DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

(Ley N 27444-Ley de Procedimiento Administrativo General) (Artculo 41, nciso 1!") #onste $or el $resente documento, al %ue &rindo 'uer(a le)al, *o, ., de Nacionalidad Peruana, identi'icado(a) con D.N.I. N .., y domiciliado(a)en+.. . ,n $leno )o(o de los derec-os constitucionales y en concordancia con lo $revisto en la Ley de Procedimientos Administrativos General, Ley N. 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, %ue la direcci/n %ue se0alo lneas arri&a, es mi domicilio actual! ,n caso de com$ro&arse 'alsedad al)una, estoy someti1ndome a las sanciones contem$ladas en el Artculo N. 427 del #/di)o Penal! 2ormulo la si)uiente declaraci/n 3urada, con el 'in de contraer 4atrimonio #ivil en la 4unici$alidad de Pac-ac5mac! Para mayor constancia, 'irmo e im$rimo mi ndice derec-o, al $ie del documento, $ara los 'ines le)ales corres$ondientes!

Pac-ac5mac, 6! !!de66666666del666!!

(ndice Derecho)

---------------------------------------------IRMA 7!N! ! N. 8888888888888888888