APARATO RESPIRATORIO

Como sabemos el Aparato Respiratorio comprende un conjunto de estructuras que participan en la respiracin y ventilacin. La Porcin Conductora = Se encarga no solo de conducir el aire inspirado y espirado sino tambin de iltrar! entibiar y "umidi icar el aire inspirado! as# como tambin ija polvo! part#culas y microorganismos por medio del mucus $que luego son eliminadas por barrido mucociliar%. &st' constituida por las (#as Areas Superiores $)osas *asales! Senos +aranasales! )aringe y Laringe% y las (#as Areas ,n eriores $tr'quea! -ronquios! -ronqu#olos! -ronqu#olos .erminales%. La Porcin Respiratoria es el segmento donde se produce la "ematosis y contin/a distalmente a la porcin conductora. Comprende0 -ronqu#olos respiratorios! Conductos Alveolares! Atrio Alveolar y los Alvolos +ulmonares Los 1ecanismos de (entilacin involucran en cada ase respiratoria $inspiracin y espiracin% un conjunto de m/sculos del .ra2 y del Abdomen! que a su ve3 con orman 4 grupos musculares! los m/sc. inspiratorios y espiratoros0 Diafragma +R,*C,+AL&S Intercostales Externos MUSC I!SPIRATORIOS ACC&S5R,5S Intercostales Internos MUSC ESPIRATORIOS M$sc Pared A%dominal Recto Ma#or Recto Menor O%licuos &ma#ores # menores' ,ntervienen slo durante la (entilacin )or3ada ECM" Escalenos ,ntervienen durante Serratos" Pectorales" etc. (entilacin )or3ada ,ntervienen durante la (entilacin .ranquila y la )or3ada

Durante la (entilacin Tran)uila la inspiracin es un enmeno Activo que implica contraccin muscular! mientras que la espiracin es un enmeno pasivo que se produce por el simple retroceso el'stico de las estructuras movili3adas durante la inspiracin. Durante la *entilacin +or,ada $por ej. actividad #sica acentuada% tanto la inspiracin como la espiracin son enmenos activos.

RE-U.ACI/! !ER(IOSA DE .A RESPIRACI/!0 La respiracin est' bajo control del Centro Respiratorio $ CR% que se
encuentra a nivel del piso del 1to *entr2culo $en el triangulo bulbar%. Los principales est2mulos que intervienen en la respiracin son La *oluntad $a2ones de la corte3a cerebral descienden sin "acer sinapsis en el CR y estimulan a las motoneuronas medulares cuyos a2ones inervan el dia ragma % &l e3ercicio muscular $6istensin +ulmonar7Retroceso &l'stico de las partes blandas% &l aumento de la pCO4 La disminucin de la pO4 La disminucin del p5 $por aumento de la concentracin de 8% Los Receptores de articulaciones y tendones $ propioceptores%! los )uimiorreceptores perif6ricos $del cayado artico! seno carot#deo! del pulmn%! los )uimiorreceptores centrales $en el triangulo protuberancial del piso del 9to ventr#culo%! al ser estimulados descargan! y ya sea por *. Raqu#deos sensitivos! por el *. *eumog'strico y7o el *. :loso ar#ngeo y conducen el est#mulo "acia el CR. &ste centro est' con ormado por 4 grupos neuronales. a 7 !euronas Inspiratorias = Las cuales mediante sus a2ones descargan en las motoneuronas de la medula espinal! desde donde parten a2ones que! por los *. 1otores raqu#deos! llegan a los m/sculos inspiratorios. % 7 !euronas Espiratorias = Sus a2ones descienden por la medula espinal y descargan sobre las motoneuronas que por los *ervios raqu#deos 1otores transmiten el est#mulo a los m/sculos espiratorios. Al inal de la inspiracin $cuando el pulmn se distiende% se in"iben las neuronas inspiratorias del CR y esto acilita la espiracin $por retraccin el'stica%; esto as u ve3 estimula las neuronas inspiratorias del CR y se produce una nueva inspiracin. &n condiciones de alcalosis los pulmones "ipoventilan $para disminuir de la eliminacin de C5 4%. &n condiciones de acidosis los pulmones "iperventilan $para eliminar el e2ceso del C54%.

S8!TOMAS 9 SI-!OS DE. APARATO RESPIRATORIO : 7 TOS = &s un 1ecanismo 6e ensivo $Re lejo o (oluntario% contra los di erentes tipos de agresin que puede su rir el aparato respiratorio! con e2pulsin o no de secreciones y7o elementos e2tra<os. &sto /ltimo se logra mediante una inspiracin or3ada seguida de una serie espiraciones bruscas y violentas! manteniendo la glotis semicerrada. La .os puede tener origen en otras estructuras del organismo que no pertene3can al aparato respiratorio.
&S.,1=L5S (AR,5S )aringe! Laringe! &spoln .raqueal -ronquios! y +leuras Senos +aranasales! Cond. Auditivo &2t.! +iel! &s ago! estmago e 8#gado

*. :loso ar#ngeo *. *eumog'strico

> *. *eumog'strico ;ul%o Ra)u2deo > *. Raqu#deos > *. )rnico > Lar#ngeos > ,ntercostales 1/sculos &spiratorios

> Abdominales

Como vimos! la uncin primordial de la tos es la de ensa; sin embargo en ciertas ocasiones resulta in/til y "asta molesta! por ejemplo0 Cuando es +rolongada y7o ,ntensa = Aumenta la presin ,ntrator'cica pudiendo causar Congestin (enosa! 8emorragias! Compromiso de los Senos +aranasales $Sinusitis%! etc. Cuando es e2cesiva = $como ocurre en bronquitis% ,ncrementa la presin en la circulacin menor pudiendo causar una sobrecarga en el cora3n; lo cual puede tener graves consecuencias en pacientes con lesiones card#acas Cuando e2iste +leuritis = &2acerba el 6olor +leur#tico < COMPOSICI/! O +ASES DE .A TOS
+ASE I!SPIRATORIA +ASE COMPRESI(A +ASE E=PU.SI(A $,ngreso de aire por nari3 y boca% &s de breve 6uracin Se acompa<a de un ruido caracter#stico ,nspiracin +ro unda para llenar con aire Cierre de la :lotis y contraccin muscular Apertura de :lotis y &levacin del +aladar los +ulmones $6ia ragma y m/sc. Abdominales% -lando $membranosos% Aumenta la +resin ,ntrator'cica &2pulsin &spiratoria brusca del Aire por la boca

< SEMIO.O-8A DE .A TOS Momento de Aparicin0 Matutina Suele presentarse en )umadores! Sinusitis y -ronquiectasias !octurna Se da en el Asma card#aco! &dema Agudo de +ulmn! etc. (aria%le +or ej. la .os Alrgica $es &stacional depende del contacto con el alrgeno%! Asma -ronquial. Permanente 5curre en -ronconeumon#as in ecciosas! +leuritis Tipos0 $Caracteres de 8umedad% TOS SECA Cuando al toser no se escuc"an movimiento de secreciones en la v#a area. &j. +or irritacin de la (#a Area Sup.! +leuritis! Sinusitis! otitis! Re lejos 8ep'ticos! etc. TOS 5>MEDA Cuando al toser se produce movimiento de las secreciones contenidas en la v#a area. +odemos subdividirla en 4 tipos0 !o Producti*a0 *o produce e2pectoracin al e2terior. &j. en ancianos con marcada astenia! mujeres y ni<os peque<os quienes suelen tener el "'bito de deglutir las secreciones viscosas. Producti*a0 +roduce e2pectoracin al e2terior. &j. bronquitis Aguda $durante el per#odo de estado%! -ronquitis Crnica! *eumon#a! -ronquiectasias! etc. Intensidad0 .e*e ? &j. la tos +sicognica y la producida por la )aringitis Moderada ? -ronquitis $Aguda y Crnica%! Laringo>.raqueo>-ronquitis Mu# Intensa = &j. .os Coqueluc"osa Espaciada ? &j. la .os de la bronquitis Crnica o la de la Sinusitis +recuencia Constante ? &j. en gral. la de los +rocesos Agudos $-ronquitis! traqueitis! y +leuritis% Ritmo con el )ue se Produce0 Tos Aislada Cuando ocurren ? o 4 golpes de .os ocasionales $Sinusitis! 5titis% Tos con Accesos o @uintosa Cuando ocurren golpes continuos y persistentes de tos tras una sola inspiracin Tos Co)uelucAosa0 Consiste en episodios prolongados de salvas de tos nocturnas! que tras la inspiracin producen un ruido agudo caracter#stico con la glotis cerrada $ Reprise% y que termina con (mitos. &j. .os Convulsa o .os )erina. Tos Espasmdica o Co)uelucAoide0 &pisodio similar al anterior! pero donde no e2iste Reprise ni (mitos inales. &j. .os Alrgica! .os de los umadores! .os por irritacin -ronquial. Tonalidad0 Aguda = Se da en +leuritis! Sinusitis! 5titis e ,rritaciones Leves de la 1ucosa Respiratoria. -ra*e ? 5curren cuando "ay in lamacin en la tr'quea y -ronquios )uentes $ej. .raqueitis! -ronquitis%. Tim%re0 Ronco o Perruno ? Similar al ladrido de perro. &j. cuando "ay Laringitis $in lamacin de la Laringe y sobre todo de las Cuerdas (ocales%. Afnica ? Cuando no se produce ruido debido a que "ay destruccin de las cuerdas vocales $*eoplasias! .-C% o cuando "ay lesin de las mismas por +ar'lisis de los *ervios Recurrentes $en las mielitis% o por compresin y7o destruccin de dic"os nervios.

;itonal ? Cuando "ay doble tonalidad acompa<ada de vo3 bitonal. &j. Cuando una cuerda vocal o su *ervio Recurrente su re par'lisis ! lesin o compresin por la e2istencia de un -ocio! .umor! o Aneurisma Artico. Tos Reciente = &n +rocesos Agudos! causas +sicgenas! Alrgicas y guarda relacin con 8'bitos. Tos Crnica ? Sinusitis crnica! +rocesos -roncopulmonares! Cora,n Pulmonar Crnico &Cardiacos !egros de A#er,a'

AntigBedad

Antecedentes0 -uscamos establecer si guarda relacin con &n . ,n ecciosas; con dolor en puntada de costado! s#ndrome ebril! etc. Causas 0 Psicgenas = &n las +siconeurosis Por AC%itos Por Proceso IntratorCcicos0 ,n lamacin de las (#as Areas $Laringitis! .raqueo>-ronquitis! Cuerpo &2tra<o! etc.% o .umores relacionados con la v#a area. -ronquiectasia $dilatacin del @Arbol -ronquialB con acumulacin de secreciones! que generan .os +roductiva con gran Cantidad de &2pectoracin% A eccin del +arnquima +ulmonar y +leura0 como .-C; Cuiste 8idat#dico $.os con e2pectoracin y vmica% Absceso +ulmonar y *eumon#a $.os% Por Procesos ExtratorCcicos0 ,nsu . (entricular ,3q. Dstasis +ulmonar &stenosis 1itral .A en Auric. ,3q. +res. Cap. +ulmonar Congestin Pulmonar

Aneurisma Artico

Cabalgamiento de Aorta sobre -ronquio

Tos seca # molesta E (o3 -itonal $por compresin de Cuerda (ocal o su *. Recurrente

Caracter2sticas Especiales0 Tos Emeti,ante ? .os que termina con (mito. &j. &n *i<os +eque<os $debido a la irritacin eso 'gica% Tos 5emopti,ante ? .os que se acompa<a de 8emptisis Tos Persistente = .os que se presenta todos los d#as. &j. &n los umadores! en las -ronquitis Crnicas! en las -ronquiectasias.

Recordar que m#nimamente en la anamnesis de la tos como m#nimo debemos averiguar0 Cu'ndo y Cmo &mpe3F; Cmo era la tos $caracter#sticas% y cmo evolucionF; Cu otra cosa Sinti o *otF $ +ara ver St y Sg Acompa<antes%. &s la ?ra ve3 que le ocurre y7o que le pasaF A qu lo AtribuyeF

4 7 E=PECTORACI/!0 &liminacin por boca "acia el e2terior! mediante la tos del contenido de +ulmones y -ronquios. &n toda e2pectoracin debemos reali3ar0
Tipo MCs +rec de Expectoracin A.> Examen Macroscpico > 1ucoso! Seroso! 1i2to > +urulento > Sanguinolento )ibrinoso *umular &spiralado! tapn de 6itric"! etc.

Tipo Menos +rec De Expectoracin :rmenes $1icrobiolog#a% -.> Examen Microscopio

Clulas 6esprendidas $Anatom#a +atolgica! Citolog#a%

D SEMIO.O-8A DE .A E=PECTORACI/!0
TIPO de E=PECT MUCOSO SEROSO PURU.E!TO SA!-UI!O.E!TO +I;RI!OSO !UMU.AR CO.OR ,ncoloro $.ransparente% Rosa >Amarillento (erdoso o Amarillento Rojo -lanco amarillento o gris'ceo Amarillento ASPECTO o +ORMA Como clara de 8uevo Crudo Similar al suero Como pus me3clada con mucus Con sangre $8emoptico% +seudo>membranosa o ilamentosa! como clara de "uevo cocido $ lota en 845% Conglomerados Circulares CO!SISTE!CIA )luido G (iscoso $poco consistente% y ad"erente Liquida! no ad"erente +astosa $poco consistente% y poco ad"erente L#quida no ad"erente 1's o menos slida $consistente% +astosa $consistente% O.OR ,nodoro ,nodoro 6e ,nodoro a )tido $*auseabun.% Sangre CA!TIDAD (ariable $escaso o abundante% Abundante (ariable (ariable $en relacin con el vaso a ectado% &scaso (ariable $depende

ESPIRA.ADO TAPO!ES de DITRIC5

:ris'ceo o Amarillento Amarillento

$como monedas% )ilamentos en espiral de ? a 4 cm Similar a :ranos de 1ijo

y 1uy Ad"erente 1ucosa Slida $muy consistente%

Cueso ,nodoro )tido

de la causa% (ariable Abundante

D CAUSA @UE I!CIDE! SO;RE E. TIPO E=PECTORACI/!0

H Expectoracin Mucosa La causan aquellas +atolog#as que producen aumento de la secrecin glandular de la v#a area; 6ic"as patolog#as pueden ser de origen0 Inflamatorio I &j. -ronquitis $secreciones mucosas abundantes% Txico Al6rgico $secrecin mucosa escasa% !eurgeno H Expectoracin Serosa Causada por patolog#as que inducen la trasudacin de plasma al alveolo pulmonar $ej. Edema Agudo de Pulmn% H Expect Purulento +rovocada por procesos supurati*os en %ron)uios #Eo pulmones u otras colecciones purulentas que se abren en un bronquio. Las caracter#sticas de la e2pectoracin suele variar de acuerdo con el germen involucrado y la estructura a ectada H Expect Sanguinolenta La causan patolog#as como T;C! ;ron)uiectasias $es abundante y estrati icada en J capas0 aireada! purulenta y sanguinolenta%! -ingi*orragia y CCncer de Pulmn $ver "emoptisis% H Expect +i%rinosa :eneralmente causada por ;ron)uitis +i%rinosa! en la que "ay co'gulos ibrinosos! de color blanco amarillento que a veces aparecen como verdadero molde de los bronquios. H Expect !umular La provocan patolog#as que originan ormacin de cavidades! donde se retienen secreciones $ej. T;C" ;ron)uiectasia" 5idatidosis +ulmonar! Absceso +ulmonar y algunas in ecciones )/ngicas% H Expect Espiralada &s causada por Asma ;ron)uial! ;ron)uitis Asmatiforme. H Expectoraciones Especiales0 Tapones de DitricA0 Son elementos del tama<o de granos de mijo que se observan ene el esputo! de color amarillo y malolientes. $ej. ;ron)uiectasia" -angrena Pulmonar% Elementos 5idat2dicos0 +roceden de @uistes 5idat2dicos que alcan3aron un bronquio por lo que se e2pulsan al e2terior. &n el esputo se ve la membrana qu#stica $como clara de "uevo cocido% +ragmentos de Te3 0 Cuando "ay procesos necro%iticos se eliminan con el esputo estos ragmentos de tej .pulmonar! o tej cartilaginoso $bronquios! tr'quea% en orma de anillo +ilamentos de Sangre0 +ueden eliminarse en el esputo cuando "ay T;C o CCncer ;ronco7pulmonar. Sales de calcio0 Como consecuencia de lesiones tu%erculosas *erte%rales que comprometen el aparato respiratorio y drenan "acia bronquios. D CAUSAS @UE I!CIDE! SO;RE .A CA!TIDAD ESCASA = -ronquitis )ibrinosa (ARIA;.E = .raqueitis! bronquitis $inicialmente las secreciones son escasas y viscosas! de di #cil eliminacin pero ya en el per#odo de estado aumentan% A;U!DA!TE0 -ronquiectasias $&n la ma<ana "ay gran cantidad de secreciones y disminuye en el transcurso del d#a% Abscesos +ulmonares! Coleccione purulentas +leurales o Subdia ragm'ticas Cuistes "idat#dicos

D CAUSAS @UE I!CIDE! SO;RE E. CO.OR Incoloro = $Secrecin 1ucosa% &j. Coqueluc"e! Asma y en el inicio de +rocesos .raqueobronquiales Amarillento o (erdoso = $Secrecin +urulenta% &j. Laringitis! .raqueitis! -ronquitis! -ronquiectasias Rojo (ivo = 8emptisis $.-C y *eoplasias% Ro3o Rojo 5scuro = .#pico del ,n arto de +ulmn 8errumbroso = .#pico de la *eumon#a !egru,co = $+or part#culas de Carbn% AcAocolatado = $por -ilis% Cuando un Absceso 8ep'tico per ora el 6ia ragma llega a pulmn y se abre a un bronquio.

D CAUSAS @UE I!CIDE! SO;RE E. O.OR

Inodoro = :ralmente. &2pectoraciones mucosas y serosas.

+6tido = +rocesos Supurativos! Absceso de +ulmn! etc. CarroFero = :angrena pulmonar $&l olor de la e2pectoracin produce alitosis%. A @ueso ? ;ron)uiectasia

G 7 5EM/PTISIS0 5EMOPTISIS
DE+I!ICI/! &2pectoracin con eliminacin por boca! mediante la tos! de sangre proveniente del Aparato Respiratorio +ulmonar *eumon#a! .-C! -ronquiectasias y C'ncer de +ulmn $9K>LK a<os de edad%. Card#acas 8ipertensin y7o congestin pulmonar $por ,C,! &stenosis 1itral! .romboembolismo +ulmonar%. .rastornos de la coagulacin y7o Alteraciones (asculares *eumopat#a $per#odo de "epati3acin% Cardiopat#a 8emptisis previa Con el .os Rojo Rutilante &spumosa Sin Co'gulos *5 :eneralmente &scasa

5EMATEMESIS
&liminacin por boca de sangre proveniente del Aparato 6igestivo Ruptura de v'rices &so 'gicas =lceras :astroduodenales

CAUSAS

OTRAS CAUSAS A!TECEDE!TES E.IMI!ACI/! CO.OR 9 ASPECTO PRESE!CIA DE A.IME!TOS CA!TIDAD ME.E!A ASOCIADA S8!TOMAS PRE(IOS DURACI/! DE. CUADRO S5OCH POSTERIOR

*5 6ispepsia A ecciones 6igestivas 6rogas! &tilismo Con el (mito 5scuro $*egru3co% Sin &spuma Con Co'gulos S,

:eneralmente Abundante *5 S, +ica3n en garganta! :usto a sangre! Calor y 6olor Abdominal! *'useas! Sensacin de Cosquilleo Retroesternal! .os! Sin 1areos 6es allecimiento con 1areos $cuando es intensa% +rolongada $Se repite episodios por (arios d#as% -reve $generalmente es un /nico episodio% Rara (e3 )recuentemente S"ocM 8ipovolmico

1 7 (OMICA0 &s la eliminacin violenta por boca y nari3! luego de un acceso de .os! de grandes cantidades de sustancia proveniente del Ap. Respiratorio; generalmente se acompa<a de 6isnea intensa! So ocacin y Ciansis.
MECA!ISMO DE PRODUCCI/! 9 CAUSAS0 L#q. +roveniente del +ulmn $m's recuente% Apertura de una cavidad y su Contenido L#quido en -ronquios -angrena de Pulmn A%sceso de Pulmn ? L#quido p/trido! ac"ocolatado y nauseabundo @uiste 5idat2dico = L#q. Claro ! blanquecino $como cristal de roca%! con memb. Cu#stica! :anc"os y Scole2 Empiema = 6errame +urulento de la cavidad pleural que irrumpe en bronquios para luego ser e2pulsado L#q. +roveniente del mediastino A%sceso Mediast2nico $raro% por .umor en 1ediastino A%sceso Su%fr6nico = +or ruptura de apndice vermi orme o por /lcera gastro>duodenal per orada. :ralmente es postquir/rgico a espleno o gastrectomia o 4rio a v#scera "ueca per orada en abdomen. L#q. +roveniente del La (mica es tida! "ay "alitosis! elevacin del "emidia ragma a ect. Abdomen $poco recuente% asociado a 6olor +leur#tico o del 8ipocondrio ,3q. @uistes o A%scesos 5epCticos ? (mica +urulenta! ac"ocolatada y tida que se asocia a )iebre y 6olor e 8ipocondrio 6er.

(/MICA MASI(A +aciente que en cuadro as #ctico elimina gran cantidad de pus por boca y nari3 que proviene del Aparato Respiratorio TIPOS (OMICA +RACCIO!ADA *o se da en cuadro as #ctico. Se eliminan cantidades moderadas de pus y l#q. de naturale3a variable; que puede ser de origen tor'cico o e2trator'cico.

I 7 RI!ORREA 0 &liminacin por nari3 de secreciones provenientes de ella o de los Senos +aranasales.
Tipos # Causas0 Mucosa = +rocesos ,n lamatorios Locales o de los Senos +aranasales Serosa = +rocesos Alrgicos Mixta = Purulenta = +rocesos ,n ecciosos locales o de los Senos +aranasales

J 7 ESTOR!UDO0 &2pulsin brusca! ruidosa e involuntaria de aire por nari3 y boca $manteniendo la glotis abierta%. :eneralmente es precedida por +rurito *asal. Aislada0 +or ,rritacin de la 1ucosa *asal o por Re lejo )otonasal Presentacin En Sal*a0 &n +rocesos Alrgicos K 7 EPITA=IS0 &liminacin de sangre! proveniente de la nari3! por osas nasales $Sangrado *asal%. +uede ocurrir espont'neamente o luego de un traumatismo Semiolog2a de la Epitaxis0 5EREDITARIAS .rastornos 8emorrag#paros .ocales0 ,n eccin de )osas *asales! .raumatismo o .umores !O 5EREDITARIAS -enerales0 )iebre Reum'tica! Arteriosclerosis! 8.A! 8emopat#as &spont'neo = Ruptura de vaso arteriolar! "emopat#as graves MECA!ISMO DE PRODUCCI/! Secundario a rascado nasal! Sonarse la *ari3! .rauma PRESE!TACI/! Ocasional ? Rinitis! .raumatismos Estacional ? Alergia Repetiti*a !o Estacional

CAUSAS

.elangiectasias! )iebre Reum'tica (aricosidades Locales! Angioma

.OCA.ILACI/! I!TE!SIDAD

Unilateral ? La mayor#a de las veces ;ilateral ? Ante Lesiones .raum'ticas de la )osa *asal y estructuras de la nari3

.e*e Moderada Intensa

Sangre pura ASPECTO Sangre E PusM Sangre E .2) Seroso ? Rinitis #Eo Sinusitis

SEMIOTEC!IA DE. APARATO RESPIRATORIO I!SPECCI/!0 : 7 I!SPEC ESTNTICA0 Con ella e*aluaremos la Morfolog2a" el TamaFo # la Simetr2a TorCcica . +ara "acer esto el e2aminador
observar' el tra2 del paciente desde varios 'ngulos $caminando alrededor de la cama%. Si el sujeto puede pararse! se le solicita "acerlo; mientras el mdico ?ro se coloca en rente de l $por delante%! luego por detr's y inalmente miramos desde ambos lados. < MOR+O.O-8A 9 TAMAOO0 6epende de la orma y caracter#sticas de la jaula tor'cica $Columna (ertebral! &sc'pulas! &sternn y Costillas% y guarda relacin con el 8'bito Constitucional del Sujeto. < SIMETR8A0 *ormalmente cada "emitra2 suele ser medianamente simtrico o guarda iguales proporciones con su contralateral. La simetr#a puede estudiarse con 4 tcnicas sencillas0 Maniobra de Adams = Con el paciente en bipedestacin! el e2plorador se sit/a por detr's de ste a ?m de distancia y le indica que se agac"e como para levantar un objeto. &l mdico! tomando como reparo anatmico la columna vertebral! eval/a la simetr#a; de manera que si "ay una asimetr#a tor'cica por escoliosis! esta podr' visuali3arse como descenso de un "ombro y abovedamientos costal del lado contrario. Evaluacin de los Tringulos de Talla = 6ic"os tri'ngulos son 4 $uno i3q. y otro der.% y est'n con ormados respectivamente por el borde lateral de cada "emitra2 y la cara interna de cada bra3o y la cara interna de cada antebra3o. *ormalmente ambos tri'ngulos de talla son m's o menos simtricos $vistos desde atr's%; por lo que el e2plorador debe situarse por detr's del paciente en bipedestacin. Si "ubiese un descenso de un "ombro a ra#3 de una escoliosis estos tri'ngulos se ver'n muy asimtricos. *ormalmente el .ra2 es simtrico $armnico y proporcionado%; en las mujeres sobresalen las mamas desarrolladas y en el varn destaca la abundancia de vello corporal. Respecto a la mor olog#a! esta normalmente puede ser0 T/RA= !ORMO.8!EO o AT.PTICO0 Cuando predomina el di'metro transverso sobre anteroposterior $en Adultos% &n la Regin Anterior0 &l &sternn se ubica vertical y recto! la unin del Apndice Ni oides con ambos Rebordes Costales determina un Nngulo EpigCstrico de QRS Las Costillas en direccin o%licua Aacia a%a3o! dejando &spacios ,ntercostales m's anc"os en la parte anterior que en la parte posterior del tra2. &n la Regin Posterior0 La Columna (erte%ral es recta! con lordosis cer*ical" cifosis dorsal # lordosis lum%ar . Las &sc'pulas est'n proyectadas simtricamente en el cuarto supero>e2terno de la Reg. +ost. del .ra2 ; e2tendindose entre la 4da y Ota Costilla (ARIACIO!ES +ISIO./-ICAS0 &;iotipo Constitucional' T/RA= .O!-I.I!EO o .eptosmico ? Cuando "ay un aplastamiento del di'metro Anteroposterior y alargamiento vertical! el Angulo &pig'strico es Agudo! Costillas m's oblicuas "acia abajo.

T/RA= ;RE(I.I!EO o P2cnico &eurismico' ? Cuando "ay un aumento del di'metro Anteroposterior $por la que sus
dimensiones se apro2iman al di'metro transverso%! el Angulo &pig'strico es 5btuso! Costillas con tendencia a "ori3ontali3arse.

< A.TERACIO!ES0 Deformaciones Sim6tricas0 T/RA= PARA.8TICO &T2sico o en Espiracin Permanente' 6i'metro Anteroposterior menor que el di'metro
transverso; se corresponde con 8'bito Longil#neo y cuello largo; Angulo &pig'strico Agudo; Costillas con tendencia a (erticali3arse con &spacios ,ntercostales peque<os; &sc'pulas aladas. 8ay Atro ia 1uscular ,mportante! sobre todo de los m/sculos pectorales! supra e in raespinosos lo cual permite ver el relieve de estructuras seas. Causas0 T;C Crnica # otros Procesos Pulmonares Crnicos. T/RA= E!+ISEMATOSO &en Tonel o en Inspiracin Permanente' 6i'metro Anteroposterior mayor que el di'metro transverso; se corresponde con 8'bito -revil#neo y cuello corto; Angulo &pig'strico 5btuso0 Costillas con tendencia a la 8ori3ontali3arse con &spacios ,ntercostales grandes $amplios%. A veces puede verse .iraje Supraclavicular. Causas0 Enfisema Pulmonar" EPOC &Asma ;ron)uial'

Deformaciones Asim6tricas0 Trax =ifoescolitico = 8ay una alteracin importante de la columna vertebral! en la que a la ci osis dorsal normal se le
agrega una escoliosis $desviacin lateral y rotacin de la columna% que origina una rotacin del tronco! por lo cual en el lado conve2o del tra2! las costillas se separan unas de otras mientras que "acia el lado cncavo se acercan. Causas0 IdiopCticas" secuelas de Poliomielitis" Mal de Pott " T;C Trax de Lapatero &PecAo Exca*ado' ? La alteracin se ve en la pared ant. del tra2! donde "ay una depresin $"endidura% central en el 'ngulo epig'strico $en la regin condroesternal% debida a la retraccin del apndice 2i oides por que la insercin tendinosa del dia ragma se "alla cortada a ese nivel. Trax Ra)u2tico &en @uilla de ;arco o PecAo de Pollo' ? Se caracteri3a porque las Costillas proyectan su segmento anterior "acia delante $como en una Cuilla%! los cart#lagos costales se "allan engrosados. Lateralmente "ay una depresin en sentido longitudinal $surco de 8arrison% Trax Piriforme $+ec"o en orma de +era ,nvertida% ? &n l la parte superior del tra2 es amplia! mientras que sus 47J in eriores evidencian un "undimiento debida a la traccin centr#peta del dia ragma.

Deformaciones .ocali,adas0 o A;O(EDAMIE!TOS0 Saliente $protrusin% local o regional del tra2 que ocupa un espacio m's all' del normal. :uarda
relacin con la elasticidad del tra2. Se debe a la alta de desarrollo de los cart#lagos tor'cicos por lo que se ve en los ni<os $en adultos es di #cil apreciar este tipo de anomal#a ya que los cart#lagos osi icados di #cilmente su ran de ormaciones%. Causas0 Tumor" !eumotrax # Derrame Pleural extenso &en niFos'.

o RETRACCI/!0 6epresin local o regional del tra2 que incluso puede "acer descender un "ombro. Causas0 T;C" CCncer"
Atelectasia Crnica importante" +i%rosis" Pa)uipleuritis.

Alteraciones de las Partes ;landas0

Circulacin Colateral0 Se observa cuando "ay o%struccin de la (CS! en este caso se produce ingurgitacin de las venas de la parte alta del tra2! del cuello y cabe3a! con edema de la misma 3ona $Edema en Escla*ina% y cianosis peri rica. AraFas (asculares" Telangiectasias Estr2as Atr6sicas Cicatrices" +2stulas PleurocutCneas" 5erpes Loster -inecomastia ? 6esarrollo mamario inusual en los varones. Causas0 Insuficiencia 5epCtica Se*era" CCncer de Pulmn" O%esidad" Alteraciones 5ormonales importantes . Mamas Supernumerarias ? +resencia de m's de 4 mamas o pe3ones. Causas0 Cong6nitas. (irilismo ? +resencia de vello en el tra2 de la mujer. Causas0 Alteraciones 5ormonales.

4.> I!SPEC DI!NMICA0 T TIPOS DE RESPIRACI/! Costo U a%dominal en *arones = +ara respirar trabajan m's con el abdmen que con el tra2 V !ORMA. Costal U superior en mu3eres = +ara respirar trabajan m's con el tra2 que con el abdmen V A.TERACIO!ES0 En (arones0 W Exageracin de la Respiracin !ormal ? Cuando padece de proceso o dolores tor'cicos $ fractura costal"
Pleures2a" Pleurodinia" !euralgia Intercostal" etc%

W In*ersin de la Respiracin ? &se *uel*e costal superior' Cuando "ay ParClisis DiafragmCtica" Ascitis"
Dolor A%dominal" Distensin A%dominal por meteorismo" etc.

En Mu3eres0 X Exageracin de la Respiracin !ormal ? Cuando "ay circunstacias que limitan el movimiento del 6ia ragma
$como por ejemplo0 Em%ara,o" Ascitis" Dolor A%dominal" Distensin A%dominal por Meteorismo" etc% X In*ersin de la Respiracin ? &se *uel*e costo a%dominal' Cuando "ay procesos o dolores tor'cicos $fractura costal" Pleures2a" Pleurodinia" !euralgia Intercostal"etc %

T +RECUE!CIA RESPIRATORIA V !ORMA. o EUP!EA ? La recuencia respiratoria$)R% normal es de :J 4 Mo* Resp por minuto V A.TERACIO!ES0 Y Ta)uipnea" Polipnea o Resp Acelarada ? )R mayor a ?P7min $pudiendo alcan3ar "asta OK7min%. &s uno de los signos
principales en la 6isnea. +actores -rales ? Anemia! )iebre! uremia! ,nsu . Card#aca! S"ocM! ,nto2icacin! A ecciones del Sistema Causas *ervioso $"isteria! &nce alitis! 8ipertencin Craneal% +actores Resp ? *eumopat#as en gral.

Y ;radipnea" Oligopnea o Resp .enta ? )R menor a ?97min. &s un signo que suele acompa<ar a las disneas por
obstruccin de las v#as respiratorias altas! incluso al Asma bronquial. +ero tambin puede presentarse en estados de Colapso! Coma =rmico! 8ipertensin Craneal! y en pacientes agoni3antes $en estos /ltimos suele denominarse como respiracin estertorosa%

T AMP.ITUD DE MO( RESPIRATORIOS0 +ro . de los movimientos respiratorios !ORMA. ? Cuando la Relacin ,nspiracin $ enmeno activo% 7 &spiracin $ enmeno pasivo% = 1E: A.TERACIO!ES0
Y Aumento de la Amplitud o 5iperpnea &Resp Profunda' ? &s cuando aumenta la amplitud de los mov. resp. y generalmente se acompa<a de -radipnea. La alteracin tip#ca es la0 RESPIRACIN DE !SSMA!"0 Se caracteri3a por una inspiracin pro unda y ruidosa seguida de una pausa que precede a una espiracin breve y quejunbrosa. 5curre en estados de Acidosis" Coma Dia%6tico 5ipogluc6mico" DesAidratacin profunda.

Y Disminucin de la Amplitud o 5ipopnea &Resp Superficial' ? &s cuando disminuye la amplitud de los mov. respiratorios y gralmente. se acompa<a de .aquipnea. Suele ocurrir en procesos tor'cicos dolorosos $ pleuritis" neuralgias"etc.% Amplitud *ormal

T RE-U.ARIDAD O RITMO RESPIRATORIO !ORMA. ? R#tmica o regular ! es decir que cada mov. Respiratorio est' sep'rado del pr2imo por iguale per#odos o intervalo de
tiempo.

A.TERACIO!ES0 $,rregular o Arritmica% o Respiracines +atolgicas0

RESPIRACIN DE C#E$NES ST% ES = Se caracteri3a por per#odos de Apnea $?K a 9K seg de duracin% seguida de mov respiratorios que progresivamente se tornan m's amplios "asta llegar a su m'2ima amplitud! para inalmente declinar paulatinamente su amplitud "asta terminar nuevamente en una nueva ase de Apnea. &sta ,rregularidad en la respiracin se debe a las modi icaciones que se producen a nivel del Centro Respiratorio! este durante la apnea $en la cual "ay Acidosis y Ano2ia% es estimulado por la gran concetracin de C5 4 por lo que responde con 8iperventilacin! con lo cual trata de aumentar la concentracin de 5 4 en sangre y desembara3arse del C5 4 de modo que contrarrestar la Acidosis! pero al disminuir paulatinamente la ventilacin! nuevamente entra en apnea con el consecuente aumento progresivo del C5 4 en el organismo. :eneralmente se observa en pacientes con AC(" ICI" Insuf Circulatoria Cere%ral! $por arterioesclersis%! Intoxicacin por OpiCceos" Meningitis Tu%erculosa. 1ientras el paciente est' en apnea entra en un estado de somnolencia incluso inconciencia! las pupilas se contraen! el pulso se acelera o retarda! pudiendo presentar cianosis al inal de la apnea

RESPIRACIN DE &I%T = Se caracteri3a por per#odos irregulares de Apnea! de duracin variable $unos pocos seg y JK seg% seguida por numerososo movimientos respiratorios regulares tanto en eecuencia como amplitud. :eneralmente se la observa en Meningitis" 5ipertensin Craneal # otros trastornos neurolgicos.

T +ASES DE .OS MO( RESPIRATRIOS0 Si bien normalmente la ase inspiratoria es un poco m's prolongada que la ase
espiratoria! "ay circunstancias donde la espiracin se torna netamente m's prolongada que la inspiracin $ej. Asma bronquial! en isema pulmonar o sopladores rosados%. RTERACCI/! I!SPIRATORIA? *ormalmente e2iste una retraccin inspiratoria isiolgica que puede observarse mejor en los individuos delgados. &ste enmeno se debe a que al contraerse el dia ragma! ste desciende y "ace disminuir la presin intrator'cica lo cual avorece la retraccin de los /ltimos espacios intercostales $por e ecto de la presin atmos rica ejercida sobre la pared del tra2%. +ero cuando e2iste un obst'culo que impide el ingreso de aire a los pulmones dic"a retraccin inspiatoria puede "acerse m's marcada y "asta "acerse generali3ada! ya que en la caja tor'cica "ay una presin m's negativa. Las retracciones inspiratorias pueden ser0 o Retracc Insp ;ilateral = Se produce cuando la obstruccin se "alla por encima de la -i urcacin .raqueal. Aqu# la retraccin es generali3ada y se la denomina como TIRAZE ya que no solo involucra los espacios intercostales in eriores de ambos lados! sino tambin la osa supraesternal! las osas supraclaviculares y la osa epig'strica. 5curre por ej. cuando "ay Cru' Di(t)rico* Cuer'o E+tra,o* Tumor en "aringe* Com'resin Tra-ueal* etc.%

Retracc Insp Unilateral = Se produce cuando "ay estenosis de un bronquio uente! la que puede ser causada por Tumores* Atelectasia* T&C* Cuer'o E+tra,o* 'resencia de E+udado &ron-uial* Aneurisma Artico* etc .
recuentes y obedecen a causas locales tales como la obliteracin de bron-u.olos o las condensaciones 'ulmonares im'ortantes.

o Retracc Insp .ocali,ada = Son poco

PA.PACI/!0 ?%> De PARTES ;.A!DAS0

Estado Trfico de la Piel # Te3 Cel Su%cutCneo &TCS' ? +ara evaluarlo buscamos apreciar el grado de espesor del tegumento y si este presenta o no atro ia. 6ic"a apreciacin se reali3a 'cilmente utili3ando la [manio%ra de Pin,a digital\; la cual consiste en tomar entre el pulgar e #ndice $de una de nuestras manos% un pliegue de piel de la regin a e2plorar $por ej. a nivel del trapecio%! primero unilateralmente y luego comparativamente con la del lado opuesto. Si e2iste Atro ia! sta se presentar' m's acentuada

pre erentemente en el lado a ectado $sobre todo en regiones supraclavicular y supraescapular%. La Atro ia de la piel y .CS suele presentarse en .-C +ulmonar Crnica como consecuencia de un re lejo viscerotr ico en el lado a ectado. Presencia de Edema = &ste Sg tambin puede apreciarse utili3ando la [manio%ra de Presin Digital Sostenida\; en este caso buscaremos establecer si "ay Sg de :odet positivo. Los &demas en tra2 gralmente. obedecen a la compresin de los grandes troncos venosos de la regin $ej. (CS% y se caracteri3an por ser regionales $en esclavina%! cianticos! duros! r#os e indoloros. Presencia de Empiema = &sto sucede cuando "ay una coleccin de pus que consigue atravesar los m/sc. intercostales para alojarse debajo de la piel que los recubre. Reali3ando una [manio%ra de Palpacin Digital\ podremos reconocer la e2istencia o no de @ luctuacinB. La maniobra consiste en aplicar una ligera presin con uno o m's dedos sobre el lado de la tume accin! mientras la otra mano ejerce una presin gradual de manera que desplace el liquido purulento coleccionado; si "ay empiema el l#quido despla3ado levanta los dedos de la otra mano! percibindose de ese modo una movili3acin de tipo l#quida o luctuacin. Presencia de Enfisema Su%cutCneo = &sto indica presencia de aire en el .CS. Aqu# utili3aremos [la manio%ra de Presin Digital B para ponerlo en evidencia! la misma consiste en la compresin sua*e" con los pulpe3os de los dedos" so%re la ,ona a explorar ; si e2iste aire en el .CS la presin ejercida determinar' la produccin de crepitaciones $generando una sensacin como si se rompieran peque<os alvolos de paredes secas y llenos de aire%. &l &n isema Subcut'neo gralmente. puede observarse en casos de *eumotra2 traum'tico $con lesin pleural% o bien cuando e2iste una per oracin de la .r'quea! -ronquios o &s ago y aunque tambin se presenta cuando "ay gangrena de la pared tor'cica. Tono # Trofismo Muscular = &sto se estudia ya sea reali3ando una @ Pin,a Profunda o bien Compresin Digital ProfundaB. La maniobra de Compresin 6igital consiste en comprimir con el pulpejo de uno o m's dedos! en orma gradual y progresiva las masas musculares correspondientes a los trapecios! deltoides! pectorales y los para>vertebrales. ] Si Aa# Contractura0 +ercibiremos resistencia a la compresin reali3ada. > &n los Procesos In(lamatorios Agudos de 'ulmn /0o 'leura ! como la .-C del Lbulo +ulmonar superior! se producen contracturas por medio de un re lejo viscero>motor; siendo los m/sculos m's damni icados0 .rapecio $en su borde sup.%! &scaleno $otros m/sculos del cuello%! +ectorales y Angular del 5mplato del lado a ectado. > &n la Pleures.a puede observarse el Sg de Ramond $contractura de los m/sculos para>vertebrales% > &n los Procesos In(lamatorios Crnicos de Pulmn! la contractura muscular paulatinamente es reempla3ada por "ipoton#a y inalmente por Atro ia 1uscular. ] Si Aa# 5ipotrofia o Atrofia0 &sta tambin se produce por v#a re leja $+ulmn A ectado *. Simp'ticos 1dula &spinal *. 1otores del +le2o Cervical 1/sculos% Adenopat2as &presencia de Tumefaccin -anglionar' = La investigacin de Adenitis se reali3a mediante Mo*imientos de Tanteo con la #ema de los dedos! los cuales reali3an presiones sucesivas y suaves; mientras se despla3an por la regin a e2plorar. 6ic"a maniobra debe reali3arse en la regin del cuello! regin supraclavicular! a2ilar y en la parte lateral del tra2. As# por ejemplo0 Q Adenopat#as en la Regin A2ilar0 pueden indicarnos la e2istencia de una *eoplasia +ulmonar Q Adenopat#as en la Regin Supraclavicular0 puede ser indicio de .-C +ulmonar Q Adenopat#a en la Regin del Cuello0 puede indicar procesos in ecciosos locales $rino aringitis! laringitis! procesos dentarios! etc.% Q Adenopat#a en la Regin Supraclavicular y A2ilar0 +ueden estar indicadonos la e2istencia de un Lin oma o de Carcinoma -roncopulmonar con 1etastasis. Q Adenitis del :anglio de .roisier0 .ume accin ganglionar! dura e indolora de un /nico ganglio situado por detr's del 'ngulo ormado por la clav#cula y la insercin distal del &C1 puede indicarnos Carcinoma :'strico u otras *eoplasias (iscerales.

4%> SE!SI;I.IDAD TORNCICA0 *ormalmente la palpacin del tra2 no causa dolor a e2cepcin de las mamas $en las mujeres% y
del Apndice Ni oides. 6e manera que la presencia de dolor de la pared puede "acernos sospec"ar de alg/n estado patolgico en tra2. La e2ploracin de la sensibilidad tor'cica se reali3a mediante la palpacin digital de partes blandas! costillas! esternn y columna vertebral.

J%> CO.UM!A (ERTE;RA.0 La palpacin de la columna es conveniente reali3arla con el paciente de pie! tras lo cual procedemos a
palpar los cuerpos vertebrales de arriba abajo; buscando la e2istencia de de ormaciones! desviaciones o dolor. &n caso de dudas sobre la rectitud vertebral! podemos comprimir con irme3a y de arriba abajo las ap isis espinosas de las vrtebras; observando luego la l#nea tra3ada por dic"a compresin digital $la cual se evidencia debido al vaciado y posterior llenado de los capilares%. 6ebemos tener presente que la Columna (ertebral *ormal presenta una Ci osis 6orsal y no presenta desviaciones laterales $escoliosis%.

9%> RESISTE!CIA &RT' o E.ASTICIDAD TORNCICA0

< RT N%RMA"0 &l tra2 *ormal presenta un :rado de Resistencia (ariable a la compresin manual! lo que se debe undamentalmente a la edad del individuo y al contenido intrator'cico. +or otro lado cabe aclarar que la Resistencia .or'cica di iere tambin de una parte a otra del tra2! siendo menor en la 3ona in erior y lateral. &l .5RAN 6&L *,R50 Suele ser m's el'stico y compresible; es decir tiene una Resistencia .or'cica )isiolgicamente 6isminuida. &l .5RAN 6&L A6=L.5 S A*C,A*5 0 Suele ser menos el'stico ya que o rece una resistencia considerable a la compresin! es decir que tiene una R. )isiolgicamente Aumentada $esto se debe a la osi icacin de los cart#lagos costales% < A"TERACI%NES en RT: 7 Unilateralmente por 6errames +leurales &2tensos! Condensaciones &2tensas! .umor +ulmonar RT ^ 7 ;ilateralmente por &n isema +ulmonar RT _ +rocesos en la Caja .or'cica $*eumotra2! 6errame +leural%

< +ara evaluar la R. se reali3a la siguiente Manio%ra0 estando el paciente en posicin de pie! el e2aminador se ubica al costado de este; pone sus antebra3os en orma perpendicular al tra2 del sujeto e inmediatamente le aplica el taln de sus manos en orma diametral opuesta sobre el "emitra2 $una sobre la pared anterior y otra sobre la pared posterior%; a continuacin! y con el taln de cada mano! reali3a 4 compresiones leves de arriba "acia abajo $?ro sobre un "emitra2! luego cambia de lado para reali3ar la maniobra sobre el otro%. &sta maniobra debe reali3arse con muc"o cuidado y en el caso de las mujeres cuidando de no comprimir las mamas. )inalmente para evaluar las 3onas laterales del tra2! el e2plorador se coloca por detr's del individuo y de manera similar a la descripta ejerce compresiones por encima del reborde costal. Si bien con la maniobra para R. se eval/a la elasticidad del tra2! en s#! no tiene utilidad signi icativa.

L%> E=PA!SI/! TORACICA &ET'0

T ET N%RMA": .anto vrtices como bases se mueven simult'neamente y con la misma amplitud. Suele ser menor en los individuos que llevan una vida sedentaria que en aquello sujetos que practican ejercicio #sico en orma regular.

Y A.TERACIO!ES de la ET
;ilateralmente ? &n +rocesos Abdominales que di iculten al movilidad dia ragm'tica $con e2acerbacin o inversin del tipo respiratorio costal superior% ^ ET Unilateralmente ? &n +ulmn Supletorio $el +ulmn Sano e2agerar la e2pansin correspondiente a su "emitra2 para compensar al pulmn a ectado del "emitra2 contralateral% ;ilateralmente &n &n isema +ulmonar! .-C! &sclerosis +ulmonar! 6errame +leural -ilateral! 6estruccin de (#a Area Sup. Atro ia de los 1/sc. ,ntercostales! +rocesos que cursan con 6olor .or'cico $pleuritis! pleurodinia! neuralgia intercostal% o bien por 5si icacin +reco3 de los Cart#lagos Costales Unilateralmente &n .-C! &sclerosis +ulmonar! *eumon#a! *eoplasias +ulmonares! Atelectasia +ulmonar! *eumo o 8idrotra2 unilateral .ocalmente +rocesos +leuropulmonares locali3ados como 6errame +leural en declive! Ad"erencias +leurales! Ca. de +ulmn

_ ET

T +ara estudiarla se ponen en pr'ctica 9 maniobras0

Expansin de (6rtices por DetrCs Se le solicita al paciente que se siente! con los bra3os colgando a ambos lados del tra2. &l
e2aminador se ubica por detr's y coloca sus manos por sobre las regiones supraclaviculares de modo que la cara palmar de ambas manos cubran los "uecos supraclaviculares $procurando que la punta de los dedos sobrepasen levemente las clav#culas y queden a la altura de la parte media del "ueco in raclavicular! mientras que ambos pulgares tienden a reunirse a nivel de la ap isis espinosa de CU! pero sin asentar sobre el tra2%. )inalmente el e2aminador le ordenar' al paciente que respire normalmente $sin e2agerar la respiracin! ni elevar los "ombros% con lo cual ambos pulgares deber#an elevarse en orma simtrica con cada inspiracin.

Expansin de (6rtices por Delante Con el paciente Acostado! el e2aminador se ubica a la diestra y aplica la cara palmar de
ambas manos sobre la pared ant. del tra2 del sujeto! cuidando que las puntas de los dedos $juntos% queden sobre las clav#culas $cubriendo la regin in raclavicular%! mientras que los pulgares tienden a reunirse "acia la l#nea media sin contactar con la pared tor'cica. A continuacin! solicitamos al paciente que respire normalmente! con lo cual ambos pulgares tendr#an que elevarse simtricamente con cada inspiracin.

Expansin de ;ases por delante &l e2aminador se coloca en rente del paciente y busca con el borde cubital de ambas manos
las /ltimas costillas $reborde costal%; al encontrarlo aplica la cara palmar de sus manos sobre la cara ant. del tra2 del sujeto! de manera que los dedos queden juntos! perpendiculares al eje mayor del cuerpo y tratando que lleguen a la L#nea 1edia A2ilar $L1A%. &n lo que respecta a los +ulgares! no deben contactar con el tra2 y se debe tratar que ambos tiendan a reunirse "acia la L#nea 1edia del Cuerpo $eje mayor% y a la altura de la Ota articulacin condrocostal. A continuacin se le indica al paciente que respire con normalidad! evaluando en cada inspiracin cuanto se despla3an los pulgares y si o "ace en orma simtrica.

Expansin de ;ases por detrCs &l e2aminador ubicar' detr's del paciente y con el borde cubital de sus manos buscar' el

reborde costal; al "acerlo dejar' la cara palmar de sus manos por debajo del 'ngulo in erior del omplato correspondiente y los dedos juntos en direccin perpendicular al eje mayor del tra2 $como abra3ando el tra2%; de este modo la punta de los dedos tienden a alcan3ar la L1A; mientras que ambos pulgares tratan de reunirse "acia la columna vertebral pero sin contactar el tra2. )inalmente se le indica al paciente que respire con naturalidad y se eval/a en cada inspiracin cuanto se despla3an los pulgares y si lo "acen en orma simtrica. &n cualquiera de estas maniobras! si notamos disminucin de la e2pansin tor'cica! o si tenemos dudas! pediremos al paciente que respire lenta y pro undamente! prestando m'2ima atencin a si ambos "emitra2 se mueven simult'neamente y con la misma amplitud.

O%> (I;RACIO!ES RESPIRATORIAS &(R'0

V !ormalmente no se perci%en ! pero en casos patolgicos tales como rote pleural! obstruccin o espasmos bronquiales importantes podemos palpar rmitos o vibraciones especiales $)rmito +leural! )rmito -ronquial! respectivamente%. V Alteraciones Patolgicas0 1I&RACIN % 2R3MIT% P"E!RA" 4 (ibracin patolgica originada en la pleura! mejor palpada durante la inspiracin. Se da como consecuencia de un proceso in lamatorio pleural! el cual produce depsitos ibrinosos $+leures#a )ibrinosa% que avorece la (riccin / des'ulimiento de las 5o6as 'leurales ! determinando as# el )rote +leural; el que se percibe como )rmito +leural $sensacin similar a la producida al le2ionar un cuero viejo%. 6esaparece al instalarse el 6errame +leural. 1I&RACI%NES % 2R3MIT%S &R%N7!IA"ES 4 Son vibraciones palpables durante los movimientos respiratorios y guardan similitud con el ronronear de los gatos. &2presan lo que auscultatoriamente se identi ica como Runcus o Sibilancias; los que se deben a obstruccin bron-uial 'or secreciones o bien a los es'asmos de la musculatura bron-uial . &s as# que se la percibe en procesos como bronquitis! y crisis de Asma -ronquial. V 1aniobra0 Se eval/a "aciendo respirar normalmente al paciente! mientras el e2aminador aplica la cara palmar de sus manos $con los dedos juntos y perpendiculares al eje mayor del tra2% en el "emitra2 a evaluar. Se debe e2plorar desde arriba "acia abajo $en reg. Ant.! +ost. y Lat.%. Luego reali3amos la maniobra en el "emitra2 contralateral y inalmente lo "acemos comparativamente.

U%> (I;RACIO!ES (OCA.ES &(('0 Son estremecimientos! rmitos o vibraciones percibidos en la super icie del tra2 por
palpacin durante la onacin. Se trata e una sensacin similar a la que se siente al aplicar una mano sobre una caja de resonancia mientras vibra una cuerda en tensin.

&n la Laringe! las (ibraciones (ocales $((% originadas por las Cuerdas (ocales se transmiten por la columna area traqueal y bronquial "acia el parnquima pulmonar! propag'ndose luego "acia las pleuras y paredes del tra2. Cuando los pulmones son normales y est'n sanos! los sonidos que llegan a la super icie del tra2 son de baja intensidad; esto se debe a la re le2in! re raccin y dispersin que e2perimenta el sonido al ir atravesando medios de di erente densidad. &n situaciones patolgicas! las alteraciones causadas! determinan que el medio conductor se torne m's "eterogneo u "omogneo; as# en el ?er caso $por ej. rente a un 6errame +leural%! la transmisin del sonido es di icultosa! es decir! las (( son de poca intensidad; mientras que en el 4do caso $como por ej. ante una Condensacin +ulmonar% la transmisin de los sonidos se ve avorecida! es decir las (( adquieren mayor intensidad. 8 11 EN C%NDICI%NES N%RMA"ES A saber los sonidos se transmiten mejor cuando su recuencia se apro2ima a la recuencia espec# ica del objeto o material conductor e2citado. Los +ulmones tienen una recuencia espec# ica baja $?KK ciclos 7seg.% por lo cual muestra mayor tendencia a transmitir sonidos de recuencia baja o graves. "a vo9 de los 1arones :vo9 grave; tiene una recuencia baja de ?JK ciclos 7seg. y como dic"o valor se apro2ima a la rec. espec# ica del pulmn; las (( suelen ser de gran intensidad "a vo9 de las Mu6eres / ni,os :vo9 aguda; tiene una recuencia alta! cuyo trmino medio es de 4OK ciclos 7seg. ! lo cual se aleja de la recuencia espec# ica del pulmn por ende las (( suelen ser de escasa intensidad. Las 11 se 'erciben con ma/or intensidad en la 'arte ant< del tra+ . &n la pared ant. son mas intensas "acia el lado derec"o $lugar de m'2ima intensidad0 regin in raclavicular y supraclavicular%; esto se debe a que en este lado! el bronquio der. $de mayor calibre que el i3q.% y la tr'quea pr'cticamente est'n en contacto inmediato con el vrtice pulmonar; mientras que en el lado i3q. dic"as estructuras est'n separadas del vrtice pulmonar "omolateral por un espacio de J cm. $ocupado por la Cartida ,nt.! &s ago y (asos Lin 'ticos% Las VV pierden intensidad hacia la regin mamaria y decrecen an ms hacia la parte inferior del trax . &n el &sternn las (( se perciben m's intensas sobre su cuerpo que en el manubrio y apndice 2i oides. &n la regin precordial $donde se "alla el cora3n% las (( desaparecen completamente. 8 A"TERACI%NES E "AS 11: AUME!TADAS0 En Condensacin Pulmonar ? &l parnquima pulmonar se compacta y se convierte en un medio muy avorable para conducir las (ibraciones $aumenta la intensidad de las ((%. Sin embargo! para que sea signi icativo el aumento de la intensidad de las ((! la condensacin debe ser grande y super icial o debe estar en contacto con un bronquio. $ej. *eumon#a% En Ca*idad pulmonar con Condensacin Perif6rica ? a/n en estas circunstancias! para apreciar el aumento de las ((! la caverna debe ser grande! situada "acia la peri eria del pulmn y estar en contacto con un bronquio. $ej. .-C% DISMI!UIDAS0 5besidad e2agerada! individuos musculosos Lesin de las Cuerdas (ocales! 5bstruccin de la (#a Area! 5cupacin de los Alvolos &n isema +ulmonar! presencia de Cavernas sin condensacin peri rica &ngrosamiento +leural $ por in lam. o tumor% ! +leures#a! *eumotra2 +resencia de Anasarca o &n isema Subcut'neo A;O.IDAS0 5curre cuando los procesos citados en como causales de disminucin de las (( son grandes o mayores $ej. 6errame +leural y7o *eumotra2 total! etc.%

W Manio%ra = &l paciente debe "allarse de pie o sentado y con el tra2 desnudo. &l e2aminador! sin ejercer presin! le aplicar' la cara palmar de su mano activa sobre el tra2 $palpacin a mano plena% indic'ndole que pronuncie en vo3 alta y lentamente la palabra @treinta y tresB o @CuarentaB $de esa manera se generan vibraciones de gran amplitud%. La e2ploracin procurar' e ectuarse de arriba "acia abajo en cada "emitra2 $?ro en la reg. anterior! luego en la posterior y inalmente en las laterales%. 8ec"o esto! cada regin se estudiar' comparativamente con regiones simtricas del "emitra2 contralateral y utili3ando siempre la misma mano. +ara Delimitacin de &ases 'or Pal'acin mediante 11 o para investigar la 3ona que mostr aumento o disminucin de las ((! la palpacin se debe reali3ar de la misma manera ya descrita pero con la salvedad que se debe aplicar el borde cubital de la mano en lugar de la cara palmar. &n el caso de la delimitacin de bases; la palpacin slo se reali3a por la cara posterior del tra2 y se desciende "asta percibir la ausencia de vibraciones y luego se compara con el "emitra2 contralateral.

PERCUSI/!0 Consiste en la obtencin de sonidos a golpetear suavemente la super icie del tra2 mediante percusin digito>digital! la
sonidos obtenidos depender'n del contenido tor'cico y de los estados patolgicos de los pulmones.

` SO!IDOS @UE SE O;TIE!E! POR PERCUSI/! TORNCICA

SO!ORIDAD ? Sonido breve! grave! resonante y de sobretonos disarmnicos 5IPERSO!ORIDAD ? Sonido de tono m's elevado y prolongado que la sonoridad $es m's grave%! que da la sensacin de percutir un bombo $tambor% SU;MATIDEL ? Sonido intermedio entre sonoridad y matide3 MATIDEL ? Sonido m's breve y menos grave que la sonoridad y de sobretonos disarmnicos TIMPA!ISMO ? Sonido m's o menos breve! de tono relativamente agudo y de sobretonos armnicos

` Manio%ra de Percusin0 &l paciente debe estar con el tra2 desnudo! ya sea en posicin de pie! sentado o acostado. &l e2aminador
utili3ar' el dedo #ndice o medio de la mano der. como dedo ples#metro y el dedo medio de la mano i3q. como dedo percutor. Se debe percutir de arriba "acia abajo! empe3ando en la regin anterior! prosiguiendo por las laterales $donde se le pide al paciente que eleve el bra3o correspondiente al lado a e2plorar% y inalmente se termina por la regin posterior. &n cada regin se percute primero un "emitra2! luego el otro y inalmente se percute comparativamente regiones simtricas $en uno y otro "emitra2%. ` .cnica0 &l dedo ples#metro apoyara su cara palmar sobre la super icie a e2plorar mientras que los dedos restantes deben elevarse para no contactar dic"a super icie de manera que no amortigXen el sonido $es muy importante que el dedo ples#metro se coloque en orma paralela

a las costillas y en pleno espacio intercostal%. &l dedo percutor $semi le2ionado% golpear' con irme3a la cara dorsal del dedo ples#metro! entre la 4da y la Jra alange; para ello la mu<eca correspondiente a la mano del dedo del percutor reali3a una e2tensin seguida de una brusca le2in! de manera que el dedo percutor al acompa<ar el movimiento de irmemente en el sitio arriba se<alado. =na ve3 producido el golpe r'pidamente la mu<eca nuevamente se e2tiende y con ello se retira el percutor para no amortiguar el sonido provocado con el golpe.

:'7 PERCUSI/! DE (PRTICES &CAMPOS DE HRa!I!-'0 &st'n en un 'rea comprendida entre0

.2nea Interna = *ace en la articulacin esterno>clavicular! se dirige "acia atr's para terminar en la ap isis espinosa de 6? .2nea Externa = *ace a la altura de la parte media de la clav#cula! se dirige "acia atr's para terminar en la parte media de la espina del omplato.

Y !ORMA.ME!TE .os campos de Hrbning son sonoros; para delimitarlos correctamente solicitamos al paciente que se siente! nos colocamos detr's de l y! seg/n la tcnica descripta m's arriba! se comien3a a percutir en orma e2tremadamente suave desde la matide3 de las masas musculares del cuello "acia la matide3 de las masas musculares del "ombro $cuidaremos de apro2imar nuestro o#do al campo percutido%. < A.TERACIO!ES Su sonoridad 6esaparece cuando e2isten procesos patolgicos en los vrtices pulmonares $ej. .-C! .umores! etc.%

4'7 PERCUSI/! DE ;ASES0

Y N%RMA"MENTE= Las bases $borde in erior de los pulmones% normalmente son sonoras y se e2tienden "asta el ??vo espacio intercostal $&,% Manio%ra de Excursin de ;ases ? :c' +edimos al paciente que respire normalmente y en posicin de sentado! nos colocamos por detr's de l y percutimos la sonoridad del campo pulmonar "asta que cambia a matide3! all# delimitamos la base. 4c' Luego! pedimos al paciente que inspire pro undamente y que contenga la respiracin $apnea inspiratoria%; la inspiracin pro unda provoca el descenso de las bases. A continuacin percutimos desde la 3ona delimitada anteriormente "asta que desaparece la sonoridad; all# marcamos con un l'pi3 dermogr' ico y dejamos descansar brevemente al paciente. GS' Luego pedimos al sujeto que saque todo el aire y que contenga sostenidamente la respiracin $apnea espiratoria%; esto "ace que las bases vuelven a subir; y inalmente percutimos "acia arriba desde la 3ona antes marcada; cuando reaparece la sonoridad marcamos nuevamente con l'pi3 dermogr' ico $delimitando as# la e2cursin de base! que normalmente es de 1 a J cm en personas normales%. Y A"TERACI%NES= Excursin de %ases Anulada ? &n peque<os 6errames +leurales $especialmente en el lado a ectado% !o Aa# descenso de %ases ? &n patolog#a del 6ia ragma $ej. par'lisis dia ragm'tica% donde la base del pulmn a ectado no desciende.

G'7 PERCUSI/! DE CAMPOS PU.MO!ARES A!TERIORES0

Y N%RMA"MENTE0 "ado Der< 0 Sonoridad ? &ntre el ?er y Jer &spacio ,ntercostal der. $m'2ima sonoridad por debajo de las clav#culas%. Su%matide, ? A nivel del 9to &spacio ,ntercostal $debido a la interposicin del pulmn der. entre la pared tor'cica y cara anterosuperior der. del 8#gado%. Matide, a%soluta ? 6esde el Lto al Zno espacio intercostal $debido a que el "#gado entra en contacto con la pared costal sin que e2ista interposicin del pulmn der.%. .ambin "ay matide3 a nivel del Apndice Ni oides del &sternn $debido a la contigXidad que e2iste entre ste y el 8#gado%. "ado I9-< 0 Sonoridad ? A nivel del ?er y 4do &spacio ,ntercostal ,3q. Su%matide, ? A nivel del Jer &spacio intercostal $debido a la interposicin del pulmn i3q. con el cora3n%. Matide, ? &ntre 9to y Lto &spacio ,ntercostal $debido a que el cora3n se "alla m's pr2imo a la pared costal%. Timpanismo ? A nivel del @&spacio de .raubeB $debido a la pro2imidad que tiene la c'mara g'strica con la pared tor'cica%. &l espacio de .raube es una 3ona comprendida entre la matide3 "ep'tica epig'strica y la matide3 esplnica y "acia abajo la presencia del reborde costal i3q. La Manio%ra de Percusin para los Campos Pulmonares Ant consiste en percutir de arriba "acia abajo y sobre la L1C cada 8emitra2

1'7 PERCUSI/!DE CAMPOS PU.MO!ARES .ATERA.ES0

Y N%RMA"MENTE= "ado Der< 0 Sonoridad ? 8acia la parte posterior de la regin a2ilar $"asta el 9to espacio intercostal% Matide, ? 6esde el Lto &spacio ,ntercostal der. "acia abajo $debido a la presencia del 8#gado% "ado I9-< 0 Sonoridad ? 6esde el Oto al Pvo &spacio intercostal. Matide, ? 6esde la Zna costilla "acia abajo $sobre la l#nea media a2ilar%! esto se debe a la presencia del -a3o. Timpanismo ? Regin ,n ra2ilar debido a la c'mara g'strica y a veces a la presencia de gas en el 'ngulo esplnico del Colon.

I'7 PERCUSI/! DE CAMPOS PU.MO!ARES POSTERIORES 0

Y !ORMA.MAE!TE ? Los campos pulmonares post. suelen ser menos sonoros que en la parte anterior! sobre todo al percutir omplato; sin embargo se percibe mejor sonoridad en la regin in raescapular as# como tambin en la reg. ,nterescapulo>vertebral! desde ?er espacio intercostal "asta el ??vo espacio intercostal.

La Manio%ra de Percusin para los campos Pulmonares Post consiste en percutir desde el borde superior del trapecio y a lo largo de 4 l#neas imaginarias paralelas a la columna vertebral $en cada "emitra2%; la ?ra L#nea pasa por el espacio inter>escapulo>vertebral! la 4da L#nea pasa por la parte media de la espina del 5mplato $tambin se debe percutir sobre el omplato! donde disminuye rancamente la sonoridad del "emitra2 e2plorado% Columna (erte%ral ? &s sonora desde CU "asta 6?4! siendo mate por encima o por debajo de las vrtebras se<aladas $cabe aclarar que la columna vertebral debe e2plorarse percutiendo sobre las ap isis espinosas de las vrtebras% )rente a situaciones patolgicas la sonoridad de la columna vertebral puede0 !o modificar su sonoridad ? &j. Sd de Condensacin +ulmonar! Atelectasia +ulmonar. Sonoridad Reempla,ada por Matide, ? &j. 6errame +leural &2tenso. Y A"TERACI%NES A NI1E" DE "%S CAMP%S P!"M%NARES REEMP"A>% DE S%N%RIDAD P%R MATIDE> = Condensacin Pulmonar (oluminosa # Profunda ? &l 'rea de condensacin el parnquima aumenta de densidad y esta privado de aireacin $condensacin completa%. Derrames Pleurales" 5idrotrax $en ellos se alcan3a un grado m'2imo de matide3%. Pleures2as interlo%ulares" Atelectasia Pulmonar" Tumores malignos (oluminosos REEMP"A>% DE S%N%RIDAD P%R S!&MATIDE>= Condensacin de escasa profundidad o si es poco extensa ? &l parnquima pulmonar aumenta de densidad pero no esta privado completamente de aire $condensacin incompleta%; por lo que escasamente entra en vibracin. T;C Pulmonar" Supuracin Pulmonar" Micosis Pulmonares ? Seg/n su locali3acin determinan un cierto grado de matide3 incluso matide3 ranca.

REEMP"A>% DE MATIDE> P%R S%N%RIDAD= La matide3 8ep'tica y Card#aca desaparece cuando e2iste &n isema +ulmonar. REEMP"A>% DE S%N%RIDAD P%R #IPERS%N%RIDAD= 5curre cuando el contenido gaseoso est' aumentado $por ej. en &n isema +ulmonar! Crisis Asm'tica! *eumotra2! presencia de grandes Cavernas +ulmonares%. REEMP"A>% DE S%N%RIDAD P%R TIMPANISM%= -randes Ca*ernas Pulmonares ? Cuando las cavitaciones tienen di'metros superiores a 9 cm! est'n relativamente vac#as y en contacto con la peri eria pulmonar o separada de ella por un 'rea condensacin. !eumotrax ? Algunos Tumores ? Distensin del Par6n)uima Pulmonar ? Sobre todo por encima de un 6errame +leural o de una Caverna :rande. Al principio de una !eumon2a #Eo de un Edema Pulmonar $debido a que aun es escasa la condensacin del parnquima% RED!CCIN A&%"ICIN del TIMPANISM% del ESPACI% DE TRA!&E= :eneralmente el timpanismo suele ser reempla3ado por 1atide3; por ej.0 Derrame Pleural Extenso en pulmn i,) ? $este ocupa el ondo de saco pleural y aplana el dia ragma% 5idroneumotrax" 5emoneumotorax" Pioneumotrax = $el l#quido suele acumularse "acia la parte in . del tra2! por lo cual es a"# donde se percibir' la matide3%

AUSCU.TACI/!0 T TIPOS DE AUSCU.TACI/! 0

A DISTA!CIA = 8ay ruidos que no requieren de la aplicacin del pabelln auricular o del estetoscopio sobre el tra2! ya que pueden escuc"arse en la cercan#a del paciente $ej. Runcus! Sibilancias! &stridor Lar#ngeo! Cornaje! Respiracin Cuejumbrosa%. MEDIATA = Se reali3a por medio de la aplicacin sobre el tra2 de la membrana de un estetoscopio biauricular. I!MEDIATA = Se reali3a aplicando directamente el pabelln auricular sobre la regin del tra2 a e2plorar $este tipo de auscultacin se "a dejado de lado debido a ra3ones "iginicas y al respeto del pudor del paciente%.

T CO!DICIO!ES -RA.ES PARA U!A ;UE!A AUSCU.TACI/! 0

&l lugar donde se realice el procedimiento no debe estar aislado de ruidos e2teriores y debe estar a una temperatura ambiente apropiada $de manera que el paciente! en lo posible! no sienta r#o%. &l paciente debe estar con el tra2 descubierto o bien con ropa que permita al e2plorador colocar sin di icultad el estetoscopio sobre la piel. +or otro lado el paciente debe "allarse cmodo! relajado y pre erentemente sentado; cuidando que su columna se encuentre recta $para evitar que se produ3can alteraciones de los ruidos por escoliosis posicional%. &l e2plorador debe utili3ar un estetoscopio de membrana biauricular para captar los eventos respiratorios! mayoritariamente de tonalidad aguda.

T METODO.O-8A DE .A AUSCU.TACI/!0
Se debe instruir al paciente para que! seg/n se le ordene! respire con la boca abierta $en orma m's pro unda que lo normal y sin "acer ruidos%! para que diga JJ o 9K $siempre con la misma intensidad y tonalidad%! para que diga JJ en vo3 muy baja $como diciendo un secreto% o bien para que tosa $ ya sea en orma aislada o repetitiva%. Se debe colocar el estetoscopio siempre sobre la piel y nunca sobre la ropa $en especial si esta tiene muc"a ibra sinttica! ya que produce crujidos que inter ieren con la percepcin de los ruidos% Se debe revisar ?ro un 8emitra2 en orma descendente $ ya sea primeramente por la pared ant.! post. o laterales del tra2%; luego se e2plora de la misma manera el 8emitra2 contralateral! para inalmente "acerlo en orma comparativa en lugares simtricos u "omlogos de ambos "emitra2%. Se debe tener la precaucin de "acer respirar o toser al paciente "acia el lado contrario al que se encuentra el e2aminador.

T RUIDOS RESPIRATORIOS !ORMA.ES

De Origen ;ron)uial Ruidos Respiratorios De Origen Al*eolar Respiracin ;rn)uica &R;' Murmullo (esicular &M(' Respiracin ;ronco7(esicualar &R ;7('

De Origen ;ronco7Al*eolar &ruido intermedio'

I<? REPIRACIN &R%N7!ICA :R&; o "ARIN@%TRA7!EA":

De Origen ;ron)uial = Lo produce el uerte pasaje de aire por la 8endidura :ltica. As#! el aire que circula! al llegar a la bi urcacin traqueal c"oca con el espoln traqueal y de la misma manera ir' c"ocando sucesivamente con espolones de las divisiones dicotmicas bronquiales! generando las vibraciones que originan a este ruido respiratorio. Caracter2sticas0 &s un ruido ,nspiratorio y &spiratorio; siendo m's prolongado! n#tido e intenso durante la espiracin &s m's intenso! m's agudo y m's rudo que el 1urmullo (esicular +uede imitarse colocando la lengua contra el paladar como para pronunciar la letra @:B o la @8B para luego reali3ar una inspiracin y espiracin brusca.

Sitio de Auscultacin = Se ausculta m's 'cil y claramente sobre la laringe y la tr'quea. Si se ausculta en tra2 $campos pulmonares% tiene un signi icado patolgico $por ej. condensacin pulmonar%.

M%DI2ICACI%NES DE "A RESP< &R%N7!ICA A 7 SOP.O PRIMARIO O AUT/CTO!O ? Aquellos que pueden percibirse a/n cuando no e2istan condiciones en el parnquima pulmonar para que se transmita el sonido. Son raros y como todo enmeno bronquial se escuc"an en inspiracin y en espiracin; pudiendo su rir *ariaciones en intensidad" tono # tim%re con la tos $incluso desaparecen s/bitamente si con ella se elimina la obstruccin%. Cuando se presentan suelen auscultarse mejor sobre )osas Supraclaviculares $por delante% y Regin Supraescapular $por detr's%. Su auscultacin revela una &stenosis en .r'quea o bronquios de gran calibre. Corna3e o 5$elfagos Cuando el soplo autctono adquiere un tono gra*e de gran intensidad; pudiendo incluso escuc"arse a cierta distancia del paciente. Estridor Cuando el soplo tiene un tono mu# agudo # duro $semejante a un silbido%. :eneralmente e2presa una obstruccin o espasmo laringo>traqueal.

; 7 SOP.OS SECU!DARIOS O DE TRA!SMISI/! ? Se producen siempre y cuando en el parnquima pulmonar "aya un medio apto para trasmitir el sonido "acia la super icie. Son persistentes y muc"o m's recuentes de auscultar que los soplos primarios. A saber son0 Soplo ;ron)uial o Tu%ario &S; o ST' = Auscultacin de la Respiracin -ronquial en sitios uera de lo "abitual; esto gralmente. sucede cuando existe Condensacin del te3 Pulmonar; el parnquima pierde su contenido areo ya que es reempla3ado por tej. compacto! de modo que se convierte en un medio apto para transmitir este ruido bronquial. Sin embargo para que esto ocurra la condensacin debe cumplir una serie de condiciones0 a% Cue sea lo su icientemente voluminosa $m's de 9 cm% de manera que llegue "asta los bronquios de Jmm de di'metro $ya que estos tienen una adecuada transmisin% b% Cue llegue "asta la super icie del pulmn c% Cue est en contacto con bronquios permeables Se ausculta t#picamente en *eumon#as! Condensaciones +ulmonares en contacto con bronquios Soplo Ca*itario &Respiracin Ca*ernosa' ? +resenta caracter#sticas semiolgicas semejantes al S- pero es de tonalidad grave $sobre todo en espiracin% y tiene un timbre de oquedad $"ueco%! el que ser' mayor cuanto mCs grande sea la ca*idad que act/a como resonador! ampli icando y modi icando el sonido originado en los bronquios. Sin embargo para que este soplo se produ3ca! la cavidad debe cumplir ciertas caracter#sticas0 a% 6ebe estar parcial o totalmente vac#a y tener paredes lisas b% 6ebe tener un di'metro mayor a 9 cm y estar en comunicacin ranca con un bronquio permeable

c% 6ebe ser relativamente super icial y estar rodeada de una gruesa condensacin pericavitaria Suele auscultarse en .-C pulmonar! Absceso o Cuistes pulmonares evacuados! +leures#as ,nterlobares y -ronquiectasias importantes. Soplo Anfrico &Respiracin Anfrica' ? *o es otra cosa que la respiracin bronquica modi icada en tono y timbre debido a la existencia de una amplia ca*idad a6rea. &s un sonido como 3umbido de tono undamental grave! de timbre met'lico! cualidad musical $sobre tonos agudos% y de baja intensidad. Al soplo se lo designa como an rico por que su sonido es similar al que se produce al soplar una 'n ora o botella por su cuello. Si bien ocurre en los 4 tiempos respiratorios es m's intenso durante la inspiracin. +ara que ocurra este soplo! la cavidad deber'0 T .ener aire y paredes absolutamente lisas T +oseer m's de O cm de di'metro! T &star rodeada de tej. condensado o colapsado $lo cual sucede por la propia presin cavitaria% Se ausculta t#picamente en0 *eumotra2 completo! con menos recuencia en cavernas .-C amplias! -ronquiectasias y rara ve3 en las condensaciones pulmonares cuando en la vecindad "ay un neumoperitoneo o distensin g'strica por gases. Soplo Pleur2tico ? Se produce por la condensacin pulmonar determinada por la compresin que ejerce la masa "#drica sobre el parnquima pulmonar $que colapsa%. :eneralmente se presenta en el l2mite superior de los derrames pleurales de mediano *olumen $JKK G ?LKKcmJ%. La capa l#quida brinda al soplo caracter#sticas particulares0 ,ntensidad suave $como alejado%! tonalidad aguda y predominio espiratorio $soplo en @eB%. Suele auscultarse en0 +leures#as con derrame pleural de mediano volumen.

II<? M!RM!""% 1ESIC!"AR :M1;:

De Origen Al*eolar = Se produce por la distensin de los sacos alveolares! donde el ingreso de aire atmos rico orma torbellinos que causan las vibraciones que originan este ruido respiratorio. Caracter2sticas del M(0 &s un ruido de predominio Inspiratorio! aunque llega a ser muy breve al comien3o de la espiracin $relacin entre la duracin ,nsp. 7 &spir. = L 7 ?%. &s un ruido suave $que se compara con el ruido que producen las copas de los pinos al ser agitadas por el viento% +uede imitarse colocando los labios como para pronunciar la letra @)B o @(B! para luego aspirar un poco de aire &n los ni<os suele ser m's intenso que en los adultos. Cuando en estos /ltimos se lo ausculta con esa intensidad $respiracin +ueril% se debe a que e2iste un "ec"o patolgico. Sitio de Auscultacin M(0 Se ausculta mejor en las mujeres que en los varones $debido a la mayor elasticidad de su tra2%. Se aprecia con mayor claridad en la Reg. Ant. del .ra2! mejor por debajo de las clav#culas desde donde disminuye "acia abajo $en el Lto espacio intercostal der. debido a la presencia del 8#gado y en el 9to espacio intercostal i3q. debido a la presencia del cora3n% &n la +ared Lateral del .ra2 se ausculta mejor en la Regin A2ilar. &n la +ared posterior del .ra2 se ausculta mejor "acia la regin ,nterescapulo>vertebral y regin ,n raescapular $con mayor claridad en esta /ltima%

M%DI2ICACI%NES DE" M!RM!""% 1ESIC!"AR= a 7 En su I!TE!SIDAD0 Aumento del M(0 ;ilateral0 &l aumento de la intensidad del 1( se percibe en ambos 8emitra2. V +isiolgicamente ? &n el Ejercicio Fsico el 1( se torna sumamente intenso V Patolgicamente0 > 6urante la polipnea en la Respiracin de CAe#ne U Stodes > 6urante la Respiracin acidtica de Hussmaul Unilateral0 &l aumento de ,ntensidad del 1( se percibe en un 8emitra2. ` Respiracin (icariante o Supletoria ? Aparece cuando en un "emitra2 o un segmento pulmonar "ay alg/n dolor! una +leures#a con 6errame +leural (oluminoso! *eumotra2 o bien una Condensacin en la -ase +ulmonar que impide respirar normalmente. &n tal situacin! el pulmn contralateral o la porcin sana del pulmn a ectado respira con mayor amplitud tratando de compensar la alta total o parcial de uncionalidad del pulmn a ectado. A este aumento de la intensidad del 1( se designa como respiracin supletoria o pulmn supletorio.

Disminucin o A%olicin del M(0 $puede ser bilateral o locali3ada% ;ilateral ? +uede ocurrir en0 Sd &n isematoso! donde el paciente tiene el tra2 en inspiracin permanente $tra2 en tonel% por lo que la e2pansin pulmonar es m#nima! lo cual di iculta la entrada de aire "asta los alvolos! los cuales no se distienden normalmente y por ende disminuye el 1( en ambos pulmones. +rocesos 5bstructivos en :lotis! Laringe o .r'quea impiden el lujo normal de aire "acia los alvolos por lo que tambin causan disminucin del 1( .ocali,ada0 Trastornos en la Produccin del M( La Abolicin del 1( puede ser por Dificultad en la Transmisin del M( < Por Trastornos en la Produccin del M(0

&n la 5bstruccin +arcial de -ronquios $por ej. en -ronquitis%! la entrada de aire a los alvolos es di icultosa por lo cual el 1( 6iminuye &n la 5bstruccin Completa de un -ronquio $por ej. por .umor -roncgeno%! seguida de la reabsorcin del aire alveolar $Atelectasia +ulmonar% produce alteraciones en la generacin del 1( por lo que ste queda abolido &n un Sd de Condensacin $en el per#odo de 8epati3acin de la *eumon#a% donde el parnquima aireado es reempla3ado por tej. compacto determina que no ingrese normalmente el aire a los alvolos por lo que el 1( est' Abolido. &n un Sd cavitario $caverna de .-C o Absceso drenado% "ay destruccin de parnquima pulmonar lo que determina que no se den las condiciones para que se produ3ca el 1( por lo que el mismo est' Abolido

< Por Dificultad en la Transmisin del M(0 o &n la 5besidad! &dema en +ared .or'cica! .umor tor'cico! &ngrosamiento +leural $de origen in lamatorio o neopl'sico%di icultan la transmisin del 1( por lo que ste se "aya disminuido. o &n +leures#as con derrame +leural $8idrotra2% y7o ante un *eumotra2! la cavidad pleural se llena de liq. o aire $respectivamente% y el pulmn colapsa; esto no slo no permite originar el 1( en el 'rea a ectada sino que lo poco que se origina no se transmite bien ya que el l#q. *o es buen conductor de los ruidos pulmonares y algo similar sucede con el aire del neumotra2 por lo cual se produce Abolicin del 1( % 7 En su DURACI/!0 &n Asma -ronquial -enerali,ada &n &n isema +ulmonar .ocali,ada &n .-C +ulmonar La espiracin es m's prolongada a nivel del vrtice del +ulmn a ectado c 7 En su CO!TI!UIDAD0 +or 8isteria o Difusa M1 Entrecortado $Respiracin &ntrecortada% +or )r#o Ambiental o .ocali,ada &n .-C +ulmonar &spiracin entrecortada locali3ada principalmente en vrtice pulmonar La &spiracin es m's larga que la ,nspiracin

d 7 En su TO!O # TIM;RE0 Respiracin Pueril ? Cuando en el Adulto aparece un 1( con caracter#sticas similares al de un ni<o $de timbre m's intenso y de tono agudo%. +or lo gral. a veces suele auscultarse al comien3o de una -ronquitis Respiracin ;ronco*esicular = $1e3cla de Resp. -rnquica con Resp. (esicular o Alveolar%. &ste tipo de alteracin se presenta en 3onas no convencionales y durante una -ronquitis; se caracteri3a por tener un timbre rudo $inspiracin 'spera semejante a un ronquido% y tono elevado. Casi siempre precede la aparicin de ruidos agregados.

III<? RESPIRACIN &R%NC%?1ESIC!"AR : &s una transicin ac/stica entre el 1( y la R-! y representa una 3ona de transicin
entre ambas. Se caracteri3a por ser un ruido ,nspiratorio y &spiratorio pero suave! que se ausculta mejor por delante0 en el "emitra2 der.! entre la 4da articulacin esterno>clavicular y la articulacin condro>esternal $a ese nivel el bronquio der. es m's super icial%; mientras que por detr's0 en el espacio interescapulo vertebral de lado derec"o $a nivel de la bi urcacin traqueal%.

T RUIDOS A-RE-ADOS &RA'0 Son aquellos enmenos ac/sticos que no se producen en condiciones isiolgicas $ aparecen
siempre en condiciones patolgicas%. Seg/n su origen los RA se clasi ican en0 > Roncus $-ronq. :ruesos% Estertores Secos > Sibilancias $-ronq. +eque<os% RA ;ron)uiales ,ndican &spasmo -ronquial

A -urbujas :randes Sim'les A -urbujas 1edianas A -urbujas +eque<as ,ndican +resencia de Secreciones Estertores 5$medos > Consonantes Modi(icados > Cavitarios > An ricos Estertores Marginales ,ndican +resencia de Secreciones Estertores 1elcro

RA Al*eolares

Rales Crepitantes &Crepitancias'

RA Pleurales

+rote o Roce Pleural $seco%

,ndica Roce y 6espulimiento de las 8ojas +leurales

a 7 ESTERTORES SECOS0 8ay predominio de espasmos

Roncus o Ron)uidos $estertores sonoros%. &2presan a eccin de -ronquios de mediano o grueso calibre. Se trata de un ruido continuo! de tonalidad grave! muy intenso $ audible a distancia%! seme3ante al ron)uido Aumano . Si bien est'n presentes en los 4 tiempos respiratorios! predominan en la espiracin. +ueden modi icarse con la .os y la Respiracin +ro unda. $&l Cornaje es una modalidad de runcus.% Se auscultan principalmente en las -ronquitis! especialmente si estas presentan escasa secreciones pero muy ad"erentes Si%ilancias Revelan a eccin de -ronquios de peque<o calibre. Son ruidos prolongados! de .onalidad Aguda! que seme3an un sil%ido. Son de predomino espiratorio $sobre todo "acia el inal de esta%. +ueden presentarse al principio de una -ronquitis Aguda! pero son m's abundantes y diseminadas durante las crisis de Asma -ronquial.

% 7 ESTERTORES 5>MEDOS &estertores mucosos'0 8ay predominio de Secreciones 1ucosas. Son ruidos discontinuos!
semejantes al burbujeo producido al soplar aire por un delgado tubo en agua jabonosa. Indican la presencia de secreciones mucosas o l2)uidos en los %ron)uios o ca*idades pulmonares anormales $ej. trasudado! e2udado! sangre! etc.%. Se pueden escuc"ar en los 4 tiempos respiratorios.! siendo m's notables en la inspiracin por que las burbujas se ormar#an durante la espiracin y estallar#an en la inspiracin. Pueden modificarse con la Tos # con la respiracin intensa . +ueden ser Simples $basales% o 1odi icados. A su ve3 los Estertores Sim'les! seg/n el tama<o de la lu3 bronquial donde se origine la burbuja! se subdividen en estertores a burbujas peque<as! medianas o grandes; mientras que los Estertores Modi(icados seg/n la lesin pulmonar contacte con bronquios! este rodeada o no de condensacin pericavitaria podr'n subdividirse en estertores Consonantes! Cavitarios o An ricos. A su ve3! los &stertores 1odi icados! en el 'rea de auscultacin presentan una n#tida di erencia de tono! timbre e intensidad con los estertores basales. ESTERTORES 5>MEDOS SIMP.ES O ;ASA.ES A ;ur%u3as Pe)ueFas o +inas0 $Su%crepitantes% Se originan en bronquios de peque<o calibre A ;ur%u3as Medianas0 Se originan en bronquios de mediano calibre e incluso en e2cavaciones pulmonares A ;ur%u3as -randes0 Se originan en bronquios de grueso calibre o en cavidades pulmonares voluminosas ESTERTORES 5>MEDOS MODI+ICADOS ? ,ndican que "ay una lesin pulmonar en contacto con el bronquio que lo genera o que tiene cierta condicin que le "ace variar el sonido. 6ic"a lesin puede ser una0 Condensacin +ulmonar = +roduce Estertores Consonantes0 Suenan con mayor nitide3 e intensidad Caverna con Condensacin +ericavitaria = +roduce Estertores Ca*itarios0 tienen car'cter particular de oquedad Caverna sin Condensacin +ericavitaria = +roduce Estertores Anfricos0 dan un ruido m's agudo y met'lico $ej. neumotra2 absceso pulmonar o quiste drenado%

c 7 ESTERTORES o RA.ES CREPITA!TES &CREPITA!CIAS' ? Indican secreciones *iscosas en el interior de los

Al*6olos Pulmonares )ue pueden comprometer segmentos o l%ulos $ej. el e2udado de las bronconeumon#as o neumon#as ibrinosas% o las %ases pulmonares $ej. el trasudado de la ,nsu iciencia Card#aca%! por lo que las crepitancias se producen por el despegamiento de las paredes alveolares cuando el aire penetra en los sacos alveolares. Los estertores crepitantes adem's de producirse en la ase de congestin de la neumon#a $?er y 4do d#a% pueden presentarse en -ronconeumon#a! .-C! ,n arto de +ulmn! &dema Agudo de +ulmn por ,nsu iciencia Card#aca. &n el &dema +ulmonar! los rales crepitantes son reempla3ados por subcrepitancias $estertores a burbujas peque<as% debido al pasaje de trasudado "acia los bronquios de peque<o calibre. Las Crepitancias son sonidos inos! "omogneos y persistentes que se producen al inal de la inspiracin. !o cam%ian con la Tos ni con la Respiracin puesto que se originan en una cavidad semicerrada como el alvolo. .ales Rales Crepitantes se subdividen en0 Estertores Marginales o de Dec$%ito0 Su presencia a nivel de las -ases +ulmonares normalmente carece de significado patolgico. A pesar de que se producen personas que guardan reposo prolongado en dec/bito dorsal! estas crepitancias slo se auscultan durante las primeras respiraciones reali3adas en posicin de sentado! ya que desaparecen inmediatamente con una serie de respiraciones pro undas. Estertores (elcro0 Se "abla de ellos cuando los rales crepitantes recuerdan al ruido producido por las telas velcro $abrojos% al despegarse. &s un ruido seco! crujiente! super icial y bibasal que persiste inde inidamente. :eneralmente est'n presente en la )ibrosis +ulmonar con colapso alveolar. d 7 +ROTE O ROCE P.EURA. ? *ormalmente el desli3amiento entre s# de las 4 "ojas pleurales $pleura visceral y pleura parietal% no genera ning/n ruido debido a que sus super icies son per ectamente lisas y est'n lubricadas. +ero cuando e2iste una pleuritis seca o una neoplasia pleural $rara%; la pleura pierde sus caracter#sticas y las "ojas se despulen en un 'rea locali3ada donde se produce un roce entre ambas "ojas $tanto en inspiracin como en espiracin%! esto origina un ruido caracter#stico llamado [2rote Pleural\. 6ic"o ruido es seco! super icial! persistente! bien locali3ado! similar al sonido producido cuando se dobla un cuero nuevo y seco. !o se modifican con la Tos ni los mo*imientos respiratorios Suelen auscultarse en la regin lateral del tra2 y pueden ser palpados u o#dos a distancia cuando es muy intenso. Sin embargo! cuando se instala el 6errame +leural! el Roce desaparece ya que las "ojas pleurales se separan! pero pueden reaparecer tras la resorcin del e2udado $ rote de retorno%.

T AUSCU.TACI/! DE .A (OL 0 Consiste en auscultar los sonidos producidos durante la emisin de la vo3. Se le pide al paciente
que pronuncie! con vo3 normal! la palabra JJ cada ve3 que se le palique el estetoscopio y luego se le pedir' que diga la misma palabra pero con vo3 a nica o cuc"ic"eada $como diciendo un secreto%. &n condiciones normales la palabra JJ se escuc"a desarticulada y con muy pocas consonantes0 [Teintaites\. 6ebido a que la resonancia es mayor en los bronquios! la intensidad es mayor las regiones supraclavicular $por delante%! supraescapular e interescapulovertebral $por detr's%; pero a al igual que en la respiracin brnquica la intensidad decrece por debajo de dic"as regiones ; salvo en el tra2 de los ni<os o de los sujetos muy delgados. Cabe se<alar que la pronunciacin de la palabra con vo3 a nica no se escuc"a en condiciones normales.

RES%NANCIA N%RMA" DE "A 1%> = Como se sabe la vo3 se produce tras la vibracin de la cuerdas vocales y su sonido se
modi ican en tono! timbre e intensidad por los espacios areos situados por encima de la laringe! y principalmente por la tr'quea!

-ronquios! +ulmn y .ra2. &ntonces! la transmisin alterada de la vo3 por parte del parnquima pulmonar se conoce como Resonancia (ocal *ormal o Resonancia *ormal de la (o3. Y +or otro lado! la resonancia normal de la vo3! topogr' icamente se superpone a la Resp. -rnquica! por lo que se la oye mejor sobre laringe! tr'quea y bi urcacin de la misma0 manubrio del esternn! regin inter>escapulovertebral. Y +ara que la vo3 emitida llegue al o#do del e2aminador! deben cumplirse los siguientes "ec"os0 Cue las cuerdas vocales sean capaces de producir sonidos Cue la conduccin de sonidos a travs de la Laringe! .r'quea y -ronquios no presente obst'culos Cue "alla integridad alveolar para vibrar y transmitir el sonido Cue "alla indemnidad en el intersticio pulmonar! pleura y caja tor'cica! para que la vo3 pueda ser captada e2teriormente.

Y Recordar que una condensacin por m's grande que sea y a/n cuando est en contacto con un bronquio permeable! si es muy pro unda conducir' escasamente el sonido $sonar' menos% que una condensacin m's peque<a $en igual condicin% pero que se "alle m's super icial $m's cerca de la pared tor'cica%.

A"TERACI%NES DE "A RES%NANCIA 1%CA"0

6isminucin o abolicin de la R( 0 $disminucin de la recepcin e2terna de los ruidos emitidos% +or .rastornos o +rocesos en las Cuerdas (ocales $in lamacin o destruccin% +or 5bstruccin &2tr#nseca o ,ntr#nseca del 'rbol Laringo G .raqueo G -ronquial +or Lesiones en el intersticio o alvolos pulmonares +or 6errames +leurales $8idrotra2% o *eumotra2 +or &dema en +ared .or'cica! 5besidad! etc. Aumento de la R(0 ;RO!CO+O!IA0 &s un aumento en la ,ntensidad de la R( $donde se percibe la palabra desarticulada0 TEINTAITES % y7o con un tono di erente al auscultado en el resto del tra2. :eneralmente ocurre rente a0 Condensaciones Pulmonares de cual)uier origen ! pero estas deben estar en contacto con un bronquio permeable! ser relativamente super iciales y lo su icientemente pro undas como para alcan3ar a los bronquios de Jmm de di'metro. Ca*idades en Pulmn ! stas re uer3an las vibraciones que se producen dentro de ellas! pero slo transmitir'n el sonido slo si tiene un di'metro m#nimo de 9 cm! si est'n en contacto con bronquios permeables y rodeadas por una condensacin pericavitaria. PECTORI.O@UIA &pecAo )ue Aa%la'0 &s el aumento de la intensidad y timbre de la R(! por lo que se percibe claramente $n#tidamente% la palabra articulada @TREINTAITRESB $como si el paciente pronunciara la palabra en el o#do del e2aminador%. 6ic"o de otra manera la pectoriloquia es la modi icacin de la bronco on#a por presencia de una cavidad que obra como caja de resonancia. La pectoriloquia suele acompa<arse de soplo y estertores cavernosos! as# como de la resonancia de la tos. Seg/n la intensidad con que se perciba la pectoriloquia podremos clasi icarla de la siguiente manera0 Pectorilo)uia Perfecta $de rara observacin% Aqu# la palabra articulada se percibe claramente a travs del estetoscopio debido a las condiciones ya citadas. Pectorilo)uia Imperfecta Cuando la transmisin de la vo3 no es muy evidente. Pectorilo)uia Dudosa Cuando la transmisin de la vo3 es muy dbil y no puede distinguirse de la bronco on#a La pectoriloquia suele ocurrir cuando e2isten0 Ca*idades Pulmonares $gralmente. reblandecimiento de tubrculo de .-C +ulmonar! absceso drenado! quiste pulmonar abierto "acia un bronquio%; tales cavidades conducen mejor el sonido cuando e2iste una condensacin pericavitaria! si se "allan vac#as! si son de volumen mediano! y si est'n en comunicacin con un bronquio permeable. Condensaciones Pulmonares! siempre que las mismas alcancen una pro undidad tal como para contactar un bronquio de calibre grueso $m's de Omm de di'metro% c% PECTORI.O@UIA A+O!A0 &s cuando la vo9 cuc5ic5eada se 'ercibe n.tidamente ; como vivos en condiciones normales esta vo3 no se percibe $usualmente se percibe la palabra JJ como un rumor indistinto% :eneralmente ocurre en0 Condensaciones Pulmonares = la vo3 cuc"ic"eada puede percibirse con cierta nitide3! en especial algunas s#labas. Ca*idades Pulmonares $en condiciones para transmitir el sonido% = la vo3 cuc"ic"eada suele percibirse con total nitide3! apreci'ndose cada una de sus s#labas como si nos "ablasen al o#do en secreto. Recordemos )ue cuanto mCs grande # superficial sea la lesin # si esta contacta con un %ron)uio de gran diCmetro" la ;roncofon2a inicial e*olucionarC a Pectorilo)uia con *o, normal # luego 6sta a Pectorilo)uia CfonaM por lo )ue nunca coexistirCn %roncofon2a # pectorilo)uia" no o%stante si pueden coexistir 3untas am%os tipos de pectorilo)uia d% E-O+O!8A0 &s la auscultacin de un tipo especial de vo3! de car'cter entrecortado o tembloroso $ (5[ 6& CA-RA% que parece de tono m's agudo que el tono de la vo3 del paciente. Suele Auscultarse en el l2mite superior de los Derrames Pleurales ; all# donde la capa l#quida tiene poco espesor $especialmente en la regin interescapulovertebral%. Sin embargo! cabe se<alar que rente a derrames pleurales voluminosos! que determinan un colapso pulmonar acentuado! no se produce la &go on#a.

a%

b%

e%

(OL A!+/RICA0 Consiste en una vo3 con un timbre met'lico $musical% y a veces simplemente un eco que se percibe durante la emisin de la palabra. :eneralmente 5curre en !eumotrax.

T AUSCU.TACI/! DE .A TOS0
La misma se e ect/a en casos de "aber muc"os ruidos agregados! para determinar si los mismos son de origen bronquial! alveolar o pleural. +or lo ya visto anteriormente! sabemos que los /nicos estertores o rales que tienen cambios en general! pudiendo inclusive desaparecer con la tos! son los de origen bronquial; dado que la orma tubular de los bronquios permite la movili3acin de secreciones con los golpes de tos. 6urante la auscultacin de la tos el e2aminador debe prestar atencin especialmente a la espiracin que acompa<a el golpe de tos y luego a las inspiraciones pro undas que siguen a ste. Cuando e2iste 0 =na Ca*idad Pulmonar" la tos posibilita la auscultacin de un ruido con resonancia cavernosa o an rica con car'cter soplante al inal del ruido. =n !eumotrax" el ruido producido con la tos tiene una resonancia an rica y con recuencia se acompa<a de soplo an rico o retint#n met'lico $sonido similar al reali3ado por una copa de cristal al ser golpeada por un al iler met'lico%. =na Pleures2a" el ruido de la tos puede presentar car'cter tembloroso $an'logo a la ego on#a% "acia la parte superior del 6errame +leural.