Gua de Referencia

Rpida



Diagnstico y Tratamiento de Rinitis
Alrgica.


GPC
Gua de Prctica Clnica

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-041-08



Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica



Gua de Referencia Rpida








DEFINICIN

La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal mediada por anticuerpos IgE
alergeno-especficos, con participacin de diversas clulas, citocinas y mediadores, cuyos sntomas principales,
desencadenados por la exposicin a alergenos, son la rinorrea, obstruccin nasal, prurito nasal y estornudos en
salva, los cuales remiten espontneamente o con tratamiento. Frecuentemente los pacientes con rinitis
alrgica presentan sntomas conjuntivales y de asma.


FACTORES DE RIESGO

Los pacientes alrgicos al ltex, especialmente aquellos con espina bfida, tienen el riesgo de presentar
reacciones alrgicas en procedimientos mdicos y dentales (sondas, guantes, catteres, etc) y con alimentos
como pltano, kiwi, aguacate.
Los antecedentes de atopia familiar y la exposicin a ambientes adversos como el tabaquismo familiar, caros
del polvo y epitelios de animales, entre otros, son factores de riesgo para el desarrollo de rinitis alrgica
En los adultos es importante investigar factores ocupacionales, empleos previos, actividades especficas de
trabajo, sustancias presentes en el rea laboral, medidas de proteccin y la presencia de sntomas durante o
posterior al trabajo y en das de descanso


EDUCACIN PARA LA SALUD

En el personal alrgico al ltex se recomienda usar guantes sin talco y guantes sin ltex .
Se recomienda la identificacin temprana de alrgenos ocupacionales y el cambio de rea de los
trabajadores sensibilizados
Investigar factores de atopia familiar, exposicin a ambientes adversos como el tabaquismo familiar,
caros del polvo y epitelios de animales.



J30X Rinitis Alrgica y Vasomotora
Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
GPC
ISBN en trmite


Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
DIAGNSTICO TEMPRANO

Interrogar en forma intencionada la presencia de prurito nasal y farngeo, estornudos en salva, moco nasal y
sntomas conjuntivales, as como horario de presentacin de los mismos
Realizar exploracin fsica completa con nfasis en presencia de ojeras, lneas de Dennie y surco nasal transversal.
En el interrogatorio preguntar acerca de la frecuencia, duracin e intensidad de los sntomas as como de su
intermitencia, estacionalidad y factores desencadenantes.


INTERROGATORIO

Preguntar acerca de la frecuencia, duracin e intensidad de los sntomas as como de su intermitencia,
estacionalidad y factores desencadenantes
El diagnstico clnico de rinitis alrgica se establece con la presencia de: prurito nasal y farngeo, estornudos en
salva, moco nasal y sntomas conjuntivales. La mayora de los pacientes tiene sntomas transitorios por las
maanas.
Interrogar predominancia de rinorrea u obstruccin nasal
La rinorrea es ms comn cuando los sntomas son estacionales y la obstruccin nasal se presenta ms en rinitis
perenne



EXPLORACIN

En la exploracin fsica se pueden encontrar facies adenoidea, estigmas alrgicos (ojeras, lneas de Dennie, surco
nasal) y alineacin nasal
La citologa nasal positiva es diagnstica. Esta tcnica tiene una sensibilidad de 18% y especificidad de 96%,
valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo negativo de 55%,

Las pruebas cutneas con alrgenos se deben realizar en pacientes con diagnstico probable de rinitis alrgica
persistente moderada/severa y que despus de 3 meses de tratamiento supervisado con medidas de control
ambiental y medicamentos no obtienen mejora

No se recomienda aplicar las pruebas en pacientes con dermografismo, lesiones extensas de la piel o en
embarazadas.
Solicitar las prueba intradrmicas como segundo recurso cuando los resultados por puncin (pruebas cutneas)
son dbilmente positivos y es alta la sospecha de rinitis alrgica.





Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Los antihistamnicos H1 (antiH1) son de gran importancia en el tratamiento de la rinitis alrgica. Los antiH1 de
primera generacin como la clorfenamina, cloropiramina y la difenhidramina tienen el inconveniente de efectos
sedantes y anticolinrgicos.
Los antiH1 de segunda generacin (epinastina, fexofenadina, loratadina) causan poca sedacin, son ms
selectivos de receptores H1, tienen un inicio de accin ms rpido y su efecto dura ms de 24 horas.
Se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin. No producen taquifilaxia, carecen de efecto
cardiotxico. Se pueden usar desde los 2 aos de edad. El alcohol no potencia su efecto
En adultos mayores no es recomendable usar antiH1 de primera generacin por sus efectos sobre el sistema
nervioso central
Los esteroides nasales se consideran la primera lnea de tratamiento de la rinitis alrgica persistente, sobre todo
en la obstruccin.
Utilizar esteroides nasales en rinitis alrgica persistente, son medicamentos bien tolerados a largo plazo no
causan atrofia de la mucosa nasal. La aplicacin del medicamento se debe dirigir hacia los cornetes para no
lesionar la mucosa septal.
Los esteroides nasales son un tratamiento efectivo para la rinoconjuntivitis alrgica y se ha demostrado que
dosis recomendadas de budesonida, mometasona y fluticasona no afectan el crecimiento
Los descongestionantes cuando se aplican localmente, en cursos cortos, son muy efectivos para aliviar la
obstruccin nasal, pero no controlan el prurito, los estornudos o la rinorrea.
No utilizar por ms de una semana, pueden causar efecto de rebote y rinitis medicamentosa
Los descongestivos orales no se recomiendan en adultos mayores, embarazadas, pacientes con hipertensin,
cardiopata, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica, glaucoma y los que usan -bloqueadores o inhibidores de la
MAO
El cromoglicato es menos efectivo que los antihistamnicos tpicos u orales y que los esteroides tpicos.
No se recomiendan en menores de un ao por su margen estrecho entre dosis teraputicas y txicas.
Por los resultados de su eficacia clnica en el tratamiento de la rinoconjuntivitis alrgica asociada a asma, sobre
todo en pacientes con hipersensibilidad a la aspirina, los antileucotrienos pueden tener un papel teraputico ms
importante.
El efecto de los antileucotrienos (zileutn, montelukast, pranlukast y zafirlukast) es menor al de los esteroides
intranasales. Algunas guas clnicas los consideran como tercera opcin para tratar la rinitis alrgica.
La InmunoTerapia con Alergenos (ITA) es la administracin gradual de concentraciones crecientes de extractos
alergnicos, a los que el paciente est sensibilizado, con el fin de inducir tolerancia inmunolgica especfica y
mejorar sus sntomas.
La aplicacin de ITA en pacientes monosensibilizados y en fases tempranas de la rinitis alrgica puede prevenir
el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en 72%
En el caso de mujeres gestantes no se recomienda el inicio de la inmunoterapia, por el riesgo de reacciones
adversas, pero si ya la usaban antes del embarazo pueden continuar con ella.







Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Cuadro I Tratamiento farmacologico

FARMACO Dosis
Clorfenamina Jarabe

Nios
2-5 aos: 2 ml c/6 h (1 mg)
6-11 aos: 4ml c/6 h (2 mg)
>12 aos y adultos: 8ml c/6 h (4mg)
Clorfenamina Tabletas >12 aos y adultos: 1 tableta c/6 h
Clorfenamina
Compuesta Tabletas
>12 aos y adultos: 1 tableta c/8 h
Difenhidramina Jarabe Adultos:
25 a 50 mg cada 6 a 8 horas. Dosis mxima: 100
mg/kg de peso corporal/ da.
Nios de 3 a 12 aos:
5 mg/kg de peso corporal/da, fraccionada cada 6 a
8 horas.
Dosis mxima: 50 mg/ kg de peso corporal/da.

Epinastina Tabletas Adultos y nios mayores de 12 aos:
Una tableta cada 24 horas.
Fexofenadina Comprimido Adultos y mayores de 12 aos:
Rinitis alrgica:
120 mg al da.
Nios de 6 a 11 aos:
60 mg al da dividida en dos tomas.
Loratadina Tabletas Nios
<30 Kg: 5 mg c/24 h
>30 Kg: 10 mgc/24 h
Loratadina Jarabe Nios: 2-5 aos: 5mg c/24 h
>6 aos: 10mg c/24 h
Budesonida Frasco Pulverizado >6 aos y adultos: 1-2 disparos en cada narina c/24 h

Mometasona Envase nebulizador Nios
2-11 aos: 1 disparo c/narina c/24 h
>12 aos y adultos: 2 disparos c/narina c/24 h
Oximetazolina envase gotero lquido Adultos y nios mayores de 12 aos:
Dos o tres gotas en cada fosa nasal cada 12 horas,
con el paciente en decbito.

Oximetazolina Envase Lquido Nios de 1 a 5 aos:
Dos a tres gotas en cada fosa nasal cada 12 horas,
con el paciente en decbito.

Fenilefrina gotas nasales >6 aos y adultos: 1-2 gotas en c/narina c/6 h

Cromoglicato disdico aerosol Adultos y nios mayores de 2 aos:
2 inhalaciones cada 6 horas.
Olopatadina gotas oftlmincas De una a dos gotas en cada ojo afectado, instiladas dos
veces al da a intervalos de 6 a 8 horas







Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
ALGORITMOS
Algoritmo 1. Atencin de la Rinitis Alrgica en Primer Contacto












Tratamiento por 3 meses con:
Control ambiental (cuadro8)
Antihistamnicos H1 (cuadro8)
Esteroides nasales (cuadro8)
Medicina Familiar, Pediatra,
Rinitis alrgica intermitente o persistente:
Atopia familiar o personal
Sntomas recurrentes:
estornudos en salva,
prurito nasal,
rinorrea hialina y
obstruccin nasal relacionados
a exposicin a alergenos.
Exmen fsico:
ojeras,
lneas de Dennie
surco nasal,
mucosa nasal plida
o congestiva con
moco hialino,
orofaringe granular.
Mejora No Mejora
Continuar tratamiento Referir a Otorrinolaringologa
Revisin del
paciente cada 1 a
2 meses


Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Algoritmo 2. Atencin de la Rinitis Alrgica en Segundo Nivel de Atencin
Mdica



















Tratamiento
Control ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
2do. Nivel
Otorrinolangologa
Evala diagnstico diferencial
Citologa nasal y BH: eosinfilos>10%
Rx SPN y Trax,
Otros estudios
Estadifica gravedad de la rinitis.
Mejora No Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel
Referir a 3er nivel
Alergia
Revisin del
paciente
despus de 1 a 2
meses


Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Algoritmo 3. Atencin de la Rinitis Alrgica en Tercer Nivel de Atencin
Mdica






Inmunoterapia 3 aos
Tratamiento
Control ambiental (Cuadro 5)
Medicamentos (ver cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
3er nivel
Alergologa
Evala diagnstico
diferencial;
Otros estudios
Mejora
No Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel de atencin
Revisar:
cumplimiento
infecciones
otras causas
Revisin del
paciente
despus de 1-2
meses semanas
Continuar tratamiento
durante 1 mes
Referencia ORL
Nueva
evaluacin
clnica
Otra patologa
ORL
Pruebas
cutneas
Positivas Negativas
Contrarreferencia al
1er nivel


Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Algoritmo 4. Atencin Integral de la Rinitis Alrgica

Medicina Familiar, Pediatra, Medicina Interna
Rinitis alrgica intermitente o persistente Atopia
familiar/personal
Tratamiento supervisado 3 meses:
Control Ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
No Mejora Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel
2do. Nivel Otorrinolangologa
Evala diagnstico diferencial
Citologa nasal, Rx SPN y Trax, otros estudios
Tratamiento control ambiental + medicamentos (ver
cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
Estadifica severidad de la rinitis
Continuar tratamiento
Mejora No Mejora
3er nivel Alergologa
Evala diagnstico diferencial;
Otros estudios
No Mejora Mejora
Nueva evaluacin clnica
Contrarreferencia al
1er nivel
Otra patologa
de ORL
Referencia ORL
Revisar:
cumplimiento
infecciones
otras causas
Pruebas
cutneas
Positivas
Inmunoterapia 3 aos
Control ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
Negativas
Contrarreferencia al
1er nivel


Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Algoritmo 5. Tratamiento de la Rinitis Alrgica con base en su severidad


Tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica
Sntomas intermitentes
Sntomas persistentes
Leve Moderada
grave
Leve
No en orden preferente
Esteroide nasal
Anti H1 oral
y/o descongestionante
si falla: aumentar
si mejora: continuar
durante 1 mes
moderada
grave
Esteroide nasal
Revisin del paciente
despus de 1-2 meses
mejora falla
Revisar: cumplimiento,
infecciones
u otras causas
incrementar dosis
esteroide nasal
si prurito/estornudos
aadir anti H1
Nariz tapada:
aadir
descongestionante
No en orden preferente
anti H1 oral
y/o descongestionante
En rinitis persistente
revisin del paciente
despus de 1-2 meses
Considerar ciruga
disminuir
y continuar
tratamiento
durante 1 mes
Falla