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REPBLICA DE COLOMBIA INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAr FAMILIAr CEcILIA DE LA FUENTE dE LLERAS DIrECCIN DE PrIMErA INfANCIA FORMATO 1.

FIcHA dE cARAcTERIZAcIN SOcIOfAMILIAR

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INSTITUTO COLOMBIANO dE BIENESTAR FAMILIAR FIcHA dE CARAcTERIZAcIN SOcIOfAMILIAR 2014

IMPORTANTE
PArA GUArDAr LA fIDELIDAD DE LA INfOrMACIN AGrADECEMOS NO ALTErAr NI MODIfICAr ESTE fOrMATO. LAS MODIfICACIONES O ALTErACIONES
TOTALES O PArCIALES PUEDEN AfECTAr LOS rESULTADOS DE ESTE EJErCICIO DE CArACTErIZACIN QUE SE ENCUENTrA DIrECTAMENTE rELACIONADO CON EL SISTEMA DE INfOrMACIN DE PrIMErA INfANCIA. ES IMPOrTANTE LEEr EL INSTrUCTIvO DE ESTA fICHA (ANEXO 1), CON EL fIN DE ASEGUrAr EL OPOrTUNO DILIGENCIAMIENTO DE LA INfOrMACIN

MdULO I FAMILIAS Y COMUNIdAd


FECHA DE DILIGENCIAMIENTO INICIAL DD MM AAAA

INFORMACIN DE LA ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO


NOMBRE DE LA EnTIDAD ADMInISTRADORA DEL SERVICIO TIPO DE DOCUMEnTO DE LA EnTIDAD ADMInISTRADORA DE SERVICIOS NIT NOMBRE DE LA UnIDAD DE SERVICIO - UDS MODALIDAD DEL SERVICIO PRESTADO En LA UnIDAD DE SERVICIO UBICACIn - UDS DEPARTAMEnTO MUnICIPIO/DISTRITO DIRECCIn RUT NO. DE IDEnTIFICACIn DE LA EnTIDAD ADMInISTRADORA DE SERVICIOS

A. INFORMACIN DEL BENEFICIARIO


A1. TIPO DE BEnEFICIARIO A2.NOMBRE DEL BEnEFICIARIO PRIMER nOMBRE PRIMER APELLIDO A3. TIPO DE DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD
REGISTRO CIVIL
TARJETA DE IDEnTIDAD

NIO O NIA

MADRE GESTAnTE

MADRE LACTAnTE

SEGUnDO nOMBRE SEGUnDO APELLIDO


CDULA DE CIUDADAnA CDULA DE EXTRAnJERA

PASAPORTE

SIn DOCUMEnTO

A4. NMERO DE DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD A5. FECHA DE EXPEDICIn DEL DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD (DILIGEnCIAR SOLO SI ES DE nACIOnALIDAD COLOMBIAnA) A6. LUGAR DE EXPEDICIn DEL DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD DEPARTAMEnTO A7. FECHA DE nACIMIEnTO
DD MM

DD

MM

AAAA

MUnICIPIO/DISTRITO
AAAA A8.EDAD

AOS

A9. SEXO

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A10. PAS DE nACIMIEnTO A11. DEPARTAMEnTO DE nACIMIEnTO A12. MUnICIPIO DE NACIMIEnTO A13. GRUPO TnICO En EL QUE SE IDEnTIFICA EL BEnEFICIARIO
AFROCOLOMBIAnO InDGEnA RROM /GITAnO RAIZAL DEL ARCHIPILAGO DE SAn AnDRS, PROVIDEnCIA Y SAnTA C ATALInA PALEnQUERO

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NO SE AUTORECOnOCE En nInGUnO
DE LOS AnTERIORES

A14. SI EL nCLEO FAMILIAR DEL BEnEFICIARIO SE RECOnOCE COMO AFROCOLOMBIAnO O InDGEnA InDIQUE A QU COMUnIDAD, RESGUARDO O TERRITORIO COLECTIVO PERTEnECE

A15. En LA FAMILIA SE HABLA LA LEnGUA nATIVA DEL GRUPO TnICO AL QUE PERTEnECE? A16. EL BEnEFICIARIO HABLA LA LEnGUA nATIVA DEL GRUPO TnICO AL QUE PERTEnECE? A.17. DATOS DE COnTACTO DEL ADULTO RESPOnSABLE O ACUDIEnTE DIRECCIn A.18. HA SIDO VCTIMA DEL DESPLAZAMIEnTO FORZADO U OTRO HECHO VICTIMIZAnTE? A.19. ALGn MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR COn EL QUE COnVIVE EL BEnEFICIARIO HA SIDO VCTIMA DEL DESPLAZAMIEnTO FORZADO U OTRO HECHO VICTIMIZAnTE?

SI SI

NO NO

TELFOnO (S) SI SI
CNYUGE/COMPAERO(A) PADRASTRO / MADRASTRA HIJO (A) NIETO (A)

NO NO
PADRE / MADRE HIJASTRO(A) HERMANO (A) ABUELO (A) SOBRINO (A) SUEGRO (A) CUADO (A) PARIENTE AMIGO (A)

A.20. SEALE EL TIPO DE RELACIn DEL MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR COn EL QUE COnVIVE, QUE HA SIDO VCTIMA DEL DESPLAZAMIEnTO U OTRO HECHO VICTIMIZAnTE

TO(A) PRIMO (A) YERNO / NUERA PADRINO / MADRINA

B. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL BENEFICIARIO


B1. DEPARTAMEnTO DE RESIDEnCIA B2.MUnICIPIO/DISTRITO DE RESIDEnCIA B3. ZOnA DE UBICACIn B5. NOMBRE DEL BARRIO B6. DIRECCIn DE LA VIVIEnDA B7. TIPO DE VIVIEnDA (UnA SOLA OPCIn) CASA CAMBUCHE APARTAMEnTO VIVIEnDA InDGEnA HABITACIn ALBERGUE FInCA InQUILInATO CABECERA RESTO B4. NOMBRE DEL
CORREGIMIEnTO O VEREDA

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B8. TIPO DE TEnEnCIA DE LA VIVIEnDA (UnA SOLA OPCIn)
En EL BARRIO O CORREGIMIEnTO

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PROPIA FAMILIAR

En ARRIEnDO O SUBARRIEnDO OCUPAnTE DE HECHO O POSEEDOR AOS


B11. EXCLUYEnDO LA SALA Y EL COMEDOR DE CUAnTOS CUARTOS
DISPOnE EL nCLEO FAMILIAR DEL BEnEFICIARIO PARA QUE DUERMAn LOS nIOS Y/O nIAS MEnORES DE

En COnCESIn TITULACIn COMUnITARIA MESES DORMITORIOS NO DISPOnE

B9.TIEMPO DE PERMAnEnCIA DEL nCLEO FAMILIAR B10. NMERO DE PERSOnAS QUE COnFORMAn EL nCLEO FAMILIAR Y COnVIVEn En LA MISMA VIVIEnDA.

5 AOS.

CONDICIONES DE HABITABILIDAD
B12. LOS nIOS Y nIAS DUERMEn COn ADULTOS En LA MISMA HABITACIn B13. LOS nIOS Y nIAS DUERMEn COn ADULTOS En LA MISMA CAMA B14. LA VIVIEnDA CUEnTA COn ESPACIOS InDEPEnDIEnTES PARA DORMITORIO, COCInA Y BAOS (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B15. LA VIVIEnDA CUEnTA COn ESPACIOS ASEADOS (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B16. En EL nCLEO FAMILIAR DEL BEnEFICIARIO LOS nIOS O nIAS MEnORES DE 5 AOS DUERMEn En (SOLO UnA OPCIn) (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B17. EL nCLEO FAMILIAR DEL BEnEFICIARIO TIEnE ACCESO
A LOS SIGUIEnTES SERVICIOS DOMICILIARIOS

SI SI SI SI HAMACA COLCHOnETA EnERGA TELFOnO FIJO CAMA ESTERA GAS NATURAL TELEFOnO CELULAR InTERnET ACUEDUCTO AGUATERO TODOS LOS
DAS

NO NO NO NO OTRO. CUL?

ACUEDUCTO ALCAnTARILLADO

(OPCIOnES MULTIPLES) B18. EL AGUA QUE COnSUMEn Y UTILIZAn PARA LA PREPARACIn DE LOS ALIMEnTOS LA OBTIEnEn DE (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B19. EL nCLEO FAMILIAR RECIBE EL SERVICIO DE AGUA (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B20. En EL HOGAR EL AGUA LA USAn: (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA)

POZO - ALJIBE AGUA LLUVIA ALGUnOS DAS


A LA SEMAnA

RIO, QUEBRADA,
MAnAnTIAL

PILA PBLICA CARRO TAnQUE

AGUA EMBOTELLADA
O En BOLSA

OTRA
PERIODICIDAD

TAL COMO LA OBTIEnEn LA HIERVEn

LA PURIFICAn COn CLORO UTILIZAn FILTRO LA DECAnTAn

LA RECOGE PERSOnAL DEL


SERVICIO DE ASEO

LA QUEMAn OTRO LA TIRAn AL PATIO O A Un LOTE


REUTILIZAn LOS DESPERDICIOS
ORGAnICOS PARA PRODUCIR ABOnO.

LA TIRAn AL RO O FUEnTE HDRICA

B21. CUL ES EL TRATAMIEnTO QUE LE DAn A LAS BASURAS? (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA)

LA EnTIERRAn

LA RECOGE Un SERVICIO InFORMAL

RECICLAn LOS DESPERDICIOS ORGAnICOS DE LOS InORGAnICOS


InODORO COnECTADO A ALCAnTARILLADO

InODORO SIn COnEXIn LETRInA

B22. COn QU TIPO DE SAnITARIO CUEnTA EL HOGAR? (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) B23. EL SAnITARIO ES DE USO:

InODORO COnECTADO A POZO SPTICO

NO TIEnE SERVICIO SAnITARIO EXCLUSIVO PARA EL nCLEO FAMILIAR COMPARTIDO COn OTROS nCLEOS

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B24. CERCA DE LA VIVIEnDA SE CUEnTA COn VAS DE ACCESO SEDES EDUCATIVAS BIBLIOTECAS PBLICAS Y PRIVADAS CEnTRO DE SALUD/HOSPITA CHAGRA OTRO, CUL TRAnSPORTE PBLICO LUDOTECAS

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PARQUES COn ESTRUCTURA PARA LA RECREACIn DE LOS nIOS Y LAS nIAS RIO LUGARES SAGRADOS

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C. COMPOSICIN Y ESTRUCTURA FAMILIAR


C1. MIEMBROS QUE COMPOnEn EL nCLEO FAMILIAR DEL BEnEFICIARIO Y QUE COnVIVEn COn L O ELLA PArENTESCO* NOMBrE COMPLETO TIPO ID** NO. EDAD NIvEL DE OCUPACIN

IDENTIfICACIN

ESCOLArIDAD***

1 2 3 4 5 6 7 N 1 2 3 4 5 6 7 N 1 2 3 4 5 6 7

SABE LEEr

SABE ESCrIBIr

ESTADO LABOrAL

N DIAS A LA SEMANA QUE LABOrA

HOrAS AL DA QUE LABOrA

CONDICIONES ESPECIALES

APOrTA AL SUSTENTO
ECONOMICO

ESTADO EN EL SGSSS****

NOMBrE EPS

*PADRE-MADRE/PADRASTRO-MADRASTRA / ESPOSO COMPAERO PERMAnEnTE/HERMAnO (A)-HERMAnASTRO (A)/ABUELO (A)/PRIMO(A)/TO(A) **TIPO DE IDEnTIFICACIn: REGISTRO CIVIL / TARJETA DE IDEnTIDAD/CEDULA DE CIUDADAnA /CEDULA DE EXTRAnJERA /SIn DOCUMEnTO/PASAPORTE ***NInGUnO, PREESCOLAR, BSICA PRIMARIA (1 A 5), BSICA SECUnDARIA (6 A 9), MEDA (10 A 13), TCnICO SIn TITULO, TCnICO COn TITULO, TECnOLGICO SIn TITULO, TECnOLGICO COn TITULO, UnIVERSITARIO SIn TITULO, UnIVERSITARIO COn TITULO, POSTGRADO SIn TITULO, POSTGRADO COn TITULO. **** SISTEMA GEnERAL DE SEGURIDAD SOCIAL En SALUD
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C2. COnDICIn ESPECIAL DEL PADRE O MADRE CABEZA DE HOGAR
VCTIMA DEL COnFLICTO
ARMADO

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COn
DISCAPACIDAD

VCTIMA DE DESASTRES
nATURALES

NIO O nIA En PROCESO ADMInISTRATIVO


DE RESTABLECIMIEnTO DE DERECHOS

OTRA COnDICIn
ESPECIAL

NInGUnA DE LAS AnTERIORES SI NO

C3. PRESEnTA DECLARACIn DE LOS HECHOS DE VICTIMIZACIn En EL MARCO DEL COnFLICTO ARMADO AnTE LA PERSOnERA, DEFEnSORA O PROCURADURA? C4. PERTEnECE A POBLACIn PRIORITARIA DE: SISBEn PUnTAJE SISBEn SI UnIDOS NO SI NO SI FOLIO QU BEnEFICIO RECIBE? CUL? NO
MUnICIPAL

NInGUnO NUTRICIn
DEPARTAMEnTAL SI NO ONG

C5. RECIBE SUBSIDIO DE FAMILIAS En ACCIn?

EDUCACIn

C6. SE EnCUEnTRA RECIBIEnDO BEnEFICIOS DE OTRO PROGRAMA? C7. LA MUJER CUIDADORA DEL nIO O nIA
MEnOR DE CInCO AOS SE EnCUEnTRA

En GESTACIn

LACTAnDO

NInGUnA

C8. En CASO DE nO EnCOnTRARSE AFILIADO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL En SALUD, CUL ES LA RAZn? NO LE InTERESA POR DESCOnOCIMIEnTO
LE HAn nEGADO LA AFILIACIn
POR FALTA DE CUPOS

ES MUY COSTOSO POR TRASLADO EnTRE EPS

NO HAY PUESTOS DE SALUD CERCA

NO LE HAn ASIGnADO EPS SUBSIDIADA

C9.DEnTRO DE SUS METAS En Un PLAZO DE Un AO, SE PROYECTA: (DILIGEnCIAR SOLO SI LA CABEZA DEL nCLEO FAMILIAR ES MAYOR DE 18 AOS) CAPACITACIn TCnICA CAPACITACIn PROFESIOnAL C10. LA CABEZA DE HOGAR HACE PARTE DE ASOCIACIOnES COMUnITARIAS ASOCIACIOnES DE PADRES DE FAMILIA JUnTAS DE ACCIn COMUnAL JUnTAS ADMInISTRADORAS LOCALES COMITS InDGEnAS ORGAnIZACIOnES DEPORTIVAS OTRA NInGUnA DE LAS AnTERIORES SI NO MOnTAJE DE MICROEMPRESA APREnDIZAJE DE ARTES VInCULnDOSE LABORALMEnTE OTRO

C11. EL PADRE Y LA MADRE DE LOS nIOS Y nIAS MEnORES DE 5 AOS, PLAnEAROn COn AnTELACIn EL EMBARAZO

D.RELACIONES COMUNITARIA Y DE VECINDARIO


D1. EL nCLEO FAMILIAR SE APOYA DE SUS VECInOS CUAnDO (PUEDE MARCAR MS DE UnA OPCIn) D2 EL nCLEO FAMILIAR COMPLETO O ALGUnO DE SUS MIEMBROS TIEnEn ALGUnA DIFICULTAD ACTIVIDADES DEPORTIVAS O LDICAS
APOYA A SUS VECInOS CUAnDO LO REQUIEREn?

FESTEJOS COMUnITARIOS NO SE APOYA SI

CVICAS O COMUnITARIAS

NO

D3. EL nCLEO FAMILIAR COMPARTE ACTIVIDADES COn LOS VECInOS

FIESTAS FAMILIARES ACTIVIDADES DEPORTIVAS O LDICAS FAMILIARES

CVICAS O COMUnITARIAS EMERGEnCIAS nATURALES AMIGOS NO LOS COMPARTEn AMIGOS NO LOS COMPARTEn

D4. EL

nCLEO FAMILIAR COMPARTE SUS DIFICULTADES COn

VECInOS FAMILIARES VECInOS

EL

nCLEO FAMILIAR COMPARTE SUS

ACOnTECIMIEnTOS ESPECIALES COn

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D5. CUnDO SE PRESEnTAn ALGUnAS DIFICULTADES COn LOS VECInOS EL nCLEO FAMILIAR LOS RESUELVE: DIALOGAnDO SE IGnORAn DISCUTIEnDO UTILIZAnDO MECAnISMOS InSTITUCIOnALES DE COnCILIACIn
ORGAnIZACIn DEnTRO DE SU BARRIO O VEREDA

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OTRO, CUL?

D6. LA CABEZA DEL nCLEO FAMILIAR PERTEnECE A ALGn TIPO DE DEPORTIVAS O LDICAS CVICAS

COMUnITARIAS ASOCIACIOnES DE PADRES DE FAMILIA

ORGAnIZACIOnES SIn nIMO DE LUCRO RELIGIOSAS

D7. CUL ES EL MAYOR TALEnTO O CAPACIDAD DE LA CABEZA DEL nCLEO FAMILIAR PARA TRABAJAR En GRUPO O COMUnITARIAMEnTE ARTE ESCRIBIR MSICA COSER OTRO, CUL? D8. ALGUnO DE LOS MIEMBROS DEL nCLEO FAMILIAR DESEARA PERTEnECER A ALGUnA ORGAnIZACIn En SU BARRIO D9. CUnDO SE REALIZAn ACTIVIDADES COMUnITARIAS, SE COMUnICAn A TRAVS DE PERIFOnEO EMISORAS COMUnITARIAS CARTELERAS REDES SOCIALES VOZ A VOZ OTRAS, CUL? SI NO PInTAR COCInAR ORALIDAD SEMBRAR CERMICA CARPInTERA PESCAR

FIN PErSONA QU DILIGENCIA LA fICHA POr PArTE DE LA ENTIDAD ADMINISTrADOrA DE SErvICIOS


NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBrE DE LA PErSONA QUE rESPONDE LA fICHA


NOMBRE PAREnTESCO COn EL BEnEFICIARIO FIRMA

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MdULO II NIOS Y NIAS MENORES dE 5 AOS


FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
NOMBRE DEL BEnEFICIARIO PRIMER nOMBRE PRIMER APELLIDO TIPO DE DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD NMERO DE DOCUMEnTO DE IDEnTIDAD
REGISTRO CIVIL TARJETA DE IDEnTIDAD

SEGUnDO nOMBRE SEGUnDO APELLIDO


CDULA DE CIUDADAnA CDULA DE EXTRAnJERA PASAPORTE SIn DOCUMEnTO

E.NUTRICIN
E1. PESO AL nACER DEL nIO O nIA E3. EL nIO O nIA CUEnTA COn EL CARnET ACTUALIZADO DE CRECIMIEnTO Y DESARROLLO
GMS.

E2. TALLA AL nACER DEL nIO O nIA SI NO

CMS.

E4. SI EL nIO O nIA CUEnTA COn EL CARnET DE CRECIMIEnTO Y DESARROLLO VERIFIQUE, CUAnTOS COnTROLES DE CRECIMIEnTO Y DESARROLLO HA RECIBIDO En LOS LTIMOS 6 MESES EDAD NIO O NIA HASTA 1 AO HASTA 2 AOS HASTA 5 AOS NO. DE CONTrOLES 01 A 12 01 A 02 01 A 03 FECHA DEL ULTIMO CONTrOL

DD DD DD
SI

MM MM MM
NO

AAAA AAAA AAAA

E5. SI EL nIO O nIA ES MEnOR DE SEIS MESES EST SIEnDO ALIMEnTADO COn LECHE MATERnA DE FORMA EXCLUSIVA? E6. SI LA RESPUESTA AnTERIOR ES NO, QU TIPO DE ALIMEnTACIn RECIBE EL nIO O nIA MEnOR DE SEIS MESES? LECHE MATERnA COMPLEMEnTADA COn ALIMEnTACIn FAMILIAR LECHE DE FORMULA LECHE DE FORMULA Y ALIMEnTACIn FAMILIAR OTRO, CUL? E7. SI EL nIO O nIA ES MAYOR DE 6 MESES Y MEnOR DE 2 AOS, EST SIEnDO ALIMEnTADO COn LECHE MATERnA COMPLEMEnTADA COn ALIMEnTACIn FAMILIAR LECHE DE FORMULA LECHE DE FORMULA Y ALIMEnTACIn FAMILIAR OTRO, CUL? LECHE DE VACA Y ALIMEnTACIn FAMILIAR ALIMEnTACIn FAMILIAR LECHE DE VACA Y ALIMEnTACIn FAMILIAR ALIMEnTACIn FAMILIAR

LECHE DE OTRO MAMFERO Y ALIMEnTACIn FAMILIAR

LECHE DE OTRO MAMFERO Y ALIMEnTACIn FAMILIAR

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MEDIDAS AnTROPOMETRICAS DATOS DE CONTROL DE PESO Y TALLA

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N DE OrDEN DE CONTrOL
1 2 3 4 5 6

FECHA DE CONTrOL
DA MES AO

EDAD
AOS MESES KILOS

PESO
GMS.

TALLA
CMS.

INTErPrETACIN DE LA CUrvA DE CrECIMIENTO


*N/A - HCB

DD DD DD DD DD DD

MM MM MM MM MM MM

AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA


*NO APLICA PARA MODALIDADES DE HOGARES COMUnITARIOS DE BIEnESTAR

E8. SI EL nIO O nIA PRESEnTA DIAGnSTICO DE DESnUTRICIn U OBESIDAD, LE HAn REALIZADO LOS SIGUIEnTES EXMEnES DIAGNSTICO* TOMA I DIAGNSTICO* TOMA II DIAGNSTICO* TOMA III DIAGNSTICO* TOMA IV

EXMENES** TOMA I

EXMENES** II TOMA

EXMENES** III TOMA

EXMENES** IV TOMA

SI EL nIO O nIA PRESEnTA DESnUTRICIn


ESTA SIEnDO ATEnDIDO POR ALGn PROGRAMA?

SI EL nIO O nIA PRESEnTA DESnUTRICIn


ESTA SIEnDO ATEnDIDO POR ALGn PROGRAMA?

SI EL nIO O nIA PRESEnTA DESnUTRICIn


ESTA SIEnDO ATEnDIDO POR ALGn PROGRAMA?

SI EL nIO O nIA PRESEnTA DESnUTRICIn


ESTA SIEnDO ATEnDIDO POR ALGn PROGRAMA?

CUL***? TOMA I

CUL***? TOMA II

CUL***? TOMA III

CUL***? TOMA IV

*DESnUTRICIn AGUDA, DESnUTRICIn GLOBAL, RIESGO DE DESnUTRICIn AGUDA, RIESGO DE DESnUTRICIn GLOBAL, OBESIDAD, SOBREPESO, RETRASO En EL CRECIMIEnTO, RIESGO DE RETRASO En EL CRECIMIEnTO, EUTRFICO (nORMAL) **CUADRO HEMTICO, THS, T3, T4 (HORMOnAS TIROIDEAS), PERFIL LIPDICO, PROTEnAS En SAnGRE, ELECTROLITOS En SAnGRE, HORMOnA DEL CRECIMIEnTO, COPROLGICO, GLICEMIA, BASAL ***CEnTRO DE RECUPERACIn nUTRICIOnAL, PROGRAMAS LIDERADOS POR EL DEPARTAMEnTO, NInGUnO, RECUPERACIn nUTRICIOnAL AMBULATORIA, PROGRAMAS LIDERADOS POR EL MUnICIPIO/DISTRITO, RECUPERACIn nUTRICIOnAL COMUnITARIA, OTRO, CUL?

E9. EL nIO O nIA MAYOR DE DOS AOS HA RECIBIDO En EL LTIMO AO AnTIPARASITARIOS, POR PARTE DE ALGn SERVICIO DE SALUD? E10. En CASO DE HABER RECIBIDO AnTIPARASITARIOS, InDIQUE LA LTIMA FECHA En LA QUE FUE TOMADA POR EL nIO O nIA E11. EL nIO O nIA TIEnE ALGUnA DIETA ESPECIAL O RESTRICCIn ALIMEnTARIA O ALERGIA ALIMEnTARIA SI NO CUL?

SI

NO

DD / MM / AAAA

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LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER DILIGENCIADAS POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN DE ACUERDO A LA INFORMACIN DE LA CARPETA DEL NIO O NIA

F1. EL nIO O nIA SE EnCUEnTRA AFILIADO AL SISTEMA GEnERAL DE SEGURIDAD SOCIAL En SALUD F2. EL nIO O nIA ES BEnEFICIARIO DEL RGIMEn F3. NOMBRE DE LA EnTIDAD PROMOTORA DE SALUD A LA QUE SE EnCUEnTRA AFILIADO COnTRIBUTIVO

SI SUBSIDIADO

NO ESPECIAL

SEMAnA DE GESTACIn En LA QUE OCURRIO EL PARTO (NACIMIEnTO)

SEMAnA

TIPO DE PARTO SERVICIO DURAnTE EL PARTO

NATURAL HOSPITALARIO

ASISTIDO NO HOSPITALARIO

F4. EL nIO O nIA CUEnTA COn EL CARnET DE VACUnACIn ACTUALIZADO? F5. EL nIO O nIA CUEnTA COn EL SIGUIEnTE ESQUEMA DE VACUnACIn (MARQUE COn UnA X AQUELLAS QUE HAn SIDO APLICADAS) EDAD VACUNA EDAD 4 MESES 6 MESES 6 MESES 6 MESES 7 MESES 12 MESES 12 MESES 12 MESES 12 MESES VACUNA NEUMOCOCO 2DA DOSIS POLIO -3RA DOSIS PEnTAVALEnTE 3RA DOSIS InFLUEnZA 1RA DOSIS InFLUEnZA 2DA DOSIS
SPR (SARAMPIn, RUBEOLA, PAPERAS) 1RA DOSIS

SI

NO

EDAD 12 MESES 18 MESES 18 MESES 5 AOS 5 AOS 5 AOS

VACUNA HEPATITIS A- nICA


DIFTERIA- TOSFERInA TTAnO (1ER REFUERZO)

RECIn NACIDO TUBERCULOSIS B.C.G. RECIn nACIDO 2 MESES 2 MESES 2 MESES 2 MESES 4 MESES 4 MESES 4 MESES HEPATITIS B POLIO 1RA DOSIS PEnTAVALEnTE 1RA DOSIS ROTAVIRUS- 1RA DOSIS NEUMOCOCO - 1RA DOSIS POLIO -2DA DOSIS PEnTAVALEnTE 2DA DOSIS ROTAVIRUS- 2DA DOSIS

POLIO (1ER REFUERZO) POLIO (2DO REFUERZO)


DIFTERIA- TOSFERInA TTAnO (2DO REFUERZO) SPR (SARAMPIn, RUBEOLA, PAPERAS) REFUERZO

FIEBRE AMARILLA 1RA DOSIS

NEUMOCOCO - REFUERZO InFLUEnZA - AnUAL

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS POR EL CUIDADOR PRINCIPAL -VERIFICACIN POR EL PROFESIONAL EN NUTRICIN

F6. En CASO DE nO COnTAR COn EL CARnET DE VACUnACIn AL DA SEGn LA EDAD DEL nIO O nIA CUL HA SIDO EL MOTIVO? DESCOnOCIMIEnTO DE LOS CUIDADORES POR DECISIn DEL CUIDADOR POR MOTIVOS CULTURALES DIFICULTAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD OTRO, CUL SI NO

F7. SI EL nIO O nIA ES MAYOR DE 1 AO HA ASISTIDO A COnTROLES DE SALUD ORAL? F8. En CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUnTA F7. SEA NO CUL ES EL MOTIVO POR EL CUAL nO HA ASISTIDO A LOS COnTROLES? POR DESCOnOCIMIEnTO NO EXISTE LA OFERTA DEL SERVICIO En EL CEnTRO DE SALUD LA CITA FUE ASIGnADA PERO nO ASISTI EL MDICO GEnERAL nO HA REALIZADO LA REMISIn AL SERVICIO OTRO, CUL F9. EL nIO O nIA MEnOR DE 4 AOS HA RECIBIDO VALORACIn
OFTALMOLGICA?

SE REALIZ LA REMISIn PERO nO SE HA ASIGnADO LA CITA NO SE EnCUEnTRA AFILIADO AL SGSSS POR QUE EL MDICO nO LO COnSIDERA nECESARIO SE nIEGA EL SERVICIO

SI

NO

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F10. EL nIO O nIA MEnOR DE 5 AOS HA RECIBIDO VALORACIn
AUDITIVA?

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SI

NO

F11. EL (LA) BEnEFICIARIO(A) HA ASISTIDO A COnSULTAS MDICAS DISTInTAS A LAS DE CRECIMIEnTO Y DESARROLLO (URGEnCIAS O COnSULTA EXTERnA) FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 EL nIO O nIA ES ALERGICO A ALGn MEDICAMEnTO? EL nIO O nIA PRESEnTA ALGUnA COnDICIn MDICA CRnICA? F12. AL nIO O SI SI NO NO CUL? CUL? SI NO MOTIvO DE CONSULTA DIAGNSTICO INCAPACIDAD EN DAS

nIA BEnEFICIARIO LE HAn nEGADO ALGn SERVICIO DE SALUD En LOS LTIMOS TRES MESES?

F13. REPORTE LOS SERVICIOS DE SALUD nEGADOS (COnTESTE ESTAS PREGUnTAS En CASO QUE LA RESPUESTA A LA PREGUnTA AnTERIOR SEA SI)

FECHA DE NEGACIN
1 2 3 4 5
DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

TIPO DE SErvICIO NEGADO*

MOTIvO DE LA NEGACIN DEL SErvICIO**

* CITA DE COnSULTA EXTERnA, ATEnCIn DE URGEnCIAS, MEDICAMEnTOS FORMULADOS, VACUnACIn, COnTROL DE CRECIMIEnTO Y DESARROLLO, COnSULTA OFTALMOLGICA, COnSULTA ODOnTOLGICA, COnSULTA COn ESPECIALISTA, CIRUGA, OTRO - CUAL? ** NO HAY CITAS DISPOnIBLES, POR nO TEnER EL CARnET DE AFILIACIn, NO LE PERMITIEROn EL ACCESO AL HOSPITAL O CEnTRO DE SALUD, PORQUE SE EnCUEnTRA AFILIADO En OTRO DEPARTAMEnTO, L A ACTIVIDAD, InTERVEnCIn, PROCEDIMIEnTO O MEDICAMEnTO, nO SE EnCUEnTRA CUBIERTA POR EL POS, O TRO - CUL?

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F14. QU ACTORES (PERSOnAS) FUEROn COnTACTADOS PARA GESTIOnAR EL ACCESO ACTOr CONTACTADO NOMBrE 1 2 3 4 5 F16. EL nIO O nIA BEnEFICIARIO PRESEnTA DISCAPACIDAD? CArGO
AL SERVICIO QUE FUE nEGADO?

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GESTION rELIZADA

RESULTADO OBTENIDO

POr PArTE DE LA UDS

FECHA DE SEGUMIENTO

DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA DD/MM/AA

SI

NO

EN CASO QUE LA rESPUESTA SEA SI rESPONDA LA PrEGUNTA F17 y DIrJASE AL fOrMATO 1A F17.AL BEnEFICIARIO SE LE HA APLICADO EL REGISTRO PARA LA LOCALIZACIn Y CARACTERIZACIn DE PERSOnAS COn DISCAPACIDAD? SI NO

G. IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO DE LOS NIOS Y LAS NIAS BENEFICIARIOS


G1. COnDICIn ESPECIAL DEL nIO O nIA VCTIMA DEL COnFLICTO ARMADO COn DISCAPACIDAD VCTIMA DE DESASTRES nATURALES NInGUnA DE LAS AnTERIORES G2. LOS nIOS Y nIAS UnA VEZ SALEn DE LA UnIDAD DE SERVICIO PERMAnECEn COn (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) PADRE TO(A) PADRInO/MADRInA AMIGO(A) MADRE PRIMO(A) ABUELO(A) VECInO(A) PADRASTRO/MADRASTRA PARIEnTE SOBRInO(A) SOLO(A) HERMAnO(A) EMPLEADA /NIERA CUADO(A) NIO O nIA En PROCESO ADMInISTRATIVO
DE RESTABLECIMIEnTO DE DERECHOS

OTRA COnDICIn ESPECIAL, CUL?

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G3. CULES DE ESTAS ACTIVIDADES REALIZA EL nCLEO FAMILIAR DE LOS nIOS Y nIAS MEnORES DE 5 AOS DURAnTE LA SEMAnA, PARA FORTALECER EL DIALOGO, VnCULOS FAMILIARES Y LAZOS AFECTIVOS? (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA)

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ACTIvIDAD
FORTALECER PROCESOS DE APREnDIZAJE (En LA MODALIDAD InSTITUCIOnAL Y FAMILIAR) VISITA AL PARQUE LECTURA DE CUEnTOS JUEGOS (DE MESA, ROnDAS, ETC.) LO LLEVA A COnTROLES MDICOS (CRECIMIEnTO Y DESARROLLO) LO LLEVAn A FIESTAS InFAnTILES REALIZAn ACOMPAAMIEnTO PARA LA EnTRADA Y SALIDA DE LA UnIDAD DE SERVICIO VEn TELEVISIn DESARROLLO DE MAnUALIDADES DESARROLLO DE ARTESAnAS Y/O ACTIVIDADES DIARIAS PROPIAS DE SU TRADICIn Y CULTURA DESARROLLO DE ACTIVIDADES COMUnITARIAS (FESTEJOS FAMILIARES, RITUALES) ACTIVIDADES MUSICALES Y FOLCLRICAS PASEOS FAMILIARES MInGAS (APLICA PARA COMUnIDADES InDGEnAS) PREPARACIn DE ALIMEnTOS RUTInAS DE ASEO E HIGIEnE PERSOnAL LABORES DOMESTICAS OFICIOS RELACIOnADOS COn EL TRABAJO DE LOS PADRES G4. LA DISTRIBUCIn DE ROLES Y ACTIVIDADES DEL CUIDADO DE LOS nIOS MEnORES DE 5 AOS, LABORES EXCLUSIVAS DE LA MADRE SE DELEGA A OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA LABORES EXCLUSIVAS DEL PADRE SE LE DELEGA A HERMAnOS MAYORES

SIEMPrE

ALGUNAS vECES

NUNCA

En EL nCLEO FAMILIAR SE REALIZA

(VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA)

EL PADRE Y MADRE/PADRASTRO Y MADRASTRA,


COMPARTEn LABORES Y RESPOnSABILIDADES

G5. CUL ES EL MOTIVO MS FRECUEnTE DE DISGUSTO EnTRE LOS ADULTOS DEL nCLEO FAMILIAR? PROBLEMAS ECOnMICOS MAnEJO DE AUTORIDAD OTRO, CUL? FALTA DE COMUnICACIn PERMITIR QUE OTRAS PERSOnAS AJEnAS AL
nCLEO FAMILIAR OPInEn SOBRE LA DInMICA FAMILIAR

MAnEJO DE TIEMPO Y RESPOnSABILIDADES ABAnDOnO

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G6. CMO SE SOLUCIOnAn LOS PROBLEMAS DEnTRO DEL nCLEO FAMILIAR? (VERIFICACIn A TRAVS DE VISITA DOMICILIARIA) DIALOGAnDO COn AGRESIn FSICA OTRO, CUL? NO SE SOLUCIOnAn OTRAS PERSOnAS AJEnAS AL nCLEO
FAMILIAR SE InVOLUCRAn PARA DAR SOLUCIn

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InDIFEREnCIA COn AGRESIn VERBAL

G7. LOS ADULTOS QUE COnFORMAn EL nCLEO FAMILIAR PERMITEn QUE LOS nIOS Y LAS nIAS PARTICIPEn En ALGUnAS DE LAS SIGUIEnTES ACTIVIDADES DEL HOGAR RECOGER SUS JUGUETES ORGAnIZACIn DE ESPACIOS DE LA VIVIEnDA OTRAS RUTInAS DE ASEO E HIGIEnE CUIDADO DE MASCOTAS OTRO, CUL?

G8. LOS ADULTOS QUE COnFORMAn EL nCLEO FAMILIAR PERMITEn QUE LOS nIOS Y LAS nIAS PARTICIPEn En ACTIVIDADES Y DECISIOnES DE SU InTERS (PUEDE SELECCIOnAR VARIAS OPCIOnES) ELECCIn DE ROPA QUE VA A USAR ELECCIn DE ACTIVIDADES DE
ESPARCIMIEnTO Y RECREACIn

EXPRESAR OPInIOnES Y SEnTIMIEnTOS ELECCIn DE JUGUETES


A LOS nIOS Y nIAS MEnORES DE

CUIDADO DE MASCOTAS OTRO, CUL? 5 AOS POR SUS LOGROS? NO REALIZA


nInGUnA ACCIn

G9. QU TIPO DE RECOnOCIMIEnTOS O InCEnTIVOS SE LES DAn LE DAn Un REGALO LO DEJAn SALIR A JUGAR

LO FELICITAn VERBALMEnTE

G10. VERIFIQUE LAS COnDICIOnES FSICAS DEL nIO O nIA COn BASE En LOS SIGUIEnTES InDICADORES PrIMErA EvALUACIN SIEMPrE ACUDE SIn DESAYUnAR PIDE COMIDA A LOS DEMS nIOS O nIAS COn FRECUEnCIA LLEVA SIEMPRE LA MISMA ROPA En MAL ESTADO LLEVA EL PELO SUCIO FRECUEnTEMEnTE PRESEnTA OLORES DESAGRADABLES FRECUEnTEMEnTE TIEnE SEALES RECIEnTES DE GOLPES En EL CUERPO PRESEnTA QUEMADURAS PRESEnTA UnA GRAn FRECUEnCIA DE EnFERMEDADES O DOLEnCIAS EL nIO O LA nIA SE RASCA Y DICE QUE LE DUELEn SUS GEnITALES PRESEnTA HERIDAS O RASPADURAS FRECUEnTEMEnTE A vECES NUNCA SEGUNDA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA TErCErA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA

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G11. VERIFIQUE LAS COnDICIOnES COMPORTAMEnTALES DEL nIO O nIA COn BASE En LOS SIGUIEnTES InDICADORES PrIMErA EvALUACIN SIEMPrE SE MUESTRA TEMEROSO CUAnDO OTROS nIOS/AS LLORAn FRECUEnTEMEnTE SE InTERESA POR LO QUE SIEnTEn LOS DEMS FRECUEnTEMEnTE SE ASLA En LOS ESPACIOS DE JUEGO O RECREO FRECUEnTEMEnTE SE ESCAPA DEL LUGAR DE MAnERA REITERADA ES AGRESIVO COn LOS DEMS nIOS O nIAS Y COn LOS ADULTOS CERCAnOS DESTRUYE OBJETOS FRECUEnTEMEnTE SE ORInA O HACE DEPOSICIn FRECUEnTEMEnTE BUSCA REFUGIO En EL DOCEnTE O PROFESIOnAL DE MAnERA REITERADA G12. IDEnTIFIQUE ALGUnAS FORTALEZAS DE LA RELACIn DEL nIO O nIA COn SU EnTORnO PrIMErA EvALUACIN SIEMPrE SE MUESTRA AMISTOSO (A) COn OTROS nIOS Y nIAS COMPARTE SUS ALIMEnTOS Y JUGUETES COn SUS COMPAEROS SE MUESTRA AFECTUOSO COn SUS PADRES Y/O CUIDADOR PRInCIPAL JUEGA TRAnQUILAMEnTE En LOS MOMEnTOS DISPUESTOS PARA ESTO OPInA SOBRE LAS COSAS QUE LE GUSTAn Y LAS QUE nO LE GUSTAn CUIDA EL MEDIO QUE LO RODEA A vECES NUNCA SEGUNDA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA TErCErA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA A vECES NUNCA SEGUNDA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA TErCErA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA

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G13. IDEnTIFIQUE ALGUnAS SITUACIOnES RELEVAnTES DE LA RELACIn DEL nIO O nIA COn SU EnTORnO PrIMErA EvALUACIN SIEMPrE LOS PADRES O CUIDADOR PRInCIPAL REHSAn COMEnTAR LOS PROBLEMAS DEL nIO/A LOS PADRES O CUIDADOR PRInCIPAL nO POnEn LMITES AL COMPORTAMIEnTO DEL nIO/A SOn EXTREMADAMEnTE PROTECTORES DEL nIO/A TRATAn DE FORMA DESIGUAL A LOS HERMAnOS DEL nIO/A SE REFIEREn DE MAnERA nEGATIVA SOBRE EL COMPORTAMIEnTO DEL nIO/A SOn MUY EXIGEnTES COn L O ELLA UTILIZAn UnA DISCIPLInA DEMASIADO RGIDA Y AUTORITARIA UTILIZAn EL CASTIGO FSICO COMO MTODO DE DISCIPLInA LO CULPAn O LO DESPRECIAn NO MAnIFIESTAn AFECTO HACIA En nIO/A NO SE PREOCUPAn POR LA EDUCACIn DEL nIO/A UTILIZAn AL nIO O nIA COMO InSTRUMEnTO
En EL PROCESO DE SEPARACIn

SEGUNDA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA

TErCErA EvALUACIN SIEMPrE A vECES NUNCA

A vECES

NUNCA

FIN PErSONA QU DILIGENCIA LA fICHA POr PArTE DE LA ENTIDAD ADMINISTrADOrA DE SErvICIOS


NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBrE DE LA PErSONA QUE rESPONDE LA fICHA


NOMBRE PAREnTESCO COn EL BEnEFICIARIO FIRMA

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MdULO III MUJER GESTANTE - LAcTANTE


FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AAAA INFORMACIN DEL BENEFICIARIO
NOMBRE DEL BEnEFICIARIO PRIMER nOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUnDO nOMBRE SEGUnDO APELLIDO

H. MUJEr GESTANTE
ES SU PRIMER HIJO? ACTUALMEnTE COnSUME CIGARRILLO BEBIDAS ALCOHOLICAS MEDICAMEnTOS BAJO PRESCRIPCIn MDICA H1. NMERO DE SEMAnAS DE GESTACIn EnTRE 1 Y 3 SEMAnAS EnTRE 4 Y 8 SEMAnAS EnTRE 9 A 12 SEMAnAS EnTRE 13 A 16 SEMAnAS EnTRE 17 A 20 SEMAnAS EnTRE 21 A 24 SEMAnAS EnTRE 37 A 40 SEMAnAS H2. NMERO DE COnTROLES
PREnATALES REALIZADOS A LA FECHA

SI

NO

CUnTOS HIJOS nACIDOS VIVOS HA TEnIDO?

MEDICAMEnTOS SIn PRESCRIPCIn MDICA SUSTAnCIAS PSICOACTIVAS OTRO, CUL

EnTRE 25 A 28 SEMAnAS EnTRE 29 A 32 SEMAnAS EnTRE 33 A 36 SEMAnAS

En CASO DE nO HABER ASISTIDO A LOS COnTROLES PREnATALES EXPLIQUE EL MOTIVO

H3. DURAnTE EL PERIODO DE GESTACIn, USTED HA RECIBIDO CAPACITACIn En FOMEnTO DE FACTORES PROTECTORES PARA LA SALUD DE LA GESTAnTE Y DE SU HIJO TALES COMO MEDIDAS HIGInICAS, DIETA, SEXUALIDAD, SUEO, VESTUARIO, EJERCICIO Y HBITOS ADECUADOS, APOYO AFECTIVO, COnTROL PREnATAL, VACUnACIn Y LA ATEnCIn AL PARTO FORTALECIMIEnTO DE LOS VnCULOS AFECTIVOS, LA AUTOESTIMA
Y EL AUTOCUIDADO COMO FACTORES PROTECTORES

IMPORTAnCIA DE LA ESTIMULACIn AL nIO O nIA En GESTACIn PREPARACIn PARA LA LACTAnCIA MATERnA EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES Y COMPLEMEnTARIA HASTA LOS DOS AOS PREVEnCIn DE LA AUTOMEDICACIn Y DEL COnSUMO DE TABACO,
ALCOHOL Y SUSTAnCIAS PSICOACTIVAS DURAnTE LA GESTACIn

CONTINUA EN LA SIGUIENTE PGINA

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ORIEnTACIn SOBRE SIGnOS DE ALARMA POR LOS QUE DEBE COnSULTAR OPORTUnAMEnTE, TALES COMO EDEMA, VRTIGO, CEFALEA, DOLOR EPIGSTRICO, TRASTORnOS VISUALES Y AUDITIVOS, CAMBIOS En LA ORInA, SAnGRADO GEnITAL Y AUSEnCIA DE MOVIMIEnTOS FETALES SEGn LA EDAD GESTACIOnAL H4. DURAnTE LOS COnTROLES PREnATALES, LE HAn REALIZADO LOS SIGUIEnTES EXMEnES? HEMOGRAMA COMPLETO ECOGRAFA DE PRIMER TRIMESTRE PARCIAL DE ORInA GLICEMIA FROTIS VAGInAL PRUEBA ELISA VIH ECOGRAFA DE SEGUnDO TRIMESTRE HEMOCLASIFICACIn AnTGEnOS DE HEPATITIS B H5. DURAnTE EL EMBARAZO LE HAn APLICADO LAS VACUnAS DE TOXOIDE TETnICO Y DIFTRICO? H6. CULES DE LOS SIGUIEnTES SUPLEMEnTOS nUTRICIOnALES LE HAn RECETADO DURAnTE EL EMBARAZO? HIERRO OTRO, CUL? H7. LA GESTAnTE SE EnCUEnTRA PARTICIPAnDO DEL CURSO PSICOPROFILCTICO H8. CUL ES LA RAZn POR LA QUE nO HA ASISTIDO AL CURSO PSICOPROFILCTICO? POR DESCOnOCIMIEnTO OTRO, CUL? COnTROL DE PESO Y TALLA N DE CONTrOL VISITA FAMILIAr FECHA
DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

VDRL CITOLOGA CERVICAL ECOGRAFA DE TERCER TRIMESTRE TOXOPLASMOSIS

SI

NO

CIDO FLICO

CALCIO NInGUnO SI NO

POR DECISIn PERSOnAL

POR EL DESPLAZAMIEnTO HASTA EL CEnTRO DE SALUD FALTA DE TIEMPO

EMBArAZO

MES DE

ASISTENCIA OrGAN. DE SALUD

PESO KGS. GMS.

OfICIAL

OTrOS

INCrEMENTO DE PESO OBSErvACIONES

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H9. ESTADO CIVIL DE LA MADRE GESTAnTE - LACTAnTE SOLTERA UnIn LIBRE H10. CUL ES LA RED DE APOYO DE LA MADRE GESTAnTE? PARENTESCO* NOMBRE COMPLETO EDAD CASADA

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SEPARADA VIUDA

OCUPACIN

*PADRE-MADRE/PADRASTRO-MADRASTRA / ESPOSO COMPAERO PERMAnEnTE/HERMAnO (A)-HERMAnASTRO (A)/ABUELO (A)/PRIMO(A)/TO(A) AMIGO(A)/VECInO (A) H11. SI ES UnA MADRE LACTAnTE, DEJO DE TRABAJAR POR HACERSE CARGO DEL CUIDADO DEL nIO O nIA MEnOR DE 6 MESES? H12. SI ES UnA MADRE GESTAnTE, DEJO DE TRABAJAR POR ESTADO DE EMBARAZO? SI SI NO NO

FIN PErSONA QU DILIGENCIA LA fICHA POr PArTE DE LA ENTIDAD ADMINISTrADOrA DE SErvICIOS


NOMBRE CARGO FIRMA

NOMBrE DE LA PErSONA QUE rESPONDE LA fICHA


NOMBRE PAREnTESCO COn EL BEnEFICIARIO FIRMA

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