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Volumen 14 Nmero 1 Enero-Abril 2011

ISSN: 1575-4847

Editorial
Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia? El Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia, en colaboracin con el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia, celebr en el mes de mayo de 2011 el primer congreso de Fisioterapia que monogrficamente aborda en Europa los informes de casos clnicos en Fisioterapia. El presente monogrfico es fruto de la sinergia producida entre la sensibilizacin del consejo de direccin de esta revista hacia los informes clnicos y la oportunidad que brind el congreso. Se trata del primer monogrfico sobre informes de caso clnico publicado en revistas espaolas de Fisioterapia e incluye algunos de los informes de caso clnico presentados en el citado congreso. Los informes de caso clnico son una combinacin de descripciones y anlisis reflexivos de la informacin clnica aportada por uno o ms casos (1). Habitualmente, las descripciones son documentadas cuidadosamente para poder ser un recurso valorable en la educacin y la investigacin (2). Desde Hipcrates, los informes de caso clnico han contribuido al avance de la medicina (3) y son numerosos los informes publicados en la literatura mdica (3). En la literatura de Fisioterapia, son an escasos los informes publicados y la mayora de ellos se concentran en la ltima dcada y en la revista norteamericana Physical Therapy (4), salvo excepcin de este monogrfico. En Medicina han sido importantes para detectar reacciones adversas, entender los mecanismos de enfermedades y para reconocer manifestaciones raras de las enfermedades. Sin embargo, en Fisioterapia se han centrado en describir aspectos de la prctica de la Fisioterapia (4,5). Los fisioterapeutas tienen acceso a mltiples casos relevantes que resultan relativamente fciles de redactar y presentar si se siguen unas directrices (6). El sistema sanitario es, en alguna forma, una acumulacin de informes de caso. Los fisioterapeutas tienen el privilegio de tratar con individuos diariamente y saben que cada caso les ensea algo si son lo suficientemente reflexivos, incluso cuando es otro dolor de espalda. Las respuestas que, a priori del congreso, nos dimos a la pregunta clave de este editorial (Necesitamos los informes de casos clnicos en Fisioterapia?) fueron las que nos llevaron a centrar el congreso en tales informes con el fin de incentivar la atencin sobre ellos tanto del colectivo profesional como acadmico de la Fisioterapia. Algunas de las respuestas las expondremos a continuacin, especialmente aquellas que han reforzado tal evento. En primer lugar, los necesitamos para contribuir a clarificar la prctica de la Fisioterapia en Espaa. En nuestra opinin, es an una caja negra difcil de replicar en muchos aspectos, especialmente en lo que respecta al razonamiento clnico subyacente a la seleccin y uso de las intervenciones propias. As, tal como ya les sucedi
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a los responsables de la citada revista (4,5), vimos en los informes de caso una oportunidad para compartir las experiencias y desafos que los fisioterapeutas tienen en los ambientes clnico, de gestin o educativo, y para describir las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a aquellas experiencias y desafos. En segundo lugar, porque la lectura de los informes de casos puede tener un importante valor para los clnicos. Aunque el modelo de prctica profesional imperante actualmente es el de la prctica clnica basada en la evidencia aportada por los ensayos clnicos y otros estudios cientficos, los informes de casos tienen el valor de ser un recurso complementario para la adecuada asistencia de los pacientes. Los informes proporcionan observaciones de los casos que se pierde o queda sin detectar en los ensayos clnicos y conducen a una asistencia mejor y ms segura (7). Este valor puede verse facilitado adems por el hecho de que los informes de casos se presentan en un lenguaje ms familiar para el clnico que el procedente de ensayos clnicos u otros estudios. En tercer lugar, por su valor educativo y para la investigacin. Muchos informes de casos son potenciales para desarrollar hiptesis para la investigacin cientfica. Las formas creativas con las que los fisioterapeutas se enfrentan a sus experiencias y desafos de la prctica pueden ser vistas como ideas lanzadas desde ellos hacia los cientficos. Hay todava mucho que aprender sobre lo que los informes de casos clnicos pueden aportar a la Fisioterapia. No obstante, dado su potencial, deber ser responsabilidad de todos incentivar, desarrollar y difundir este tipo de comunicacin entre los profesionales.

Francesc Medina-Mirapeix Director del Departamento de Fisioterapia de la Universidad de Murcia Presidente del I Congreso Regional de Fisioterapia de la Universidad de Murcia

Referencias 1. Domholdt E. Physical therapy research: principles and applications. 2nd Ed. Philadelphia: Saunders; 2000 2. Coccia CT, Ausman HI. Is a case report an anecdote? In defense of personal observations in medicine. Surg Neurol. 1987;28(2):111-3. 3. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med. 2000;32(3):190-5. 4. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther. 2007;87(5):494-5 5. Rothstein JM. The case for case reports. Phys Ther. 1993;73(8):492-3. 6. Medina-Mirapeix F, Escolar-Reina P. Casos preferentes y formato de los informes de casos clnicos en Fisioterapia. 7. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63(1):1888-92.
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Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida


DIRECCIN EDITORIAL Da. Esther Garca Delgado Murcia (Espaa) SUBDIRECCIN D. Antonio Toms Ros Corts. Murcia (Espaa) COORDINADOR D. Francisco Ruiz Salmern. Murcia (Espaa)

Comit de Redaccin
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Sumario
Casos preferentes y formato de los informes de casos clnicos en Fisioterapia --------- 09
Francesc Medina-Mirapeix Pilar Escolar-Reina

Uso de la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI) en la Epicondilagia Crnica: Caso clnico ------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
Francisco Minaya Muoz Fermn Valera Garrido Jos Manuel Snchez Ibez

Cambios clnicos en el sndrome del Tnel del Carpo con la aplicacin de la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI)------------------------------------------------------------17
Fermn Valera Garrido Francisco Minaya Muoz Jos Manuel Snchez Ibez

Tratamiento de la Tendinopata Crnica Cuadricipital y Rotuliana post-fractura multifragmentaria de rtula con Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI). Caso clnico -------------------------------------------------------------------------------------------------20
Francisco Javier Jimeno Serrano Pilar Escolar Reina Joaquina Montilla Herrador

Pectus Excavatum: Descripcin del caso de una paciente reintervenida quirrgicamente mediante la tcnica de Nuss -----------------------------------------------------24
Antonio Toms Ros Corts

Existen situaciones donde la Insuflacin-Exuflacin Mecnica puede ser utilizada en el paciente EPOC? A propsito de un caso --------------------------------------------------------- 27
Antonio Toms Ros Corts

Intervencin en la obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal. A propsito de un caso -----------------------------------------------------------------------------------30


Carlos Rabal Conesa 6

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Sumario
Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propsito de un caso ---------------------------- 34
Ismael Martnez Nicols Gins Daz Carmona

Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados teraputicos en Parlisis Cerebral Infantil. Informe de caso ---------------------------------------------------------39
Mari Carmen Lillo Navarro Pilar Escolar Reina Silvana Oliveira Sousa

Implicacin de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn -----------------44


Francisca Baeza Snchez

Valoracin de la funcionalidad del hombro en la luxacin y fractura de Troquter con lesin del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso ----- 49
Antolinos Campillo, C. Antolinos Campillo, P.

Utilidad de un Gonimetro Cervical (CROM) para la valoracin y seguimiento de un paciente con Cervicalgia ---------------------------------------------------- 54
Antonio Snchez Jimnez

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de ms de 80 Cobb: Caso clnico ------------------------------------------------------------------------------------------------ 59


Esther Garca Delgado

Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus ---------------------------------------------------------------------------------------- 62
Inocencia Mara Casanova Canovas

Solicitud de declaracin jurada --------------------------------------------------------------------- 69 Normas generales para la presentacin de artculos cientficos originales -------------- 70
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Regin de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del Pas Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas. Preimpresin e Impresin: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida de ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depsito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847

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Casos preferentes y formato de los informes de casos clnicos en Fisioterapia

Francesc Medina-Mirapeix, Joaquina Montilla-Herrador y Pilar Escolar-Reina: Dpto de Fisioterapia de la Universidad de Murcia Direccin para correspondencia: mirapeix@um.es

INTRODUCCIN
Los informes de caso clnico son una combinacin de descripciones y anlisis reflexivos de la informacin clnica aportada por uno o ms casos (1). Aunque el trmino clnico parece limitar los informes a casos procedentes del mbito clnico, stos no son exclusivos de este mbito, sino que pueden describir las experiencias y desafos que los fisioterapeutas tienen en los ambientes clnico, de gestin o educativo (2). En algunas ocasiones el trmino Informe de caso y Estudio de un caso se usan de forma indistinta para etiquetar descripciones de la prctica (1). Sin embargo, los conceptos subyacentes a ambos trminos son diferentes. Mientras que los informes de caso se refieren a descripciones de la prctica, los estudios de un caso describen, desde la perspectiva de la investigacin cualitativa, la particularidad y complejidad de un caso dentro de su contexto ambiental, social u organizacional se usan en investigacin cualitativa para (3). La publicacin de informes de caso clnico es una necesidad en Fisioterapia (4). Son muchas las revistas

biomdicas que publican informes de casos y proporcionan a los autores instrucciones sobre qu tipo de casos son preferentes y sobre el formato de presentacin y los contenidos de cada una de sus secciones (5). El mayor referente al respecto para la Fisioterapia ha sido hasta la fecha- un manual de la American Physical Therapy Association publicado en 1996 (6). Este manual logr mejorar notablemente la calidad de los informes de caso en Fisioterapia y lleg a ser uno de los manuales ms referidos y populares entre los fisioterapeutas (2). Actualmente, sus instrucciones siguen vigentes y se integran en la revista Physical Therapy aunque con ligeras adaptaciones (2). El presente artculo tratar de exponer de forma breve tanto los casos que son preferentes actualmente en Fisioterapia como los componentes del formato de presentacin habitual y sus respectivos contenidos.

CASOS PREFERENTES PARA LOS INFORMES DE CASO CLNICO


Aunque la parte ms visible de los informes de caso son las 9

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descripciones del o los casos, lo que determina el inters del caso son los objetivos que subyacen a la descripcin del caso. Segn el manual referido (6), los informes de caso clnico deben cubrir uno o ms de los siguientes objetivos. 1. Compartir experiencias clnicas, de la gestin o educacin. Las experiencias clnicas pueden ser generales o focalizarse en reas relacionadas con el proceso diagnstico o pronstico, con la medicin clnica o con las intervenciones. En cada una de ellas, pueden presentarse por ejemplo, situaciones o desafos complejos, casos poco comunes por sus caractersticas o su respuesta, o casos comunes a los que se aplican intervenciones no habituales. En relacin a ste ltimo aspecto, por ejemplo, Schenkman y cols (7) document el tratamiento mediante

aprendizaje motor, sistemas diagnsticos, etc. Un ejemplo, en este sentido es el informe presentado por Scheets y cols (8) que sirvi para usar un sistema diagnstico determinado en el manejo de la solucin de problemas a pacientes con condiciones neuromusculares. 4. Revisar teoras. Los informes de un caso pueden

proporcionar pruebas preliminares que sustenten o hagan necesario revisar teoras existentes mediante otras investigaciones.

EL FORMATO DE PRESENTACIN.
EL referido manual (6) sobre cmo presentar un informe de caso clnico en Fisioterapia recomend cuatro

entrenamiento aerbico para personas con enfermedad de Parkinson. Aunque el diagnstico y el tratamiento fueron comunes en Fisioterapia (entrenamiento aerbico), el informe del caso sirvi para poner en evidencia que un tratamiento poco habitual en ese tipo de pacientes pueden servir para mejorar funciones alcanzados habitualmente con otras intervenciones. 2. Desarrollar hiptesis de investigacin. La descripcin del caso puede servir para descubrir preguntas an sin

componentes o secciones, adems de un resumen: introduccin, descripcin del caso, resultados de la asistencia, y discusin y conclusiones. Sin embargo, la mayora del material acerca de cmo presentar estos informes en medicina identifican tan slo tres componentes o secciones: introduccin, descripcin del caso y discusin (9). En todos, se contemplan como partes suplementarias las tablas, figuras o grficos que permitan aumentar el flujo y claridad del informe (10). Teniendo en cuenta todas las opciones comentadas, y la experiencia adquirida consideramos que la opcin de tres secciones puede ser ms recomendable por su mayor versatilidad. Los informes pueden describir uno o varios casos y habitualmente se recomienda que incluyan entre 1500 y 2500 palabras aunque la revista Physical Therapy permite hasta las 3500 palabras-, y que contengan unas 20 referencias (10).

contestar en la literatura o hallazgos relevantes que necesiten ser validados con estudios controlados que incluyan grupos de pacientes. Aunque en ocasiones los informes presentan resultados espectaculares, los autores suelen ser prudentes en generalizar la intervencin descrita a toda la prctica. Ms bien, recomiendan conexiones explcitas con investigaciones que permitan validar sus intervenciones con mtodos cientficos. 3. Presentar marcos de referencia para la solucin de problemas. Algunos informes pueden contribuir a la prctica presentando la aplicacin de marcos de referencia a un caso. Los marcos de referencia pueden ser diversos: modelos del funcionamiento y la discapacidad, modelos de 10

CONTENIDO DE LAS SECCIONES DE UN INFORME DE CASO


Ttulo. Debe ser descriptivo, breve y preciso

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Francesc Medina-Mirapeix y Pilar Escobar-Reina

Resumen. Debe incluir las mismas secciones del texto introduccin, descripcin del caso y discusin y contener entre 100 y 250 palabras. Debe permitir al lector discernir el nivel de inters que puede tener el caso (10). Introduccin. Debe incluir los antecedentes de la literatura que justifican la presentacin y discusin del caso, sustentados con referencias bibliogrficas, seguidos de al menos una afirmacin que sintetice el motivo u objetivo por el que la descripcin del caso puede ser relevante (6, 10). La introduccin en su conjunto debe captar la atencin y el inters del lector. Descripcin del caso. Esta seccin es una de las secciones ms relevantes del informe, junto a la discusin. Tradicionalmente incluye la descripcin del sujeto, la historia del problema, los exmenes y pruebas realizadas, los razonamientos clnicos subyacentes a la toma de decisiones durante el examen y las intervenciones, y las intervenciones realizadas y sus resultados (6). Normalmente, la informacin se presenta de forma cronolgica y con suficiente detalle como para permitir que el lector establezca sus propias conclusiones sobre la validez del caso para atender el problema que plantean los antecedentes expresados en la introduccin (10). Las directrices tradicionales citadas en el prrafo anterior sobre las reas implicadas y el nivel de de detalle exigible en esta seccin, han provocado en muchas ocasiones, que su longitud sea demasiado larga y que contenga niveles de detalle sobre aspectos de la asistencia que no estn relacionadas con el objetivo originariamente pretendido por el autor, y as la seccin termina desorientando al lector sobre el mensaje principal del caso (2). Por ello, las actuales directrices sobre informes de casos en Fisioterapia recomiendan que el informe se focalice sobre un rea de las consideradas relevantes diagnstico, pronstico, medicin clnica, intervenciones, aplicacin de teora a la prctica, gestin de riesgos, procesos educativos o de gestin para permitir que los

autores proporcionen un nivel de detalle mayor slo sobre los aspectos del caso que son relevantes para el rea elegida y el objetivo pretendido con la descripcin del caso (2). La meta es incluir slo la informacin esencial para enfatizar las caractersticas del caso que hacen al caso til para el objetivo del informe. Discusin. Es la seccin ms importante de todas las secciones de un informe de caso (11). En esta seccin se incluyen el significado y aplicabilidad del caso (6). Los mensajes clave deben ser contestar a preguntas tales como Por qu es relevante el caso? Qu debe aprenderse de l? (11). Adems, por una parte, la seccin debera discutir la literatura relevante en el contexto del marco definido en la introduccin, y por otra parte, cuando sea pertinente debera incluir hiptesis de investigacin. Finalmente, el informe debera incluir una breve conclusin del caso. Las lecciones aprendidas con la atencin al caso y las recomendaciones para la prctica y futuras investigaciones deberan ser incluidas en esta seccin (11).

BIBLIOGRAFIA.
1. Domholdt, E. Physical therapy research: principles and applications. Philadelphia: Saunder Company 2 Ed.; 2000. 2. Fitzgerald K. Focus and Value added: the new case report. Phys Ther 2007;87(5):494-5 3. Stake RE. The Arte of case study research. Thousand Oaks, Calif: Sage Publications; 1995 4. Medina-Mirapeix F. Necesitamos los informes de caso en Fisioterapia? Fisioterapia y Calidad de Vida 5. Cohen H. How to write a patient case report. Am J HealthSyst Pharm 2006;63(1):1888-92 6. McEwen I, ed. Writing Case Reports: a how-to manual for clinicians. Alexandria, Va: American Physical Association;1996. 11 Therapy

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7. Schenkman M, Hall D, Kumar R, Khort W. Endurance exercise training to improve economy of movement of people with Parkinson disease: three case reports. Phys Ther 2008; 88:63-76. 8. Scheets P, Sahrmann S, Norton B. Use of movement system diagnoses in the management of patients with

neuromuscular conditions: a multiple-patient case reports. Phys Ther 2007; 654-669. 9. Squires BP. Case reports: what editors want from authors and peer reviewers. Can Med Assoc J 1989; 141:379-80. 10. Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health-Syst Pharm 2006;63(1):1888-92 11. McCarthy L, Reilly K. How to write a case report. Fam Med 2000;32(3):190-5.

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Uso de la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI) en la Epicondilagia Crnica: Caso clnico


Francisco Minaya Muoz1, Fermn Valera Garrido1, Jos Manuel Snchez Ibez2: 1 MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermera y Fisioterapia Salus Infirmorum-UPSA. 2 CEREDE-Barcelona. Direccin para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es
Sapere Aude (Atrvete a saber, Atrvete a pensar, "Ten el valor de usar tu propia razn") Horacio

INTRODUCCIN
La epicondilitis (epicondilalgia o codo de tenis, tennis elbow) se caracteriza por dolor en la insercin de la musculatura epicondlea que aumenta con la presin local sobre el epicndilo lateral, con la extensin activa de la mueca y por el estiramiento de dicha musculatura. Se produce habitualmente por movimientos repetidos de extensin de mueca con inclinacin radial con el antebrazo en pronacin, que ocurren en el curso de diversas actividades profesionales, laborales o deportivas. Los sntomas generalmente tienen un comienzo insidioso y ms raramente de carcter agudo ligado a un proceso traumtico (1-2). Desde el punto de vista clnico, las denominadas epicondilitis suelen ser cuadros rebeldes, fcilmente cronificables y recidivantes que se asocian a un mal pronstico. Si tenemos en cuenta los ensayos clnicos y las revisiones sistemticas publicadas sobre epicondilitis hasta fechas recientes (abril de 2011), stos nos indican que los tratamientos actuales de fisioterapia son poco efectivos a corto plazo, e incluso sin diferencias significativas con la poltica de esperar y ver qu pasa

wait and see a largo plazo (3-5). No obstante, s que son ms efectivos a largo plazo comparados con el tratamiento de infiltraciones con corticoesteroides, con un menor porcentaje de recidivas y complicaciones (6-8). Desde el punto de vista econmico, la epicondilitis es una de las lesiones ms frecuentes en el codo, afecta entre el 1-3% de la poblacin (1-2). De ah que en la ltima revisin sistemtica (9) se recomienden nuevos ensayos clnicos que den luz a un problema frecuente desde el punto de vista clnico y que lleva asociado un importante coste para la sociedad. Tradicionalmente se ha definido, diagnosticado y tratado la epicondilitis como un proceso inflamatorio de carcter insercional, sin embargo diversos estudios han demostrado (10-11) que se asocia a un proceso degenerativo con roturas microscpicas en el tendn e infiltracin de fibroblastos, hiperplasia vascularhipervascularizacin y desorganizacin de las fibras de colgeno, compatible con el concepto de tendinosis y lesiones por sobreuso. Este cambio de paradigma modifica por lo tanto el abordaje convencional de este tipo de procesos desde una perspectiva inflamatoria (-itis) 13

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a una nueva de carcter degenerativo (-osis). De ah, que el trmino tendinitis se est sustituyendo por el de tendinosis o tendinopata. Segn este planteamiento, las tcnicas que fuesen capaces de provocar un cambio en la biologa del tendn y un estmulo en su reparacin (no la inhibicin del proceso inflamatorio) seran apropiadas en la tendinopata degenerativa. En este sentido, la electrlisis percutnea intratisular (EPI) es una tcnica mnimamente invasiva que consiste en la aplicacin a travs de una aguja de acupuntura de una corriente galvnica de alta intensidad que produce en el tejido blando un proceso inflamatorio local permitiendo de esta forma la fagocitosis y la reparacin del tejido afectado. La EPI dirigida a la zona afectada del tendn en su insercin sera capaz de modificar la situacin local del tendn y poner en marcha un proceso de reparacin (12-13). El objetivo de este informe es describir los resultados obtenidos con una tcnica de fisioterapia, la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI) en un paciente con diagnstico mdico de epicondilitis crnica.

resultado de epicondilitis crnica, cambios degenerativos en la insercin de la musculatura epicondlea y columna cervical sin cambios significativos. Diagnstico de Fisioterapia: En primera visita se realiz un anlisis de la estructura y la funcin del tendn conjunto de la musculatura epicondlea. La estructura del tendn se evalu a travs de una prueba de ecografa musculoesqueltica siguiendo el protocolo Musculoskeletal Ultrasound Technical Guidelines: Elbow definido por la European Society of MusculoSkeletal Radiology (14). Se emple el equipo porttil de ecografa Logiq-E de General Electric con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatndose signos de carcter degenerativo (engrosamiento del tendn, imgenes hipoecicas e hipervascularizacin). [Figura 1] La funcin del tendn se analiz a travs de las pruebas ortopdicas del test de Cozen (+), test de Thomson (+) y test de Mills (+), el cuestionario DASH (Disabilities of the Arm & Shoulder and Hand) validado al castellano que obtuvo 42 puntos (sobre 100) y el estudio del dolor a travs de la escala visual analgica de dolor (EVA) (8 sobre 10) y los valores de algometra digital (equipo SUNDOO) sobre el epicndilo lateral del hmero (5,6Kgs. frente a 18,9Kgs. en el contralateral). El tendn sin sntomas (contralateral) se consider como control. El cuadro no estaba asociado a cervicoartrosis avanzada en los segmentos C4-C6, epicondilitis bilateral con sensibilizacin central o fracturas asociadas (descartado a partir de la historia clnica, la exploracin y las pruebas complementarias de radiologa simple y RNM). Intervencin: Se aplic la EPI [figura 2] de forma aislada en cada sesin con una periodicidad semanal asociada con carcter domiciliario a un programa de trabajo

DESCRIPCIN DEL CASO


Motivo de consulta: Paciente con diagnstico mdico de epicondilitis crnica que es derivado por su traumatlogo al servicio de Fisioterapia de MVClinic-Madrid para valoracin y tratamiento por presentar un cuadro resistente a cualquier tipo de tratamiento y como ltima opcin antes de un planteamiento quirrgico. Historia del problema: Varn de 42 aos, diestro, administrativo de profesin, deportista ocasional de pdel, con un cuadro de dolor en el codo derecho de 12 meses de evolucin sin causa aparente. Haba realizado previamente diferentes programas de Fisioterapia de carcter convencional (ultrasonido, lser, tcnica Cyriax, estiramientos, ejercicios excntricos, etc. con un total de ms de 40 sesiones), tratamiento farmacolgico (antiinflamatorios) y dos infiltraciones con corticoides (la ltima haca ms de 6 meses con una mejora inicial del dolor pero con recada posterior) todo ello sin alcanzar una recuperacin funcional adecuada. Pruebas diagnsticas: El paciente aportaba una RNM y radiologa simple del codo y columna cervical con 14

Figura 1: Cambios degenerativos en el tendn de la musculatura epicondleacin y tipos de Mucopolisacaridosis (MPS).

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Uso de la Electrolisis cutnea intratisular (EPI) en la Epicondilagia Crnica: Caso clnico.

excntrico y estiramientos. La EPI se realiz de forma ecoguiada sobre el rea clnicamente relevante en la zona insercional de la musculatura epicondlea con una intensidad entre 4-6mA. en diferentes abordajes. Para ello, se emple el equipo EPI (Cesmar Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona). [Figura 2] El programa de excntricos adaptado de Finestone y Malliaras (15-16) constaba de un ejercicio de tres series de un mximo de 15 repeticiones [figura 3], dos veces al da (maana y tarde), con la mxima carga posible, en un rango ptimo funcional sin dolor, desde la extensin e inclinacin radial con el codo en flexin se realizaba el gesto de descenso [figura 3-B], manteniendo 2 segs. La posicin final, con un descanso mnimo de 2-3 m. entre series, durante las semanas que durara el programa de fisioterapia. La fase concntrica de vuelta a la posicin de inicio se anulaba [figura 3-A]. El programa de estiramientos constaba de una serie de 7 repeticiones dos veces al da (maana y tarde) realizado en sedestacin con extensin de codo, flexin de mueca y dedos con inclinacin cubital alcanzando el lmite de estiramiento de la musculatura epicondlea sin rebote durante 40-60 segundos. Resultados: Tras cuatro sesiones de EPI el paciente fue alta con una mejora clnica muy significativa en la funcionalidad: pruebas ortopdicas negativas, (DASH 82 puntos; con un incremento de 40 puntos), EVA (0), Algometra (17,9Kgs. similar al contralateral) y reduccin importante de la hipervascularizacin de la zona. El seguimiento durante las 6 semanas siguientes al alta no revel ninguna recidiva.
Figura 2: Secuencia de aplicacin de la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI)

denominadas tendinitis, ha sido llegar al lugar de la lesin y actuar de forma teraputica para reagudizar y poner en marcha el proceso de reparacin del tendn. Sin embargo, hoy en da podemos afirmar que las tcnicas de terapia manual (por ejemplo tcnica Cyriax) no son lo suficientemente potentes para romper-reagudizar el tejido de colgeno (17) y que tienen un carcter principalmente analgsico (18). Esto justificara que este tipo de pacientes ante solicitaciones mecnicas ms intensas, repetitivas o nuevas tengan recidivas. En este sentido, la EPI ha sido capaz de actuar especficamente sobre el tejido afectado del tendn de la musculatura epicondlea (aplicacin ecoguiada) y provocar un proceso inflamatorio local permitiendo la fagocitosis y la reparacin del tejido degenerado, con cambios en la funcionalidad a corto plazo, que se mantienen en el seguimiento realizado al paciente (6 semanas). Por lo tanto, la EPI sera una terapia efectiva para resolver esta entidad clnica y debera contemplarse esta opcin teraputica en los algoritmos decisionales al menos siempre antes de la ciruga. Los resultados descritos en el presente caso clnico han sido confirmados en una serie mayor (19). Limitaciones del estudio: El efecto aislado de la EPI no

DISCUSIN (qu supone el caso y conclusiones)


El objetivo de las tcnicas de fisioterapia en las mal

Figura 3: Ejercicio con carga excntrica: A: fase ascenso; B: fase descenso

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se ha analizado y se podra discutir el efecto real de la tcnica o si ste es debido slo al programa excntrico, slo a los estiramientos o bien producto de una combinacin. Un hecho importante relacionado con esta circunstancia puede aclarar este aspecto, el paciente realiz un programa de trabajo excntrico previo y no obtuvo una mejora significativa. La combinacin de la EPI que actuara sobre la biologa del tendn y el trabajo excntrico sobre las propiedades biomecnicas del mismo parecen ser la mejor opcin actual.

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Cambios clnicos en el sndrome del Tnel del Carpo con la aplicacin de la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI)
Fermn Valera Garrido1 , Francisco Minaya Muoz1, Jos Manuel Snchez Ibez2: 1 MVClinic-Madrid, Hospital FREMAP-Majadahonda, Facultad de Enfermera y Fisioterapia Salus Infirmorum-UPSA. 2 CEREDE-Barcelona. Direccin para correspondencia: ferminvalera@yahoo.es
Lo que no se conoce no existe Annimo

INTRODUCCIN
El sndrome del tnel carpiano (STC) es una neuropata perifrica que ocurre cuando el nervio mediano queda atrapado dentro del tnel carpiano a nivel de la mueca. Es la neuropata perifrica por atrapamiento ms frecuente, afectando hasta a un 3% de la poblacin general, entre un 5% y un 20% de la poblacin trabajadora, con una mayor incidencia en mujeres en edad menopusica, embarazo, obesidad, diabetes, osteoartritis en el carpo, tabaquismo, y en aquellos sujetos con actividad laboral que incluye la realizacin de movimientos repetitivos de la mueca. El 20% de los sujetos en base a la severidad de los sntomas necesitan tratamiento quirrgico (1-6). La clnica suele ser dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensacin disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de los siguientes dedos: pulgar, ndice y medio. Los sntomas generalmente comienzan gradualmente, a menudo aparecen primero en una o ambas manos durante la noche, con una sensacin de adormecimiento de las puntas de los dedos, originada por dormir con las muecas flexionadas. Si progresa lo suficiente la

afectacin del nervio mediano puede provocar atrofia de la musculatura de la eminencia tenar limitando de esta forma la funcionalidad de la mano afectada de forma importante (4). El objetivo de este informe es describir los resultados obtenidos con una nueva tcnica de fisioterapia, la Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI) en un paciente con diagnstico mdico de sndrome del tnel del carpo.

DESCRIPCIN DEL CASO


Motivo de consulta: Paciente con diagnstico mdico de sndrome del tnel del carpo (STC) que es derivado por su traumatlogo al servicio de Fisioterapia de MVClinicMadrid para valoracin y tratamiento por presentar un cuadro progresivo de afectacin del nervio mediano que no responde al tratamiento de fisioterapia convencional. Historia del problema: Mujer de 43 aos, diestra, administrativa de profesin, con un cuadro de atrapamiento del nervio mediano de 8 meses de evolucin. Hbito tabquico. No diabetes. Desrdenes 17

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Vol.14 Nm.1 2011

menopusicos. En la actualidad tambin refiere clnica sugestiva de STC tambin en lado izquierdo. Pruebas diagnsticas: Al inicio del cuadro, la electromiografa (EMG) indicaba una lesin de etiologa desmielinizante (compresiva) de nervio mediano derecho a su paso por el carpo (sndrome de tnel del carpo) de intensidad leve (tabla 1: 1 evaluacin). La RMN cervical mostraba una rectificacin de la lordosis. No se apreciaban hernias discales ni compromiso de espacio o signos de mielopata. Las prueba de EMG despus de 8 meses de evolucin (tabla 1: 2 evaluacin) indicaba como conclusin sndrome de tnel del carpo de intensidad severa en el lado derecho (claro empeoramiento con respecto a estudio previo) y leve en el izquierdo. La velocidad de conduccin motora (VCM) fue de 37 m/s. Diagnstico de Fisioterapia: En primera visita se le realiz un anlisis de la estructura y la funcin del tnel del carpo a travs de una prueba de ecografa musculoesqueltica (equipo porttil de ecografa Logiq-E de General Electric con sonda lineal 12L-RS (5-13Mhz) constatndose signos de atrapamiento del nervio mediano (halo hiperecoico en torno al tejido nervioso) [figura 1] y las pruebas ortopdicas del signo de Phallen (+), signo de Tinel (+) y tensin neural del nervio mediano (+) (prueba upper limb tensin test ULTT1). Intervencin: Se aplic la EPI de forma aislada en cada sesin con una periodicidad semanal. La EPI se realiz de forma ecoguiada sobre los puntos posibles de atrapamiento del nervio mediano en relacin al ligamento anular del carpo y los tendones flexores, con una intensidad entre 3-4mA en diferentes abordajes. [Figura 2] Para ello, se emple el equipo EPI (Cesmar

Electromedicina S.L., 08810 Sant Pere De Ribes, Barcelona). Al paciente se le enseo un ejercicio de movilizacin del carpo y codo basado en las tcnicas de neurodinamia para facilitar el deslizamiento del nervio mediano a su paso por el tnel del carpo que deba realizar con carcter domiciliario (7).

Figura 2: Aplicacin de la EPI sobre el tnel del carpo

Resultados: Tras tres sesiones de EPI el paciente fue alta con una mejora clnica muy significativa en la funcionalidad: pruebas ortopdicas negativas y reduccin importante de los signos de compresin del nervio mediano a travs de la imagen ecogrfica. Las prueba de EMG despus de 3 meses tras finalizar el tratamiento con EPI (tabla 1: 3 evaluacin) mostr una velocidad de conduccin motora dentro de los lmites de normalidad y un incremento en la amplitud lo que indica una descompresin real sobre el nervio mediano.

DISCUSIN
El sndrome del tnel del carpo es una entidad clnica compleja en su abordaje que requiere de un tratamiento mdico y de fisioterapia con frecuencia. En los casos ms rebeldes la ciruga era hasta ahora la nica opcin

Figura 1: Correlacin entre la imagen ecogrfica (derecha) y en un corte transversal en cadver(izquierda) sobre el tnel del carpo

Tabla 1: Datos de EMG (pre y post ciclo de EPI)

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Cambios clnicos en el Sndrome del Tnel del carpo con la aplicacin de la electrolisis...

Fermn Valera Garrido , Francisco Minaya Muoz, Jos Manuel Snchez Ibez

disponible. La aplicacin de la EPI sobre la zona de atrapamiento del mediano y la eliminacin de los sntomas constituye una nueva opcin teraputica a tener en cuenta no slo desde el punto de vista clnico sino tambin del coste asociado al proceso (por la reduccin del mismo respecto a los casos quirrgicos). Los resultados obtenidos durante la sesin de EPI y entre cada sesin permiten analizar el efecto de la misma. Despus de la aplicacin de cada sesin de tratamiento los sntomas presentes (hormigueo, dolor) desaparecan en ese momento totalmente y entre sesin y sesin cada vez fueron menores, con das asintomticos o con leves molestias. Probablemente, el efecto provocado por la corriente galvnica en las inmediaciones del nervio o incluso sobre el epineuro en proximidad podra ser responsable de la abolicin de los sntomas de forma inmediata, en tiempo real (efecto analgsico) y que a medio plazo al actuar sobre los puntos de fibrosiscompresin del nervio se consiguiera liberar el tejido (efecto mecnico). No obstante, los resultados alcanzados en este tipo de pacientes (STC) tienen diferentes patrones de mejora, son por lo tanto necesarios ms estudios que permitan analizar la efectividad de la EPI. Igualmente sera necesario evaluar los resultados en aquellos casos con compresin leve o moderada ya que el presente caso clnico describe una afectacin severa. Igualmente es necesario tener en cuenta que el xito del tratamiento obtenido radica en gran parte en la posibilidad de realizar el tratamiento ecoguiado con una buena calidad de imagen que permita monitorizar en cada caso la posicin del nervio y los puntos de compresin. En este sentido, la ecografa musculoesqueltica lejos de un enfoque dirigido al diagnstico mdico constituye una herramienta muy importante para el fisioterapeuta ya que le permite analizar las deficiencias (funcin y estructura afectada) que presenta el individuo, planificar mejor el programa de Fisioterapia y monitorizar la evolucin del paciente (8).

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento de la Tendinopata Crnica Cuadricipital y Rotuliana postfractura multifragmentaria de rtula con Electrlisis Percutnea Intratisular (EPI). Caso clnico.

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1: 1 Profesor/a del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Direccin para correspondencia: kikojimeno@gmail.com

INTRODUCCIN
La tendinosis cuadriccipital y sobre todo la tendinosis rotuliana son patologas degenerativas del tendn que suelen aparecer tras una tendinitis inicial o sobrecarga mecnica (1,2). Se han propuesto numerosos tratamientos para esta patologa crnica: el reposo, medidas

acompaada de tendinosis rotuliana. En ocasiones, la clnica de los pacientes con tendinopata severa y condromalacia en la misma rodilla es tan dolorosa, que no permite el uso de ejercicio teraputico (isomtrico, concntrico o excntrico) como medida inicial de intervencin. Consideramos por tanto relevante, encontrar intervenciones sobre esta patologa que de manera aislada ayuden al paciente a disminuir su dolor y aumentar su funcionalidad cuando las medidas de fisioterapia convencionales han fracasado. El objetivo de este informe es mostrar la utilidad de la electrolisis percutnea intratisular (EPI) como medida aislada de intervencin en la tendinosis cuadriccipital y rotuliana en aquellos individuos que por tener asociada una

farmacolgicas, fisioterapia convencional (incluyendo masaje de friccin transversa, crioterapia, estiramientos, etc) (3,4). El ejercicio excntrico ha obtenido muy

buenos resultados en la patologa crnica del tendn (5-7) y en la condromalacia rotuliana (8). El ltimo tratamiento propuesto desde la Fisioterapia para la tendinosis es la electrlisis percutnea intratisular (EPI) (9). Su efectividad en las tendinopatas crnicas insercionales del tendn rotuliano ha sido evaluada como satisfactoria

condromalacia rotuliana y presentar una clnica muy dolorosa, no pueden utilizar el ejercicio como parte de la intervencin teraputica inicial.

recientemente en combinacin con ejercicio excntrico y estiramientos (10). No hemos encontrado ningn estudio o caso clnico en el que se aplique esta tcnica de manera exclusiva en la tendinosis cuadriccipital o en algn paciente 20 que presentase tendinosis cuadriccipital

DESCRIPCIN DEL CASO


- Historia del paciente: Paciente de 27 aos, sexo femenino.

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento de la tendinopata crnica cuadricipital...

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

Derivada a Fisioterapia por su mdico de atencin primaria. La queja principal de la paciente es dolor de rodilla derecha supra e infrapatelar. Diagnstico mdico: condromalacia rotuliana. Historia del problema: hace 10 aos la paciente sufri un accidente de trfico que result en fractura de la difisis femoral y rtula polifragmentada. Fue intervenida quirrgicamente con osteosntesis femoral y cerclaje rotuliano. El cerclaje rotuliano se retira a los seis meses de la intervencin y la osteosntesis femoral a los tres aos. La paciente recibi tratamiento de fisioterapia el ao y medio posterior a la intervencin y fue dada de alta. En ese momento presentaba rtula magnificada y condromalacia rotuliana. Desde ese da y hasta la fecha de la visita a fisioterapia la paciente refiere dolor de rodilla que se ha acentuado en el ltimo ao. Se trata de un dolor constante en reposo que se acenta con el movimiento. Estado funcional a nivel de actividades: antes de la intervencin propuesta, la paciente presenta dolor en reposo y en cualquier actividad: caminando, conduciendo y en las actividades domsticas. Medicamentos u otras terapias: desde hace ocho aos y medio ha acudido a consulta por el dolor en varias ocasiones, recibiendo tratamiento farmacolgico para el dolor y la inflamacin (AINEs), suplementos nutricionales para la condromalacia (condroitina, glucosamina), fisioterapia convencional (terapias manuales, estiramientos pasivos, US, manipulaciones), sin obtener ninguna mejora significativa. Pruebas diagnsticas complementarias: Resonancia
Figura 1. RMN Rodilla antes del tratamiento.

compatibles

con

cuadro de tendinosis. - Pruebas y medidas: Revisin general de sistemas: El paciente deambula con aparente normalidad, en ausencia de marcha antilgica. Se estima que su rango de movilidad es normal ya que puede sentarse, tumbarse y volver a la bipedestacin ayuda y sin con

normalidad. Pruebas y medidas realizadas: el rango de movilidad de rodilla es similar al contralateral (flexin 150, extensin 0), presentando dolor constante en el movimiento pasivo y en el movimiento activo. Signo del cepillo: positivo pero muy leve (EVA dolor: 1 sobre 10). Fuerza muscular: normal en toda la musculatura de la rodilla (5/5) salvo en cudriceps (4/5). Dolor: selectivo a la palpacin en la insercin distal del tendn cuadriccipital y proximal del tendn rotuliano que se reproduce con el movimiento activo y pasivo, la paciente reconoce en l al dolor con que ha convivido 8 aos y medio, claramente diferenciado del proveniente del signo del cepillo. Exploracin neurolgica normal. Evaluacin: signos y sntomas consistentes con tendinosis cuadriccipital y rotuliana como problema principal. - Intervencin: aplicacin de electrlisis percutnea intratisular (EPI) en el tendn cuadriccipital y en el tendn rotuliano. Se trata de una tcnica levemente invasiva que utiliza una aguja de acupuntura acoplada a un bistur elctrico como vehculo para aplicar una corriente galvnica de alta intensidad, que provoca en los tejidos

magntica de rodilla [Figura 1] practicada dos semanas antes de la consulta que informa de condromalacia rotuliana grado I en faceta medial del cartlago patelar, mnima cantidad de lquido en la cavidad articular y signos de engrosamiento y aumento de seal en la insercin distal del tendn cuadriccipital y proximal del tendn rotuliano

Fisioter calid vida.2011;14(1)

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Vol.14 Nm.1 2011

blandos un proceso inflamatorio local que estimula la reparacin del tejido (6). Intensidad de la aplicacin: 4 mA. Posologa: 4 sesiones, a razn de una sesin semanal. A pesar de los resultados en el estudio previo consultado que combinaban esta tcnica con otras medidas de cinesiterapia (10), decidimos no incluir en la intervencin ningn tipo de ejercicio debido a la incapacidad mostrada por la paciente para realizarlos por su elevado nivel de dolor. - Resultados: Se utilizaron dos instrumentos de evaluacin para la intervencin elegida: En primer lugar la escala VISAP (Victorian Institute of Sport Assessment-Patella) que valora la funcin del individuo puntuando de 0 a 100, donde 100 representa el mximo grado de funcionalidad sin dolor (11). En segundo lugar la escala visual analgica del dolor (EVA) a la palpacin en las localizaciones que presentaban signos de tendinosis. Se aplicaron al inicio del tratamiento, a la finalizacin del mismo, y cuatro semanas despus [Tabla 1].

una disminucin importante del dolor medido a la palpacin, pas de 8 a 3 en la EVA. El cambio obtenido se mantuvo cuatro semanas despus de la intervencin. No encontramos ningn tipo de efectos adversos con la aplicacin de la tcnica.

DISCUSIN
Elegimos la aplicacin de 4 sesiones de EPI ya que parece que se trata del nmero mnimo de sesiones que ha producido resultados significativos en el estudio previo (10). Podramos haber utilizado una tcnica de imagen (RMN, ecografa) posterior a la intervencin que nos ayudase a comparar los resultados clnicos con algn cambio morfolgico, pero no fue materialmente posible. Los resultados clnicos obtenidos han sido notablemente superiores a los experimentados con cualquier otra intervencin recibida por la paciente en los 8 aos y medio de evolucin del caso. Los cambios en la funcionalidad y el dolor y la ausencia de efectos adversos, nos sirven para contemplar en nuestra toma de decisiones teraputicas el uso de la EPI. Especialmente, tras el fracaso de las medidas farmacolgicas orales y fisioterpicas

convencionales, en aquellos pacientes que por presentar


Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento.

condromalacia rotuliana y un dolor elevado, no pueden desarrollar un programa de entrenamiento excntrico inicial y no desean recibir intervenciones de mayor envergadura como la infiltracin con frmacos o la tcnica quirrgica. Un seguimiento posterior del caso, revelar si los efectos obtenidos perduran en el tiempo y permiten, gracias a la mejora clnica obtenida, la introduccin del ejercicio en cualquiera de las modalidades que han demostrado buenos resultados (5-7), con la finalidad de mejorar an ms el estado de la paciente. Este caso clnico describe por primera vez los efectos de la EPI como medida aislada de intervencin en tendinosis cuadriccipital y en tendinosis rotuliana ocasionadas como

Tras el tratamiento (una semana despus de la ltima aplicacin), apreciamos un aumento importante de la funcionalidad, la puntuacin obtenida en la VISA-P pas de 20 a 54 (34 puntos ms). Los tems que ms cambio mostraron fueron los siguientes: la paciente pas de estar sentada sin notar dolor un mximo de 60 minutos a superar las dos horas sin dolor. De no hacer ningn tipo de ejercicio consigui montar en bicicleta superando los 30 minutos sin dolor. El dolor al bajar escaleras disminuy tres puntos en una escala de diez, de la misma manera sucedi realizando sentadillas y saltando a la pata coja. Tambin observamos

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento de la tendinopata crnica cuadricipital...

Jimeno Serrano, Francisco Javier1. Escolar Reina, Pilar1. Montilla Herrador, Joaquina 1:

consecuencia de una fractura multifragmentaria de rtula.

MAPFRE 2010; Vol 21 n4: 227-236. 11. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Pectus Excavatum: Descripcin del caso de una paciente reintervenida quirrgicamente mediante la tcnica de Nuss.
Antonio Toms Ros Corts: Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Luca (Cartagena) Direccin para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

INTRODUCCIN
El pectus excavatum es la deformidad torcica congnita ms frecuente (1,2), caracterizada por la depresin excesiva del tercio inferior del esternn (1,3), apareciendo en uno de cada 300-400 nacidos y de etiologa desconocida (1). A pesar de que cada vez se conocen mejor las repercusiones sobre la funcin cardiorespiratoria de la deformidad y la mejora tras su correccin, la indicacin quirrgica en la mayora de los casos el deseo de una mejora esttica1, a pesar de ello existen unas situaciones claras de indicacin quirrgica (2,4). Entre las repercusiones respiratorias del pectus excavatum, en relacin directa con la gravedad de la deformidad, podemos encontrar: un sndrome restrictivo, atelectasias y respiracin paradjica (2). A nivel cardaco, la deformidad puede causar disminucin del gasto cardaco, prolapso de la vlvula mitral y arritmias (2). La tcnica de correccin del pectus excavatum

colocacin de una barra de acero moldeable retroesternal mediante dos pequeas incisiones laterales como va de abordaje5. Presentamos un caso de deformidad grave reintervenida, tras un primer intento de correccin tcnica de por complicaciones graves intraoperatorias, con el empleo de una barra tipo Nuss, pero con variaciones en la tcnica original debido a la complejidad del caso. Se describe el tratamiento fisioterpico realizado, enfocado primordialmente al severo patrn restrictivo postoperatorio, consiguindose una ganancia en la CVF significativa cercana a la preoperatoria.

DESCRIPCIN DEL CASO


Historia de la paciente: Presentamos el caso de una nia de 12 aos intervenida de pectus excavatum simtrico, no resuelto en intervencin quirrgica previa (a la edad de 5 aos), con un ndice de Haller previo a la segunda ciruga correctora, de 5,5 y con

primeramente descrita por Nuss en 1997, es tambin denominada mnimamente invasiva, y consiste en la 24

Fisioter calid vida.2007;14(1)

Pectus Excavatum: Descripcin del caso de una paciente reintervenida quirrgicamente mediante la tcnica de Nuss

Antonio Toms Ros Corts

adherencias importantes entre el pericardio y el esternn por fibrosis severa [Figuras 1 y 2]. Como antecedentes presentaba: hernia de Bockdaleck derecha (intervenida de urgencia a las 24h de vida) , intervencin de hernia abdominal a la edad de 11 aos y rinitis alrgica. En la primera intervencin a la edad de 5 aos, cuando contaba con ndice de Haller de 7.8, se producen complicaciones intraoperatorias con perforacin de la vena cava superior, aurcula derecha y ventrculo izquierdo que obligan a una esternotoma para suturar las perforaciones, tras la que se realiza una reseccin condroesternal bilateral y una fijacin esternal con 2 agujas de Kirschner, que se retiran a los 2 meses. Un ndice de Haller de 5.5, ms la presencia de fibrosis retroesternal con adherencias importantes, as como sntomas fsicos (actividad fsica limitada, arritmias ante esfuerzos) justificaron una segunda intervencin, a la edad de 12 aos. Situacin pre-quirrgica con un IMC bajo de 13,5 kg/m2. TACAR pulmonar: depresin esternal con desplazamiento cardaco, leve hipoplasia pulmonar derecha. Rx trax: prdida de volumen pulmonar en hemitrax drcho con elevacin del hemidiafragma drcho. Espirometra previa a la ciruga: CVF: 51% (1.21l) y FEV1:52%. Intervenciones: Tras ser remitida al servicio de Rehabilitacin de su rea de domicilio (Cartagena) se decide realizar una fisioterapia respiratoria intensiva, encaminada a recuperar la prdida del volumen pulmonar, dada la importante cada en el funcionalismo pulmonar, mediante hiperinsuflaciones con aparato de ventilacin mecnica no invasiva en modo volumtrico (mediante la tcnica del air stacking) y trabajo respiratorio posterior con incentivador volumtrico, ejercicios de trabajo de la respiracin diafragmtica, dada la dificultad para realizar este tipo de respiracin por parte

de

la

paciente.

Durante

la

realizacin

de

las

hiperinsuflaciones, se program e instruy a la paciente para no superar un volumen total mayor a su CVF previa a la ciruga (1.21 l). La paciente adems inici en el hospital un entrenamiento arobico en bicicleta esttica que realizaba posteriormente en su domicilio. Se realizaban 2 sesiones diarias de tratamiento (excepto el entrenamiento aerbico, una vez a al da), inclusive los fines de semana. Resultados: Tras 3 semanas de tratamiento intensivo, los valores espiromtricos mejoraron considerablemente, pasando la CVF de 37,4% al 46.6% y el FEV1 de 40,6% al 54.5%. No se presentaron complicaciones durante la duracin del tratamiento.

DISCUSIN
En la mayora de las r e f e r e n c i a s bibliogrficas con estudios prospectivos sobre la ciruga del
Figura 1. Rx AP.

pectus

excavatum

refieren un patrn restrictivo en sus series de casos previo a la ciruga leve, con una media de una CVF un 10-15% inferior al valor terico (2,3,6,7,8) no ocurriendo cambios o siendo disminuciones leves tras la ciruga con
Figura 2. Rx lateral.

la tcnica de Nuss (7,8) y recobrando los valores previos a la ciruga tras la

retirada de la barra de acero correctora (7,8) o con leves aumentos de un 4% de media (6). Debemos sealar que en la mayora de estas series de

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casos, la mayor parte de los sujetos, posean patrones restrictivos leves, con las disminuciones sealadas de entre un 10-20% con respecto a los valores normales (tericos). El caso que nos ocupa, si bien posee un ndice de Haller similar al de la media de los estudios con poblacin mayor (6), presentaba un cuadro restrictivo mucho ms importante previo a la ciruga, y cuya intervencin quirrgica, ms importante, implicando ms estructuras y con mayor complejidad, supuso un agravamiento an mayor del mismo. A pesar de que la mayora de estudios, hablan de que la recuperacin de los valores espiromtricos previos a la ciruga, no se alcanzan hasta la retirada de la barra de Nuss, en el caso presentado pudo obtenerse, gracias a un plan de tratamiento intensivo, una ganancia bastante significativa en la CVF de la paciente, con las consecuentes implicaciones en la vida diaria que presupone pasar de una CVF del 37,4% al 46,6% an persistiendo un sndrome restrictivo importante, pero cercano a la situacin prequirrgica. Diversas cuestiones pueden plantearse tras los resultados, principalmente el inters de prestar una especial atencin, intensiva postoperatoria, en aquellos casos con un peor funcionalismo principalmente prequirrgico, la utilidad donde de las estudiar tcnicas la de

editores. Manual de neumologa y ciruga torcica. SEPAR,1998; p. 1621-7. 2. Goretsky MJ, Kelly RE Jr, Croitoru D, Nuss DChest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolescent medicine clinics, 2004;15(3): 455-471. 3. Lawson ML et al. Increasing Severity of Pectus Excavatum is associated with Reduced Pulmonary Function. J Pediatr 2011;Mar 21 (article in press). 4. Nuss D. Kuhn MA. Our approach: MIS repair of pectus exacvatum. Contemp Surg 2007;63(9):444-451. 5. Santana Rodrguez N et al. Correccin videotoracoscpica mnimamente invasiva del pectus excavatum. Arch Bronconeumol 2002;38(8):392-5. 6. Kelly RE et al. Twenty-one Years of Experiencie with Minimally Invasive Repair of Pectus Excavatum by the Nuss Procedure in 1215 Patients. Annals of Surgery 2010;252(6):1072-1081. 7. Castellani C et al. Exercise performance testing in patients with pectus excavatum before and after Nuss procedure. Pediatr Surg Int 2010;26(7):659-663. 8. Aronson DC et al. Lung Function after the Minimal Invasive Pectus Excavatum Repair (Nuss Procedure). World j Surg 2007;31:1518-1522.

hiperinsuflacin y su inocuidad. En la bibliografa revisada, a pesar de considerar muy importante la realizacin de ejercicios tras la intervencin (2,6) nicamente se cita como cuidados postoperatorios, la ejecucin de ejercicios de inspiracin profunda al menos 3 veces al da y caminar lo mximo posible (6), o realizacin de estos ejercicios de inspiracin mxima mantenida y actividades aerbicas (2).

BIBLIOGRAFA
1. Gonzlez Lpez O. Deformidades congnitas de pared torcica. Captulo 95 en: Caminero Luna JA, Fernndez Fau L, 26

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Existen situaciones donde la Insuflacin-Exuflacin Mecnica puede ser utilizada en el paciente EPOC? A propsito de un caso.
Antonio Toms Ros Corts: Fisioterapeuta. Hospital General Universitario Santa Luca (Cartagena) Direccin para correspondencia: antoniot.rios@carm.es

Introduccin
La Insuflacin-Exuflacin Mecnica consiste en la aplicacin a la va area de ciclos de presin positiva con presiones importantes (entre +30 y +60cmH2O) seguidos de una rpida e inmediata presin negativa, con presiones tambin del mismo orden (-40-60cmH2O), con el objetivo de favorecer la movilizacin y expulsin de las secreciones del paciente1. Las indicaciones mayormente descritas son las enfermedades neuromusculares (1,2,3) lesionados medulares (1) y lesiones traumticas del SNC (2). No conocemos actualmente si existe alguna una indicacin clara de la tcnica en pacientes obstructivos (2), y en la prctica cotidiana se evita su utilizacin en la mayor parte de los casos, por un lado debido a esta laguna de conocimiento y la existencia de un abanico de otras tcnicas, sin las complicaciones y contraindicaciones que la Insuflacin-Exuflacin posee, y que se aplican con buenos resultados. El objetivo de este informe es describir un caso en el que se emple la Insuflacin-Exuflacin Mecnica en un paciente

con EPOC como patologa principal de base, a la que se sumaron otros aspectos y situacin clnica, que justificaron y posibilitaron el empleo de la misma con buenos resultados y sin complicaciones.

Descripcin del caso


Historia del paciente: Varn de 75 aos que ingresa en el servicio de Neumologa del HUSMR (Hospital Universitario Santa Mara del Rosell), procedente de urgencias, por aumento de la tos y la disnea sin dolor torcico, que se ha ido agravando durante 2 semanas segn refiere, sin presentar fiebre. Como antecedentes presenta: EPOC grado IV (ex fumador de 60 paquetes/ao), con enfisema bulloso de predominio en ambas bases pulmonares [figura 2] y con oxigenoterapia domiciliaria crnica, silicosis por exposicin laboral, hiperreactividad bronquial e hipercolesterolemia. Adems de una polineuropata crnica sentivo-motora, de predominio en MMII, por lo que est prcticamente encamado y hace vida silln-cama, desplazndose con silla 27

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motorizada. Ha presentado numerosos ingresos previos, por episodios similares de infeccin respiratoria. En ltimo TAC (2008) se evidencia, adems de un patrn nodular en lbulos superiores, un importante enfisema bulloso de ambas bases pulmonares. ltima espirometra (2005): FEV1: 27.4%, CVF: 56.5%, FEV1/CVF: 37.70%. Se le practic polipectoma de cuerdas vocales hace 25 aos. En las pruebas realizadas en urgencias cabe sealar: Hemograma: leucocitosis (15600); Gasometra arterial: Ph: 7.46, PCO2: 44mmHg y PaO2: 69mmHg y SaO2: 94.4%; radiografa A/P de trax: infiltrados micronodulares bilaterales de predominio en lbulos superiores, sin cambio con respecto a previas [figura 1] y ECG con ritmo sinusal y sin trastornos de la repolarizacin. En la exploracin a

destacar una auscultacin pulmonar con lbulos superiores y sibilancias.

abundantes

roncus, crepitantes inspiratorios predominantes en ambos

El diagnstico mdico en urgencias es de: broncopata obstructiva por mucosidad, en contexto de epoc descompensado. Intervenciones: El neumlogo responsable del paciente indica al ingreso en planta, fisioterapia respiratoria ante la dificultad para expectorar de forma autnoma del paciente, y la retencin de secreciones bronquiales, constatada a la exploracin. Del resto del tratamiento mdico instaurado cabe resaltar: corticoides (20mg/iv8h), nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipratropio (cada 6h), acetilcisteina (600mg/da), antibiticos (augmentine 2gr/iv/8h), y O2 2l/min con mascarilla al 24%. Tras la evaluacin fisioterpica del paciente, se inicia fisioterapia respiratoria con tcnicas manuales (tos dirigida, tos asistida manual, y tcnicas de modulacin del flujo areo), y posteriormente ante la ineficacia de stas, en una segunda sesin, se utiliza un dispositivo de presin inspiratoria positiva intermitente (Alpha 200c de Taema), que consigue movilizar mejor las secreciones hasta las vas areas superiores, con menor disnea y facilidad, pero el paciente no consigue, a pesar de ello, expectorar. Dada la mala evolucin clnica del paciente, con mayor disnea, y la aparicin de cuadro de leo paraltico con distensin abdominal, que empeora el cuadro respiratorio, se consensua con el facultativo responsable la aspiracin de secreciones, que tanto nasofarngea, como bucofarngea, tampoco consigue el efecto deseado, generando arritmias, taquipnea, nuseas y leve sangrado al paciente. En este contexto, de fallo de tcnicas manuales, fallo de tcnicas con asistencia con presin inspiratoria positiva e inefectividad de la aspiracin de secreciones, se opta, tras

Figura 1.

Figura 2.

entender el neumlogo que la realizacin de una broncoscopia

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Existen situaciones donde la Insuflacin-Exuflacin Mecnica puede ser utilizada en el paciente EPOC? ...

Antonio Toms Ros Corts

no sera aconsejable en esas circustancias, por intentar el empleo de la In-Exuflacin Mecncia (mediante Cough Assist, Emerson Respironics). Se realizaron sesiones muy cortas, con mascarilla nasobucal, de 3-4 ciclos con presiones inspiratorias de mximo +20cmH2O y presiones espiratorias mayores en torno a -30-35cmH2O. Con esta tcnica se consigui que el paciente expectorara las secreciones bronquiales. El empleo de In-Exuflacin fue eficaz con ms evidencia a partir de la tercera sesin, probablemente el tiempo que llev a que el paciente se habituara al dispositivo, y que se determinaran los parmetros efectivos para l mismo. Resultados: El empleo de la In-Exuflacin particip de forma objetiva, a la mejora de la sintomatologa del paciente, con disminucin progresiva de su disnea hasta situacin basal, una disminucin de la tos e incluso con un mejor descanso nocturno. As mismo se objetiv una mejora clara en la auscultacin a partir de la tercera sesin.

sin complicaciones y con buenos resultados. Por otro lado, los distintos aspectos y situacin clnica, que si bien obligaron al empleo de la In-Exuflacin Mecnica por falta de otras posibilidades teraputicas, nos puede quizs aportar un perfil de paciente y caractersticas clnicas. Estas caractersticas y condicionantes podran dar lugar a un subgrupo de pacientes EPOC, donde estudiar la utilidad de la In-Exuflacin Mecnica y la presencia de efectos adversos o complicaciones, as como caractersticas de los parmetros aplicados, efectos sobre la funcin respiratoria y/o cardaca, etc. Con ello quizs, podramos comenzar a segregar o definir las posibles caractersticas del paciente EPOC susceptible de tratamiento con esta tcnica, al menos puntual, en caso de descompensacin por agudizacin, tras el fracaso de otras tcnicas habituales.

Bibliografa
1. Sangens Pulido M. Fisioterapia Respiratoria. Captulo 18; pgs. 193-208. En: Gell Rous R, De Lucas

Discusin
El empleo de la Insuflacin-Exuflacin Mecnica en pacientes con patologas obstructivas en la actualidad, presenta una confrontacin entre las complicaciones potenciales de su aplicacin en este tipo de pacientes y los posibles beneficios de la tcnica. Las escasas referencias bibliogrficas de su utilizacin en pacientes con EPOC (3), incluyen una poblacin muy pequea y su terico rol positivo en pacientes obstructivos con debilidad de msculos respiratorios o con un estado de insuficiencia respiratoria severa que impida una correcta capacidad tusgena espontnea est an por estudiar y determinar (2). La descripcin de este caso clnico, supone por un lado la posibilidad de su aplicacin en un paciente EPOC severo con enfisema bulloso, a pesar de que esta ltima circunstancia aparece en la bibliografa como una contraindicacin (1,4,5)

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Intervencin en la obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal. A propsito de un caso

Carlos Rabal Conesa: Fisioterapeuta col. 260. Direccin para correspondencia: Mediterrneo Fisioterapia, Avda. Nueva Cartagena 42, 30310
(Cartagena). mediterraneofisioterapia@gmail.com

INTRODUCCIN
La obstruccin del Canal del lagrimal supone el 3% del total de las consultas al oftalmlogo, suele producirse en personas mayores: 30-40% de las personas de 50 aos, y a los 40 aos lo sufren el 14 % de los varones y el 20% de las

y calor local.

En los casos crnicos, el tratamiento es

quirrgico (4), no existiendo conformidad en el tipo de ciruga ms idneo (1-6). Las lgrimas son transportadas hasta las cavidades nasales por las vas lagrimales, en el siguiente orden: puntos lagrimales, conductillos lagrimales, conductillo de unin, saco lagrimal, conducto nasolagrimal. Tiene intima relacin, con diversas estructuras, que nos van a interesar a la hora de plantear el tratamiento, como son el ligamento palpebral medial y el msculo orbicular del ojo, en su porcin lagrimal, su tendn directo y reflejo. El

mujeres (1,2). Posee diferentes posibles etiologas, parece ser que la inflamacin y el edema crnicos, pueden ser la causa principal, apareciendo un tejido cicatrizal , con tejido de granulacin (2) , plipos (3) , infecciones , (1-5) , se puede producir la obstruccin en cualquiera de los segmentos(6). La clnica fundamental , es la epifora (lagrimeo) , puede complicarse con episodios de dacriodiscitis aguda por

conducto nasolagrimal, atraviesa el canal formado por el unguis y el maxilar, llegando desde el saco lagrimal hasta el meato nasal inferior. El paso de lgrimas hacia los conductillos lagrimales y la nariz, se hace por un juego de presiones entre las distintas partes de los conductos de drenaje (7). La inervacin de glndula y vas lagrimales, a groso modo, tiene su inicio a nivel simptico en el ganglio cervical inferior,

obstruccin del canal por material mucoso y contaminacin bacteriana secundaria, presentndose como hinchazn y dolor a nivel del saco lagrimal, incluso con fistulacin hacia la piel, con diversas complicaciones, entre ellas un a travs de los

mucocele con reflujo de material mucoso orificios nasales (1,4).

El tratamiento en los casos agudos es con antibitico va oral 30

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Intervencin en la obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal. A propsito de un caso

Carlos Rabal Conesa

para finalmente correr a cargo de la rama oftlmica de el nervio trigmino (V1) , nervio facial y plexo carotideo superior, entre otros. El parasimptico tiene su origen e un ncleo Pontigo anexo al facial. Ambos simptico y parasimptico, tienen una importante estacin de relevo en el ganglio esfenopalatino, siendo el nervio lagrimal, y el nasociliar, encargados de la inervacin de glndulas

inferior , ramas del trigmino V1 ( principalmente) y V2. ) (8). El objetivo del presente informe de caso, es mostrar cmo, usando la anatoma, podemos influir en el curso de una enfermedad, que queda aparentemente fuera de las

competencias del fisioterapeuta.

lagrimales y vas lagrimales (7). La obstruccin en el adulto puede ser debido a una infeccin nasal crnica, o a una conjuntivitis aguda, as como un trauma en la cara o en la orbita, a nivel osteoptico, una alteracin de la posicin o movilidad del hueso lagrimal, va a provocar un problema de drenaje, de la misma manera, la movilidad de este, estar ntimamente relacionada, con la movilidad general del

DESCRIPCIN DE EL CASO CLNICO


Paciente Mujer de 48 aos, con antecedentes familiares de obstruccin del lagrimal, que presenta el siguiente historial: Mayo de 2009: Comienza a notar sensacin de lagrimeo excesivo, acude al mdico de familia, se inician los sntomas en el ojo izquierdo a la semana. Junio 2009: Mdico de familia: indica antihistamnicos y antinflamatorios, no encontrando mejora. Septiembre 2009: Mdico de familia: indica lgrimas artificiales, empeorando los sntomas. Noviembre 2009: El oftalmlogo, antihistamnicos, receta antibiticos y

crneo y ms directamente con la de los huesos que lo rodean: Etmoides y Maxilar (8) . Por otro lado, es importante tener en cuenta que existe una retroalimentacin , entre la produccin y la absorcin de lagrimas (3,9), el conducto nasolagrimal posee alrededor una estructura similar a un cuerpo cavernoso, en la que las vlvulas venosas, poseen una inervacin simptica, as como una capa muscular, que permite controlar la cantidad de sangre que se retiene, para abrir o cerrar la luz de el conducto, adems de regular la cantidad de lgrimas drenadas. En esta misma zona encontramos unas clulas submucosas, influenciadas por el sistema neurovegetativo, que de igual forma influyen en el mecanismo de cierre de la salida de lgrimas desde el ojo (9). Esta retroalimentacin, y su posibilidad de apertura o cierre de los mecanismos de excrecin de la lgrima, justificara la importancia que en el xito tiene el tratamiento de

no encontrando mejora,

recomienda

realizar tambin lavado ocular. Enero de 2010: Ratifica el diagnstico, indicando como nica posibilidad la ciruga. Por referencia de otros paciente asiste a la consulta de

fisioterapia, en abril de 2010, tras la Anamnesis en la que nos explica el desarrollo de la enfermedad, se le realiza una evaluacin de el movimiento craneal concreto, general y ms esfenoides,

de el hueso lagrimal, etmoides,

temporales, cervicales altas, 1 dorsal. Se observa disminucin de la movilidad general del crneo, y ms concretamente, en el hueso lagrimal derecho, sin movimiento en maxilar izquierdo, temporal izquierdo en rotacin externa y compresin. Se hace a la paciente una propuesta de tratamiento, donde le explicamos, cuales son los objetivos del mismo: 31 esfenoides en lateral strain derecho y

regulacin del sistema neurovegetativo que se realiza. Por otro lado, para el control de la inflamacin de las vas lagrimales, tambin ser importante prestar atencin a la inervacin simptica y parasimptico de la glndula y vas (ganglio esfenopalatino, ganglios cervicales superior e

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Vol.14 Nm.1 2011

Movilidad y posicin del hueso lacrimal. Movilidad general del crneo (etmoides y maxilar) Sistema vegetativo (control de la inflamacin, de la produccin y reabsorcin de lgrimas): ganglio

En el siguiente cuadro,

se detallan la respuestas antes,

durante y meses despus de el tratamiento (Tabla 1): La paciente refiri una reduccin clara de los sntomas a los 3 meses, mostrando la medicin a los 5 meses una disminucin clara en la epfora, y en la agudeza visual, asociada a el lagrimeo. El uso de pauelos, que se vio reducido a 0 en la medicin siete meses despus del inicio del tratamiento.

esfenopalatino, ganglio cervical inferior (D1-D3) y superior, ramas del trigmino V1 y V2. Sistema arterial (Aa. Cartida interna) Para ello se le realizaron las siguientes tcnicas : -TCNICA DE SUTHERLAND ESFENOBASILAR. (8) -TCNICA DE DESCOMPRESIN DE ESFENOIDES (8) -TCNICA DE SUTHERLAND PARA LA SUTURA PARA LA SINCONDROSIS

PETROESFENOIDAL. (8) -MUSCULO ENERGA EN 2,3 Y 4 VERTEBRAS CERVICALES(11) -POSTURA DEL CONDUCTO LAGRIMAL (12) [Figura 1] -TCNICA DE CORRECCIN DEL UNGUIS (13) [Figura 2] -TCNICA DE THRUST PARA EL UNGUIS. (8) -MOVILIZACIN DE ETMOIDES (8) -MOVILIZACIN DE SUTURA MAXILO-UNGUINAL (8) [Figura 3] -TCNICA PARA EL CANAL DEL LAGRIMAL (14). Las sesiones se pautaron, a razn de 1 sesin a la semana durante un mes, despus 1 vez cada 2 semanas durante un mes y posteriormente 1 sesin al mes, despus cada 2 meses. Se usa para valorar la evolucin la NLDO- SS (15), que mediante una escala analgica visual (EVA), hace al paciente evaluar los principales sntomas de la obstruccin de
Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

DISCUSIN
El tratamiento en este caso, an no teniendo un diagnstico claro de la verdadera causa de la obstruccin, ha demostrado efectividad en la resolucin de los sntomas. En la bsqueda bibliogrfica solamente he encontrado un estudio acerca del tratamiento osteoptico de la obstruccin del lacrimal congnita (10). Sera interesante, desarrollar estudios con una mayor poblacin, a fin de respaldar con la evidencia cientfica, la efectividad de estas tcnicas craneales, en el

conducto nasolagrimal, est formado por tres cuestiones centradas en los sntomas oculares ms comunes, uno describiendo las condiciones en la cavidad nasal, y uno referido a la sensacin general. Se incluye adems una cuestin, referida al uso de pauelos al da, puesto que en la anamnesis de la paciente, este fue uno de los datos aportados, como indicadores de disconfort. 32

Fisioter calid vida.2011;14(1)

Intervencin en la obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal. A propsito de un caso

Carlos Rabal Conesa

tratamiento de esta y otras patologas de la esfera craneal. Considero de inters este informe de caso, dado el gran
Figura 1. Postura del lagrimal.

Mex. Oftalmol; Septiembre-Octubre de 2009; 83(5):293-295. 5 -Woog J. The incidente of synptomatic acquirided lacrimal

outflow obstruction hmong residents of Olmsted County, Minnesota, 1976-2000( An american Ophtalmological Society Thesis) : Trans Am Ophthalmol Soc 2007;105:649 -666. 6 -Dantas R. Lacrimal Drainage System Obstruction.

impacto en la vida diaria de la paciente, que ha tenido el tratamiento. Es importante destacar que se enmarca dentro de un campo, parece que totalmente fuera de

Seminars in Ophtalmology, 2010;25 (3), 98 -103. 7 -Rouvire H, Delmas A, Anatoma humana, tomo 1 , 11 Edicin , Barcelona: Masson; 2005. 8 -Ricard F., Tratado de Osteopata Craneal. Articulacin Temporomandibular. 2 edicin, Madrid: Editorial Mdica Panamericana, S.A.; 2005. 9.-Paulsen F, Hallmann U,Jens Paulsen et al.Innervation of the cavernous body of the human efferent tear ducts and function in the tear outflow mechanism. J. Anat. 2000;197,177-187 10 - Prez Navarro, J; Cap i Giner, JV. Eficacia de la tcnica osteoptica de liberacin del hueso lagrimal en la obstruccin congnita del conducto nasolagrimalOsteopata

Figura 2. Tcnica de correccin del unguis.

las competencias de los fisioterapeutas. Tambin es muy importante resaltar la importancia del conocimiento de la anatoma que desde la fisioterapia se tiene, as como la necesidad de aumentar este en otros campos anatmicos (sistema

Figura 3. Movilizacin de la sutura mximo-unguinal.

nervioso, visceral, fascial) donde los fisioterapeutas tenemos y debemos aportar nuestro punto de vista.

Cientifica.2009; 04(03):79-85. 11-Ricard F,Tratamiento Osteoptico de las Algias de Origen

BIBLIOGRAFA
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Cervical , Madrid: Editorial Mdica Panamericana, S.A.; 2008. 12-Busquet Lopold . Las cadenas musculares Tratamiento del crneo. Badalona: Paidotribo; 2006. 13-Busquet Leopold. La Osteopata Craneal. Barcelona: Paidotribo. 14 -Ricard F, Martinez E. Osteopata y Pediatra. Madrid : Editorial Mdica Panamericana,S.A.; 2005 15-Smirnov G, Tuomilehto H, Kokki H, Kemppainen T, ,Tomo V.

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Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propsito de un caso

Ismael Martnez Nicols y Gins Daz Carmona: Fisioterapeuta. Murcia. Direccin para correspondencia: Calle Tres de Abril; 6, 5 B.
C.P. 30500 Molina de Segura (Murcia) ismaelmn.kinefisio@gmail.com

INTRODUCCIN
La fascitis plantar (FP) es la causa ms comn de dolor en la parte inferior del taln (1,2), siendo

espoln en la radiografa (6). Estos autores exponen tambin la existencia de una asociacin dbil entre el desarrollo de una FP y el aumento del IMC en poblacin deportista, el aumento de la edad, la disminucin de la dorsiflexin de tobillo, la

aproximadamente el 1% de todas las visitas a cirujanos ortopdicos y alcanzando el milln de visitas por ao en los servicios de salud de EEUU (3). La FP alcanza el 15% de las molestias del pie adulto que requieren cuidados profesionales y es tan frecuente en la poblacin deportista como no deportista (4). Los estudios publicados (2,5) sealan una fuerte asociacin entre un ndice de masa corporal (IMC) de 25 a 30 Kg/m 2 y un espoln calcneo en poblacin no deportista, aunque no existe una correlacin clnicoradiolgica entre el espoln calcneo y el dolor, ya que el 15-20% de las personas con espoln calcneo en una radiografa no tienen dolor plantar y slo el 5% de los pacientes con dolor plantar tienen un 34

disminucin de la extensin de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo, y la

bipedestacin prolongada. Sealan adems que la relacin entre la posicin esttica del pie, as como su dinmica, y la FP no es concluyente. Sin embargo, el debate de una etiologa biomecnica est abierto por parte de otros autores (7-9) que describen su origen en el mecanismo windlass y la tensin de la fascia plantar durante la postura y la marcha.

DESCRIPCIN DEL CASO


Mujer de 45 aos, diagnosticada de espoln calcneo derecho hace un ao mediante radiografa simple.

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Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propsito de un caso

Ismael Martnez Nicols y Gins Daz Carmona:

Derivada a mdico traumatlogo por sntomas de talalgia y metatarsalgia y desviacin en abduccin del 3 dedo de dicho pie, se le realiz una

dedos en abanico. La planta del pie presenta callosidades a nivel del apoyo de las cabezas del 2, 3 y 5 metatarsianos y borde externo del pie, el 2 dedo se presenta con deformidad en garra y el 3 dedo con una desviacin lateral. Las caractersticas generales de la paciente son de tipo endomrficas, con un IMC de 31,24 Kg/m 2. A la palpacin , la fascia plantar se encuentra tensa y sensible, produciendo dolor sobretodo y de forma exquisita en la proximidad a su insercin en el calcneo. Los gemelos tienen una longitud normal. No se encuentran acortados, tensos ni contracturados. Al no apreciarse signos neurolgicos ni prdida de sensibilidad en el pie sugestivos de sndrome del tnel tarsiano o atrapamiento nervioso, confirmamos nuestra sospecha de fascitis plantar. Tratamiento Fisioteraputico La paciente decidi ser tratada en casa, lo que supuso una adaptacin del tratamiento, prescindiendo de aparataje usual que se utiliza en el establecimiento sanitario. Realizndose dos veces por semana con una hora de duracin. Los objetivos marcados a corto plazo fueron la reduccin del dolor y la devolucin de la

electromiografa. El informe de la prueba mostr indicios de un neuroma de Morton al origen de la metatarsalgia y la desviacin lateral del 3er dedo. El tratamiento prescrito fue el uso de una rtesis de silicona para el apoyo del antepie y antiinflamatorios orales no esteroideos. Tras 12 meses sin mejora decide consultar por su cuenta a un fisioterapeuta. Exploracin El motivo principal de consulta es el dolor localizado en la planta del pie, prxima al borde externo de ste, que se dirige hacia la zona de apoyo metatarsiano. El dolor es descrito como punzante e intenso, con una intensidad de 7 sobre 10 en el momento de la entrevista. Tras la anamnesis , se recogen varios datos que nos van indicando el diagnstico: - Antecedentes de espoln calcneo. - Realiza marcha continua o carrera suave varias veces por semana por terrenos con pendiente pronunciada. - Utiliza zapatillas deportivas tonificantes para salir a correr. - Dolor que empeora tras mucho tiempo en bipedestacin y de forma muy aguda en los primeros pasos de la maana. A la inspeccin se aprecia un puente ligeramente excesivo, objetivable en las radiografas realizadas anteriormente, que es funcional durante la marcha gracias a un ligero valgo de calcneo. El antepi pierde su arco transverso, producindose un apoyo plano de este y produciendo una separacin de los

funcionalidad del pie para las actividades habituales de la paciente. El objetivo a medio plazo la mejora de la calidad de vida general. Bajo estas condiciones y basndose en el diagnstico de fisioterapia realizado se estableci el siguiente tratamiento durante las primeras 3 semanas: - Masaje-estiramiento de la fascia plantar. - Ejercicios de fuerza para la musculatura de la pierna y del pie. 35

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- Masaje de descarga de gemelos. - Estiramiento de gemelos. - Estiramiento de la cadena muscular posterior. - Aplicacin de coldpack en la planta del pie. Taping o vendaje funcional tipo Low-Dye

un taln de entre 2 cm y 5cm, el uso de plantillas u rtesis de silicona para el taln, continuar con sus actividades habituales y deportivas, ya que padece sobrepeso, y la aplicacin de hielo tras stas. Resultados Durante las tres primeras semanas la paciente mejor progresivamente con respecto al dolor, sealando que el vendaje del pie le aliviaba en gran medida mientras lo llevaba puesto, pero que el dolor siempre volva. Al cabo de estas tres semanas, el dolor se redujo a un 5 sobre 10. Se empez, entonces, a realizar masaje con hielo al final de la sesin, lo que mejor espectacularmente la

modificado. Tras las primeras 3 semanas, se cambi la aplicacin de coldpack por el masaje con hielo y se incluyeron ejercicios de fortalecimiento para los interseos plantares y el flexor corto de los dedos, con el fin de reducir la deformidad en garra y la desviacin en abduccin que presentaban el 2 y 3 dedo respectivamente. La intencionalidad al cambiar la crioterapia

sintomatologa a pesar de referir algunas molestias, horas ms tarde, por la intensidad del masaje aplicado en las 2 primeras sesiones. Tras dos semanas de aplicacin continua de esta terapia desaparecieron completamente el dolor y las molestias, incluso sin vendaje, pudiendo abandonar el tratamiento

convencional mediante coldpack por masaje con hielo es aplicar un estiramiento a la fascia al mismo tiempo que se le aplica un efecto trmico para la disminucin de la inflamacin de los tejidos superficiales, durante un periodo de tiempo suficiente para provocar una vasodilatacin refleja profunda. As mismo, la analgesia producida por el hielo durante la aplicacin prolongada permite que el estiramiento de la fascia pueda ser mayor y ms cmodo para el paciente. Se le entreg adems, desde las primeras sesiones, una hoja de automanejo de la fascitis que constaba de: - Ejercicios de estiramiento de gemelos y fascia plantar. - Ejercicios de estiramiento especficos de la fascia plantar. - Ejercicio de fortalecimiento de flexores de los dedos. Junto con el material facilitado, se le recomienda el cambio de zapatillas deportivas y el uso de un calzado flexible que amortige el impacto y que tenga 36

satisfactoriamente.

DISCUSIN
Las medidas conservadoras forman parte del tratamiento inicial de la FP. Predominan sobretodo en esta primera fase aquellas medidas que son ms simples, costo-efectivas y cuyos efectos secundarios son escasos, ya que la FP puede llegar a ser un proceso largo e invalidante. As pues, se reservan otras intervenciones como frulas nocturnas e inyecciones de corticoides para pacientes cuyos sntomas duran ms de 6 semanas, u ondas de choque extracorpreas y ciruga para cuadros dolorosos que no responden al tratamiento antes de los 6 meses (10). A pesar de no haber utilizado otros medios como lser, ultrasonidos o iontoforesis, este ltimo

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Masaje con hielo en la Fascitis Plantar. A propsito de un caso

Ismael Martnez Nicols y Gins Daz Carmona:

preconizado

en

la

literatura

como

parte

del

visits and patterns of care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical doctors. Foot Ankle Int. 2004; 25(5):303-10. 4. Rome K, Webb P, Unsworth A, Haslock I. Heel pad stiffness in runners with plantar heel pain. Clin Biomech. 2001; 16(10): 901-5. 5. Irving DB, Cook JL, Young MA, Menz HB. Obesity and pronated foot type may increase the risk of chronic plantar heel pain: a matched case-control study. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8:41 6. Cornwall MW, MCPoil TG. Plantar fasciitis: Etiology and treatment. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:756-60 7. Fuller EA. The windlass mechanism of the foot. A mechanical model to explain pathology. J Am Podiatr Med Assoc 90: 3546, 2000.) 8. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A:872877. 9. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. J Athl Train. 2004; 39(1):77-82. 10. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, Mendicino RW, Schuberth JM, Vanore JV et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline-revision. J Foot Ankle Surg. 2010; 49(3 Suppl):S1-19. 11. McPoil TG, Martin RL, Cornwall MW, Wukich DK, Irrgang JJ, Godges JJ. Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice guildelines linked to the international

tratamiento conservador (10-13), la evolucin de la paciente fue favorable, destacando sobretodo la gran mejora obtenida en la aplicacin del masaje con hielo en tan solo 4 sesiones. Segn un artculo, la aplicacin de crioterapia adems de aumentar el umbral del dolor, aumenta la viscosidad y la deformacin plstica de los tejidos (14), lo que podra dar una justificacin fisiolgica al uso del masaje con hielo en la FP. La crioterapia se ha utilizado ampliamente para procesos inflamatorios dolorosos y otras lesiones de partes blandas como viene referenciado en varios artculos (14,15), incluso en alguno se propone el uso de masaje con hielo 15 minutos/da durante dos semanas para tratar la FP (16). Sin embargo, no aparece ninguna recomendacin basada en la evidencia en la literatura revisada ni existe ningn ensayo en Pubmed que evale la eficacia del masaje con hielo en la FP. Cabe destacar que esta modalidad es muy barata, fcil de aplicar y con escasos efectos secundarios que, por otra parte, son muy fciles de controlar. Por lo tanto, creemos que sera necesario estudiar la eficacia del masaje con hielo y de ste con respecto a las dems intervenciones, pudiendo formar parte del tratamiento recomendado en las Guas de Prctica Clnica actuales.

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Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados teraputicos en Parlisis Cerebral Infantil.

Casos preferentes y formato de los

informes de casos clnicos en fisioterapia Informe de caso


Mari Carmen Lillo Navarro: Prof Universidad Miguel Hernndez Pilar Escolar Reina: Prof Universidad de Murcia Silvana Oliveira Sousa: Prof Universidad Catlica San Antonio de Murcia Direccin para correspondencia: rea de Fisioterapia. Depto. Patologa y Ciruga.
Universidad Miguel Hernndez. Campus San Juan Ctra. Alicante-Valencia N 332, s/n Sant Joan d'Alacant - 03550 mclillo@umh.es

INTRODUCCIN
La parlisis cerebral infantil (PCI) es la causa ms comn de discapacidad motriz en la infancia, con una incidencia de 1,5 a 2,5 por 1.000 nacidos vivos (1). Es un trastorno que aparece en la primera infancia y persiste toda la vida (2) . Dentro de la perspectiva de la Clasificacin Internacional de la Funcionalidad, la Discapacidad y la Salud (3) los pacientes con PCI presentan alteraciones funcionales tales como la espasticidad, los acortamientos musculares y el desarrollo alterado de su motricidad. Estas alteraciones pueden limitar su rendimiento en la realizacin de actividades. Con el objetivo de disminuir estos dficits, los nios reciben intervenciones de diferentes profesionales, entre los que se encuentra el fisioterapeuta. Generalmente, los nios de 0 a 6 aos con afectacin

motora, reciben su tratamiento de fisioterapia en los servicios de Atencin Temprana. Los padres suelen recibir informacin sobre programas domiciliarios. Estos

programas han demostrado contribuir enormemente en los resultados teraputicos de los nios, pero es importante tener en cuenta las complejidades del sistema familiar y atender a la diversidad y prioridades de cada familia para enfocar as las intervenciones (4-5). Los fisioterapeutas peditricos utilizan diferentes tcnicas en el tratamiento de los nios con PCI. Sera deseable que los fisioterapeutas conocieran la adherencia de los padres a las distintas tcnicas y ejercicios que se incluyen en los programas domiciliarios, y tuvieran en cuenta las caractersticas, barreras y preferencias de cada familia a la hora de disear los programas. Esto permitira disear
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programas personalizados, no slo hacia una determinada patologa o estado funcional, sino hacia las posibilidades de cada nio y de su familia, facilitando as la adherencia de la familia al mismo. El objetivo de este informe es describir las variaciones en los resultados teraputicos de un programa domiciliario de fisioterapia relacionados con las variaciones en la adherencia de los padres al mismo, as como la elaboracin de un nuevo programa, basndose en las caractersticas del paciente y su familia.

misma. Se valor cuantitativamente comparando la dosificacin realizada (n das/semana y n sesiones/da) con la pauta recomendada (11) y cualitativamente, se valoraron las barreras que dificultaban a los padres la realizacin del programa con la pauta recomendada. Exploraciones, Intervenciones y Resultados: [Se realizaron segn se representa en la Figura 1] 1 Exploracin fisioterpica: Edad Cronolgica (EC) 3 aos y 8 meses: Dificultad para realizar algunas actividades motoras propias de su edad. (GMFM) 63%.

DESCRIPCIN DEL CASO


Historia del paciente: Nia de 4 aos y 2 meses con PCI diparesia espstica. Naci a las 38 semanas de gestacin. El peso al nacer fue de 2.950g. Con respecto a su desarrollo motor, sostn ceflico con 5 meses, sedestacin con apoyos con 14 meses, gateo con 25 meses, bipedestacin con apoyos con 26 meses, marcha con andador con 30 meses y sin apoyos con 36 meses. Clasificacin segn el Gross Motor Function Classification System (6) es de nivel II. Pruebas y medidas: En la exploracin de la nia, se utilizan: Gross Motor Function Measure (7-8) (GMFM): Valoracin de la Funcionalidad Motriz Gruesa: Porcentajes elevados indican mayor funcionalidad. Valoracin del Alineamiento Vertebral y Rango de Movimiento (9) (SAROMM): Puntuaciones elevadas indican mayor desviacin vertebral y menores rangos de movimiento. Escala de Ashworth Modificada (10). Valoracin del tono muscular (TM): Puntuacioneselevadas indican mayor tono muscular. La adherencia, se valor preguntando a los padres por la 40

Hiperreflexia en miembros inferiores (MMII), TM elevado

Figura 1. Esquema del proceso de las intervenciones y valoraciones.

(Ashworth 2), acortamientos musculares, principalmente de cadena posterior de MMII y disminucin de recorridos articulares. Deformidades: equino bilateral, flexo de rodillas y de caderas y rotacin interna de caderas. Actitud ciftica de tronco, reductible por indicacin verbal. Las deformidades mostraban bastante simetra (SAROMM 35). Reacciones posturales anormales. El desarrollo de sus capacidades cognitiva, de lenguaje y social eran normales, y el de su capacidad de manipulacin fina, discretamente disminuido para su edad cronolgica. La nia gozaba de un buen estado de salud, sus datos antropomtricos eran normales y no tomaba ninguna medicacin de forma habitual. 1 Intervencin: Programa de tratamiento fisioterpico: 3 aos y 8 meses.

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Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados teraputicos en parlisis cerebral infantil. Informe de caso

Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa:

Terapia Vojta (2 sesiones semanales de 30 minutos realizadas en el CDIAT) Enseanza del fisioterapeuta a los padres de dos ejercicios de la Terapia Vojta para realizar en casa (indicacin de 3-4 sesiones diarias de 10-15 minutos/ 6 das por semana) (12). Los padres entraban a cada sesin de la nia con el fisioterapeuta como forma de recibir feedback sobre el tratamiento y poder resolver sus dudas sobre el mismo. Evolucin y seguimiento de la adherencia al programa: La nia rechaza desde el principio el tratamiento con Terapia Vojta. Llora y se resiste ante los ejercicios tanto cuando se los hace el fisioterapeuta como sus padres. Durante los dos primeros meses, los padres tienen una buena adherencia al tratamiento en casa, realizndolo un mnimo de 5 das a la semana y un mnimo de 3 sesiones diarias de 15 minutos. 2 Exploracin Fisioterpica: EC 3 aos y 10 meses: La nia ha mejorado sus signos motores considerablemente: TM ha disminuido (Ashworth 1+), los acortamientos musculares de MMII han disminuido y la actitud ciftica se ha reducido (SAROMM 29), la nia ha adquirido algunas capacidades de motricidad gruesa y ha mejorado otras GMFM 67,4%. Se informa a los padres de los resultados teraputicos de la exploracin. Se decide continuar el mismo tratamiento. Evolucin y seguimiento de la adherencia al programa: Durante los 4 meses siguientes, los padres, disminuyen su asistencia a las sesiones. Cuando se les pregunta por su adherencia, indican que siguen realizando el programa en casa. 3 Exploracin Fisioterpica: EC 4 aos y 2 meses Los signos motores han empeorado progresivamente: el tono muscular ha aumentado (Ashworth 2), acortamientos musculares de cadena posterior y actitud ciftica aumentan (SAROMM 33). GMFM sin variacin. Seguimiento de la adherencia al programa Tras la exploracin, el fisioterapeuta se rene con los padres

para informarles de los resultados, preguntarles por su adherencia al tratamiento domiciliario. Los padres informan que llevan 3 meses sin realizar el tratamiento domiciliario. El fisioterapeuta les pregunta por las dificultades que tienen para realizarlo. Ellos indican que: 1) La nia sigue llorando y rechazando el tratamiento, 2) Aunque observaron la mejora con el tratamiento, ellos estn cansados de hacerlo, 3) Realizar el tratamiento de Vojta con esa pauta supone mucho tiempo, 4) Muchas veces no pueden ajustar el tratamiento a sus rutinas diarias. 2 Intervencin: Programa de tratamiento fisioterpico: 4 aos y 2 meses Se valoran distintas opciones para el nuevo programa, buscando que la tcnica favorezca la elongacin muscular, su dosificacin no ocupe tanto tiempo a la familia y sea bien aceptada por la nia. Se decide comenzar un tratamiento con la tcnica de Reeducacin Postural Global (RPG) (13). Inicialmente, durante 2 semanas se realizan 2 sesiones de RPG a la semana en el CDIAT. Los padres asisten a las sesiones. La nia se adapta bien al tratamiento y se muestra colaboradora. Se decide realizar el tratamiento con la siguiente pauta: 1 sesin de fisioterapia de RPG a la semana, en el CDIAT, de 30 minutos, a la que asisten los padres. 3 sesiones semanales de autoposturas de RPG en casa, de 10 minutos de duracin. [Figura 2] 4 Exploracin Fisioterpica: EC 4 aos y 4 meses Los signos motores han mejorado considerablemente: TM disminuye (Ashworth 1+), flexibilidad muscular ha aumentado SAROMM 25, as como la funcionalidad motriz GMFM 74,2%. Evolucin y seguimiento de la adherencia al programa Los resultados de la valoracin han sido muy positivos, as como la aceptacin del tratamiento de RPG por parte de los padres y la nia. Indican que el tratamiento con RPG, es ms llevadero para realizar en casa, la nia no se opone al mismo, exige menos implicacin y menos tiempo, es ms fcil para 41

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exige menos implicacin y menos tiempo, es ms fcil para introducir en las rutinas diarias y aporta beneficios en el estado fsico de la nia, por lo que se decide continuar con el mismo. Se acuerda mantener el feedback con el fisioterapeuta, resolver dudas y mantener la adherencia asistiendo a la sesin semanal de fisioterapia. [Tabla 1] [Figura 3]
Figura 2. Autoposturas de RPG.

la consecucin de los resultados teraputicos. Esta visin guarda relacin con algunos estudios, que sugieren que el logro de los resultados teraputicos en nios muestra mayor relacin con la adherencia al programa domiciliario que con el tipo de tratamiento (14,15). La existencia de evidencias cientficas sobre los resultados teraputicos de un mtodo de fisioterapia no avala su idoneidad de uso en todos los casos por lo que sera conveniente evaluar la existencia de barreras que dificulten el tratamiento domiciliario e intentar hacer las modificaciones necesarias en el entorno o en el programa para su adecuacin (11,16). El fisioterapeuta debe tener en cuenta las caractersticas de cada familia y comprobar su aplicabilidad. El caso tambin muestra la conveniencia del uso del feedback continuo entre los padres y el fisioterapeuta peditrico, factor que ha sido evidenciado como un elemento fundamental del comportamiento de los fisioterapeutas en el logro de la adherencia en diversos estudios (17-19). Este tipo de retroalimentacin puede ser fcilmente dada por los fisioterapeutas porque el nio y sus padres son vistos regularmente durante sus visitas al centro (20). El caso tambin propone, que algunas tcnicas de fisioterapia, generalmente no son exclusivas para un sector concreto de la poblacin (nios, adultos). Esto no es nuevo, ya que, por ejemplo, de todos es conocida la aplicacin de la psicomotricidad en geriatra con excelentes resultados. Sera interesante investigar la aplicabilidad de algunas tcnicas y mtodos de fisioterapia en distintos sectores. Conclusiones Sera deseable que los fisioterapeutas tuviesen en cuenta las

Tabla 1: Resultados de las mediciones.

Figura 3: Resultados de las mediciones.

caractersticas familiares, en la elaboracin de los programas domiciliarios de tratamiento y que midieran la adherencia de las familias a los mismos. Se pueden abrir nuevas posibilidades de tratamiento mediante la exploracin de los resultados teraputicos de algunas tcnicas y mtodos de fisioterapia en sectores de la poblacin

DISCUSIN
El caso sirve para destacar la importancia de la revisin de la adherencia de la familia al tratamiento domiciliario de fisioterapia y su aceptacin del mismo como forma de favorecer 42

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Adherencia al tratamiento domiciliario y resultados teraputicos en parlisis cerebral infantil. Informe de caso

Mari Carmen Lillo Navarro, Pilar Escolar Reina, Silvana Oliveira Sousa:

y/o en patologas diferentes a las que se utilizan normalmente. En los estudios cientficos que evalan los resultados de los tratamientos, convendra valorar la medicin de la adherencia y de las barreras que suelen dificultarla.

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Implicacin de la fisioterapia en el paciente Implicacin de la Fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn. con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Snchez: Fisioterapeuta H.G.U. Reina Sofia de Murcia N de Colegiado 0261

Direccin para correspondencia: paquibaeza@msn.com

INTRODUCCION
Aunque en principio pueda parecer que nuestra aportacin como fisioterapeutas en esta enfermedad, no tiene objeto, siempre podemos intervenir para intentar mejorar las condiciones de vida de cada paciente. La enfermedad de Crohn es una enfermedad multisistmica, se trata de una patologa inflamatoria intestinal de entidad crnica y de etiologa desconocida que afecta normalmente al Ileo y/o al Clon. Tiene su base en el sistema inmunolgico, por tanto se define como una enfermedad autoinmune. Adems de la afectacin sistmica y gastrointestinal, la enfermedad de Crohn puede afectar a otros rganos como el de la visin. Tanto la uvetis (inflamacin de la parte interior del ojo) que la puede causar dolor en los ojos, especialmente cuando se expone a la luz (fotofobia) como epiescleritis (inflamacin de la esclertica) pueden conducir a la prdida de visin si no son tratadas (1).

Otras manifestaciones extraintestinales serian las msculo esquelticas siendo las ms importantes, la Osteopenia y la Osteoporosis, pudiendo afectar hasta el 42% de pacientes y condicionando un importante aumento de la morbilidad. La inactividad, el tratamiento corticoideo (prednisona), las deficiencias nutricionales y la propia enfermedad, pueden favorecer el desarrollo de fracturas a distintos niveles, disminuyendo la calidad de vida del paciente (2). La prdida de masa sea causada por la administracin prolongada con glucocorticoides por va oral, es proporcional a la duracin y a la dosis, y es un efecto adverso serio de este tratamiento (3). Los pacientes que desarrollan osteoporosis importante o fracturas, generalmente reciben tratamiento, pero es poco comn el uso de una profilaxis de rutina para prevenir la prdida sea (4).

Por otro lado, existen evidencias sobre los factores psicolgicos que influyen en la enfermedad de Crohn (E.C),

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Implicacin de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Snchez

y las investigaciones han indagado su relacin tanto con el inicio de la enfermedad como con su desarrollo. En general los estudios estn de acuerdo en la exacerbacin de los sntomas en situaciones de estrs, aunque se discrepa en que sean estos factores la causa de la enfermedad. En cualquier caso, podran ser un componente ms de la etiologa multifactorial de la E.C. Estos pacientes presentan ms desajustes que la poblacin normal,

La paciente se encuentra controlada durante los brotes mediante tratamiento corticodeo (brotes leves y espordicos con fases de remisin y secuelas). Presenta osteoporosis corroborado mediante densitometra sea. En los ltimos 10 aos ha sufrido de diversas fracturas (2 en mueca izquierda y 1 fractura en mueca derecha). Esta siendo vista por el departamento de reumatologa a causa de una espondiloartropata crvico-dorsal, as como otras alteraciones en articulaciones sacro-iliacas y columna lumbar, deformacin en valgo de la articulacin hmerocubital izquierda. Medicamentos: Sigue tratamiento con calcio de forma continuada y con bifosfonatos en periodo de exacerbacin. Refiere episodios de insomnio y nerviosismo siendo tratada con Diazepan. Historia familiar: No recuerda familiares con la misma enfermedad, tampoco sus hijas la padecen. En 2004 diagnostican a su marido de cncer de pulmn, muriendo en 2009. Refiere la paciente que es en ese periodo donde la enfermedad se exacerb ms, llegando a estar en ocasiones hasta ms de 2 meses con tratamiento corticoideo. Historia actual: En Diciembre de 2010 sufri una cada fortuita en su centro de trabajo, siendo diagnosticada de fractura de cuello quirrgico de humero izquierdo, e intervenida posteriormente en el Hospital Mesa del Castillo con osteosntesis placa-tornillo. [Figura 1]. A raz de esta ltima fractura y a los 4 meses de baja laboral, dice tener miedo a que no le renueven el contrato en su empresa, y la est llevando a una situacin de angustia y ansiedad, por miedo a perder el trabajo. Exploracin fsica: Balance articular activo: 45

predominantemente, ansiedad, depresin y trastornos neurticos, si bien, estas caractersticas parecen variar y agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de brote (5). El objetivo de este trabajo es exponer la valoracin y tratamiento de fisioterapia, de un paciente con enfermedad de Crohn, de la ltima fractura sufrida desde que se le diagnostico la enfermedad, y derivada de la marcada osteoporosis que presenta. Suelen ser pacientes jvenes, ya que su comienzo es entre la segunda y tercera dcada de la vida, aunque se puede dar a cualquier edad por encima o por debajo de esta horquilla poblacional, y suele afectar a ambos sexos por igual. Debemos tener en cuenta algunas consideraciones en relacin a nuestra intervencin, con el fin de minimizar las secuelas derivadas del dficit seo, y ser muy prudente y cuidadoso para no empeorar su situacin. Poner de manifiesto ante todo el tratamiento integral al paciente, ya que como nos recuerda la O.M.S. en su definicin en 1946_Salud, es el estado de bienestar fsico, psquico y social, y no solo la ausencia de enfermedad.

DESCRIPCION DEL CASO


Presentamos el caso de una mujer de 55 aos de profesin limpiadora en centro pblico, diagnosticada de Enfermedad de Crohn hace 20 aos.

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escapula adherida. [Figura 2]. - Se aprecia capsulitis retrctil con elevacin de la cabeza humeral. - Se valora la capacidad en las Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.) comer, asearse, vestirse, peinarse. La valoracin inicial que presenta es entre 0 y 5 en el ndice de Barthel, estando esta escala comprendida entre 0 y 10. * ndice de Barthel: 0= Dependiente 10= Independiente para las A.V.D.
Figura 1. Radiografa anteroposterior

Intervencin Teraputica: - Se realiz un programa basado en el ejercicio fsico de baja intensidad con carga y continuidad en el tiempo. -Tcnicas respiratorias abdomino-diafragmticas, con inspiraciones largas y profundas, con el fin de relajar y preparar a la paciente. - Masoterapia sobre zonas contracturadas del tren superior (largo del cuello, trapecio, angular, romboides, etc.). -Estiramientos cuidadosos y lentos musculatura implicada (pectoral mayor y menor, serratos, dorsal ancho) ayudndonos de la respiracin.

Figura 2. Presencia de movimientos no disociados

-Movilizaciones activo-asistido en todos los ejes, con especial cuidado con las rotaciones para no interferir en el foco de fractura. -Terapia manual con presas cortas y afianzadas para ampliar recorridos articulares con despegamiento de la capsula articular. - Propiocepcin en miembro superior. -Crioterapia post-sesin. -Magnetoterapia para formacin de callo seo. Se le aconsejo a la paciente algn tipo de actividad (yoga, tai-chi), donde poder canalizar la ansiedad, ya que le estaba afectando a su estado de nimo. Resultados: Despus de 3 meses de tratamiento en el servicio de

- Se aprecian movimientos muy bloqueados en todos los recorridos articulares. - Se lleva la mano a la boca con dificultad. Balance articular pasivo: - Flexin de 60, abduccin de 45,en el movimiento funcional de rotacin interna(con ligera extensin de hombro y flexin de codo) la mano no pasa de la cadera. - La rotacin externa ( flexin de hombro con flexin de codo) la mano llega a tocar la frente. - Hay debilidad muscular de rotadores externos, deltoides, compensando todos los movimientos con trapecio superior (contractura), movimientos en bloque, no disociacin, 46

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Implicacin de la fisioterapia en el paciente con enfermedad de Crohn.

Francisca Baeza Snchez

fisioterapia del Hospital G.U. Reina Sofa se volvi a valorar a la paciente observando: - Balance articular activo: Capaz de llegar a los 120 de flexin activa. - Abducin 90 - En las rotaciones se valoran los movimientos funcionales: - Rotacin externa (mano a la cabeza y nuca) - Rotacin interna (mano sacro y ltimas vrtebras) [Figura 3]. - Los movimientos se realizan con disociacin del brazo con respecto al tronco. - Se volvi a pasar el ndice de Barthel dando unas puntuaciones de entre 5 y 10, en las mismas actividades. - La paciente se inclino por el Tai-chi aparte de ejercicio fsico moderado y regular (paseos) lo que ha repercutido positivamente en ella ,enfrentndose mejor a su realidad, y experimentando una mejora tanto en su estado fsico como anmico. - Actualmente se encuentra contenta y mas relajada ante su mejora, incluso piensa en incorporarse pronto a su vida laboral.

1 El tratamiento corticoideo a que se somete a estos pacientes para tratar su enfermedad de base, es un desencadenante para unos efectos secundarios adversos. 2 Estos efectos adversos conllevan una prdida importante de masa sea, produciendo osteoporosis, con el consecuente riesgo de fracturas. 3 Las situaciones consideradas estresantes suponen un estado de vulnerabilidad del sistema inmunolgico, que favorece la actividad de la enfermedad de Crohn en algunos pacientes. 4 La adquisicin de tcnicas efectivas para amortiguar los efectos fisiolgicos del estrs, y la mejora de habilidades de afrontamiento, pueden redundar en una menor

sintomatologa (6). 5 Es fundamental seguir conductas dirigidas a prevenir la osteoporosis, como son una alimentacin correcta, exposicin solar adecuada y practica regular de ejercicio fsico suave y controlado (7). 6 Una rehabilitacin individualizada y adecuada a cada paciente puede evitar otras secuelas aadidas y una mejora de la calidad de vida para la pronta incorporacin a su vida socio-laboral.

DISCUSION
Aunque la paciente es una muestra pequea, y no es representativa de la generalidad poblacional que padece la enfermedad de Crohn, creo relevante destacar:

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Figura 3.

por Glucocorticoides. Comit Cientfico Manuel Daz Curil, 47

Fisioter calid vida.2011;14(1)

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Valoracin de la funcionalidad del hombro en la luxacin y fractura de Troquter con lesin del nervio axilar empleando entrenamiento excentrico: Informe de un caso

Antolinos Campillo, C.1; Antolinos Campillo, P.J.2: 1,2 Servicio de Fisioterapia del Centro Mdico Mar Menor (San Javier) Direccin para correspondencia: celiantolinos@yahoo.es

INTRODUCCIN
Aunque el 25% de todos los traumatismos de hombro son luxaciones glenohumerales (1), sta es una patologa poco frecuente; se estima que tiene una incidencia del 23,9 por 100.000 habitantes y ao, siendo mayor en los varones jvenes (entre 20 y 29 aos) que practican deporte (2, 3). Las luxaciones ms frecuentes de todas las que afectan a la articulacin glenohumeral son las anteriores, con casi un 90%, representando la luxacin inferior solamente un 0,5% (4). Si asociamos a la luxacin glenohumeral la presencia de fractura, encontramos una incidencia an ms baja (0,6 por cada 100.000 habitantes y ao) y predominante tambin en pacientes jvenes; asociacin que va disminuyendo con el avance de la edad (5). Adems, aunque de todas las lesiones del plexo braquial nicamente un 6% se deban al nervio axilar (6), su afectacin supone la lesin nerviosa ms frecuente relacionada con el hombro (7). Se estiman como causas principales de la misma la luxacin glenohumeral, fractura humeral proximal o traumatismo directo (7, 8).

Segn Escamilla y col., la abduccin de hombro es producida en un 35-65% por el deltoides medio y en un 2% por el anterior, siendo el resto debido al manguito rotador (9). Teniendo en cuenta estos datos, se entiende que, aunque poco frecuente, cuando la lesin del nervio axilar se presenta, la repercusin sobre la funcionalidad del miembro superior del sujeto puede verse seriamente comprometida. Consideramos una contraccin excntrica aquella

producida durante la elongacin muscular (10); numerosos estudios demuestran las ventajas de la inclusin del entrenamiento muscular con este tipo de contracciones en los programas de Rehabilitacin (11-13) puesto que se han obtenido resultados significativos en cuanto a la disminucin del dolor (13-15) y la prevencin de lesiones (13, 16, 17). Adems, el trabajo mediante contracciones excntricas es capaz de producir proteccin frente al dao muscular ocasionado durante el entrenamiento y manifestado por dolor, prdida de capacidad contrctil, rigidez e inflamacin (10). El caso que se describe a continuacin tiene como objetivo 49

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Vol.14 Nm.1 2011

la valoracin de la funcionalidad del hombro de un paciente con lesin del nervio axilar debida a una luxacin con fractura de troquter, en el que se ha incluido el entrenamiento excntrico como forma de potenciacin muscular durante el tratamiento.

DESCRIPCIN DEL CASO Varn de 32 aos que sufri, en el ejercicio de su profesin como polica local, una cada tras un forcejeo con un sujeto. Consecuencia del traumatismo en la regin superior del hombro derecho contra el suelo y del dolor y deformidad ocasionados, decidi acudir a su mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Fue diagnosticado de luxacin inferior con fractura de troquter, lesin que fue abordada con reduccin de la luxacin bajo anestesia local en el momento de la asistencia inicial, e intervencin quirrgica para fijar el fragmento seo mediante dos tornillos al da siguiente.
Figura 1.

muscular nicamente de forma visual. Como pruebas complementarias aporta radiografa anteroposterior de articulacin glenohumeral tras intervencin quirrgica. [Figura 1] El tratamiento al comienzo del proceso del paciente tuvo doble abordaje: farmacolgico, con analgsicos y antiinflamatorios; y fisioterpico diariamente, y de forma progresiva, con: - trabajo de desbridamiento sobre la cicatriz, - movilizaciones pasivas, activo-asistidas y postisomtricas - potenciacin muscular, con electroestimulacin rusa e isomtricos - Instruccin y realizacin de ejercicios domiciliarios para aumentar la movilidad y la fuerza. - Terapia manual y estiramientos de la musculatura de hombro y cintura escapular sobrecargada. - magnetoterapia y crioterapia durante los primeros meses. Tras 4 meses de tratamiento la cicatriz se encontraba libre de adherencias, haba atrofia muscular (deltoidea) y el dolor en la escala EVA era de 3 puntos en reposo y 6 al inicio de cualquier actividad. Continuaba la anestesia en la regin lateral del mun del hombro.

Valoraciones, intervenciones y resultados En una primera valoracin fisioterpica, veinte das tras la ciruga, el paciente refera dolor en la regin anterolateral del hombro afecto de 4 puntos en la escala visual analgica (EVA) en reposo y de 8 al intentar iniciar el movimiento, marcada impotencia funcional y anestesia en la regin lateral del mun del hombro. En la inspeccin se encontraba cicatriz de 4 centmetros en regin superoexterna del hombro, adherida a la exploracin. Exista impotencia funcional a la movilidad activa, encontrndose limitado el balance articular pasivo (con medicin goniomtrica) a 20 de abduccin y de flexin, estando tanto la extensin como ambas rotaciones a 0. La fuerza global del miembro superior para realizar cualquier movimiento es de 1 (18), siendo perceptible la contraccin 50

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Valoracin de la funcionalidad del hombro en la luxacin y fractura de troquter con lesin del nervio axilar...

Antolinos Campillo, C. y Antolinos Campillo, PJ..

La movilidad articular pasiva se encontraba en 120 de flexin y abduccin, 20 de extensin, 50 de rotacin interna y 30 de rotacin externa; la activa a 80, 80, 20, 20 y 10 para los mismos movimientos. El sujeto era capaz de realizar esos movimientos contra la gravedad: nivel 3 en la escala Kendall. Se le realiz radiografa de control que evidenciaba consolidacin sea. Tras dicha valoracin cuatrimestral, se modific el tratamiento suspendiendo la magnetoterapia, pero

En tiene

la una

exploracin puntuacin en la escala EVA de 2 y 3 puntos para un estado y de de de la reposo inicio

actividad, respectivamente y un balance


Figura 2. Rango de los movimientos del hombro

continuando con la potenciacin muscular y movilidad articular de la forma ms indolora para el paciente: con el trabajo excntrico (19, 20). Cinco meses despus del comienzo del tratamiento fisioterpico se le realiz una electromiografa (EMG) por atrofia deltoidea y anestesia del mun del hombro derecho, compatibles con lesin del nervio circunflejo. La conclusin del examen electromiogrfico fue de

articular pasivo completo. En

cuanto a la movilidad activa es de 110 a la abduccin y a la flexin, 40 a la extensin y 60 a ambas rotaciones. Adems, es capaz de realizar movimientos combinados de

neuropata de nervio axilar derecho, de carcter subagudo e intensidad importante; tras el cual se recomend, por orden facultativa, estudio de control a los 3 meses. Dos meses despus de dicha EMG, se le realiz otra en un centro diferente obteniendo el siguiente resultado, segn el informe mdico: lesin axonal completa del nervio axilar derecho, sin signos de reinervacin. El facultativo prescribi un complemento alimenticio a base de cido _lipoico, cido _-linolnico, vitaminas y selenio. Actualmente, ocho meses despus del inicio del tratamiento, el paciente ha sido sometido a una nueva EMG en la que el juicio clnico es de lesin axonal completa del nervio axilar derecho, sin signos de reinervacin. En cuanto al estado actual de la lesin, en la anamnesis refiere una capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) de forma completa sin dolor, pero con limitacin a la movilidad activa en los ltimos grados por falta de fuerza. Continua la anestesia. mano-cabeza, mano-espalda, mano-hombro contralateral sin dolor. [Figura 2] La fuerza global del miembro superior en la realizacin de todos estos movimientos es de 4, soportando una resistencia moderada. [Tabla 1]
Tabla 1. Medidas obtenidas al inicio y el seguimiento

DISCUSIN
El nervio axilar inerva de manera motora el deltoides y el

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redondo menor (21), por lo que tiene una importante funcin en la abduccin, flexin y extensin del miembro superior (22); no obstante hay evidencias de que el hombro puede sustituir, en parte, la funcionalidad mediante otra musculatura agonista: fibras del trapecio superior, elevador de la escpula, manguito rotador, romboides y, en menor medida, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor pueden reemplazar la funcin principal del deltoides en un 35-65% (9, 23). Para potenciar esta musculatura agonista se elige como mtodo de tonificacin muscular el trabajo excntrico puesto que, en patologa dolorosa de hombro, es ms indicado que el trabajo concntrico en cuanto al aumento de fuerza y disminucin del dolor (19, 20). El menor coste energtico del trabajo con contracciones excntricas, unido a las mayores tensiones que se pueden generar, lo convierte en un mtodo idneo de trabajo de la fuerza (10). Muchos son los estudios que evidencian las ventajas del entrenamiento con contracciones excntricas, as pues se han obtenido resultados en otras regiones como el cudriceps y glteo mayor donde se ha observado un aumento de la fuerza, funcionalidad, volumen y pico mximo de seccin transversal (24); adems, el trabajo excntrico tambin provoca una mejora de la adaptacin neuromuscular (25), una prevencin de recadas en lesiones por elongacin de los isquiosurales (13, 16) y una mayor estabilidad dinmica en la rodilla tras artroplastias de ligamento cruzado anterior. Aun as, son pocos los estudios que versan sobre los beneficios de este tipo de entrenamiento a nivel del hombro, por lo que sera interesante abrir nuevas lneas de investigacin en este sentido. Como reflexin a la prctica, concluimos que la lesin del nervio axilar en la luxacin inferior con fractura de troquter anula la funcin deltoidea pero no as la del miembro superior en su conjunto que, en nuestro caso, y con ayuda 52

de un trabajo excntrico sobre la musculatura agonista, es capaz de substituir la musculatura por l inervada.

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Utilidad de un Gonimetro Cervical (CROM) para la valoracin y seguimiento de un paciente con Cervicalgia.
D. Antonio Snchez Jimnez: Fisioterapeuta. Ostepata. Direccin para correspondencia: C/ Infanta Elena 12, 1C 30007 Murcia
antoniosanchezjimenez@hotmail.com

INTRODUCCIN
La cervicalgia se puede definir como dolor localizado entre occipucio y la tercera vrtebra dorsal, que puede acompaarse de dolor referido o irradiado a cabeza o miembros superiores (1). El dolor cervical es uno de los problemas de salud ms frecuentes. Se estima que entre el 22% al 70% de la poblacin mundial lo sufrir alguna vez en su vida (2). En Espaa, el dolor dorsal y el cervical presentaron una prevalencia-ao del 14,7% (3). En prctica clnica diaria son numerosos los mtodos de evaluacin de la movilidad cervical activa utilizados. Dentro de la valoracin del paciente con dolor cervical, es de suma importancia realizar esta evaluacin para establecer la toma de decisiones sobre el tratamiento y la clasificacin del paciente. Por ejemplo, el sistema de graduacin de la gravedad de la Quebec Task Force para el Whiplash incluye la movilidad cervical como una de las variables a tener en cuenta (4). Adems, el anlisis de la movilidad cervical, est recomendado en Guas de Prctica Clnica internacionales (2), y su mejora se acompaa de 54

una mejora en la intensidad del dolor y en las capacidades para las actividades de la vida diaria (5). Dentro de la fisioterapia, nos vemos cada da ms obligados a objetivar al mximo nuestros resultados y, por ese motivo, el objetivo de este caso clnico es dar a conocer la utilidad de un mtodo de medicin cuantificable de la movilidad cervical para la valoracin y seguimiento del tratamiento.

DESCRIPCIN DEL CASO


Paciente mujer de 29 aos, trabajadora de supermercado, sin antecedentes de inters. Sin mecanismo lesional aparente, se despierta con dolor y limitacin de la movilidad cervical dos das antes. No aporta radiografas, y no se solicitan, por no cumplir criterios de alto riesgo (mayor de 65 aos, mecanismo lesional peligroso o parestesias en miembros superiores (2)). Firma previa de consentimiento informado para el estudio. En la exploracin, el test de Spurling (6) y el protocolo premanipulativo (7) son negativos. En la exploracin de la

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Utilidad de un gonimetro cervical (crom) para la valoracin y seguimiento de un paciente con cervicalgia.

Antonio Snchez Jimnez

movilidad intervertebral, con el test de deslizamiento lateral de las vrtebras cervicales (8), lesin en extensin/rotacin/inclinacin derecha (ERSd) de C3. Se completa la exploracin en cada sesin con los datos de dolor en la Escala Analgica Visual (EAV) (9), y movilidad cervical (ROM) pre y postratamiento. En la primera y la ltima sesin, se pasa el cuestionario para el ndice de Discapacidad 10 tems Cervical al el de (IDC), un cuestionario de validado donde grado espaol, menor

extensin (Figura 2) inclinacin inclinacin 3)-rotacin derechaizquierdaizquierda,

rotacin derecha (Figura vigilando la posicin del tronco y de los hombros durante los movimientos. Se anotan los resultados obtenidos antes y despus de cada sesin. El tratamiento se realiz durante 5 sesiones, repartidas entre 1 o 2 sesiones semanales. El protocolo utilizado est
Figura 3: Medicin de la rotacin derecha Figura 2: Medicin de la extensin

resultado de 0 significa el discapacidad y 100 el mayor grado de la misma


Figura1: CROM Basic

(10).

Para la evaluacin de la movilidad cervical se utiliza un gonimetro cervical CROM Basic (Performance Attainment Associates, Saint Paul, MN,US) (Figura1). El CROM Basic consta de 2 piezas. Una pieza de plstico, que se ajusta a la cabeza del paciente con 3 inclinmetros pendulares gravitacionales: un inclinmetro frontal para la medicin de la inclinacin derecha e izquierda, otro lateral para la medicin de la flexin y extensin, y un inclinmetro superior para medir las rotaciones derecha e izquierda. La otra pieza consta de 2 barras de imanes paralelas, que se colocan alrededor del cuello del paciente, orientadas hacia el norte, para la medicin de las rotaciones. La paciente se sita sentada con una orientacin especfica para que el collar magntico indique el norte. Debe estar sentada con los 2 pies apoyados en el suelo, el sacro y la zona dorsal pegados al respaldo de la silla, los brazos cuelgan a los lados. Se instruye al paciente a realizar los movimientos cervicales en la mxima amplitud posible por este orden: flexin-

basado en la evidencia y en las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica de la American Physical Therapy Association (2). El tratamiento consiste en: 1.-Protocolo de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento (11), que la paciente realiza en su domicilio diariamente. 2.-Tcnicas de movilizacin antero-posteriores y posteroanteriores de Maitland (12), ya que en una reciente Revisin Sistemtica han demostrado tener ms efectividad que otras (13). 3.- Tcnicas de manipulacin cervical (14) y torcica (15), realizadas una vez a la semana en las sesiones 1 y 3. Los resultados obtenidos se muestran en las tablas 1 y 2. Podemos ver cmo, durante la evolucin del tratamiento, mejora la movilidad activa cervical, y cmo se relaciona con una mejora en el dolor (EAV) y en la discapacidad (IDC) [Tabla 1]. Con las mediciones observadas podemos ver como se produce una mejora progresiva en la movilidad cervical a lo largo de las sesiones de tratamiento. Vemos incluso cmo ya desde la primera sesin se produce una gran mejora en la rotacin 55

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Tabla 1: Resultados de la Escala Analgica Visual (EAV) y del ndice de Discapacidad Cervical (IDC)

Tabla 2: Evolucin de la movilidad cervical

izquierda, que se produce tras la correccin articular de C3 [Tabla 2].

durante el movimiento cervical (21), lo que permite que la reproducibilidad de las mediciones sea muy alta, hacindolo un instrumento ideal para la investigacin.

DISCUSIN
El gonimetro cervical CROM ha demostrado ser til en nuestro caso, teniendo buena fiabilidad y validez, segn estudios previos (16-18). Cuando ha sido comparado con otros mtodos de medicin ha demostrado ser el ms fiable, sobre todo en la medicin del mismo sujeto por diferentes observadores (19). En comparacin con un inclinmetro simple, se ha descrito un coeficiente de correlacin intraclase intraexaminador de 092 a 096, e interexaminador de 082 a 092, en comparacin con el gonimetro universal y la estimacin visual (20). Una de las ventajas ms importantes a la hora de utilizar este mtodo de medicin, es que el dispositivo se coloca en una posicin estndar y que no modifica su posicin 56

Como desventaja se ha descrito que puede ser un mtodo poco aceptado por los profesionales sanitarios, ya que el instrumento es algo ms costoso que, por ejemplo, un inclinmetro simple o un gonimetro universal, aparte de ser ms difcil de transportar por su tamao. Adems su uso es ms limitado que otros instrumentos de medida, al estar limitado su uso exclusivamente a la columna cervical (22). Este caso demuestra la importancia de objetivar los resultados, para poder cuantificar la evolucin y el xito de nuestros tratamientos de fisioterapia. Esto nos permite un mayor conocimiento de la evolucin del paciente, pudiendo entonces modificar nuestras intervenciones ante una mala evolucin o confirmar el xito del tratamiento. En algunas ocasiones, en la investigacin en fisioterapia, nos

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Utilidad de un gonimetro cervical (crom) para la valoracin y seguimiento de un paciente con cervicalgia.

Antonio Snchez Jimnez

encontramos con la dificultad de cuantificar de una forma vlida y fiable los resultados, por lo que el gonimetro CROM Basic puede ayudarnos en este objetivo. Como conclusiones podemos decir que: 1. La mejora de la movilidad cervical, en este caso, se acompaa de una mejora en el dolor y en la discapacidad asociada a la cervicalgia. 2. El CROM Basic es un instrumento vlido y til para el fisioterapeuta, con el fin de objetivar y cuantificar la

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evolucin de la movilidad cervical durante nuestro tratamiento. 3. Objetivar la movilidad es un procedimiento que nos permite demostrar la eficacia de nuestras intervenciones en posibles estudios cientficos.

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Fisioter calid vida.2011;14(1)

Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de ms de 80 Cobb: Caso clnico.

Esther Garca Delgado: Servicio de Rehabilitacin del Hospital Universitario Nuestra Seora del Rosell (Cartagena) Direccin para correspondencia: estherfisio@hotmail.es

INTRODUCCIN
El estudio preventivo de las deformidades del raquis en nios y adolescentes se ve, en ocasiones, reducido a un estudio del plano frontal en busca de las temidas escoliosis. Sin embargo no se suele combinar este estudio con un estudio del plano sagital, cuyas deformidades son frecuentes y sencillas de detectar sin utilizar rayos x (1). El caso que aqu se describe pretende poner de manifiesto la importancia del estudio del plano sagital del raquis en nios y adolescentes, y la posibilidad de realizar un tratamiento conservador (cors y fisioterapia) en una hipercifosis juvenil de ms de 80 Cobb, obteniendo resultados satisfactorios, a pesar de que a partir de los 80 resulta estar indicada la ciruga en la mayora de manuales consultados (2).

encorvada hacia delante) y acuden a su pediatra en agosto de 2004 (la nia tena 10 aos) y tras estudio radiolgico del raquis en proyeccin antero-posterior se aprecia una pequea escoliosis lumbar dcha y signo del crecimiento Risser 0. La pediatra deriva al mdico rehabilitador. El estudio no inclua una radiografa lateral. El mdico rehabilitador vuelve a pedir radiografas de raquis con fecha de 22/10/2004 (la nia tiene 11 aos), midiendo en la proyeccin antero-posterior una mnima escoliosis lumbar de 5 Cobb y no pudiendo evaluar correctamente el signo de Risser, aunque suponemos que sigue siendo 0. La proyeccin lateral es informada como normal y no medida. Al medirla obtenemos valores de 60 para la cifosis y 55 para la lordosis lumbar, tambin se aprecian acuamientos anteriores desde T3 a T6, con compromiso de los listeles de crecimiento anteriores de dichas vrtebras. Estos valores indican ya un aumento de

DESCRIPCIN DEL CASO La paciente es una nia nacida el 11/09/1993. El motivo de la primera consulta es la deformidad que los padres advierten en la nia (refieren que est como

los valores normales de cifosis 20-40 (1-3). En el seguimiento realizado por el servicio de rehabilitacin se le vuelven a pedir estudios radiogrficos con fecha 21/07/2005 (la nia tiene 11 aos) y en la proyeccin 59

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antero-posterior se observa la misma escoliosis lumbar dcha de 5 y que el signo de Risser es 1+ (el crecimiento de la columna est entrando en la fase ms activa (3)). No se pide proyeccin lateral. El 16/07/2006 (la nia tiene 12 aos)
Figura 1. Antes de la intervencin

isquiosural (ngulo LV de 40, cuando la normalidad es de 60 ms) y una tendencia a la angulacin en el test de flexin anterior que manifiesta los acuamientos

vertebrales vistos en las radiografas. Los objetivos de la fisioterapia son mejorar la fuerza de la musculatura del tronco en correccin activa y mejorar la flexibilidad isquiosural de cara a una posible ciruga que va a ser valorada en septiembre de 2007; y con ms ambicin intentar evitarla. El programa de fisioterapia consta de una serie de ejercicios activos que realiza 3 veces a la semana en el hospital y el resto de das en casa. El programa de ejercicios incluye: bscula plvica, flexibilizacin cadera, potenciacin erectores dorsales y aproximadotes de escpula,

se

realiza

una

proyeccin antero-posterior de control en la que aparece la escoliosis lumbar dcha de 8 y un Risser 2. En la proyeccin lateral obtenemos una cifosis de 110 y una lordosis lumbar de 75. Al serles asignado un nuevo mdico rehabilitador ste receta de forma urgente un cors Milwaukee que la nia comienza a llevar 23 horas diarias desde agosto de 2006.
Figura 2. Tras la intervencin

estiramientos de isquiosurales (activos y pasivos), flexibilizacin de regin dorsal con posiciones mantenidas y control respiratorio, estiramiento musculatura dorsal con control de la columna, ejercicios de crecimiento axial activo, potenciacin de erectores dorsales y aproximadotes de escpulas sobre baln de reeducacin (4). Tambin se incluyen en el tratamiento consejos posturales como el uso de un atril para estudiar y la recomendacin al centro educativo de poder utilizar un pupitre inclinado (debido al gran nmero de horas que la nia ha de pasar sentada estudiando).

En un control radiolgico con

cors el 9/02/2007 (la nia tiene 13 aos) se aprecia en la proyeccin antero-posterior Risser 3 y leve escoliosis dorsal izq y lumbar dcha. La proyeccin lateral con cors, nos muestra una cifosis de 90 y una lordosis lumbar de 75. La nia es derivada para su estudio en el hospital Virgen de la Arrixaca para una posible intervencin quirrgica.

Resultados: Tras 2 meses de tratamiento combinado de fisioterapia y cors Milwaukee, se obtiene como resultado en las

Tratamiento de fisioterapia: No es hasta junio de 2007 cuando le pescriben tratamiento de fisioterapia, ingresando de forma urgente el 18/06/2007 en la escuela de espalda de nios del hospital Nuestra Seora del Rosell en Cartagena, donde en una primera evaluacin se aprecia tambin una importante cortedad

radiografas de control del 17/08/2007 (la nia tiene 13 aos) una cifosis de 82 con cors y de 85 sin cors. La cortedad isquiosural se ha corregido (ngulo LV de 60). La nia contina con la fisioterapia hasta octubre de 2008, fecha que coincide con la retirada progresiva del cors. En controles radiogrficos vemos la evolucin de la cifosis:

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Tratamiento conservador en Hipercifosis Juvenil de ms de 80 cobb: Caso clnico.

Esther Garca Delgado

04-02-2008: Rx Lateral con cors 72, sin cors 82. Risser 4+. Julio 2008: Rx Lateral con cors 80, sin cors 80. Risser 4++. Cors slo nocturno. 30-09-2008: Rx Lateral con cors 80, sin cors 80. Risser 5. Alta en el servicio de rehabilitacin.

(3)) y, a pesar de encontrarse avanzado el crecimiento, conseguimos reducir considerablemente los grados de la cifosis. Cabe pensar que el resultado sera mucho mejor si el inicio del tratamiento se hubiera realizado en Risser 0, donde la cifosis (de 60) ya superaba en 20 el lmite superior de normalidad (20-40). El motivo esto fue la no medicin de

DISCUSIN
Se pone de manifiesto la importancia de estudiar el plano sagital del raquis de los adolescentes y de no centrar toda la atencin en posibles escoliosis. Asimismo se demuestra la utilidad de la fisioterapia en las deformidades del raquis del nio y que, an siendo una deformidad considerada como quirrgica de eleccin por la mayora de los manuales de ortopedia, se pueden conseguir logros, ya que toda deformidad tiene una capacidad de enderezamiento y flexibilizacin sobre la que se puede trabajar (3, 5). Es necesario remarcar que los buenos resultados obtenidos no habran sido posibles sin la presencia del cors, que nos asegura un mantenimiento del enderezamiento que permite que las vrtebras crezcan tambin en su parte anterior (6,7). Pero, sobretodo, no habra sido posible sin el esfuerzo de la propia nia; cumpliendo con las horas del cors, realizando los ejercicios de forma diaria e integrando su postura de mxima correccin en su higiene postural habitual. Por ello queremos darle mucha importancia a la motivacin del paciente para conseguir una correcta adherencia al tratamiento y, por tanto, unos resultados satisfactorios. En el caso presentado la motivacin era muy intensa: al principio por la posibilidad de evitar la ciruga y, una vez evitada, por la percepcin de los resultados obtenidos como recompensa al esfuerzo realizado. Hemos de remarcar que el tratamiento de cors y fisioterapia se comienza cuando la nia est ya en un Risser 3 (se considera ms potencial de correccin en Risser 0-2

la radiografa. Insistimos en la importancia de medir tanto en la toma de decisiones teraputicas como en el seguimiento de la evolucin de los pacientes. A pesar de todo 80 de cifosis es un valor de riesgo que, a mi juicio, requiere un seguimiento a largo plazo, unos cuidados continuos (en cuanto a higiene postural y ejercicios especficos) y, en cuya evolucin no se descarta una posible ciruga en la edad adulta.

BIBLIOGRAFA
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Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia Mara Casanova Canovas: Fisioterapeuta Direccin para correspondencia: ino.1975@hotmail.com

INTRODUCCIN
La Estabilidad Central es entendida como el Control Postural necesario para controlar la posicin del cuerpo en el espacio, con el doble propsito de orientacin y estabilidad (1). Para conseguir dicho Control Postural se requiere: a. Inputs Sensoriales constituido por: - Visin: Establece las relaciones con los objetos del medio externo. - Aparato Vestibular: Proporciona datos instantneos acerca de la posicin de la cabeza en el espacio y de los cambios de esta y de su velocidad. - Propiocepcin: La posicin relativa de los distintos segmentos entre si permite inferir la ubicacin del cuerpo en el espacio. - Exterocepcin: La propiocepcin se completa con la exterocepcion de la planta de los pies y en general la superficie de la piel en contacto con el suelo, que informa sobre el rea de sustentacin. b. La informacin de estas 4 modalidades sensoriales son

integradas por el SNC. c. Se elabora una respuesta motora: Un programa postural anticipado al movimiento, que va proporcionar una serie de respuestas automticas de ajustes ante la aparicin de problemas no anticipados (2). Cuando existe un compromiso de la estabilidad central y la estabilidad de base en personas que han sufrido un ictus, el mantenerse en equilibrio es una tarea difcil de resolver en ellos. La forma de poder suplir ese dficit es a travs de estrategias compensatorias, y una de ellas es aumentar los patrones espsticos estereotipados en los miembros superiores e inferiores. La presencia de reacciones asociadas en extremidades superiores es una compensacin frecuente que provoca una serie de efectos negativos: a. Impiden las reacciones de equilibrio tanto en miembros superiores como inferiores, haciendo que el equilibrio se dificulte. b. Existe un riesgo de contractura, en brazo, antebrazo y dedos.

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Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia Mara Casanova Cnovas

c. Las posiciones espsticas fijas hace que el uso funcional del brazo afecto sea imposible, e incluso si se establece esa posicin puede impedir que sea nuevamente activo e impida las actividades funcionales. d. La posicin mantenida en flexin anormal del miembro superior hemipljico ser estticamente inaceptable para el paciente. Llamar inmediatamente la atencin sobre la discapacidad del mismo. Por lo tanto si se restablece el control postural del tronco y la estabilidad de base, la persona que ha sufrido un ictus no necesita ayudarse de movimientos compensatorios para poder mantener estable su postura. Esta justificacin se apoya en dos aspectos que segn el Concepto Bobath, son interdependientes (3): 1. La integracin del control postural y la ejecucin de tareas. 2. El control de movimientos selectivos para la produccin de movimientos secuenciales coordinados. El objetivo del presente informe es ilustrar a travs de un caso con hemiplejia como la presencia de reacciones asociadas en los movimientos de miembro superior puede decrecer cuando se mejora el control postural del tronco.

practicaba deporte de forma regular. El estado funcional se modific considerablemente; antes era una persona independiente y actualmente necesita de otra persona para realizar ciertas actividades de la vida diaria y la ayuda de un bastn para caminar. PRUEBAS Y MEDIDAS 1. VALORACIN DEL TONO POSTURAL: Propuesta por Bettina Paeth como escala especifica para la valoracin del grado de hipertona e hipotona en pacientes hemipljicos. La graduacin de la hipertona e hipotona sigue una escala ordinal: ligera, moderada y severa. _ En el caso de la hipertona: a. Ligera (+): las reacciones asociadas aparecen solo con el estrs desapareciendo ligeramente despus. b. Moderada (++): las reacciones asociadas aparecen con la intencin de moverse, se intensifican durante el movimiento, y tardan en desaparecer. c. Severa (+++): Las reacciones asociadas aparecen en reposo, aumentando con el estrs, y no desaparecen nunca. _ En el caso de la hipotona: a. Ligera (-): El tono postural se aumenta tanto con estmulos globales como especficos. b. Moderada (--): El tono postural se aumenta con estmulos

DESCRIPCION DEL CASO


EXAMENES Y EVALUACIN El caso clnico expuesto es de un hombre de 47 aos con hemiplejia izquierda. En Enero del 2010 el paciente sufri de forma brusca un dolor punzante a nivel del esternn, fue trasladado al hospital donde confirmaron el diagnstico: Diseccin Artica tipo A ascendente, fue operado de urgencia. A los 20 das de la intervencin quirrgica padeci un ICTUS ISQUEMICO de la ACM derecha y al da siguiente un ICTUS HEMORRAGICO de los ganglios basales. El paciente presentaba unos hbitos de vida saludables,

muy especficos. No son posibles los movimientos selectivos. 2. Severa (---): El tono postural no puede aumentarse con ningn tipo de estmulo. (2) 3. TEST TIMED UP AND GO: Se parte de la posicin sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y retornar a la posicin sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de cadas. 4. TEST DE TINETTI PARA EL EQUILIBRIO: Test compuesto por 9 items que valora diferentes actividades relacionadas con el equilibrio. La puntuacin mxima del test es de 16 puntos. 63

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INTERVENCION La intervencin se desarroll durante 1 mes y medio, con 2 sesiones semanales de una duracin de 1 hora y 30 minutos. Con el fin de mejorar el control postural de tronco la intervencin fue dirigida: a. MOVILIZACIN DEL TRONCO PARA MEJORAR LAS REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO. Las reacciones de enderezamiento son necesarias para recuperar el equilibrio. Se necesita conseguir un traslado adecuado del Punto Clave Central, (nomenclatura propia del Concepto Bobath que implica el centro de gravedad del tronco, situado entre esternn y dorsales D6- D8, se puede acceder de manera anteroposterior o lateral), sobre la base de sustentacin (formada por glteos, muslos y pies). b. MOVILIZACION DEL TRONCO PARA DISOCIAR LOS DIFERENTES SEGMENTOS ENTRE SI Y DISOCIAR TRONCO CON RESPECTO A PELVIS. _ MOVIMIENTOS SELECTIVOS ANTERIORES Y

RESULTADOS Los resultados obtenidos se reflejan en la postura de sedestacin: Al inicio de nuestra intervencin el paciente presentaba el siguiente patrn postural [Figura 1: imagen n 1]: a. Podemos observar como a nivel cervical no existe una alineacin adecuada con el resto de segmentos del tronco, la cabeza esta girada hacia el lado derecho y el relieve muscular del trapecio del lado izquierdo es ms prominente. b. Los hombros estn asimtricos, no se encuentran a la misma altura. c. La escpula se encuentra retrada. d. El tronco se encuentra arqueado, por lo que el Punto Clave Central se encuentra posterior. e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca se encuentra ms reducido en comparacin con el otro lado por lo que nos hace pensar que el cuadrado lumbar esta fuertemente contrado. f. La pelvis se encuentra en retroversin y el peso recae sobre la hemipelvis derecha DE TRONCO EN Despus de nuestra intervencin [Figura 1: imagen n 2]: a. La columna cervical esta alineada con respecto a los dems segmentos, la musculatura presenta unos contornos simtricos en ambos lados. b. Los hombros estn nivelados. c. El tronco se encuentra erguido, el Punto Clave Central se encuentra alineado con el Punto Clave plvico y sobre una base de apoyo estable. d. La posicin de la escpula se ha modificado, no se encuentra tan pegada a la lnea media ha adoptado una
Figura 1. Posicin de la pelvis antes y despus de la intervencin

POSTERIORES DE TRONCO. _ MOVIMIENTOS SELECTIVOS

DIRECCIN LATERAL. _ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE PELVIS DESDE EL PUNTO CLAVE PLVICO. _ MOVIMIENTOS SELECTIVOS DE TRONCO DESDE EL PUNTO CLAVE CENTRAL ABORDAJE LATERAL. _ MOVILIZACION DE LA CINTURA ESCAPULAR DESDE EL PUNTO CLAVE ESCAPULAR. Otra parte importante de nuestra intervencin es localizar, analizar y elegir el manejo ms adecuado para el tratamiento de la musculatura con un tono alto a nivel de tronco, cintura escapular y extremidad superior afectada.

posicin

ms

simtrica con respecto a su homloga en el otro lado.

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Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia Mara Casanova Cnovas

Los resultados obtenidos en el Test Timed Up and Go (Figura 2), nos muestra una reduccin en el tiempo de ejecucin del test, en la 1 valoracin se obtuvo un tiempo de 31 segundos y 09 milisegundos y en la 2 valoracin se obtuvo un tiempo de 24 segundos y 83 milisegundos, por lo que el tiempo de ejecucin del test se ha reducido 6 segundos y 26 milisegundos.
Tabla 1. Graduacin de la hipertona

En la misma grfica se han comparado los tiempos obtenidos en las tareas de forma independiente. Las tareas con disminucin de tiempo ms relevantes han sido: _ Tarea de paso de sedestacin a bipedestacin. _ Caminar 3 metros y girar A. Las otras dos tareas, caminar 3 metros y girar B y del paso de bipedestacin a sedestacin, aunque han disminuido

Tabla 2. Graduacin de la hipotona

tambin en el tiempo con respecto a la 1 valoracin la diferencia ha sido menor. Los resultados observados en el Test de Tinetti del Equilibrio reflejan una mejora, la puntuacin en la valoracin inicial fue de 11 puntos sobre 16 y la puntuacin de la 2 valoracin fue de 13 puntos. Dicha puntuacin se increment gracias a la mejora de dos tems:

e. El espacio entre la zona costal y la cresta iliaca ha aumentado. EL peso esta ms equilibrado sobre ambas hemipelvis. f. La pelvis se encuentra alineada y en ligera anteversin. Los resultados obtenidos en el tono postural de tronco y miembro superior, se observan en las siguientes tablas: La tabla 1 valora la graduacin de la hipertona se aprecia: a. Una mejora en el tono de la musculatura lateral del tronco pasando de un nivel moderado a un nivel leve. b. La musculatura del brazo (bceps) y del antebrazo zona medial (cubital anterior y pronador redondo): han pasado de un nivel severo a un nivel moderado. La tabla 2 valora la graduacin de la hipotona y los datos obtenidos son: a. La cintura escapular (serrato mayor) y hombro (deltoides superior, medio e inferior) han pasado de un nivel de hipotona severa a moderada. b. El recto abdominal izquierdo ha pasado de una hipotona moderada a leve.

Figura 2. GRAFICO: RESULTADOS TEST DE TIMED UP AND GO

_ Item n 2: era capaz de levantarse sin usar los brazos. _ Items n 9: al sentarse presentaba ms seguridad y el movimiento era ms suave.

DISCUSION
Los resultados obtenidos en la mejora del control postural

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del tronco y la estabilidad de base han sido satisfactorios. Se ha detectado cambios relevantes en la funcionalidad del paciente mediante la integracin del control postural y la mejora de la estabilidad de base. Uno de los factores que han contribuido a conseguir este progreso ha sido la reequilibracin muscular de la musculatura abdominal y cuadrado lumbar. Estos resultados se correlacionan con los estudios realizados por Cresswell AG (1994), Oddsson LI (1990) and McGill SM (1987): Los msculos abdominales consisten en el transverso abdominal, los oblicuos internos y externos y recto abdominal. Los abdominales transversales han demostrado ser fundamentales en la estabilizacin de la columna lumbar. Las contracciones del msculo abdominal ayudan a crear un cilindro rgido, aumentando la rigidez de la columna lumbar (4-6). Inicialmente el paciente mostraba hipertona en los msculos abdominales oblicuos y cuadrado lumbar e hipotona en el recto abdominal izquierdo, este desequilibrio en el tono hacia que los componentes seos no estuviesen alineados correctamente por lo que no se poda conseguir una estabilidad adecuada en sedestacin. El equilibrio del tono le ha permitido al paciente una buena estabilizacin que ha repercutido en la mejora del control postural necesario para la funcionalidad de las

mejorar los movimientos selectivos del tronco en direccin lateral, ejecucin de movimientos selectivos de pelvis, tronco (PCC) y cintura escapular) han sido otro factor favorecedor en alcanzar una mayor movilidad de tronco y disociacin entre los diferentes segmentos de la columna vertebral y de la columna con respecto a la pelvis. A pesar que la intervencin no ha ido dirigida a aumentar la movilidad articular del miembro superior afecto, el hecho de haber conseguido mejorar la estabilidad del tronco ha proporcionado el aumento de la movilidad en brazo y codo. Eso se explicara porque en los pacientes con hemiplejia, cuando se logra una postura estable con el mnimo esfuerzo se reduce las estrategias compensatorias utilizadas, disminuyendo de esta forma la espasticidad y permitiendo mayores movimientos voluntarios en las extremidades superiores. Como se sugiere en los estudios de Levin y Feldman,1994; y Levin y Dimov, 1997: Un descenso en la habilidad para regular los umbrales del reflejo de estiramiento y para coordinar cambios en los umbrales en un grupo de msculos puede causar restricciones en el campo activo del movimiento y afectar a la estabilidad de la postura (8,9). La mejora de la espasticidad de algunos grupos musculares del miembro superior afecto (pectoral mayor, flexores de codo y msculos epitrocleares) ha permitido que el paciente logre el objetivo propuesto al inicio del tratamiento: Disminuir las reacciones asociadas en el miembro superior izquierdo y as mejorar la funcionalidad y la esttica postural. Los resultados obtenidos en la estabilidad del control postural se reflejan de forma positiva en actividades que el paciente tiene que realizar en su vida diaria como era el paso de sedestacin a bipedestacin. Para ello es necesario tener un equilibrio muscular adecuado que permita una estabilidad central y de base estable en posicin sentada y un reparto simtrico de carga en sus extremidades

extremidades. Estos resultados son consistentes con las investigaciones de Kibler: Con el fin de crear una base estable, los protocolos de rehabilitacin comienzan con la musculatura estabilizadora primaria, como es transverso abdominal, multfido y el cuadrado lumbar. Debido a su conexin directa con la columna vertebral y la pelvis, que son responsables de la parte ms central de la estabilidad de la base (7). La terapia realizada en tronco (movilizacin del tronco para mejorar las reacciones de enderezamiento, mejorar los movimientos selectivos anteriores y posteriores del tronco, 66

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Estabilidad central y reacciones asociadas en miembros superiores en un paciente con Ictus.

Inocencia Mara Casanova Cnovas

inferiores. El ajuste de la estabilidad central cuando el paciente se encuentra en bipedestacin, va a permitir que la distribucin de carga sea ms simtrica y la entrada de informaciones sensoriales sobre una base ms estable, permite que el paciente mantenga el equilibrio con esfuerzos ms pequeos sin tener que recurrir a aumentar el tono en otras partes del cuerpo para suplir la inestabilidad. La distribucin de carga simtrica en bipedestacin ha tenido como resultado la mejora tanto del equilibrio como de la tonicidad de los msculos intrnsecos de la regin plantar. Estos resultados son consistentes con los obtenidos en el test de Time up and go modificado, en el que se muestra una diferencia en cuanto al tiempo de realizacin en la 1 valoracin y en la ltima. Esta mejora en el tiempo de realizacin es ms evidente en la transferencia de sedestacin a bipedestacin donde es necesario un buen control de tronco y una distribucin adecuada de carga en ambos miembros inferiores. Los inconvenientes encontrados en este estudio han sido: _ La limitacin del tiempo de intervencin: Creo que si la intervencin hubiese sido ms prolongada en el tiempo la mejora en la mayora de las pruebas hubiese sido ms evidente. _ Cuantificar los datos observados en la distribucin de cargas en el miembro inferior afecto: Aunque se ha observado una reduccin de la reaccin asociada en el miembro superior afecto, es un dato cualitativo que no he podido contrastar con escalas que midan la cantidad de peso que distribuye el paciente sobre sus extremidades inferiores. _ La escala utilizada para la graduacin de la hipertona e hipotona me limita en tres categoras, las categoras son tan pequeas que no reflejan el estado real del tono por lo que podramos obtener dentro de una misma categora msculos con diferentes tonos o la escala no reflejar

mejora del tono cuando en realidad s las hay.

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SOLICITUD DE DECLARACIN JURADA

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Normas para la publicacin de artculos en la revista de colegios de fisioterapeutas: fisioterapia y calidad de vida

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite la publicacin de: trabajos originales, revisiones bibliogrficas y cartas al director relativas a la poltica editorial de la revista o trabajos previamente publicados en ella, siempre que contengan crticas o comentarios objetivos y fundamentados. Los manuscritos debern estar mecanografiados a doble espacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12 puntos en formato DIN A4 con mrgenes de 2,5 cm a cada lado, sin encabezados ni pies de pgina. Las pginas debern numerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Se recomienda una extensin no superior a los 25 folios. Los trabajos se enviarn por duplicado a la coordinacin de la revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca el primer autor. Se entregar una copia en papel y otra en soporte electrnico (CD-Rom). El procesador de texto deber ser Word Office o similar (OpenOffice). Se identificar perfectamente cada archivo y se entregar nicamente la versin definitiva. Se adjuntar una declaracin jurada y firmada por cada uno de los autores en la que se afirme que el trabajo es original y no ha sido publicado en otro medio (ver final del documento). Se informar al autor responsable de la recepcin de los trabajos as como de su nmero de referencia. Cada trabajo ser revisado por al menos dos revisores de forma annima. Los autores sern informados del resultado de cada una de las evaluaciones bien para la aceptacin del trabajo, bien para la realizacin de las modificaciones oportunas. La portada deber constar del ttulo del
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trabajo seguido del nombre completo de los autores y la filiacin profesional de cada uno de ellos. Se indicar el nombre, direccin postal, telfono y fax, y direccin electrnica del autor responsable para la correspondencia sobre el manuscrito. sta ser la nica pgina del trabajo donde aparecern los nombres de los autores. Si la investigacin se realiz bajo alguna beca, o financiacin del material, medicamentos, etc. se indicar de forma abreviada al final de la portada. En la primera pgina se har constar slo el ttulo del trabajo, en el idioma en el que est redactado el trabajo y en ingls. Se aconsejan ttulos con una extensin entre 10 y 25 palabras. En la segunda pgina aparecer el resumen en el idioma en que est redactado el trabajo. No sobrepasar las 300 palabras y en los trabajos originales deber estructurarse en: objetivos, material y mtodo, resultados ms relevantes y conclusiones principales. Al resumen le seguirn entre 3 y 6 palabras clave. Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque si an no aparecen los trminos para conceptos recientes, pueden usarse los habituales. El diccionario terminolgico del Index Medicus puede consultarse en espaol en: http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en ingls en: http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. En la tercera pgina aparecer el resumen en ingls seguido de las palabras clave tambin en ingls. La cuarta pgina comenzar con el apartado de Introduccin. En la introduccin se debe dar contexto a los antecedentes del estudio como la naturaleza y la importancia de ste. En el ltimo prrafo de la introduccin se deben

NORMAS PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS

reflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos). El siguiente apartado del trabajo se corresponder con Material y mtodos. Debe contener la informacin para responder a las preguntas con quin o con qu se ha llevado a cabo el estudio? y cmo se ha realizado ese estudio? La metodologa debe estar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarn a organizar los conceptos y la informacin que se debe reflejar. En el apartado de Resultados se debe responder a la pregunta qu se ha encontrado? Se deben organizar los resultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podr combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adicional (por ejemplo, los tems de una encuesta) o detalles tcnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir la secuencia del texto. En el apartado de Discusin se interpretarn los resultados encontrados y se analizarn en relacin con otros trabajos publicados sobre el tema. Es til empezar la discusin resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la explicacin de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparacin contraste de los resultados con los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrtico y aclarar cules son las limitaciones del estudio as como las implicaciones para futuras investigaciones y para la prctica clnica. En el apartado de Conclusiones se debe responder de forma clara e inequvoca a los objetivos planteados en el trabajo. Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocar a continuacin de las conclusiones. En este apartado se incluirn todos los colaboradores que no cumplen los

criterios de autora. Por ejemplo: quien facilita ayuda tcnica, en la redaccin, o un director de departamento que slo proporciona ayuda general. Las ayudas econmicas y materiales deberan aparecer en los agradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artculo pero cuya colaboracin no justifica la autora, deberan aparecer como investigadores clnicos o investigadores participantes, y asimismo debera describirse su contribucin asesor cientfico, revisin crtica, recogida de datos, cuidado de los pacientes, etc. Puesto que la persona que lee un artculo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su aprobacin a los datos y conclusiones, stas debern dar su autorizacin, por escrito, a aparecer en esta seccin. Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su ttulo y pie de tabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1]. Debern numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] segn el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cada tabla deber llevar un ttulo. No usar lneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un ttulo breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el ttulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes smbolos en este orden: * || ** . Asegrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita. Se consideran figuras a las fotografas, dibujos, esquemas, grficos, todos ellos bajo la misma denominacin: [Figura 1], [Figura 2] en relacin a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Figura
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1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente ttulo y pie de foto. Las figuras deberan haber sido diseadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografas digitales. El formato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel (se aconseja una resolucin mnima de 200 ppp). Las letras, nmeros y smbolos de las figuras deberan ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamao suficiente para que al reducirlas para su publicacin sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberan faltar ttulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones. Si se usan fotografas de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografas deben ir acompaadas de la correspondiente autorizacin escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debera obtenerse el permiso para la publicacin. Se aconseja un mximo de 10 tablas y figuras. Usar solamente abreviaturas estndar. Evitar el uso de abreviaturas en el ttulo. La primera vez que se usa una abreviatura debera ir precedida por el trmino sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estndar. En cuanto al apartado de Referencias bibliogrficas deben seguirse el estilo de los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a Revistas Biomdicas: redaccin y preparacin de la edicin de una publicacin biomdica en su revisin de noviembre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versin original en: http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referencias bibliogrficas, los autores deberan consultar la pgina web: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requireme nts.html o en su traduccin al espaol en
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www.metodo.uab.es. El nmero de citas no sobrepasar las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisin bibliogrfica. Las referencias deberan estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto. Identificar las referencias bibliogrficas en el texto mediante nmeros arbigos entre parntesis. Si hay varias citas correlativas se coloca la primera y la ltima separadas por un guin. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). El punto de finalizacin del prrafo se pondr siempre despus del parntesis. Los ttulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicado anualmente como nmero aparte y tambin en el nmero de enero del Index Medicus. Asimismo, la lista tambin se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ ) Ejemplos para referencias bibliogrficas (para casos especiales consulta: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirement s.html o www.metodo.uab.es). 1. Artculo de revista estndar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay ms, despus del sexto se escribe et al. Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for

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treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242. (En espaol [carta]) Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients [abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105. (En espaol [resumen]) 2. Libros y otras Monografas Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002. (En espaol: editores) 3. Captulo de libro Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En espaol: En:) 4. Actas de conferencias, congresos Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002. (En espaol: Actas del/de la) 5. Artculo de peridico Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2 (col. 4). (En espaol: 12 Ago 2002; Secc. ) 6. Diccionarios y similares Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artculo de revista en Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wa watch.htm (En espaol: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:) 8. Monografa en Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/. (En espaol: [monografa en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 9. Pgina principal de un sitio Web Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. (En espaol: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:) 10. Pgina Web de un sitio Web American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c19952002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.amaassn.org/ama/pub/category/1736.html (En espaol: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002]. [aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

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