifios, sobre todo a nivel de caninos mandibulares. Hay alteraciones de velocidad y secuencia ante cambios locales, como lesiones periodontales, osteitis por patologia pulpar y traumatismos, Esta posibilidad produce cambios en la secuencia y velocidad, de la erupeidn de sucesores, con obvias implicaciones, clinicas. La reabsorciGn de dientes anteriores empieza con la ubicaciGn de los dientes permanentes, por palatino o lingual, en el tercio apical. En periodos avanzados, la corona del sucesor estard directamente por apical de su ante- cesor, lo cual permitira que ocupe, finalmente, su lugar; en ocasiones, por alguna variacién en el proceso, la emergencia ocurre por lingual Las piezas posteriores son reabsorbidas empezando por el hueso alveolar en 1a zona de la furca; 1a continua erupcién de los molares primarios los aleja de la corona en desarrollo de los premolares, las cuales quedan verti- calmente debajo, hasta que su erupcién determine la reabsorcién de las raices temporales, en el épice y la cara interna radicular. No siempre la imagen radiogrifica de reabsorcién radicular refleja la magnitud de ta pérdida de tejido, esto ¢s, la raiz puede apresiarse larga pero tiene menos de la mitad de su espesor. situacién que debe ser evaluada criteriosamente al momento de hacer endodon- cia o exodoncia de molares primarios. 1 proceso de exfoliacién no es continuo: hay perfodos de activa reabsorcién que inducen movilidad y otros, de reposo, con reparaciGn y transitoria estabilizacion de los dientes. La mayor eficacia de la funcién clist determinari ta caida final del diente. LA BOCA DEL RECIEN NACIDO La fase intrauterina La dentici6n primaria, de muy temprano inicio entre Ja 4* y la 6" semana de vida intrauterina, manifiesta mine- ralizacién de los incisivos centrales entre las semanas 12 y 16 (fig. 2-7). La secuencia ha sido deserita como muy Tigida, empezando por el incisivo central, seguido por el primer molar, el incisivo lateral, el canino y el segundo molar. Ademés, los dientes del maxilar comienzan a mineralizarse antes que los de la mandibula en el caso de, incisivos y primer molar. Los caninos mandibulares ante- ceden a sus homénimos maxilares y los segundos mola-1am am Asm om 4m 5m 2 tw tu 45m vm 25m ~om 18m 39m Fig. 2-7. Capas incrementales de tejidos duros en diferentes pie- as de la férmula primaria, durante y después de la vida intraute- res empiezan simultineamente (Kraus y col., 1965). No hay evidencia de mds de un centro de mineralizacion para incisivos y caninos; la apariencia lobulada del horde de los primeros esté en funcién del plegamiento de la ‘lamina amelo-dentinaria. Cavidad bucal del recién nacido Los labios tienen, como caracteristica predominante, la notable demarcaci6n en el borde que limita la piel y las, mucosas; estas tiltimas son de aspecto algo edematoso, cenrojecidas, htimedas y brillantes, ligeramente elevadas, en contraste acentuado con el color rosado y més bien ‘opaco de la piel que cubre el tercio extemo de la superficie visible del labio. Unos pocos dias después del naci miento, la membrana mucosa presenta una superficie seca y arrugada, se observa descamaci6n y eventual reemplazo, proceso que persiste por algunas semanas Hooley, 1967). La lengua del nifio es més parecida a su contraparte adulta que cualquier otra estructura de la boca. Su color distintivo es rojo encendido a violéceo y tiene una di mensién més delgada en sentido dorso-venttal. El freni lo lingual puede ser una membrana delgada o una banda ‘gruesa y fibrosa, que se extiende s6lo hasta la mitad de la superficie inferior de la lengua, o llega hasta el épice. ‘Al nacer, los rebordes alveolares se encuentran recu- biertos por una fibromucosa bastante resistente y firme, de textura y aspecto similares a los de un adulto edenta- do. La forma basica esté determinada por el didlogo de genética y ambiente intrauterino; este titimo comprende no s6lo el aporte materno sino las funciones tempranas. La cubierta, denominada rodetes, esta segmentada, con eminencias y surcos que reflejan en forma aproximada las coronas dentarias subyacentes. El arco maxilar tiene forma de herradura que sobrepasa al arco mandibular sagital y transversalmente, como a tapa de una caja a ta caja. Aunque hay un contacto entre ellos, especialmente en el sector posterior, rio parece haber una constante 0 una posibilidad de predecir, a partir de esta relaci6n temprana, Ia oclusién futura en la férmula primaria. La posi- cién distal del rodete mandibular varfa ampliamente de 3 a 11 milfmetros (fig. 2-8) segtin diversos autores, sobre todo considerando los eambios como producto del ereci- miento de los arcos en longitud, ancho y profundidad en los primeros meses de vida. El arco mandibular tiene forma de “U” y en todo caso es més rectangular que la maxila, esté igualmente segmentado aunque en forma ‘menos nitida. Con frecuencia, en los margenes libres de los rodetes se observa un festén mucoso elevado y fino, de borde serrado, como una membrana movil sobre el reborde que persiste unas pocas semanas (Moyers, 1992), El crecimiento no parece depender del modo de ‘mentacién, con pecho con biberén (Bishara y cols., 1987), lo cual revela un componente genético, o epigené- fico, como se expresa en la siguiente informacién, aunque sf hay efectos en el desarrollo transversal si hay formas de succiGn no nutricional (Viggiano y cols., 2004). Véase cuadro 2-2. Este crecimiento progresivo, como se deriva del cuadro precedente, suele ser suficiente para que la mayoria de las, veces durante este perfodo se logre masa ésea para acomo- dar espaciadamente toda la formula primaria, Apro- ximadamente a los nueve meses, esas dimensiones quedan Fig. 2-8. Posicién retrasade de la mandibula,frecuente y normal fen el recién nacido por desarrolo dilerencial.6 semanas meses 12 meses IS meses > [mw le u |r f[# fre fw Maxilar Long, an 303 | 302 | 323 | az1 | aaa | 337 | ase | asa Prof patina | 49 sa] 52 | s7 | sa] oa sa] 7m Anchoamt. | 261 | 257 | 274 | 266 | 284 | 276 | 290 | 288 Mandibula Long. a asa | sax | azo | aso | ag2 | asa | 47a | 487 Anchoan. | 217 | 219 | 29 | 230 | 23s | 239 | 2x8 | 24s Anhopot. | 289 | 203 | 302 | 301 | au | a2 | aus | 320 (Datos derivads de Bisa y col, Point Dent, 1987 March: 9:15-21) establecidas: de ese modo el arco primario ocupari un segmento de arco que seré el mismo cuando sea reemplazado por los dientes sucesores premolares, caninos incisivos Arcos dentarios del recién nacido En los maxilares del recién nacido, las coronas en cal- cificacién de los dientes primarios se alojan en st tas dseas del maxilar y Ia mandibula; el techo de estas criptas 0 alvéolos esté cubierto por el conectivo y las mucosas de la cavidad bucal, determinando una estructura caracteristica conocida como rodetes, a los cuales estin unidas, mediante cordones fibrosos, los dientes primarios, Se encuentran mineralizados dos tercios corona- ros de los incisivos y aproximadamente un tercio de la corona de los caninos. En los primeros molares, las c pides se encuentran mineralizadas y unidas de modo tal gue la cara oclusal se encuentra casi comple de los segundos molares, que separadas atin por epitelio odontogénico pueden experimentar aumentos de dimer siones mesiodistales y vestibulo linguales (Van der Lin- den, 1974). La cispide mesiovestibular del primer molar permanente se halla calcificada; en la mandibula la erip- ta de este molar esté instalada en la parte més posterior del proceso alveolar y se extiende en Ia rama hasta la cercania de la entrada al conducto de la rama mandibular del nervio trigémino; por su parte, el molar permanente maxilar ocupa gran parte de la tuberosidad. Es interesante hacer una revisién somera del estado del desarrollo esquelético regional: 1a maxila muy pequefa aparece limitada por la cavidad orbitaria en su regi6n alta y casi todo el resto esta ocupado por las erip- tas y las coronas dentarias en desarrollo, EI borde posterior de la rama y la base del cuerpo mandibular forma un éngulo muy obtuso de 140", La articulacién temporomandibular (ATM) esté casi a la misma altura que el proceso alveolar anterior, con una avidad glenoidea plana. o li nencia articular. El hueso que ha reemplazado al cartfla- go secundario condilar se observa radiogrdficamente como una cuiia que va desde la rama en desarrollo hasta la cripta del primer molar (fig. 2-9). DESARROLLO DE LA DENTICION PRIMARIA Edad de erupcién de los dientes primarios La denticién primaria empieza su erupeién clinica aproximadamente a los seis meses y esta completa alrededor de los tres afios, ambos referentes con amplias variaciones; hay diferencias en la literatura, posiblemen- Fig. 2-9, Observese el angulo abierto entre cuerpo mandibular y rama en una mandibua fetal. Es igualmente visible la osificacién det cartilago secundario condilar.& Fig, 2-10. Primeras elapas de la erupcién de dientes primarios. Es evidente la primera secuencia: incisive central inferior — inc sivo central superior ~ incisivo lateral superior. te debidas 4 tamafios y composicisn de las muestras, asf como por disparidades en el disefio experimental. El fenémeno eruptivo puede producir trastornos localizs dos, aumento en la salivacién ¢ irritacién, en ningtin caso patologia severa como trastornos gastrointestinales 0 fiebre alta (Tasanen, 1968; Ashley, 2001). En términos generales, la secuencia es, sin embargo, parecida, y de igual modo una serie de caracteristicas se mencionan rei- teradamente. No parece haber diferencias apreciables en cuanto a género 0 por cambios seculares (Foster y col., 1969). Cronologia del desarrollo Las primeras piezas en erupcionar y mostrar comtacto ‘oclusal son los incisivos, en el curso del primer ao de vida (fig. 2-10). Como puede observarse en la sinopsis del cuadro 2-3, las variaciones son relativamente menores en las diversas investigaciones que cubren un perfodo, de casi sesenta aftos. A continuacién de 1a erupeién del grupo incisivo, aparecen los primeros molares, con el mandibular ubicado en una posicién ligeramente adelantada en relacidn con el molar maxilar (fig. 2-11). Los siguientes en aleanzar oelusi6n son los caninos; en circunstancias ideales hay un espacio por mesial del canino maxilar y or distal del canino opuesto; este espacio, Hamado primate, es un reservorio para compensar el déficit de espacio regional al momento del cambio por incisivos permanentes. La rolacign entre los caninos es, entoaces, con el ca no mandibular ocluyendo con su vertiente distal la ver tiente mesial del canino maxilar, situacién que se ha des- erito como signo de canino normal (fig. 2-12). Los tiltimos dientes en erupcionar son los segundos molares, en una primera fase ligeramente separados de los primeros molares; sin embargo, ripidamente entran fen contacto con su cara distal. Su relacién se describe visualizando los planos poslacteos, planos virtuales tan- gentes a la cara distal; normalmente éstos estén a la misma altura; plano terminal recto, 0 ligeramente adelan- Fig. 2-11. Erupcién de primeros molares primarios. La oclusion ‘empieza a toner raferentes dentarioe mae edlides. tado el inferior determinando un escalén mesial discreto (fig. 2-13). Situaciones atipicas son el escalén mesial notorio (sobre 2 milfmetros) y el escal6n distal, cuando el molar inferior esté retrasado con respecto al superior. Enel cuadro 2-4 se ilustra la cronologfa de la denticién primaria (Palomino y cols, 1980; Lew, 1992; Poster y cols., 2003). Anomalias en el desarrollo de dientes primarios * Dientes retenidos. Los dientes primarios permanecen en el arco més allé de su época normal de recambio y en medio de f6rmula permanente. La etiologfa suele ser la posicién ectépica o la ausencia de su sucesor, de mayor frecuencia en caso del 2° molar primario mandibular, el incisivo lateral maxilar y, con menos frecuencia, los incisivos mandibulares (fig. 2-14) (Ste- ten, 2003). * Dientes en infraposicion, o sumergidos. Son dientes anquilosados por traumatismos 0 por alguna razén que produce unién del cemento y hueso alveolar. La ausencia de membrana periodontal termina con el proceso eruptivo y este diente es sobrepasado por sus vecinos, Mientras mAs temprano haya ocurrido el fenémeno, mayor es el riesgo de que los dientes vecinos queden a alturas tan dispares, que para efectos pricticos el diente anquilosado acta como si no exis- tiera, posibilitando inclinaciones y migraciones de los dientes adyacentes y oponentes (fig. 2-15 A y B). Las fallas de los mecanismos eruptivos son relativamente raras en a férmula primaria (Rasmussen y col., 1997). + Remanentes de dientes primarios. Son partes de rafces que no fueron totalmente reabsorbidas, permanecen rodeadas de hueso alveolar remodelativo, suelen ser asintométicas y deberian respotarse s hallazgo radiogritico. * Dientes natales 0 neonatales. Piezas dentarias presentes en boca al nacer o en las primeras semanas, respectivamente, suelen ser de la férmula aunque a vecessax | Santer] , Tings | at | ia faa" | as | co amr | tau | aunt inconiat| 36 | a0 | 28 oa | oa | oe az ttat fus [us | wa wz | we | we a Gaina fase | as | os |e 22 1emolr Ls Le | iss is wa 32 isd 16.0 15.0 | LO Zama [262 ]268 [263 [ase | [278 | 268 | 279 | 268 | m79-286 | 28 Manta imecenmi] 78 [es | o4 [75 [| 10 | 7a oo [| 88 [20 tre tient [a fis [a2 [us |g | aad ps | es | tei ia Canino [92 [ana [was fart wes | ise Ls Eman fiea [ua uae a a mane [aso zea [aes aaa aes ne] as | ao] ae | | ester y cols, 20033) tienen insuficiente formacién radicular, pueden producir daiios en tejidos blandos vecinos, o en la lengua (Figa-Rede) y requieren observacién y ocasionalmen- te exodoncia (Zhu y col., 1995; Bedi y col., 1990). Cambios en Ia oclusién y posicién de Ia denticion primaria después de la erupcion © Caracteristicas normates de los arces primarios. Una vvez.que los dientes primarios se han puesto en contac- to, sus posiciones mutuas no pueden considerarse como estéticas. Hay cambios de posicién y oclusi6n durante el crecimiento craneofacial y estos cambios, como aquellos de las caracterfsticas iniciales, también manifiestan grandes variaciones individuales. En tér- minos generales, los incisivos se relacionan con cl Fig. 2-12. Signo canino normal Artculacién entre vertionts distal del canino mandibular y veriente mesial del canino maxilar plano oclusal en un angulo casi recto, el overbite suele ser mayor en relacién con el de los incisivos perma- hentes y en Ja mayoria de las situaciones se observa espaciamiento (Escobar y col.. 1978: Foster y col.. 1969; Ravn, 1975 En resumen, las caracteristicas normales ideales de la denticién primaria recién establecida son las siguientes: 1, Espaciamiento de incisivos, 2. Espacios primates, 3, Signo canino normal, 5S. Plano oclusal recto. 6. Relacién casi vertical de piezas al plano oclusal 7. Overbite y overjet de aproximadamente 2 mm.erry Formacién Inicio Corona Enupcion * Rais ‘gemmen mineralizecién completa completa Incisivos 34 meses 46mees 23m 69m 1-15 anos Caninos i om 16 18m despugs de la erupcisn 1% molares 6m 114m 2 molars 20 20-30 + Perforacin de mucosa y exposcin de etspide o bonke eoronario it, = inaitero(Mosificad> de Schou: y ol, 1940: Kraus, 1959; Scot, 1964) A pesar de que es posible describir situaciones ideales \6n primaria, es inusual encontrar todas esas caracterfsticas en los arcos primarios (figs. 2-16 y 2-17). Hay porcentajes variables de nifios con denticion prim- ria no espaciada, del orden del 10%; en este grupo un 3% aproximadamente muestra apiftamiento de los in (Negroni, 2003). El espacio primate parece ser el signo mais constante, aunque puede estar ausente en aproximadamente el 13% de los casos, con mayor frecuencia en el arco mandibular. El overbite y el overjet son dos signos muy modifica bles por factores ambientales, como habitos linguales, de succién digital, labial o de chupetes (Penido y cols., 1979; Pérez y cols., 2001), con considerable influencia del tipo de crecimiento esquelético. © Cambios en las condiciones de espacio, Por largo tiempo se ha sostenido, como un concepto paradigmé- tico, que como seffal de crecimiento los arcos primarios se van espaciando, en forma preparatoria a su reemplazo por dientes permanentes de mayor tamaiio, a pesar de Ia evidencia acumulada en contrario desde Jos estudios de Baume (1950). En realidad, la condi- cién de espaciamiento, no espaciamiento o apifiamiento se establece desde temprano y no varia apre- cio entre los molares por presién eruptiva de los moli- res permanentes. La aparente creacién de espacios en Fig. 2-14. Retencién ce incisives primarios. Plantea inieresantes posbilidades para el manejo del perimetro cel arco. el sector frontal puede deberse a un simple desplazamiento por presién muscular de piezas que han perdido su soporte radicular 0 como resultado de la atric- cin que elimina la parte més ancha de la corona para, dejar entre los incisivos espacios aparentemente mis grandes entre coronas remanentes de menor ancho. En cualquier caso, el apifiamiento en denticion primaria esti asociado desde el principio al menor ancho del arco alveolar. © Cambio en la posicién de los incisivos. Hay un acuerdo general al describir una disminucién en el overjet, y el overbite, atribuible a un desarrollo diferencial entre el maxilar y la mandibula, o la atriccién dentaria que facilitaria su adelantamiento, ambas situae nes sin evidencia conclusiva. (fig. 2-18). * Cambios en la relacién anteroposterior de los arcos.. También sucle accptarse que hay una tendencia gene- ralizada al traslado en sentido anterior del arco mandibular en relaci6n con el arco maxilar, aunque no hay en realidad un patron estable. Por ejemplo, la relacién de los caninos puede no experimentar cambios en el periodo 2,5 a 5,5 afios de edad en la mitad de los mn parecida a la posicién relativa de sin embargo, en términos generales hay un mayor predominio de cambios que indican esa tendencia, mostrando disminucién de clase 1 tanto en caninos como en molares, con aumento de clases III, en el periodo de 2 a 6 afios (Nanda y cols., 1973). DESARROLLO DE LA OCLUSION PRIMARIA Desarrollo neuromuscular El trénsito de la funcién predominante de succién y degluciGn del lactante a las propias de la masticacién con Ja emergencia de la formula primaria representa un complejo funcional adaptativo que cambia los predominios neuromusculares de la regién. En las primeras funciones habfa una intensa participacién de la masculatura contro- Jada por ef nervio facial; con la masticacién hay una puesta en marcha mds precisa de la musculatura contro- Jada por el trigémino; tan pronto como los incisivos se ponen en contacto se producen cambios irreversibles de los registros electromiograficos de los misculos mastica-Crecimionto veri del hueso alvediar Fig. 2-15 Ay B. Anauilosis, Progresiva pérdida de relacién de la pieza atectada con el plano oclusal dores, con relacién directa entre la erupcidn de dientes, primarios y la maduracién de la funcién masti (Moyers, 1992). Por otra parte, los dientes primarios, al hacer su ricién en Ia cavidad bucal, se ponen al alcance de la matriz funcional de la regin, esto es, la accidn que sobre ellos ejercerdn los miisculos linguales, el buecinador, el constrictor superior de la faringe y los orbiculares, entre otros indirectamente relacionados. En esta fase tiene una obvia importancia el equilibrio muscular, es deci tuna regién virtual donde los misculos externos e internos manifiestan una ammonia de magnitud de fuerzas. Los dientes primarios estarin, en consccuencia, instala- dos en esa regiGn relativamente neutral. Si hay predominio de un grupo muscular, por habito de succién. por ejemplo, ese grupo podra ejercer una fuerza no contra- rrestada sobre tos dientes. primarios, movilizindolos, como ocurrirfa en la consecuencia de mordida cruzada posterior por habito prolongado de succiGn digital. No esti perfectamente claro, sin embargo, el grado de mutua dependencia de forma y funcidn, es decir cuanto de re: puesta muscular es adaptativa a factores ambientales y A cuanto de la forma de los arcos dentarios esta determinado genéticamente. Forma y tamajio de los arcos La forma de los arcos primaries tiene menos varia- cién que lade los arcos permanentes. Al nacer los arcos primarios son lo suficientemente anchos como para ul car a los incisivos (Richardson, 1972). En las etapes ini ciales, la lengua parece ser un factor importante para establecer la forma de esa particular regién, con los incisivos amoldandose alrededor; esta influencia disn nuye con la edad, con la maduracién de la oclusién y sus reflejos y la accién més madura de labios y buct nador. La zona anterior de los arcos aumenta ligeramente dexde el nacimiento al afio y cambia muy poco de ahi en adelante. Las dimensiones posteriores cambian mi los seis meses de vida el tamafo alcanzado es suiciente para Ia acomodacién de los molares. La altura de la b6veda palatina aumenta en igual periodo y permanece estable durante los dos aitos siguientes; en la formula pri- 7) Fig. 2-16 A y B. Forma regulary diastemas propios de la dentcién primaria, especialmente en relacién con los caninos,Fig. 2-18. Desgastes de ctispides y bordes incisales en la den- ticién primaria, que facilta desplazarientos mandiulares en Fig. 2-17. Ceracteristcas oclusales de los arcos primarios, ver- ticalidad incisal, molares perpendiculares a un plano oclusal sin curva de compersacion. maria esta altura es del orden de los 13-14 mm, tomando como referencia el plano oclusal (Negroni, 2003). Relaciones oclusales Como se ha descrito, es dificil, a partir de la relacién original de los rodetes, predecir la futura relacién intermaxilar (Moyers, 1988). Es muy posible que la retroali- mentacién provista por sensores difusos ubicados en amplias dreas de rodetes, mésculos y articulaciones se haga mucho més exacta cuando empieza el desarrollo ‘contacto, en este caso hacia un lado. dentario, Tan pronto como se ponen en contacto el primer par de incisivos, las fibras nerviosas del ligamento periodontal emiten informacién muy precisa al sistema nervioso central. Estas sefales al principio de apertura y cierre ~reposo y funcién- van ganando en complejidad con las sefiales que se emiten desde miltiples y muy especificos puntos de las membranas periodontales de dientes postetiores (Martinez, 1990). Otros sensores, ubicados en mucosas, mésculos, ligaments y articulaciones permiten una maduraci6n funcional completa del sistema masticatorio (Moyers) (fig. 2-19); en ese punto se habré establecido una relacién intermaxilar estable y un determinado patr6n de funciones. Puede ser interesan- Mecanismos neuromusculares de la masticacién Sonscres en mucoses mm ‘yuscuos yaroiacones @) Lgamentopercdontal @) Pacoptoroe mone misicis = @ prones anicinccs = @ ‘Terminaciones compas @ ‘erminacionessimoes @) Fig. 2-19. El esteblecmiento de sensores en varias estricturas asociadas a la ocusién y la mastica- cién, particularmonio la muy proci sa retioinformacién de receptores a rivel periodontal, es un importante fector de maduracién funcional,te considerar que junto con la finalizacién del arco primario se produce una maduracién morfolégica de las ATM, que en el recién nacido, como se ha seftalado, era de bajos relieves, permitiendo amplios movimientos del céndilo. Los dientes posteriores ocluyen de tal modo que las ctispides mandibulares articulan un poco por delante de la correspondiente cispide maxilar. La cuispide mesiopa- latina de los molares maxilares ocluyen en la fosa central de los molares mandibulares, con los incisivos en posi- ida casi vertical con poco overbite y overjet. El segundo molar primario mandibular, de mayor ancho, determi- ra que, aun estando su ciispide mesiovestibular adelantada.en relaci6n con su antagonista, la cara distal estd en el ‘mismo plano, 0 muy ligeramente por delante de la cara isial del molar maxilar, Yo que desermina un plano ter- 6 poslicteo, recto, 0 un leve escalén mesial, ambas sitvaciones descritas como normales (Foster, 1969; Infante, 1975; Bonnar, 1956, 1960). Se ha observado que con la edad se puede producir desgaste de cis pides, lo que permitirfa un cambio en esta relaci6n, basa- doen adelantamiento mandibular, con acentuamiento del escalén mesial y disminuci6n del overjee. Es preciso, sin embargo, no establecer relaciones simplistas de movimientos reciprocos de arcos dentarios, sin considerar el papel del complejo esquelético que los alberga. Es posible que algunos cambios descritos comespondan a des- plazamientos de las bases esqueléticas, lo cual hace necesaria la evaluacion de estas estructuras para aumen- tarla certeza de los planes de tratamiento; hay evidencias, suficientes de que algunas malposiciones esqueléticas se ‘manifiestan en los primeros aos de vida (Hixon, 1971), PERIODO DE REPOSO Una vez completa la denticién primaria, aproximadamente a los tres afios de edad del nif, hay un perfodo de mas 0 menos tres afios durante el cual no hay erupcién, de nuevos dientes. Sin embargo. un ntimero de cambios delatan el continue proceso de crecimiento y desarrollo del paciente infantil (Moorrees, 1959, Moorrees y cols., 1969; Moyers, 1992), Ademas de los cambios relativos de posicién y los desgasies de cuspides y bordes, la denticidn presenia por distal de los segundos molares la aparicién gradual de un plano retromolar. Si se observa la etapa més temprana, el borde anterior de la rama esté a muy poca distancia de los Gltimos molares; al final de este periods, més 0 menos cinco aiios de edad, es posible posar allf la yema, del dedo, indicativo de un intenso proceso de remodela- ccidn del borde anterior de la rama, la cual presenta reab- sorcidn en el borde anterior y aposicién en el borde posterior, creando un espacio para el primer molar permanente en desarrollo (fig. 2-20). En la tuberosidad se observa aposicién de similar magnitud (fig. 2-21); coin- cidentemente hay cambios en las proporciones esqueléti- cas del tercio medio e inferior de la cara. En el sector frontal se producen cambios notorios en el sector incisal de ambos arcos por la presencia cercana de las coronas de los sucesores permanentes; se puede apreciar el abultamiento de las tablas éseas vestibulares, sobre ‘odo en la maxila, Los gérmenes dentarios presentan diversos niveles de maduracién y reut relacidn con sus predecesores primarios. El complejo craneofacial en su conjunto expresa cambios sutiles de ta arquitectura, casi imperceptiblemenie. junto con el aumento de movilidad de algunos incisives. Hay una clara diferencia entre la cara del preescolar que ha completado su denticién primaria y la del escolar que se prepara para presentar sus primeros dientes permanentes (fig. 2-22), Entre tanto, han ocurrido cambios en todo el esqueleto del nifio y cnormes cambios en la esiera de lo cognitivo, lo afectivo y lo social. En rigor, el denomiinado reposo resulta sélo aplicable a la falta de aparicion de nuevos dientes en la boca y no hace justicia ala dinémica de cambios de estos tres afos. -aciones en EL DESARROLLO DE LA DENTICION PERMANENTE Cronologia de la denticion permanente Como se ha descrito al iniciar el capitulo, hay una ida de eventos, posiblemente bajo control genético, que ocurren durante la formacién de las piezas, dentarias. Aunque hay faciores ambientales que intervie~ nen, Ios determinantes genéticos controlan las caracteristicas generales del proceso. Las tablas de erupeidn sirven para hacer estimaciones en caso de desviaciones notables, de la normalidad, que es con mas frecuencia un rango {que un punto. De mayor validez elfnica es el estudio de relaciones de indices de maduracién con la erupcién cli- hnica de los dientes, lo cual tiene un evidente sentido para la préctica, en supervisién y manejo de las situaciones, prevalentes del desarrollo de la denticién, En el cuadro 2-5, se ilustra la cronologia del desarrollo de los dientes permanentes. Mineralizaci6n y erupeién El examen radiogréfico es el métado més adecuado para la observacién iniraalveolar del desarrollo dentario. Nolla (1960), en un estudio clésico, clasifica los diversos, esiadios en etapas de calcificacién, las cuales pueden asociarse a diversos eventos del perfodo preeruptivo y eruptivo, en los términos expresados al inicio; de esa manera las etapas de la calcifieacién se pueden identificar desde el estado cero, de cripta, hasta la etapa 10, formacién radicular completa, Desde el punto de vista clinico son particul importantes la etapa 2, que ae! inicio de la mineralizacién, evidencia de la presencia de la pieza dentaria, y la etapa 6 que indica la ter minacién de la corona y el inicio de la formacion radicular, en Ia cual el diente inicia movimientos eruptivos (fase eruptiva prefuncional). Segtin Moyers hay una correlaci6n no demasiado precisa entre elongaci6n radi cular y erupcién, en el sentido de que el canino rompe la cresta alveolar con dos tercios de su rafz formada y losc Fig, 2-20 A,B y C. Posicién del molar permanente mandibular, posterior a la remodelacién de la rama. Obsérvese la posicién del {germen del 2° molar permanente, similar a la que ocupé el primer molar. La erupcién del molar en relacién con el segundo melar pri- ‘Mario puede tomar algunos meses. Fig. 2-21. Se muestra la posicién del molar permanente en la tuberosidad. Permite dimensionar la cantidad de aposicién nece- ssarla para ubicar los otros molares de la férmula permanente, Obsérvese la sincondrosis esfenooccipital, otiva en esa época. premolares aproximadamente con la mitad. Los molares pueden encontrarse en esa situacién con el 30% 0 40% de su longitud radicular. Como se ha comentado, pueden actuar factores ambientales, ya sea para acelerar la erupcidn o para retardarla, Erupcién El estado actual de la investigaci6n es insuficiente en relacion con determinados factores del fenémeno eruptivo: tanto la secuencia como el perfodo de la erupcién parecen estar bajo control genético y, por lo mismo, es, posible observar situaciones tipicas en diferentes grupos raciales que pueden mostrar diferentes caracteristicas.. Aunque se han observado diferencias asociadas a facto- Fes socioeconémicos, éstas parecen ser de menor importancia (Lysell y cols., 1969; Raghoebar y cols., 19915, Sinclair y col., 1983; Emirjian y col., 1980). Como se ha enunciado, los trastornos mecénicos pueden alterar la erupeién: por ejemplo, hay evidencias de erupcidn prematura de premolares en casos de lesiones periapicales, pulpitis y pulpotomfas de los antecesores primarios. Del mismo modo, existe la posibilidad de que Ja exodoncia de un molar primario provoque aceleraciénGermen Inc, mineral Comma completa Inciivos 30 semanas 34m £5 alos is (Lat, ma, 10-12m) Caninos 45m 67 aios Mand. 9-108 Max. 11+ Premolares 108 5.7 ato 10.124 ios = — despues 1 molar 24 semanas Nacimiento 25-3 aos O78 de la erupeio 2 molar 6" mes 1-8 aos 13a 3 molar 6 ato 7.10 afios 2-16 anos 121 fo, Lu intrateing (Modificado de Schoury col 1940: Kraus, 1989; Sap de Ia erupcisn del premolar respectivo, si éste se encon- traba en el inicio de su erupei6n (fig. 2-23). y lo contr rio, 0 sea retardo, si la extraccién ocurre cuando éste tiene su corona incompletamente formada. Pueden observarse alteraciones a consecuencia de traumatismos, con resultado de intrusi6n o desplazamiento de un diente en formacién (Tasanen, 1968: Fanning, 1962). Las condiciones locales de espacio, a veces muy criti cas en apifiamientos primarios, o las patologfas locale: como quistes o anquilosis dentarias, pueden detener, desviar © demorar Ia erupcién de una determinada pieza dentaria (fig. 2-24). En consideracién a estos factores hay una amplia variabilidad en el tiempo de la emergencia de los dientes en la cavidad bucal; ademas hay diferencias sexualles, en todo caso menores que las observables en el desarrollo esquelético y somatico (Hagg y col., 1981), En general, Jas nifias erupeionan sus dientes permanentes aproxima: damente cinco meses antes que los nifios. La relaci6n con el crecimiento corporal es aproxim: damente relativa a la altura, el peso y la osificacién ear 168) pal, pero no lo suticiente como para ser clinicamente ttl. Sin embargo, el indice carpal puede ser informativo con fines ortodénticos, para hacer coincidir los tratamientos con periodos activos de crecimiento esquelético. Secuencia eruptiva Aunque exista variaci6n del tiempo y secuencia, algunas caracteristicas son clinicamente deseables desde el punto de vista del uso adecuado del espacio disponible enel arco, El orden de erupcién maxilar (véase cuadro 2-6) y mandibular (véase cuadro 2-7) incluye el 40% de los nifios y por lo general es favorable; hay riesgos de circunstancias particulares de alteraciones del ritmo de erupcién en un sector, que posibilita la_migracién de dientes vecinos; del mismo modo, 1a aparicién de los segundos molares antes que los caninos 0 premolares provoca ura fuerte tendencia al acortamiento del arco y las dificultades de espacio. Esas circunstancias hacen necesario que el profesional se involuere informadamen- Fig. 2-22. Cambios en altura do la cara resultantes de la erupcidn deniaria, la formacién de le apdlisis alveolar y los desplaza- ‘mientos hacia abejo y delante de las bases esquetéticas, del tercio medio e inferior. Fig. 2-23, Promclar erupcionando con sélo ol inislo de la forma: ‘ci6n radicular. La aceleracion esta asociada a la exodoncia cel predecesor, con pérdida del hueso de soporte por infeccion local.Eee oh aee nace errnes ae 1M Ine. central Inc tat eM we. cemeal Ine at Inc, cena Inc. tat PPM zM Te. central Tne fat 2PM 2M te en la supervisi6n del desarrollo de los arcos dentarios, lo cual exige rigor en los registros y atencién a los aspectos administrativos del seguimicnto o control periddico. Tamajio dentario En los seres humanos hay una fuerte evidencia de factores genéticos como determinantes del tamaio de los, dientes, con amplias variaciones étnicas; la diferenc! sexual mas evidente en los caninos maxilares tiene slo un 4% como promedio. Las dimensiones suelen ser mayores que las expresadas en diversas fuentes. Si a esto se agrega Ia diversidad del crecimiento esquelético y la relativa independencia de éste respecto de los factores de control del tamaiio dentario, es facil comprender Ia fre cuencia de desarmonfas entre ambas estructuras y el sig nificado clfnico de esas circunstancias. Sin embargo, las correlaciones de tamafio dentario son por lo general bastante fuertes: 0.9 entre lado derecho e izquierdo, mucho mayor que cualquier otra parte del cuerpo en este par: metro de simetrfa, Las piezas maxilares y mandibulares, tienen un valor de r= 0,7 (Moyers, 1992). La pieza mas distal de cada grupo dentario presenta mayor variacién en tamafio, forma y ritmo de mineralizacién, lo cual se observa.en incisivos laterales, segundos premolares y ter- ceros molare Fig. 2-24. Barreras fisicas, como apifiamionio, migraciones atipicas, 0 trenios, como en aste caso, pueden alterar la erupcién. EPOCAS Y CARACTERISTICAS DE LA ERUPCION DE LOS DIENTES PERMANENTES Con propésitos clinicos se describirin los aconteci mientos de la erupcién de piezas accesorias, es decir, aquellas que erupeionan por distal del arco. primario sin predecesor en esa formula y de las sucesoras, las que reemplazan a piezas primarias, en edades dentarias que no tienen necesariamente que coincidir con las edades cronolégicas, aunque en términos generales pueden relacionarse 1a una con la otra en un niimero apreciable de nifios. Edad dentaria seis Los acontecimientos eruptivos de esta etapa son los correspondientes los primeros molares ¢ incisivos centrales mandibulares permanentes (Baume, 1950; Acker- man, 1976; Andrews, 1972; Ekstrand y cols., 2003; ‘Marshall, 2003; Arya, 1973). 6 afios Fig. 2-25. La direccién de la erupcién es dilerente en los molares mandibulares y maxilares. En los primeros es obicua haca arriba y adelante. En loc sogundos o¢ mae bion un movimionto| pendular descendente en la tubercsidad.Erupcién de primeros molares mandibulares En Ia mayoria de los nifios esto ocurre un poco antes de los incisivos centrales en ese arco, en otfos es a la inversa, aunque no parece haber significado clinico en esta variacién. El molar so encuentra originariamente oblicuo, con su cara oclusal dirigida hacia arriba, adelante yun poco hacia adentro, Desde el perfodo intraalveo- lar, su trayectoria es en referencia a la raiz distal del segundo molar temporal, se verticaliza a partir de su emergencia en boca y se ubica por distal del molar temporal, ocupando el plano retromolar, En condiciones adecuadas de espacio, su enupcién no experimenta dificult des, aunque puede ser lenta, con un operculum por tal, el cual determina riesgo de caries para su vulnerable superficie oclusal (Ekstrand y cols., 2003). La presin eruptiva determina cieme de espacio entre molares pi marios. Si la denticién primaria muestra a ese nivel una adecuada relacién de planos poslicteos, se podria llegar a establecer una neutroclusi6n temprana. Erupcién de primeros molares maxilares Durante su formacién estos molares orientan su cara oclusal hacia atris, abajo y un poco adentro, El desarro- Ho de ls maxila hacia abajo y adelante y la formacién de tun plano retromolar permiten un movimiento bascular que acerea la corona de este molar a la cara distal del segundo molar primario, cuando est vecino a Ia erup- ci6n clinica. A partir de alli se verticaliza en busca de su oponente (fig. 2-25). Por diversas causas posibles, entre Jas cuales estén la falta de desarrollo de la tuberosidad, el apifiamiento, 0 ta posicién adelantada del germen, este molar puede mostrar erupcién ect6pica y queda retenido detrés del molar primario 0 causa la pérdida prematura de éste. Edad dentaria siete En esta edad erupcionan los incisives centrales de la maxila y el incisivo lateral mandibular; hay aproximads- mente un aiio de lapso entre los acontecimientos de la edad seis y ésta, En el examen radiogrifico se observa avance de Ia formacién radicular de los incisivos latera- es maxilares, mientras los premolares y caninos suelen estar en etapa 6 0 6,5 de Nolla. A esta edad ha ocurrido el 95% del crecimiento del ancho intermolar (Lux y cols., 2004), Erupcién de incisivos laterales mandibulares La erupcién de estos incisivos ocurre con mayor rapidez que la de los molares, se desarrollan por lingual de los ineisivos primarios, estimulando su rizalisis y eventual exfoliccién. En condiciones normales de espacio reemplazan a sus predecesores casi en el mismo sector del arco, con el auxilio de la matriz funcional; de ese modo, labios y lengua son capaces de guiar la erupcién eats diese a en, condiciones de una posicién ini- I atipicamente lingualizada. Esta erupcién es la més reconocida por los niflos y sus padres y determina con laridad un cambio que suele ser indicado como marca de madurez, como de ingreso a otro nivel de desarrollo, de abf su importancia cultural desde antiguo y la frecuencia de consultas relacionadas con este evento (Moortees y cols., 1965; Ludstrim, 1969; Van der Linden, 1974). Estos dientes son los primeros en mostrar evidencia de espacio suficiente 0 lo contrario (fig. 2-26). El tamaiio de los incisivos primarios, el espacio que hubo entre ellos o la adecuada distancia entre ambos caninos primarios son determinantes para la ubicacién correcta de estos incisivos, que de paso hacen disminuir el espacio primate como auxiliar de compensacién del déficit o deuda incisal de la regiGn; es decir, los incisivos perma- entes son aproximadamente 7.4 mm més anchos respec to de sus antecesores primarios. Aun asi, suele terminar este perfodo con un apifiamiento discreto del orden de 1.7mm, Erupcisn de incisivos centrales maxilares Como en la mandibula los incisivos centrales del arco maxilar deben resolver un requerimiento significativo de espacio. Popularmente reciben diversos apelativos, justa- mente por lo contrastado de sus dimensiones relativas a su predecesor. Su ubicacién se logra por dos medios: la existencia de espacios en el arco maxilar temporal y Ja direccién de su erupciGn, que tiene dos ordenes de divergencia, hacia vestibular, claramente con mayor obli- cuidad que el central primario, casi vertical y hacia distal, de modo que ambas coronas estén separadas por un diastema en un perimetro mayor. La situaciéa ha sido descrita por Broadbent como la etapa del “patito feo”, los nuevos dientes, més grandes, menos blancos que los pri- matios, separados y divergentes, no amonizan con una cara ain pequefta (fig. 2-27). Edad dentaria ocho Esta etapa representa el final del primer perfodo de reemplazo de formula primaria por permanente; su signo Fig. 2-26. La erupcion de Ios incisivos permanentes mandibulares son un signo objetivo para el diagnéstico de las condiciones de espacio en el arco.Fig. 2-27. La otepa dol “patito foo", un periode transitotio de desarmenta de forma, colar y posicén. caracterfstico es la erupeién del incisivo lateral maxilar. Como se recordard, 1a corona de este incisivo se encon- traba por palatino de las coronas de los centrales; al erupcionar estos dtimos no hay impedimentos para el desplazamiento eruptivo de los Taterales hacia abajo y adelante, deslizandose por la superficie distal de la raiz de los centrales, de modo que al hacer su erupcién clinica se produce un cierre del caracteristico diastema de estos incisivos (figs. 2-28 y 2-29). En condiciones ideales de espacio hay un adecuado ordenamiento desde un canino primario maxilar al otro con los bordes incisales en una curva catenaria Relacién de espacios en el reemplazo de incisives Es bastante evidente la diferencia de ancho entre incisivos primarios y permanentes, notoria desde el inicio, al re ' eM) Fig, 2-28. Vista palatina. Erupcién de incisivos maxilares. La ‘erupcién de ios centrales permite el movimiento hacia adolanto ¥ abajo de Ios latorales. Estos tltimos, al tomar contacto con los ‘entrales, contribuyen al cerre del diaatema tipice de esta etapa, (fig. 2-32). Predicclén de claro del dastema central, incsivos maxilare, dospuds de la arupcién de incsivas laterals, 18 24 22 29 27 3020 15 1057 Diastema (mm) ‘rte esportanes (08°. do cortoza) Fig. 2-29. Relacién entre diastema central residual (expresado enmilimetros) yla posibildad porcentual de autocorreccian. Asi por ojomplo, un diasioma de mas de 2 milimettos tione aproxi ‘madamente un 15% de posibiidades de correccién espontanea. 4419 1.4 1.5.1.6 ® 95 00 65 60 reemplazar un incisivo mandibular de 4 mm por otro de 5,5; eritico para la resoluci6n de este déficit incisal, que se estima del orden de 7.4 mm para los incisivos maxilares y de 5,1 mm para los incisivos mandibulares, es el espaciamiento existente, incluidos los espacios primates; de esta maners, para el alineamiento de los incisivos, se requieren estos espacios, el aumento de ancho intercani- no y la posicion mas vestibular de los incisivos maxilares, en un perimetro mayor (fig. 2-30). Como resulta comprensible, cualquier desarmonia se expresaré tempranamente en apifiamiento y cambios de posicién que no pueden resolverse por crecimiento, desarmonfa que se encuentra, en cuanto 2 dimensiones del arco, casi establecida en la denticién mixta primaria (Slaj y cols., 2003). Edad dentaria nueve-diez Periodo de denticién mixta Es esta una etapa de aparente reposo, ya que no hay evidencia clinica de fenémenos eruptivos aunque, como se comprenderd por lo descrito en el primer perfodo de reposo en formula primaria, estén ocurriendo eventos del desarrollo a nivel esqueléiico y dentario. Hay entonces dos hechos importantes: Ia utilizacién del perimetro del arco para completar el recambio y los cambios adaptati- vos de Ia oclusién al crecimiento crineofacial, donde desempeifa un papel muy relevante el proceso alveolar; de aqui la importancia de esta época para la mayoria de las intervenciones ortod6nii En el aspecto dentario es importante el papel de la zona de sostén, antiguo nombre de la formula primaria remanente, caninos y molares, de cuya integridad depende en gran parte la estabilidad dimensional de la regidn (fig. 2-31). A los nueve affos, en 1a mandibula, el canino y el primer premolar suelen tener formado un tercio de la raiz y el segundo premolar la corona com-Posicién relat de diaries permanentes on ol sector frontal Espacios primates (EP) Fig, 2-90. La particular cisminucién del desarrollo en sentido sagital de la cara humana, comperada con ancestros simios, determina un apftamiento incisal intraaiveolar, que se resuelve las mas de las veces con aumentos de circunferencia del arco durante la erupcion. pleta, mientras la maxila muestra el progreso eruptivo del primer premolar; al ano siguiente se observa una mayor reabsoreién radicular de la zona de sostén, el canino y primer premolar mandibulares progresan a ta mitad de la formaci6n radicular, asf como ambos premolares maxilares. Los incisivos y primeros molares en su etapa funcional se encuentran en las fases finales de su apexificacién, Dimensiones del perimetro del arco Como se establece en el encabezamiemo, es impor tante el buen uso del perfmetro del arco. toda ver que hay sobre el particular algunos conceptos inadecuados que llevan a fracasos clinicos, sobre todo en Ia mandibula, donde el margen de maniobra es por lo general bastante limitadb. Hay tres usos para el perimetro: 1) alineamiento de los incisives, que en el caso de la mandfbula estén con apifiamiento en la mayorfa de los casos, 2) espacio para la erupcién de sucesores, 3) ajuste eventual de la oclusién de los molares permanentes. El espacio disponible, remanente, excesivo, 0 lee way space, es 1a resultante positiva de comparar el ancho de los caninos y molares primarios, con el ancho de sus sucesores permanentes. Al contrario de lo que ocurre en el sector anterior, donde existe un déficit, hay en esta regidn un exceso de espacio, especialmente en el arco mandibular, debido al manifiesto mayor ancho mesiodis- tal del segundo molar temporal relativo al ancho del segundo premolar que lo reemplazaré (Van der Linden, 1974; Sillman, 1964; Northaway y col., 1980). Edad dentaria once Erupeién de caninos y premolares En esta fase se termina el segundo perfodo de reposo, con la erupcién casi simulténea del canino y primer premolar mandibular, junto con el primer premolar maxilar. Son las etapas tardfas de la denticién mixta y requieren por parte del profesional una supervision estrecha, ya que es en este periodo cuando pueden utilizarse, con diversos propésitos clinicos, eventuales espacios disponibles en casos de existencia de espacios residua- les (Hagg y col., 1981; Hartmann y cols., 2001; y cols., 1983: Burch y cols.. 1994; Baume, 1950; Barrow y col., 1964). Edad dentaria doce Etapa en la cual se termina el reemplazo de piezas primarias; el prepiiber presenta en un periodo relativamente breve la erupcién del segundo premolar mandibular, el segundo premolar y el canino maxilar (fig. 2-32). Final- mente, los segundos molares permanentes, que, a pesar de las variaciones en época, como lo hace el primer molar, se denominan molares de 12 aijos. La finalizaci6n del recambio depende del espacio dis ponible. El crecimiento esquelético puede hacer cambiar las relaciones oclusales; por ejemplo, si la mandibula ccrece mas hacia abajo y adelante que la maxila, puede haber un cambio de neutroclusién a mesioclusién, pero Fig. 2-31. Zona de sostén: canino y molares primarios, cuya integridad da apoyo y reserve espacio a la férmula permanente dda Sector lateral del arco, al mismo tiempo que mantiane la rela ciién de los molares permanentes.Fig. 2-32. Uitimas fases del recambio; en este caso los segundos molares primarios, reducidos casi a la estructura coronaria, tienen atin capacidad de cuidar la longitud del segmento respectivo del arco, es0 no altera el espacio que existe para ubicar las piezas dentarias en los segmentos respectivos. Para la erupcién del segundo premolar mandibular no suele haber problemas si el espacio es adecuado, al tener un predecesor aproximadamente tres milimetros més ancho. No asi en el segundo premolar y canino, por las relaciones dimensionales harto més ajustadas entre formula primaria y permanente cn la regién. Especialmente cn el caso del canino, cuya trayectoria més bien tortuosa requiere normalidad para ubicarse adecuadamente en el arco, por lo general, al deslizarse por distal del incisivo lateral, contribuye al cierre de espacios residvales entre los incisivos. EVOLUCION DE ESPACIOS Y CAMBIOS DIMENSIONALES DE LOS ARCOS DENTARIOS Desde el punto de vista del diagndstico, una compren- sin cabal de las relaciones espaciales de los arcs dentarios es claramente instrumental para saber si habré ono espacio para la formula permanente, una preocupacién temprana de los padres, sobre todo si hay antecedentes de maloclusiones en la familia. Es preciso definir entonces, como primer nivel de diagnéstico, si las bases seas que dan soporte a estos areos se encuentran en rangos normales, ya que en esa ccircunstancia las condiciones de espacio tienen un papel predominante para determinar un adecuado ordenamien- to dentario, funcional y estético. El propdsito de esta seccida es examinar las caracterfsticas dimensionales de los arcos dentarios en el desarrollo craneofacial normal (Ackerman, 1976; Bjérk, 1953: Moorrees, 1959, 1969; Hartmann, 2001; Shapiro P, 1974; Sillman, 1964; Sinclair, 1983; Bishara y cols., 1997). Cambios verticales Los cambios en altura del macizo craneofacial se reflejan en la relacidn de las f6rmulas dentarias en este plano. En promedio el overbite es bastante similar, si se expresa en porcentaje de recubrimiento de la corona del incisivo inferior por el incisivo superior, que suele ser de 37-41%, con grandes yariaciones individuales. En la manifestar temores diversos que se explican, en parte, por el hecho de que 4 esa edad confunde el mundo real con el mundo imaginario, de manera tal que cree en 1a existencia de hadas, brujas y otros personajes que pueden hacerle ma La edad escolar (Ver capitulo 4) Consideraciones generales El inicio de la etapa escolar es, sin lugar a dudas, un acontecimiento trascendente para los nifios y su far Por esta razén es aconsejable que los padres, los mae: ios y los alumnos integren una verdadera comunidad educativa para favorecer y potenciar la motivacion y el rendimiento escolar del aitumnado. Esto se logra fortaleciendo el vinculo entre la familia y la escuela de manera de promover la cooperacin y el entendimiento entre ambas. Por otro lado, la escuela puede transformarse en un 4mbito promotor de estilos de vida y alimentaci6n saludables al incorporaren su proyecto educativo la reflexién y la préctica sobre el autocuidado y el mutuo cuidado (Aldinger y cols., 1998; Musmanno, 2002; OPS, 2003: enfoque que debe complementarse con el trabajo en red con otras organizaciones locales. como clubes. centros de salud, bibliotecas barriales, centros comunitarios, etc. Es importante tener presente que, durante esta etapa de la vida, los nifios crecen, se desarrollan y realizan una ‘enorme cantidad de aprencizajes que son fundamentales para toda sa vida. Por lo tanto, ofrecerles el acceso a una educaciGn integral y de alta calidad es responsabilidad del conjunto de la Sociedad, ademas de ser un derecho consagrado en la Convencién sobre los Derechos de los Ninos (Naciones Unides, 1989), EI inicio de la etapa escolar suele convertirse en un, acontecimiento sumamente movilizador para el nifio y la familia. En los padres es comtin que aparezcan sentimientos de angustia y ansiedad, en parte por el temor de ser sustituidos en el afecto de sus hijos, o reprobados por Ja maestra, pero fundamentalmente por el temor ce que sus hijos tengan dificultades de adaptacién en esa etapa importante que se trabaje incansablemente para fortalecer el vinculo entre la familia y la escuela, facilitando la cooperacién y el entendimiento entre ambas, Caracteristicas de los nifios de edad escolar Segiin Jean Piaget (1968), 1os nifios de edad escolar se encuentran en la etapa del pensamiento operatorio del desarrollo intelectual y la socializacién, Se denomina pensamiento operatorio conereto porque pueden realizar operaciones légicas y ademas porque podrin resolver aquellos problemas que estan o han estado presentes, aquellas cvestiones sobre las que los nifios hayan podido operar directamente. Por ejemplo, este tipo de pe miento es concicién necesaria para comenzar el aprenci- zaje de las operaciones numéricas. El aprendizaje de las operaciones numéricas y de la lectoescritura son indicadores del desarrollo intelectual del nifio ya que éstas ponen en juego una serie de operaciones l6gicas que culminardn en el pensamiento formal del adolescente. Aprender a leer y escribir es un proceso complejo de construccién de representaciones. Tar- bign, en esta etapa, aparece el juego con reglas, respeta- das por todos. Aparece el juego en equipo, surge el inte- és por la prictica de un deporte y la posibilidad de coor- dinar su juego con el de sus compaferos con un fin comin. Es importante, entonces, que el tiempo libre sea utilizado para promover habitos de lectura y el juego grupal. La relacién del nifio con la lectura deberia ir mis alld del texto escolar, priorizando aquellos libros que respeten Ta naturaleza curinsa 2 inquiela de los nifios de esta edad. En relaci6n con el crecimiento fisico y la maduracion sexual, durante este pericdo se producen importantes cambios ~de aparicién mas temprana en las nifias— que pueden generar tanto sentimientos de vergilenza como de ‘mayor seguridad. Entre los 6 y 14 aftos ocurten importantes cambios fisicos en la fuerza, las habilidades motrices, el desarrolo intelectual y las actitudes vinculares, la mayoria de los cuales son progresivos v constantes. Es conveniente controlar su crecimiento y desarrollo al menos una vez al alto, revisar si tienen la vacunaci6n al dfa, si su peso y su talla corresporden a la edad. y hacer una deteccién de posibles alteraciones de vista y ofdo.Alrededor de los 8 afios las nifias y los nifios tienen un peso similar; luego, entre los 9 y 10 aos las nifias son is pesadas que los varones y, finalmente, a partir de los 19 afos los varones presentan un peso promedio de 7,7 kg superior al de las mujeres. En relacién con la talla, el proceso de aceleraci6n del crecimiento se inicia, en las nifias, entre los 9 y 10 aftos y en los varones entre los 11 y 12 altos, pero la talla final de los varones adultos es, en promedio, unos 12 cm mayor que la de las mujeres. Del mismo modo, la maduracién sexual en las nifias se inicia entre los 10 y 12 afos, y es de menor duracién que la de Jos varones, fa cual suele comenzar entre los 12 y 14 aiios (OPS, 1995). En cuanto a los problemas nutricionales més frecuentes, aparece la obesidad como situacién emergente asociada a la mala nutrici6n y tambign al sedentarismo. La obesidad aumenta con la edad y Hega a un 21% de sobrepeso y obesidad (%e de poblaci6n por encima del percen- 1i1 90 del indice de masa corporal’ en los nifios y niffas de Jas escuelas en la provincia de Buenos Aires. La alimen- tacién en esta etapa de la vida adquiere gran importancia, Ya que es frecuente que se consuma comida “chatarra” (golosinas, hamburguesas, productos de copetin, gaseosas), que contribuye al sobrepeso y Ia obesidad. Es importante trabajar para que los escolares adquieran bue~ nos hibitos alimentarios, para prevenir tanto la obesidad como otras patologias frecuentes en Ia adolescencia, ‘como la bulimia y la anorexia. Entre las enfermedades mas frecuentes en Ia edad escolar se destacan las que afectan la piel y faneras como la pediculosis y el impétigo, y las infectocontagiosas, como varicela, rubéola, escarlatina, parotidis aguda, hepatitis. También son frecuentes los accidentes, los cua~ les constituyen la principal causa de muerte en este giupo de edad (OPS, 2002). Los accidentes son més fre- uentes en varones que en mujeres ‘Menos frecuentes son los trastornos de visién y audi- cién; sin embargo, la deteccién sistemiitica de hipoacusia y ambliopfas debe formar parte del examen rutinario de Jos nifios que inician el ciclo escolar. Finalmente, otro problema que puede manifestarse en esta etapa son las situaciones de abuso o negligencia, que pueden detectarse 0 sospecharse —a partir de cualquier ‘contacto con el equipo de salud por algunos signos y tomas como: ‘© moretones, golpes o quemaduras, + comportamiento temeroso 0 ansioso al ofr lorar a otro © negativa a cambiarse de ropa para determinadas actividades, huidas repentinas del hogar, extrema agresividad 0 introversién, problemas de salud desatendidos, ‘cansancio permanente, ® Subprograma desu integral de ato en edi escolar Programa mateo infantil (PMD, Provincia de Buenos Aires, * temor desmedido 0 comportamiento seductor exage- rado, * alteraciones del habla, * constantes pedidos de pentén. Es recomendable que cuando el odontopediatra descu- bra durante su tratamiento alguna de estas manifes nes Se comuniique con el pediatra para explorar la posible existencia de abuso 0 maltrato, CONCLUSIONES La infancia es una etapa de la vida caracterizada, entre otros aspectos, por una sucesién de cambios que se desarrollan con una intensidad y velocidad como nunca luego ‘ocurrira, Esta situacion se asocia con una mayor vulnerabilidad frente a diversos factores que pueden comprome- ter de manera transitoria o definitiva el adecuado proceso de crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, es fundamental {que el equipo de salud cuente con la formacién y las fa lidades necesarias para realizar un conjunto de acciones preventivo-promocionales y terapéuticas que garanticen el adscuado crecimiento y desarrollo de los nifios.. También es importante que esta tarea se realice de ‘manera permanente y sistemitica e involuere activamente a los interesados direetos, es decir, la familia y ta comunidad toda. CLAVES PARA LA REFLEXION # Identifique tas etapas del crecimiento y desarrollo del nifio. © (Qué debe conocer el odontopediatra respecto del cre- -nto fisico del nino y por que? © ~Cuéal es el valor de la lactancia materna para el desarrollo infantil? * Describa como explora usted las caracterfsticas del desarrollo infantil en a historia del nifto previa a 1a atencién odontolégica. BIBLIOGRAFIA Aberastury A. Eno y sus juegos. Buenos Aires: Puidos: 1991 Aldinger Cet al. Nutrciéa Saludable: un elemento esencial de promo ‘cin de salud en la escuela. Serie salud escolar, OMS; 1998, Avila H, Arroyo P, Garefa D et al. Factors determining the suspension of breast-feeding in an urban population group, Bull Pan Am Health Organ 1990;14 (3), Blanco O, Bakalary B, Staelio Z. Trastornos del suefto. 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Realidal y juego, Barcelona: Gedisa: 1994, p. 79-91ASPECTOS EMOCIONALES DE LA SITUACION ODONTOLOGICA Ney eet ee We BAe ra El crecimiento y desarrollo del nifio debe ser observado en términos biolégicos, psicolégicas, cognitivos y sociales; las primeras tres perspectivas se tratan en este capitulo. El componente biolégico mas sobresaliente que explica las diferentes conductas es el funcionamicato del cere~ bro, sus distintas éreas y las hormonas puestas en juezo.. El componente psicol6gico puede abordarse desde diferentes teorfas psicol6gicas que aportan conocimientos para ‘comprender los fenémenos que se desencadenan en la atenciGn de la salud bucal y asf aplicarlos en la situacidn elf nica, Sigmund Freud, fundador del psicoandlisis, ide6 la estructura psiquica, su mecanismo de acciGn y definié los instintos de vida y muerte. Erik Erikson aport6 a la teorfa freudiana el componente social posicionando al individuo en relacion con su entomo. Amold Gesell describio las conductas observables y repetitivas registrables en los ninios desde el nacimiento hasta los 16 aiios. Jean Piaget revolucioné con sus descubsimientos acerca de la constniccién y el desarrollo de la inteligencia hasta Hegar a la adquisici6n del pensamiento absiracto caracteristico del adolescente y el adulto, Otros autores entre los que se destacan Vigotsky y Bruner enriquecieron este campo. Bowlby y Ainsworth explicaron el desarrollo psicoafectivo del nifio a través del vinculo madre-hijo. Numerosos autores hallaron que alteraciones de la personalidad en adolescentes y adultos eran producto de experiencias trav: maticas y dolorosas tempranas. Esias escuelas psicoldgicas ayudan a reconocer las caracteristicas emocionales de la situacién odontolégica, de por si compleja, a la que el miedo, el dolor. el maltrato y el estrés suftidos por los nifios tempranamente le aportan mayores dificultades, Al promediar este capitulo se presentan una matriz que resume los perfiles de conducta del nino de acuerdo con su edad cronolégica analizados desde las diversas escuelas psicolégicas y las recomendaciones para tener en cuenta durante los cuidados de la salud bucal, con una descripcién posible del abordaje odontol6gico. Este capitulo incluye la fundamentacion del enfoque que desarrolla la escuela odontopediatrica argentina. INTRODUCCION angustia, los mecanismos de defensa del yo y los ins tos de vida y de muerte. Segiin las zonas exdgenas que se El crecimiento y el desarrollo del nifio deben obser-_ponen en juego describié las etapas del desarrollo psi- coinstit varse en términos fis ciales. Los conacimientos acerca del desarrollo psicocogniti- Vo aportardn al odontélogo los fundamentos referidos al desarrollo y 1a maduracion de la inteligencia del nino, facilitando la atencién integral de Ia salud bucal, en sus fases clinica, de educacién, promocién y prevencién de enfermedades. De las diferentes teorfas psicoldgicas se tratardn las considerades fundamentales. Freud, creador del psicoa- nélisis, para entender los procesos intrapsiquicos cons- truyé Ia teorfa del desarrollo psicoinstintivo. Concep tualiz6 la estructura del aparato psfquico, el concepto de 8, psicoldgicos, cognitivos y so- (Freud, 1948; Bekei, 1965). Gesell y su equipo realizaron un estudio longitudinal del crecimiento del nifio desde el nacimiento hasta los 1G afios, expresado en cuatro campos de conducta: motora, adaprativa, del lenguaje y personal-social, y mostr ron comportamientos tipicos de cada edad o etapa (Gesell y cols., 1979). Erikson aporto al psicoandlisis una vision menos indi- vidualista. Deseribi6 ocho etapas que el individuo ate viesa en su ciclo vital; en cada una de ellas deberd resolver el conflicto entre dos posturas antagénicas, al cabo de lo cual obtendra un producto, saldré fortalecido para enfrentar el nuevo desafio en la préxima etapa 0 seWire encontrar debilitado en ese aspecto de su personalidad (Erikson, 1974; Florenzano, 1996; Giddens, 2005). Piaget estudio la forma del crecimiento y la madura- cién de la inteligencia en el nifio, desde el nacimien- to cuando prima lo instintivo hasta aleanzar el pensamiento abstracto caracterfstico del adulto. Vigotsky y Bruner enriquecieron este campo con sus aportes (Piaget, 1980; Battro, 1969; Newman, 1991; Bruner, 1988) Otras escuelas psicolégicas aportaron conocimientos ala relacin madre-hijo, situacién de apego que se crea entre ellos y facilita al nifo la construccicn y el desarrolo de su personalidad; sobre experiencias.primarias, traumaticas y dolorosas de los primeros afios de vida y su influencia en el posterior desarrollo (Fonagy, 1999; Merino Soto, 2005; Yémoz y cols., 2001; Janov, 1989; Jewet y col., 2003; Pascual y cols., 2003). Los avances tecnol6gicos como la tomograffa compu- tarizada y la resonancia magnética han aportado nuevas ‘comprensiones sobre el funcionamiento del cerebro, ‘emo responde a las emociones y cudles son as drcas involucradas en las diferentes actividades (Cozolino, 2003; de la Fuente y col., 1998; Diaz, 1997; Gogtay y cols., 2004; Sowell y cols., 1998; Vazquez, 2005). La situacién odontolégica es un campo definido por diversos actores: el paciente nifio o adolescente, el odon- t6logo y el acompafiante (madre, padre o persona cuida~ dora), Todos aportan contenidos emocionales propios de su historia y ponen en juego todos los elementos de las relaciones humanas. Esta situaci6n puede estar fuertemente tefiida por experiencias tempranas de micdo, dolor, estrés y maltrato (Abuchaem, 1979; Gallegos y cols., 2002; Giddens, 2005; Alvarez, 2000; Anand, 1997; Carboni y col., 2005; Reinoso Barbero, 2000). En las conductas hay similitudes y diferencias. la variedad no es infinita; cada persona es tnica pero tam- bién pica, con ciertas caracteristicas y experiencias que las hacen parecidas. Se elaboraron perfiles de acuerdo con las diferentes escuelas y segtin las edades cronolégi- cas. Cada uno contiene una descripcién del abordaje odontolégico. E] propésito de este capitulo es describir los aspectos, psicobioldgicos y cognitivos del comportamiento humano en la particular situacién odontolégica, ayudar al profesional a aumentar la comprensién de sus protagonistas, para llegar a un abordaje arménico, cumplir con el plan de watamiento trazado y mantener la salud bucal del paciente con la mayor satisfaccién personal para todos. APORTES DE LA NEUROLOGIA Los aifos noventa, llamados “ia década del cerebro” trajeron conocimientos que impactaron fuertemente en la psicologfa y la pedagogfa, enire otras ciencias. Con el avance tecnolégico en tomograffa computari- zada, resonancia magnética por imagenes (MRI) y tomograffa por emisién de positrones (PET) se han logrado individualizar las zonas del cerebro que se activan frente a determinados estfmulos (Vazquez, 2005; Worchel y col., 1998). La genética est4 descifrando el lenguaje quimico de los genes. Cada nifio que nace trae su patron genético heredado de sus padres. A los psicologos les interesan los rasgos heredados de personalidad, inteligencia y emociones (Fernéndez Buey, 2005; Worchel y col., 1998). Allos profesionales de la salud les preocupa el manejo del dolor y la ansiedad no controlada. El conocimiento de Ih bioquimica del cerebro es fundamental para la api ciGn de medicaci6n que evite el sufrimiento fisica y emo- ional (Melzack, 2001). (Véase més adelante: “Dolor".) Ala cuarta semana de vida intrauterina comienza, en el embrién, la formacién del sistema nervioso; al quinto mes el feto tiene todas las célutas del sistema nervioso. EI miximo de densidad de las células cerebrales se obtiene entre el 3° y el 6° mes de embarazo. Durante los meses finales se producira una primera poda donde se climinarén las células innecesarias. Los cientfficos ereen que la poda es guiada por la genética que simplemente sobreviven las sinapsis mejores, més activas e incentiva- das (Gogtay y cols., 2004; Sowell y cols., 1998). El cerebro y el sistema nervioso s2 construyen y esculpen neurona por neurona en los primeros afios de Vida a través de la imteracciGn de los genes y de las expe riencias personales. Dado que las neuronas esperan sefiales del sistema extemo, los padres y cuidadores de los nifios son de vital importancia en su desarrollo (Cozolino, 2003; Stramm, 2005; Diaz, 1997). El momen- to de mayor plasticidad cerebral se produce a los tres afios de vida. Segiin McCain y Mustard, el desarrollo del cerebro no es lineal, existen periodos de mayor plastici ¢ad neuronal Hlamados ventanas de oportunidad, en los cuales se obtiene un mejor desarrollo en determinadas éreas, como la visién, el lenguaje, la sociabilidad 0 el control emocional (Kotliarenco, 2004), Al llegar a los 6 afios el nifio tiene entre el 90% y el 95% del tamaiio del cerebro adulto. Entre los 6 y 12 afios las neuronas crecen como un arbusto haciendo decenas de conexiones con otras neuronas y creando asi nuevos pasajes para las sefiales nerviosas. Este espesamiento de la materia gris llega a su méximo alrededor de los 11 afios en las mujeres y a los 12 '/, en los varones. En este momen- to se produciré una nueva poda, momento en que el nifio aleanza el pensamiento formal (Gogtay y cols., 2004; Piaget, 1980). Estudios del cerebro realizados por resonancia mag- nética han mostrado que durante la adolescencia el cei bro no es un producto terminado. Durante este periodo se tienen menos conexiones nerviosas que en la adultez, pero su funcion es muy rdpida Las zonas que legan antes a la madurez.son las establecidas en Ia parte posterior de la cabeza, 4reas que controlan las funciones de la visidn, le audicién, el tacto y el proceso espacial. La diti- ma zona en madurar es Ia corteza prefrontal que es el érea de las funciones ejecutivas, de planeamiento de prioridades, organizaci6n del pensamiento y el control de impulsos nocivos. En la adolescencia tardfa, periodo ée identificacién del adolescente, habré una tltima poda (Gogtay y cols., 2004; Sowell y cols., 1998). En 1a explicacién del funcionamiento cerebral existen tres modelos que se complementan. Paul Brocca y CarlWemicke explicaron la dominancia cerebral de cada hemisferio, a partir de pacientes con dafo cerebral. MacLean desarrollé la teorfa del cerebro triumo que amplia ¥y complementa el modelo de dominancia cerebral. El cerebro triuno esti formado por los sistemas reptil,Limbico y la corteza. El cerebro reptil es considerado el més antiguo y provee al ser humano de una inteligencia basica, racional, asociativa y de ripida respuesta, En el sistema limbico se aasientan los afectos y les aspectos sociales y es sede de la inteligencia emocional. Por tiltimo la corteza cerebral, de mas reciente formacién, da origen a la capacidad analtica ccon sus dos hemisferios, el derecho y el izquierde, que manejan comportamientos especificos. Los tres sistemas estén. intercomunicados. Hermann, basdndose en estos estudios, propuso la teoria del cerebro total, donde estable- cié para cada hemisferio dos cuadrantes, un Idbulo anterior ¥¥ un lbulo inferior, y describié ta funcién especifica de ‘cada uno de ellos. Estos tres bloques anatémicos y proce- 508 funcionales aportan el capital intelectual, creative y operacional del hombre (Corbalén Bitch, 2005; de ia Fuente y col., 1998; Gémez Oriol, 2001: Ramos, 2004) En la actualidad se habla de varias inteligencias, ba camente de la racional. que puede medirse por el coe! jente intelectual y la inteligencia emocional, que aporta al individuo una capacidad mis alld del intelecto, brin- déndole motivacién, fuerza y energia pura lograr éxito en Jo que se propone, Gardner describié ocho inteligencies, (Gardner, 2001; Goleman, 2000; Gomez. Oriol, 2001; Shaffer, 2000; Simén, 1997). Algunos autores comparan el cerebro con un ordena- dor, para Edelman se parece a una selva tropical. En una selva ningtin organismo se encarga del control, todos pariicipan activamente para lograr mantener su existen- ja. El cerebro funcionaria como una sociedad de coope- raci6n y solidaridad (Jiménez Vélez, 2003). APORTES DE DIFERENTES ESCUELAS PSICOLOGICAS Psicologia profunda. Sigmund Freud Para describir el desarrollo de la conducta infantil se ha priorizado el pensamiento psicoanalitico; las ideas de Freud y sus continuadores se han convertido en influencia fundamental de la psicologia. Estructura psiquica Freud esbozs una estructura psiquica hipotética, con Ja que a pair de lo conocido del ser humano, el 6rgano somatico, el encéfilo, el sistema nervioso y los actos conscientes, logra explicar lo desconocido. La mente se expresi a través de actos en diferentes planos: el conseiente, el preconsciente y el inconsciente. Los actos conscientes son slo una fraccién de la vida psiquica y estin constituidos por casi todas las manifestaciones de la vida cotidiana, actos de los cuales las personas estin plenamente enteradss. La actividad del inconsciente s6lo se conoce por medio de fendmenos que se consideran secundarios. Se hace presente en los sue- fos, en los actos Fallidos, en el tratamiento psicol6gico, a través de la hipnosis y por la accién de drogas. Existe cierto material inconsciente que puede hacerse consciente con alguna facilidad, que constituye la memoria, Este ‘material que se recuerda o se olvida segtin las circunstancias es el preconsciente, El material psiquico consciente, preconsciente ¢ inconsciente no es rigido, puede cambiar su calidad esponténeamente 0 con la ayuda de psicoterapia o drogas (Freud, 1948; Bekei, 1965). tra division de las funciones psiquicas se hace desde el pumo de vista estructural. Se distinguen tres instancias: elello, el yo yel superys: estas dreas no son cerradas, El ELLOes la instancia més primitiva, esté presente al nacer ¥ contiene todos los impulsos heredados. Acumula todo lo {que el YO rechaza por no ser aceptable (contenido repri- ‘mido del ELLO). Esta instancia es totalmente inconsciente y se rige por las leyes del proceso primario: no tiene cronologia, es decir que el tiempo no existe, © no existe la contradiccién, Io bueno y lo malo est mezclados, © usael lenguaje simbolico. # su realidad es la del mundo interno, psicolégico, © obedece al principio del placer. Al comienzo de la vida los actos del ser humano estin gobernados por el principio det placer. El hambre, el sueio y cualquier disconformidad necesitan répida satis- faccién, En el curso del crecimiento y desarrollo este principio serd en parte sustituido por el principio de realidad que sera regido por el YO. EL YO es la instancia que esté en contacto directo con el mundo externo. Su principal funcién es la de armo: zar e integrar. ES la encargada de ka autoconservacion y esi presente al nacer en forma muy rudimentaria. Como consecuencia de la interacci6n entre fuerzas instintivas recibidas del ELLO y los estimulos sensoriales procedentes del medio ambiente, el YO se va diferenciando y madurando. El YO tiene contenidos conscientes, pre- conscientes e inconscientes que coordinadamente cumplen con sus funciones: * percepcién de lo externo y de lo interno (medio ambiente ¢ individuo), = integracién (decide entre las necesidades del YO y las exigencias del SUPERYO), © ejecucion. Sobre las huellas de la memoria (huellas mnémicas) se establece el juicio de realidad que permite al individuo distinguir entre fas percepciones internas y las externas. Las internas comunican las nevesidades y exigencias del ELLO. Para que el YO entienda estos mensajes, el lenguaje serd reelaborado por el llamado proceso secundario, que es funcién del preconsciente donde: = reina una cronclogia absoluta, © no se tolera contradiccién, © se establece una relacién de causa-efecto,Parael trabajo de integracién el YO tiene que considerar, ademds de la selecci6n y sfntesis de las pereepciones internas y extemas, otro factor importante, la censura del SUPERYO. El SUPERY( es la sede de la moral, cominmente Ila- mada conciencia. Contiene las prohibiciones, reglas & ideales recibidos de los padres y mayores. La autoridad paternal internalizada se convierte en el SUPERYO, hace vivenciar culpa, producto de su autocondena, (“deberas 0 no deberds"). Depende del ambiente social y varfa segtin las culturas. Es inconsciente y ejerce su censura con rigi- dez. Sus exigencias son causa frecuente de conflictos y porende causa de enfermedades neuréticas y psicosoms- ticas. Sin embargo, es imprescindible para el mantenimiento del orden en cualquier sociedad (Stone y col., 1965; Bekei, 1965). Para comprender la funcién del YO es necesario pro- fundizar en los mecanismos psfquicos de defensa que utiliza para proteger su armonia y evitar suftimientos. En el curso de la evolucién del YO velan por la progresin uniforme de su desarrollo, En un primer estadio de la evolucién bloquean las percepciones externas molestas © daiiinas, También pueden bloguear la superabundancia de estimulos internos. El YO sano selecciona las percep- clones mas aptas para cada situacién (Bekei, 1995). Mecanismos de defensa del YO El yo es la parte més plistica del aparato psiquico y dispone de una serie de mecanismos de defensa contra los peligros intraps{quicos. * Angustia-ansiedad Proviene del griego angor. que significa estrecho, angosto, Es la sefial de alarma que, sobre la base de expe~ riencias dolorosas pasadas. advierte acerca de situaciones amenazadoras en el presente. Se asocia al momento del nacimiento cuando se realiza el pasaje por el canal de parto. # Negacién Es el mecanismo més primitivo. El nifio lo utiliza para negar ciertos aspectos molestos de! mundo externo y el impacto afectivo que en él produce la pérdida de la figura de la madre cuando desaparcee de su drea de visién. + Introyeccién Es el mecanismo por el cual se establece 1a relacién madre-hijo o relacién de objeto primario: relacién de amor y armontfe; la situacién ideal se aleanza cuando esta relacidn es SOlida. Junto con el alimento el nifio introyec- ta, incorpora dentro de sf mismo, a su madre. Si se produce una separaci6n temprana, antes de que este mecanismo se haya consolidado, el individuo tendra dificultades en sus relaciones en Ia edad adulta. © Identificacion Se diferencia a partir del anterior, a medida que se establece la diferencia entre el YO y el NO YO, entre el individuo y el mundo extemo. El nifio asimila las cualidades de las personas amadas y asi se ayuda a superar el miedo que siente hacia los desconocidos. © Proyeccién Es un derivado del primer rechazo y consiste en devol- ver lo que produce disgusto. Las cualidades propias into- lerables, como la agresi6n o el miedo, se le adjudican a otra persona 0 a objetos inanimados. La negacién y la pfoyeccién son mecanismes muy usados durante Ja nifiez. Cuando el nifio se lleva por delante una mesa y se golpea dice: “Mesa mala, me hizo daiio”. Represin Es el mecanismo que consume més energfas y es poco eficaz. Como el nifio no puede posponer la satisfaccién de un impulso, lo excluye de lo consciente, pero los impulsos asf reprimidos ejercen presidn e intentan pasar nuevamente a la conciencia. * Desplazamiento La ira contra una persona querida o temida se despla- zahacia otros hacia un animal, aquienes puede agredir sin recibir sancién por ello. Los sentimientos de temor y odio hacia los padres pueden ser desplazados, por ejemplo, hacia los perros. Este es el origen de las fobias. © Regresién Es la vuelta a perfodos anteriores del desarrollo. El YO busea restablecer una situacién anterior que le resul: 16 gratificante. Este mecanismo esté en el fondo de casi todos los cuadros psicosomticos. Un ejemplo clasico es la conducia de un nifio ante el nacimiento de un her~ mano: vuelve a usar chupete o deja de controlar los esfinteres. © Racionalizacién En la vida cotidiana se recurre muy frecuentemente a este mecanismo. Se elige entre varios impulsos a los ‘menos objetables. Se dan explicaciones racionales aceptables socialmente sobre las conductas que el inconsciente trata de realizar. Asegura la funcién arménica en la familia y en la sociedad. Por medio de este mecenismo se utilizan ple- rnamente los impulsos sexuales rechazados, que cambian su finalidad original y se desvian a metas deseables. Son ejemplos de este mecanismo: la contraccién exagerada al trabajo, Ia creaci (Bekei, 1965). Los instintos EI ELLO redine todos los instintos heredados. En la naturaleza de los instintos se ligan la fuente orgénica y el contenido psicoldgico, formando una unidad indivisible. Biolégicamente es la fuerza interna que impulsa a la conducta, se gasta en la conservacién de la vida y necesita ser repuesta para persistir. Se extingue con ia vida de cada uno y se contintia en la vida de la especie. Se trans-mite de una generacin a otra a través del plasma germinal proveyendo al nuevo ser con la capacidad innata de caplar, almacenar, ctecer y procrea ‘Se pueden distinguir dos tendencias basicas: © Una parte tendria como finalidad el contacto, la unién con los objetos del ambiente y corresponderia al ana- bolismo biolégico. Su simbolo es Eros, dios del amor de los griegos. Freud amo a esta tendencia libido 0 fuerza libidinosa. © Otra tendrfa como finalidad la separacién, la divisién, Ja destruccién de los objetos y corresponderia al cata bolismo biolégico. Su simbolo es Thanatos, dios de la muerte de los griegos y representa a la fuerza agre- siva. Estas dos tendencias distintas y opuestas constituyen el instinto de vida y el instinto de muerte. En la vida cotidiana ambas se mezelan y es bueno que la fuerza agresi- va se desplace o se sublime y no produzca dato alguno, Todo instinto tiene: ‘+ una fuente orgénica, un proceso biofisicoquimico, una intensidad, una fuerza que lo pone en marcha, tun objeto, materia © persona, que el instinto neces tomar del ambiente para satisfacerse, + un fin, que es la satisfaccién misma, para lograr volver aun estado de equilibrio, sin tensiones (Bekei, 1965). ta Diferentes etapas del desarrollo psicoinstintivo * Vida intrauterina Existe una marcada similitud entre el creci somitico y el desarrollo psicoldgico del embrién. E desarrollo psicolégico va detrés del somitico, como una versiGn tardia del mismo proceso (Abraham, 1942). Se ha sugerido que el infante prenatal no es consciente también existen dudas acerca de si hay una relacién de orden psicol6gico entre la madre y el feto. Las necesidades de hambre, temperatura, soporte y proteccién estan aseguradas. En general se da por sentado que el niffo na nacido disfruta en su seno de una libertad tinica sin frustraciones basicas, reconocida como estado de nirvana. Se debe admitir la existencia de un YO y un ELLO en la Vida prenatal y la existencia de objetos intemos prenata- les heredados (Rascovsky, 1960). La herencia y el ambiente ya mientos fetales producen una respuesta en la madre y viceversa. A las 20 semanas ya puede verse el reflejo de suecién (Lewis, 1984). teractiian, los movi + ‘Trauma de nacimiento Es el brusco pasaje del recién nacido, desde una situs cién placentera a Iz que se habja adaptado en la vida intrauterina, a una nueva situaci6n en un medio ambiente extrafo al que tendr que adaptarse. Esta vivencia se experimenta como la primera situacién de angustia, pro- vocada por la presencia stibita de una cantidad exagerada de estimulos. El concepto introducido por Rank en 1924 fue aceptado por Freud como el prototipo de la pro- duccién de angustia (Rank, 1961). Fisiolégicamente, la corteza suprarenal asume un papel fundamental en Ja defensa del individuo contra los estimulos y se acepta (que su estructura equivale a una segunda fase de reaccin de adaptacién en el instante inmediato al parto (Selye. 1956). En los dientes primarios y en el primer molar permanente, el trauma de nacimiento se mare con una Iinea de incremento acentuada lamada linea neonatal, que separa el esmalte formado antes del nacimiento del de forma- cidn posnatal y que constituye una verdadera expresién de hipoplasia 0 hipomineralizacién, que expresa la mag nitud del traumatismo que se experimenta al nacer (Kéch y-col., 2001), Las primeras horas del recién nacido marcan un perfodo sensible para construir la vinculacién emocional y desarrollar un fuerte afecto entre él y 1a madre. La experiencia del padre suele ser de gran arrobamiento y fase nacién con el nuevo miembro de su familia y de protec- cin hacia la madre y el hijo (Shaffer, 2000). © Etapa oral. Primer afio de vida En contraste con otros mamiferes, el infante humano para sobrevivir depende de otra persona durante un largo periodo de tiempo. Esta dependencia tiene que ver con el cuidado fisico, la alimentaci6n y principalmente la rela- j6n emocional con la madre. Durante las primeras semanas el nifio parece existir s6lo para él mismo, en total dependencia de la madre, no ofteciendo nada a cambio. Entre las 4 y las 6 semanas el recién nacido puede intercambiar una sonrisa social con ella. Esta reci- procidad biolégica y emocional es descrita por los psicoanalisias como una relacién simbidtica madre-hijo, Ja que marcard las ulteriores relaciones sociales de esa persona con los otros; relacién de objeto primario o rela- i6n de apego para otras escuelas psicoldgicas (Spitz, 1994; Lewis, 1984; Shaffer, 2000). EI periodo simbidtico termina alrededor de los 9 meses, cuando el nifio comienza a gatear, y se establece un primer periodo de separaci6n-individuacion que conti- nuard repitiéndose hasta el final de la adolescencia Las relaciones objetales sufren una transformacién radical pasado el primer ano de vida; al adquirir 1a loco- mocién, el nifio se hace mis independiente y comienzan entonces las Gtdenes y prohibiciones de sus padres Parecerfa que el desarrollo de si propio YO tiene que v idad del nifo para mantener la imagen de su madre intemalizada. La primera fase de la integracién del YO acontece entre los 8 y 18 meses y finaliza con la funcién simbélica del lenguaje. Por eso, desde el punto de vista de la pérdida del objeto primario, éste es el periodo mas vulnerable. Durante los primeros seis meses el nifio se encuentra en la fase oral de succisn, época en que siente placer en succionar, alimentarse y conocer el mundo a través de la boca. Si sus necesidades fisicas y emocionales han sido satisfechas aprenderd a tener confianza en el mundo que lo rodea. Posteriormente, a partir de la salida de los dien- con la hatEl nifio puede mor- der y desgarrar, recursos que junto con la bipedestacién el lalco (articulacién de sonidos preverbales), le sirven para separarse de su madre. Este es el perfodo de ta erupcién dentaria que puede ir acompatiada de numerosos trastornos somaticos, asociados al suefio, pérdida de apetito, fiebre, diarrea, resfrfo En este momento del desarrollo psicoinstintivo caracter zado por fantasias de destruccién, desgarro y aniquila miento, los dientes se presentan como ejecutores de éstas. Las reiteradas molestias que sufre el nifto suelen desestabilizar a los padres (Aberastury, 1973). © Etapa anal. Segundo afio de vida En esta etapa el nifio percibe sensaciones placenteras al expulsar o retener los contenidos uretrales y anales, etapa que se define psicolégicamente como fase sadico- anal-uretral, En ella se comienzan a controlar los esfinteres y durante estos ensayos el nifio expresa rabia y enojo y frecuentemente se niega a los requerimientos de los adultos. La primera parte de este periodo es la llamada anal expulsiva y cuando logra controlar los esfinteres se reconoce como la fase anal retentiva. Se organiza tam- bien la personalidad con respecto a la termura, las pose- siones y la adquisicién de bienes (Egozcue y cols., 1988), + Etapa filico-edipica. El nifio de 3 a 5 aiios EI nifio_ abandona su posicién libidinosa oral _y anal por la genital, lo que le permite recuperar su primitivo objeto de amor, la madre, En cambio, en ta nifia se produce una situacién de desengafio con la madre y se vuel- ca al padre como objeto de amor (Klein, 1964). Esta predileccisn por el padre/madre del sexo opues- to y rivalidad con el del mismo sexo constituye el complejo de Edipo, en las mujeres muchas veces nombrado ‘como complejo de Electra. Es una situacién triangular donde se planiea un inter- juego entre nifio/a, madre y padre con variantes positivas Y negativas. Si el nifio constituye el vértice del tridngulo ‘se dan sentimientos de amor y odio hacia Ia madre y de odio y amor hacia el padre y Viceversa en la mujer. Esta polaridad también se da en cada padre y el resultado es una verdadera jungla de sentimientos (Pichon Rividre, 1992). Einifio vaadquiriendo un conocimienio progresivo de sus genitales y comienza a tener sensaciones placenteras que se originan en ellos. Entre los 3 y 5 afios muestra abierta curiosidad por la diferencia anatémica de los SeXOs y sus juegos se centran en la exploracién de sus genitales, Este comportamiento es normal e importante en la formaci6n de la identidad sexual. En este momento de desarrollo se atraviesa la denominada angustia de ca tracién, cuya elaboracién es resvelta por las actividades masturbatorias que la acompafian Es una etapa en la que se ponen de manifiesto el pensamiento magico y la creencia sobre la reversibilidad de los acontecimientos, lo que se expresa en conductas tales como arrojar un animal por la ventana. EI nino cree que puede retroceder y que nadie va a salir dafiado. También cree que la muerte es reversible, En un intento de domi nar sus temores y el miedo a lo desconocido, relata todo Jo que ocurre en su mundo inmediato ¢ indaga sobre ese desconocimiento_preguntando permanentemente ;por qué? La resolucién de estos conflictos sobreviene cuando culmina la eiapa y el nifio comienza la identificacion con el progenitor dei mismo sexo: se acallan las pulsiones y la sociedad aprovecha este momento para comenzar [a escolaridad (Egozcue y cols., 1988). * Etapa de la latencia. Desde los 6 afios hasta ta pubertad EI nifio concurre a la escuela donde aprender a ser juzgado por sus propios méritos en comparaci6n con sus pares, hecho que puede incrementar la angustia de sepa- racién y abandono. La escuela es un nueva realidad, a menudo percibida como muy severa; Ia forma en que se adapte 2 estas exigencias suele ser repetida en su actitud posterior frente a la vida (Klein, 1964), La aceptacién del grupo es fundamental para que comience a elaborar estas ansiedades. Surgen asf los clubes infantiles, los explora- dores, los equipos de futbol donde se gestan los lideraz- gos. A medida que maduran, la fidelidad para con sus padres se va perdiendo y comienzan a darse cuenta de que éstos no Son ornnipotent Durante este perfodo de latencia se aguietan las pulsio nes sexuales. Autores posfreudianos afirman que en esta ‘etapa s6lo se reprime el aspecto edipico de la sexualidad, para facilitar la atencién sobre otros objetos sexuales a tra- vés de la bisqueda y transmisi6n de “informacién prohibi- da” (Stone, 1965), La libido redirecciona su energia en logras fisicos y en adquisicién de conocimientos. La curiosidad sexual persiste pero esti enmascarada. Los juegos se hacen mds aaresivos y el deseo de conocimiento se expan- de, Las mujeres maduran sexualmenie antes que los varones: alrededor de los 10 aftos pueden tener su menare: Esto marca el final de ta ninez y el comienzo de la pubertad y de la adolescencia (Aberastury y cols., 1978). Algunos autores denominan pubertad a los cambios hormonales y fisicos y adolescencia a la vertiente psico- logica de tales cambios. En realidad ambas caracteristi- can modelan el perfodo de la adolescencia (Freud, 1948; Aberastury y cols., 1978). * Etapa adolescente, Desde los 10-12 afos hasta los Después del perfodo de latencia comienzan a aparecer en las mujeres una serie de cambios hormonales y conse- cuentemente fisicos que preanuncian la aparicién de la ‘menarea, desestabilizando la calma previa para entrar en un periodo de crisis. En los varones los cambios hormonales se darin un par de aitos después. Lustig de Ferrer (1978) ha descrito las caracterfsticas de la temprana adolescenci * incremento de las pulsiones instintivas frente a un YO. que debe reestructurar sus mecanismos de defensa, especialmente los de negacién y racionalizacién, * reactivacion de a situacion edipica y necesidad de resolverla,ansiedad frente a los contenidos de Ia escena primaria (relaci6n sexual de los padres) unida a las fantasfas de relaciones sexuales propias, fantasfas con relacién a la menarca que corrobora el buen funcionamiento sexual, necesidad de sublimar gran parte de los impulsos sexules, perplejidad frente a los ripidos cambios fisicos. Aberastury y col. (1971) describieron la necesidad que tiene el adolescente de elaborar tres duelos: * por el cuerpo infantil perdido, + por la identidad al abandonar su papel de nifio, «a pérdida de los padres de ta infanci: El cuerpo se transforma ripidamente, cambia sus proporciones, se vuelve torpe y no puede manejarlo, La separacién de los padres requiere una prodrémica destruccidn de las parentales y de toda la cultura familiar, expresada por conductas rebeldes, desacraliza- doras, con causa aparenie 0 sin ella, Aberastury y col. (1971) han descrito 1o que llamaron el sindrome de Ia adalescencia normal, con las siguientes caracteristicas: biisqueda de sf mismo y de la propia identidad, tendencia grupal a asociarse y ampararse entre pares, necesidad de fantasear ¢ intelectualizar, desubicacién temporal, con las urgencias de las cosas, que le interesan y las postergaciones de lo que consideran superfluo aunque sea un examen, * contradicciones de la conducta y répidos cambios del humor, * actitud social reivindicadora, incondicional apoyo a las causas justas, * evoluci6n Sexual hacia ta madurez, Es un perfodo de fragilidad, depresién y ansiedad. La angustia y la culpa por las pulsiones sexuales son caracteristicas’ de esta etapa; muchas veces el conflicto se resuclve con agresién 0 con violencia. Al adolescente pareceria que le resulta mas facil actuar que reflexionar sobre la accién (Freud y cols., 1980). Se produce en esta etapa un proceso de individuacién, por lo cual debe romper el vinculo con la madre arcaica infantil que lleva adentro, para emerger de la familia a la sociedad. Se busca agut el ideal del YO 0 busqueda de que se quiere ser en la vida (Bloss, 1981), (véase cuadro 4-1). Enfoque psicosocial. Eric Erikson Erikson postul6 la existencia de ocho fases etapas de desarrollo que se extienden a lo largo de todo el ciclo vital del hombre, Cada una de ellas encierra ciertas tareas psicosociales que llam6 crisis, Cada fase tiene un tiempo $ptimo para cada funcién. Si se transita bien por cada tuna de ellas, se obtienen ciertas virtudes o fuerzas psicosociales que ayudan a construir los nuevos estadios, Por el conteario, si esto. no ocurre, se pueden desarrollar malas adaptaciones y malignidades que ponen en peligro el normal desarrollo por seguir (Erikson, 1974; Floren- zano, 1996; Lewis, 1984; Shaffer, 2000). Al mismo tiempo trabajé en las interacciones entre generaciones alas que llam6é mutualidad y demostré que Ios hijos influyen sobre el desarrollo de los padres y de Jos abuelos, hasta una cuarta generacién (Erikson, 1974), De las ocho etapas se describirén aqui las cinco pri- ‘meras que son las que se refieren a la nifter y adolescencia, en tanto que las del adulto se desarrollarin en el apartado “Perfil del adulto”, Estadio! El primer estadio 0 etapa sensorio-oral se extiende entre el primer aifo y el aio y medio de vida. El nifio aprende a confiar en su propio cuerpo y en las necesidades bioldgicas, a través de las respuestas positivas que de familiaridad, consisten ad y vinculacién sera capaz de desarrollar un sentimiento frente al mundo social al que reconozca como un lugar seguro para estar, con personas buenas y confiables. Si por el contrario los padres son desconfiados, inadecuados en su proceder, rechazan al infante o le hacen daifo, el nifio desarrollard desconfianza; podrd ser una persona aprensiva, suspicaz, paranoide, depresiva y hasta puede desarrollar una psicosis. Si los padres son excesivamente protectores se desarrollard una tendencia adaptativa defectuosa, confiada y crédula, Si se logra el equilibrio, el nifio desarrollard la virtud de la esperanza, para él siempre habrd una solucién al final del camino y desarrollard expectativas positivas. Esta misma habilidad se usard ante situaciones de desilusién en el amor, en el trabajo, en la profesién y ante cualquier otro problema de la vida (Erikson, 1974). Estadio il El segundo estadio corresponde al anal-muscular de la nifiez temprana, desde los 18 meses hasta los 3 0 4 aiios. La tarea para el nifio es alcanzar cierto grado de autono- mia conscrvando un toque de duda y vergiienza. Si los padres 0 cuidadores (niiiera, jardin maternal o de infantes) permiten que explore y manipule su medio, podré desarrollar un sentimiento de autonomfa 0 independencia. El equilibrio entre todas estas fuerzas que lo ayudarén a fortalecer su seguridad permitira el desarrollo de una voluntad o determinacién poderosa. Una coxa admirable del nifio de 3 aflos es su determinacién (""yo puedo hacer- Jo”). Es importante preservar esta virtid para su vida como adulto (Erikson, 1974) Estadio ill Comprende el estadio genital-locomotor 0 la edad del juego. Se desarrolla entre los 3-4 y los 5-6 aftos. En este lapso, el nifio aprende la iniciativa sin culpa exagerada, con el juego puede imaginar una situacién futura, Laciativa es el intento de hacer real lo itreal. Como ya sabe que sus actos traen consecuencias puede sentir culpa, asi se esiablece el juicio moral. En esta etapa se incluye la experiencia edfpica (Freud, 1948). Los padres tienen la responsabilidad de que el niio crezca y abandone su vinculacién con el progenitor del sexo opuesto, de manera no muy rigurosa ni extrema, La tendencia adaptativa perjudicial es la crueldad, o bien, la capacidad de desarrollar demasiada iniciativa y poca culpa, tanto en la escuela, en los afectos, como posterior mente en la profesién 0 en la politica. La malignidad de Ta culpa exagerada encamina a la inhibicién. Aunque la persona no lo perciba, lleva a cabo sus propésites a tra- vvés de su imaginacidn y su iniciativa (Erikson, 1974), Estadio IV Corresponde al perfodo de latencia freudiana, entre los 6 y 12 afios; coincide con la escolaridad. La tarea de este estadio es la laboriosidad, que contribuiri a evitar el sentimiento de inferioridad. El nifio deberd frenar sus fantasfas sexuales, dedicarse a la educacién escolar y aprender habilidades que lo ayudardn a insertase en la sociedad. Si tiene padres que lo animan, maestros que lo cuidan y companeros que lo aceptan, aprender a llevar a cabo uun plan y sentir el éxito de realizarlo tanto en el aula como en el patio escolar y en el futuro logrard concretar Ja tarea académica y 1a social. Si no lo logra, es posible ‘que desarrolle un sentimiento de inferioridad e incompe- tencia. Si trabaja demasiado, puede adquirir tendencia a Ja virtuosidad, como ocurre con tos nifios prodigio o con capacidades especiales para la miisica o los deportes. El equilibrio de este estadio lo consigue con ser laborioso y con un cierto toque de duda que lo mantenga humilde para continuar aprendiendo. Comp producto se obtiene la virtud de la competencia, es decir la capacidad de realizar lo que se propone (Erikson, 1974), Estadio V Hasta que Erikson entre 1950 y 1959 formul6 su concepto de identidad, los psiclogos encontraban dificil de explicar y entender las conductas adolescentes (Lowe, 1972). Este estadio comprende la etapa de la adolescencia, que comienza con la pubertad y finaliza alos 18-20 aios. La tarea primordial de esta etapa es lograr la identidad del YO y evitar la confusién de roles. Es la etapa mas estudiada por Erikson, va que partié de la investigacién de su propia identidad. Obtener la identidad del YO significa saber quién es y cémo encaja cada cual en el rompecabezas de la sociedad. Todo lo que el joven ha apren- dido de sf mismo y de la vida se plasma en una unidad inserta en una sociedad que lo reconoce. La sociedad his- t6ricamente ofrece ritos de iniciacién definidos que ayudan a distinguir al nifio del adulto. ‘Cuando en el grupo adolescente existe un individuo con demasiada identidad yoiea que ejerce el liderazgo, no hay en el grupo espacio para la tolerancia: se produce entonces una tendencia a la adaptacién defectuosa que constituye el fanatismo. Los adolescentes, reconocidos por su idealismo y absolutismo, son una poblacién donde Jos fandticos encuentran adeptos (Rice, 2000). La falta de identidad provoca la tendencia maligna del repudio, Cuando estos j6venes se fusionan en un grupo, repudian adquirir una identidad propia y se funden en organizaciones sectarias, grupos amenazadores, que fomentan la drogadiccién, el alcoholismo, los ritos saténicos y toda clase de actividades desiructivas. El éxito de esta etapa es la virud de la fidelidad, 1a lealtad y la habilidad de poder vivir en sociedad, a pesar de sus efectos, tratando de contribuir a la estabilidad, al mejo- ramiento y desarrollo social (Erikson, 1974, 1987), (véase cuadro 4-1) PSICOLOGIA EVOLUTIVA. ARNOLD GESELL Gesell y su equipo observaron a cientos de nifios en condiciones cuidadosamente controladas y filmaron durante horas sus comportamientos, lo que les permitié acumulr gran informacién descriptiva sobre la psicologia infantil. Para sistematizar sus observaciones dividie- ron la Conducta en cuatro campos: motora, del lenguaje, adaptativa y personal-social: describieron el crecimiento y lamaduracién del nitio desde la perspectiva de las diferentes edades. Finalmente formularon la teorfa del des rrollo del nifio en etapas (Gesell y cols., 1979). Campos de conducta La conducta es la expresién del desarrollo mental. A medida que la mente crece, se desarrolla y madura, lo expresa en conductas. El paspadeo de los ojos del recién nacido, cuando se incorpora o cuando introduce el dedo indice en un agujero, son conductas que aparecen en el momento en que la mente ha adquirido el grado de maduracién necesario para tealizarlo, La conducta humana es un todo indivisible pero para observarla Gesell la divide en cuatro campos: * Conducta motora: incluye todos los movimientos, la prensidn y las posturas. + Conducta del lenguaje: incluye todas las formas de comunicacién, el Ilanto, los gestos, hasta llegar al lenguaje articulado. + Conducta adaptativa: es la capacidad de reconocer los elementos significativos € incorporarlos a experiencias previas. Gesell no ha subestimado el problema de la inteligencia, la Hama conducta adaptativa y opina que ésta no es sino un aspecto de un intrincado sistema de reacciones en crecimiento, * Conducta personal-social: abarca las reacciones del nifio hacia las personas y el mundo social que lo rodea En cada campo de conducta analiz6 entre otras éreas las de higiene, comida, expresi6n, vida escolar, y en cadarrevp | exnsow eset pacer “eonee | =Aparaw peguco | Ocho thes ee nombre | Faroese conn imlgende proce de “Angie necisoes | Camps Simin racomods- de deena cl yo Sto sion = aspen Iosinos de das mene dpa | *enewie “Wess tin es 2 paren ia once | Pini earn 4 ato | Trauma nacinieno Conianza Lies 1. Semorio mz | onl * cleento exe: Peseta Lacante | 06 meses meses Descontinaa fora Reigotiiso | OD macs Fass dencsn coil slots cj de exe Siew fe lavin | 6-7 meses ‘cabeza -cuello, Reconoce a 9m, a2 afios Erion den wan permanency bigueda Fas aban Eperta Ties | Save neo ono brao- mano | meses iDmecs: tres doped pore cnde ie varie | ann enn Teme -aegteeane Nite | Seo etineina * Pe-operacinal Yep | Buco verguenea 2ato 2a mos > Rotercion foal Temes | Sitio Pern pein Nope ei | Novenad | pie ods naa Cate por TiSimegwoinecibe | cpocentane —- Mane de 3aSanos | Filico edipica Iniciativa | 3Balsnceada Lenguaje, simbolos, Preescolar | 0. vs, 31, introyectiva juegos, imagenes esta ana Supa {xpi venti \ ecto SComoid Filia 3 dart 612 aos | Lancia Indesisdad 6, Dseriorda IL -Operaorio voce colar | Seamucan is psions |v Oi sansa me seat Inova 1 Aguada Com Migs cata tle, spac, 9.0 12 atos } 9 Perurbada rimero, azar y| Pr io gid proband | Competeca 11 Deer pia desir y a | 12 baancela fear 1025 aos | Genital Tania 1 coup TY Operators forma Dato or * Tid aoe Kessesaie |“ Sees ee sda de srsion an pis Jn Taio deduvo cme |e | Nai Stee Tio | eat digo Nenad tena ada Fata IwEntis0 una de ellas paut6 los rasgos que observ6 (Gesell y cols., _ciales en los que el nifto va adquiriendo mayor maduracién, 1958). Ciclos: Etapas y edades EI desarrollo meatal es continuo y se expresa en le I* cielo: por semanas, comprende las siguientes eda- maduracién de la conducta. Dentro de este continuidad hay des: 4 semanas (I mes); 16 (4 meses) : 28 (7 meses) ¥ perfodos regulares y sisteméticos con caracteristicas espe- 40 semanas (10 meses). A estos periodos se los denomina etapas, se advierten desde la hora 0 del nacimiento y presentan una duracién cada vez més prolongada a medida que avanza el tiempo.#2 ciclo: las etapas se alargan y afloran trimestralmen- te, alos 15, 18 y 21 meses. * 3° ciclo: comprende la preescolaridad y aparece a intervalos semestrales. 2; 2'/, 3, 3yy 4, 4Mq5 5, 5'q5 con una duracién de 3 afios. eee * 4° ciclo: las etapas aparecen a intervalos anuales y con una duracién de 5 afos. A la culturizacién del hogar se suma ahora con fuerza la escolar. 5% ciclo: abarca desde los 10 a los 16 afios con intervalos anuales. Entre los 9 y los 10 aparece la pubertad, algo antes en las mujeres que en los varones; alrededor de los 13 afios, la adolescencia temprana, y la tardfa, aproximadamente a los 16. Principio de alternancia ‘Cuando se ve crecer a un niifo se piensa generalmente que la maduracién adquirida es la suma de todas las capacidades previas. Gesell describié el principio de alternancia, altemacion © entrelazamiento reciproco, ‘como la repeticidn en forma alternada de fuerzas opuestas 0 contradictorias, expresadas en conductas positivas, maduras y aceptables (focales) y negativas, inmaduras y molestas (fuera de foco). Este entrelazamiento recfproco es un principio rector del crecimiento humano. Se lo observa en el primer ciclo vital cuando el recién nacido con sus movimientos de flexién y exiensi6n, unilaterales y bilaterales, repta en posici6n prona con avances y retro- ‘esos incorporando los grandes miisculos del tronco, el cuello y las extremidades, hasta que se bipedestac inicia Jos primeros pasos hacia el final del primer aito de vida. Es una secuencia donde el ir y venir, adelantar y retroceder, aparentemente sin sentido representa el desarrollo de Ja conducta humana perfectamente pautado (Gesell y cols., 1979; Egozcue y cols., 1988). Estas conductas variables fueron una de las causas ‘que promovieron el estudio del comportamiento del nto en Ia situacién odontoldgica. El agradable nifio de 3 se convierte alrededor de los 31, en huraito y desapacible sin haber mediado cambios en su eniorno, un verdadero cambio evolutive del crecimiento que va a desembocar ‘6 meses después en un expansivo nifio de 4 afios. Este temperamento expansivo dard paso a los 4'/, aproximadamente a un ser poco comunicativo, preparindose para un excelente y balanceado nino de 5 afos. Este equilibrio-desequilibrio de la conducta coatiniia a lo largo de la escolaridad y la adolescencia (Gesell y cols., 1979). Pertiles de conducta La edad cronologica es un concepto formal. Las etapas de maduracién son conceptos funcionales y dinémi- ‘cos que expresan Ia maduracién de la conducta en cada momento: cada edad permite definir un perfil de conduc ta. Asf como el crecimiento fisico puede medirse en peso y talla, e! crecimiento mental se mide por las pautas de ‘conducta que van apareciendo, cuyo orden y secuencia se cumplen y generalmente pueden regisirarse. * A los 2, §, 10 y 16 afios se encuentran en periodos equilibrados y muestran una conducta consolidada, completa para su edad y en su respectivo nivel de maduracién. Aunque parece dificil poder comparar al infante de 2 aftos con un adolescente de 16, sus conductas aseguran una buena relacién con los otros. Son edades donde se culmina un ciclo y se inicia el siguiente, se llaman edades nodales o focales. + Edades de 2¥/, , 5'/, ,6 y 11 se caracterizan por la rup: tura del equilibrio, por estar fuera de foco. La falta de equilibrio es consigo mismos, de alli el desconcierto que produce en el ambiente que los rodea. + Las edades de 3, 64, y 12 vuelven al equilibrio. Las conductas son balanceadas, son niffos que vuelven a ser felices consigo mismos y aceptan lo que ocurre asu alrededor. + El desequilibrio reaparece a los 34,57 y 13 aifos y su rasgo dominante es la invoversién, © A los 4,8 y 14 el equilibrio se expresa con una conducta de expansividad y vigor, estan siempre en continuo movimiento. # En los 44, 9 y 15 hay una nueva ruptura del equilibrio interior, de intemalizacién de los rasgos de con- ‘ducta que da origen a una conducta neurotica, contra- dictoria y dificil de tratar, Al repasar este panorama se observa que los principales rasgos de conducta dan prueba del principio de alternancia y que ésta va acentudndose sin que se pierda el componente negativo o inmaduro, que produce el des quilibrio necesario para crecer y madurar (Gesell y cols., 1979). Estas caracteristicas constituyen aproximaciones a la realidad cambiante de un nifio en creci ‘odont6logo son orientadoras y tiles, le sirven para reconocer el perfil de su paciente o para percibir camt retrocesos cuyas causas tiene que investigar. Mas adelante se desarroilarin brevemente los perfiles seatin edades y se pautard una forma de abordaje odontolégico. Psicologia genética. Jean Piaget Piaget demostr6 que el nifio tiene una manera espectfica de pensar en cada etapa del crecimiento. Este concepto produjo un cambio sustantivo en la educacién basi Piaget plantea que la inteligencia es un proceso de adaptacién con una compleja relacién entre la persona y el medioambiente. Lo describe como un continuo de acei6n y de reaccién, donde se produce un constante crecimiento y readaptaci6n, fenémenos que se completan con la consiguiente emocién que rodea cada acto del hombre. La adaptaci6n se produce por una serie de procesos complementarios de asimilacién y acomodaci6n, en una interaccién del sujeto con el objeto motivo del aprendizaje. Los actos mas primitivos que se dan en el recién nacido son la suceién y la prensién, luego se suma la visién para construir un conocimiento que va progresan do (Piaget y col, 1981), (véase cuadro 4-1). Piaget (1981) expresa una serie de consideraciones‘que caracterizan su perspectiva del desarrollo de la inteligencia humana: * Todo ser vivo nace con una tendenci respecto de su medio. E] medio es modificado por los individuos. Hay un constante crecimiento y por lo tanto hay una constante reequilibraci6n, # Ningin conocimiento es una copia sino que supone a estructura ante- de adaptacién +E] equilibrio que se obtiene es cada vez més complejo, més rico y més estable. «La adaptacién del ser humano es flexible y con el cre- imiento cada vez se adapta a mayor cantidad de situaciones. * E] conocimiento es descubierto y construido por el nifio, # Ningun acto de la inteligencia es completo sin las correspondientes emociones. El desarrollo mental es una evolucién continua que se manifiesia a través de una sucesin de estadios. Un esta dio se caracteriza por tener un nivel de organizacién con estabilidad para mantenerse en equilibrio durante cierto tiempo. A cada uno de esos estadios sigue otro a través de breves etapas de transiciGn que revelan cierto desequilibrio. Cada estadio tiene caracteristicas de objetividad, estabilidad y organizacign (Battro, 1969). Identifica cuatro estadios: el sensoriomotor, el preoperatorio, el operatoria concreto y el operatorio formal. Estadio sensoriomotor Este estadio transcurre desde el nacimiento hasta los 18 meses. Para el recién nacido, e! mundo se reduce a su propio cuerpo. Cuando comienza el lenguaje y el peasa- iniento, sitda su cuerpo entre los demas, Para Megara un universo que ahora siente como algo exterior a él, necesita de una construccién paulatina (Piaget, 1985). Durante el primer mes, su vida consiste en la ejecucion de actos reflejos. La succién del pecho o de su mano y dedos son bésicos para su nutricién asi como los reflejos afectivos que corresponden a las emociones primaries Entre los 2 y los 8 meses los reflejos del primer mes se integran con hdbitos y percepciones organizadas y dan lugar a nuevas conductas: + succionar el pulgar no fortuitamente sino por coordi- nacién de brazo, mano y boca, + seguir un objeto con la mirada, + sonreir con sentido, «ser capaz de aplicar la prensién que més tarde se wansformaré en manipulacién. A esta etapa coresponden sentimientos elementals agradable-desagradable, placer-dolor. Los estados afectivos dependen de la propia accién y no de la relacién con los otros, Entre los 8 y 18 meses aparece la inteligencia previa al lenguaje, se trata de una inteligencia prictica que se aplica ala manipulaci6n de objetos. El niffo ya no se con- tenta con repetir conductas anteriores, cambia los movi mientos y los gestos para estudiar los resultados. Tira objetos en diferentes direcciones para analizar las caidas y trayectorias; hasta el final del primer afio de vida no busca los objetos que estan fuera de su campo de percep- ciGn. Los progresos de la inteligencia sensoriomotriz desembocan en la consiruceién de un universo objetive, deniro del cual el propio cuerpo aparece como un elemento entre otros, En esta etapa, con la elaboracién de un universo exterior caracterizado por la objetivacisn de los sentimientos y la proyeccién a otras actividades, no s6lo las del YO, aparece la elecciGn del objeto. Los sentimtien- tos elementales, alegria y wisteza, Exito y fracaso, son experimentados en funcidn de esa objetivaciGn de personas y cosas, Se produce el inicio de los sentimientos entre las cosas y las personas (Piaget, 1985; Piaget y col. 1981), Estadio preoperatorio ‘Transcurre entre los 2 y los 6 aiios. Con la apariciéa del lenguaje las conductas resultan modificadas tanto afectiva como intelectualmente. De esta manera se hace posible un intercambio entre los individuos: es el inicio de la socializaci6n de la accin, Mientras el lenguaje no se adquiere definitivamente, las relaciones enue el nifio y los otros se limita a la imitaci6n y a una relaci6n afectiva sin comunicacién diferenciada. En este perfodo se genera la primera forma del pens: miento donde el egacentrismo excluye toda objetividad. E] pensamiento egocéntrico se presenta en el juego sim- bélico, de imaginacién o imitaci6n. Esta etapa esti cé racterizada por el animismo infantil, que es la tendencia a concebir las cosas como vivas y dotadas de intenciones (el nifto dice que la mesa es mala porque se golpeé con ella) EI nifio esta més adelantado en sus actos que en sus palabras. Entre los 4 y 5 afios construye una fila de fichas de la misma longitud que el modelo propuesto, pero sin tener en cuenta el modelo: entre los 5 y 6 afios colocari cada ficha en correspondencia con el modelo original. Si se separan las fichas y la hilera queda mas larga afirma- 4 que contiene mds elementos, aunque pudo ver que no se agreg6 ninguno. Sigue actuando por intuicién ya que stl esquema es sensoriomotor y recién a los 7 aiios suple Ja intuicién por la légica, Las tres formas afectivas esenciales son: ‘el desarrollo de sentimientos entre las personas, como el afecto, las simpatias y antipatias, * Ia aparicidn de sentimientos morales intuitivos surgi- dos de la relaci6n adulto-nifo, la aparici6n de imtereses y valores relacionados con el pensamiento intuitivo en general, fendmeno que mo- viliza las reservas internas de fuerzas (Piaget, 198: Piaget y col., 1981).Estadio operatorio concreto Transcurre eatre los 7 y los 12 aiios, coincidiendo con la escolaridad. Después de los 7 aitos adquiere capacidad de cooperacién y no confunde su punto de vista con el de los otros ya que desaparece el lenguaje egoréntrico. Hay cambios en las actitudes sociales, hecho que se observa en los juegos con reglamento en los que son capaces de fijar las reglas y controlarse entre si, con el fin de mantener la igualdad ante la ley. Tiene capacidad de reflexi6n: piensa antes de actuar. Su_pensamiento pasa del artificialismo seguin e! cual todo fue construide por el hombre, a lo construido por otros cuerpos naturales, para luego pasar a la etapa de transmutaciones propiamente dichas. Las acciones se hacen operatorias desde que dos elementos del mismo tipo puedan formar un tercero: la suma y la multiplicacién, que ademés puedan invertirse, la susiraceién. La asimilacién egocéntrica esté en vias de transformarse en asimilacién racional, mas compleja que 1a simple identificacién (Piaget, 1985; Piaget y col., 1981). Estadio operatorio formal Transcurre entre los 12 y los 18 afios. Alrededor de los 12 afios pasa del pensamiento operatorio concreio al operatorio formal o hipotético-deductivo. Muestra interés por problemas no actuales, sin relacisn con la realidad diaria, y por situaciones futuras a menudo quiméricas. Tiene facili dad para elaborar teorfas abstractas, teoriza para cambiar el mundo. Es capaz de reflexionar sobre operaciones concretas independientes de los objetos. “La inteligencia formal es el primer vuelo del pensamiento. La diferencia entre la infancia y la adolescencia es la reflexion espontiinea. Es la edad metafisica por excelencia, el Yo es lo bastante fuerte como para construir el universo y lo bastante grande para Incorporarlo” (Piaget, 1985). Al inicio de esta etapa se coloca como un igual con los mayores pero quiere sobrepasarlos y sorprenderlos, transformando el mundo. La elaboracién de proyectos, programas de vida, planes de reformas politicas 0 sociales a menudo te6ricos lo preparan para el mundo adutto, pero también este pensamiento hipotético-deductivo lo aleja de la realidad. La vida social comienza con un replegamiento sobre si mismo, sin vincularse con sus pares. La verdadera adaptaciGn social se produce cuando de reformulador pasa a realizavor. La experiencia recon- cilia el pensamiento formal con la realidad de las cosas, el trabajo en una situacién concreta “cura” todos los suefios. La vida afectiva en la adolescencia tardfa se afirma por la doble conquista de Ia personalidad y su insercién en la vida adulta. La personalidad se manifiesta por la sumisién 0 autosumisién a una disciplina (Piaget, 1980; 1085; Piaget y col., 1981), (véase cuadro 4-1), Enfoque psicognitivo Vigotsky y Bruner contribuyeron al conocimiento del desarrollo de la mente del nifio. Lev Vigotsky, contempo- réneo de Piaget, postula que el conocimiento se adquiere en un proceso de interacciGn dialéetica entre el mundo social y el individuo, integrando Io interno con lo exter~ no. Su planteo de la zona de desarrollo préximo (ZDP) es fundamental para toda persona que pretenda ensefiar. La ZDP se define como la diferencia que existe entre el nivel de dificultad que el nifio puede afrontar por si solo de manera independiente y el que necesita resolver con la ayuda de un adulto © de un par més avanzado (New- man, 1991; Shaffer, 2000), Jerome Bruner analiza el aprendizaje en las sociedades primitivas y complejas; en las primeras el conoci miento se incorpora con abservando primero yy actuando luego: en las complejas muchos conocimien- {os y técnicas se aprenden fuera del contexto en que se dan, por lo tanto el nifio las aprende cutinariamente haciendo uso de la memoria. Insiste en que se debe ense- jiar todo aquello que sea pertinente y significative (Bru- nex, 1988). En la préctica de la odontologia y en la tarea de edu- caci6n para la salud, es necesario tomar en cuenta estos conceptos. No se le pueden explicar teorfas con conteni dos abstractos a un nifio que no ha aleanzado esa etapa porque no le sera significativo, Cuando el nifio pregunta Y repregunta, significa que el adulto no le ensefta 1o que 4&1 puede asimilar. Teoria del apego John Bowlby y Mary Ainsworth realizaron los primeros planteos de ia Teorfa del Apego y la SituaciGn del Extrafo a finales de los aios cincuenta. Estudios poste- riotes aportaron nuevos conocimientos con el concepto de la transmisi6n intergeneracional de la seguridad en el apego (Oliva Delgado, 2004; Yamoz y cols., 2001). Estos autores consideraron que los nifios desde que nacen tienen conductas preprogramadas, como el llan- to del recién nacido, con el objeto de Hamar Ia atencion de sus cuidadores y asi lograr el alimento y el contac- to necesarios para sobrevivir, También los adultos tienen Ia capacidad de descodificar y responder a esas sefiales. Esta relacién de apego entre madre e hijo es una conducta instintiva con un claro valor adapiativo, conducta que formaria parte de un plan que va corti giendo los objetivos en funcién de Ia retroalimenia- cién, es decir que madre e hijo continuamente se rea- daptan, Esta teorfa se basa en cuatro sistemas de conductas: de apego. de exploracién del entorno, de miedo alos extraiios, filiativo (Oliva Delgado, 2004; Yamoz y cols., 2001), Ainsworth analiz6 las conductas en un estudio sobre nifios de 12-18 meses y sus madres y establecié dos patrones de apego: © seguro, © inseguro,1. evitativo. 2. ambivalente, 3. desorientado-desorganizado (Oliva Delgado, 2004). A estas conductas de apego infantil hay que sumarles la transmisién intergeneracional generada por la repercu: sidn de las conductas de apego de los padres a sus pro Pios padres. Se demostr® que padres seguros tienen hijos, le apego seguro y que padres inseguros promueven un apego inseguro en sus hijos (Brazelton, 1988: Fonagy, 1999; Yamoz y cols., 2001), Esta (eoria ayuda a reflexionar al odontGlogo para permitir al nifio que explore el smbito del consultorio y que jenta al odontélogo menos extrafio, y para alertarlo cuando pretende que la madre o la cuidadora no entren, en el consultorio, en lugar de esperar a que el sienta seguro y pueda separarse esponténeamente Teoria primal Formulada en 1970 por Arthur Janos, la teoria primal postula que toda vivencia o grupo de vivencias infantiles que afectan al individuo de manera dolorosa, traumética y significativa desde su concepcién hesta aproximad: imente los 12 aftos, tienen impacto en ta personalidad del ito (Fanov, 1989; Sassenfeld, 2005). Esta teoria tiene sus antecedentes en Freud y la teorfa psicoanilitica, en Erikson con su visiGn del desarrollo psicosocial del yo, en Bowlby con su indagacién de la relacién primigenia madre-hijo y su teoria del apego y en los trabajos de Margaret Mahler sobre los procesos de separacidn-individuacién del nifio con respecto a su mare. Los fundamentos se consolidaron sobre la base de los cambios que fueron apareciendo en el contexto social, como el reconocimiento social del abuso y maltrato infantil el incremento de las actividades extrafami- liares de ambos padres, la mayor incidencia de divorcios, la revaloraci6n de la subjetivicad, los movimientos de autoayuda, In revaloracién del parto natural, del ama- mantamiento y el incremento de las investigaciones en medicina y psicologia de la vida prenatal y neonatal (Sassenfeld, 2005). La teoria primal investiga simulténeamente las interacciones tempranas entre padres e hijos y los procesos dindmicos involucrados en la produccién de las neurosi: e identifica seis etapas (Janov, 1989), Etapa 1: las nevesidades bisicas del recién nacido son cuidado, alimento, abrigo, calor humano, bienvenida al mundo. sostén. reflejo emocional, contacto, estimula- cién y ser valorado por sus padres. Etapa 2: el nino depende de sus cuidadores primarios, capaces de comprender sus necesidades y requerimientos fisicos y emocionales. Los padres estin sujetos a sus propias vivencias primales. Etapa 3: si en la etapa anterior hubo privaciones 0 carencias sobreviene en el nifio un estado de miedo 6 terror. Las deficiencias tempranas generan que el niiio “sea” como sus padres q Etapa 4: la persistencia de privaciones afectivas, el miedo, el dolor y la angustia se hacen insostenibles para el niffo, Para evitarlo se reprime y se desconecia; ideali- za a sus padres y carga con la culpa de su frustracion, dando esto comienzo a una neurosis. Etapa 5: el mecanismo neurdiico esti instalado y pasa a ser erénico. Esto ocurte a los 5-7 alos. La luctia del nifo es por agradar a sus padres y a toda figura parental, forméndose un YO falso. Etapa 6: la persona se va identificando con su YO falso y perdiendo al YO verdadero, En la adultez. podra padecer de angustia, ansiedad. narcisismo, desconfianza, depresin. El Yo buscard utilizar todos sus mecanismos de defensa para aliviar esta situacién. Psicologia de la salud Esta teorfa enfatiza que el fendmeno vital humano est en permanente variacién, no s6lo en funcién de lo organico sino también por factores psicosociales y del medioambiente, Hlegando a tener en algunos casos mayor injerencia que los bioldgicos. El desarrollo econémiico y social, los avances cientificos y tecnolégicos han benefi- ciado a Ta salud, pero también produjeron condi negativas que derivaron en aumento del riesgo de enfermedad mental, comportamientos no saludables en el estilo de vida, deterioro del medioambiente e inequidad en el acceso a oportunidades de realizacién personal. La meta de esia escuela es dar fundamento teérico y meto- dolégico a las actividades de promocién y prevencién de Ja salud (Floréz Alareén, 2005: Luzoco, 1992), LA SITUACION ODONTOLOGICA. | MIEDO. DOLOR. MALTRATO. ESTRES Situaci6én odontoldgica Para la mejor comprensiGn de la situacién odontolégi- ca es conveniente comenzar por la definicion de situa- ida. Situacién “es el conjunto de las realidades. e6smi ccas, sociales e histéricas en cuyo seno ha de ejecutar un hombre los actos de su existencia personal” (Real Academia Espaftola, 1970). Siempre que se habla de situacién, el hecho esté inmerso en el tiempo: en una determinada era, un perfodo, una fase, una hora. La situa- in odontol6gica no escapa a estas caracteristicas; es \inica e irrepetible y depende de los variados elementos, que la componen. Dado que el nifio no concurre sdlo a la consulta, 14 situacién odontolégica no s6lo dependerd Gnicamente del nifio y el odont6logo, sino también del acompaftante y de sus respectivas historias, Estos personajes se comunican por conductas (Bellagamba y cols., 1992), Segiin Lagache, conducta “es el conjunto de respuestas significativas por las cuales un ser en situaci6n integra las tensiones que amenazan la unidad y el equilibrio del organismo”. También “es el conjunto de operaciones fisioldgicas, motrices, verbales y mentales por las cuales, un organismo cn situaci6n reduce las tensiones que Io motivan y realiza sus posibilidades” (Bleger, 1969). Existen varios campos donde se ejercen las conductalas que se visualizan en la situacién odontolégica son las de aquf y ahora coloreadas por las que se evocan en ese momento y las conductas interactuantes entre los personajes. La situacion odontoldgica se produce dentro de una cultura. La cultura diferencia al hombre de las demas especies vivientes dentro del ecosistema, en el cual el hombre se ha erigido como primer responsable. Se enti- quece con el tiempo y avompafia el desarrollo morfol6- gico de algunas funciones vitales, en modo particular la del encéfalo. De esta manera, la existencia vital de cada individuo es irrepetible y conlleva una dignidad personal Cuando esta dignidad se pierde, la persona desciende a ser un animal un poco més complejo y eficaz. que tos anteriores en su evolucién, pero también puede ser mis feroz (Abadi, 1999). La situaci6n puede volverse compleja a causa de diferentes tipos de miedo, por experiencias dolorosas tempranas, por estrés sufridos o por maltrato infantil Transferencia y contratransferencia En psicoandlisis, la transferencia es la energia psiquica que utiliza el paciente cuando le presenta a su ps nalista 1a memoria de sus imdgenes previas. principal- menie en su relacién con los padres (Eidelberg, 1968). La transferencia se define como la repeticién en una sitnacién actual odontolégica de experiencia relaciona- les anteriores vividas entre el nitio y sus padres. La contratransferencia se define como el conjunto de reacciones conscientes e inconscientes experimentadas por el profesional, respecto de cada paciente, lo que ellos le suscitan, le evocan y la transferencia que le establecen, Ruel-Kellerman, 1982), Oto Fenichel sefialé que un psicoanalista debe tener la amplitud de empatfa para trabajar con cualquier tipo de paciente y las diferencias no deben interferir con la habilidad de su trabajo; si esto no ocurre, debe derivar al paciente (1960, Fenichel). El odontolégo no escapa a estas experiencias; en la medida en que maneje la transferencia y la contratransferencia lograré mantener una relacién saludable con su paciente (Ruel-Kellerman, 1982). El paciente trae consigo una serie de fantasias de cura cin y recrea con el odontélogo una relacién casi mégi- ca, con contenidos infantiles y ancestrales que no se corresponden con la realidad actual; atribuyéndole poderes omnipotentes, espera de él una cura inmediata y muestra la indefensin en que se encuentra (Abuchaem, 1979). EI vinculo afectivo que se establece se estructura en forma dindmica y evoluciona continuamente; su calidad depende de la ufada nifo-madre © acompanante-profesional. FI niffo necesita tiempo para conocer el territorio, incorporar los elementos de la sala de recepcidn y observar todo lo que existe en el consultorio para lograr intro- yeetar los objetos, ubicarse en Ia realidad y moverse en ella (Bellagamba y cols., 1992). La relacion paciente-profesional depende fundamentalmente de la seguridad, el afecto y Ia consistencia con que éste maneje la situacién. Le brindard seguridad cuando le explique con las palabras adecuadas qué va realizar en su boca, le entregue el espejo de mano dindole la oportunidad de verificar las explicaciones y acciones y cuando al realizar tales acciones lo haga con el ritmo adecuado a su maduracién. Le brindard consistencia cuando cumpla con lo pactado, afecto cuando To eduque, cuando acepte sus dudas y miedos, mitigue la herida que implica trabajar en su boca y respete su individualidad (Egozeue y cols., 1988). En cdoniologia y especialmente en odontopediatria una intervencién que no ha sido adecuadamente motiva- da puede desembocar en una situacién traumitica (Lustig, 1978). La situacién odontolégica trae aparejado el aflorar de diversos contenidos y fantasfas: la boca como zona er6gena, el diente como representante orgéini- co de agresin y causal de la ruptura madre-nifto, la actitud pasiva de sometimiento y la introduccién en la boca de instrumentos punzo-cortantes. El motive més frecuen te de rechazo por parte del paciente es la anestesia loca EI micromotor y la turbina representan las fantasfas de romper: La extracciGn dentaria cs la realizacién del castigo merecido por los impulsos agresivos. La anestesi general contiene fantasfas de castracién y de muerte (Touson, 1971; Egozcue y cols., 1988). En un estudio realizado en nifios con indicacién de extracciones para ortodoncia, éstos dibujaron la figura humana antes y después de la extracciGn. En los niftos que tuvieron una explicacidn previa. la figura en el dibujo posterior a la extraccién no disminu‘a su tamaiio; en Tos casos en que se realiz6 directamente la extraccidn la figura dis- minufa su tamafio, mostrando con claridad ta pérdida sufrida en la imagen corporal (De Witt y col, 1966). En Ia situacién odontopedistrica, ademas, se suman las fantasias del acompafiante, generalmente 1a madre, que le confiere al odontélogo poderes magicos “el doctor enseguidita termina”. La madre proyecta su aspecto fantil en el hijo, siente ansiedad persecutoria frente al tratamiento y lo asocia a experiencias traumiticas propias (Saimovici, 1971). Las relaciones humanas no siempre son homogéneas, algunas personas pueden ejercer mayor poder en relacién con el rol que cumplen en una situacién dada. La situa- cién odontolégica es una de ellas, ya que la cercania de los cuerpos es grande y el paciente se encuentra postural- mente en clara situacién de sometimiento, Se aconseja realizar la entrevista y Ia charla motivacional-educativa fuera de este contexto, en una postura “cara a cara” fis camente més homogénea (Giddens, 2005). En la situacién odontol6gica se juegan cuatro determinantes basicas de las relaciones humanas, dos de ellas tienen que ver con el poder y son la fuerza y la debilidad. Las otras dos estdn relacionadas con la aceptacion y con Ja manera de usar el poder y son la cordialidad y la hos- tilidad (Wolman, 1979). A modo de ejemplo se esiablece el siguiente abordaye. Abordaje odontolégico Aceptar al paciente como tuna persona psiquica y cor- poralmente integrada y puesta en situacién alarmante ©implementar las estrategias de trabajo de manera tal que el paciente vea su integridad personal reasegurada, © Educarlo para que no se enferme. * Ofrecer al paciente el espejo de mano para bajar s nivel de ansiedad. Explicar cada acci6n antes de realizarla. Implementar las estrategias con el ritmo adecuado al grado de maduracion, # Aceptar sus dudas y miedos, ayudaelo a expresarlas elaborarlas. © Mitigar la herida que implica ta reparaci6n © pérdida de sus dientes. © Cumplircon el tratamiento pactado. © Tener la suficiente comprensién y flexibilidad para darse cuenta de cusindo se debe cambiar o detener pot un tiempo el plan de tratamiento. Miedo El miedo al dentista es un sentimiento generalizado y en estado latente. Se presenta frente a una intervencion nueva conocida en la boca, que es una parte del cuerpo revestida de contenidos emocionales. Este miedo se ha visto disminuido en las nuevas generaciones de jévenes que recibieron atencién odontolégica con profesionales conocedores de los contenidos psfquicos. El miedo es un mecanismo importante de autodefensa que sirve para preservar la especie. Es una forma de reti- rada real 0 incipiente de una situacién para la cual el individuo no tiene una respuesta adecuada. Es una forma de huida ante cualquier situacién amenazante. Puede fluctuar desde una conducta aparentemente impasible hasta un despliegue violento de ira. El miedo no es exclu- sivo del hombre, los animales también lo tienen (Bellagamba y cols. 2003). El miedo proporciona la motivaci6n necesaria para movilizar las energfas y actuar de manera precavida, prudente y efieaz. Puede ser consecuencia de malos tratos recibidos por el nifio en el seno de su familia. Giberti en tuna encuesta a madres concurrentes 2 un hospital de Jos rescata entre los motivos de tales castigos la cxeen- cia de que el castigo y las amenazas educan. El odont6- logo puede ser visto por el nifio como el ejecutor de tales amenazas (Giberti, 2002), El cerebro, a través de la amigdala, organiza una serie de respuestas frente al mieda que suceden todas al ‘mismo tiempo y que pueden ser clasificadas en cuatro ipos diferentes: conductual, autonémica, cambios endo- ctinos y cambios generales (Simén, 1997). Las emociones, lejos de ser un obsteulo para la toma adecuada de decisiones, constituyen un requisite imprescindible (Sim6n, 1997). Los sentimientos de los nifios son muchas veces descartados o desvalorizados por los adultos. La desesperacién de un neonate cuando su madre parte al trabajo es un sentimiento de abandono real. La frustracién del nifio de dos afios que no puede ‘manejar apropiadamente su nuevo juguete es tan aguda como la de su madre cuando no logea hacer arrancar si automévil. El miedo a la aspiradora es igual a la emocién discapacitante que le provoca al adulto la aparicién de un huracdn (Learch, 1994), Existen dos fuentes principales de seguridad que permiten combatir los temores: el propio poder, esto es la confianza en sf mismo, y el poder de las personas aliadas en quienes se puede confiar (Wolman, 1979). Cuando el individuo se encuentra en equilibrio con el medio no existen tensiones: cuando éste se rompe por ‘cualquier raz6n, la ansiedad funciona como senal de alarma. En la ansiedad el individue desconoce el motivo por el cual esté nervioso, inquieto, deprimido, tenso 0 irrita- ble. Esto proviene de la angustia inicial y de la internali- zaci6n de actitudes como atemorizar al nifio, probibirie explorar sus temores, ser excesivamente permisivo o exi- gente, desaprobarlo 0 sobreprotegerlo, actitudes que le nspiran desconfianza (Bleger 1968). La ansiedad denota un deprimente sentimiento de muerte, que es inespectfico, generalizado, que muestra debilidad, ineptitude indefension. La persona angustiada no tiene un problema exierno: tiene un problema de personalidad. En cambio, en el miedo hay una percep- clon externa o intema de una circunstancia amenazadora (Wolman, 1979), Diferentes tipos de miedo Pueden reconocerse tres categorfas: temores innatos, de desarrollo y por experiencias traumaticas. © Temores innatos Son los que el individuo trae al nacer: miedo a los ruidos intensos y repentinos, a perder el equilibrio, a las tor- mentas, a los objetos que se acercan réipidamente. © Temores del desarrollo Aparecen a determinadas edades, tienen que ver con fantasfas inconscientes; cuando el objeto que lo atemori- za se vuelve familiar, el nifio puede superar el miedo. a) Miedo a la oscuridad: es una de las ansiedades basi- IS y Se asocia con la pérdida de la persona amada, la madre. b) Miedo a lo desconocido 0 desacostumbrado, Los nifios entre 5 y 9 meses temen a las personas desconocidas, los ruidos, las cosas y las situaciones extra- iias. ©) Miedo a los animales: el animal es algo desconocido, con un aspecto diferente, con movimientos bruscos ¢ inesperados. Puede ser heredado o transmitido por los padres. + Temores por experiencias trauméticas EI nifio més inteligente aprende a distinguir més rapi- do el peligro real del imaginario (duendes, fantasmas, espiritus, creados por su fantasia, por los cuentos © las peliculas). Hay temores relacionados con experiencias dificiles vividas, a veces repetidas, que dejaron huellas en 1a persona, como un nacimiento traumitico, una internacién temprana, una intervenci6n quintrgica 0 un accidente.« Fobia: el temor desplazado La fobia es un miedo irracional y recumrente a un obj to, animal o situaci6n, que en la realidad objetiva no son Peligrosos. Las fobias se organizan en la etapa genital previa (3 a 5 aflos) y tienen que ver con la resoluci6n del complejo de Edipo (Bleger, 1969). El nifio y también el adulto pueden temer a alguien 0 algo. El sentimiento profundo es de temor a los padres; como esto es inaceptable, inconscientemente se desvia ese temor a algo diferente. Este mecanismo de defensa el YO se llama desplazamiento y suele ser persistente; también se puede proyectar en la figura del cdontslogo. EI miedo en las diferentes etapas etarias Los temores del primer afto de vida son innatos, algu- ‘os persisten durante varios afios. El temor a cuidos fuertes y repentinos, a cambios bruscos de posicién, a perso- ras desconocidas, a la separacin de sus padres se hace ‘més frecuente durante el segundo o tercer afto de vida. En la fase sédico-anal de 2 a 2, afies, la accién de echar agua en el inodoro y que desaparezcan las heces puede provocar en un nifio conflictivo un sentimiento de aniquilamiento; lo mismo puede sucederle en el consultorio con la salivadera o el suctor de saliva El nifio preescolar de 3 a § afios teme a las habitacio- nes oscuras, dormir solo, la separacién de los padres, 1os dos raros, las sirenas. a los bomberos. a los médicos, hospitales, heridas, duendes y fantasmas, sus. propios, suefios, cuentos y peliculas de terror y aspiradoras de polvo. El miedo a quedarse solo del nifio de cuatro attos, disminuye llegando 2 los seis. En la latencia, 6 a 12 afios, los temores se refieren a |i familia y a la escuela. Miedo a que sus padres no sean los bioldgicos (conocido esto como la novela familiar), a no rendir 10 que sus padres esperan de él, miedo a la maestra o al profesor que los puede reprimir y poner en evidencia frente a toda la clase, miedo a hacer el ridicu- lo frente a sus compafleros que pueden burlarse de él En la adolescencia, como el problema por resolver es la identidad, suften de ansiedad mas que de temor. Los, problemas estén en conexi6n con la resolucién final del complejo de Edipo y con la identidad sexual. El temor en esta etapa es a lacritica del grupo de pares. La superacién de estos miedos depende de la habilidad de Ios padres, de otras figuras parentales y de ma tros y profesores, que fomenten en el nifio y en el joven su independencia y seguridad (Wolman, 1979), Sobre este tema se presenta cl siguiente abordaje. Abordaje odontolégico Observar al paciente, Las reacciones frente al miedo pueden producirse en forma silenciosa mientras el pa- iente permanece con la boca abierta, Observar si aprie~ ta sus mangs, si tiene los pies contraidos, o sus ojos estin, brillosos. Esta es una sefial de alarma que nos indica la precariedad de 1a situacién emocional que puede condu- cir a un cambio brusco en un momento inmediato o la interrupcién del tratamiento. EI miedo al ruido en el consultorio se traduce en miedo a la turbina; con los més pequefios es preferible usar micromotor. El miedo a la desaparicién y a ser absorbido se observa en el miedo que los niftos manifiestan frente al eyec- tor de saliva: explicar la accin con un vaso con agua y cémo el agua se va por las tuberias. EI miedo ala anestesia en un primer momento pase por la sensacién de ser atravesado por la aguja y después por la sensacidn de pérdida de sensibilidad, que los nifios, no pueden comprender. Es imprescindible aplicar una sécnica indolora. Es preferible dar primero anestesi el maxilar superior y después la troncular. En todos los, casos asegurar que la extrafia sensaci6n desaparece en un tiempo medido segtin la edad del niio (cuando legues a casa, cuando termina el programa “tal” de la TV) El miedoa las extracciones dentarias es producto de! dafio en el esquema corporal del nifio. Antes de realizar una extracci6n, explicar e) trabajo por realizar con criterio de realidad, darle tiempo y realizar la cirugia en la sesidn siguiente. Cuando la pieza que se va a extraer es un primario, la reparacién viene con el permanente. Mas dificil de elaborar es la extraccién de un permanente porque es una pérdida total sin reparacion propia. Acordar con el nifio para cuidar los dientes y no tener que repetir la experiencia. Un odont6logo solido, cordial, que ampara a su paciente, no lo somete, ni lo seduce: logra ayudarlo a superar los miedos. Es imponante trabajar para modificar las conductas no saludables, en tuna mutua adaptacién paciente-profesional-padres, en el tiempo especifico para cada individuo (timing). Dolor FI dolor es una sensacién molesia y aflictiva de una parte del cuerpo por una causa interior 0 exterior (Diccionario de ta Real Acatemia Espatota, 1970). Segiin la Asociacién Intemacional para el Estudio del Dolor, es una experiencia displacentera causada por dafio un tejido 0 por la amenaza de ese dao (Kéch y col., 2001). El dolor es una experiencia perceptiva, cognitiva y afectiva desagradable, que incluye una secuencia progré- siva de cambios en el organismo, en gran medida refiejas © genéticas, que pueden ser modificadas por influencias activadoras, inhibitorias 0 moduladoras. En el nivel psi- colégico los cambios se producen de acuerdo con la etapa de desarrollo psicoinstintivo en que se encuentre el nifio; en Io social, de acuerdo con las creencias sobre el dolor que tiene la familia y en el cognitivo, de acuerdo con las estructuras aleanzadas. Cada persona selecciona, recuerda, reacciona e interpreta un estimulo doloroso de una manera particular (Melzack, 2001). Las caracteristicas individuales y aquellas derivadas, del entorno o historia del individuo inciden en una mayor © menor regulacin de la percepcién del dolor. Se debe hacer una clara diferencia entre el dolor fisico y el suftimiento espiritual derivado de la experiencia del dolorfisico 0 de otra naturaleza, A veces el suftimiento es capaz de ampliar la percepcidn del dolor fisico y anular Jos mecanismos neuroldgicos analgésicos con'los que cuenta el orzanismo (Chapman, 1997), En el espectro de la experiencia humana, ninguna sen sacidn es tan primitiva ni ninguna puede experimentarse tan profundamente como el dolor. Haber desarrollade cierto grado de analgesia en momentos de estrés representa una poderosa ventaja evolutiva para cualquier especie. El sistema nervioso central tiene la capacidad de producir sus propias sustancias naturales denominadas endorfinas, con propiedades analgésicas priicticamente idénticas a las de los opideeos, que asegurarfan primero la supervivencia y Iuego ta recuperaci6n. Las zonas del cerebro implicadas en su liberaciGn se encuentran entre las regiones més primitivas del cerebro humano, seguin MeLean asociadas a Ii gama de las especies reptiles (Levinthal, 1989). Algunos nifios con experiencias tempranas de dolor logran desarrollar cierto grado de analgesia o sufrimiento, Los receptores del dolor son terminaciones nerviosas libres distribuidas por el cuerpo especialmente en piel periostio, paredes arteriales y articulaciones. El sistema nociceptive es modulado por neurotransmisores que inhiben la percepcién dolorosa, son opioides endégenos como les beta-endorfina, encefalinas y dinorfina y por otros como la serotonina y el dcido gama-aminobutirico (GABA) (Vidal y cols., 2005). EI personal de salud ha tenido un concepto persisten te sobre el dolor del paciente infantil atribuyéndote menor sensacién dolorosa que al adulto y que el dotor padecido por el nino pequeio no tendria implicaciones, posteriores, pues no seria recordado (Reinoso Barbero. 2000). En los tiltimos 15 aftos, los estudios sobre el dolor en los neonatos, lactantes, nifios y adolescentes concitaron una atencién sin precedentes. Los neonatos perciben el dolor desde el nacimiento y es posible comprobarlo por las respuestas adversas tanto desde el punto de vista joldgico como neuroendocrino y conduciual (Anand, 1997), ‘A la 6" semana de gestaci6n se inician las conexiones de las neuronas sensoriales, A la semana 20 ya se han formado los receptores sensoriales y se ha desarrollado el ntimero total de neuronas. En la semana 30 yaexiste la mielinizacién de las vias dolorosas. En el neonato el sis: tema endocrino que libera cortisol y catecolaminas se encuentra desarrollado, pero la via inhibitoria descendente no esté madura funcionalmente, de alli que la res: puesta fisiolégica y hormonal al dolor sea exagerada. En los nifios, los impulsos nociceptivos viajan por vias ascendentes de fibras preferentemente no miclinizadas: el umbral de excitacién y sensibilizacién es més bajo. Todos estos factores podrian ser los responsables de que la sensaciGn dolorosa en ellos sea mas severa que en el adulto (Vidal y cols.. 2005). ‘Al finalizar el segundo affo de vida, ta mielinizacién de los tractos espinocorticales se hace definitiva. La mie- linizacién talamocontical Hega progresivamente al sistema limbico, al hipotdlamo y a otras dreas de la corteza, cerebral, completéndose alrededor de los 5 a 6 aftos de edad (Jacox y cols., 1994). Para evaluar el dolor en los nifios preverbales ta tée- nica es la observaciGn del comportamiento. Se observa su vocalizacién (Ianto, Horiqueo, gemidos), las expresiones faciales, Ia tensidn muscular (manos, brazos y pies), la proteccién de partes corporales (esconderse detris de la madre o taparse la cara) y las respuestas frente al consuelo. Las respuestas pueden ser diferentes. No siempre el llanto es la respuesta al dolor, a veces lo ¢s al miedo 0 a la soledad. El dormir puede ser para alejarse de una situacisn dolorosa, 0 producitse por la confianza que se siente en la situacién dada (Jacox y cols., 1994), Los abrazos y el contacto de la piel de la madre con la del recign nacido pueden reducir el dolor. El amamantar- Jo es la situacién ideal para consolarlo. EI niffio puede confundir algunas sensaciones de incomodidad con dolor, Otro elemento para tener en cuenta es que la sociedad refverza injustamente la libre exp sidn del dolor segin el género, acepténdolo en la nia pero no en el nifio (Kéch y col., Frente a un niio que haya ten al dolor o a acciones invasivas en su cuerpo, es de esperar que la consulta odontoldgica reavive su memoria y muestre un comportamiento exageradamente precavido © de terror que lo inmovi ‘Una completa historia clinica es esencial para el inicio de la atencién odontoldgica y el abordaje de temas rel cionacos con las primeras experiencias desde el nacimiento hasta la vida actual. Su confeccién evitard al odont6logo enfrentarse a situaciones imprevistas, adversas, desconocidas e incomprensibles. Abordaje edontolégico El dolor dental puede producir situaciones antagéni- cas: un nifio puede cerrar la boca, cubrirla con sus manos Y no querer ser atendi¢o; otro puede permanecer con la boca abierta en total sumisiGn y su cuerpo estar dando muestras de tensiones y otro puede aceptar el tratamien- to porque desea fervientemente dejar de suftir. Muchas veces el plantearle al nifio la situacién de su enfermedad tal cual es, el tratamiento por realizar, y rea segurarlo de que no va a sufrir, puede ayudarlo a superar el miedo al dolor y sobre todo las terribles fantasias inconscientes de castigo que teme. Un nifio que concurre con dolor es alguien tratado, desapren: que la enfermedad es antigua. Es necesario desentraiar el motivo de esta actitud, muchas veces derivada del micdo que los padres tienen con respecto al tratamien- to odontolégico, y ayudarlos a modificar su actitud. vamente por sus padres, la patologi Maltrato infantil EI maltrato infantil es un problema social al que cada vez se le da mayor relevancia, Su abordaje representa diversos problemas. Algunos de ellos son el descanoci- miento de la verdadera magnitud del problema, las rafcesey culturales ¢ histéricas involucradas, las dificultades para investigar y las repercusiones legales. El maltrato infantil surge con el hombre y es un problema universal; no es, un mal de la opulencia ni de la carencia: es una enfermedad de la sociedad (Santana-Tavira y cols., 1998: Dizz y cols., 2005). En 1959 la Organizacién de las Naciones Unidas redact6 la Declaracién de los Derechos del Nino. La Oficina Panamericana de 1a Salud define el maltrato como toda accién u omisién que entorpece el desarrollo integral del nifio, lesionando sus derechos, desde los citculos més particulares e fntimos de la familia, hasta el contexto general de la sociedad y dondequiera que ocu- ra, Podrian agruparse, segin su tipo, en fisico, sexual 0 por descuido y, segtin las instituciones involucradas, en escolares, de salud, laboratorios de andlisis elinicos, servicios de odontologta. Los indicadores con respecto al nifio pueden ser clasi ficados en fisicos y de comportamiento y, desde el agre~ sor, en conductas comunes observables. Estudios encefalogréficos (EEG) y metabélicos indican que estas experiencias afectan el desarrolio de 1a corteza prefrontal y cingulada anterior involueradas en la regulaci6n del afecto. Un eniorno social y afectivo hostil producirfa alteraciones permanentes del desarro- Ho neuronal en la corteza prefrontal (Pascual y cols., 2003). El nifto pedré padecer de alteraciones de la memoria yde la percepciéa, negacién masiva, disociaci6n y ansiedad. Puede presentarse triste y silencioso 0 furioso y agresivo y tender a desarrollar diversas psicopatologias en laadolescencia y adultez (Gallegos y cols... 2002; Pas- cual y cols., 2008) El suceso traumético puede ser un acontecimiento Uinico repentino y brusco 0 unsuiceso repetitivo y de larga data (Gallegos y cols., 2002; Santana-Tavira y cols., 1998). El maltrato tiene diferencias segtin género, Las nitas sufren mis abusos sexuales que los nifios. También su comportamiento varia: 1os varones abusados suelen abu- sar de otros nifios menores, en cambio las mujeres suelen suftir de depresién y ansiedad (Giberti, 2002), De las lesiones fisicas que sufren los nifios, el 65% estin localizadas en cara y cuello (Gallegos y cols., 2002). Son signos orofaciales del nino maltratado abra- siones en ta cara, cabeza y cuello: laceraciones, morde- duras, quemaduras y fracturas de los dientes y de los maxilares. Al preguntar el origen de la lesi6n, la madre o el padre no dan una respuesta coherente y satisfactoria sobre el hecho, En general culpan al nifio(0 a un hermano. Es frecuente que estos nifios tengan una deficiente higione bucal y alta incidencia de caries. La caries dental es un signo de maltrato por negligencia de sus padres (Loredo- Abdalé y cols., 2003), Segtin los paises, la legislacién puede 0 no obligar a Jos odonidlogos a denunciar signos de maltrato. En los Estados Unidos, donde por ley los médicos deben hacer- Jo, esto sucede s6lo en un niimero limitado de casos (Diaz y cols., 2005). Estrés El estrés puede ser definido como procesos de origen social que actuarfan como determinantes 0 coadyuvantes, no especfficos, que pueden aumentar la susceptibilidad del organismo frente a un estimulo nocivo directo (de Almeida Filho, 1992). En la actualidad se reconoce que la enfermedad tiene un cardcter simultdéneamente biol6- ico, psicoldgico y social, en la que cada grupo social tiene un patrén de desgaste, de reproduccién y un perfil patol6gico determinado por su cultura (Laurell, 1982). El estrés impacta fuertemente sobre la biologia del cerebro, activa la glindula suprarrenal que produce hormonas esteroides, entre ellas el cortisol, de las cuales se encuentian altos niveles en sangre y cerebro; en el nifio produce deficiente crecimiento neuronal y deficiente for macién. El estrés de un nifio abandonado, maltratado 0 con poco apego madre-nifio ocasionard desastrosas consecuencias para su futuro (Kotliarenco, 2004), Factores intemos como hambre, dolor, exposicién a ruidos, cansancio, falta 0 exceso de estimulaci6n, y fac- lores externos como un cambio en la composicién de la familia, exposici6n a conflictos, violencia, intimidacién, pérdida de una mascota personal, cambio de la persona cuidadora y la desorganizacién de la vida cotidiana pueden ser causas de estrés que los nifios experimentan tem: pranamente. Algunos manejan el esirés creando estrategias cognitivas para resolver los problemas, son nifios que se fortalecen (véase: “Resiliencia”). A otros los desa- lientan y poreso Horan, se enojan frecuentemente 0 reaccionan con violencia. Los adultos pueden ayudar al nifio a enfrentar situaciones estresantes, primero al anticipar- las y Iuego permitigndole expresar sus sentimientos y offeciéndole un ambiente propicio donde pueda repre- sentar y elaborar sus preccupaciones (Jewett y col, 2003) La consulta dental suele ser un motivo de estrés. El odontélogo que acepta esta premisa puede disminuir los, factores estresantes, amparando y permitiendo al nifio introducirse en la odontologia con el tiempo necesario, segtin su edad e historia personal. En la recepcién, un ambiente donde el nifio encuentre una mesa y sillas ade- cuuadas a su tamafio, hojas y lépices para dibujar y expresar sus sentimientos, un panel donde exhiba y encuentre sus dibujos, y la atencién del odontologo a las expresio: nes y narraciones que el nifio hace de sus dibujos facili tardn la elaboracién de la situacién. EI maltrato produce cambios y respuestas cognitivas, emocionales y conductuales que se eonocen como estrés postraumitico y estén en relacién con experiencias trauma ticas previas, con el grado y duracién del suceso traumati co, con la naturaleza del trauma y con el grado de desarrollo y madurez de! niifo (Gallegos y cols... 2002). El estrés postraumatico puede alterar la capacidad de formar secuencias logicas, por lo cual muchas veces las personas tienen un recuerdo fragmentado del trauma (Carvajal, 2002) Existen factores protectores inherentes al individuo, mecanismos conscientes 0 inconscientes de adaptacién que atendan o neutralizan el impacto del dolor, del mal-trato y consecuente estrés, factores que son inherentes al individuo, a la familia o al sistema social. Los psicdlogos han adoptado un término de Ta fisica, resifiencia, para designar la capacidad que tienen algunas personas para resistir en un medio hostil. Resiliencia es la resistencia que tienen los materiales para no deformarse frente a las presiones. Diversos autores han hallado que las personas que poseen esta capacidad han tenido la figura de un adulto significativo que le ha mostrado otro camino {que aquel que le mateé su medio familiar 0 social. A par tir de allf los psic6logos trabajan para fomentar en nitios y jovenes esta capacidad (Krauskopof, 1999; Lépez. 1998; Melillo y col., 2002). Abordaje odontolégico Ciertas actitudes de los nifios pueden constituir motivo de sospecha de maltrato, como: + No confiar, ni creer lo que el odont6logo le dice, aun- aque éste tenga una conducta consistente y veraz. + Cuando el profesional le acerea las manos a ts cara, el nifto se echa hacin atrds, se protege con los brazos. * Cuando acepia rdpidamente que los padres se retiren del consultorio y lo dejen solo con el profesional, en clara defensa del padre/madre agresor Es necesario esforzarse para lograr comunicarse con 41, merecer su confianza y despegarse de la figura adul- to-agresor. Es fundamental anticipar lo que se realizard, darte el espejo de mano para que controle las acciones en su boca y realizar exactamente lo prometido, sin dilatarlo para no iincrementar su angustia, PERFILES PARA EL ABORDAJE ODONTOLOGICO Con el objeto de integrar conocimientos se deseribiran en forma sintética los perfiles segin etapas, edades y corrientes psicoldgicas y se ejemplificarin posibilidades de abordajes en la situacién odontolégica. Para enrique- cer los perfiles se aconsejz: al lector releer la primera parte. La mujer embarazada La matemnidad es uno de los grandes acontecimientos de la vida. Constituye una profunda experiencia humana, tanto fisica como emocional, La mayoria de las mujeres cambia su comportamiento durante el embarazo, tam. dign el hombre frente a su préxima paternidad. Si la sociedad no tuviera consideracién alguna con la embarazada estarfa peligrando su supervivencia, porque la reproducci6n de Ia especie exige adaptaciones no s6lo de la madre y el padre sino también del grupo que los, rodea (Soifer, 1980) El odontélogo en esta situacién tiene una doble tarea: lograr la salud bucal de fa mujer embarazada y darle indi ‘OS EMOCK caciones puntuales para la salud del hijo por nacer. Es momento de acordar una cita para cuardo el nifio tenga 4-6 meses para tratar fos temas de salud bucal pertinentes a esa etapa, aceptando que en este momento su preccupacién estd centrada en el embarazo y el préximo parto, Cambios fisiolégicos El embarazo es un estado dinémico y cambiante. Desde la fecundacién hasta su culminacién, se procucen modificaciones en el organismo materno que determinan que la mujer sea otra distinta. Muchos de estos cambios deben a la placenta, con sus complejas funcion metabélicas, endocrinas, vasculares y enziméticas. Durante este tiempo aparecen determinadas caractersti- cas en perfodos trimestrates (Curci, 1980), «Enel primer trimestre el interés de 1a mujer se dirige hacia el ser en gestaciGn. Si la madre tiene otros hijos, esta retraceién es notada por ellos, que eambian sus conductas; aparecen entonces algunos sintomas como terrores noctumnos, inapetencia y hasta alguna enfermedad. Al final del tercer mes, cuando el ‘embridn se transforma en feto, la madre recupera en parte su independencia. Algunas manifestaciones cas de esta etapa pueden ser hambre insaciable o falta de apetito, nduseas, vémitos, molestias gistricas, excesiva salivaci6n y sobre todo mucho suefio, Puede estar en atenciGn odontaldgica y notarse inflamacisa en las encias. © Durante el segundo trimestre se produce un equilibrio emocional y fisico. A veces puede pudecer de anemia. La higiene psiquica consiste en que In madre considere al feto cada vez més diferenciado de si misma, para hacer menos dolorosa la separacién en el momento del nacimiento y esto lo demuestra cuando prepara el ajuar y arma y decora el dormitorio para el recién nacido. Este es el momento adecuado para la atenci6n odontolégica. * Durante el tercer trimestre algunas embarazadas pueden padecer de hipertensi6n, edema en zonas en declive y elevado nivel de glucosa en sangre (Curci, 1980). Hay un predominio del sistema simpatico con tenden- ia. las contracciones uterinas, por lo que la madre suele presentar incomodidad para permanecer en ura misma posicién durante mucho tiempo; esto no favorece su atencién odontolégica. Comienza a preceuparse por el pario que va sintiendo muy préximo; presenta gran con- fusiGn de sentimientos. como miedo, emocién 0 preocu- pacién. En esta etapa ambos padres se encuentran inmersos en un proceso de preparacién de energia emocional para el siguiente paso, que serd apegarse al hijo (Brazelion, 1988; Deutsch, 1960). Existen instituciones entre cuyos objetivos figura que el parto sea natural, 1o menos invasivo posible. con la presencia del padre y con un acercamiento madre-nifio inmediato y de pecho-nifio en la primera hora del nacimiento (CIMS, 1996).Desarrollo fetal Estudios ecograficos de amniocentesis muestran c6mo el feto reacciona, alejdndose y refugiindose, frente al tubo que se le acerea. Los fetos “protestan” a través de movimientos y pataleos frente a situaciones de incomodidad, ruidos fuertes, emociones dz la madre, 0 se tranquilizan con misica, o con la palabra del padre o d= un hermano (Fridman, 1996). ‘Hay inteligencia antes de nacer? Steinberg define a la imeligencia como la capacidad de manejarse mentalmer- te por sf mismo utilizando la experiencia y dominando el entorno. Considera al itero como el primer entorno del ser humano (Fridman, 1996). Gardner (2001) describié ocho inteligencias: lingtiis- tico-verbal, l6gico-matemiitica, espacial, corporal-kines- tésica, musical, interpersonal, intrapersonal y naturalist, En el consultorio saber en que rea se distingue el niflo ayudard 2 entenderse mejor con él, Servird para aceptar cuando no tiene la destreza suficiente (corporal- kinestésica) para realizar una técnica de cepillado correcta y menos atin el pasaje de hilo dental, simplemente porque es un drea menos desarrollada en él Por el valor emocional de todo este temprano periodo de la vida, la historia clinica odontol6gica debe registrar los datos del embarazo y parto. Abordaje odontolégico 51 segundo trimestre del embarazo es el mejor para realizar el tratamiento necesario a la gestante y para tareas de educacién para la salud de! nino por nacer. Conviene abordar temas como: © mineralizacién dentaria (mito: “cada hijo me cuesta un diente”), iiempo de erupcién de los primeros dientes, ‘© comveniencia y no conveniencia del uso del chupete y biberén, © contagio de microorganismos (ventana de infectividad) de la madre, familia y persona cuidadora. Es un buen momento para acordar una cita para los 4 ‘0 6 meses afin de comenzar un programa para mantener al nito sano. De ser necesaria Ia atencidn en el tercer trimestre. debe realizarse en sesiones cortas, por las emociones que Ia situaci6n le provoquen a la embarazada, por la dificultad que tiene de mantenerse en la misma posicién y porque los ruidos del consultorio pueden incomodar al feto Y producir contracciones uterinas. Perfil de la primera infancia. De 0 a 5 afios de vida ‘© Elnifio de 4 semanas 0 1 mes de edad (Gesell y cols., 1979; Piaget, 1985, Spitz, 1994, Abordaje odontolégico s dificil que un nifio de tan corta edad sea evado al consultorio. Puede derivarlo el pediaira, por presentar nédulos de Bohr © perlas de Epstein o un diente neonatal Se les pide a los padres que muestren la boca del nifio, que al ser molestado Horard En estas situaciones corresponde tranquilizar & los padres, sabiendo que son pequefios restos embrionarios que desaparecerdn en el curso del primer ato. Si el diente neonatal molest o lastima la lengu, deberd ser pulico. En cuanto termina la intervencién, por minima que haya sido, es conveniente que la madre 1o ponga a mamar, Aprovechar el momento para acordar una cita posterior para educacion para la salud, ‘© El nifio de 16 semanas o 4 meses (Freud, 1948; Gesell y cols., 1979; Piaget y col., 1981). Abordaje odontolégico Si la visita fue pactada, sugerir la presencia de ambos, padres y de la persona cuidadora del nif. Es mejor realizar la entrevista fuera del consultorio. La madre debe tener al hijo en brazos de forma tal que él a pueda observar. Recordar que el nifio utiliza para los extraiios el mecanismo de negaci6n, asf que voltearé la cabeza para no ver al odont6logo. Es el momento de realizar una aproximacién a educa- cin para la salud y acordar e6mo mantener al nifio sano: ‘© normalidad de los tejidos blandos, = tiempo de la crupcién dentaria y dificuliades que puede presentar, ‘+ uso del chupete y el biberdn, ‘© ensefianza del cepillado dental, * control del aziicar en la dieta del lactante y uso de agua, ‘* uso de fluoruros en el hogar, © prevencién de golpes y caidas. © El nifio de 28 semanas 0 7 meses (Gesell y cols., 1979: Preliasco, 1995; Piaget, 1980). Abordaje odontologico Pueden estar erupcionando los dientes primarios y provocar alguna dificultad: sialorrea, fiebre 0 diarrea, 0 tun Hamativo quiste de erupeién que perturba y asusta a sus padres. La atencién se realizaré fuera del consultorio, siempre manipulando los padres 1a boca de su hijo. No tovar el quiste, se resuelve con la erupcién, Tranquilizar a los padres para que puedan esperar. Acordar una cita para tratar temas de educacién para la salud.* El nifio de 40 semanas 0 10 meses (Gesell y cols.,1997; Piaget, 1980). Abordaje odontolégico El nifio siempre en tos brazos de la madre y a la vista Ge ella La consulta puede ser por un golpe 0 cafda con daiio en labios o dientes, Vs a llorar por displacer y por miedo al extrao. Se sugiere hacer lo necesario muy ripido y, si atin es ama- mantado, que la madre lo ponga a mamar para consolarlo.. Si es el primer contacto del odont6logo con ellos y si la situaci6n se ha calmado, tratar los temas de educacién para la salud. De no ser asf acondar una nueva cita para realizarlo, Recordar suministrarles informacion sobre golpes y caidas a los padres noveles. «El nifio de 1 afio. Edad del soliloquio (Gardner, 2001; Gesell y col., 1977; Erikson, 1974). Abordaje odontolégico Este nifio debe deambular por el consultorio para que lo conozca. Se lo atiende con la madre sentada en el nifio en sus brazos. Al terminar felicitarlo por el éxito logrido con un tono, Ge vor en ascenso y fesiivo, que es el tono con que st familia lo felicita Cuando el nino comienza a caminar suele sufrit tro- piezos y caidas que pueden lesionar sus dientes, A los padres se les recomienda: lin y el ‘¢ sacar los barrotes de la cuna-cama para que baje cuando lo desee, ‘© apartar las mesas bajas y quitar las alfombras, * proteger los dngulos de los muebles, ‘© poner a buen recaudo el televisor y toda aparatolog pesada, ‘© colocar puertas protectoras en escaleras, ‘* y sobre todio decir NO cuando sea necesario, sin lar ma ni gritos. fa F1 odontélogo debe considerar estas premis sala de recepcién de su consultorio, Al afio y medio, avanza veloz, con paso firme correr. Sube las esculeras sin ayud las manos, baja solo sentado. Arrastra juguetes. Arroja la pelota. Corre y se cae. Con el indice investiga la tercera dimensién, enciende los botones de los aparatos eléetri- cos gue encuentra y trata de colocar la Have en la cerra- dura. Con a taza y la cuchara ensaya la nocién de arriba-abajo, continente-contenido. Sabe dénde estén las cosas. Dice: mamé, papa. nene, dada, agua: no habla, nds bien grita. Comunica dolor, placer, miedo por medio de sonidos y ademanes. Dice NO y sacude la cabeza, ‘oponiéndose a todo para protegerse. Reconoce muchas cosas que es incapaz de nombrar, pero logra hacerse sosteniéndose con entender ayudado por gestos. Tado es “mio”, es egacén- trico. Hace mandados y es capaz de llevar sus paitales al, cubo de la basura (Gesell y cols.. 1997). Posee una inteligencia prictica que aparece mucho antes de poder hablar y que aplica a la manipulacién de los objetos (Piaget, 1985). Extn erupcionando los primeras molares y los eani- aos Como es disidente no preguntarle si quiere hacer algo, su respuesta seri NO. Puede concurtir con un traumatismo, generalmente con lesiones en labios y piel, sangrado e inflamacién, Las acciones que ei odont6logo deba realizar provo- miedo al nifio y a sus padres. Explicar brevemente y realizar lo que sea imprescin- ible, como puede ser ubicar correctamente el diente en el alvéolo. Lo fundamental es calmar la ansiedad de toda ta familia y no involucrarse para poder accionar correciamente. En el caso de que el nifio use biberdn y chupete. al afta y medio es oportune que los abandone de a uno por vez Recordar que al cumplir dos afios comienza la etapa de! control de esfinteres, momento de abandonar definitiva mente elementos propios de la etapa oral Los padres deberin ser veraces con el nifo, proponer- le algo y acordar con él eémo realizarlo, EI pediatra y el jardin de infantes ayudan en este proceso de desprendimiento. * El nifio de 2 afios. Edad de los “berrinches” y del iNO! i (Gesell y cols., 1997; MeMillan, 1982; Stone y col. 1065: Gesell y cols., 1997; Piaget, 1985; Erikson, 1974). Abordaje odontologico Para atenderlo, se le ofrece el espejo de mano para el reconocimiento de su esquema corporal, algo mas para la o1ra mano, con el objeto de que tenga ambas manos, ocupadas y no le quite al profesional lo que tiene en las, suyas, pues todo quiere hacerlo 1 Le gusta jugar con el agua de la salivadera, Toca todo, abre cajones y puertas, arranea las Haves. Habla y habla. Darie explicaciones con pocas palabras, entiende el sentido del mensaje aunque no su contenido; su respuesta serd Ianto y mas Hanio, ‘Tener todo preparado para que su atencién sea lo ms breve posible. Avisar que se le va a realizar, sin plantear alternativas, porque sus respuestas seran siempre jNO! Reforzar o enseftar a la madre a cepillar los dientes del nino, Si se realiza por primera vez ta topicacién de FEA puede ejecutarla 1a madre con el cepillo dental y sin pasar hilo dental © El nifio de 3 afios. Edad de la sociabilidad (Gesell y cols., 1997: Stone y col. 1965: Piaget. 1980: Erikson, 1974),aan iy Abordaje odontoldico Desarrolla una relacisn afectiva con el profesional, al que se subordina voluntariamente. Es un niffo ideal, todo le fascina y esta puesto a ayudar. Sostiene los rollos de algod6n y acepta el tratamiento con actitud positiva. Puede separarse espontiineamente de la madre, hasta dejarla en la recepcién, pero es conveniente no cerrar la puerta del consultorio. ‘Ahora puede realizarse la topicacién de flior con pasta abrasiva, micromotor e hilo y el tratamiento necesario sin dificultad. Recuerda el lugar donde esté guardado el material educativo y lo solicita, arma los rompecabezas educati ‘yos que enicuentre en la recepci¢n. Luego de una consulta, repite el acto odontol6gico con un muiieco, realizando activamente lo que vivid de ‘manera pasiva o dibaja y cuenta lo que vivid. siempre dis- + El nifio de 4 afios. Edad de hiperactividad (Gesell y cols., 1997; Piaget, 1985). Abordaje odontolégico Probablemente es el nino que mas demanda. Satisfecho en sus preguntas puede tener una conducta aceptable, pero a ratos cortos. Hay que ponerle limites, mostrandole quién manda en el consuitorio. Se puede enojar, pero acepta, Puede presentar fobias, miedo o terror frente al tratamiento deben darse explicacion: tas, reasegurarlo y atenderlo muy répidamente. Es la edad dei “por qué”. Seguira preguntando hasta que el adulto le dé la respuesta convincente y correcta para su nivel, Cuenta todo lo de su familia, también si la madre le recuerda y lo ayuda con el cepillado de dientes, si le compraron la pasta dental o el cepillo reeomendados, por el profesional y quién le compra las golosinas. Es un buen referente. intemos; conere- © Elnifio de 5 afios. Edad del equilibrio social (Aberastury, 1973; Gesell y cols., 1997; Klein, 1964; MeMillan y col., 1982; Erikson, 1974). Abordaje odontolégico Suele concurs a la cita con placer, se enorgullece de sus dientes limpios y le gusta que lo feliciten, Muy volaborador, expresa sus miedos, pregunta si le va a salir sangre, si le va dolero silo van a pinchar, Se le debe responder con veracidad dando ejemplos de la vida que él conace, como son las vacunas 0 el sangrado de la herida al cortarse. La integracién ojo, mano, boca no se ha completado; si se le pide que abra més la boca, a veces el nifio abre grandes los ojos y mantiene la boca entornada, Los nifios en su boca soportan mejor el micromotor que la turbina, debido al sonido agudo y atemorizante de Esta; si debe usarse, es necesario reasegurarlo y no provocar dolor. No separarlo de los padres pues esté en el final de la etapa edipica, por lo que a veceses oportuno que el padre acompaiie a su hijo varén, Perfil del escolar. El nifio de 6 a 12 afios * El nifio de 6 afios. El sefior alboroto. Edad de la dispersién (Gesell y cols., 1967; Me Millan, 1982; Erikson, 1974; Piaget, 1985), Abordaje odontolgico Son los afios de las “canciones sucizs”, miten de una generacién a otra Si el odontdtogo alude a ellas, a veces puede ser intro- duciorio de empatta. Comienzan el recambio dentario y aparecen los primeros molares permanentes. ‘Adin no puede cepillarse con una técnica correcta. Hay un aumento de la susceptibilidad a tas enfermedades infecciosas, lo cual puede producir discontinuidad en el tratamiento. Coma es un nifo inquieto, inseguro y de Hanto Fcil durante el trabajo odontolégico necesita reaseguros y que éste no dure mas all de sus cortos limites. Es importante felicitarlo por los pequefios logros que vaya con- quistando. que se trans © El nifio de 7 afios. Edad dela reflexi6n Gesell y cols, 196% Col, 1965; Piaget, 1985). Abordaje odontologico Todavia necesita que le recuerden el cepillado de dientes despugs del desayuno y la cena; los padres algunas veces deben controlar el cepillado y la cantidad de pasta dental Igual que el de 6 afics no expresa sus temores y llora; si se le pregunta el porqué, no sabe, ‘Como conoce la hora en el reloj, aprovechar y pedirle que controle los segundos/minutos de los diversos trata mientos que se le realizan, Tiene vergiienza de que lo critiquen; es mejor comegir el cepillado a la madre para que ella lo ayude ©, con pos- terioridad al cepillado, realizarle una tincién de placa para que 61 mismo controle su tSenica, Es bueno mostrarle los dientes nuevos que tiene y recordarle de qué forma se mantendrén sanos. A veces llega a la cita mostréndolos con orgullo en una tud de conquista. * EI nifio de 8 afios, Edad expansiva en un nivel superior de madurez (Gesell y cols. 1967 iaget, 1985).Abordaje odontolégico Ha logrado estabiecer Ia conexi6n entre las destrezas de ojo, mano y boca por lo que realiza el cepillado con la destreza de un adult. Le encanta que le den explicaciones te6ricas acompa- ‘Kindolas con 1a observaciGn directa de su boca a través, del espejo de mano: mostrarle sus dientes permanentes y primarios, qué cantidad de dientes tiene ahora, qué es la placa bacteriana, cémo se elimina con un correcto cepillado. cémo se forman las caries, explicando la teorfa tal cual es pero adaptando los términos, Smo se fortalecen los dientes con remineralizantes, emo se restauran una vez enfermos. Como es muy sociable puede coneurtir con un amigo y querer revisarse la boca entre ellos. ‘Comienza la época de los traumatismos en los incisi vos permanentes. Es necesario abordar con ly sus padres el tema de la proteccidn bucal para la prictica de deportes. * El nifio de 9 afios. Edad del realismo, la racionali dad y la automotivacién (Gesell y cols., 1967; Piaget, 1985). Abordaje odontolégico Continuar avanzando con Jas teorfas que explican salud-enfermedad bucal. Explicar el efecto de las bebidas gascosas, azucaradas y dietéticas; cémo y por qué pueden producir caries y erosionar los dientes permanentes. Siempre seforzar la wéenica de cepillado, Explicar la. remineralizacién dentaria a través de ta nocién del diente nuevo “tierno” que necesita ayuda Explicar y mostrar la preparaciGn de los materiales de obturacién, su composicién, su funcién, ete. eso le interesa y seguramente pediré mas explicaciones. + El nifio de 10 afos. La reorientacién (Gesell y cols., 1967). Algunas nifias pueden iniciar Ia etapa puberal; lo caracteristico es el pico de crecimiento, el contorneo de su cuerpo y los cambios en su personalidad (véase mas adelante: “Adolescencia’). Abordaje odontolégico Escuchan atentamente todo lo que se habla y se discu- te sobre su plan de tratamiento: se interesan y dan sus opiniones: “Eso ni me lo pienso hacer” Tienen miedo a Ia anestesia y las extracciones: va a salir sangre?” Una expresién comtin, sobre todo en las niffas, es “;qué asco!”, relacionada con el comienzo de la pubertad. Me Es necesario realizar una sesi6n preparatoria y de ela- boracidn para las extracciones que pueda plantear un tratamiento de ortodoncia, Nunca explicar y hacer la extraccién en la misma sesién, pues es vivida como Ja amputaci6n de una parte de su cuerpo. Hay que darles tiempo para que elaboren la situacién y comprendan el verdadero valor de las extracciones, ya que para ellos son innecesarias, * El nifio de 11 aiios. Nueva expansién, un buscar incansable (Gesell y cols., 1971; Mufioz, 1996; Piaget, 1980). Abordaje odontolégico Cuando el varén de 11 aos concurre con un hermano © un amigo, la situacién se torna dificil; es mas domina- ble cuando esta solo. Para elaborar sus miedos, se burlan centre ellos, juegan de manos y a los empujenes mientras se dicen cosas. Hay que poner limites, informar con firmeza y ver dad y continuar con el trabajo. Como es inestable, entre citas puede cambiar su comportamiento. En el caso de las mujeres tal vez ya menstrtien (observar el cuerpo de la niffa), lo que las ubica de Teno en el proceso adolescente. El profesional var6n debe ser muy Cauleloso pues su. comportamiento amable puede ser interpretado por la nifta como seductor y toda interven cin ser vivida como violatoria, + Elnifie de 12 afios. Reorienta sus relacione: personales (Gesell y cols., 1971; Piaget, 1985; Erikson, 1974). ter Abordaje odontolégico Con las mujeres es conveniente evitar a aplicacién de anestesia local durante los perfodos menstruales, ya que -arecen en ellos de enzimas para desdoblarla y no se producira el efecto deseado, esto unido a la situacién emo- ccional por la que atraviesan las jévenes, En este momento se establece la primera tentativa de acercamiento hacia el sexo opuesto, ejercitando acciones, francamente seductoras. El odont6logo no debe tocar ni acariciar a la nifia, lo ‘que puede ser interpretado como seduccién y molestar mucho. Logra pasar correctamente e! hilo dental El profesional debe ayudar a que se haga cargo de su boca, con un planteo de futuro. Charla con un tono de personas adultas. El odontélogo no debe cansarse de educar, reforzar Jos temas de higiene bucal y dieta. En cuanio a los habitos dietarios, muchas veces hay que lidiar con lo que el grupo de amigos determina; el planteo es: mas azulcar mas cepillados, conociendo Ia fragilidad de esta propuesta. Explicarle cémo el mantenimiento ce la salud dentaria se welve mas complejo durante el largo perfodo deerupeién de los segundos molares permanentes, que offre cen mayores superficies para el depésito de microorganismos y mayores dificultades para su acceso por el cepi Mo dental Hacer acuerdos con el paciente, sabiendo que muchas veces los incumplira. del adolescente genital deserit como proceso de maduracién intrapsfquica, La parte biolégica corresponde a la maduraciGn sexual que se produce en esta etapa, diferente para las mujeres, y los varones; los cambios hormonales y fisicos suceden & partir de los 10 aifos en la mujer y alrededor de los 12 en el varén (Schonfeld, 1980) La adolescencia es un fenémeno complejo hecho de realidades bioldgicas, mentales, sociales y culturales, (Fize, 2004). Parecerfa ser un fenémeno universal, sin embargo no se reconoce en todas las sociedades ni en todas las clises sociales. Depende del pafs, del medio familiar, social y de la cultura en que tos j6venes se desa- rollan. Es un concepto occidental que sdlo tigne un siglo de vida (Cote-Jallade, 1984) La adolescencia emergié como grupo claramente reconocible durante la Segunda Guerra Mundial, época en que los padres esiaban ausentes 0 inmersos en ella, y los j6venes se encontraban con nuevas libertades y responsabilidades (Lowe, 1972) La OMS define como “adolescencia al perfodo de ta vida en el cual el individuo adquiere la capacidad de eproducirse, transita de los patrones psicolégicos de la nifiez a la adultez y consolida su independencia econ6- mica”; etapa comprendida entre los 10 y 19 afios y a los Jovenes que tienen de 19 a 24 anos (OMS, 1995). Su duraci6n es incierta; es un proceso que se va extendien- do por sus extremos, dando comienzo antes y finalizan- do después, Para algunos autores se denomina pubertad 4 los hechos biolégicos y adolescencia a los aspectos, emocionales y sociales que se extienden hasta que el individuo logra abastecerse por sf mismo, en general al finalizar todo el period de su educacién académica (Fize, 2004). Para Piaget (1985), Ia diferencia entre la infancia y la adolesceacia esti determinada por la capacidad mental de reflexiGn espontinea. Para Erikson (1987), es la etapa de la polaridad, identidad versus difusi6n de su personalidad. Es el momento de comenzar a proyectar el futuro y elegir la carrera que definira buena parte de su vida, es la etapa de busqueda del ideal del YO (Bloss, 1981; Mendel, 1993). Los modelos tradicionales de conducta, la experiencia y los consejos de los mayores carecen con frecuencia de pertinencia en el contexte social actual, donde el éxito y la fama muchas veces no son acompafiados por el estudio y elesfuerzo. Los idoles populares tienen lacaracteristica de ser exitosos y desacralizadores. Desmitificacion y éxito, que el adolescente admira y necesita en su trabajo de iden- tificacién (OMS, 1995; Rice, 2000), por Freud corresponde Los adolescentes son victimas de la crisis. social actual, que se visualiza en el fracaso escolar, el desem- pleo y la procariedad de la vida eotidiana, provocando en ellos tendencia a la violencia. Las instituciones educativas, que otrora ampararon, socializaron y fueron modelo, hoy perdieron su jerarquia y autoridad como para generar una identificacién significativa en los adolescentes; por otra parte la identificacién que los adolescentes realizan entre ellos es deficiente; es SOlo una imitacion y no les alcanza para realizar la socializacién (Fize, 2004; Mendel 1993). Estadisticamente es el grupo cuya mortalidad va en aumento. Las causas de muerte son generalmente acci dentes de automévil, motocicletas, deportes, quemaduras, intoxicaciones por drogas, caidas y ahogamientos (Rice, 2000}. Muchos de los problemas adolescentes se deben a su inmadurez. El cerebro alcanza la madurez hacia los 25 ufos; no obsiante, la sociedad les da anticipadamente responsabilidades que no son capaces de asumir en su totalidad, como manejar un automévil 0 votar. A través del mapeo cerebral los investigadores han arribado a ta conelusién de que Ia biisqueda de emociones y pasiones intensas de los adolescentes se debe a que el I6bulo frontal del cerebro, que pone freno a lo riesgoso, estd atin en construccién (Gogtay y cols., 2004). El desarrollo adolescente atraviesa tres fases no rigi das ~adolescencia temprana, media y tardfa-, con acele- raciones y desaceleraciones, que dependen de su sube tura, de las interacciones con el entorno, de las relaciones de género y las intergeneracionales. Cada etapa estd centrada en distintas preocupaciones y caracteristicas (Aberastury, 1971; Lustig, 1978; Krauskopof. 1999). * Adolescencia temprana. De 10a 13 afos Este nifio-adolescente esti aleanzando el pensamiento hipotético-deductivo, paralelamente utiliza como mecanismo de defensa habitual la racionalizacién; todo to discuti- rien un ejercicio de autoafirmacisn y de rebeldia al mismo tiempo. Desi lo psicoinstintivo buscard a sus pares para poder separarse de sus padres; en esa autoafirmacién grupal se pareceriin unos a otros para identificarse primero como grupo social y mas adelante como individuo. Estd creciendo a ritmo vertiginoso, no alcanza a adap- larse a su muevo esquema corporal, se Heva todo por delante, en especial los varones que aleanzan una fuerza sorprendente hasta para sus padres. El conflicto se plantea con sus figuras parentales y el odont6logo es demasiado parecido a ellas (Lustig, 1978). Abordaje odoniolégico Una vez que el odont6logo supera Ia sorpresa por el cambio que se ha producido en su paciente tratard de reconocerlo. Su aspecto es desalifiado, va vestido con ropa para el descarte, leva el pelo sucio y su actitud es despreciativa (incluido el cepillo dental). Muchas veces vendri con amigos con los que bromea y alardea prescindiendo totalmente del profesional; otras,concurriré acompanado con su walkman/MP3 puesto en un alto nivel de audicién, Siempre esta muy apurado y le exige al profesional rapidez en su trabajo. El peor error es queter hacerse el “amigo adolescente”. Lo despreciard (aunque no lo diga, puede leerse en su mirada). Mantener el control de la situacién, trabajar, exigir sin esperar mucho, tener comprensién y mucha pacien- cia, La crisis sera superada. Es conveniente tratar con el adolescente los horarios de concurrencia, frente a é) pedirle a su madre que le recuerde la cita, Si se le envia un mensaje de texto a su ular, es probable que en el camino at consultorio se encuentre con un amigo, se desvie y no concurra Hablar con él sobre los olvidos y legadas tarde, a veces muy tarde, haciendo siempre gala de mucha com- prensién. + Adolescencia media, De 14 a 17 afios Segiin cémo haya sido la travesfa por la primera etapa de la adolesceneia, se podré afirmar en su YO y en su independencia crecientes; se sentird capaz de un didlogo con los mayores, porque a partir de elaborar sus duelos hha mejorade la relacidn con sus padres, a los que ahora ‘rata con mayor criterio de realidad. Puede aceptar res rricciones, entre ellas las del presupuesto familiar, porque logra objetivar que no todo lo que quiere es posible. Comienza a proyectar su futuro, y habla del ingreso en la facultad, Enriquece su mundo social con nuevas amista- des relacionadas con sus gustos, estudio, trabajo y depor: tes (Krauskopof, 1999: Lowe, 1972). La anorexia, la bulimia, la obesidad, el consumo de alcohol, drogas y tabaco, cada uno constituye un problema muchas veces derivado por el grupo de pertenencia, En general, el adolescente goza de muy buena salud. Mejor6 el cuidado y la higiene corporal, los varones por los deportes que practican y las mujeres a partir de su ciclo menstrual. En los varones se nota un fuerte instinto sexual aunque lz masturbacign todavia se mantiene (Lo- we, 1972; Sverdloff, 2002). En estos affos todavia habrd vaivenes producidos por la falta de maduracion del 1Sbulo prefrontal del cerebro responsable del autccontrol, Sus mayores desequilibrios starin asociades a la toma de riesgos cuando esté con amigos (Fize, 2004; Gogtay y cols., 2004). Abordaje odontolégico La historia elfnica en los aspectos pertenceientes a la infancia se harén con la madre, el padre o persona 2 cargo que lo acompaile. Para los aspectos personales es, conyeniente hacer Is historia a solas con el adolesceate. Algunas cuestiones que conviene plantearle son: la conduct en el consultorio, e6mo asume el tratamiento. su grado de responsabilidad y compromiso y su adhesion a Tas terapias sugeridas. El adolescente muchas veces plantea tratamientos que quiere realizar (blanqueamviento) y otros a los que se niega (ortodoncia). Hay que dedicarse e informar sobre el tema con objetividad dandole al adolescente los fundamentos tedricos por los cuales realizar 0 no ese tra miento y legara un acuerdo con él. Algunos temas para tratar relacionados con la salud bucal son: enfermedades de orden general, # problemas emocionales © psiquicos que lo compro- meten seriamente, anorexia, bulimia, sobrepeso, tabaquismo, uso de piercing en Ia lengua o labios, uso de pildoras anticonceptivas, uso de drogas legales 0 ilegales, consumo compuisive de dues, golosinas, gaseosas y jugos azucarados, refuerzo de la higiene dental, necesidad de tratamiento ortodéntico, blanqueamiento dental. restauraciones estética nales. vs. restauraciones convencio- Todo es mas Feil cuando el paciente es un “antiguo cliente” que cuando inicia su atencién durante este perfodo. Se necesita mucho facto y conocimiento de la cultura familiar para tratar estos temas. Hay que evaluar cuidadosamente los datos de su historia personal, ser com- prensivo y saber esperar. Ardua tarea para el profesional ‘* Adolescencia tardfa o juventud temprana. De 18 a 25 afios La crisis del joven va a estar determinada por factores comunes de la etapa y por los valores sociales de su entomno, En algunos casos se espera que comience a ganar dinero para abastecerse y que busque relacién de pareja estable, pero en ciertoy niveles sociales se desa conseja que se cumplan tan tempranamente (Erikson, 1987; Fize, 2004). La resolucién final de esta etapa sera el logro de la fidelidad, con una identidad yoica definida y un rol social esteblecido. El logro de la intimidad requiere invariable- mente que el joven deponga parte de su logro recientemente adquirido, su individualidad, para aleanzar el amor en la pareja, el matrimonio y la familia. El desaffo de este momento es un trabajo psicoligico formidable (Erikson, 1978: Lowe, 1972). Abordaje odontolégico Un problema bucal de esta época puede ser la necesidad de realizar las extracciones de los ierceros molares.. Si el joven solo ha tenido una experiencia odontologica con alto componenie preventivo, sin anestesia ni opera toria dental, Ia cirugia sera una experiencia traumatica; es imprescindible prepararlo sdecuadamente. Explicar tanto el acto quirtrgico como el posoperatorio y reasegu rarlo ofreciendo la alternativa de comunicarse por teléfo- no movil En las mujeres hay que tener en cuenta la menstrua- ccidn y en los varones sus compromisos deportivos,El o la joven suelen concurrir acompafiados de su pareja, oportunidad que se puede aprovechar para realizar educaci6n para la salud bucal con ambos, haciendo hincapié en el cardcter infectocontagioso de las enferme- cages bucales. Perfil del adulto. Padres y odontdlogo. La familia En [a situacién odontolégica, los adultos son. los padres y el profesional. La adultez se inicia alrededor de los 25 afios y termina a los 65, momento en que comienza la ancianidad (Lowe, 1972; Erikson, 1978). Se la puede dividir en dos etapas: a) Adulto joven: de los 25 a los 40-45 afios, b) Adulto maduro: de los 45 2 los 65 aftos. # Adulto joven. De 25 a 48 afios Para este adulto exisien dos impulsos principales, uno explorar y experimentar, otro construir una estructura firme y segura para el futuro, Es un periodo en el que las, influencias sociales ejercen fuertes presiones: debe saber ganarse la vida, elegir pareja, armar una familia y conse guir los bienes materiales que su mundo social le mar- que. Su formacién académica formal ha concluido pero contintia su formacion de posgrado. En este largo aprendizaje, deberd ser capaz de soportar las frustraciones que el camino le impone (Erikson, 1974). Las caracteristicas que predicen una mayor felicidad para las parejas tienen su origen en la nifiez temprana, la alegria del matrimonio de sus padres, el carifio de sus padres por sus propios padres, el carifio de ellos hacia sus, hijos, la atraceién por el padre del sexo opuesta y la disciplina del hogar amistosa y firme pero no dspera (Lowe, 1972). Procrear. producir, crear en comunién, intimidad devocidn y amor. A medida que se acercan los 30 afios, surge una nueva vitalidad. Es el momento en que la mayorfa selecciona un efreulo personal definitivo y establece su hogar. La vida se va haciendo més ordenada y racional. “Se empieza a echar raices y dar nuevos bro- tes.” En los profesionales jévenes es la época en que comienza la familia. Cuando su educacién formal no se ha extendido mucho, ya tienen hijos (Soifer, 1967). A los 40 afos el ser humano se ha consolidado y se encuentra inmerso en una nueva crisis: la “crisis de la mitad de la vida”, tan critica como la adolescencia y en algunos sentidos mas angustiante, pues implica pasar de Ja juventud a la madurez y conlleva un replanteo de la identidad. Las caracteristicas de esta crisis pueden sinte- tizarse en tres miedos: a las enfermedades, a la vejez y a Ja muerte, miedo este tiltimo que aparece por primera vez en la vida (Montero, 1993). Los padres comienzan la rivalidad con sus hijos adolescentes del mismo sexo, visible en la forma similar de vestir. La mayor dificultad en la sociedad actual desacra- lizada y desacralizadora es e1 manejo de los hijos adolescentes, que exigen libertades que los padres no siempre estin dispuestos a dar por considerarlo riesgoso (Fize, 2004; Montero, 1993; Shetry, 1978). La tendeneia del adulto joven es disfrutar una multiplicidad de relaciones amistosas y, desde el punto de vista sexual, no s6lo obtener placer sino ademas disfrutar Ia plenitud del amor y la ternura; el éxito es el logro. de la intimidad (Erikson, 1974). + Adulto maduro Después de los 45-50 aiios el adulto comienza a preo- ccuparse por su salud, En este momento puede tener hijos adolescentes y jvenes que se van del hogar y padres ancianos que necesitan cuidado, Si no se acepta esta tran- sicién de la vida, el deterioro se transforma en resigna- cién, pero si se descubren nuevos objetivos para construir una nueva estructura vital y auténtica, surgen los 50 ccon gran calidez y maduracién (Méndez, 1979). Los padres Los padres estan inmersos en su realidad social y eco- n6mica y transitando algtin perfil de los antes descrito: Traen consigo internalizado el nifio que fueron y su historia personal. Este adulto padre debe enfrentar ahtora una situacién angustiante con su hijo. Se pueden identificar en él dos aspectos, la imagen que tiene del otro y la imagen que tiene de sf mismo, situaciones que se vincu- Jan con la relacién primigenia con su madre (Fonagy, 2000). Desde este enfoque se pueden clasificar las situaciones de apego de los adultos en seguro, preocupado, evitativo-recharante y evitativo-temeroso (Yamoz, 2002: Oliva Delgado, 2005), Los padres pueden ser individuos muy vulnerables, con trastomos de personalidad, producto de maltrato infantil y con apegos patol6gicos a sus padres, situacio- hes que frecuentemente reproducen con sus hijos (Fo- nagy, 2000), Abordaje odontolégico Una dificultad que se plantea es que los padres estén tan ocupados que muchas veces no pueden acompafar a su hijo a la consulta, Otras veces estén tan apurados que no quieren escuchar explicaciones y sélo quieren resolver el problema puntual. Otras se pueden sentir tan culpables que reaccionan ‘con mucha ansiedad. El profesional, cuando presenta el plan de tratami to, podré ver las reacciones de los padres. Si ellos se sienten seguros valorardn las opiniones y acciones del odontélogo o preguntaran para reasegurarse. Puede ocurrir que se muestren temerosos y preocupados o que en casos extremos rechacen el plan, situaciones ambas que podran repetirse en el curso del tratamiento del hijo. No perder de vista que se necesita su colaboracidn para ‘operar un cambio favorable para la salud bucal de su hijo, explicar y dar fundamentos tanto como sea necesario y acordar sin modificar la esencia del plan de tratamiento.El odontélogo La relaci6n ¢el profesional joven con los padres de los nifios es una situacién para analizar. Puede tener dificultades para su reconocimiento, ya que los padres no se sienten seguros con alguien que tenga si misma 0 menor edad, con el agregado de competir con él. Esto podré estar influenciado por el peso social que tenga la profe- sidn en el pais o la regiGn. Al odontélogo joven se le plantean dos situaciones confiictivas, una el dotor det paciente por la resonancia emocional que le provoca y otra el cobro de honorarios; a esto se agrega un sentimiento de aislamiento, soledad, miedo al fracaso y a producir dafio. Una queja frecuente de los odont6logos es el cansancio corporal unido a una fatiga nerviosa, indicativo de estrés emocional (Ruel-Kellermann, 1980). negable que el acto odontol6gico se vive como tun prototipo de agresién y el odontélogo es visto co ‘mo una figura persecutoria, La carga emotiva del nifio y su madre 0 padre no deben incerferir en su trabajo. El profesional puede temer producir daiio al nifo ya sea por inseguridad o por temor de dar salida a los impulsos sai- os que la situacidn le provoca. Para evitar disgustos no debe aceptar la urgencia del tratamiento que quieran imponer los padres, sino explicar con firmeza y claridad Jos fundamentos de su plan de trabajo (Uribarti, 1971). La familia El ser humano necesita imperiosamente nacer, erecer, vivir y morir en el seno de una familia. Los aprendizajes. que se desarrollan dentro de ella tienen un abjetivo esencial: el cuidado y la defensa de 1a vida. Familia puede definirse como un gripo de personas que conviven durante un lapso prolongado, que estan unidos o no por Jazos consanguineos, que desarrollan diferentes roles y funciones, que se asisten reeiprocamente en el cuidado de sus vidas, para la educacién, la socializacién y cultu- rizacién de sus miembros. La cotidianidad va constru- yendo un sentimiento de pertenencia a la familia (Soifer, 1967: Lewis, 1984). La familia ha sufrido importantes modificaciones. En Ja actualidad los jdyenes se casan a mayor edad, muchos, no lo hacen; el divorcio es mas frecuente y el niimero de hijos es menor sobre todo en las sociedades industriali- zadas. La familia moderna es un universo aséptico que culiiva el arte de evitar conflictos, aunque a veces se planteen discrepancias por cuestiones menores (Fize, 2004). Algunas funciones familiares son asumidas hoy por otras instituciones y organizaciones sociales, como las, actividades domésticas, de recreacion, el cuidado de los nifios, ancianos y enfermos. La vivienda familiar, més pequefia, hace que la familia realice actividades recreati- vas fuera del hogar (Quintero Velésquez, 2002) En la familia tradicional el hombre tiene el papel de “proveedor”, lo que le reditué el derecho de ejercer el poder dentro de ella. En ta actualidad los roles de los, padres son compartidos, pero es la madre la que muestra aa los hijos un universo de terura, imaginacién y de sexualidad pregenital y el padre el que Io integra en Ia realidad, en el lenguaje y en la ley (Fize, 2004; Mon- tesinos, 2002). En el ciclo vital familiar existen momentos con claras y determinantes particularidades acompaiiados por los ‘componentes emocionales, como es su constitucién con el nacimiento del primer hijo, la Ilegada del primer hijo ala adolescencia, el abandono del hogar por los hijos. el, volver a estar sola la pareja o el quedarse solo por la muerte de uno de ellos (Florenzano, 1996). Las familias contemporineas tienen diversas estructuras: biparentales o nucleares, monoparentales, recom- puestas, simultdneas, monosexuales. No obstante esta ‘multiplicidad, la familia sigue siendo la instituci6n socin- lizadora fundamental, el lugar del afecto, del refugio y la protecciGn, Su estructura y funciones han variado, pero dos de jen su importaneia fundamental: la socializacién y la proteccién psicoafectiva (Quintero Velazquez, 2002) La socializacin se produce cuando se han interioriza~ do los modos de actuar y de pensar de la sociedad en que se vive, por la transmisiGn de las normas y valores por parte de la familia y de las instituciones educativas y sociales (Fize, 2004). ellas mas + Socializacién primaria Las conductas que producen los primeros proc identificatorios de! nifio constituyen la socializacién primaria, procesos que realiza a través del contacto con sus, padres, hermanos, familiares cereanos y con las personas, que lo cuidan, con los que se interiorizan nomas, cos- tumbres y valores de un mundo ya existente. Al finalizar, el nifio habré logrado internalizar al otro (persona) internalizar a una generalidad de otros (personas cercanas), alcanzar su propio YO social y ser un miembro de la sociedad (Berger y col., 1995). La mayor parte de las acciones cotidianas que realiza tuna persona no son directamente motivadas, sino que se hacen a través de una “conciencia préctica”, rutinaria. La ratinizacién es la repeticiéa cotidiana de practicas sociales idéaticas o similares (conductas), en la que se ejecu- tan acciones ancestralmente conocidas con gran econo- mia de energia, comenzando por las acciones de abaste- cimiento, comida y limpieza personal. Cuando el odon- t6logo quiere modificar habitos de higiene bucal y dieta en el nif, en realidad es en a familia donde debe producirse el cambio, ya que el nifo esti mostrando el patrén de comportamiento familiar al respecto Giddens, 2005; Sheiham, 1986) * Socializacién secundaria Es la internalizacion de los submundos instituciona- les, basados en instituciones fundamentalmente educativas y del trabajo, Esta socializacién requiere conocimientos, roles y vocabulatios especificos. Los roles tienen un alto grado de anonimato, se pueden separar faicil- mente de los individuos que los desempefian, maestros, profesores, jefes. Esta socializacién comienza en ta adolesceneia y se mantiene durante toda la vida (Berger y col., 1995).ATE | + EL + Socializacién deficiente Se produce cuando un individuo por un proceso histé- rico-biografico propio, un déficit biol6gico 0 una defor- macién en la socializacién de base (primaria), no aleanza la interiorizacién necesaria para constituirse en un iniembro social. Puede superarlo con un proceso de reso- cializacién (Berger y col., 1995), + Resocializacion Se produce cuando el individuo hace un cambio de rumbo en su vida, cumbia su profesién, su religién, emi ‘gra 0 cuando reconoce aspectos propios de socializacién deficiente. La persona debe desmantelar, desintegrar la estructura anterior y, en un proceso similar al de sociali zacidn primaria, inieriorizar ¢ identificarse con e! mundo que lo rodea. La resocializacién es ms fécil cuando Ta persona posee las estructuras de la socializacién prima- tia, Frente a los avances tecnol6gicos el adulto-padre se encuentra en la posicién de un novate; sus pares y funda menialmente sus hijos pueden colaborar en ta iarea de te arse a los tiempos actuales (Berger y col., 1995 Sheiham, 1986). Los ordenadores produjeron la socializacién del conocimiento; enel ciberespacio no existen fronteras; el hombre actual se convirti6 en un “sabio a jo”, aunque a veces pueda sucumbir a prejuicios y errores (Mos- covici, 1996). El odontélogo desde su lugar de trabajo socializa el conocimiento de salud bucal cuando explica los funda- menios de su propuesta, comprende y aclara las dudas que los padres y su paciente le plantean, fortaleciendo en ellos una conducta independiente y de autocuidado. Abordaje odontolégico Frente al problema dental, a veces los padres trasladan responsabilidades a sus nifies pequefios, porque sienten culpa o vergiienza. Algunas expresiones comunes son: “No quiere dejar el chupete”, “no le gusta tomar agua” “no se deja cepillar los dientes”. La realidad actual muestra que el nifio pasa muchas horas diarias en una institucién educativa y en compaiiia de una persona cuidadora. Se debe realizar Educacisn para la Salud Bucal: ~ en escuelas, para los niflos y maestros, = en el consultorio, para los padres y para la persona cuidadora, Si la familia tiene habitos no saludables, modific: creencias y cambiar los habitos resulta una tarea di que a veces no se logra durante el tiempo que dura el pri mer plan de tratamiento. Para ir logrando acverdos se necesita investigar y comprender los motivos de tales conductas e informar explicando los fundamentos teéricos y pricticos adecua damente. Nunca tratar de imponer nueves habitos 0 cos- tumbres porque podrin ser rechazados 0 no tomados en. cuenta, las CONCLUSIONES El crecimiento y el desarrollo del niiio deben observarse en términos bioldgicos, psicolégicos, cognitivos y sociales. Los avances en diagndstico por imagenes han reforza- do los conocimientos sobre el desarrollo de las diferentes reas del cerebro y su influencia en la conducta humana. Las escuelas psicoldgicas han aportado conocimien tos que ayudan a descifrar el comportamiento del paciente odoniopeditrico, los padres o los acompanantes y el odontélogo en las diferentes etapas de la vida. Clarificar los contenidos emocionales de la situacién ‘odontoldgica permite al profesional trabajar con los miedos, el dolor y el esirés del paciente, ampardndolo, man- teniendo una relacidn saludable entre todos los actores. Los perfiles aportan pautas de conductas esperables segiin las diferentes edades y siren como guia para detectar aquellas conductas fuera de los Iimites. Se dan pautas de las posibles causas para lograr resolver el conflicto que se presente en la situacién odontol6gica. CLAVES PARA LA REFLEXION Resuelva cada situaci6n, fundamente y controle con el texto: + Recibe un llamado telefnico: Juan de 14 meses reci bid un golpe es sus incisivos superiores. Aconseja a su madre que concurra en el transcurso de las primeras horas Ia consulta. De acuerdo con el perfil de la edad el nifio ;e6mo actuarfa con él y con la madre? + ,Cémo actuaria con un niflo de 2 '/, afios que concurre derivado por el pediatra para una primera consulta preventiva? + {Cémo motivarfa a un nifio de 7 aiios que debe ser atendido con turbina por primera vez? {Como ensefiarfa wenica de higiene bucal entre los 4 y 5 altos? + Uncolega oriodoncista le deriva a un joven de 14 afios, para las extracciones de los cuatro primeros premolae res. {C6mo manejarfa fa situacién odontolégica? * (Qué plan de salud disefiarfa para una paciente embarazada y en qué trimestre lo propondria? 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Cardenas Vazquez, Alejandro Gallon Londofio y Cristina Alvarez Vargas El manejo del comportamiento del paciente pedidtrico es una disciplina basada en el estudio del desarrollo evolutivo y 1a Conducta de! nifio, consistente en una construcci6n pro icolégicos mediante cl uso de técnicas comunicativas iagndstico det comportamiento, como los objetivos, indicaciones y contraindicaciones de las principales técnicas de manejo del péuticos ores y consideraciones en el sus padres, comportamiento. INTRODUCCION EL manejo de la conducta constituye el pilar funda- ‘mental que diferencia la Odontologta Pedisirica de otras, especialidades. En contraposicién a otras disciplinas dentro de la profesién que enfatizan el estudio de una patologia especifica, la Odontologia Pedidtrica centra su aenciéa en un paciente especial que, dadas sus caracteristicas de desarrollo evolutivo descritas en el capitulo anterior, exige conocimienios y entrenamiento adecus- dos con el fin de poder brindar un tratamiento exitoso. EL rechazo y Ja aprehensién frente al tratamiento ‘odentol6gico han creado tradicionaimente un estereotipo social negativo de la profesién, que en muchas ocasiones eva a los padres a evitar 0 postergar el tratamiento de sus hijos. Segtin estimaciones de Daniels (1989), un 30% de la poblacién norteamericana no acude a su odont6lo- {g0 por temor al tratamiento o ansiedad y no por desconocimiento 0 falta de recursos econémicos, lo cual cons tuye, ms all de un reporte ancedético, un problema de salud piblica. Por otra parte, la alta incidencia de caries de infancia temprana en grupos de alto riesgo hace del manejo de la conducts una herramienta esencial en la atenciéa integral preventive, Las iendencias sociales recientes, Ios cambiantes los parentales, los aspectos éticos y las controversi juridicas han Tevado a revisar muchas téenicas restricti- vvas utilizadas tradicionalmente y a explorar_nuevos méiodos diagndsticos y alternativas de manejo tanto ‘comunicativas y no comunicativas como farmacol6gicas. El objetivo de éste capitulo, por lo tanto, es presentar los concepios basicos en que se fundamentan la evaluaciGn, el diagnéstico y el manejo del paciente pedisitrico en la situacién odoniolégica. de la odontologia derivada de principios tera- tc capitulo presenta una revisi6n sobre los fac~ jas estrategias de comunicacién con cl paciente y EVALUACION Y DIAGNOSTICO DEL COMPORTAMIENTO Tal como se analizé en el capitulo anterior, el desarro- Ho evolutivo del individuo, su personalidad y comportamiento tienen diversas causas y explicaciones. De igual forma, cl comportamiento del paciente en la situac odontol6gica esté influenciado por factores intrasubjeti- ‘vos e intersubjetivos que el profesional debe conocer. El logro de una comunicacién eficaz y el éxito clinico con el paciente parten de un arslisis del comportamiento dentro del plan de tratamiento integral. Dada su naturaleza cualitativa, la evaluacién y el diagndstico del comportamiento deben ser dinmicos y cambiantes y suponen una ‘observacidn constante del paciente. Esto implica que pueda haber un gran rango de variabilidad interindividual, asi se trate de pacientes de la misma familia o intraindividual centre cita y cita o aun en la misma cita (cuadro 5-1). FACTORES INTRASUBJETIVOS QUE INFLUYEN EN EL COMPORTAMIENTO Los factores intrasubjetivos son aquellos aspectos inherentes al paciente, como su edad, etapa de desarrollo ro 5-1, Faciores que afectan ef comporiamiento Factores intrasubjetivos Historia médico-odentolégica Condicién general Dolor Condicién psicol6gia Contexto familiar Contexto sociocultural Factors imtersudjetivosae NINO Y EL ADC evolutivo, personalidad 0 condiciGn sistémica que puedan influenciar el compertamiento del nifto en la situa- cién odontolégica. Historia y antecedentes médico- odontoldgicos Cuando el paciente Hega a la consulta, viene antecedi- do de una historia médico-edontolégica que afecta su actitud. Es recomendable, antes de establecer una linea de accién, tomar un poco de tiempo para analizar con los, padres las experiencias previas y las expectativas frente al tratamiento. Antecedentes significatives como hospitalizaciones prolongadas, procedimientos dolorosos o la presencia de una enfermedad de base con un compromiso sistémico indudablemente afectan la predisposicién del paciente hacia el tratamiento odontoldgico. Mas significativas atin y de alta frecuencia en la pr tica diaria son las experiencias odontologicas previas. Por ello, es importante indagar sobre el tipo de procedi los que se Ie han realizado, el comportamiento del nifio y el trato que ha recibido de otros odontélogos. Por ejemplo, el estado emocional y la aciitud de un paciente ue asiste a una cita por primera vez son muy diferentes, de los de aquel que tuvo una experiencia previa que requirié tratamiento dotoroso (Grinberg, 1984). La relacién que se establece con el puciente desde el primer instante es fundamental, ya que sies apropiada de ella va a depender su comporiamiento futuro. Apre- surarse a examinar al puciente sin haber analizado en cetalle su historia puede convertirse en otra experiencia negativa, Condicién general Situaciones transitorias como un resfriado comin hasta condiciones més complejas como una enfermedad, sistémica estin relacionadas con el comportamiento del paciente en la consulta. Un nino que normalmente sea cooperador puede cambiar su actitud sustancialmente si presenta algiin sintoma como malestar, fiebre 0 néuseas © un compromiso médico mayor. en, . situaciones menores que incomodan al paciente y que, en muchos casos, pueden afectar su ‘comportamiento, Entre ellas se encuentran, por ejemplo: 1h fotofobia, el reflejo de néusea aumentado o la ineomo- idad producida por la posicién o presién de los instrumentos odontoldgicos sobre los tejidos periorales. Adicionalmente, otros Factores circunstanciales, como Ia hora de! dia, la alteracién del suefio o el Ianto de otros pacientes, pueden desencadenar un comportamiento disruptivo, Dolor Aunque en nifios de corta edad el descenocimiento causa mis temor, el dolor es sin duda la condicién tradi- jonalmente més asociada al miedo dental en 1a pobla- ci6n en general (Klinberg, 1994). El temor al dolor que siente el nifio también puede ser transmitido por la misma prevencion de los padres. Frases bien intenciona- das como “esto no va a doler” pueden crear insegurida- des que no existfan, Es importante preguntarles a los padres cual es su percepcidn frente al posible dolor que sentird su hijo y abordar este aspeeto con ellos antes de iniciar e! tratamiento. El dolor debe controlarse desde un punto de vista far- macol6gico, pero requiere también la utilizacién de téc- nicas de manejo. De un lado, es frecuente observar que se comete el error de no administrar anestésico para no alterar el comportamiento, lo cual es contraproducente y puede Megara producir un mayor rechazo. Sin embargo. también debe entenderse que la sola aplicacién de la anestesia local en muchas instancias es insuficiente, ya que la sensaci6n 0 el miedo a sentir dolor exigen un manejo adecuado, como se describira més adelante. Condicién psicolégica La edad y el desarrollo evolutivo, el estado emocional y los rasgos de personalidad forman parte de los Factores Fundamentales a la hora de establecer un diagnéstico, por lo que deben tenerse en cuenta para determinar la condi- cién psicoldgica del paciente pedisitrico. EDAD Y DESARROLLO EVOLUTIVO En la evaluacién del paciente, el primer factor que debe tener en cuenta el odontélogo es la edad, pues de acuerdo con ésta se esperan determinados tipos de comportamiento que requieren, a su vez, diferentes formas de tratamiento. Como se mencioné en el capitulo anterior cada perfodo evolutivo esta caracterizado por un conjun- to de destrezas y habilidades cognitivas, sociales y afectivas, que generan las formas espeefficas en que los seres humanos se relacionan con su entorno. Por ejemplo. es diferente el diagnéstico y el tratamiento que se hace de un nifio de 20 meses, que se encuentra en una etapa sen- soriomotora y cuya comunicacién verbal es limitada, que de otro de 7 afios, ya entrado en la etapa de operaciones, concretas, con el cual se puede dialogar, ESTADO EMOCIONAL Cuando el comportamiento de un nifto o adolescente en Ia situaciGn odontolégica no es el esperado para su edad, el odont6logo debe evaluar el estado emocional del paciente e identificar qué caracterfsticas pueden dificul tar el tratamiento odontolégico (véase cap. 4). En la eva- luacién de ese estado emocional pueden identificarse dos grupos de reacciones: 1) estados emocionales adaptati- vos, que, si bien pueden dificultar el tratamiento, deben entenderse como normales, de acuerdo con la edad y Ia, situacién; su manejo implica el uso de las técnicas adecuadas por parte del odontdlogo y 2) estados emocionales disfuncionales, que serin un obsticulo para el tratamiento y, en la mayorfa de los casos, requeriran el uso detécnicas farmacolégicas y una interconsulta con un p célogo 0 un psiquiatra (Barlow, 2001; Myers y cols., 1984). RASGOS DE PERSONALIDAD Existe un terver factor, ademis de la edad y el estado emocional, que determina el comportamiento del paciente frente al tratamiento Para el adontélogo, los rasgos de personalidad del paciente slo deben ser relevantes cuando es definitiva la dificultad terapéutica. En ese momen- to, el odontélogo debe considerar la interconsulta con un psicdlogo o psiquiatra, ya que se trata de espectos profundos de la condicién psicoldgica del paciente. Este tipo de pacientes necesitaré ademas la utilizacién, por parte del odontélogo, de técnicas muy especificas, ya que el tratamiento puede tornarse particularmente dificil. Algunas de las manifestaciones més problemiticas de esos rasgos de personalidad en los nifios, pueden ser Trastorno por déficit de atencion con hiperactividad (TDAH) La caracterfstica esencial de este trastomo es un patrén generalizado de desatencién, hiperactividad o im. pulsividad (APA, 1995, pp. 82, 88, 89). Es importante tener en cuenta que esta condicién implica que los sintomas se deben presentar en miltiples contextos, y que requiere un diagnéstico diferencial con otras alteraciones, del comportamiento (trastorno negativista desafiante, desobediencia, entre otras) (cuadro 5-2), Trastorno de ansiedad por separacién Se caracteriza por una ansiedad excesiva o inapro- piada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separaci6n del hogar 0 de las personas con las que estd vinculado (APA, 1995, pp. 119-20), Para los sintomas véase cuadro 5-3, Trastorno negativista desafiante Se caracteriza por un patron de comportamiento nega: tivista, hostil y desafiante. (APA, 1995, pp. 98-9). Mu- chos de los sfntomas (cuadro 5-4) de este cuadro clinico pueden confundirse con los del TDAH, por lo que el diagnostico diferencial es fundamental. FACTORES INTERSUBJETIVOS QUE INFLUYEN EN EL COMPORTAMIENTO La relacién del niffo con su medio es otro factor que influye de manera importante en el comportamiento. El coniexto familiar es, tal vez, el factor intersubjetivo més, relevante ya que esté relacionado directamente con el papel que desempefian los padres y acompafiantes en toda la situacién odontolégica. Contexto familiar En la teoria psicolé; nes de los estilos parentales de crianza. Todos ellos subrayan que el entorno familiar es determinante de las que los nifios establecerdn posteriormente ‘ado por Shaffer, 2000) plantea que existen dos dimensiones del estilo de crianza infantil. La primera es la aceptacién y sensibilidad paternas, que se refiere al nivel de apoyo y afecto que exhibe un padre. Se trata de un estilo en el que debe establecerse un equilibrio entre afecto y critica. Los padres que no comunican afecto y valoracién y hacen una critica répida de sus hijos generan dificultades de tipo social y emocional. Por el contrario, los padres que aceptan y son sensibles frente a sus hijos, permiten el desarrollo de apego seguro, la formacién de habilidades sociales, desempefios académi- cos competentes, alta autoestima y prescupacién proso- ial, La segunda dimensidn es 1a exigencia y control paternos, que se refiere al nivel de regulacién o supervi- si6n de los padres hacia los hijos. Se sitdan en dos extre- ‘mos de un mismo continuo, los que ponen limites a las demandas de sus hijos y vigilan su comportamiento para asegurarse del cumplimiento de la noma y los que no controlan ni exigen, son menos restrictivos, permiten a los nifios una libertad considerable y favorecen la toma de decisiones. La manera en que cada familia exija y controle estard determinada en funcién de ta 6 de las caracteristicas del nif. Py Desateneldn: no presian sencion a ios detalles o incurren en errores poe descuido; presentan dificltades para mantener It atencién: parecen no escuchar ‘cuando se les habla drectamenie: no siguon instmeciones 0 no fala actividades; evitan 0 les disgusta cnfreniar actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido; extravfan fas hewamientas necesarias para reali- zr diferentes trdbajs: se distaen Ficilmente por estimulos imelevantes son desewicados en actividad Hiperactividad: mucven en exceso manos pies © remveven enel siento; abandonan st asiento en la clase o en otras situaciones en que se {pera que permanezcansentabs; ‘clones en que es inapropiado hacer tienen dificultades para jugar 0 de ‘arse a actividades de ocio; estén per ‘manentemente en marcha 9 suelen actuar como si tuvieran un motor: hablan en exceso ‘Trastorno por déficit de stenci hiperactividad Impubividad: jrecipitan espuestas antes ge haber sido eompltaday las preguotas: denen dificultades para ‘sper el tumo;interumpen 0 se inmiscuyen en las actividades de otrosA partir de estas dos dimensiones se generan cuatro estilos parentales de crianza, de acuerdo con la combina- cién de ellas, asf: los padres controladores y exigentes, y a su vez, aceptadores y sensibles, son padres con autoridad; los padres no controladores y no exigentes, pero aceptadores y sensibles, son padres permisivos: los distantes ¢ inestables, pero controladores y exigentes, som padres autoritarios y, finalmente, los distantes e inestables y a su vez no controladores y no exigentes son padres no comprometidos. También se puede descr el comportamiento de los padres, de acuerdo con su par- pacién en Ia consulta: © Padres motivados: constituyen la gran mayorfa y son aquellos que tienen un interés por la salud bucal de sus hijos y quieren participar y aceptar la orientacién del odontdlogo. + Padres ansiosos: aunque son padres motivados y colaboradores, sit presencia puede resultar contraproducente para el tratamiento del nifio, debido a su alto nivel de ansiedad. En estos casos es recomendable tratar de calmarlos, dedicarles tiempo y, en algunos casos, solicitaries que no estén presentes. © Padres autoritarios: en caso de que los padres sean muy autoritarios, el odont6logo debe tomar control de Ja situacién desde un comienzo. Aunque son los padres quienes finalmente toman la decision de realizar un tratamiento, es el odont6logo quien debe orientar y definir la forma como se ha de realizar. No se trata de crear una confrontacin, sino de establecer mecanismos de comunicacién claros y constructivos. ‘© Padres manipuladores: al igual que en el caso ante~ Malestarexcesivo recurrente cuando se ppraduce o se antisipa ana separaciGn respecto del hogar o de la principles figu- as vinculadss Preocupacida excesiva y persistent for la posible pérdida de ls principales figuras vineuladas, o por temor a que ésts sufran un posible dafo 0 por la posiili= dad de que un acontecimiento adverso dé Ingar ala separacin de uns figura vinew. lar importance Resistencia 0 negativa persistents a ira Tesstorm spor | lescuel ocuaguier at sto (pc. — conse oonbtopo) yor tera separacin; a estar en casa soloo sin las pncipales figuras vinculadas o sin aul {os sigificaivos en otros lugares (p. i. consultorio odontol6gico); air a dormir tener cerca una figura vinculada importante o a dermis fuera de casa Pesadillas repetidas con temticas de separacion, quejas repetidas de intomas fisicos (como niuseas 0 vémitos) cuando ‘ocurre o se antcipa la separaciéa de figuras vinculares importances, Discuten con adultos Desafian acivamente a los adukos 0 rehisan curplirsus demand Molestan deliberadamente a otras persons ‘Acusan a otros de sus errores 0 mal com portaniento Son susceptibleso ficilmente molestados por otros Son celéricos y resemtidos ‘Son rencoresos 6 vengativos rior, son padres que, de una manera sutil por medio de comentarios y sugerencias, intentan imponer la forma en que debe tratarse al niffo, Nuevamente, no puede confundirse 1a participaci6n de fos padres con una manipulacién que conduzea al odonidlogo a perder su seguridad y capacidad de decisién. © Padres indiferentes: a diferencia de 12s situaciones descritas, en esta ocasién se trata de padres muestran una gran motivacién al Hevar a sus bi consulta. No les interesa la salud bucal del nifio o des- conocen la importancia. Un ejemplo comin son aque- los padres que s6lo llevan sus hijos a consulta cuando tienen una urgencia o una necesidad estética. Es importante reconocer estas situaciones y hacer un trabajo para motivarlos y comprometerlos antes de continuar con el tratamiento, Las descripciones anteriores no estn referidas exclu- sivamente a un modelo tradicional de familia, ya que las, dinémicas sociales actuales han gencrado nuevas estruc~ turas donde los nifios pasan sus primeros afios en compa- fifa de otras figuras de apego (abuelos, nifieras, padras- twos, entre otras) que reemplazan en ocasiones a sus, padres, aunque, igualmente, asumen las mismas funciones paternas. Contexto sociocultural Ouro factor que debe tener en cuenta el odontélogo es el modo como se ha socializado el niffo, en téminos de ‘c6mo se comporta en otros ambientes fuera de la casa, por ejemplo si creci6 o vive en un érea rural o urbana; la condicién sociocultural y econémica de Ia familia; el estilo de escuela 0 colegio al que asiste; la capacidad que tiene para interactuar con otros nifios de su misma edad y Ia interacci6n con figuras de autoridad, diferentes de los padres.Conocer estos aspectos le facilita al odontélogo, en ‘términos de manejo, saber qué le gusta al nino, discrimi- nar situaciones u objetos que pueden ser reforzadores de su comportamiento y establecer niveles de comunicacién ‘que permitan generar empatia. ESCALAS DE CLASIFICACION Con el dnimo de cuantificar y establecer parémetros comunes de evaluaciéa, en la literatura cientifica se documentan numerosas escalas que han sido elaboradas para evaluar el comportamiento motor, 1a ansiedad, el miedo y el temperamento o personalidad del nifto (cu: dro 5-5). Sin embargo, mas alld de utilizar una escala rigida, lo fundamental es hacer una sinopsis del tipo de comportamiento y documentar su evolucién cita a cita. La clasificacién del comportamiento tiene también una funci6n de prediccién, en la medida en que da cuenta de la sumatoria de los factores anteriores (edad, etapa evolutiva, contexto familiar y sociocultural, historia y antecedentes. médico-odontoldgicos) y que prepara al odontélogo para tener las herramientas adecuadas de manejo que le permitan enfrentar a cada paciente en particular (Radis y cols., 1994) (cuadro 5-6). MANEJO DEL COMPORTAMIENTO Objetivos Es quizas en la definicién de los objetivos terapéuti- cos donde mayor agudeza y criterio debe tener el profesional, ya que no exisien pardmetios fijos que puedan aplicarse a cada caso y dependeré de una ponderada valoracién que se logre un éxito clinica tanio en el corto como en el largo plazo. Al definir un plan de tratamiento y las estrategias de manejo del paciente, el primer paso {que el clinieo debe plantearse es cules son los objetivos, generales y especificos de tratamiento y siempre sopesar el costo-beneficio de cada intervencién. En ciertas situaciones, las recomendaciones téenicas indican que debe hacerse un determinado procedimiento, por ejemplo una restauracién, pero puede suceder que dadas las circunstancias emocionales y de comportamiento del paciente lo més indicado sea la exodoncia 0 la postergacién del procedimiento. En otros casos, por el contrario, se puede caer en el error de no realizar el pro cedimiento indicado con el objetivo equivocado de no indisponer al paciente. ‘Ademias de estas consideraciones también debe tenerse en cuenta que no todos los pacientes necesariamente deben ser manejados con técnicas comunicativas. En muchas instancias existen otras altemativas como la sedacién anestesia general, una opcién que evita la confrontacién entre el paciente y el profesional. Los objetivos del tratamiento estén, por lo tanto, encamina- dos a lograr un equilibrio entre la realizacién de un trs- bajo clinico de Sptima calidad y el establecimiento de tuna comunicacién y motivacién del nifio y sus padres. Los principales factores para tener en cuenta son (Cardenas, 2002): Calidad del tratamiento Brindar al paciente un tratamiento de calidad, lo que supone una seleccién adecuada de las téenicas apropiadas, con el fin de realizar procedimientos acordes con los criterios clinicos aceptados. Seguridad Proteger la integridad y seguridad fisicas del paciente. Debe evitarse et compromiso de la via aérea, por bronco- aspiracion 0 degluci6n de materiales u otros objetos. ‘Tampoco deben lacerarse los tejidos blandos con instrumentos rotatorios o punzantes lastimar fisicamente al paciente. Sin embargo, es importante aclararles a los padres que, a pesar de que se tomen todas las precaucio- pueden presentarse accidentes (véase “Consentimiento escrito”), Comunicacién Se debe establecer comunicacidn tanto con el paciente como con sus padres. Aun con a weientes de corta edad puede lograrse una comunicacién no verbal. Se busca una interrelacién positiva y se trata de evitar la confrontacién a pesar de que exista rechazo hacia el tratamiento. Contianza y motivacion Otro objetivo es que tanto el paciente como sus padres, desarrollen una actitud positiva y se motiven para regre- sar a los controles preventivos futuros. Un buen manejo y una buena motivaci6n pueden servir como ayuda eficaz ie prevencisn. CARACTERISTICAS DE LA CONSULTA Antes de decidir qué intervencién 0 técnicas serin aplicadas al nifio, debe prepararse la consulta y la logis- Escalas de comportamiento Escala de la Universidad de Ohio Escala de Frankl, Shire y Fogels Escala dela Universidad de Carolina del Norte Escala de Houpt Escalasde ansiedad | Escala de Ansiedad Dertal de Corah ala de Ansiedad Materna de Taylor Escalas de personalidad ¥ temperamento Cucstiomario de Esilos de ‘Comportamiento (BSQ) CCuestionario de Personalidad para Adelescentes (16P-APQ)Deseripeidn Definitnamente negativo | Rochiza tratamiento Llano inzenso Movimientos fuertes de las extrem des No es posible la comunicacion verbal Comportamiento agresivo Rechaza el tratamiento Movimientos loves de las extremidades ‘Comportamicnto tinido-bloguea ls comunicacion ‘Acepta y acata algunas éedenes Llanio monoténico Levemente negativo Levemente positive ‘Acepta tratamiento de manera cautelosa LLanio esporiico Es eservado Flu fécilmente entre leverente sgvo } levemene postive Defnitivameate postivo | Cooperacion Buera comunicacién Motivacic e interés porel wstamiento Relajaciéa y control de las extremes tica de atencién, Més allé de aplicar una técnica determi nada, e] objetivo de! manejo es crear una situaci6n armé- nica donde todos los detalles se entrelacen para brindar- le al paciente un ambiente en el cual se sienta seguro y ‘eémodo. Todos los aspectos relacionados con la atencién desde el servicio, los horarios y las instalaciones locat vas afectan de manera significativa la comunicaci6n que se establezca con la familia. La planificacién de la modalidad de atencién es fundamental, ya que circunstancias accidentales como la demora en la atencién o un ambiente inadecuado en la sala de espera pueden afectar negativamente el resultado final del tratamiento. Existen diversas consideraciones generales que son de gran utilidad para el odontiogo al planificar la aten- cién del paciente, como: Ambiente de trabajo En primer lugar, es importante la apariencia fisica del entorno bien sea una institucién publica, un ambiente hospitalario, una effnica universitaria 0 un consultorio, privado, No se trata necesariamente de que las instalacio- hes sean Iujosas, sino de que tengan un aspecto ordena- do, cémodo y sobre todo que indiquen que hay algsin espacio adecuado especialmente para nifios. En este sentido, la sala de espera es de particular importancia, ya que allfel paciente y sus padres tienen su primer contac- toy nommalmente deben permanecer un periodo de tiempo significativo. Si'se tiene en cuenta que el tiempo en sala es un periodo donde hay temor y expectativa, la posibilidad de que haya actividades de distraccién adecuadas para las edades de Ios pacientes, como lectura, juegos, musica o videos, constituye una primera técnica de manejo, que implica un mensaje a los padres de que todo esté dispues- to para recibir a sus hijos, Es conveniente ademas que haya un aislamiento adecuado de zonas de trabajo con el fin de evitar que el posible ruido o el Manto de otros pacientes puedan predisponer al nifio en forma negativa, Con relacién a las zonas de trabajo operatorio, es conveniente que éstas sean amplias e iluminadas; una dota- cidn bisica con elementos distractores ayuda a crear un ambiente més amable que contribuye a mejorar la comu- nicacién. Presencia de padres en Ia consulta La comunicacién que se desarrolle con los padres es fundamental para el manejo del nitio, por lo cual su presencia en la consulta de manera rutinaria es reeomenda- ble; no s6lo permite al profesional incorporarlos dentro del plan de trabajo sino que es una proteccién legal importante (fig. 5-1). BI retiro de la sala de los padres se sugiere slo en situaciones especificas en que sea necesario mejorar la comunicacion con el nifio, Cuando hay un alto nivel de ansiedad © por peticién de ellos mismos. En estos casos, es oportuno que los. padres puedan ver el procedimiento desde una zona donde su hijo no tenga contacto visual con ellos, © contar con la presencia de la asistente o una tercera persona en la consulta, Este es un concepto que ha cambiado de manera radical durante las ditimas décadas, que no debe confundirse on una subordinacién del odontélogo a los padres: es tuna oportunidad para mejorar la comunieacién con el paciente y por ende lograr un tratamiento exitoso. Es- tudios recientes, como el de Adair y cols. (2004), en una encuesta de odontélogos pediairas en los Estados Unidos, indican una tendencia cada vez mayor ala presencia de los padres en la sala de trabajo. Modalidad de trabajo Owo factor controlable que influye en el comportamiento es un buen sistema y organizacién del trabajo en la consulta, Esto supone ante todo elaborar un plan de ralamiento organizado por cuadrantes y detallado por citas donde éstas se programen en horarios adecuados y con un tiempo de trabajo acorde con el comportamiento del nino. Por ejemplo, cuando se trate de pacientes de corta edad que requieran trabajo extenso, es recomendable programar citas a primeras horas de la maiana o de la tarde y dar un margen de tiempo en caso de que la cita se prolong Igualmente importante es tener en cuenta pequeiios detalles como advertira los padres que el paciente concurra con el estémago liviano, sugerirle al paciente que vaya al baiio antes de comenzar y tener todo el instrumental preparado y disponible con el fin de no perder tiempo que desgaste al nifio y le genere mayor an- siedadPersonal auxiliar Un personal auxiliar entrenado tanto en el area de atencién y recepcién como de asistencia clinica al lado del sill6a dental es un pilar indispensable para el manejo del paciente, Entre las funciones mas importantes para, las que debe estar preparado el personal se incluyen: Atencion telefonica La atenci6n telefnica constituye el primer contacto que tienen los padres con Ia consulta y de manera indi recta con el profesional. Desde el punto de vista del manejo del comportamiento, Ia asistente desempefia un papel fundamental en orientarlos y tranquilizarlos asi como en la programacién de la cita, lo cual contribuye a una comunicacién eficaz, Recepcién en sala La atencién en sala es otra funcién primordial, que implica que la asistente esté atenta a responder 2 las inquietudes y principalmente a establecer, desde la llega da del paciente, una comunicacién positiva. Ademas cumple con la responsabilidad de controlar los tiempos entre pacientes y servir como enlace entre los padres y el profesional. Atencién y motivaci6n del paciente Con relaci6n a la asistencia en sala, es recomendable que el profesional esté acompaado desde un principio por su asistente y que la presente al nifio y sus padres como parte de st. equipo profesional. La asistemte tiene un papel de intermediaria que motiva al paciente mientras el profesional realiza la anamnesis y sirve como figura neutral ante Ia cual pueden acudir los padres y el paciente en caso de tener dudas o inquietudes que no se animen a planteaele al odont6logo. Fig. 5-1. La presencia de los padres en consulta constituye une ‘oportunidad para mejorar la camunicacién con el paciente y por tende lograr un tratamiento exitoso. Asistencia al lado del sill6n dental Por ultimo, la funcién central de toda asistente es trabajar en equipo con el profesional, por lo cual debe entender los principios de aplicacién de las téenicas de manejo del comportamiento para saber cuando intervenir © servir de apoyo, asf como tener la destreza para asistic de manera gil en los procedimientos técnicos, como el aislamiento del campo operatorio, el aspirado y la retra cidn de tejidos, entre otros. Destreza clinica del odontdlogo De todas las caracteristicas de la consulta que afectan el comportamiento del paciente, 1a preparacién y entrenamiento del profesional es la mas importante. La prepa- raciGn del odont6logo en el manejo del comportamiento influye de manera decisiva en la respuesta del pacient Una actitud amable y serena pero a la vez. firme y segue ra transmite tranquilidad al nifio y sus padres, generando ‘una mejor comunicacién y cooperacién. La habilidad clinica del operador es también de sumo valor, y entre los aspectos que deben tenerse en cuenta estén: uso y aplicacién correcta de la anestesia local, aislamiento del campo operatorio con dique de goma, utili zacién de sistemas de evacuacién de alta velocidad, orga nizacién del campo operatorio y velocidad y destreza clinicas que permitan trabajar con eficiencia y calidad TECNICAS DE MANEJO DEL COMPORTAMIENTO La decisiGn para utilizar las téenicas de manejo del comportamiento en la situacion odontol6giea es un concepto que no depende solamente de los criterios univer sales establecidos por la profesién, sino también de la validez. social de la intervencidn en la que participan otros actores como padres, pacientes, el sistema legal, el sistema de seguridad social y el personal de apoyo (She- Her, 2004), Comunicativas Existen diversas técnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas, no comunicativas y farmacolégicas. Sin embargo, es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comu- nicacién positiva basada en Ia verdad el paciente como con sus padres que permita crear un vinculo personal y generar confianza (cuadro 5-7) Decir-mostrar-hacer Consiste en permitir que el paciente conozea con ante- aci6n los procedimientos que han de aplicarse, Esto se hace de una manera secuencial: primero se le explica, en un lenguaje adecuado para su desarrollo, el proves to que se va a aplicar (decir), luego se hace una demos- traciGn (mostrar) y por tiltimo se le realiza el procedi-LO QUE SE DEBE HACER” ‘Conover el nombre det pacieme “LO QUE NO SE DEBE HACER Documentar & hisoria del dagnéstico, las iGenicasuilizadas y Ia evolu in del comportamiento del paciente resentarse al paciente, saluéarlo, estrechare la mano y mirarlo alos ojos Uilizar lenguaje inapropiado y en tono infantil Permitir que vaya al bafo antes de iniiar la cita ‘Tomar o levantar al io innecesariamente Permitir que se siente solo en el sill6n dental ‘Tomar al no sin el permis de Is madre Programar que se encuentre en ayunas, antes de iniciar un proce dimiento prolongado o de proceder ala toma de impresiones entrar la conversacién con los padres e ignorar al pacients _Ajustar la luz para evitar que incomode al paciente Hacer movimientos y moverel sll6n dental sin svisarle al nino Dejarelinsirumenal fuera de la vista del nino Utlizar palabras amenazantes, como aguja, anesesia, dole, inyeccién, sangee Unlizar el digue de goma y emplear ura adecuaa succisn Hacerle preguntas al nino que Te permit favor, me abres la boca” sumir ef eon, como “Por Unlizar una buena técnica de anestesia local miento (hacer) durante toda la cit de cara (fig. 5-2). Objetivo Disminuir el miedo del paciente, expliciindole una situacién que le es desconocida. Indicaciones Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacién verbal. Fig. 5-2. Técnica decir-mostrar-hacer. La técnica de decir- mestrar-hacer permite establecer comunicacién con pacentes y padres cen el abjeto de disminuir el miedo una situacién desconocida. Se recomienda utilizar esta ténica para lo cual es de utilidad un espejo Contraindicaciones esti contraindicada para ningdn paciente. Sin embargo, es poco eficaz en pacientes de muy corta edad, Porque en estos casos atin no se ha desarrollado la comu- nicacién verbal, 0 con pacientes muy ansiosos, a quienes, 1a informacién podria incrementar la ansiedad. Control de voz Se trata de una modificacién del tono y el volumen de a voz, asi como de la yelocidad con que se habla, sin que esto signifique gritar al paciente 0 enfadarse con él. Consiste mas bien en un aumento o una disminucién del, tono de voz, lo que en muchos casos supone hablarle al, ofdo, Odjetivo Establecer comunicacién con el paciente y ejercer autoridad sobre él. Indicaciones Puede usarse con cualquier paciente. Es més util con aquellos que ya han desarrollado comunicacién verbal y, especialmente, con quienes poseen un comportamienio rebelde que pretende manipular a la autoridad 0 cuestio- narla. Contraindicaciones Pacientes de muy corta edad que atin no estan en condiciones de asimilar el objetivo de la técnica,Comunicacién no verbal Consiste en la utilizacion de actitudes como el cambio en la expresién facial, la postura y el contacto fisico, para dirigir y modificar el comportamiento. Objetivo Establecer comunicacién con el paciente y controlar la forma en que percibe sus emociones. Indicaciones Puede usarse con todos los pacientes. Es especialmente titil con pacientes de corta edad, que aiin no han desa- rroliado la comunicaci6n verbal Contraindicaciones Ninguna. Refuerzo positivo Esta técnica busea reforzar una conducta mediante la aprobacién de un comportamiento deseado. Es importante hacer el refverzo inmediatamente y repetirlo varias veces, con el objeto de condicionar positivamente la cor ducia. Generalmente se utiliza acompafiada de las técni- cas decir-mostrar-hacer y refuerzo negativo. En cuanto a los premios o regalos al final de la cita, son titiles como reforzadores sociales y para establecer una buena empatia con el paciente, pero no son condicionantes ya que no pueden ser utilizades inmediatamente. Objetivo Actuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que repita un comportamiento deseado. Indicaciones Puede utilizarse con cualquier paciente. Contraindicaciones Ninguna. Refuerzo negativo Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacién de una causa de mal comportamiento, como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta. Al igual que en la técnica de refuerzo positivo, por tratarse de un condicionamiento, debe hacerse inmediatamente y de manera repetida. Generalmente se utiliza en com- binacién con el control de voz, para expresar desaproba- cidn, El refuerzo negativo no debe confundirse con castigos, que estén contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento. Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles, nmediatas y siempre deben cumplirse. No cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente en el odontélozo. Objetivo Modificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motors. Incicaciones Pacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacién verbal. Contraindicaciones Para entender el condicionamiento, no debe utilizarse con nitios que por su corta edad no han desarrollado comunicacién verbal. Tiempo afuera Es una variaci6n del refuerzo negativo para pacientes de mayor edad, que consiste en suspender temporalmente el tratamiento, dentro de fa misma cita, © darla por terminada y pedirles al paciente y a sus padres que regresen cuando esté preparado para cooperar. Esta técnica slo debe utilizarse en situaciones muy especificas en las que haya un alto grado de desarrollo emocional, pleno entendimiento y buena cooperaci6n por parte de los padres. Objetivo Busca modificar un comportamiento disruptivo me- diamte el condicionamiento y el autocontrol del paciente, de modo que el tratamiento dependa de su propia voluntad de coopera, Indicaciones Pacientes preadolescentes y adolescentes. Contraindicaciones Pacientes incapaces de entender la su corta edad oa su inmadurez emocional. Distraccién contingente Consiste en desviar la atencién del paciente durante el procedimiento, al tiempo que se condiciona su conducta mediante el manejo de contingencias. Puede hacerse con la ayuda de medios audiovisuales o auditi- vos y, més recientemente, con la realidad virtual, cuyo uso se condiciona a un comportamiento adecuado, Fs importante utilizarlos en conjunto con decit-mostrar- hacer, antes de iniciar el tratamiento, con el propdsito de que el paciente entienda el funcionamiento de ta técnica,Objetivo Distraer al paciente del tratamiento con el fin de dis minuir su miedo o ansiedad. Indicaciones Puede usarse con cualquier paciente, Contraindicaciones Aunque no esté contraindicada, es poco eficaz con pacientes de muy corta edad que atin no han deserroll do bien la comunicacién verbal. Escape contingente Se busca que el paciente tenga el control de la situa- i6n, de modo que con una indicaci6n suya, por ejemplo, al levantar la mano, se interrumpa temporalmente el tra tamiento. Ademas debe usarse con un condicionamiento, por ejemplo, que el odont6logo detenga el tratamiento, siempre y cuando el comportamiento sea apropiado. Objetivo Busca modificar un comportamiento disruptivo, mediante el condicionamiento y el autocontrol del paciente, Indicaciones Pacientes que tengan un desarrollo emacional ¢ intelectual que les permita entender Ia técnica. Contraindicaciones Pacientes incapaces de entender el objetivo de la tée- nica debido a su corta edad, inmadurer emocional o cog- Modelado La técnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se espera de 61. Esio se logra empleando modelos que son sometidos a circunstancias similares a las que ha de experimentar el paciente. Puede hacerse en vivo 0 por medio de videos: Objetivo Disminuir el miedo del paciente y reforzar un comportamiento positivo. Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo emocional y comuni- caci6n verbal suficientes para entender el objetivo de la técnica, Contraindicaciones No se contraindica en ningtin paciente, Sin embargo, es de poca utilidad para pacientes que, debido a su corta edad, no tienen atin el desarrollo emocional adecuado para entender la técnica, No comunicativas En algunas circunstancias, debido a la corta edad del paciente, su estado de desarrollo emocional, el tipo de procedimiento u otras causas, no es posible establecer tuna adecuada comunicacién con 61. En estas situaciones pueden utilizarse téenicas farmacol6gicas 0 anestesia general; sin embargo, en muchos casos, no estén indica- das dado el bajo costo-beneficio, por lo que se hace necesario recurrir al uso de técnicas no comunicativas. Estas cada vez son més controvertidas y menos aceptadas por los padres, por lo cual es importaiite una explicacion previa y la obtencién de un consentimiento verbal escrito antes de su aplicacién, Jnmovilizacion fisica En ciertas ocasiones es necesario recurrir a la inmovi- n parcial o total del paciente con el fin de proteger si integridad fisica. Se busea restringir firmemente las articulaciones, sin ejercer un exceso de presién que pueda lastimarlo, Pueden hacerla directamente el odor t6logo, el personal auxiliar 0 los mismos padres 0 puede usarse un dispositive de restriccién (Papoose Board®, Pedi-Wrap®). También se puede inmovilizar 1a boca, mediante el uso de bloques de mordida o distintos tipos de abre-bocas. Se recomienda obiener el consentimiento escrito y verbal de los padres, antes de utilizar la técnica, Objetivo Proteger la integridad fisica del paciente, con el fin de realizar el tratamiento de una forma segura y con paré- metros clinicos ideales de calidad. También se busca proteger la integridad fisica del odontélogo y del personal auxiliar, Indicaciones Pacientes incapaces de cooperar debido a su corta edad, inmadurez emocional 0 discapacidad fisica o mental Contraindicaciones Pacientes cooperadores © aquellos en los que no es posible hacer una inmovilizacién segura, debido a sus condiciones médicas, psicolégicas o de desarrollo fisico. Mano sobre boca Consiste en poner la mano, suave pero firmemente, sobre la boca del niio con el fin de aislar el sonido yestablecer la comunicacién y se utiliza en conjunto con el control de vor. El retiro de la mano se condiciona a la colaboraci6n del nifio, No debe utilizarse poniendo Ja mano simaltiineamente sobre boca y nariz impidiendo la, respiracién, como se informé en ia literatura durante algun tiempo. Antes de aplicarla, se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres. Esta téer ca es controvertida y su uso y ensefianza en pregrado y posgrado disminuyen progresivamente Objotivo Establecer comunicaci6n con el paciente y ejercer autoridad sobre él Indicaciones Pacientes sanos con una comunicacién verbal desarro- ada y un potencial de cooperacién que. sin embargo, exhiben un comportamiento desafiante y rebelde. Contraindicaciones Pacientes que, debido a su corta edad, no tengan cap: cidad para cooperar. Pacientes inmaduros emocional: mente 0 discapacitados fisica © mentalmente, Farmacoldgicas y anestesia general Existen muchos casos en los que no es posible alcan, zar los objetivos del tratamiento me: farmacol6gicos. Entonces es necesario considerar opciones diferentes, como la sedacién o la anesiesia general (véase cap. 33). Consideraciones especiales Para las siguientes situaciones especfficas es impor: tante tener claro que lo mencionado en este apartado se refiere a sugerencias de manejo, que pueden hacer menos dificil el trabajo con este tipo de pacientes; sin embargo, no garantizan la eficacia de la intervenci6n, ya que son condiciones psicopatolégicas que deben ser tratadas por un profesional de la salud mental. Paciente con trastorno por déficit de atencién con hiperactividad (TDAH) Para los sintomas de desateneién, pueden utilizarse algunas de las siguientes estrategias. Presente un consultorio sobrio, sin distractores, de manera que el paciente no esté interrumpiendo constantemente su intervencién. ice el comportamiento de otros nifios para indicar‘e al paciente con desatencién, lo que se espera de él. El tiempo de la consulta debe ser menor con este tipo de pacientes: haga interrupciones cada determinado tiempo y refverce lo que ha trabajado con el paciente, de manera que logre mayor atencidn y cooperacién por parte de éste. Enséiiele a automonitor zarse cuando se esté cansando y a generar una sefial que ique. Las instrucciones deben ser claras, precisas y cortas. Para los sintomas de impulsividad, ignore la conducta inadecuada, incremente la inmediatez de las recompensas 0 refuerzos; utilice casto de respuesta, es decir, los refuerzos o castigos deben ser consecuentes ‘con la conducta que se quiere incrementar o disminuit Evite criticar el mal comportamiento del paciente, més bien estimule la condueta positiva con elogios. Esta- blezca desde el primer momento del tratamiento un con- trato de buena conducta con el paciente, de manera que pueda saber, desde el principio. las reglas de juego. Para Jos sintomas de hiperactividad permita, en consultas Jargas, que haya intervalos de descanso cons. Paciente con trastorno de ansiedad por separacién Con este tipo de pacientes es importante realizar un tratamiento integral que incluya técnicas comunic: y farmacol6gi {que la psicoterapia es fundamental en el tratamiento de este desorden. Con respecto al manejo, la presencia de los padres puede evitar demandas de tipo legal ya que garantiza le interpretaci6n adecuada de los procedimi tos (Guthrie, 1997). Como éte es un cuiadro clinico psicoldgico con implicaciones profundas en el comportamiento del niio, el odontélogo dehe permitir la presencia de los padres, para darle seguridad al nifio y poder Ile- Var a cabo el tratamiento, pero dejando unas reglas de comportamiento claras como, por ejemplo, no dar instrucciones de comportamiento al nifio, no repetir las Grdenes que da el odontélogo, explicarles el uso de tée- niicas comunicstivas como control de voz y de su ansi dad, de manera que el nifio no la perciba. Esto con el fin de que la ansiedad de los padres no interfiera en el des: rrollo del procedimiento. Paciente con trastorno negativista desafianie Lo primero que puede hacer el odantélogo con este Lipo de pacientes es asistir a los padres para que preparen, al nifio antes de la cita odontolégica. Dentro de esa asistencia, es importante aclararles que es muy probable que se iengan que utilizar técnicas no comunicativas (mano sobre boca o inmev’ profesional es tener un plan claro de manejo, establecer reglas simples desde el principio con el nifio y, en el momento en que se requiera, reencuadrar dichas reglas; ser empatico y acogedor y reforzar el comportamiento, cooperativo del nifio, desatendiendo sisteméticamente el no cooperative y sélo cambiar a un modelo mas restric tivo de manejo cuando el anterior no esté funcionando. EI problema mais recurrente con estos nifios es que no atienden las instrucciones, por lo que éstas deben ser muy claras y espeefficas. Cuando atienda a dichas ins. trucciones és fundamental reforzarlas de una manera también muy especifica, Es importante decir a estos, nifios exactamente lo que se espera de ellos, siempre de luna manera positiva, es decir, mostrando lo que se quie-EL NINO re obtener de él y no Jo que no se quiere, ya que el estilo de comunicaci6n positiva es un reforzador del comportamiento y ademés ¢s mas ficilmente evaluable. El contac to visual y la voz firme son otras herramientas de comu- nicacién importantes para dirigirse a estos nitfos, que se relacionan con la téenica de control de voz. La técnica de tiempo afuera se utiliza cuando el comportamiento del paciente interfiere significativamente con el curso del tratamiento, ya que es una herramienta importante para orientar el comportamiento. Esta técnica resulta muy itil, siempre y cuando se utilice desde el primer ‘momento en que aparece el comportamiento disruptivo (Allen y col.. 1987), CONSIDERACIONES LEGALES La atencién que se preste a la comunicacién como parte integral de manejo del paciente es de la mayor importancia tanto desde un punto de vista clinico como legal. Aunque las legislaciones varfan entre paises, durante las tiltimas dos décadas se ha presentiado un cambio radical en este campo, lo que trajo como resultado un mayor poder en la toma de decisiones por parte del paciente y sus custodios legales. Es asf como el concepto ha evolucionando de un simple acuerdo con el paciente, al de “informacién de inte- és general 0 comunitario” y, finalmente, al concepto de consentimiento escrito, que exige brindar al paciente (0 acompaiiantes) informacién espectfica con mayor detalle y donde se plantea la responsabilidad legal y la posibili- {dad de demanda en caso de no suministrarse la informa- cién (Seale, 2004). Algunas consideraciones de vista clinico son: iportantes desde el punto Consentimiento escrito Desde un punto de vista legal la obtencién de un consentimiento escrito donde se especifiquen Ios riesgos, beneficios y consecuencias del tratamiento en detalle adquiere cada dia mayor importancia, no sdlo como Tequisito legal, sino como parte de una estrategia de comunicaci6n, Por ello el profesional debe destinar un espacio para explicarle al paciente y al acompafiante en detalle la naturaleza cel tratamiento, resolver sus dudes y presentarle el consentimiento. Muchas de las disputas legales surgen de una falta de comunicacién y un sentimiento de animadversion del paciente, més que de la insatisfacci6n con el tratamiento. Consentimiento verbal ‘A pesar de la importancia del consentimiento escrito, en la prdctica se torna imposible obtenerlo para cada procedimiento que se va a realizar; el consentimiento verbal es por lo tanto de gran valor, més que como procedimien- to legal porque permite mejorar la comunicacién y pedir permiso alos padres de una manera égil y simulténea con, el trabajo. A diferencia de la autorizacién escrita, cuya obtencién quita tiempo y puede crear distancia, la modalidad verbal es un mecanismo complementario de gran utilidad. Documentacién en la historia La disciplina para documentar en la evolucién diaria de la historia es parte de un buen manejo. Ademés de los consentimientos, es necesario registrar el diagnéstico, comportamiento y evolucién del nifio y sus padres a tra- vés de las citas, Es recomendable la presencia de una tercera persona ~generalmente la asistente- que en un momento determinado pueda verificar la informacién, asf como solicitarles a los padres que firmen la evolucién al final de cada cita. Acompafiantes diferentes de los padres Elestilo de vida modemo Heva a que con frecuencia los padres no asistan a las citas de sus hijos y que éstos vayan acompafiados por abuelos, familiares, empleados, © amigos. En esta situacién, es prudente recurrir al sentido comiin y sugerirles a los padres que asistan a una primera cita donde se les pueda explicarel tratamiento y firmen el consentimiento; en caso de no ser posible, éste puede obtenerse por via electrénica 0 fax, pero se debe entablar una buena comunicaciéa con el acompaiiante y solicitarle que también firmen el consentimiento y las, evoluciones, aclarando su relacién con el nifio. Ademés,, es conveniente comunicarse periédicamente con los, padres por via telefénica © electrénica para hacerlos, parte del tratamiento y, de ser necesario, obtener directamente de ellos un consentimiento con el fin de registrar- To en la historia, NUEVAS TENDENCIAS EN INVESTIGACION Las consideraciones éticas y legales asi como los constantes cambios sociales y las exigencias de padres y pacientes plantean el reto de desarrollar nuevos métados iagndsticos y alternativas menos invasivas que las utilizadas tradicionalmente. En este sentido, hist6ricamente, la investigacién sobre el manejo del comporamiento ha sido pobre y los informes de literatura se han basado en opiniones de expertos y casos clinicos. En la iltima dé- cada, sin embargo, diferentes autores como Klinberg y col., en la Universidad de Gotemburgo (Suecia), Wilson y col. en la Ohio State University (Estados Unidos) entre ‘tros, han desarrollado y evaluado cientificamente nuevos métodos, diagnésticos y técnicas, con el objetivo de establecer pardmetros de tratamiento basados en la evidencia. Las dreas de mayor investigacién estan orientadas hacia un mejor entendimiento del desarrollo emocional y su relacidn con Ia atencién odontol6gica, el papel de ios padres y su influencia en el comportamiento, su. diagnéstico y la implementacién de nuevas técnicas de manejo.CONCLUSIONES * La evaluacion y el diagndstico det comporamiento son un proceso dinamico, permanente y cambiant. ‘+ El manejo del comportamiento debe pensarse como un proceso metédico de evaluacion, diagndstico y tra tamiento que requiere planificacién y toma de deci siones basada en una fundamentacién tedrica y en las evidencias clinicas disponibles. ‘+ Aunque en el manejo del paciente intervienen muchos, factores y técnicas, éstas deben integrarse como parte de una estrategia global que incluye destreza clinica y comunicacién positive * Las t6cnicas comunicativas de manejo son una cons- truccidn propia de la odontologfa, que derivan de principios terapéuticos psicoldgicos pero no son tée- nicas de intervencién picolégica propiamente dichas © La participacion de los padres es fundamental, lo que implica que la toma de decisiones y la seleccién de técnicas requiere su aeepiacién, pero es el odontstogo quien mantiene el control y la diteccién del proceso. * El odontélogo debe estar atento a realizar interconsulta con psicdlogos y psiquiatras en aquellos cases en que sospeche la presencia de patologias que escapan a su manejo. * Los permanentes cambios sociales y legates obligan al profesional a estar atento y abierto a modificar su estilo de préctica y a revaluar constantemente el manejo del comportamiento que utiliza. © EI manejo del comportamiento se constituye en st mismo en un proceso permanente de investigacién que lleve al desarrollo de protocolos de tratamiento y manejo basados en Ia evidencia. CLAVES PARA LA REFLEXION © ,Cémo pueden afectar los factores intersubjetivos e intrasubjetivos el comportamiento del paciente? © {Qué razones justifiean que, anies de precipitarse a intervenir, sea imperativo ser metédico en el anilisis detallado del paciente y su entomo? {Como se argu- menta que el proceso ée valoracién’ del comporta miento del paciente sea dindmico y cambiante? © (Qué aspectos hay que tener en cuenta para decidir la presencia de los padres a lo largo del tratamiento? {C6mo abordar el miedo de los pacres al dolor que pueden sentir sus hijos? ‘+ {En qué situaciones es fundamental hacer intercon sulta con profesionales de la salud mental? ;Por qué se dice que las téenicas de manejo no son técnicas ps colégicas? + Cuil es el argumemto para que las técnicas restrict vas se utilicen cada dia menos? * {Cutiles son las consideraciones legales para tener en cuenia al disefiar una estrategia de manejo y comuni cacién? BIBLIOGRAFIA Adair , Wall J, Schafer y col. 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Philadelphia: CV Mosby Co: 1987. p. 38-61PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD BUCAL EN NINOS Y ADOLESCENTES Nelle =relceloltly Este capitulo tiene como propsito desarrollar recomendaciones para la organiz Ja salud bucal en niitos y adolescentes, aplicando un fuerte componente de promocién y prevencidn, Para ello es necesario transitar una serie de objetivos basados en Ia evidencia cientifica libre y también la ligada al contexto del io y el andlisis de la situaci6n del nifio 0 adolescente, que se integra con: ‘© suhistoria social, familiar y personal, * suhistoria de salud general y especific bajo odontoldgica, © surestado actual psicofisico general, © swestado actual de salud bucal, recuperado por la anamnesis y confrontado con un examen clinico, radiogrifico y eventualmente de laboratorio. el “alta basic” el “alta intermedia’ y © el “alta tegral” incluidas las experiencias odontolégicas o las ligadas a la zona de tra in conduce a la eategorizacién del paciente segtin el riesgo y permite el disefio de programas clinica, incluidos los protocolos ajustados al Este disefio debe actuar como un mapa de la atencién clini seeuencia de las actividades y c6mo se alcanzardn los objetives y metas deseados. 20 mencionado y la pertinencia con el contexto social ¢ indica de qué manera se cree que funcionard, la INTRODUCCION Este capitulo tiene como propésito desarrollar recomendaciones para la programacién de la atencién integral de la salud bucal en nitios y adolescentes, con énfa- sis en el componente de promocién y prevencién, pero los objetivos clinicos no podran coneretarse sin la adhe- sién del nifio 0 adolescente y de su familia al tratamien- to odontolégico planteado. El abordaje de la atencién del nitio y del adolescente debe considerar criterios psicosociales, criterios educativo-preventivos, critetios clinicos y ctiterios de gestion, Respecto de los criterios psicosociales puede afirmar- se que: ‘+ El campo odontopedisitrico esti definido por tres acto. ‘I nifo, los padres y el equipo de salud. ‘* Ninguna tarea clinica seré mejor que la cooperacién alcanzada por los actores en el campo. ‘+ Cuando existe confianza cn ¢l profesional, les problemas de salud se resuelven més répidamente (Glou- berman y col., 2001). = Elnino y la familia son co-terapeutay en el watamien- 10 odonioldgico: el primer objetivo es reconocer y actuar sobre la percepcién del niffo y de su grupo mesial respecto de la salud bucal. El conocimiento del significado emocional de la situa- cién odontolégica (cap. 3) es un requisito indispensable para encarar la atencidn clinica. Las actitudes de respeto, Coberencia y verdad sobre las cuales se construye la relacin entre él equipo odontol6gico y el nifio 0 adolescente y su familia vertebran la construceién de una préctica odontol6gica de calidad.Respecto de los criterios educativo-preventivos se ha demostrado que toda intervencién preventiva es mas efi- az cuando se introduce el componente educative (Hochstetter y cols., 2007). Desde el punto se vista de la programacién puede afir- rmarse que: ‘© Todo componente educativo debe estar enmarcado en un diseiio programatico. © “Si no hay evaluacién, no hay programa”. El componente preventivo del plan de atencién clinica tiene como objetivo “sacar al nifio de la condicién de vulnerabilidad determinada por factores de riesgo evita- bles” (Bordoni y col., 1996). Respecto de los criterios cli cuenta que: os debe tenerse en El plan de atencién clinica debe incluir los atributos de calidad: * Eficacia-efectividad * Eficiencia ‘© Capacidad de optimizacién © Legalidad © Pertinencia social Los criterios administra sentes son los siguientes: ivos que deben tenerse pre- ‘© Aplicacién de enfoque de riesgo + Frecuencia de control * Tipologia del mantenimiento = Control sistemitico * Protocolizacién especifica segiin factor de riesgo, ‘© Evaluacién de calidad de la atencisn clinica © Impacto Para la toma de decisiones de atencién de la salud bucal con esa conceptualizacion es necesario cumplir una serie de objetivos: © Objetivo 1 Caracterizar la situacién de salud general del nino 0 adolescente en el contexto familiar y social de acuerdo con las evidencias. © Objetivo 2 Identificar los nifios en riesgo de desarrollar proble- ‘mas bucales prevalentes y establecer riesgo biolégico es- peeifico. = Objetivo 3 Identificar las normas de bioseguridad para tener en cuenta antes, durante y después de la atencién clinica (cap. 40). © Objetivo 4 Disefiar programas de atencién clinica para nifios y adolescentes en salud general con riesgo bioldgico especifico o sin él (cariogénico, gingivo-periodontopatico 0 ambos}, de acuerdo con un modelo légico & intro- duciendo protocolos que garanticen el componente preventivo. * Objetivo 5 Disefar protocolos alternatives para nifios y adolescentes con riesgo biol6gico especifico o sin él (cariogé nico, periodontopatico o ambos), pero con riesgo médico incrementado u hospitalizados (cap. 34). + Objetivo 6 Organizar los “tableros de comando” para la atencién clinica de nifios y adolescentes, de acuerdo con la capa- Cidad resolutiva de los diversos espacios del equipamien- to social (hogar, escuelas) donde se instale el servicio, para la atencién odontopedistrica (caps. 47 y 50). Los objetivos I y 2 permiten recuperar la informacion necesaria para conocer e interpretar la salud del nifio en su contexto, Los objetivos 3 al 6 constituyen las gufas, para la toma de decisiones elinicas o sanitarias de acuerdo con las condiciones de riesgo identificades. La calidad de la atencién elinica de la salud bucal de ninos y adolescentes se desarrolla en el capitulo 48, ORGANIZACION DEL PLAN DE ATENCION CLINICA INTEGRAL’ Objetivo 1: caracterizar la situacion de salud general del nifio o adolescente en el contexto familiar y social de acuerdo con las eviden Marco conceptual La evidencia no es un concepto univoco. La Orga- nizacién Mundial de la Salud la define como: “Ios hallaz~ 0s provenientes de la investigacién y otros conocimientos que pueden servir como bases titiles para la toma de decisiones en salud publica y en cuidados de salud” (Health Evidence Network. WHO, 2004), Los investigadores tienen un criterio restringido.y confinan el término “evidencia” a la informacién genera- daa través de un conjunto prescrito de procesos y procedimientos reconocidos como cientificos. En este caso, Ia evidencia es conocimienio explicito (codificado y propo- sitivo), sistémico (emplea metodos transparentes y explf- citos para su codificacién) y replicable (el mismo méto- do con las mismas muestras determina los mismos resultados). Cuando la evidencia se define como ciencia, su inclusién como parte de los protecolos o gufas esis determinada a través de pruebas metodolégicas. Hay dos puntos de vista sobre el papel de la ciencia en el disefio de guias o recomendaciones para la toma de decisiones clfnicas o sanitarias que se emplean en los servicios de salud. Una de ellas es la que revela verdades universales, identificadas claramente con la medicina © la odontologfa basadas en Ia evidencia. Esta mirada provee un modelo que puede ser alcanzado bajo condiciones ideales y permite fundamentar gufas “libres de contex- "Con popesitosddseics, et desarolt del Sido ls objtivos de plan de tenon clin snadaccin, uo se ha etn nvr enuneto”, Las gufas “sensibles o ligadas al contexto” estén ancladas fuertemenie en las ciencias sociales y consideran preferencias de pacientes, actitudes, capacidad ge- rencial, predictibilidad, localizaci6n geogréfica, econo- mia y ética, Esta perspectiva considera que la evidencia tiene poca importancia para la toma de decisiones si no se adapta a las circunstancias de su aplicacién, EI papel de la evidencia “libre de contexto” en la ela- boracién de los planes de atencién clinica indican qué debe hacerse en general; en el caso de la evidencia “sensible o ligada al contexto” permiten identificar “qué puede hacerse” y “cémo” debe ser implementado, en cada circunstancia espectfica ‘También debe considerarse la “evidencia coloquial” que eesti referida a los recursos, la opinion de expertos y profesionales, la voluntad politica, los valores, hibitos y tradi- ciones, el accionar de grupos de presién y las contingencias particulares de cada situacién (Lomas y cols., 2005). Estas tres evidencias no son incompatibles y, analizs- das en las dimensiones que correspondan, deben tenerse en cuenta para elaborar un plan de atencién clinica o para Ja programaciéa de un sistema o un servicio de salud. La consideraci6n de cada una de estas tres evidencias en particular -evidencia coloquial, evidencia cientifica bre de contexto” y evidencia cientifica “sensible 0 ligada al coatexto” y la toma de decisiones que se adop- ten surgen como consecuencia de un proceso de combi- nacién entre ellas; éste no es neutral ya que el marco conceptual desde el cual se construye puede influir en el peso relativo que se asigna a cada una de las tres moda- lidades y direccionar ta decisi6n. Debe considerarse que el conocimiento es un producto de procesos sociales, hist6ricos, culturales y politicos (Me Queen y col., 2001). El proceso de intégracién de los componentes de las evidencias debe ser deliberativo y en 1 deben participar todos los aciores para el logro de los consensos necesarios tendientes a la instalacién de las icas” requeridas para aleanzar y mantener Metodologia para la recoleccién de datos: Ia historia clinica La historia clinica es uno de los documentos neces rios para la recuperacién de datos referidos al nifio y el adolescente en su mundo mesial. Los campos incluidos en el instrumento que se disefie darn cuenta del marco conceptual desde donde se abordard el tratamiento del nifio o del adolescente. La historia clinica incluye los siguientes campos: 1. Datos de filiacién, 2. Antecedentes familiares y psicosociales: ‘© constitucion familiar, ‘* constitucién del medio social inmediato (escuela, club, barrio, etc.), # actividades habituales de la familia y del nifio. 3. Historia de salud familiar # antecedentes familiares, # estado actual de salud de la familia, 4. Historia de salud personal: ‘primer ano de vida, ‘* antecedentes de enfermedades infecciosas, tumo- rales, degenerativas, de naturaleza genética o adquirida (hematol6gicas, digestivas, dseas, etc.) y las medicaciones relacionadas con ellas, ‘* intervenciones quinirgicas, © accidentes (con aclaracién de frecuenc oportunidad y compromiso fisico). Historia odontolégica familiar y personal, incluidas experiencias positivas y negativas. 6. Motivo de la consulta. 7. Examen elinico: * extemo de cabeza y cuello, # intrabucal de mucosa, intrabucal gingivoperiodontal, # intrabucal dentario (con secado y sin él), # de la oclusién, estatico y dinémico. 8, Examen radiogrifico. 9. Exémenes complementarios. . tipo, Los campos 1 al 6 se recuperan durante la entrevista, a partir de las respuestas de los padres o responsables adultos a las preguntas orientadoras del profesional. Durante Ja consulta es conveniente incorporar datos objetivos y subjetivos. Estos datos estén condicionados por la percep- ccidn que los actores tienen de cada situacién, constituyen evidencia cologuial y coniribuyen a la construccién de Ja evidencia cientifica ligada al contexto. Si bien la poblacién infantil muestra con significativa frecuencia problemas vinculados con a biopelicula, la seeuencia del diagndstico deberd iniciarse con la historia, clinica general informada y firmada por el padre 0 persona responsable, en la que se consignarin todos los datos que permitan: realizar un adecuado anilisis de ta situaci6n del nifio © adolescemte, su contexto familiar y social © identificar su estado de salud general, * conocer su estilo de vida, expresado en opciones Voluntarias que los actores eligen cuando tienen Ia libertad para hacerlo, © recuperar el registro de dieta de un dfa y, necesario, emplear un recordatorio semanal, ‘= recuperar la memoria de la atencién profesional reci- bida hasta el momento asf como sus caracteristic © conocer el motivo de la consulta, fuera Los campos 7 al 9 reflejan los datos relevantes de acuerdo con la evidencia cientifica, los que son recupera- dos mediante tenicas validadas y permitixén elaborar el diagnéstico. La integracién de todos los campos permi rd conocer la situacién de salud del niio o adolescente adecuadamente contextualizada, Metodologia para el examen clinico de cabeza y cuello A fin de poder identificar las situaciones de riesgo se procederd al examen clinico de cabeza y cuello, paraabordar después el de la cavidad bucal. En el examen de cabeza y cuello deben considerarse: ‘Analisis de estructuras de la cara de frente y perfil. © Exploracién de los tejidos blandos con boca cerrada. + Exploracisn funcional (respiraciGn, deglucién y fona- cién). Andlisis de 1a mucosa bucal, lengua, paladar y cari- Hos. Examen de la biopelicula de placa dental. Estado gingival. Examen dentario previa limpieza. Examen de la oclusién Si se requiere, puede procederse a indicar estudios complementarios (radiogrificos, de Ishoratorio u otros). Estos datos podrén ser confrontados e interpretados empleando técnicas diagnésticas adecuadas, lo que per- mitiré otorgarles rigurosidad. La competencia para el diagn6stico debe dar cuenta de: ‘+ claridad en los criterios para diseriminar los diferentes estadios del proceso salud-enfermedad-atencion; * adecuada calibracién intraexaminador e interexami- nadores del equipo o de les equipos de salud partici- antes, * ajustarse a las evidencias disponibles, Objetivo 2: identificar los nifios en riesgo de desarrollar problemas bucales prevalentes y establecer riesgo biolégico especifico. Mareo conceptual Consideraciones generales referidas al diagnéstico y al concepto de riesgo El diagnéstico se ha definido como la conelusién diferenciada que define el estado del proceso salud- enfermedad-atencidn y las etapas de la historia natural de la enfermedad —incluida la prepatogénica- en un individuo en una comunidad. Cuando en el proceso sistemé- tico necesario para arribar al diagnostico se utilizan estrategias que permiten reconocer los determinantes de Ja salud o de la enfermedad y se incluye la relacién eco- logia-individuo, el diagnéstico es etioidgi Debido al planteo que subyace en la aplicacién de las medidas preventivas, interceptivas y rehabilitadoras de las enfermedades vinculadas con la biopelicula de placa dental, cabe introducir algunes criterios para la toma de decisiones elfnicas que conjugan, por un lado, las estrategias diagnésticas y, por otro, las bases epidemioldgicas que aplicaré el experto cuando deba decidir por qué y en quié- nes recomienda aplicar una determinaca intervencién. Pitts y col. (1997). en el estudio del perfil epidemiol6- gico de la década 1985-1995, destacaron la importancia de aplicar criterios de calidad en el proceso de capacita- ny calibracién de los investigadores asf como en el efio y tratamiento estadistico de las muestras. Pitts y col. (2004a) aclaran las diferencias entre: # diagnéstico de caries que implica un producto de interpretaci6n profesional de todos los datos disponible ‘© identificaci6n de la lesi6n, que implica métodos objetivos de identificacin para comprobar si la enfermedad esté 0 no presente. y « valoracién de la lesién, que ayuda a caracterizar 0 ‘monitorizar la lesiOn, una vez que ha sido dentificada, Bordoni (1981, 1983) y Bordoni y col. (1996) hablan e diagn6stico y de determinacién de riesgo como dos, tapas diferenciadas, ambas productos de interpretacién profesional, incluyendo en la primera los criterios objetivos y las estrategias para la recuperacién de datos y, en 1a segunda, Ia determinacién de riesgo de acuerdo con la interpretacién de los datos relevados. En la literatura del campo de ta salud han aparecido estudios para evaluar la precisién de métodos de diagnés- tico y de procedimientos terapéuticus que fundamentan ica han sido definidas como istematicamente para asistir a la toma de decisiones de prof de los cuidados de salud apr cia clinica especifica” (Field y col Se disefian para ayudar a los profesionales a asimilar, evalvar e implementar la acumulaci6n de evidencia y de opiniones acerca de la mejor prictica clinica, a partir de la toma de decisiones apropiadas y de la aplicacién de cuidados efectivos para los pacientes, La aplicacién de criterios resulta de gran utilidad frente a dos situaciones: donde hay evidencia de cambio en la decisién tera péutica para adoptar, basado en una fuerte Cién cue afecte los resultados de una préctica dada; ‘© donde existen problemas de incertidumbre en la toma de decisiones ya sea de las denominadas del tipo 1, es decir, cuando existen profesionales sin certeza y con alto grado de variacion en su comportamiento: 0 de las identificadas como del tipo 2, cuando existe seguridad en el diagnéstico y tratamiento pero divergen: entre las diferentes certezas planteadas, hecho que conlleva un alto grado de variacién en el comportamiento profesional. El conocimiento y el manejo de los determinantes y condicionantes de los fen6menos de salud introducen en la epidemiologfa analitica. Si se sospecha que un factor en particular causa un evento dado, debe buscarse asocia- cidn entre ese factor y el evento en cuestidn. El término riesgo, en sentido epidemiolégico, es la probabilidad de que uno de los miembros de una pobla- ci6n 0 un grupo de personas de una poblaci6n definida desarrolle una enfermedad, dato o evento desfavorable en un periodo de tiempo determinado. Se basa sobre la observaci6n de que no todas las personas, las familias yJas comunidades tienen la misma probabilidad de enfer- ma y morir, sino que para algunas esta probabilidad es mayor que para otras. En epidemiologia se usa frecuentemente para expresar la probabilidad de que una conse- ‘cuencia tenga lugar después de una determinada exposi- ci6n. Hay pocas condiciones que constituyan causa suficiente en enfermedades infecciosas y crénicas. Una cau-sa suficiente es la que produce una consecuencia particular después de una tnica exposicién El enfoque de riesgo es el método de trabajo que se utiliza en el cuidado de la salud de las personas, las Fami- Tis y las comunidades sobre la base del concepto de ries- g0. El grado de vulnerabilidad mide, antes de que ocurra, la probabilidad de un resultado no deseado, de acuerdo con la experiencia del pasado. La probabilidad de que un suceso ocurra variard entre cero (no se producira) y uno (que se produzca en todas las personas). La medicién del grado de vulnerabil es la base de la programacién y de la atencidn, permite separar en la poblacién a aquellos indi familias o comunidades que tienen mayor probabilidad de suftir determinados dafios para su salud, Esto significa que también tienen mayor necesidad de atencién (Bor- dni y cols., 1999). El término factor de riesgo no es univoco. Existe un conjunto de téminos tales como indicadores de riesgo, facior de riesgo modificable, marcador de riesgo, determinantes, factor de riesgo demogrifico, que se usan indistintamente, La definicién dada por el Diccionario de Epidemiotogia (Last, 2001) dice que “es un aspecto de fa conducta personal, del estilo de vida, una exposicién ambiental o una caracteristica hereditaria, 1a cual sobre las bases de la evidencia epidemiolégica se asocia con una condicién vinculada con la salud y considerada importante para la preven- Otras definiciones de interés son (Burt, 2001): Marcador de riesgo: es un atributo 0 exposicién que se asocia con la probabilidad de enfermedad, pero no necesariamente como factor causal Determinante: es un aiributo o exposicién que aumenta la probabilidad de ocurrencia de enfermedad u otra condicién especifica Factor de riesgo modificable: es un determinante que puede ser modificado por una intervenci6n y reducir la probabilidad de enfermedad. Beck (1998) define como factor de riesgo a un “factor biol6gico, ambiental, conductual confirmado por secuencia temporal, usualmente en estudios longitudinales, el cual si estd presente aumenta direciamente la ocurrencia, de enfermedad y, siesté ausente, reduce la probabilidad”. Un factor de riesgo forma parte de la cadena causal 0 expone al hospedero a la cadena causal, Ocurrida la enfermedad, la remoci¢n del factor de riesgo no determina su curaci6n. Esta definici6n destaca a) la secuenciali- dad 0 exposicién previa a la ocurrencia de la enfermedad y b) el reconocimiento de que el factor de riesgo esta involucrado en la enfermedad pero no necesariamente con su progreso 0 resolucién Desde el punto de vista epidemiol6gico, las medidas de asociacién permiten determinar la magnitud de la relacin existente entre la exposicién al factory Ia enfermedad. Las medidas de asociacién pueden ser relativas (tiesgo relativo y Odds ratio) 0 absolutas (ries- g0 atribuible). Las primeras miden cuanto mas probable es que el grupo expuesto presente la enfermedad en rela- cién con los miembros no expuestos y reflejan la fuerza de la asociacion entre exposiciOn y evento. Las medidas absolutas revelan cusinto es el exceso de riesgo existente enel grupo expuesto. La capzcidad o poder de prediccién de la aparicion futura de un daiio se relaciona en forma directa con la fuerza de la asociaciGn entre el factor y el dafio observa- dos en el pasado. Estos factores deben referirse a grupos poblacionales especificos y a dafios determinados. La capacidad predictiva de un determinante 0 de un condi- cionante aumenta cuando se lo combina con otros y esta combinacién representa un sisiema de notacién instra- mento de prediccién del riesgo 0 vulnerabilidad. Por ejemplo, Li y col. (2002) analizaron la capacidad predictiva de las caries dentales en denticién primaria sobre lay caries en dientes permanentes. El riesgo de sufrir un daiio resulta de dividir el niimero de personas que experimentan el dafio sobre el nimero de personas en riesgo de experimentarlo en un perfodo determinado de tiempo. Pueden reconocerse asi riesgo en personas expuestas al factor y riesgo de los no expuestos. La siguiente férmula expresa el concepto general de riesgo, es decir cudntas personas experimentaron el dafo de las que podrfan haberlo hecho: N° de personas que experimentaron el dafio Riesgo IN? de personas en riesgo de experimentar el dato Para definir el concepto de riesgo en personas expuestas y no expuestas, puede emplearse una tabla de contin- gencia (cuadro 6-1), Los conceptos de riesgo en personas expuestas y no expuestas,’ el riesgo relativo,’ Odds, Odds ratio,’ riesgo atribuible,’ asi como su interpretacién se desarrollan deialladamente en el capitulo 12. Cuando se estudia un facior de proteccién resulta importante calcular la fraccién prevenible (FP) en las personas expuestas. Por ejemplo, si se analiza un factor de proteccidn como la aplicacién de fuoruros, la tasa de incidencia de caries dental de la poblacin expuesta es ‘menor que la de aquella no expuesta, por lo que el ries- g0 relativo (RR) sera menor a 1, y, cuanto mas se ack Ricngoen expucstos = AB Riesgoen ne expursos = CiC+D 04 > Odds nto =f ld = ax winx Riesgoatribrible:RA = IE ~[0, bien, BA =i(as4) - chesd)7 que a0, menor seré el nimero de personas con caries centre los expuestos. Las férmulas correspondientes son: FP =10-IE pq = 1O-IE x100 Fp % #1005 Estos datos adquieren singular relevancia cuando se deben tomar decisiones para la aplicacién de medidas preventivas para caries dental, en especial aquellas de aplicaci6n grupal o poblacional. Metodologias para la interpretacién del riesgo Los factores de riesgo vinculados con caries dental y enfermedades gingivoperiodontales se desarrollan en los capitulos especificos. La bibliografia muestra direcciones ligeramente diferentes en los Estados Unidos, en Europa y en América Latina, donde muchas escuelas tienen una fuerte influencia de los paises eseandinavos. Rosenstiel (2001) resumié los criterios diagnésticos desde la perspectiva norteamericana. Planteé el dilema del diagnéstico de caries de fosas y fisuras que es enca- rado en los Estados Unidos empleando los métodos visual y téctil 0 visual complementado con estudios radiogrificos. Afirma que los odont6logos norteamerica- nos toman decisiones en las que subyace incertidambre, emplean diagndsticos agresivos y realizan pequefias restauraciones, algunas de la cuales no serfan necesarias. La escuela norteamericana plantea el dilema clinico de las caries ocultas (Kidd y cols., 1993) y ce los riesgos de la sobreintervencién 0 de la subintervenci6n. La tecnolo- gia disponible actualmente permite adoptar decisiones mas conservadoras y eliminar solamente los tejidos afec- tados por caries (Goldstein y col., 1995). Rosenstiel recomienda fundamentar las decisiones en estudios que identifiquen exdmenes predictivos de la actividad de caries, acordando con lo planteado por Disney y cols. 1990). La escuela escandinava ha descartado el empleo del explorador desde hace tiempo (Bergman y col., 1969) € incluso no se considera ético su uso por las consecuencias que produce sobre la inoculacién bacteriana y el vance de las lesiones oclusales. Similares hallazgos fueron comunicados por Ekstrand y cols. (1987). Introdujo la técnica de separacién dentaria con elast6meros de los empleados en ortodoncia para facilitar el método visual panto presente | ausenre | TOTAL FACTOR DE RIESGO PRESENTE 8 ® AaB AUSENTE, e D cD TOTAL ae BD [AvbaceD en cavidades proximales, asi como el uso de la magnifi- cacién (Pitts y col., 1987; Seddon, 1989). Pitts (1983) monitoriz6 el avance de las caries proximales asociado con el tamafio de la radiolucidez visuali- zado en radiografias proximales. Comprobs que, en general, la caries dental avanza lentamente y permanece radiogrdficamente confinada durante largos perfodos. En 2001, Pitts basdndose en la evidencia cientffica y en Ia transferencia de esos conocimientos aplicables en paises desarrollados afirmé que: ‘* existen cambios en la presentacién de la enfermedad racterizados por una disminucién de la prevalencia y de la incidencia: ‘* Ia enfermedad se ha polarizado més, definiendo gru- os de riesgo: el rango de tratamientos preventivos y operatorios se ha extendido, Pitts ha graficado el “iceberg de 1a caries dental” conde conceptualizé el disgnéstico de caries dental esde una perspectiva ms actual articulando 1a mirada epidemiol6gica, ta clinica, los diagndsticos empleados en Ia investigacién y los que se desarrollarsn en el futu- 10 para identificar las lesiones subcl Gurante el proceso de desmineralizac cin, Establece como “libre de caries” incluso las piezas entarias con cavitacién clinicamente identificables en tejido adamantino, las Iesiones adamantinas no cavita- as, las idemificables con recursos diagnésticos adicio- ales (FOTI. radiografias interproximales) y las lesiones subelinicas pero con intercambio dinémico de desmine- ralizaci6n-remineralizacion. Con base en esta conceptualizacién desarrolla recomendaciones de intervencién clinica caracterizada por ser minimamente invasiva, ya que los cuidados operatorios se introducen cuando existen lesiones clinicamente identificables en dentina preferentemente estabilizada (Pitts, 2001). EI mismo autor (2004c) afirma que el proceso de caries puede ser estabilizado con la participacién del profesional y del paciente, quien enfrenta el desafio de cambiar su estilo de vida. Se han desarrollado sistemas para el diagnéstico y la eterminacién del riesgo que integran diversos factores. EI cariograma El cariograma (Bratthall, 1996; Bratthall y cols., 1997; Petersson, 2003; Bratthall y col., 2005) es un sistema interactivo para la categorizacién de pacientes que grafica el nivel de riesgo, Considera dicz categorfas de factores de rie: Escenario general (pats 0 regi6n). 2. Escenario particular (grupo de pertenencia dentro del pais 0 regisn). |. Historia de enfermedades sistémicas. |. Experiencia de caries dental. Morfologia y composicién de los tejidos dentarios.6. Caracterizacién de la dieta en cuanto a contenidos y frecuencia de consumo. 7. Cantidad de biopelicula de placa dental 8. Cantidad de Streptococcus mutans en la biopelicu- lade placa dental. 9. Antecedentes de exposicién a los fluonuros, 10. Cantidad y capacidad buffer de la saliva. ‘A partir de su difusisn, el sistema ha sido empleado en numerosas investigaciones que permiten identificar el nivel de riesgo de grupos focalizados (Alian y cols., 2006; Tayanin y cols., 2005; Petersson y cols., 2004; Hansel Petersson y cols.. 2003: Hansel Petersson y cols.. 2002). También se ha explorado su aplicacién como herramienta para la adopcion de conductss saludables (Bratthall, 1996; Petersson y col., 2000) * Comentarios sobre el cariograma (véase cap. 10) El escenario general identifica el pafs 0 la regién de residencia del nino o adolescente. Esta dimensi6n, que ubica desde la perspectiva georreferencial la recupera- ‘cin de datos en los diferentes pafses, ha permitide construir un mapa del perfil de nec dental. Esta perspectiva epidemioldgica fue considerada previamente por ous autores (Marthaler, 1995). Cabe destacar que la informacién disponible en el mundo es parcial y muchas veces esti sometida a los, siguientes inconvenientes: © Ausencia de determinacién de la carga nacional de enfermedades bucales en muchos paises, ya que diferentes criterios en las politicas sanitarias han determinado que el diagnéstico de salud bucal no se haya incorporado a las encuestas nacionales de salud. n de datos obtenidos de estudios tras no representativas 0 con ses- = realizados por equipos de investigacién no cali- brados para el diagndstico y que por lo tanto no consideran las variaciones intraexaminador ¢ interexaminador. Dentro de ese escenario general, se analiza como factor de riesgo el escenario local que define las condiciones socioeconémico-culturales del grupo familiar 0 social inmediato. Ambos criterios estin ligados al contexto. La existencia de enfermedades sistémicas 0 su ratte miento constituyen un factor interviniente sobre el estado de salud bucal o sobre el tratamiento odontoldgico. Asimismo, el estado de salud bucal o el tratamiento ‘odontol6gico pueden impactar sobre el estado de salud ‘general o sobre los tratamientos de problemas generales. La experiencia pascda de caries ha demostrado set uno de los indicadores de caries dental con mayor fuerza asociativa (Squassi, 1990). En esta categarfa. el cariograma establece diferentes categorfas en nifios y adolescents: ‘© Sin experiencia de caries. © Actualmente libres de caries. © Con menor nivel de caries dental respecto de la media © mediana de la regién. © Con igual nivel de caries dental respecto de la media mediana de 1a regién, ‘© Con mayor nivel de caries dental respecto de la media © mediana de la regién, Los restantes factores la morfologfa y composicién de los tejidos dentarios, la dicta en cuanto a contenidos y frecuencia de consumo, la cantidad de biopelicula de placa dental y de Sireptococcus mutans, le historia de exposicién a los fluoruros y la cantidad de saliva y su capacidad buffer aplican técnicas diagnésticas y puntos, de corte que pueden generalizarse en los pafses 0 grupos, analizados. Para realizar el anilisis de In morfologia del diene debe decidirse previamente cual serd la técnica de diag- néstico que se Va a aplicar para el diagnésico de hoyos y fisuras (visual, visual-téctil, con auxi os o sin ellos) asi como la metodologia para calibrar a los investigadores, Para el andlisis de la dicta pueden aplicarse diversos nstrumentos, entre otros, el registro de la dieta diaria y el recordatorio semanal que permiten determinar el consumo de carbohidratos y otras, Asimismo, existen rentes criterios para determinar los puntos de corte que establecen la existencia de riesgo. Loesche (1985) estableci6 las siguientes categorfas: Bajo riesgo: < de 3 consumos diarios de azicar. Mediano riesgo: 3-6 consumos diarios de aztica. Alto riesgo: > de 6 consumos diarios de azticar. Bordoni (1981) identifies como personas sin riesgo a los nifios que realizaban entre 0 y 4 consumos diarios de aziicar durante las comidas principales y con riesgo aquellos que consumfan mas de 4 consumos diarios, es decir, a quienes introducfan consumo de azticar entre las comidas. Los criterios establecidos en el cariograma determinan una mayor discriminacion en la frecuencia de consumo de aztiear, reconociendo las siguientes categorias: © Hasta 3 consumos diarios. ‘* Hasta 5 consumos diarios. © Hasta 7 consumos diarios. ‘© Mas de 8 consumos diatios. La cantidad de biopelicula se determina de acuerdo con los criterios de Silness y Loe (1966). Cabe sefalar la conveniencia de aclarar los puntos de corte basados en la evidencia. El cariograma lo establece en el valor 1 del ‘mencionado fndice. En el cariograma, la camtidad de S. muians est esta- blecids sobre la base de la aplicacion de set de diagndstico (Cariescreen® o Dentocult®*). Los valores de corte establecidos son: * Dentosl® SM y Dentocut® LB/Orion Diagnostica * Curiescizen SM/APO Diagnosisa) si se emplea el Cariescreen®: # Valor normal: 100,000-250.000 ufe. ‘© Mediano riesgo: 250.000-500,000 ufe. © Alto riesgo 500.000- 1.000.000 ufc. b) si se emplea el Dentocuit” ‘© Bajo riesgo: valor 0-1 ‘* Mediano riesgo: valor 2. © Alto riesgo: valor 3. Para realizar estas determinaciones se han desarro- lado y validado otras técnicas microbiolégicas (Mar- can-toni y cols., 1999), para cuya lectura se emplean los mismos criterios que para el Cariescreen 0 el Den- tocult. La historia de exposicidn a fluoruros esté planteada en el cariograma en las cuatro categorfas siguientes: © Maxima exposicion, incluye a quienes emplean pasta dental fluorada, tienen ingesta de flucruras en dosis, adecuada y aplicacién profesional regular. © Exposicion irregular, incluye a quienes emplean pasta dental fluorada y tienen otras medidas adicionales no, regularmente aplicadas. © Quienes emplean tinicamente pasta dental fluorada. * Quienes no tienen ni han tenido exposicién a fluoruros en cuaquiera de sus formas. La reduccién de la cantidad de saliva se considera factor de riesgo. Los puntos de corte establecidos por Bratthall y cols. para la secrecién salival no estimulada son: valor normal: > de 0,25 mL/minuto, valor bajo: 0,1-0.25 mL/minuto, © valor muy bajo:< de 0,1 mL/minuto. Para la secrecién salival estimulada los puntos de corte son: ‘= valor normal: > 1,1. mL/minuto © valor bajo: entre 0.5 y 1,1 mL/minuto. * valor muy bajo: < 0,5 mL/minuto, La capacidad buffer de la saliva puede determinarse mediante el Dentobutt (Ericson y col., 1989) y los critetios de interpretacién son. * valor adecuado: azul pH >/= 6,0 © valor reducido:verde pH: 4,5-5,5 © valor bajo: amarillo pH al ental biopelicula de place |G Leary 3 ade 24206 «placa | > 4 2006 (placa dental ‘madura) madura) Porcentaje de microor- | Recuento | Segtin Grado 0/1 Grado 213 Grado 28 anismoscon signili- | des. | Dentocult” asociado con man- in etiolégica moans chas blaneas 0 cn saliva caries T 7 Segin 100.000-250.000 UEC 250,000-500.000 | 500.000-1.000.000 Cariesereen ure UFC Frecuencia de consumo 1s carbohideatos dieté- Frecaencia daria de stro de deta diaria Menos de 3 momentes] Entre 3 y 6 momen-] Mis de 6 momen- diatios tos diarios # tos diarios # Caracteristicas de los cearbohidratos consurn dos Recordatorio de const- ‘mo semanal No adhesives ‘Adhesivos atocia. | Adhesivosasoci des con frecuencia | dos con frecuencia Uc cepillado de expillado Caraeversteas de la ‘Cantidad de saliva ‘Cantidad de flujo por mLimin <1 mLmin < 0.7 mLimin saliva minuto (estimulada) | 203-04 mL/min |<0,3 mb/min | <0.3 mLimin (no esimnulada) | Calidad de ta ativas | Determinacin p> 60 pl 4.5.5.5 pH<40 sapacidad ber Dentobutt (azul) (Gerde) (amacilloy Estado deniario| Sitios de etension de | SNo oestin presentes | Presentes Presentes Diopelieua de place Hoyos y fisuras oc. | SiNo PlnovSetladoy — | Profundos ocon | Profundos 6 ean sales reteativos. mineralizados | esiones dudosas | lesiones Examen visual con Audosas/eaviadas rmagaificocién | Exmalte sino SiiNo No No Examen visual eon magaificecién Mancha blanes visible | $iNo No se al secadoExanien visual com mati Mancha blancs visible | S/No No Si st bajocapa salival/Examen visual con magniticacion Cavitacisn por caries No Si sie dental/Examen vista ‘con magnificacién Sean Axelison 2002}, Borloni (1983) Boron’ y cols (1998); Piano (200); Mauro cols, (201, ejershow y col 2003) Eksrand y cols, 2005), India actividad riesgo # Los pumas de sorte del earigrema sen los siguientes ast momentos dear ts de area, asta § momentos de aac,EXOGENOS (CON CARACTER PRONOSTICO) Exclusidn social econémica y educativa) Ateacién odontoldgica irregular Programas preventvos irregulares Existencia de mitos y radiciones obstaculizadores de condactas salu abies ENDOGENOS Faciores microbianos Factores gendiicos Factores inmunitarios (polimorfismo de IL defectos de polimorfo- fnucleares, innuunosupresiGn) Enfermedades erénicas Disminusién de saliva en cantidad y calidad ESTILO DEVIDA Escasa adhesin a sondactassaludables (higiene bucal) Eseasa aihesisn al contol odontoligicy sistemstico Adhesién a canductas de riesgo (tabaguismo, alcoholismo, ete.) arco del cual se conereta la atenciGn elfnica det nino 0 adolescente, es decir que debe tenerse en cuenta la evidencia ligada al contexto e incluso la evidencia colo- quia. Los recursos humanos y los recursos materiales se programan en funcién de las metas clinicas y educativas para resolver las necesidades de tratamiento. La ejeeucién del programa de atencién clinica, si bien es conducida por la programaci6n realizada, debe proce- sarse con la suficiente plasticidad para pemitir el reconocimiento de los “indicios” que evidencien cambios de diferente raturaleza en el nifio 0 en su familia. Estos “indicios”, adecuadamente interpretados, pueden condu- cira ajustes del programa de atencién clinica, EI mantenimiento en salud esté basado en la instala- ciGn de conductas saludables por parte del nifio 0 adolescente en si contexto mesial” y por la intervencién del clinico que debera estar ajustado al riesgo biolégico y psicosocial del nifi. Toma de decisiones clinicas en funcién del riesgo de enfermedades vinculadas con la biopelicula El cuadro 6-8 resume les criterios de diferentes autores recomendados para la toma de decisiones clfnicas en funcién del riesgo de enfermedades vinculadas con la biopelicula. Estos criterios son aplicables en pafses con diferente prevalencia de caries (Mauro y cols... 2004) ‘Anusavice (2001) analizé la fuerza y calidad de la ev dencia cientifica libre de contexto sobye la eficacia de los, tratamientos disponibles para adolescentes de alto riesgo y encontré que: las pastas dentales fluoradas, las tabletas de fluoruros, * soncepto de comtexto esl es intoucdo para identifica ef mdi familiar) soci (aria, escuel, elu, Bano o reciario)vineulad cretamente ‘on nid 0 ablescent Facor de rego | Deserir | Indicador Fuerza dea esciciénfatrenemedad peviodonal (eer) Eecinine ea Bajo riesso | Moderado | Alto riesgo | Bajo rieseo | Moderado Allo riesgo ogres lc area toe (Roar tee |i sare aad | rata Fasores de des-|Enagcnos) | Praencar | No sie | 8 No ft pomnenes | Exopeos”| sue inl gen Indo gent Matic hgi|Pronclncl” |Loey Sinem 2 Sip ia on BPO aie loka |e 3 tow | S220 [sate [Pade — | Zhdos leula de placa (placa (placa mad {place madura) | (placa madu: dena mada |) @ cue | sm ana lene in sangrado ging | Prsnciede | sino cequee-|<1oe | EPRI 1 CPT 1 | {3s con “a Sangadogin- | doom teow os | CPTIN 1 Pesamm | sfctvada eal sis Corns _| icdenty sudo ela | Pein de | Sono cequea-| No ~ |s No sr Iowetn clin | onetincié. | doen tas bs MC < tm nice sis | Facors | infecisncon | SUNo | No wo [si wo |X Inescoxos | ANP. | Adepad de Atesson (2002), Pov (2005,ania ye eee eee 1. Resolver urgencias 2 Controlarinfscvi¢n 3.Cortrotar riesgo de reinecciin 4. Reforzare! huesped 5. Controlar el medio patogénico 6. Orientarla coreccidn de habitos > Alta basica 1. Resolver problemas pulpares 2 Resolver problemas periodortales 3. Resalver problemas mucosos 4 Resaurar unidad diente ‘5 Orientarla correccién de habitos > Alta intermedia Resolver problemas protéticos 2 Intercept 0 corregir problemas de aclsiin 3. Resolver problemas en ninos con riesgo médico > Alta integrat Ios enjuagatorios 0 la administrateién combinada de fluoruros, los barnices y los selladores alcanzaban una evidencia grado 2 (evidencia aceptable); # el tratamiento con la clorhexidina sola, la clorhexidina mis selladores y los selladores més fluoruros tenfan evidencia grado | (evidencia minima) y * Ios selladores més clothexidina y los selladores mas clorhexidina y fluoruros no aicanzaban evidencia tif Los valores 0 0 1 no significan ineficacia sino que requieren mayor investigaci6n. El mismo autor fortalece el criterio de estabilizar las lesiones de caries dental con una profundidad no mayor de la mitad del esmalte y no instalar su tratamiento qui- rirgico fijado por otros autores (Shwartz y cols., 1984; Pitts, 1983; Ekanayake y col., 1987). Recomienda, ademés, la incorporaci tes acciones: n de las siguien- * Para pacientes de riesgo bajo: control de la dieta y de lahigiene bucal y monitorizaciGn de nuevas lesiones a los 6/12 meses, © Para pacientes de riesgo moderado: control de la dieta y de la higiene bucal, empleo profesional y hogareiio de hilo dental con clorhexidina al 1%. fluoruros peri6- dicos, monitorizacién a los 6 meses y control hasta que el paciente alcance bajo nivel de caries dental 0 menos de 2.5 x 10° UFC de S. mutansimL. * Riesgo alto con ritmo de avance lento: control de la dieta y de la higiene bucal, empleo profesional y hogareiio de hilo dental con clorhexidina al 1%, sella~ dores de hoyos y fisuras, restauracién de todas las superficies cavitadas, fluoruros diarios, periddicos, monitorizaci6n a los 3/6 meses y control hasta que el paciente alcance bajo nivel de caries dental o menos de 2,5 x 10° UFC de S. mutans/mL, # Riesgo alto con ritmo de avance ripido: control de la dicta y de la higiene bucal, empleo profesional y hogareiio de hilo dental con clorhexidina al 1%, selladores de hoyos y fisuras, restauracion de todas las superficies cavitadas, fluoruros diarios, periédicos, monitorizaci6n a los 1/3 meses y control hasta que el paciente alcance bajo nivel de caries dental 0 menos de 2,5 x 10° UFC de S. mutans/mL., En 2007, Selwitz y cols. realizaron una puesta al dia del conocimiento acerca de la enfermedad y los actuales crite tos referidos a la odontologia minimamente invasiva, Metodologia Programas de atencién clinica integral, destinados a niiios, de acuerdo con un modelo Iégico y con protocolos que garanticen el componente preventivo Un método eficaz para aleanzar objetivos de salud consiste en desarrollar un programa de acuerdo con un. modelo légico. Este disefio actia como un mapa de la atencidn clinica ¢ indica la manera en que se cree que funcionard, la secuencia de las actividades y c6mo se alcanzaran los objetivos y metas deseados. Permite que el clinico se mantenga centrado en las melas, que vislum- bre la relaci6n entre los logros intermedios del tratamien- 10 y las metas a largo plazo que vincula las actividades y procedimientos con los objetivos deseados, y que no pierda de vista los supuestos te6ricos que gufan su accionar, incluso cuando sean necesarias adaptaciones del plan original. La aplicacién del modelo légico en la clinica brinda una base s6lida para la evaluacién de la aten- cin y permite el seguimiento del proceso de la atencién, clinica. Cuando ese modelo esté claramente formulado se desarrolla como un proceso iterativo entre el odontopediatra y el grupo familiar (nifioo adolescente y padres) ‘que cxige trabajar cn equipo para definir la racionalidad del programa de tratamiento asi como las condiciones para alcanzar y mantener la salud bucal. El cuadro 6-9 resume los componentes del programa e atencién clinica ajustado a un modelo légico, destinado anifios y adolescentes en salud general con riesgo de enfermedades vinculadas con la biopelicula. Los objetivos clinicos que deben aplicarse en el programa de atencién cuando la patologia de mayor magnitud es la caries dental incluyen: e! control de la infeecién y la reinfeccién cariogénica, asi como sus determinantes y condicionantes, el fortalecimiento estructural del esmalte mediante la modulacién del proceso de desminera- lizacién-remineralizaci6n y la rehabilitacién de las consecuencias de la enfermedad. La secuencia de los productos clinicos del programa de atencién clinica se expresan en términos de altas, las que guardan coherencia con la organizacién sanitaria (véase cuadro 6-7). Protocolos Los protocolos elfnicos representan una herramienta, para desarrollar un modelo normalizado del manejo de la,Corr oc ee ne te Pe ee a CATEGORIZACION | PERSPECTIVA cépia9 TRATAMIENTO | RECOMENDACIGN | PROTOCOLOS ASLESIONES | EPIDEMIOLOGICA | DIAGNOSTICO} A NIVEL DECUIDADOS A | PARA LA CLINICO INDIVIDUAL, NIVEL, ATENCION| COMUNITARIO | CLINICA (Paises con baja pre- | (Paises con valencia de eaties y | altamoderada preva- sistemas de atenciin | lencia de caries y de salud con medidas con sistemas de ide prevencidn univer-| aleneign de salud sales) inequitativos) # Lesiones subelinicas ini- | Requiere nuevos recur- Culdados no actives: | Protneoles conven- ciales en estado dindmico | $08 dlagnosticos Empleo de medidas | ciomles, destinados ae prepealbatreresibn para el control de | a personas sin riesgo caries dental de caries PPC. Lesiones diagnosticables | Porspectiva empleada ‘Tratamiento.no inya-| Recomendacisn de | Protacotos adisiona- solemente con métodos | en alguna prictica cli sivo cp les recomendados diagndsticos eadicionales | ca y en investigaciones para personas con {FOTURR imerpoxima | pidemioigics alto riesgo/actividad les) de caries, Lesion estabilizada PPA, Ciinicamente diagnosti- | Perspectiva usida ena | D1 no cavitada cable, con superficie | prseticaenica y en intact algunas investigaciones ‘epidemiolipiess Ciinicamente diagnosti- | Dr PPA able con cavidades limi- | (D3 + Diggndutiew de | D2 Aneluye el tae tadas al esmalte cesmalte) miento no invasivo de caries de esmalte) CClinicamente diagnosti-. | Perspectiva empleada | D3 cerrada ‘Tratamiento invasio cable, con lesionesen | en estudies epidemiols- DK) dentina (abieras 0 cerrs- das) DB abienta ‘Tratamiento invssivo] Recomendaciin de | Tratamiento invasive oD cP+0D op Lesiones con compromi- Da Lesion ‘Tratamiento invasivo so plpar rogresivafewitada op+ ‘Tratumiento palpar Adupado de Pis y co, 1997; Hontoal y us. 1996; 1999 yFejeskov col, 2003. # Er tox los caso we recomienda Ia incorgoracién de medias preventvas unverales 9 focalialas en grupos de esgo expen (Maoraién de agus Je coms ‘mo, luorcin dela a, programas de salud escolar, sencin dela madre yeni) Medias preventivas universes o grapaesfoalizadasdesarolladssen ios dierent pes, Las campos wos ietifican is lesiones donde sera posible conseguie estailizain de las ksiones. CF, cudados prevenivos: OD, operaoria dental caries dental entendida como enfermedad infecciosa. Desde esta perspectiva, numerosas lemostrado algunos hechos sobre la base de los cuales es posible tomar decisiones clinices (Wefel. 1995: Bordon, 1981, 1983; Bordoni y col., 1996). Los protocolos inciuidos estén organizados en funcién de dos ejes 981 * El nivel de vulnerabilidad de la persona determinado por los factores de riesgo: paciente sano 0 paciente con alta vulnerabilidad. El momento en que se realiza la intervenciGn: fase de atenci6n 0 fase de mantenimiento. Los protocolos incluyen las néminas de actividades que resulta pertinente ejecutar para aleanzar los objetivos clinicos establecidos (Bordon y col., 1996). Los cuadros 6-10 y B. 6-I1A y B, 6-12A y B, 6-13A yB, 6-144 y B, 6-15A y B desarrollan diferentes mode- ios de protocolos recomendados para incluir en el plan de atencién clinica para ejecutarse en nifios con riesgo, cariogénico o sin él. La infecci6n inicial por S. murans, es decir, su entrada y colonizacién en la boca de los nifios, tiene lugar duran- ie “una ventana de infectividad”. Esta ventana de infectividad fue identificada por Li y Caufield entre los 18 y los 33 meses de vida, y se desarrolla a partic de la madre. Sinz rr = a Each? E owen ‘sou 9p rau uns rapa ny ‘pepo 2p SeaRpUD> 3 ana ap smiosial uo sqeuncype sums 1 9p sured cong sou ap some} so] ney eyseox9 mute MERPR ‘sepa upeaz9p ‘uppmsau9pjaauos eure PEE ya aed ses Songey ae, om semua soup ‘amp eND waNO Sousappe us 2 | opt sey w seu 53429 09 sprue souayesail oF sepa se 9p scans psa TREATS IBD Segue mo Ws ao Toop wal lp 2p podem pz SVRUVL SaaVQIALLOV|Ware ne ened ee een Cree + Tareas en el consultorio o sede de atencién slternativa: + Ensefianza de lahigiene bucal + Asesoraimiento detéico para regula la frecuencia del eansumo de carbohidratos| Aplicaci6n profesional de fluoraros de alta corcentracion Aplicacign de selladores Indicaciones para el autecuidado del paciente: Hipiene bucal con patas dentales con fluorures 0 enjvagatorios fluorados + Giacién semestral para mamtenimiento ‘+ Ingesta de fluoruros segin la edad y la conceniraci cen el agua o en la sal En pacientes sanos pero con dos factores de riesgo cariogénico (p. {jn mas de 200,000 UFC de 5, means en saliva y mala higiene bucal) puede agregarse una taica aplieseidn de bari 0 gel de clor- hhexidina concentrado, del fluoeuro Cina weenie ee met een enor ie coe a ‘Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativa: Refuerzo de la ensefanza de higiene bucal Relerzo del asesoramienta dieiético Aplicacién profesional de fluoruros de alta concentracién Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentaes con fTunruros 0 enjuagatorios ‘orados Gitacién semestral para mantenimiento + Tngesta de fluoruros seguin la edad y la concentracién de fluonuro nel gua oen sal Pires teats latencion en sujetos con alta vu Tie Cea Cae gad ‘areas en el cosultorio o sede de atencién alternativa: Ensefianza de higiene bucal Tnactivacién de las caries Asesonamiento dietético para rezular la frecuencia del consunio de. catbohidratos Indicacién de susttutos Aplicasisn profesional de fluoruros de alta concentracion Aplicacién de selladores Restauraciones preventivas y convencionles Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros © eajuagatorios Ahuorados: ‘wimestal para mantenimiento in adicional de fluoruros (FPA al 1% durante 40 das) + Ingesta de fuoruros segtn la edad y la conceniracién de fluoruro cemel agua cen a sal embargo, actualmente se considera que puede registrarse mas precozmente, a partir de otros actores que perma- nezcan en contacto directo con el nifo y cuya base inmu- nologica lo permita. Es probable que 10s estudios iniciales estuvieran influidos por una concentracién bacteriana, incrementada a partir del aumento de los sitios de riesgo, al hacer erupcién les molares primarios. Si se tiene en cuenta que la inoculacién temprana conduce al desarrollo de caries tempranas y severas en el Cron ae teed, a= munesnaeess ‘Cuadro 6-118, Protocolo intensive p ia re roar Rare Deemer Cara ane ear cera artic ae Peer) ‘+ Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativa: + Control de a remineralizaci6n » detencién de las lesionss + Refuerzo de la enseftnza de higiene bucal Refuerzo del asesoramiento dietético + Aplicacin profesional de fluoruros de alia concentracign + Indicaciones para el autocuidado del paciente: ‘+ Higiene bucal con pastas dentales con fluorurcs o enjuagatorios ‘uorados + Citacién trimestal para manterimiento ‘+ Ingesta de Mluoruros segin la edad y a concemtracién de fluoruro evel gua oen la sal Cuadro 6-12. Protocolo intensive para la Aner eerie area Cnet Cerny ‘Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativa: Enseftanza de higiene bucal Inactivacién de las ceries Asesoramiento éietéico pura repular la frecuencia del consumo de carbotidrauos| Indicacién de sustitutos Aplicacién profesional de Nuoruros de ala concentracién Aplicacid de selladcres Restauraciones preventivas y convercionsles Indicaeiones para el auteculdado del paciente: igiese bucal con pastas denales con fluorures enjuagatorios uorados + Citacién timestal para manterimiento + Indieacion de goma de mescar con xlitol (cuatro por di) + Ingesta de Muoruros segin la edad y la concentracin de fluoruro evel agua oen la sal Cuadro 6-12B. Protocolo intensivo para la fase de Pane area oe eri (Modelo 2 near + ‘Tareas en el consultorio o sede de ateneién alternativ + Control de la remineralizacion o detencicn de ls lesiones. ‘+ Refuerzo de la ensefunza de hiziene bucel ‘+ Refuerzo del asesoranieno dietético “Aplicscién profesional de Muoruros de aia concenacion Indicaciones para el autecuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoturos 0 enjuagatorios fuorados + Citacintrimestral para manterimiento + Conteo! del uso de goma de masear on siltal + Ingesta de fluoruros sein la edad y la concentracion de fuoruro cen cl agua.o.en la sal nifio y que las caries en ta denticién primaria son buenas predictoras de las caries que desarrollari en la edad adul- fa, es facil inferir la importancia del tratamiento de la mujer embarazada y del asesoramiento para su autocuidado y el de su hijo. Existen diferentes tipos de proxoco- Jos para controlar Ia infecci6n en el nifioa partir de medidas que debe adoptar la madre o quien la sustituya (Luo- ma, 1992).utes PTE ae Carrere rata CRU aga eter Ceram ena ‘Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativ Ensefianza de higione bucal Inactivacisn de las caries Asesoratriento dietéico para regular la frecuencia del consumo de carbohidratos Indicacién de sustititos Aplicacién profesional maitiple de fluoruros de alta conceniracién, aplicacién mensual durante tes meses de FNa al 8% Aplicacién de selladores Restuuraciones preventivas y convencionales Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentles o enjuagatorios uorados CCilacian semestral para mantenimiento Ingesta de flucruros segin la edad y la concentraci6n de fuoruro cen el agus o en la sal rte ewan Cea an ieee ee Ra ae aCe Cre a eae ere eae cidn mientras exista riesgo (Modelo 3) ‘Tareas on cl eonsuitorio o sede de atencién alternativ Control de la emineralizacién o detencién de las esiones RRefuerzo de laensenianza de higiene bucal Refuerzo del asesoramiento dietético Aplicacion profesional de fluoruros de alta conceatracion Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios Aliorados CCitacién semestral para mantenimiento + Ingesta de flucruro: segin la edad y la concentracin de fluoruro| cen el agus o en la sal ‘Cuadro 6-144. Protocolo intensive para la jase de Cra rer aR a eR LCC aera Cera verene) ‘+ Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativa: + Diagnéstico de saliva complementario para determinarel riesgo de caries, requsito par la indicaciGn del régimen antséptico para aplicar(aplicacin dnica semestralo mliple imestal) + Enselanza de higiene bucal ‘+ Inactivacidn de canes ‘+ Asesoramiento ditético para regula la frecuencia del consumo de cearbohidratos Gi in de sstinatos “ prafesicnal de fluoruros de alta conceatracién + Aplioucién de selladores Restauraciones preventivas y convencionales Aplicaeidn nica o mulliple de bamiz de clorhextdina concentada (0 10%), + Indicaciones para el autocuidado del paciente: ‘+ Higiene tucal con pastas dentales con fluoruros 0 enjuagatorios fluorados. ‘+ Citacién semestralotrimestral para control mediante diggndstico de saliva y mantenimiento segtn riesgo ‘+ Ingesta de Flucruros segin la edad y la concentracin de fluoruro en el agua o en la sil caries dental con cit ro 6-14B. Protocolo inten: Ream Ceara Tae gO aura Tae Car eee ae ean ‘Tareas en el consultorlo 0 sede de atenci6n alternativa: Diagndstico de saliva complementario para determinat el riesgo de Refuerzo de ls ensefanza de higiene bocal Refuerzo del esesoramiento detético Aplcacién profesional de fluonuros de alta concentracién ‘Aplicacién Gnica semestal de bariz de clorhexidina concentraca al 1% 0 al 10% durante 18 meses o mitipe trimestral, durante 24 ‘meses, segin el riesgo establecido {ndicaciones para el autoculdado det paciente: Higene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios Aluorados Citacién semestral o trimestral para mantenimiento Ingesta de fluoruros segin laedad y la concentraci6n de fuoruro fenel agua o en Ia sal Pa ace ante ‘Tareas en el consultorio o sede de atenciéa alternativa: Ensefanza de higiene bucal Inactivacién de caries ‘Asesoramiento dieletico para regular la frecvenci del consumo de ccartohidratos + Indicacién de sustiutos (evertual) tertnee eee a mere eer ret eat Aplicacién profesional quincenalalterrando a) fliorurs de alta cconcentracién yb) bariz de clorhexidina al 190 10% durante 6 Aplicacién de selladores Resiauraciones preventivas y convenclonales Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros 0 enjuagatorios fuorados CCitacin quincenal paral desarrollo del tratamiento durante 3.06 meses de acuerdo con la resclucién del riesgo Tngesta de fuoruros segin laedad y la concentracién de flworuro fen el agua o en a sal . Protocolo intensivo para la fase de Pa Rear aes TER ae ed Tee igen cae) ‘Tareas en el consultorio o sede de atencién alternativa: Refverzo de In enscfanza de higiene bucal Refuerzo del ssesoramiento dietético Aplicacién de Nuoturos de aka concentacidn ise suspend Ia citacién quincenal Indicaciones para el autocuidado del pacien Higiene bucal con pastas denales con fluoruros Indicacién de enjuzgatorios éiarios con clorhexidina al 0.2% Ingesta de fluoruros segin Taedad y In concentraci6n de Muoruro cen el agua o en la sil Pac la spicacién el modelo 4 resutarecomentable la ineorponcion de iagnosico microbiolgico del esgo del pacienteObjetivo 5: disefiar protocolos alternativos para nifios y adolescentes con riesgo biolégico especifico o sin él, pero con riesgo médico incrementado u hospitalizados (cap. 34). Los protocolos destinados a nifios con problemas de salud general se sustentan cn la influencia de los proble- ‘mas que asienian en los diferentes sistemas y que estén deierminados por etiologia infecciosa, oncoldgica o degenerativa, Objetivo 6: organizar los “tableros de comando” para la atencién clinica de nifios y adolescentes, de acuerdo con la capacidad resolutiva de los diversos espacios del equipamiento social (hogar, escuelas) (caps. 47 y 50). CONCLUSIONES 1. Los programas de ateneién clinica deben elaborarse basados en: «Ia evidencia cientifica y ta evidencia contextual del nifo y el adolescente, el anilisis de 1a situacién del nifio o adolescente que se integra con: = su historia social, familiar y personal — su historia de salud general y especifica, incluidas las experiencias odontolégicas o las ligadas ala zona de trabajo odontol6gica, = su estado actual psicofisico general, ~ su estado actual de salud bucal, recuperado por a anamnesis y confrontado con un examen clinico, radiografico y eventualmente de laboratorio, 2. Los programas de atencién clinica deben incorporar fuertes componentes de promocién y prevencién. 3. La evidencia cientifica ha confirmado la eficacia de estos programas tanto a nivel individual como colec- tivo, CLAVES PARA LA REFLEXION 1. ,Cusles son los indicadores clinicos que deben incor- porarse en un plan de tratamiento destinado a nifios de alto riesgo cariogénico que permitan idemtificar cambios en el perfil de riesgo? ‘Cuiles son los objetivos de un plan de tratamiento en.un nifio con alta actividad de caries? 3. {Qué protocolo resulta adecuado para adolescentes on contro! de biogelicula de placa deficiente y reper- cusi6n gingival? 4. Reflexione acerca del perfil de caries que presentan los preescolares que acuden a su consulta piiblica 0 privada y plantee un protocolo adecuado. BIBLIOGRAFIA Alian AY, MeNally ME, Fure $ et al. Assessment of caries risk in elderly patients using the Cariogram model. J Can Dent Assoc 2006 Jur:72(8):450-63, Anusavice K. Clinical decision-making for coronal caries management in the permanent dentition, J Den! Educ 2001;65(10):1143-6. 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El sistema de conductos es parecido al de la pardtida, el de exerecidn es el de Wharton, localizado en la papila sublingual o cartincula, lateral al frenilio de la lengua Sublingual Es la més pequefia de las gléndulas mayores, bilateral como las anteriores y presenta forma de almendra, Esti localizada en la parte anterior del piso de la boca, entre los lados de la lengua y los dientes; el conducto de excre- cion es el de Barthol, ubicado cerca del conducto de Wharton Menores Se encuentran distribuidas en toda la mucosa de ta boca con excepeisn del tejido gingival y la parte anterior del paladar duro. Casi mil, en ntimero. Las localizadas, por debajo del surco de las papilas circunvalatas y de las foliadas de la lengua se denominan glindulas ‘de von Ebner. Fisiologia de la secrecin de la saliva La formacién de la saliva depende del transporte activo de solutos por parte del tejido glandular. La secrecién (Nauntofte y col., 1999) de las glindulas productoras de saliva esta bajo el control del estimulo ‘Stensen Conduco (Wharton) léndula parstide Glindua submandibuiar Fig. 7-1 A. Estructura anatémica de los conductos de las gldndulas salivaloe. (A): conducto oxerotorio terminal, (8): conducto excre- torio, (C): conducto estriado, (D): conduct iniercalado (E): canalicubs intercelulares, (F): unidades secretorias tuoulares y estéricas. (Tomado y modificado de Tenowo, 1984.) B. Esquema que ilustra la localizacion anatimica de las glandulas salivales mayores des+ us de la diseccién del cuerpo mandibular izquierdo (Tomado y redibujado de Sicher H, Masser M, U. de llinois, 1980.)Calidad Hiposalivacion Baja <0,10 0.100, En reposo Estimulada con parafina < 0,70 0,7041,00 de fibras de nervios del sistema parasimpético (saliva acuosa, rica en electrolitos) y del sistema simpético (Saliva mucinosa) La secrecién de saliva depende del estimulo recibido, Durante la mayor parte del dia, la saliva secretada es poca y no estimulada (basal). Al ingerir alimentos aumenta la cantidad como respuesta a estimulos gustatorios Y mecénicos provenientes de las fuerzas de 1a mastica- ida, Durante los periodos de descanso, la accién de la saliva es protectora. La saliva no estimulada es inhibida durante el suefto, el miedo y la depresion. Cantidad de flujo salival Las funciones de la sativa que més tienen que ver con la susceptibilidad a la caries dental son su capacidad de “impieza” y de neutralizacién (Mandel, 1987). A mayor cantidad, mayor barrido o eliminacién de microorganismos de la boca y mayor capacidad neutralizadora. Por la variacién en los valores de flujo salival, en pacientes saanos, no existe relacién lineal entre secreciGn de saliva y cantidad de caries dental. Al ingerir azticar u otras sustancias con sabores se stimula el flujo de la saliva hasta 1,1 mL; esta cantidad en boca obliga a ls persona a tragar, al hacerlo elimina parte del anicar ingerido. Después de repetir esto varias veces, la concentraci6n del azticar o de otras sustancias con sabores es tan baja que cesa el estimulo al flujo de la saliva, retomando a los niveles de saliva no estimulada, Tan pronto se ingieren los azticares, su concentracién es mis alta en 1a biopelicula dental que en la saliva, por ello, es recomendable enjuagarse la boca inmediatamente después que se ingieren alimentos y bebidas ricos en sacarosa (Dawes, 1983). ‘+ Aumerto en la prevalencia de caries dental, especialmente en sitios ‘menos susceptibles, como, bordss incisal, superficie Isas ‘© Edema de ls glindula salvales acompatado de dolor a la papa ' Pérdida do lst on les mucosas « Sativa muy espess # Mucosis secas y muy delgadas + Quilts angular ‘= Candidiasis en lengua y paladar Los rangos de flujo salival total, en reposo, varfan entre 0,08 y 1,83 mL/minuto, y en el caso de saliva estimutada entre 0,2 y 5,7 mL/minuto (Heft y col., 1984; Ghezzi, y cols, 2000). Los valores “normalés” para saliva estimula- day noestimulada exhiben variaciones biol6gicas conside rables, relacionadas con la edad, el peso y el sexo. Existe consenso que permite aceptar como punto de referencia valores aproximiados (cuadro 7-4) (Ship, y col., 1991), Disminucién del flujo salival Definiciones: 1) xerostomia: es la percepcién subjetiva de sensacién de sequedad en la cavidad bucal, la cual perturba su funcién ¢ interfiere con la calidad de vida (Sreebny, 1996), +) hiposalivacién: es un término basado en la medicién objetiva de la cantidad de saliva producida. Son valores muy por debajo de los aceptados para definir normalidad: saliva no estimulada: < 0,1 mL/min vs. 03 mL/min (valor normal); saliva estimulada: < 0,5 0,7 mL/min vs 1S ml/min (valor normsl) (Bergdahl, 2000). Existen variaciones en la cantidad de saliva estimulada; entre 0.40 y 0,70 mL/min aumenta el riesgo de caries dental (Lenanader-Lumikati y col., 2000; Bergdahl, 2000). No se debe confundir Ia hiposalivacin con xerostomia (boca seca) (Nederfors, 2000: Fox y col., 1985). De Ja saliva que entra en laboca, entre 0,20 y 0.25 mL/minu- (0 se evaporan, Io curl produce una sensacién de boca seca, situacién agravada en los respiradores bucales y en Jos furmadores, que esti asociada con disfuncidn de tas glandulas salivales menores. Son variados los cambios que se producen en Ia boca como resultado de la xeros- tomfa y de la disminucién en la funcién de las gldndul: de la Saliva (Bardow y cols., 2001) (cuadro 7-5). Igual- ‘mente existen sintomas relacionados con la hiposalivacién (cuadro 7-6). Se asocia con hiposalivacién y con xerostomia un abanico de situaciones médicas (cuadro 7-7) (Edgar y col, 1996). Enla boca Enotras partes del organisno © Sed ‘© El paciente puede comunicar teneacién de sequedad en la nari y en a garganta + Alterasin del gasto * Dificultades al hablar y al ra er alimentos (especialmente ‘= Estretimiento + Inflamacisn en otras mucosa, '* Allas personas de edad seles_comoen la vagina yen les, ‘ficult el uso de protesis ojos total (son pacientes que cans- «perdi de peso tantemente requieren un sorbo ‘de agua, lex cambia al uso y ppidecen dolor eiritacion fre~ euente en la garganta)Cuadro 7-7. Situaciones médice Par ae ‘© Radioterapia en cabeza y cuello ‘= Enfermedades autoinmunes, como artritisreumatoidea, sindrome de Sidgren. + Menopausia * Desdrdenes hormonales, como diabetes mellitus tipo I * Anoresia nerviosa, bulimia, ayunos frecuentes * Alteraciones en el sistema inmune, como el SIDA # Trastomos reurolégicos, como la enfermedad de Parkinson * Edad ‘+ Algunos amidepresives,diuréticos, anthistamsnicos, anteméticos, # Cileulos en los conductos de las ghindulas salivales +» Depresién Medicamentos que afectan la secrecion de la saliva Un gran numero de drogas y de medicaments (cerca de 400) tienen como efecto secundario la disminucién en la cantidad de saliva secretada (Bardow y cols., 2001) (cuadro 7-8), Composicién de la saliva El fluido acuoso que bafia los dientes y las mucosas de Ja cavidad bucal es principalmente saliva mezclada con el fluido gingival, suero sangufneo, células de la sangre, bacterias y sus productos, células epiteliales descamad: otros componentes celulares, virus, hongos, flor, restos alimenticios y secreciones bronquiales. La composici6n general de la saliva total es muy compleja. El 99% de la saliva total es agua, el 1% restante lo constituyen moléculas orgénicas de gran tamaito (proteinas, glucoproteinas, lipidos) y moléculas orgénicas de menor tamafio que las anteriores, como la glucosa y los electrolitos o componentes inorgénicos. fomcnd Diuréticos Pricoterapéuticos Antidepresivos (Clorotizida) (Alprazolam) mipramina) ‘Analgésicos__Antiistaminicos __Aatiparkinsonianos (Meporicina) __Difenhidramina) _Biperideno) "Antiarirdsicns Firoxicam) “Ancrexigenos (Fendimetrazina) “Antiespasmédicos® (Oxdbutinina) ‘Anthiperensivos Antiespasmédicos™* Antiacné (Prazosin) (Glicopirolato) —_Cotrefinofra) ‘Antidiareicos Antipsicoicos——_Diuréticos (Difenoxilato) _(Tiosidazina) (Nadolol-bendroflumeiazida) Eire parétsis so ve da un ejemplo, * Antespusmtico winario + Aniespasmédico gastrcntestnal (Modifica de Sreebny’ et (1992.) Amonio Neutralizalores no especticos Bicarbonato Fostaios Calcio Pots Clow Soatio Flor Sulfaios Magnesio Tiocianatoe Yodo Componentes inorgénicos (cuadro 7-9) Calcio Con el fosfato y el fluoruro, el in calcio (Ca) es el més importante durante los procesos de desmineraliza- ny remineralizacin. El Ca es un idn bivalente, excre- tado a la par con las protefnas cimégenas en el lumen acinar. Su conceniracién en ta saliva depende de la tasa de secreciGn salival. Dependiendo del pH de la saliva, el Ca se encuentra en forma ionizada y no ionizada (unido o ligado a otro elemento). EI Ca libre, no ionizado, es importante en el proceso de pérdida de minerales, porque es la fraccién responsable del equilibrio entre los fosfatos y el calcio de los tejidos duros del diente, con la fase Iquida que lo rodea; se encuentra ligado a iones inorg: nnicos como el fosfato y al sistema de los bicarbonatos. La estabilidad interna del Ca (homeostasis) depende de la presencia de la estaterina, y de las protefnas ricas en histidina y prolina. La saliva secretada se encuentra so- bresaturads en relacién con el Ca y el P; sin embargo, no se observa la precipitacién esponténea de estos iones sobre el esmalte. Las moléculas mencionadas anteriormente tienen la funci6n especffica de mantener el equilibrio de la saliva sobresaturada, en parte, responsables de Ja capacidad reminoralizadora de la saliva. Fostato inorgdnico El contenido de fosfato inorgénico en la saliva, Jo mismo que el del calcio, es necesario para garantizar la estabilidad de los minerales de los dientes en el medioambiente de la boca. Dependiendo del pH, se puede encontrar unido al Ca o a algunas proteinas Participa en la capacidad neutralizadora de la saliva, sirve como nutriente para algunos microorganismos; ademds es necesario en la glucdlisis. Contribuye al producto de solubilidad de los fosfatos de Ca, de esa mane~ ra ayuda al equilibrio necesario para conservar intactas las estructuras dures del diente Los fosfatos (ortofesfatos) inorgdnicos presentes en saliva tienen diferentes frmulas quimicas (cuadro 7-10), Su concentracién depende del pH de la saliva. Fluoruro La presencia del i6n fluor en el medioambiente fluido que baa los dientes es necesaria para disminuir la tasaH,P0, ———> Acido fosterico H,PO,, ———> lin inorgdnico primasio HPO; ———> in inorgnico secundaria PO, ——> in inorgnico tereiasio H,P,0, ———> Profostato* * Inhibidor de a preciptacisn de fotos de Ca factrrelaconalo co a lormactin de cvlosdentales. de pérdida de minerales del esmalte y, al mismo tiempo. acelerar su reincorporacidn, cuando se pierden durante las etapas iniciales del proceso de a caries dental. El fluoruro al ser incorporado en los cristales de hidroxiapa- tita los hace més resistentes al ataque dcido y al interferir con el metabolismo bacterisno reduce la produecién de fcidos. Para ello es necesario mantener en el medioambiente que rodea los cientes cantidades pequefias de fluoruros, de forma continua. Los fluids que bafian los dientes son un modelo continuo que permite la difusién de iones como el flior, presente en el agua de consumo 0 en la sal de cocina, en las pastas dentales, en tabletas, en alimentos y en aplicaciones t6picas. El fluoruro sistémico alcanza niveles méximos en sangre entre 30 y 60 minutos después de ser ingerido; via plasmitica llega a la saliva por “transporte facilitado” a través de las membranas de los dcinos celulares. La cantidad que llega a la saliva ¢s aproximadamente del 0,1 al 0,2% del total ingerido. Este es el fluoruro que luego se difunde en la pelicula y en las biomasas bacterianas como C2F,. Hidrégeno Es el iGn regulador de la mayorfa de las reacciones que ocurren en la cavidad bucal, se lo Hama la “variable maestra"; mantiene el equilibrio entre las sales de calcio y fosfato de las estructuras duras del diente y las de 1a fase liquida que los rodea, Parte de los hidrogeniones resultan del metabolismo de microorganismos capaces de producir cidos; un buen porcentaje lo ingiere el ser humano en bebidas gaseoses, parte proviene de las secreciones de las ‘gldndulas de la saliva y se expresa en unidades de pH (coe- ficiente que caracteriza el grado de acidez de un medio 0 el logaritmo negativo de la concentracién de hidrégeno). En condiciones normales el pH de la saliva es neutro, en la vecindad del valor 7. Es bajo, dcido, cuando se encuentra por debajo de esta cifra; es alto, alealino, cuando su valor se encuentra por encima de 7. Capacidad neutralizadora de Ia saliva La capacidad neutralizadora de Ia saliva, estimulada y no estimulada (Bardow y cols., 2000), depende del siste- made los bicarbonatos, de los fosfatos y de las protefnas. Durante la ingesta y masticacién de los alimentos, el sistema neutralizador més activo es el de los bicarbonatos y depence del equilibrio entre HCO, +H" <=> CO, +H,0 Un flujo salival suficiente garantiza la cantidad de componentes neutralizadores. Las reacciones quimicas involu- ccradas son lay siguientes: CO, + H,0 x HCO,-+ H*. La enzima catalizadora de esta reacei6n es la anhidrasa carb6nica (CA), enzima que contribuye a la homeostasis del pH. La CA devuelve la reaccién: CO, + H,0 x H,CO,, Si se tienen en cuenta todos los factores involucrados: 4) presencia de la enzima anhidrasa carbénica, b) sistema de los bicarbonatos, c) formacién de diéxido de carbono a partir del dcido carbénico, la reaccién completa, sim- plificada, es la siguiente: CO, + 2H,0 x H,CO, + H,x HCO, + H,0° EI sistema regulador de los bicarbonatos trabaja mediante la conversiGn de dcidos o de dlcalis (altamente ionizados),en otras sustancias menos ionizadas que liberan menos H* y OH". Los bicarbonatos liberan el écido carbénico éste se descompone en agua y CO,, el cual sale de la soluci6n y, en consecuencia, el dcido ms débil 2s eliminado. El proceso neutralizador de 1a saliva es muy répido ‘cuando el rango del pH es de 4, depende de ta presencia de macromoléculas como algunas proteinas (Bardow y cols., 2000). Componentes orgénicos 1.99% de la saliva es agua. El 1% restante contiene los jones inorginicos y las moléculas orgdnicas. Las proteinas principales se encuentran agrupadas como families (Amerongen y cols., 2004). La familia de las protefnas ricas en prolina tiene 13 miembros, las proteinas ricas en hisiadina incluyen cinco componentes relacionados con ella; otras son ricas en cistatina y otras en tirosina como la estaterina; ademds, estén las mucinas de alto y bajo peso molecular, las amilasas y las peroxidadas. Entre las que existen en forma individual, no agrupadas como fail se encuentra la lactoferrina, el factor de crecimiento epider- mal y la Tisozima, Otras protefnas son Tas inmunoglobulinas (IgA, IgM, IgG) y la inmonoglubutina A secretoria, EI papel de los constituyentes orgdnicos de la saliva es variado: lubricacién de las mucosas, remineralizacién de las superficies duras afectadas por la accién de los écidos orginicos, interferencia con la adherencia bacteriana, neutralizacién de algunos microorganismos y sus productos, interacci6n con las papilas gustativas, circunstancia que permite distinguir los diferentes sabores. Glucoproteinas La saliva contiene una mezcla de glicoprotefnas, conocidas anteriormente como mucinas (Tabak y cols.,1982); se caracterizan por contener cadenas laterales de carbohidratos unidos a un esqueleto de protefnas, Son & origen celular acinar y de alto peso molecular; el 40% de su contenido son carbohidratos. Las glucoprotefnas mucosas, “mucinas”, constitayen una familia con dos miembros principales, la MGI y la MG2. El peso molecular de la MGI es de 1000kDa y el de la MG2 es de 200 a 250KDa. Son producidas por las glindulas.salivales menores del paladar, protegen los tejidos blandos contra el desgarramiento, facilitan la degluciGn por sus propiedades lubricantes e impiden la deshidratacién de las ‘mucosas. Aghutinan bacterias, con lo cual facilitan su eli- minacién de la cavidad bacal Las glucoprotefnas serosas son las ricas en prolina, la IgA secretoria, la lactoferrina ay las aglutininas. Estaterina Las secreciones de las glandulas de la saliva se encuentran supersaturadas con relaci6n al calcio y al fosfato; a pesar de ello, no se observa la precipitacién espontinea de estas sales sobre la superficie del esmalte. Es una estatili- dad mediada por la estaterina, las proteines acidicas ricas en prolina (PRP), las cistatinas y las histatinas. Adicio~ ralmente, son responsables de la capacidad remineraliza- dora de Ia saliva y de interactuar con algunos microoorga- nismos, como con el Actinomyces viscosus, promoviendo su adherencia (Nauntofte y cols., 2003). Proteinas ricas en prolina (PRP) Constituyen un grupo complejo de protefnas, muy asi- métricas y con variada gama genética. Algunas tienen la propiedad de inhibir la precipitaciGn espontinea de sales de calcio y son capaces de facilitar la adherencia de bac~ teriay como el Actinomyces viscosus sobre le superficie del esmalte. Representan entre el 25% y el 30% de todas las protefnas de la saliva. Cistatinas Las cistatinas constituyen una familia de fosfoprotef- nas ricas en cisteinas con poca participacién en la homeostasis de las sales de calcio de la saliva. Su papel en la caries dental no es claro. Amilasa La enzima més concentrada y més activa en saliva es la alfa amilasa; cataliza la hidrdlisis de las uniones glu- cosidicas ctl > 4 del almidén, desdoblndolo en maltosa, maltotriosa y dextrinas. La maltosa, « su vez, puede ser fermentada por las bacterias de la boca. La amilasa limpia Ia cavidad bucal de restos alimenticios ricos en almidén. Como enzima digestiva su accién se limita a la cavidad bucal, el estémago y el intestino. Representa entre el 40% y el 50% del total de las proteinas producidas por las gléndulas salivales. El 80% es producido por la pard- lida, y el resto, por la submandibular (Slo 1996). y y cols, Proteinas antimicrobianas Existen en Ja cavidad bucal proteinas sin inmunoglobulinas, que poseen propiedades antimicrobianas (cuadro 7-11). Son sistemas de defensa innatos al individuo, no espeefficos en cuanto a que carecen de memoria inmuno- I6gica y no dependen de estimulos espectficos. In vitro. 1) limitan el crecimiento bacteriano, 2) interfieren con el metabolismo de Ia glucosa y 3) promueven la aglutina- cidn bacteriana facilitanda su remocién de ta boca. Lisozima La fisozima que se encuentra en saliva proviene de las gléndulas salivales mayores y menores, del fluido crevi- cular y de los leucocitos. Se encuentra on nifios recién nacidos con valores iguales a los del adulto, exhibiendo sus propiedades antimicrobianas antes de la aparicién de los dientes en Ia boca. Por sf sola no lisa las bacterias, en presencia de un detergente como el lauril sulfato s6dico es capaz de lisar muchos estreptococos cariogénicos y no cariogénicos. Su actividad es mayor en nifios preescolares libres de caries dental que en el grupo de nifios susceptibles a la caries dental (Nauntofte y cols., 2003). Lactoferrina La lactoferrina es una proteina fijadora del hierro, secretada por las células serosas de las glindulas salivales mayores y menores. Los leucocites son ricos en lactoferrina, a fa Cual liberan en el Muido gingival y en Ia saliva ‘otal, En la saliva tiende a unirse y a limitar fa cantidad del i6n libre de hierro. Este es un nutriente esencial para el crecimiento bacteriano; por otro lado, es uno de los mecanismos de defensa del huésped. La lactoferrina libre de hierro se conoce con el nombre de apolactoferrina. Lactoperoxidasa La lactoperoxidasa (peroxidasa salival) es producida por las células acinares de La parstida y la gléndula submandibular. Las principales funciones del sistema son; actividad antimicrobiana y proteccion de células y proteinas del huésped contra la toxicidad del perdxido de hidrégeno, que es convertido en agua y en productos oxi- antes. Las bacterias anaerodicas producen peroxidasa. Factores innatos de defense (protenas sin inmunoglobulinas) + Sistema de la peroxidasa (SCN y H,0.) Lisozima + Lsctoferts Histatinas MicloperoxidesaEl sistema peroxidasa salival-tiocianato protege las célu- las de la mucosa de la boca contra los efectos t6ricos del peréxido de hids6geno producido por bacterias anaersbi cas y por fagocitos activos. En la actualidad, se encuentran en el mercado pastas dentales con peroxidasa. Este enfogue es de especial importancia en pacientes con hiposalivacién, quienes carecen de los sistemas salivales antimicrobianos naturales. Al consumir la peroxidasa, incorporada en pastas dentales o en ottos productos, se en las proteinas y células contra el H,O, altamen- Aglutininas Son componentes del sistema de proteines de defense no asociado con inmunoglobulinas. Las aglutininas de la saliva son glucoproteinas que tienen la capacidad de inte- racttar con las bacterias plant6nicas, no adheridas, creando agregados bacterianos fiicilmente eliminados de Ja boca durante el proceso de la deglucisn. Mucinas Es otra ce las glucoproteinas de la saliva con propiedades aglutinantes (Tabak y cols., 1982: Tabak, 1995). El 80% de la poblacién secreta mucinas poseedoras de anti- ‘genos. Representan una buena altemativa de defensa en Ja cavidad bucal. Inmunoglobulinas Las inmunoglobulings detectadas en saliva, IgG, IgA, IgM y la IgA secretoria, conforman el sistema de defensa especifico contra los microorganismos de la boca incluido el $. mutans (Brandtzaeg, 1989). La mis abun- dante en saliva y en otras secreciones humanss, lagrimas, bilis, leche matema, secreciones genitourina- rias y jugos gastrointestinales, es la IgA secretoria, pro ducida por las células plasméticas localizadas en las glindulas productoras de saliva, Esté ausente al nacimiento, pero se detecta a fa semana de vida En los recién nacidos, la IgG es la tnica inmunoglo- bulina presente en Ia saliva. La mayor parte proviene del FCG. Las principales funciones de las inmunoglobulinas encontradas en la cavidad bucal son: Iga: Inhibe Is adherencia hacteriana mediante el bloqueo de las adhesinas bacterianas, disminuyendo su hidrofobi- cidad, y mediante la aglatinacion bacteriana. Inhibe enzimas bacterianas, Media la sctividad anti-inflamatoria en Inhibe Ja aglutinacién y la adherencia bacteriana mediante el bloqueo de adhesinas. Inhibe enzimas bacterianas. Participa en la opsonizacién de las bacterias pre: via a su fagocitosis. Induce inflamacién en el tejido gingival y subsiguiente aumento de la penetraci6n superfi cial, accién que impide la penetracién de antigenos ex- trafios en ta mucosa buca Lipidos El contenido de lipidos en saliva es de 80-100 mg/L como producto de seerecién de las glindulas salivales mayores, y de 400 mg/L de las ghindulas salivales meno- es; en ambas instancias, asociados con protefnas, El 75% son lipidos neutros: dcidos grasos libres, colesterol, monoglicéridos, diglicéridos y triglicéridos (20-30% son glucolipidos, 2-5% fostolipidos). Carbohidratos La presencia de carbohidratos en la saliva es m ma. Fluido creviculogingival A través del epitelio de unidn gingival fluye, hacia Ia cavidad bucal, el contenido acuoso del ciliz creviculogingival (FCG), parecido al suero, En tos sitios sanos et flujo es de 0,3 mg/diente/h, pero aumenta cuando hay inflamaci6n. El FCG contiene muchos de los nutrientes esenciales para los microorganismos ubicados en este sitio, por ejemplo la hemina, Otros componentes del FCG son las IgG, IgM, Ig producidas localmente y los componentes celulares del sistema inmune del huésped, como Ieucocites. Muchos microorganismos subgingiva- les desdoblan proteinas y glucoprotefnas (protedlisis) del hhuésped, en péptidos, aiminodcidos y carbohidratos, que son faciores de crecimiento bacteriano, Los componentes humorales y celulares del huésped, presentes en el FCG, desempefian un papel importante en Ja regulacién de Ta flora del surco gingival, tanto en salud como en enfermedad. En contraste con la saliva, donde predomina la IgA, en el FCG abunda la IgG. Enzimas como la colagenasa, la elastasa, la tripsina, entre otras, se encuentran en el surco gingival. Por su capacidad para degradar tejidos del huésped contribuyen al proceso de destrucci6n tisular asociado con la enfermedad periodontal. La aspartato-amtinotransferasa (AST) ha sido evaluada como marcador diagnéstico en pacientes con enfer- ‘medad periodontal activa para uso elinico y se encuentra en concentraciones elevadas en los pacientes periadon- talmente comprometidos. Sialoquimica El desarrollo de técnicas no invasivas, a partir de las caracteristicas quimicas de la saliva, como to es Ia “sialoguimica”, representa un importante avance para el Giagnéstico de problemas sistémicos (Aguirre, 1993). Los usos principales son: detectar y medir el abuso de drogas, como alcohol, anfetaminas, berbitGricos, nezo- diapezanes, cocafna, LSD, marihuana, opioides, y tabaco, y evaluar Ia funei6n de los ovarios mediante la detec- cién de hormonas, como el estriol. El sindrome deih Cushing, en nifios, se puede detectar mediante la toma cde muestras de saliva durante la noche para determinar la presencia de la hormona cortisol. La endotelina salival sirve para descubrir pacientes con insuficiencia cardfaca. También el cortisol de Ia saliva se encuentra elevado en pacientes sometidas a estrés emacional Idemificar oportanamente anticuerpos especificos en saliva o en el FCG ayuda a determinar la presencia de infecciones de origen microbiano, como es el caso de infecciones por HIV, por virus del herpes, hepatitis B, Epstein-Barr y por entoameba histoltica La sialoguimica se emplea en procedimientos de iden tificacién forense para la deteccién de DNA, en células presentes en la saliva, bien sea de origen humano o bat teriano. EI andlisis de DNA de la saliva encontrado sobre la piel, en sobres de cartas o estampillas humedecidas han pemmitido en medicina forense Ia identificaciGn de persones (Malamud y col., 1993). En el futuro inmediato, la investigacion debe orientar- se hacia la terapéutica genética que estimule el crecimiento, la diferenciacidn o la modificacién de los tejidos productores de la saliva para de esa manera aumentar la cantidad secretada, Otras dreas de investigacién incluyen a produccisn industrial de saliva biocompatible y el tas- plante de gkindalas productoras de saliva. Fxiste la posibilidad de disefiar péptidos muy pequeftos, biolégica- mente activos, con propiedades antimicrobianas que podirfan ser incorporados en enjuagatorios bucales MICROORGANISMOS DE LA BOCA Introduccién Desde el nacimiento hasta la muerte, el ser humano es colonizado por microorganismos provenientes del medioambiente y de las personas que lo rodean. La inmen sa mayorfa coexiste de manera pacifica con el huésped. La microflora residente en la cavidad bucal comribuye a su defensa al impedir que los patégenos potenciales de la flora transedinte 1a colonicen de manera definitiva. El Streptococcus salivarius produce sustancias inhibidoras eficaces contra los estreptococos del grupo A de Lancefield, que es un pat6geno asociado con infecciones en la garganta, el impétigo y otras infecciones profundas, Las bacterias de la flora residente, que impiden It colo- nizacién de los patgenos potenciales, disponen de varios mecanismos para ello: a) produccién de factores inhibitorios como perdxido de hidrégeno y bactetioci- nas, b) competencia por los nutrientes que requieren, dis poribles en el medioambiente que los rodea, c) saturan- do los sitos de posible adherencia, &) produccidn de sustancias que dan como resultado microambientes desfavo- rables para que el pat6geno se pueda establecer (Bowden y cols., 1979; Bowden, 1999; Bowden y col., 1994), Definicién de términos + Flora normal. Describe las poblaciones bacterianas frecuentemente encontradas en cultivos 0 mediante examen microscépico en Ta piel, mucosas y en ciertas cavidades del cuerpo humano, en individuos sanos. Es sinénimo de flora “indigena”. 0 nativa. + Habitat. Zona o sitio especifico que alberga flora bac- + Poblacién. Grupo de bacterias con comiin, definidas en un nivel taxonémico dado, por ejemplo, género, especie, subespecie, 0 anilisis del DNA. + Comunidad. Presencia de mas de una poblacién bac- leriana en un espacio fisico espectfico (habitad) + Comunidad climax. Comunidad bacteriana en equilibrio con el medioambiente de su espacio fisico (habi- lat). + Nicho. Se refiere a las funciones desempefiadas por una poblacién bacteriana dentro de su. comunidad, Frecuentemente se usa este término como sinénimo de habitat. + Ecosistema, Describe el espacio fisico (habitat), el medioambiente y la flora bacteriana + Competencia. Inieracci6n entre una o més poblaciones bacterianas con caracteristicas que las obligan a compartir un nicho, o nichos similares en la comunidad. + SucesiGn primaria. Hace referencia al crecimiento y a (os cambios de una poblacién bacteriana cuando coloniza inicialmente un espacio fisico (habitat) + Sucesion secundaria. Crecimiento y desarrollo bacteriano subsiguiente a una perturhacién ocurrida en sit espacio fisico (habitat), + Mutualismo, Interaccion benéfica fundamental entre dos poblaciones bacterianas. + Sinergismo. Beneficio mutuo entre dos poblaciones bacterianas de interacciones que no les son fundamentales. + Comensalismo. Una poblacién se beneficia a expen- sas de otra, + Amensalismo. Una poblacién inhibe o elimina a otra. + Especies anfibisticas. Hacen pare de la flora nativa y se definen como especies que se encuentran en el set humano en una o varias regiones anatémicas, tan frecuentes en salud como en enfermedad, y su “habitat” primario es el ser humano. En esta definicién, la microflora se relaciona con el huésped de manera simbistica, que cs cuando los dos organismos se benefician mutuamente: no es éste el caso cuando se trata de la flora normal y el huésped en el ser humano: en realidad, son pardsitos obligados. Ouro tipo de relacién tiene que ver con st capacidad para causar enfermedad, y en dicha circunstancia se habla de microorganismos patégenes (Bowden y col., 1994; Henderson y col., 1998). Adquisicién de la microbiota de la boca «Cémo adquiere el ser humano la microbiota de la cavidad bucal? Comunidades pioneras y sucesion bacteriana en el ser humano, Utero materno En el titero materno el nifio por nacer es estéril y se encuentra libre de gé:menes detectables por técnicasconvencionales. Con excepcién de los pat6genos asociados con SIDA, sffilis y rubéola, transmitidos de la madre contaminada al feto, via la placenta, ningtin otro micro- ‘organismo atraviesa esta barrera. El primer contacto del nifio con bacterias del medio extemo ocurre durante 1 paso por el canal de parto (Socranski y col.. 1971: Henderson y col., 1998). Recién nacido La boca del recién nacido es estéril y el nimero de microorganismos que alberga 2s bajo durante las diez horas posteriores al nacimiento, La primera bocanada de aire respirada por el recién nacido y el contacto con quienes lo rodean constituyen la fuente inicial de bacterias. Su boca edéntula no es el sitio ideal para la permanencia de microorganismos ya que s6lo existen las mucosas y el dorso de la lengua como posibles sitios de adherencia. Durante las primeras horas de vida alberga gran variabilidad de microorganismos (Loesche, 1994; Liljemark y col., 1994; Marsh y col., 1896, 1999), Durante los primeros dias de vida se descubren especies de estreptococos, neumococos, estafilococos y lac- tobacilos. Un omganismo se detecta de manera constante: el S. salivarius, presente en el 80% de los niios de un dia de vida, La transmisién parece ser madre-nifo, no padre- nino. Las condiciones le son favorables, creve en presen cia de oxigeno, coloniza preferencialmente el dorso de la Tengua y no reguiere la presencia de dientes. Recientemente han aparecido trabajos que informan sobre la presencia del S. mutans antes de la aparicién en boca de los primeros dientes (Wan y cols, 2001). Los colonizadores iniciales se denominan “comunidades pic- eras”. De acuerdo con ta edad y sexo del nifio, y Ia presencia o ausencia de dientes a partir de los dos o tres meses de vida, Varian las especies de los “colonizadores tempranos” (fig. 7-2) Segundo y tercer mes de vida Durante Jos dos 0 tres primeros meses, Ia actividad metabdlica de la comunidad pionera modifica el ambiente (cambiando el potencial eléctrico, el pH y la aparicién A 109) | al a ol Vetloneta mm Actinonycos bal Bam Provotla 0} (5) Fisobactenum | BE Leptotritria 30 29 vd 2m ‘meses ‘12 meses de receptores -criptitopos-) y la generacién de nutrientes resultantes del metabolisino bacteriano, condiciones favorables para el establecimiento de los sucesores bacterianos, Aumenta progresivamente la comunidad pionera, apareven nuevas especies hasta alcanzar una situacién estable, la “comunidad climax” (fig. 7-4B}. Los colonizadores tempranos son de gran importancia porque constituyen la base de la cascada colonizadora, Seis meses Alrededor de esta edad aparecen los primeros dientes. sitio predilecto de colonizacién por parte del $. muans (Wan y cols., 2001). Su salida conlleva la aparicidn del surco gingival, espacio fisico favorable para el desarrollo de especies que no requieren oxfgeno y que se pueden nutrir de sustancias que encuentran en el fluido gingival Durante esta etapa de la vida del nifio, las glindulas salivales ban legado 2 un alto nivel de maduracién funcional; la cantidad de saliva en boca aumenta, citcunstancia fisiol6gica pura la cual el nifio no esté preparade: por esto, se observa el “babear” continuo, que las madres y el pablico en general atribuyen equivocadamente a la salida de los dientes. Aparecen nuevos microambientes Y superficies duras colonizables por bacterias como el S. mutans, el S. sobrinas, el S. sanguinis y Actinomyces 9p (cuadros 7-12 y 7-13), Primer afio de vida Durante el primer aiio de vida. miembros del gSnero Neisseria, Veillonella, Actinonnces, Lactobacillus spp ¥ Rothia spp se pueden encontrar en la boca de los nines (Kononen ¥ cols., 1999) (fig. 7-3). Las madres son quuie- nes con mayor frecuencia transmiten S. mutans a sus hijos, Parece ser que el S. mutans puede colonizar la boca del recién nacido antes de la salida de los dientes (Wan y cols., 2001). La transmisién materna del S, mutans oct re en la mayoria de los nitios entre los 19 y los 31 meses de vida, edad mediana (26 meses), perfodo conocido como la “ventana de infectividad”. (Caufield y cols, 1993), Recientemente se introdujo el término “Segunda ventana de infectivided”, durante la aparicién de los B TTenanision fo (Lonninecén pasa) [it Aaquisicen w Detad 1 pwerstet ( culesen Fig. 7-2 A. Gralico que ilusta la distribucién de algunos colonizadores tempranos a partir de los dos meses de edad. B. Representacén esquematica cue ilustra las conciciones ambientales que permiten la transformacion de una flora inicial muy simple, ‘en una comunidad de mayor complejidad (Adaptado de Marsh P, Martin MV, Oral Microbiology, 1999.)

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