Vida sexual (Mujer) Inicio de la menarqua (Hombre) Primera polucin Experiencia: Experiencia:

Edad a la que comenzaron cambios de voz, crecimiento de vello pbico, etc. Actitud: Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento sobre sexo? El conocimiento adquirido fue antes o despus de su primera experiencia sexual: Se discuta de sexo en su hogar? S Qu informacin le dieron? No Por qu? Edad a la que tuvo su primera relacin sexual: Recuerda la experiencia: Fantasas homosexuales pasadas o actuales Si ( ) No ( ) Alguna vez ha experimentado o experimenta actualmente ansiedad o culpa por la masturbacin o las relaciones sexuales? Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( ) Insatisfactoria Si ( ) No ( ) Masturbacin Si ( ) No ( ) Homosexualidad (activa o pasiva): __________________________________________ Frecuencia de relaciones sexuales: _________ Dispareunia (relacin sexual con dolor) Si ___ NO ___ Marque con X si se presenta: Frigidez ( ) Infidelidad ( ) Impotencia ( ) Celos ( ) Exacerbacin del deseo sexual ( ) Abortos ( ) Causas: ____________________

Control natal, pldoras: ___________________________________________________

Inyeccin mensual: _______________________ Dispositivos: ___________________ Preservativos: Ritmo: ______________________ Menopausia si ( ) no ( ) Edad: Actitud: Dgame cualquier preocupacin de ndole sexual que tenga y que no hayamos contemplado Religin Tipo de religin: Creyente o practicante: Quin le inculco la religin que profesa? Asiste a la iglesia, templo, etc. Con que frecuencia asiste: Cual fue el motivo por el que asisti la ltima a la iglesia o templo: Cuanto tiempo tiene: Andropausia si ( ) no ( ) ___________________________