SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN

PBLICA
(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley
de Transparencia y Acceso a la Informacin
Pblica, aprobado por Decreto Supremo N
043-2003-PCM)

FORMULARIO

N DE
REGISTRO

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

ABOG. VICTOR HUGO HUAMN TARMEO

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

AV/CALLE/JR/PSJ.

N/DPTO./INT.

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
D.N.I./L.M./C.E./OTRO

DOMICILIO
DISTRITO

URBANIZACIN

CORREO ELECTRNICO

TELFONO

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (marcar con una X)

COPIA
CORREO
DISQUETE
CD
SIMPLE
ELECTRNICO
APELLIDOS Y NOMBRES

OTRO

FECHA Y HORA DE RECEPCIN

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FIRMA
OBSERVACIONES . .......................................................................................................................................
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NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA