GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD VALDIVIA Hospital Base Valdivia

GUA CLNICA ICTERICIA DEL RECIN NACIDO

.sta norma es una o)ie,ta"i-, en el mane/o de la 0ctericia del Recin Nacido. 1as decisiones de dia)n!stico y tratamiento, en 2ltima asistencia, corresponden al mdico a car)o del paciente, en determinado momento.

1 Se e!"l#$e la lla%ada ICTERICIA &ISIOL'GICA (#e se "a)a"te)i*a po)+ Su comienzo despus de las primeras 24 horas de vida. Tener su acm en un RN de trmino entre el 2 y 3 er da, en el pretrmino entre el 4 y da. Tener una duraci!n m"#ima de $ das en el RN de trmino y de %& das en el pretrmino. Tener un aumento diario in'erior a ( m)*dl. No lle)ar a ci'ras mayores de %3 m)*dl. de +ilirru+ina total en ni,os con alimentaci!n arti'icial y %( m)*dl. en ni,os con leche materna. Tener una +ilirru+ina directa menor a 2 m)*dl., o en todo caso, in'erior al %(- de la +ilirru+ina total.

De.i,i"io,es+ %. I"te)i"ia+ color amarillo de piel y mucosas producido por aumento de la +ilirru+ina srica 3ha+itualmente superior a ( m)*dl.4 y de+e valorarse con luz natural. 3si)no clnico4. Hipe)/ili))#/i,e%ia5 aumento de las ci'ras de +ilirru+ina srica por encima de valores normales. 3e#amen de la+oratorio4. Hipe)/ili))#/i,e%ia p)e"o*5 es a6uella situaci!n en 6ue la +ilirru+ina total antes de las 24 horas es superior a $ m)*dl. Hipe)/ili))#/i,e%ia seve)a+ se considera cuando5 .n el recin nacido de trmino, la +ilirru+ina total es mayor a 2& m)*dl. .n el recin nacido pretrmino la +ilirru+ina total es mayor a %2 m)*dl. en menores de %2(& )rs., mayor de %( m)*dl. entre %2(%7%(&& )rs., mayor de %8 m)*dl. entre %(&% y 2(&& )rs. (. Hipe)/ili))#/i,e%ia p)olo,0ada5 es toda a6uella 6ue persiste m"s de %( das. I 1 ICTERICIA 1ATOL'GICA A#%e,to de la p)od#""i-, de /ili))#/i,a+ a4 .n'ermedad 9emoltica por incompati+ilidad del )rupo san)uneo 3:;&4 o 'actor Rh. <tras isoinmunizaciones. =olocar como dia)n!stico, cuando la incompati+ilidad )enera una en'ermedad hemoltica. +4 :nomalas mor'ol!)icas eritrocitarias 3es'erocitosis4 o +io6umicas 3> ?@, ?A4. c4 ?olicitemia. d4 .#travasaci!n san)unea 3ce'alohematoma4. e4 =irculaci!n entero hep"tica e#a)erada5 3cual6uier 'orma de o+strucci!n o ileo )astrointestinalB san)re de)lutida durante el partoB ayuno.4.

2. 3. 4.

De.e"tos de la "o,3#0a"i-, a4 @e'iciencia con)nita de >lucoronil trans'erasa 3S. =ri)ler C Na//ar, S. >il+ert4. +4 0nhi+ici!n de la >lucoronil trans'erasa 3'"rmacos, S. @e 1ucey C @riscoll4.

3. 4. (. .

I"te)i"ia po) le"4e %ate),a 3de comienzo tardo4. T)asto),os %eta/-li"os + )alactosemia, hipotiroidismo, dia+etes materna. I"te)i"ia Colest5si"a 3predominio 'racci!n directa45 :tresia vas +iliares, 6uiste del coldoco, en'ermedad hepatocelular. Hipe)/ili))#/i,e%ia idiop5ti"a del RN5 no cumple los re6uisitos de ictericia 'isiol!)ica y no se determina con se)uridad otra etiolo)a. &ACTORES 6UE SE DEBEN CONSIDERAR EN UN RN ICTERICO 1 &a"to)es (#e s#0ie)e, la posi/ilidad de #,a e,.e)%edad 4e%ol7ti"a+ 9istoria 'amiliar de en'ermedad hemoltica importante. =omienzo de la ictericia antes de las 24 horas de edad. :umento de la +ilirru+ina srica superior a &,( m)*dl*hora ?alidez, hepatoesplenome)alia R"pido aumento de la +ilirru+ina srica total despus de 24 C 28 horas 3considerar la de'iciencia de )lucosa7 'os'ato deshidro)enasa4. Su)erencia tnica de en'ermedad hereditaria 3por e/.5 de'iciencia de )lucosa7 7'os'ato deshidro)enasa, etc.4 Dracaso de la 'ototerapia para disminuir el valor de la +ilirru+ina srica total.

II

2 Si0,os "l7,i"os (#e s#0ie)e, la posi/ilidad de ot)as e,.e)%edades "o%o sepsis o 0ala"tose%ia8 e, las (#e la i"te)i"ia p#ede se) #,a %a,i.esta"i-, de la e,.e)%edad E!mitos. 1etar)ia. Rechazo del :limento. 9epatoesplenome)alia ?rdida e#cesiva de peso. :pnea. 0nesta+ilidad de la temperatura Ta6uipnea.

9 Si0,os de i"te)i"ia "olest5si"a (#e i,di"a, la ,e"esidad de des"a)ta) la at)esia v7as /ilia)es # ot)as "a#sas de "olestasis+ <rina oscura o presencia de +ilirru+ina en la orina. @eposiciones de color claro. ?ersistencia de la ictericia durante m"s de 3 semanas. V &ACTORES AGRAVANTES .n presencia de los si)uientes 'actores, el ries)o de ictericia nuclear est" aumentando5 %. 2. 3. 4. (. . $. 9em!lisis :s'i#ia perinatal. :cidosis, hipo#ia, di'icultad respiratoria. 9ipotermia, hipo)licemia, hipoal+uminemia. ;a/o peso, inmadurez. Septicemia. Fso de dro)as 6ue compiten con el transporte de la +ilirru+ina.

VI

E:1LORACI'N DIAGN'STICA+ 1 A,a%,esis+ 0ncompati+ilidad de )rupo san)uneo, antecedentes de ictericia en anteriores em+arazos. Dactores pre o perinatales para in'ecci!n intra o e#trauterina. :ntecedentes de parto traum"tico. Retraso del pinzamiento del cord!n. .n'ermedades maternas 3to#oplasmosis, dia+etes4 y uso de '"rmacos previo al parto. 2 E!a%e, &7si"o+ .valuaci!n clnica de la ictericia se)2n pro)resi!n c'alo caudal. Gomento de aparici!n y velocidad de ascenso de la +ilis. 9epatoesplenome)alia 3isoinmunizaci!n y otras anemias hemolticas.4 ?resencia de anemia. .#travasaci!n, hemorra)ias, hematomas. Gicroce'alia, on'alitis, si)nos de hipotiroidismo. 9 La/o)ato)io+ =lasi'icaci!n san)unea, )rupo cl"sico y Rh. ;ilirru+inemia 'raccionada. ;ili =apilar. 9emo)rama5 9ematocrito, 9+, Gor'olo)a de eritrocitos, pla6uetas, reticulocitos, eritro+lastos. <tros espec'icos se)2n primera orientaci!n clnica 3orina, urocultivo, transaminasas, 1@9, )licemia, )lucosuria, cuerpos reductores, TS9 y eventualmente Torchs, E09 con 6ue dispon)a el 9ospital en ese momento4

VII

OBSERVACI'N8 TRATAMIENTO ; SEGUIMIENTO 1 Co,side)a"io,es Ge,e)ales+ Drente a todo ni,o con ictericia hay 6ue considerar lo si)uiente5 Des"a)ta) 4e%-lisis

 Eval#a"i-, "l7,i"a y eventualmente la/o)ato)io cuando corresponda. Ed#"a"i-, de los pad)es y se)uimiento precoz del recin nacido. Se les de+e ense,ar como evaluar la pro)resi!n de la ictericia y acudir a control si sta lle)a a las piernas. @e+iera ser evaluado el RN entre los $ y %& das de vida por el personal de salud. :6uellos ni,os 6ue se van de alta con ci'ras cercanas a la indicaci!n de 'ototerapia, de+en controlarse a las 24 o 48 horas despus de alta. 2 &otote)apia ?ara el RN normal y 6ue no presenta hem!lisis, sin indicaci!n es se)2n la +ilirru+inemia en las distintas horas de vida de acuerdo a la curva si)uiente5
N&'(l d( )&l&**+)&,- (mg/dl) NIVEL DE BILIRRUBINA (mg/dl)
20 15 mg/dl 10 5 0
24HRS 36HRS 48HRS 60HRS 72HRS 96HRS !"S 10 8 14 12 15,5 13,5 15 18,5 16 18,5 17

17

#IE!$% EN H%RAS

1a C#)va s#pe)io) es indicaci!n perentoria de 'ototerapia. 1a C#)va i,.e)io) se considera cuando, adem"s de las condiciones clnicas del RN, hay otras situaciones como5 social, )eo)r"'ica y posi+ilidades de se)uimiento. .stas curvas no se usan en el caso de e#istir .a"to)es de )ies0o 3ni,os anteriores con hiper+ilirru+inemia 6ue re6uirieron tratamiento, incompati+ilidad de )rupo cl"sico con coom+s directo positivo, presencia de e6uimosis importante, poli)lo+ulia, etc.4. 1a indicaci!n de 'ototerapia o se)uimiento al alta con +ilirru+inas la har" el mdico de acuerdo a la prudente consideraci!n de estos 'actores.

 =uando se est" en ci'ras cercanas a e#an)uineotrans'usi!n, se de+e usar .otote)apia i,te,siva. 3colocar e6uipos laterales4. ?ara dar de alta un ni,o en 'ototerapia, se re6uiere 6ue ten)a, al menos un valor en descenso en m"s de % a 2 m) -, de la curva. 0n'ormar a la 'amilia la posi+ilidad de un re+ote y considerar el control despus del alta. 9 S#spe,"i-, de la le"4e %ate),a + cuando las ci'ras de +ilirru+inemia lle)an a 2& m)*dl. 3situaci!n te!rica4. < E!a,0#i,eo T)a,s.#si-,+ Se recomienda en 5 Ni,os 6ue a las 24 horas tienen +ilirru+inemia de 2& m)*dl. y 6ue despus de las 48 horas, so+re 2( m). = I"te)i"ia del 1)e%at#)o5 conducta de acuerdo al si)uiente es6uema5
Iniciar Fototerapia Prematuros < 1.000 grs. Prematuros 1000-1500 grs. Prematuros 1500 2000 grs. Prematuros 2000 2500 grs. Primeras 24 horas 7 9 mg/dl. 10 12 mg/dl. 13 15 mg/dl. Considerar exanguinotransfusin 10 12 mg/dl. 12 15 mg/dl. 15 18 mg/dl. 18 20 mg/dl.

> E,.e)%edad 4e%ol7ti"a po) i,"o%pati/ilidad ABO+ &otote)apia ante5 H 0ctericia antes de las 24 horas de vida. H ;ilirru+inemia mayor de %4 m)*dl. a las 48 horas. H ;ilirru+inemia mayor de %( m)*dl. a las $2 horas. .#an)uinotrans'usi!n cuando la +ilirru+ina indirecta srica so+repasa los 2& m)*dl. en cual6uier da de vida en los RNT o cuando el ascenso es mayor de &,( a % m)*hora. ? E,.e)%edad He%ol7ti"a po) I,"o%pati/ilidad R4o+
H

&otote)apia5 hecho el dia)n!sticoB en 'orma previa a la

e#an)uineotras'usi!n y, de todas maneras, en 'orma o+li)ada despus de sta.

E!a,0#7,eot)a,s.#si-,5

7
-

?recoz5

9emo)lo+inade cord!n menor de %2 m)*dl. ;ilirru+ina de cord!n mayor de 4 m)*dl. :scenso+ilirru+inemia mayor &,( m)*hora. Tadia5 3despus de las C 8 horas de vida4.

- F+icar ci'ras de +ilirru+ina en el )r"'ico de :llen@iamond para RNT y RN ?re T. Se de+en complementar con la e#istencia de 'actores 6ue aumenten el ries)o de to#icidad de la +ilirru+ina. - .n ?re T menores de %(&& )rs. cuando ci'ras de ;ili no con/u)ado so+repasa el valor de peso en )ramos dividido por %&&. - :scenso de ;ilirru+inemia mayor de % m)*dl*hora. C#)vas de ET pa)a Ni@os "o, E)ito/lastosis AAlle, Dia%o,dB

Bi/lio0)a.7a+ I.1. Tapia >ornella I.?.=loherty 9G. Seidel Gene6hello 7 ?. Eentura 7 Ganual de Neonatolo)a. 2J .d 2&&&. .d. Geditarraneo. 7 =unnin)ham ?anamericana S.:. Neonatolo)a.. 3J ed. %KK$. .d

7 :.R. StarcL Ganual de =uidados Neonatales. 3J ed. %KKK. .d. Gasson S.:. 7 ;.I. Resenstein C :. ?athaL. :tenci!n ?rimaria del Recien Nacido 2J ed. %KK8. 9arcourt ;race. 7?ediatra (J ed. %KK$. .d. ?anamericana.

Ela/o)ado+ D) Ca)los 1)ieto C MDdi"o Se)vi"io de 1ediat)7a

E; @R. R0=9:R@ R0<S R. I.D. S.RE0=0< ?.@0:TR0:

@R. =:R1<S ?R0.T< M0110:GS G.@0=< FN0@:@ N.<N:T<1<>N:

R.E0S:@< O :FT<R0P:@< ?<R5

DR EAVIER LEON RIVERA DIRECTOR HOS1ITAL VALDIVIA

DRA GINETTE GRANDEEAN O SUBDIRECTOR MEDICO H C R V

Ealdivia, Septiem+re 2&&4.