FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

10

11

KUAL/MUTU

WAKTU

12

Pejabat Penilai,

Jakarta, Januari 2013

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

Biay
a

Kuant/ Output

Kual/M
utu

Waktu

10

11

NILAI
PENGHITUNG
CAPAIAN
AN
Biaya
SKP
12

13

14

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(kreatifitas)

#DIV/0!

Nilai Capaian SKP

#DIV/0!

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
0
0

persen waktu persen biaya kuantitas kualitas

waktu

biaya

RW<24

RW>24

RB<24

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

#DIV/0!

RB>24

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!

#DIV/0!

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

#DIV/0!

60%

1. Orientasi Pelayanan

(Buruk)

2. Integritas

(Buruk)

3. Komitmen

(Buruk)

4. Disiplin

(Buruk)

5. Kerjasama

(Buruk)

6. Kepemimpinan

(Buruk)

7. Jumlah

#DIV/0!

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

(Buruk)

0.00
0.00

40%

0.00

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

#DIV/0!
NILAI PRESTASI KERJA

#DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.

9. DIBUAT TANGGAL, ..
PEJABAT PENILAI

0
0
2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0

3.

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....

YANG DINILAI
a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.

Jabatan/Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI
a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.

Jabatan/Pekerjaan

e.

Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.

Nama

b.

NIP

c.

Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.

Jabatan/Pekerjaan

e.

Unit Organisasi