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Dr.

Christian Cardona-Meja
Residente Tercer Ao - Neurociruga

Cushing 1905. Abordaje bitemporal para lesin pineal. Artur Papenheim y Percival Baily descompresin occipital. Arne Torkildsen 1906 y 1933. Ludovicus Pussep 1910, suboccipital transtentorial.

1913 Krause, Supracerebelar Infratentorial. Primera extirpacin exitosa

de un tumor de la regin pineal.


Dandy 1921 transcalloso interhemisfrico.

Keyhole Approches, A. Perneczky, Springer Wien New York, 2008

Abordaje infratentorial supracerebeloso reduce el riesgo

de lesin de sistema venoso profundo.


Es la mejor opcin para lesiones cercanas a la lnea

media, a nivel o caudalmente de la vena de Galeno.

Keyhole Approches, A. Perneczky, Springer Wien New York, 2008

Keyhole Approches, A. Perneczky, Springer Wien New York, 2008

Posterior al mesencfalo, regin

pineal.
Cisterna cuadrigeminal. Sistema venoso complejo.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

VENA CEREBRAL INTERNA:


Sale por el velo interpuesto, espacio incisural

posterior y se une a la vena de Galeno.


Vena basal inicia en el borde posterior de cisterna

ambiens, pasa por el borde posterior del mesencfalo, llega a cisterna cuadrigeminal, termina en la vena cerebral interna.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

La vena de Galeno pasa por el

esplenio y entra al seno recto en la punta del tentorio.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

Tributarias de la vena cerebral interna, v. basal, y

vena mayor en la cisterna cuadrigeminal son las siguientes:


Vena atrial.
Vena posterior longitudinal hipocampal, la cual cursa

por la porcin posterior del giro dentado.


Vena pericallosa posterior, que cursa alrededor de la

superficie posterior del esplenio.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

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Vena superior vermiana, la ms larga de la porcin

infratentorial de la incisura posterior, surge de la superficie vermiana, forma el piso del espacio posterior incisural y recibe venas hemisfricas de la superficie cerebelosa adyacente.
Vena de la fisura cerebelo-mesenceflica.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

Venas tectales, colculos. Venas

epitalmicas, por la parte posterior del 3er ventrculo en el cuerpo pineal y drenan la parte posteromedial del tlamo, pineal, comisura habenular. lingula y giro occipito-temporal.

Vena occipito-temporal que drenan Vena occipital interna, rea calcarina

y surco parieto-occipital.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

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Venas talmicas de las porciones

superior y media del tlamo drenan en vena cerebral inerna, las de la porcin inferior en la vena basal.
Venas talmicas profundas

anteriores en cerebral interna, auperiores en vena de Galeno.


Inferiores profundas en

comunicante posterior.
Talmica posterior en basal.

Rhoton: Cranial Anatomy and Surgical Approaches, Albert L. Rhoton pp. 159-204, 2008

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POSICIN:
Controversial. Posicin sentado. Ventajas: reduce prdida sangunea en el campo

quirrgico, retraccin cerebelosa por gravedad.


Posicin decbito prono: Comodidad del cirujano. No hay riesgo de

embolismo areo, inestabilidad cardiopulmonar, neumoencfalo severo.

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1. Cuerpo y cabeza elevados de 20 a 30moviendo la mesa quirrgica. Eleva la

cabeza de nivel del trax para drenaje venoso ptimo. Facilita diseccin del tumor del sistema venoso profundo.

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2. Flexionar la cabeza hacia anterior 45 para dar al tentorio un plano perpendicular.

Pocisin Concorde (flexin mxima del cuello con posicin Trendelenburg reversa del cuerpo. Va area, compresin yugular.

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3. Rotacin de la cabeza de 5 a 15 si la lesin es paramediana.

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Puntos de referencia anatmicos.


Foramen magno, mastoides, sutura lambdoidea, lnea nucal

superior, protuberancia occipital externa. Seno transverso, trcula.


Evaluacin prequirrgica con RMN y TC.

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Marcar bordes de craneotoma con marcador estril. Tricotoma al menos a 5 cm de borde de incisin.

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CRANEOTOMA.
1. Asepsia y antisepsia.

Incisin en lnea recta sobre la regin torcular.


2. Colgajos de piel retrados fuertemente.

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3. Despus de retraer capa subcutnea, se divide ligamento

nucal en la lnea media, separando los msculos suboccipitales.


La fascia del semiespinoso y el periostio a nivel de la

protuberancia occipital externa se inciden en forma de Y inversa.


Desinsertar semiespinoso del periostio que cubre la

protuberancia.

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4. La parte que cubre a la protuberancia externa se moviliza

con una elevacin y reflexin con estructuras fuertes. El msculo semiespinal se retrae bilateralmente con un retractor.
5. Despus de la exposicin sea, el hueso occipital se

removido parcialmente de acuerdo a la protuberancia externa con drill.

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6. La protuberancia occipital interna es removida con cuidado, siempre observando el

borde de la trcula.
La cresta occipital es removida de acuerdo a la lnea media, exponiendo el seno

occipital. Seno transverso y occipital.

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7. Duramadre se abre en semiluna con base hacia la

confluencia de los senos. Cerrar seno occipital con hemoclip.


8. La falx cerebelosa se divide y el colgajo dural es

elevado y sostenido con sutura. Aunque se necesita mayor elevacin de la duramadre para abrir el corredor por debajo del tentorio, la retraccin excesiva puede bloquear el seno y llevar a incremento de la presin venosa.

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DISECCIN INTRADURAL.
1. Observar hemisferios cerebelosos. Drenaje de LCR. Abrir ruta supracerebelosa infratentorial con retractor de presin.

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2.El vermis cerebeloso es retrado gentilmente exponiendo el espacio infratentorial

supracerebeloso.
Una vez puesto el retractor, se observa la membrana aracnoidea.

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3. La membrana es abierta de lateral a medial con microtijera.


La vena de Galeno en el fondo, lleva al seno recto.

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4. Despus de completar la apertura de la membrana anracnoidea, se puede exponer

completamente la vena de Galeno.

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5. Despus de movilizar el vermis, se expone la parte lateral de la cisterna

cuadrigmina.

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6. La vena cerebelosa central es retrada gentilmente para exponer la vena cerebral

interna. Aparece la glndula pineal en el ngulo entre las venas cerebelosa central y la cerebral interna.

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7. La vena cerebral interna desaparece anteriormente en el velo interpsito. Vasos perforantes abastecen la placa cuadrigeminal del mesencfalo.

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8. Exposicin de la entrada en el velo interpuesto, entre el esplenio del cuerpo calloso

y la glndula pineal lateralizada.

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9. Despus de abrir la membrana aracnoidea del velo interpuesto, se puede ver la

comisura habenular.

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CIERRE DE DURAMADRE, HUESO Y PIEL


Llenar espacio subaracnoideo con solucin fisiolgica a temperatura corporal. Cierre dural con sutura continua. Si existe retraccin de duramadre realizar plasta

dural con periostio.


Colocar gelfoam entre duramadre y hueso.
Cerrar hueso con cemento seo, fijacin, o tornillos y min-iplacas. Hemostasia, cierre de plano muscular y subcutneo con sutura absorbible y piel con

sutura no absorboble.

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ERRORES POTENCIALES Y SUS CONSECUENCIAS.


Posicin inadecuada. Lesin venosa. Usar la galea para reparacin. Retraccin excesiva del vermis. Lesin a estructuras vasculares de la pineal. Lesin del esplenio del cuerpo calloso. Hemialexia. Lesin de lminas cuadrigminas. Parinaud.

Resangrado por hemostasia inadecuada.


Fstula de LCR. Mala integracin de colgajo seo.
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CONSEJOS.
Tomar tiempo para planear ciruga. Posicin. Lesiones apicales al cuerpo calloso, craneotoma

ms caudal.
Lesiones en lmina cuadrigmina craneotoma ms

apical.
Lesiones laterales a pineal paramediana.

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CONSEJOS.
Retraccin de msculos semiespinales con separador

fuerte, reflejar duramadre con sutura.


Apertura de duramadre en forma de C.

La membrana aracnoidea es ms delgada y fcil de abrir

en la parte lateral.

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CONSEJOS.
Usar periostio para plasta dural.

Despus de cierre de duramadre, NO se requiere drenaje

subgaleal.

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GRACIAS.