ARTICULO DE REVISION BRUCELLOSIS DL Brucelosis humana es una enfermedad zoonstica que se presenta en Latinoamérica, en los paises del mediterraneo (Espafia, Italia, Grecia) y de Arabia (Iray, Kuwait), De acuerdo ala informacién de los Centros de Control y Prevencién de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, USA), 1 mimero de casos disminuy6 de 6 147 en 1947 a 104 en 1991 porla erradicacin modema de la Brucelosis bovina, fundamentalmente mediante a pasteurizacién de la leche y productos lacteos. La mayoria de los casos de Brucclosis humana en Estados Unidos de Norteamérica estén vinculados ala exposicién ocupacional a Brucella abortus. Los afectedos son _principalmente hombres y ocasionalmente persoral de Laboratorio y téenicos. Sin embargo en Texas y Florida la ingestién de productos Ifcteos no pasteurizados constituye ¢l mecanismo comin siendo el patégeno responsable la Brucella melitensis, que ataca en igual proporcién a hombres y mujeres y algunas veces a nitos. La Brucella melitensis produce los cuadros elinicos mas severos y puede originarla forma crénica. Laincidencia de ataquees alta, especialmente en los brotes familiares, con raras formas subelinicas. La Brucella abortus produce una infeccién moderada con baja incidencia de ataque (menor al 10 porciento) y mas formas subelinicas. MANIFESTACIONES CLINICAS La Brucelosis es una de las enfermedades con mayores caractertsticas proteiformes porque puede comprometer cualquicr sistema orgénico. Preferimos dividirlas en tres varidedades cl Brucelosis Aguda Generalmente acompafiada por fiebre alta, prineipalmente vespertine, con malestar general, dolor de cabeza, sudoracién, artralgias, y dolores musculares. En 1a mayorfa de tos casos se refiere estrefiimiento, dolor de espalda, y pérdida de peso 1 AD. PRD. Jefe del Instituto Nacional de Salud, 2 Profesor Principal, Depanamento Acedémico de Microbiologia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, AP. 4314 Lima 100, Pert. 3 M.D. FACP. Director del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt", Profesor Principal de ta Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Carritlo P. Cartos'? , Gonzo Eduards* (puede Negar a 20 libras en dos meses). Generalmente, se detecta hepatitis granulomatasa, desérdenes hermatolégicos y compromiso articular (especialmente anritis periférica y sacroiléitis) Enesta formade enfermedad cualquiera de las pruebas de aglutinacién utinaria oftece un diagndstico apropiado (IF, 0 Inmunatluorescencia, ELISA 0 Enzima inmunoensayo, CIF. 0 counter inmunoelectroforesis; y la prueba de Rosa de Bengala) con alta especificidad y sensibilidad. Raras veces la Francisella tularensis y la Yersinia emerocolitica pueden originar falsos. positives. Durante la epidemia del Céteraen America Latina, se ha demostrado reaccién cruzada entie Vibrio cholerae y Brucella en forma signiticativa, produciéndose serologia falso-pesitiva a Brucella en pacientes con célera. Aun los vacunados contra el célera producen reacciones falso positivas transitoriamente El medio de cultivo Ruiz-Castaneda modificada por Carrillo [adicionado con 0,025 por ciento Ge sulfurato de fosfato sédico (SPS) y 0.05 por ciento de cisteina] incremental aislamientode Ja Brucella. En la forma aguda, dos cultivos de sangre son tan eficientes come un cultive de méduladsea. BRUCELOSIS SUBAGUDA La formasubaguda (fiebre ondulanie ofiebre de Malta) es 1a forma tipica y ckisica deserita en reas endémicas. Se presenta con fiebre baja intermitente, frecuentemente con compromiso articular (artritis periférica, sacroileitis yo. cespondilitis), alteraciones hematolégicas (p.c. pancitopenia, trembacitopenia. anemia hemolstica). 0 dato hepitico {hepatitis granulomatosa}, Los pacientes con tratamiento incompleto son también incluidos en esta forma clinica de Brucelosis, En esta variedad de ia enfermedad la prueba del 2-Mercaptcectenol detecta la inmunoglobulina IgG, y los titulos mayores de 1:80 definen la actividad dela infeccién. LeBrucellase aisla enel40.a 70 porcientode hemocultivos scriedos, ¢l miclo cultivo (0.5 a 1.0 ml de aspirado medular de la cresta iHaca) permite su aislamiento en el 99 por ciento de estos pacientes. 63 - 66,1997 Rev. Med. Exp. INS 14(1)5, 1997, XIV(T) Rev. Med. Exp. Carrillo C. y Gotuzzo E. - Viajeros a Latinoamérica, BAUCELOSIS SUBAGUDA PRESUNTIVA = Diagnostico previo de Brucelosis con tratamiento incomplete © antecedente epidemiolégico afses del Mediterranio o Arébicos| © Consumo de queso no pasteurizado = Personal de Laboratorio {Division de Bacterologia) PRUEBA DE RUTINA SEROLOGIA CONTRA Brucella < 1:160 POSITIVO t TRATAMIENTO, PosiTivo + (TRATAMIENTO. NEGATIVO t PRUEBAS SEROLOGICAS ESPECIFICAS (AGLUTINACION EN TUBO 02-MERCAPTOETANOL < 1:80 NEGATIVO POsiTIVO senochavo x2 sire MELOCULTIVO NEGATIVO POsITIVO. NO HAY shovoenco ates Fig. 1. Algoritmo para la evaluacién y tratamiento de la brucelosis subaguda BRUCELOSIS CRONICA En Ja forma crénica con mas de un afio de enfermedad, generalmente se presenta un cuadro afebrilcon mialgia, fatiga, depresién, artralgias, y otros. El diagnéstico diferencial mas importante es el sindrome de fatiga erénica. Otras formas focalizadas son la_uveitis granulomatosa o recurrente y la espondilitis. Son raras las artritis periféricas y Ta sacroileitis. Esta variedad de enfermedad la produce principalmente la B.metizensis. Se le encucntra cn adultos mayores de 30 afios de edad, hombres 0 mujeres, especialmente mayores de 50 afios de edad, y es rara en nifios. Las pruebas serolégicas de rutina y los hemocultivos proporcionan un diagnéstico de solo 10 a 20 por ciento por vez, Revomendamos la prueba de Coomb especifica para Brucella 0 los 64 anticuerpos bloqueadores. El mielo cultivo proporciona ennuestraexperiencia una positividad de aislamiento en el 50. 75 por civato de los pacientes, TERAPIA La caracteristica de desarrollo intracelular de a Brucella ocasiona que el tratamiento de la enfermedad se constituyaen un reto, especialmente en las formas subaguda y crs Los antibiéticos a ser utilizados deberin tener no solo actividad in vitro, sino también la concentracién intracelular debe ser la adecuada. Las tetraciclinas han mostrado una excelente actividad in vitro en trabajos realizados en todo el mundo. El CMI (concentracién minima inhibitoria) ha sido de 2ug/ml para la tetracielina y 0.125 ug/ml para Ja doxiciclina en encuestas deBRUCELOSIS CRONICA, = Sindrome de fatiga crénica con antecedentes epidemiolégicos + Espondilitis con lesiones osteoblasticas y osteoclésticas: - Uveitis granutomatosa o Panuvaitis + Depresi¢n con febriculas y artralgias AGLUTINACION EN TUBO CONTRA Brucella MELOGULTIVO 2-ME NEGATIVO NO HAY DIAGNOSTICO ANTICUERPOS BLOQUEADORES ° PRUEBAS DE COOMa, INDETERMINADO PosiTIVo TRATAMIENTO COMO FORMA CRONICA, Fig. 2 Algoritmo para la evaluacion y tratamiento de ta Brucelosis cronica, susceptibilidad antibidtica en el Pend. Durante los tiltimos 25 afios los niveles de actividad antibidtica de la tetraciclina contra la 8, melitensis no han cambiado, lo cual es excelente, ya que ella es nuestra droga de eleccién, Ademés, tanto la oxitetraciclina come la doxiciclina muestran que la concentracién minima bactericida (CMB) es igual a la concentracién minima inhibitoria_ (CMI). Todas estas caracteristicas en conjunto con la experiencia mundial seftalan ala etraciclina como ladrogaclave para el tratamiento. Las diferencias que cxisten entre tas tetraciclinas son tolerancia, dosificacién y perfil de seguridad; sinembargo, las recientes poseen mejor tolerancia y menos efectos colaterales pudiendo ser utilizadas con los alimentos sin reducir su eficacia, Preferimos el empleo de la doxiciclina de Jaminociclina, Otro aspecto importante es a necesidad de combinar los antibiéticos para reducirla frecuen de Jas recaidas. La mayorfa de otros antibisticos pueden reducirla ficbre, pero la recurrenciacs alta. La Rifampicina ha sido considerada como un agente terapéutico preferencial debido a su excelente actividad in vitro y su concentracién intracelular, La posibilidad de una répida resistencia se ha demostrado en nuestros experimentos, cuando 5 de 10 cepas expuestas in vitro a la rifampicina desarroliaron resistencia al sétimo dia, El tercer grupo de antibidticos contra la Brucella son Jos aminoglucésidos, que tienen buena actividad in vitro y buena respuesta clinica. Los estadios mas numerasos han sido realizados conlaestreptomicina; sin embargo la gentamicina, netilmicina y amicacina muestran los mismos y ain mejores resultados en ensayos abiertos. Se han realizado estudios comparativos entre combinaciones de doxiciclina/tifampicina (D-R) versus doxiciclina/estreptomicina (D-S). Ambos esquemas mucstran un clevado promedio de curacidn (més del 95 por ciento); sin embargo, D-S pose el mas bajo indice de recaidas. Los niveles de doxiciclina en el plasma de los pacientes tratados con rifampicina fueron significativamente mas bajos que en aquellos pacientes tratados con D-S. Los pacientes que eran acetiladores répidos posefan niveles ain menores debido a sus indices de climinacién mas elevados. Ademés, la vida-media y el drea bajo la curva fueron significativamente inferiores en estos, pacientes. Toda ésta nueva informacién sugiere que las recafdas podrfan ser el resultado de ésta interrelacién, 65 }, 1997, XIV(1) Rev. Med. Exp.