DIRECCIN GENERAL DE TRFICO

JEFATURA DE TRFICO

MINISTERIO
DEL INTERIOR

DECLARACIN RESPONSABLE DE QUE EL VEHCULO NO ES UN RESIDUO

(Persona fsica)
DON/DOA ., provisto de DNI/NIE n , con
domicilio en ..,calle/plaza ., con conocimiento de las
sanciones en que por falsedad pudiera incurrir
(Persona jurdica)
DON/DOA ....., provisto de DNI/NIE n ., en
nombre y representacin de la sociedad ..., SL/SA (CIF/NIF.),
como Administrador nico/Solidario/Otro, con domicilio en .., calle/plaza
.., con conocimiento de las sanciones en que por falsedad pudiera incurrir

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que el vehculo matrcula. y

nmero de bastidor ., del que solicito la baja definitiva por exportacin
a., NO ES UN RESIDUO.

Expido la presente para que as conste y surta los efectos oportunos.

En , a .. de .... de 20
(firma)

Nota: imprimir dos copias